O diálogo aberto é uma abordagem do cuidado em saúde mental, surgida na Finlândia, que propõe reorganizar os serviços e a oferta de cuidado com base em sete princípios: ajuda imediata, perspectiva da rede social, flexibilidade e mobilidade, responsabilidade, continuidade psicológica, tolerância à incerteza e dialogismo.^1,2 A abordagem vê os sintomas psiquiátricos como respostas significativas e adaptativas a eventos traumáticos, em oposição à abordagem do modelo biomédico, centrada no cérebro e nos sintomas.³ No diálogo aberto, o cuidado se dá por meio de “reuniões de rede”, que costumam envolver membros da rede social da “pessoa com experiência vivida”^a (PEV; família e/ou apoios informais) e duas pessoas da equipe de diálogo aberto, que idealmente permanecem as mesmas ao longo de todo o cuidado. As reuniões de rede se caracterizam por uma hierarquia achatada, na qual cada pessoa contribui em pé de igualdade para um diálogo que busca mobilizar os recursos da rede para compreender e manejar uma crise de saúde mental e alcançar e manter a recuperação.³ Diferentemente dos modelos convencionais de cuidado, em que os papéis e as responsabilidades entre quem oferece e quem recebe o cuidado são prescritos e o poder é distribuído de forma desigual, a hierarquia achatada do diálogo aberto incentiva as equipes a adotar uma postura de “não saber”.³ Ela pede que as equipes passem do “fazer para” ao “estar com” as redes, dando mais ênfase à empatia e fortalecendo as redes para que assumam um papel mais ativo no próprio cuidado.⁴

No contexto de um imperativo reconhecido internacionalmente de transformar os serviços de saúde mental em direção a um cuidado centrado na pessoa, orientado para a recuperação e para a rede,⁵ serviços de diálogo aberto vêm sendo implantados cada vez mais no mundo todo.⁶ Como é preciso fazer o diálogo aberto funcionar dentro de sistemas de saúde muito diferentes de sua origem, a Escandinávia rural, a implantação tem sido marcada por adaptações e pelo acréscimo de outros elementos de cuidado. Um exemplo é o acréscimo da participação de pares.^7,b

O apoio de pares nos serviços de saúde mental

Em saúde mental, pares se apoiam na própria experiência vivida de dificuldades de saúde mental para oferecer apoio emocional e/ou prático às PEV.¹⁰ Embora existam vários modelos de apoio de pares, a maioria compartilha valores semelhantes, como a ênfase na construção de relações de poder igualitárias baseadas em experiências compartilhadas, a reciprocidade da ajuda e da aprendizagem e o uso de um saber experiencial, e não de um saber ensinado.¹¹ Uma revisão sistemática de revisões recente¹² sobre a eficácia e a implementação do apoio de pares nos serviços de saúde mental sugeriu que, apesar de resultados meta-analíticos divergentes, o apoio de pares pode melhorar a recuperação, a autoeficácia e os desfechos ligados ao estigma, além de reduzir o risco de hospitalização em adultos com transtorno mental grave. Segundo essa revisão, diferenças na implementação do apoio de pares podem explicar as evidências divergentes sobre sua eficácia: formação e supervisão adequadas, uma cultura de trabalho acolhedora e voltada para a recuperação e uma liderança forte estão associadas a resultados mais positivos. Para quem oferece apoio de pares, os benefícios incluem mais confiança e autoestima, contatos sociais, bem-estar geral, recuperação e desenvolvimento profissional.¹² Por outro lado, há experiências negativas ligadas à baixa remuneração e ao estresse emocional gerado pelo próprio trabalho^13–16 e à negociação de uma dupla identidade: a de uma pessoa com experiência vivida que apoia outras pessoas e, ao mesmo tempo, a de integrante da equipe que deve seguir os protocolos do serviço.^16,17

