1. Introdução

A terapia breve focada nas soluções (TBFS) é uma abordagem psicoterapêutica respaldada por um corpo significativo de literatura que sustenta sua eficácia (Kim et al. 2019). A TBFS adota uma perspectiva progressista segundo a qual as pessoas que buscam terapia são competentes, capazes e têm os recursos necessários para fazer as mudanças que desejam em suas vidas (Connie e Froerer 2023). Terapeutas de TBFS usam uma abordagem baseada na linguagem para coconstruir conversas cheias de esperança e centradas nas forças, alinhadas com o resultado que a pessoa atendida deseja da terapia, e para produzir uma mudança significativa e duradoura (Connie 2018; De Shazer et al. 2007). A TBFS valoriza a autonomia e a capacidade de agir de quem busca atendimento, focando nas mudanças que a pessoa gostaria de alcançar (Connie e Froerer 2023).

Como a TBFS é orientada pela linguagem, as palavras específicas que as pessoas atendidas usam são significativas, e a maneira como a pessoa terapeuta usa essas palavras para formular as perguntas seguintes também é muito importante (Jordan, Froerer e Bavelas 2013). O uso significativo da linguagem é o fundamento da TBFS e costuma ser o foco da avaliação de sua eficácia. A abordagem focada nas soluções vem ganhando popularidade e sendo utilizada no mundo todo (Park et al. 2024, González Suitt et al. 2019).

A postura respeitosa e atenta à autonomia da TBFS contribui para torná-la amplamente aplicável a um grande leque de pessoas atendidas, com problemas variados (Franklin et al. 2022; Schade, Torres e Beyebach 2011; Zhang et al. 2017). Há evidências crescentes de que a TBFS, embora desenvolvida nos Estados Unidos, é amplamente aplicável a populações de todo o mundo (Beyebach et al. 2021). Embora exista muita pesquisa favorável à TBFS, boa parte dela foi realizada em países ocidentais e com populações ocidentais. A pesquisa começou a investigar a eficácia da TBFS em uma grande variedade de lugares do mundo. O Irã é um desses países, onde cada vez mais pesquisas vêm sendo feitas sobre a TBFS e sua eficácia.

2. Revisão da literatura

Várias metanálises realizadas pelo mundo sustentam a eficácia da TBFS. Entre os países onde houve metanálises sobre a TBFS estão a China (Kim et al. 2015), a Coreia (Park 2014), os Países Baixos (Stams et al. 2006), Taiwan (Gong e Hsu 2015), a Turquia (Karababa 2023) e os Estados Unidos (Franklin et al. 2022; Kim 2008). Essas metanálises mostraram que a TBFS é eficaz com crianças, adolescentes e adultos. Os estudos obtiveram efeitos pequenos, médios e grandes na mudança de comportamentos pessoais, nos comportamentos internalizantes e externalizantes, nos impactos de condições médicas, nas preocupações parentais, nas dificuldades escolares e nos problemas de saúde mental. O corpo de pesquisas empíricas sobre a TBFS vem ganhando espaço e é muito convincente.

Apesar do crescente apoio metanalítico à TBFS, é preciso evitar generalizar em excesso os achados e tomar os resultados positivos como válidos no mundo todo sem pesquisas correspondentes que sustentem essa generalização. Muitas das metanálises citadas acima foram feitas para examinar especificamente o impacto da TBFS em um determinado país ou em um contexto de oferta específico (por exemplo, serviços de saúde ou escolas). Esse recorte estreito pode nos dar informações importantes e reforçar a base da literatura como um todo, mas deve ser interpretado com cautela e não deve ser lido de forma ampla como indicação da eficácia global da abordagem. Além disso, como a literatura de pesquisa sobre a TBFS ainda é um campo relativamente jovem em comparação com outras abordagens psicoterapêuticas, como a terapia cognitivo-comportamental, muitas metanálises existentes têm capacidade limitada de avaliar alguns moderadores importantes ligados à heterogeneidade dos resultados de tratamento da TBFS.

Por exemplo, algumas metanálises não conseguiram avaliar o efeito moderador do tipo de delineamento experimental sobre o tamanho de efeito da TBFS, principalmente por falta de estudos suficientes para a comparação (Zhang et al. 2017). Alguns dados da literatura sobre a TBFS nas escolas sugerem que a TBFS oferecida em formato não individual pode ter um efeito maior que a TBFS individual (Franklin et al. 2022). Dado o estado atual da literatura, é importante continuar avaliando a TBFS com populações cada vez mais amplas.