O apoio de pares no diálogo aberto

A ênfase no desenvolvimento de serviços de saúde mental orientados para a recuperação levou a um crescimento dos serviços de apoio de pares no mundo todo. Como nos modelos de cuidado mais convencionais, pares podem ter papéis variados no diálogo aberto, desde uma formação completa na abordagem e a facilitação de reuniões de rede até o apoio oferecido fora dessas reuniões.⁷ No Reino Unido, houve a integração formal de pares com formação em diálogo aberto às equipes terapêuticas. Isso recebeu o nome de diálogo aberto apoiado por pares (POD), o que ressalta o papel considerado decisivo de pares na oferta do serviço.¹⁸ O POD se baseia na reunião dos princípios de prática derivados do Intentional Peer Support¹⁹ com os do diálogo aberto.²⁰

A efetividade clínica e a relação custo-efetividade do POD estão sendo avaliadas num grande ensaio clínico randomizado e controlado, multicêntrico, chamado Open Dialogue: Development and Evaluation of a Social Intervention for Severe Mental Illness (ODDESSI).²¹ Embora avaliações anteriores do diálogo aberto tenham mostrado resultados promissores, elas não utilizaram, ao contrário do ensaio ODDESSI, métodos experimentais robustos.²² Além disso, apesar da participação crescente de pares nos serviços de diálogo aberto, há poucas evidências publicadas sobre sua experiência e a natureza de seu trabalho.⁷

É importante reconhecer que, em virtude da formação comum recebida por todas as pessoas que atuavam no diálogo aberto no ensaio ODDESSI, pode-se considerar que pares e profissionais de outras áreas, como serviço social, medicina, enfermagem ou coordenação do cuidado, tinham competência equivalente na oferta do diálogo aberto. De fato, a intervenção de diálogo aberto oferecida no ensaio foi concebida para que toda a equipe trabalhasse numa hierarquia achatada que atenua as identidades profissionais tradicionais. No entanto, enquanto pares se apoiavam na própria experiência vivida (com incentivo explícito da prática da autorrevelação), profissionais com formação disciplinar passaram por uma experiência “transformadora” durante a formação em diálogo aberto, na qual algumas práticas clínicas consagradas tiveram de ser “desaprendidas”.²³

Os objetivos deste estudo foram explorar (a) a experiência de pares com formação em diálogo aberto no ensaio ODDESSI e (b) a perspectiva de profissionais de diálogo aberto que não são pares sobre o trabalho com pares. Buscamos ainda compreender a natureza, o grau e o impacto percebido da participação de pares no diálogo aberto.

Método

Desenho do estudo

Realizamos uma avaliação qualitativa de processo que buscou contextualizar e interpretar os resultados do ensaio ODDESSI explorando a experiência das PEV e das pessoas da equipe que participaram do ensaio. Para este artigo, analisamos dados de entrevistas semiestruturadas e grupos focais com pares e com outras pessoas que atuavam no diálogo aberto em funções não pares nas equipes multidisciplinares (EMD), aqui chamadas, por conveniência, de “profissionais não pares”. Os roteiros de entrevista foram elaborados após uma revisão da literatura sobre o diálogo aberto e incluíam questões relevantes para a avaliação de processo do ensaio (material suplementar disponível em https://doi.org/10.1192/bjo.2025.10833).

Declaração de ética: a equipe de pesquisa declara que todos os procedimentos que contribuíram para este trabalho estão de acordo com os padrões éticos dos comitês nacionais e institucionais pertinentes sobre experimentação humana e com a Declaração de Helsinque de 1975, revisada em 2013. Todos os procedimentos envolvendo seres humanos/pacientes foram aprovados pela Health Research Authority e pelo comitê Health and Care Research Wales (identificação do projeto: 259468).

Participantes e recrutamento

Podiam participar do estudo profissionais que haviam concluído a formação em diálogo aberto e trabalhavam no diálogo aberto num dos seis locais do National Health Service que participavam do ensaio ODDESSI. As pessoas elegíveis foram contatadas por e-mail, receberam uma folha informativa e foram convidadas a dar seu consentimento livre e esclarecido para uma entrevista. O consentimento verbal foi testemunhado e registrado formalmente.