O Irã é um país onde cada vez mais pesquisas vêm sendo feitas sobre a TBFS, algumas publicadas em inglês e outras em farsi/persa. Beyebach e colegas (2021) destacam que examinar a eficácia em países não ocidentais, não ricos e não democráticos, como o Irã, pode ajudar a compreender impactos potencialmente diferentes da TBFS. Segundo essa equipe, o Irã é um dos lugares mais prolíficos em novas pesquisas publicadas sobre a TBFS fora do Ocidente. Apesar do apoio mundial das metanálises e do corpo crescente de pesquisas sobre a TBFS vindas especificamente do Irã, até onde sabemos, nunca foi publicada uma metanálise dos estudos iranianos. Trata-se de uma lacuna significativa na literatura atual sobre a TBFS.

Como primeiro passo para preencher esse vazio, Reddy et al. (2022) realizaram uma revisão de escopo da literatura iraniana. Segundo essa equipe, a TBFS era aplicada predominantemente em áreas urbanas (Teerã [35,1%], Isfahan [27,0%] e Mashhad [25,7%]) e com indivíduos no Irã (74,0% das vezes), embora também tivesse sido usada com casais (26,0% das vezes). Cerca de 57% das pessoas participantes dos estudos eram adultas; crianças (24,7%) e adolescentes (14,3%) também fizeram parte da pesquisa. Por fim, no mesmo estudo, Reddy et al. (2022) relataram que cerca de 50,6% dos estudos iranianos examinavam o impacto da TBFS sobre problemas de comportamento internalizantes, e outros 48,1% sobre a satisfação e o conflito diádicos. Embora essa revisão de escopo ajude a formar uma primeira compreensão da literatura sobre a TBFS no Irã, ela não avalia empiricamente a eficácia da abordagem com uma população iraniana. Este estudo recorreu a uma revisão sistemática e a uma metanálise para ganhar em rigor. Ele busca compreender se a TBFS é eficaz com populações iranianas e se o tipo de desfecho (área de foco do tratamento), o delineamento do estudo (ensaio clínico randomizado [ECR] ou não) ou a modalidade de intervenção (individual, de casal ou de grupo) faz diferença nos resultados da pesquisa.

3. Métodos

3.1. Critérios de seleção

O objetivo do estudo era examinar a eficácia e as aplicações da TBFS em todos os contextos iranianos e avaliar se os diferentes desfechos estudados, a modalidade de intervenção adotada na pesquisa ou o formato de oferta da terapia faziam diferença. Neste artigo, o foco recaiu sobre trabalhos publicados na literatura em língua inglesa. Nossa busca incluiu manuscritos publicados, manuscritos não publicados disponíveis on-line, teses e dissertações e outros itens da literatura cinzenta, como relatórios governamentais, documentos técnicos (white papers) ou anais de congressos.

3.2. Estratégia de busca

Usamos três estratégias de busca para montar a lista inicial de estudos potenciais para esta metanálise. Primeiro, fizemos três buscas eletrônicas em bases de dados iranianas (Magiran, SID e Noormags), as três bases mais usadas no Irã para publicações em ciências sociais. Usamos os seguintes termos de busca em cada uma dessas bases: (SFBT or solution* or solution focused or solution‐focused) AND (effect* or effic*) AND Iran (solution oriented or solution‐oriented) AND (effect* or effic*) AND Iran (circuit solution) AND (effect* or effic*) AND Iran. Esses termos foram usados por causa da variabilidade das traduções e para fazer a busca mais ampla possível. Buscamos em cada uma dessas bases todos os artigos publicados, independentemente da data de publicação; mais uma vez, o objetivo era avaliar toda a literatura disponível. Fizemos uma busca semelhante, com os mesmos termos, em sete bases de dados eletrônicas norte-americanas: Child Development & Adolescent Studies, CINAHL Complete, Family Studies Database, PsycINFO, Social Sciences Abstract, Cochrane Library e MEDLINE. Usamos a plataforma EBSCO para a busca integrada entre bases e concluímos todas as buscas em 1º de novembro de 2023.

Nossa segunda estratégia foi buscar comunicações e oficinas de congressos (literatura cinzenta) no site persa Civilica (https://en.civilica.com). Esperávamos, com essa busca adicional, ampliar os trabalhos incluídos e reduzir o viés de publicação. Vale observar que decidimos não incluir nenhum dos 33 itens identificados nessa busca, porque nenhum desses estudos atendia à exigência de delineamento (ser um ensaio controlado) ou apresentava as informações estatísticas necessárias ao cálculo dos tamanhos de efeito.

Por fim, revisamos e pesquisamos manualmente as principais fontes on-line de literatura sobre a TBFS. Examinamos as listas de publicações da base de dados pesquisável do Solution Focused Universe (https://solutionfocusedbrieftherapy.com/searchable-database/), do Institute for Solution‐Focused Therapy (https://solutionfocused.net/) e da Solution‐Focused Brief Therapy Association (http://www.sfbta.org). Essa busca não trouxe nenhum item novo além dos artigos já localizados nas buscas em bases de dados.