Durante o período de coleta de dados (sobretudo de 2020 a 2021), 11 pares trabalhavam nos 5 centros do estudo. Realizamos seis entrevistas individuais e duas entrevistas conjuntas; uma das pessoas de uma entrevista conjunta também participou de uma entrevista individual. Assim, a amostra incluiu 9 das 11 pessoas que atuavam como pares. A partir de uma população de 42 profissionais de diálogo aberto em atividade no período do estudo, foram realizados 30 entrevistas e grupos focais com profissionais não pares como parte da avaliação de processo. Esta análise se baseia nos trechos de 11 transcrições de entrevistas e 4 de grupos focais (n = 18; três pessoas participaram tanto de uma entrevista individual quanto de um grupo focal) em que se discutia a contribuição de pares no diálogo aberto. Os grupos focais reuniam de três a cinco participantes, mas nossa amostra para este estudo inclui apenas quem, nesses grupos, discutiu suas percepções e experiências de trabalho com pares.

Análise dos dados

As entrevistas e os grupos focais foram gravados em áudio e transcritos na íntegra. Os dados foram analisados por meio da análise temática, tal como descrita por Braun e Clarke.^24,25 A familiarização com os dados foi alcançada com uma primeira leitura de cada transcrição e de cada trecho de entrevista, antes de se passar à análise. Em seguida, E.A. atribuiu códigos aos dados numa abordagem indutiva, e o esquema de codificação foi refinado em discussões contínuas entre E.A. e T.W. Os códigos foram agrupados para formar temas potenciais, e os temas finais foram desenvolvidos por meio de discussão na equipe de pesquisa. Em razão do número limitado de profissionais de diálogo aberto no ensaio, as informações demográficas não são apresentadas, para preservar o anonimato de quem participou.

Resultados

Três temas foram desenvolvidos. O primeiro trata da influência percebida de pares nas reuniões de rede do diálogo aberto. O segundo explora as oportunidades e os desafios de trabalhar como par no diálogo aberto, e o terceiro detalha o impacto percebido de pares na cultura da equipe e da organização.

Tema 1: a influência de pares nas reuniões de rede

Autorrevelação

Nas entrevistas, pediu-se a pares que refletissem sobre sua experiência com a prática dialógica, e a profissionais não pares que compartilhassem sua perspectiva sobre o que pares podem trazer ao diálogo aberto. Uma das questões mais discutidas foi o uso da autorrevelação nas reuniões de rede. Embora o diálogo aberto incentive a autorrevelação de todas as pessoas da EMD, pares consideravam suas experiências qualitativamente diferentes daquelas que colegas compartilhavam de vez em quando. Por terem recebido um diagnóstico de transtorno mental, passado por serviços de saúde mental e alcançado e mantido a recuperação, pares sentiam que compartilhar suas experiências com as redes era particularmente útil. A autorrevelação não era vista como um simples ato narrativo, mas como um processo que exigia reflexão e empatia. Pares a percebiam como um “exercício de equilíbrio” (Par 1, PP1), que pedia avaliar com cuidado quando e quanto revelar, atentando para que a informação fosse pertinente e útil, sem perder o foco na pessoa no centro da preocupação:

“Acho que você tem de pensar no porquê de estar compartilhando, em quanto deveria compartilhar. Acho que no começo eu praticamente despejava tudo de uma vez, mas acho que, se é útil para a rede, então vale a pena compartilhar; só que, às vezes, acho que é preciso fazer uma pausa e refletir um pouco antes de compartilhar. […] Não quero que isso gire em torno de mim, porque, de certo modo, esta é a sua reunião de rede. Acho que essa é a corda bamba do diálogo aberto.” (PP2)