3.3. Elegibilidade dos estudos

Para ser incluído, um estudo precisava incluir a TBFS como opção de tratamento em um ensaio clínico randomizado (ECR) ou em um estudo controlado quase experimental com grupo(s) de comparação. Os estudos incluídos também precisavam ter sido realizados no Irã, com populações residentes no Irã. Vale notar que alguns estudos incluíam pessoas de nacionalidade não iraniana em suas amostras. Como este estudo é a primeira metanálise realizada com populações iranianas, não limitamos o objetivo nem o alcance dos problemas apresentados, nem o objetivo dos estudos originais. Dado o caráter exploratório deste estudo, também optamos por não usar a idade das pessoas participantes como critério de exclusão. Como as técnicas de TBFS usadas com pessoas de diferentes idades não mudam e essa abordagem baseada na linguagem se ajustaria a cada pessoa, decidiu-se considerar todos os resultados em conjunto. Uma análise post hoc foi feita para verificar se a idade influenciava os resultados. Isso resultou em uma grande variedade de populações incluídas na análise, entre elas adolescentes, crianças em idade escolar, adultos com condições médicas, casais, adultos com problemas gerais de saúde mental (depressão, ansiedade, baixa autoestima) e situações de violência doméstica. Vale observar ainda que, quando havia casais, os dados de cada membro do casal foram incluídos sempre que possível.

Os estudos eram excluídos se não tivessem sido realizados no Irã ou se a TBFS não fosse usada como abordagem de tratamento. Os componentes da TBFS (técnicas ou habilidades) mencionados especificamente nos protocolos dos estudos originais foram registrados e considerados na análise. Para que um estudo fosse considerado uma intervenção de TBFS legítima, ele precisava (1) declarar claramente as técnicas ou habilidades específicas de TBFS usadas no protocolo e presentes em um manual de tratamento de TBFS, ou (2) declarar claramente quais componentes da TBFS utilizou, de modo que a equipe de pesquisa pudesse verificar sua correspondência com componentes encontrados nos manuais de tratamento de TBFS. A maioria dos estudos listava, semana a semana, os componentes de TBFS usados no protocolo.

3.4. Triagem dos estudos e extração dos dados

A Figura 1 apresenta o fluxograma PRISMA 2020 das etapas de busca e do processo de exclusão. Os termos de busca originais resultaram na identificação de 360 estudos no total, dos quais 154 vieram das bases iranianas e 173 das bases norte-americanas. Como descrito acima, os 33 itens de literatura cinzenta identificados no CIVILICA foram excluídos por não atenderem aos critérios de inclusão quanto ao delineamento ou às informações estatísticas. Após a remoção desses itens, de 49 duplicatas e de 8 artigos publicados em persa, a equipe de pesquisa fez a triagem de 270 resumos quanto à pertinência para o estudo. No total, 228 estudos foram excluídos por não tratarem da TBFS ou não terem sido realizados no Irã. Um estudo foi excluído por não ter os dados estatísticos necessários à análise. Após a leitura dos resumos, os 42 artigos restantes foram lidos na íntegra, e outros 8 foram excluídos por duplicação. Todos os artigos restantes passaram por triagem de elegibilidade estatística, isto é, precisavam conter médias e desvios-padrão tanto do grupo de tratamento quanto do(s) grupo(s) de comparação. Estudos com resultados de testes t independentes, bem como análises de variância de dois grupos e regressões logísticas binárias, também foram incluídos, embora todos os desfechos de interesse fossem contínuos. Restaram 34 artigos para codificação, análise dos dados e apresentação dos resultados.

As duas pessoas principalmente responsáveis pela extração dos dados (A.F. e M.B.) têm ampla experiência clínica e de pesquisa em TBFS. Elas extraíram os dados de cada um dos estudos incluídos usando uma ficha de codificação desenvolvida especificamente para este projeto (disponível como material suplementar deste artigo). Cada uma fez a extração de todos os estudos de forma independente, sem conhecer a codificação da outra, e os resultados foram comparados depois. Quando surgiam dúvidas durante a extração, uma terceira pessoa da equipe (A.Z.) era consultada para esclarecimento e opinião. A ficha de codificação registrava dados demográficos e diagnósticos das pessoas participantes (quando possível), detalhes sobre o delineamento do estudo e os parâmetros da intervenção (número de sessões, duração de cada sessão etc.), as intervenções específicas de TBFS utilizadas na pesquisa, informações sobre a pessoa que conduzia a intervenção e dados estatísticos, isto é, médias e desvios-padrão dos desfechos na linha de base, imediatamente após a intervenção e nos intervalos de seguimento, para os grupos controle e de comparação. Quando havia dados faltantes, a equipe procurou contatar as equipes responsáveis pelos estudos.