Embora ocasionalmente se relatasse a preocupação de que a autorrevelação desviasse o foco das reuniões de rede para quem atuava como par, tanto pares quanto as demais pessoas participantes sentiam que a autorrevelação de pares nas reuniões de rede podia ter efeito de várias maneiras. Ao compartilhar suas experiências pessoais, pares podiam ajudar a trazer igualdade às reuniões, além de uma sensação de normalização e validação. As pessoas atendidas que presenciavam a autorrevelação de pares podiam perceber que “não estão sozinhas”, identificar-se com pares e começar a construir uma relação baseada na compreensão mútua. Além disso, ao se revelar, pares podiam trazer aquilo que uma pessoa par (PP3) chamou de “peça que falta” no cuidado em saúde mental: a “experiência encarnada”. Pares descreveram como podiam conversar com as redes sobre o efeito que certos medicamentos tinham sobre si, sobre o que ajudou a enfrentar uma crise ou sobre como se sentiram ao vivenciar certos sintomas. Sua perspectiva podia “abrir” (PP4) a conversa e convidar outros membros da rede a compartilhar seus próprios pontos de vista. Sobretudo quando a autorrevelação tratava da recuperação, as pessoas participantes acreditavam que suas histórias podiam oferecer às redes esperança, tranquilidade e a confiança de que a recuperação é possível:

“Acho que é oferecer esperança e a certeza de que é possível se recuperar de algum jeito, seja qual for essa recuperação. Obviamente usando minha própria experiência vivida de ajuda, de lidar com a angústia e o desconforto, e de como consegui isso e como me recuperei, compartilhando isso e depois sendo, de certa forma, um apoio para essas pessoas, um par de ouvidos, tentar dar confiança a elas.” (PP2)

Sensibilidade, compreensão e construção da relação

Por terem vivido dificuldades de saúde mental semelhantes, pares pareciam ter uma capacidade ampliada de compreender os estados emocionais e as narrativas das pessoas atendidas. Uma pessoa par contou como às vezes ajudava as redes a “pôr as coisas em palavras” (PP6) e a desenvolver uma conversa, sobretudo quando a pessoa no centro da preocupação estava em crise e não conseguia verbalizar seus pensamentos e sentimentos. Da mesma forma, graças à própria experiência pessoal, outro par sentia que conseguia se comunicar melhor com pessoas que atravessavam um episódio maníaco. Por meio de uma compreensão e de uma sensibilidade maiores quanto ao que as PEV podem sentir e pensar ao receber apoio, ele conseguia ajustar sua abordagem às necessidades das pessoas atendidas:

“Acho que consigo me comunicar melhor com pessoas em mania, melhor do que a maioria das pessoas. Elas simplesmente têm dificuldade de falar, e parece que eu não irrito tanto as pessoas quanto outras pessoas irritam quando falam com pessoas em mania. Talvez saber quando dar espaço e quando ser firme. Mas tem um exemplo específico com alguém, e o jeito como ele usava a linguagem era bem parecido com o meu jeito num estado maníaco. Acho que ele estava ficando frustrado porque as pessoas não davam simplesmente respostas de sim ou não e eram muito vagas na linguagem.” (PP4)

Pares também relataram que, graças à experiência vivida, muitas vezes se sentiam mais à vontade para discutir temas sensíveis com as redes. Isso podia incluir problemas com drogas, ouvir vozes ou efeitos colaterais de medicamentos que podem afetar a vida sexual ou a imagem corporal. Ao validar as experiências e as preocupações das pessoas atendidas compartilhando as próprias histórias, pares sentiam que podiam ajudar a reduzir o estigma em torno desses temas e ajudar as pessoas atendidas a se sentirem ouvidas e compreendidas. Por já terem estado “do outro lado” (PP2), as pessoas participantes tinham o cuidado de não desvalorizar as experiências das pessoas atendidas, permitindo, ao contrário, que sua voz fosse realmente ouvida para que se pudesse construir uma relação terapêutica de confiança:

“Sabe, quando as pessoas estão em crise aguda, e eu já passei por isso, é muito difícil confiar, é muito difícil distinguir o verdadeiro do falso. É muito difícil construir relações com as pessoas, porque, na verdade, às vezes, quando você está traduzindo algumas das coisas que estão acontecendo com você, dizem que essas coisas não estão acontecendo com você. Então agora eu tento simplesmente sentar com a pessoa, dar a ela esse espaço seguro para compartilhar e ouvi-la de verdade. Isso ajuda as pessoas a sentir que podem confiar em nós e que podemos trabalhar em conjunto para lidar com esses problemas.” (PP3)