3.5. Risco de viés

A ferramenta revisada da Cochrane para risco de viés, segunda versão, e a ROBINS-I (Non‐Randomized Studies of the Effects of Interventions) foram usadas para avaliar o risco de viés, respectivamente, dos ensaios clínicos randomizados (31/34) e dos ensaios controlados sem alocação aleatória (3/34) desta revisão. A qualidade de cada estudo foi avaliada por duas pessoas de forma independente, e as avaliações foram comparadas quanto à concordância (taxa de concordância de 98%). As divergências foram primeiro discutidas entre essas duas pessoas para chegar a um acordo e, quando isso não era possível, decididas por uma terceira pessoa da equipe do estudo.

3.6. Procedimentos metanalíticos

A análise dos dados foi feita em quatro fases, e todas as análises foram realizadas no software R. Na primeira fase, foram produzidas estatísticas descritivas das características dos estudos. Em seguida, a equipe de pesquisa calculou, para cada estudo, estimativas de tamanho de efeito corrigidas para amostras pequenas, a fim de determinar a magnitude do efeito do tratamento. Como todos os desfechos de pesquisa eram contínuos, calculamos a diferença média padronizada (DMP) entre grupos, isto é, o g de Hedges (Cooper, Hedges e Valentine 2019). De acordo com as boas práticas, a estatística g foi ainda ajustada com uma correção para amostras pequenas, de modo a obter uma estimativa não enviesada do tamanho de efeito do tratamento, denotada d neste estudo (Cooper, Hedges e Valentine 2019). Para sintetizar as estimativas de tamanho de efeito dos estudos incluídos, este estudo usou metarregressão com estimação robusta da variância (RVE) (Hedges, Tipton e Johnson 2010; Tipton e Pustejovsky 2015). A metarregressão com RVE foi escolhida porque usa com eficácia um modelo só com intercepto para fornecer uma média global dos tamanhos de efeito entre os estudos. Essa abordagem analítica não só lida com tamanhos de efeito dependentes (quando um estudo relata mais de uma estimativa de tamanho de efeito e todas são incluídas), como também produz inferência estatística robusta independentemente da estratégia de modelagem da variância, isto é, da escolha entre um modelo de efeitos fixos e um de efeitos aleatórios (Hedges, Tipton e Johnson 2010). Como nossa análise incluiu tamanhos de efeito de várias medidas do mesmo construto (efeitos correlacionados) e vários tamanhos de efeito dentro de um mesmo estudo (efeitos hierárquicos), adotamos um modelo de trabalho ampliado de RVE, o modelo de efeitos correlacionados e hierárquicos (CHE) (https://events.brown.edu/live/files/594-pustejovsky-tipton-2021pdf). O modelo CHE combina as qualidades dos modelos de efeitos correlacionados e hierárquicos, permitindo tanto a heterogeneidade entre estudos quanto a heterogeneidade dentro dos estudos nos tamanhos de efeito verdadeiros, assim como a correlação entre as estimativas de tamanho de efeito de um mesmo estudo (https://events.brown.edu/live/files/594-pustejovsky-tipton-2021pdf). Além disso, a metarregressão com RVE usa exclusão listwise para lidar com dados faltantes. Por fim, a equipe de pesquisa também planejou análises por subgrupos e análises univariadas de moderadores com base nas categorias de desfecho, agrupadas post hoc a partir das medidas de desfecho. Os pacotes “metaphor” e “robumeta” do software estatístico R (versão 4.2.2) foram usados em todas as análises de dados.

4. Resultados

4.1. Características dos estudos

Os 34 ensaios incluíram 156 estimativas de tamanho de efeito e uma amostra total de 1542 pessoas participantes na intervenção de TBFS. Os ensaios foram publicados entre 2012 e 2022: 6 entre 2012 e 2015, 16 entre 2016 e 2019 e 12 entre 2020 e 2022. A idade média das pessoas participantes variou de 10,5 a 57,73 anos. Nos ensaios que informaram o sexo das pessoas atendidas (n = 29), 72,11% eram mulheres (n = 1112). Com exceção de três estudos, todos eram ensaios clínicos randomizados (ECR); esses três eram ensaios controlados não randomizados. Nesta revisão, entre os vinte e cinco estudos que informaram a frequência da intervenção, um adotou duas sessões por semana, outro uma sessão a cada duas semanas, e a maioria (23/25) um regime semanal. Mais de 90% dos estudos (32/34) usaram a intervenção em grupo como modalidade principal, enquanto dois usaram a intervenção individual. A maioria dos ensaios clínicos (29/34) relatou desfechos em nível individual, e cinco estudos relataram desfechos em nível de casal. Uma tabela com as características dos estudos está disponível como material suplementar.

4.2. Viés de publicação

Tanto o gráfico de funil quanto a análise de sensibilidade de Vevea e Woods (2005), com um modelo de função de ponderação, foram usados para avaliar o viés de publicação. O gráfico de funil (Figura 2) mostrou ausência de pontos com desfechos e erros-padrão mais baixos, o que sugere a possível presença de viés de publicação neste estudo. No entanto, a aplicação do modelo de ponderação de Vevea e Woods, um modelo estatístico para avaliar o viés de publicação, não confirmou a existência de viés de publicação. O tamanho de efeito global observado não diferiu significativamente do tamanho de efeito global teórico obtido supondo um gráfico de funil simétrico. Dado o resultado dessa modelagem estatística, não consideramos a publicação um problema neste estudo.

4.3. Risco de viés

Em geral, os estudos incluídos nesta revisão apresentaram baixo risco de viés no tratamento de dados de desfecho faltantes (32/34), na mensuração do desfecho (34/34) e na seleção dos resultados relatados (33/34). No entanto, vinte e um ensaios clínicos randomizados apresentaram risco de viés moderado decorrente do processo de randomização, e três ensaios controlados não randomizados indicaram risco de viés moderado na seleção das pessoas participantes. Além disso, foram observados nos estudos incluídos riscos de viés moderado (3/34) e alto (3/34) devidos a desvios das intervenções previstas. Nos ensaios controlados sem alocação aleatória, três estudos tinham risco de viés moderado na seleção das pessoas participantes. Em conjunto, os estudos incluídos apresentaram risco de viés relativamente baixo. A tabela de risco de viés também está disponível como anexo.

4.4. Resultados metanalíticos

No conjunto dos 34 estudos (com 156 tamanhos de efeito) incluídos nesta metanálise, o tamanho de efeito combinado da TBFS foi d = 0,977, IC 95% [0,591; 1,37], p < 0,001, o que indica um efeito grande e estatisticamente significativo das intervenções de TBFS. Em comparação com a condição controle, quem recebeu as intervenções ficou, em média, 0,977 desvio-padrão melhor em todos os desfechos. Os resultados foram avaliados por subgrupos de desfecho, que a equipe de pesquisa categorizou com base nos critérios de pesquisa dos estudos originais. Os cinco subgrupos de desfecho foram: 1) saúde psicológica e mental (sofrimento, ansiedade, depressão etc.); 2) social/relacional (satisfação conjugal, comunicação, intimidade etc.); 3) bem-estar pessoal (assertividade, autoeficácia, autoconfiança etc.); 4) bem-estar geral (sintomas físicos, qualidade de vida, saúde geral etc.); e 5) traços/características pessoais (resolução de problemas, organização, cooperação etc.). A análise por subgrupos revelou que as intervenções de TBFS voltadas à saúde psicossocial e mental, g = 1,24, IC 95% [0,816; 1,67], p < 0,001, e ao bem-estar pessoal, g = 0,903, IC 95% [0,374; 1,43], p = 0,00274, apresentaram, respectivamente, efeitos globais estatisticamente significativos. Por outro lado, as intervenções de TBFS voltadas aos desfechos sociais/relacionais das pessoas participantes, g = 0,613, IC 95% [−0,037; 1,26], p = 0,0632, ao bem-estar geral, g = 0,784, IC 95% [−0,158; 1,73], p = 0,092, e aos traços/características pessoais, g = 0,825, IC 95% [0,008; 1,64], p = 0,049, não foram estatisticamente significativas.

Além das análises por categoria de desfecho, efeitos estatisticamente significativos foram identificados em outros subgrupos. Primeiro, nas análises por delineamento do estudo, um efeito global significativo só foi observado entre os ensaios clínicos randomizados, d = 0,95, IC 95% [0,524; 1,38], p < 0,001. Segundo, nas análises por modalidade de intervenção, os efeitos foram estatisticamente significativos apenas para as intervenções em grupo, d = 1,04, IC 95% [0,629; 1,44], p < 0,001. Terceiro, nas análises por tipo de respondente, apenas o subgrupo das respostas individuais apresentou efeitos globais estatisticamente significativos, d = 0,931, IC 95% [0,567; 1,3], p < 0,001. Por fim, nas análises por subgrupo de seguimento, os efeitos foram estatisticamente significativos para ambos os grupos, seguimento, d = 0,94, IC 95% [0,527; 1,35], p < 0,001, e medida após a intervenção, d = 1,18, IC 95% [0,604; 1,76], p = 0,00126 (Tabela 1).

4.5. Análise de moderadores

Dado o grau substancial de heterogeneidade entre as estimativas de tamanho de efeito, Q(155) = 1492,413, p < 0,0001, foram feitas análises de moderadores (Tabela 2) para verificar se algum moderador poderia explicar as variações nos tamanhos de efeito. Os moderadores examinados foram: (1) tipo de desfecho (saúde psicológica e mental, social/relacional, bem-estar pessoal, saúde geral, traços/características pessoais); (2) delineamento do estudo (ensaio clínico randomizado ou ensaio controlado sem alocação aleatória); (3) modalidade de intervenção (tratamento individual ou em grupo); (4) problema apresentado (questões individuais ou de casal); (5) idade; (6) gênero; e (7) seguimento. Os quatro últimos moderadores possíveis (problema apresentado, idade, gênero e seguimento) foram examinados post hoc pela equipe de pesquisa. Eles vão além dos três moderadores iniciais incluídos nas perguntas de pesquisa, mas podem ter tido papel importante nos desfechos e, por isso, foram acrescentados durante a análise. Infelizmente, pouquíssimos estudos eram de casal ou de família, o que impossibilitou codificar a TBFS de casal/família como subgrupo da modalidade de intervenção.

A análise de metarregressão univariada com um único preditor mostrou que o tipo de desfecho não foi um moderador significativo. Em comparação com os desfechos de saúde psicológica e mental, os desfechos sociais/relacionais (b = −0,727, p = 0,272), de bem-estar pessoal (b = −0,349, p = 0,396), de saúde geral (b = −0,492, p = 0,426) e de atributos pessoais (b = −0,476, p = 0,257) não tiveram efeitos significativamente diferentes. Nesta revisão, a equipe de pesquisa não identificou nenhum outro moderador estatisticamente significativo.

5. Discussão

Este estudo examinou os desfechos da TBFS com populações iranianas. Os resultados globais de 34 estudos randomizados e não randomizados produziram um tamanho de efeito de d = 0,977, IC 95% [0,591; 1,37], p < 0,001, o que indica um efeito grande e estatisticamente significativo das intervenções de TBFS. Em comparação com quem não recebeu TBFS, as pessoas que receberam o tratamento ficaram, em média, 0,977 desvio-padrão melhores em todos os tipos de desfecho. Esses achados confirmam muitos dos achados de outras metanálises sobre a TBFS (Franklin et al. 2022; Gong e Hsu 2015; Karababa 2023; Kim 2008; Kim et al. 2015; Park 2014; Stams et al. 2006); no entanto, o grande tamanho de efeito encontrado neste estudo oferece uma indicação ainda mais robusta de que a TBFS é eficaz com uma população iraniana, enquanto muitas metanálises chegaram a tamanhos de efeito pequenos ou médios. Pode-se concluir que a TBFS é muito eficaz com pessoas iranianas.

5.1. Tipos de desfecho

Um dos objetivos deste estudo era avaliar se a TBFS era mais ou menos eficaz conforme a área de foco do tratamento. Os resultados indicaram que a TBFS foi eficaz em nível estatisticamente significativo em dois dos cinco domínios: saúde psicossocial e mental (g = 1,24, p < 0,001) e bem-estar pessoal (g = 0,903, p = 0,00274). O efeito global não foi estatisticamente significativo para os desfechos sociais/relacionais (g = 0,613, p = 0,0632), os desfechos de bem-estar geral (g = 0,784, p = 0,092) e os desfechos de traços/características pessoais (g = 0,825, p = 0,049). Os achados estatisticamente significativos para saúde psicológica e mental e para bem-estar pessoal também apareceram de modo semelhante em vários outros estudos. Kim (2008) relatou um efeito pequeno e significativo para comportamentos internalizantes, que se assemelham às categorias deste estudo. Resultados semelhantes foram observados em populações escolares (por exemplo, Kim e Franklin 2009), em ambiente hospitalar (Gong e Xu 2015) e em serviços de assistência social (por exemplo, Gingerich e Peterson 2013). O grande efeito encontrado no presente estudo sustenta fortemente a eficácia da TBFS em comportamentos internalizantes como depressão e ansiedade. Esses resultados robustos se somam ao volume esmagador de dados que mostram que a TBFS é eficaz na população mundial.

Por outro lado, os desfechos de traços e características pessoais (por exemplo, resolução de problemas, organização e cooperação) não foram estatisticamente significativos neste estudo. Esses resultados também confirmam os achados de Kim (2008), de que a TBFS é menos eficaz com comportamentos externalizantes. No entanto, uma pesquisa mais recente de Gong e Hsu (2017) relatou que a TBFS tendia à significância em populações chinesas para comportamentos externalizantes. Esses resultados mistos indicam que mais pesquisas poderiam ajudar a compreender o impacto da TBFS sobre comportamentos externalizantes. Novas pesquisas com populações iranianas também esclareceriam esses achados iniciais, sobretudo porque os resultados se aproximavam da significância estatística, com p = 0,049.

É interessante notar que os desfechos sociais/relacionais não foram estatisticamente significativos neste estudo, uma vez que Franklin et al. (2023) relataram recentemente, em sua metanálise, desfechos positivos da TBFS para o funcionamento familiar. Outros estudos também concluíram que a TBFS não teve resultados estatisticamente significativos para problemas de casal e de família (Kim 2008; Neipp e Beyebach 2022). É importante observar que, neste estudo, a maioria das pessoas participantes foi atendida em grupo para as questões ligadas aos desfechos sociais/relacionais, incluindo dificuldades relacionais na família. Isso pode ter sido uma variável de confusão na eficácia da TBFS para problemas de família/casal. O caráter público do trabalho em grupo pode ter afetado a disposição dos casais e das famílias para participar plenamente. Também é importante notar que, em alguns estudos incluídos nesta metanálise, as equipes de pesquisa incluíram os dados de apenas uma das pessoas do casal. Ter dados de ambos os membros do casal daria um quadro mais completo do impacto da TBFS sobre os casais e suas relações. Na literatura mais ampla sobre a TBFS em terapia de casal/família, estudos sugerem que a TBFS é eficaz para casais e como intervenção de casal/família (Franklin, Bolton e Guz 2019, Gingerich e Eisengart 2000). No entanto, com evidências mistas disponíveis na literatura, [são necessárias] mais pesquisas sobre a eficácia da TBFS para questões de casal e de relacionamento, sobretudo com populações iranianas.

A ausência de achados significativos para o bem-estar geral é coerente com os achados de Franklin et al. (2023). No entanto, esses resultados diferem dos de Zhang et al. (2017), que encontraram um pequeno tamanho de efeito para desfechos médicos e de saúde, e dos de Kim e Franklin (2015), que relataram desfechos positivos de bem-estar. Como relativamente poucos estudos considerados nesta metanálise incluíram o bem-estar geral como desfecho, esses resultados contraditórios podem se dever ao pequeno tamanho da amostra global. Mais uma vez, à medida que a TBFS continuar a crescer como opção de tratamento no Irã e que mais pesquisas forem feitas no país, é provável que essa discrepância se esclareça.

5.2. Delineamento do estudo

Um segundo objetivo deste estudo era verificar se o delineamento do estudo influenciaria os desfechos encontrados. Um efeito global significativo foi observado entre os ensaios clínicos randomizados (d = 0,95, p < 0,001). Além disso, um resultado próximo da significância estatística (d = 1,33, p = 0,0104) foi observado para os ensaios controlados não randomizados. Esses achados confirmam os resultados globais da maioria das metanálises anteriores sobre a TBFS (Franklin et al. 2023; Kim 2008; Neipp e Beyebach 2022; Zhang et al. 2017). Embora esses resultados sejam animadores, dado o desenvolvimento relativamente recente da TBFS no Irã, a maior parte das investigações futuras deveria priorizar ECR, como na literatura ocidental. Uma maior utilização de ECR no Irã fortalecerá os resultados e os achados gerais. É provável que isso aumente a confiança de quem examina a pesquisa iraniana e possa fortalecer a confiança clínica na TBFS no Irã.

5.3. Modalidade de intervenção

Assim como em outros estudos sobre a TBFS, observou-se um efeito global significativo para o tratamento de TBFS em grupo (d = 1,04, p < 0,001). A TBFS em grupo mostrou-se eficaz na Bolívia (Pérez Lamadrid e Froerer 2022), na Tailândia (Lak Thong, Chai Mongkol e Heng Udom Sap 2017), em Taiwan (Hsu, Chen e Chen 2022) e nos Estados Unidos (Yates, Choi e Beauchemin 2019), entre outros países. Por isso, não surpreende que a intervenção em grupo também seja eficaz no Irã. De fato, Smock et al. (2008) e Froeschle, Smith e Ricard (2007) realizaram estudos em grupo que ajudaram a TBFS a ser reconhecida como prática promissora baseada em evidências nos Estados Unidos, no National Registry of Evidence‐Based Programs and Policies da SAMHSA (Kim et al. 2019). Essas pesquisas adicionais do Irã, estatisticamente significativas, mostram que a TBFS em grupo é útil com diversas populações do mundo e com diferentes problemas apresentados. É importante notar que o tratamento individual não mostrou resultados estatisticamente significativos nesta metanálise. No entanto, esses resultados provavelmente se devem a uma amostra muito pequena: apenas dois dos 34 estudos analisados incluíram tratamento individual. Essa é uma limitação deste estudo, e mais pesquisas com tratamento individual devem ser feitas com populações iranianas antes que se possam tirar conclusões confiáveis sobre a eficácia da TBFS com indivíduos.

Apesar da falta de sustentação empírica para o tratamento individual em populações iranianas, houve um resultado estatisticamente significativo para os desfechos das respostas individuais (d = 0,931, p < 0,001), em comparação com as respostas de casal. Casais e questões de casal são estudados com frequência no Irã; no entanto, os resultados costumam ser relatados para uma única pessoa, e não para ambos os membros do casal ou para a díade como unidade. Essa prática torna a análise diádica difícil e potencialmente pouco confiável. Essa coleta de dados com uma só pessoa respondente pode ter razões culturais; os homens iranianos estão menos representados nos dados e podem relutar em fazer terapia ou participar da coleta de dados. Talvez ainda exista no Irã um estigma cultural em relação aos homens que buscam terapia, o que contribuiria para esses resultados. Pesquisas futuras devem considerar participantes homens e incluir análise diádica dos dados para superar essa limitação.

Além das discussões acima, os achados do estudo trazem implicações práticas importantes para terapeutas de casal e família, sobretudo ao oferecer intervenções culturalmente informadas a populações iranianas. Dicas clínicas específicas informadas por este estudo incluem: (1) considerar o contexto cultural mais amplo ao discutir questões de casal, de relacionamento e de família com pessoas de origem iraniana; (2) ter consciência crítica de que, embora a TBFS seja uma abordagem de intervenção muito promissora e validada pela pesquisa para questões relacionais, mais pesquisas são necessárias nessa área; e (3) existem evidências sólidas que sustentam o efeito da TBFS sobre desfechos de saúde psicológica e mental em populações iranianas, o que faz dela uma abordagem baseada em evidências.

5.4. Limitações do estudo

Esta revisão e metanálise tem várias limitações. Primeiro, apesar de nossos esforços significativos para fazer uma busca abrangente, obter todos os artigos e revisar todos os estudos, é impossível garantir que todos os estudos iranianos publicados em inglês tenham sido localizados e incluídos. Segundo, como boa parte da literatura iraniana sobre a TBFS é publicada em persa, uma revisão completa de todos os estudos iranianos (em inglês e em persa) poderia ter levado a achados diferentes. Estamos reunindo e revisando os estudos iranianos em língua persa e vamos comparar e contrastar os resultados desse estudo com os deste. Ainda assim, pareceu-nos valioso apresentar os resultados atuais como um primeiro passo para dar visibilidade ao valioso trabalho produzido no Irã. Terceiro, a inclusão de ensaios controlados randomizados e não randomizados pode ter afetado os resultados deste estudo. Procuramos limitar o impacto dessa limitação e o consideramos relativamente pequeno, pois controlamos o delineamento do estudo na análise. Quarto, embora o uso de RVE na metarregressão tenha atenuado, em certa medida, a preocupação com amostras pequenas, inclusive nas análises por subgrupos e de moderadores, alguns achados precisarão de replicação e de investigação adicional quando houver uma amostra maior. Quinto, a equipe responsável por este estudo não conseguiu levar em conta as variações nos intervalos de medida entre os estudos. À medida que mais pesquisas estiverem disponíveis, controlar esse fator fortalecerá os resultados e os achados. Sexto, muitos dos estudos originais usaram lista de espera ou controle de atenção como grupos de comparação. Recomendam-se futuros estudos de replicação com comparações mais robustas de grupo controle para fortalecer os achados gerais deste estudo. Por fim, de modo geral, os estudos revisados tinham amostras relativamente pequenas e podem ter tido problemas de fidelidade. Apesar dessas limitações, até onde sabemos, este é o primeiro estudo a avaliar um conjunto relativamente grande de ensaios clínicos focado exclusivamente na aplicação da TBFS a uma população iraniana. Usamos uma técnica metanalítica moderna que nos permitiu incluir vários tamanhos de efeito na análise de metarregressão, o que fortaleceu o poder estatístico da análise e possibilitou a análise de moderadores.

6. Conclusão

Este estudo encontrou sustentação para a eficácia global da TBFS com uma população iraniana. Os resultados mostraram um tamanho de efeito global grande nessa população, algo relativamente incomum até hoje. Além disso, mostrou um efeito estatisticamente significativo para problemas de saúde psicossocial e mental, bem como para questões de bem-estar pessoal. Este estudo também trouxe evidências de que a TBFS em grupo é eficaz e de que a análise de dados individuais produz desfechos eficazes. Será importante acrescentar a esses resultados, em pesquisas futuras, a análise dos estudos com populações iranianas publicados em persa e a realização de novos ECR com delineamentos mais rigorosos.