Da mesma forma, profissionais não pares expressavam com frequência a convicção de que pares tinham uma capacidade singular de criar vínculo com as PEV, graças às experiências em comum. Uma dessas pessoas mencionou que construir rapport pode às vezes ser mais difícil para profissionais de formação convencional, com a “cabeça clínica” ligada (Não par 1, NP1). Na visão dessas pessoas, poder se identificar com o que vivia a pessoa no centro da preocupação permitia que pares demonstrassem empatia e construíssem relações genuínas, mesmo com PEV consideradas difíceis de engajar:

“A gente percebe que muitas vezes as pessoas atendidas se identificam mais com pares. Se estamos com dificuldade de criar vínculo e engajar alguém, muitas vezes a pessoa par consegue construir algum tipo de relação terapêutica. Acho que isso permite que as pessoas construam confiança no serviço, se elas se dão bem com a pessoa par, e elas podem ficar mais abertas a se engajar com o resto da equipe.” (NP2)

Além da contribuição para as reuniões de rede, pares também ofereciam, em alguns casos, sessões individuais às pessoas no centro da preocupação. Elas iam de um pacote de consultas a visitas nas enfermarias ou à participação em atividades práticas, como fazer compras, caminhar ou praticar exercícios. Embora pares soubessem que essas atividades não são tradicionalmente associadas ao diálogo aberto, eram, ainda assim, o tipo de campo em que o trabalho de pares se exercia de modo mais convencional nos serviços que não praticam o diálogo aberto. Pares acreditavam que, ao se engajar desse modo individualmente com as pessoas atendidas, ainda podiam manter uma abordagem dialógica, ter conversas significativas e oferecer apoio adicional ou prático às PEV que precisavam dele.

Tema 2: pares no diálogo aberto, oportunidades e desafios

Valorizar o papel e sua sintonia com o espírito do diálogo aberto

De modo geral, as pessoas participantes descreveram o trabalho como par no diálogo aberto como uma experiência positiva, um papel gratificante, agradável e significativo. Embora a formação gratuita tenha contribuído para seu envolvimento no diálogo aberto, pares também viam o papel como uma oportunidade de crescimento que permitiria realizar um trabalho de apoio significativo:

“Eu adorei, na verdade. Adorei a proximidade da minha equipe, sinto um apoio enorme da minha equipe. Eu simplesmente acho, me dá uma sensação ótima ouvir retornos de pessoas que dizem que ele [o diálogo aberto] ajuda muito.” (PP5)

Integrantes não pares das equipes expressaram de forma consistente uma visão positiva de pares, descrevendo a experiência de trabalhar com essas pessoas como “uma lição de humildade”, “de conexão”, “valiosa” e “útil”. Tanto pares quanto as demais pessoas acreditavam que certos traços do diálogo aberto estavam em sintonia com o espírito geral do apoio de pares. Em particular, o princípio da hierarquia achatada e a ênfase do diálogo aberto na transparência e no fortalecimento das pessoas pareciam corresponder aos princípios e objetivos do trabalho convencional de pares:

“Acho que as modalidades se complementam. […] Existe essa ideia da equipe reflexiva ajudando a rede e com foco no fortalecimento, o que está alinhado com o trabalho de pares. Vejo nas pessoas da minha equipe como é bom quando sentem que testemunharam alguém conquistar algo por conta própria e que nós só pudemos estar ali para apoiar, em vez de fazer por essa pessoa.” (PP3)

Hierarquia achatada

Por terem muitas vezes feito a formação em diálogo aberto com colegas, a maioria de pares sentia ter criado laços com a equipe e ter encontrado ali o seu lugar. Apesar das exceções discutidas abaixo, pares relataram que uma “hierarquia achatada” era alcançada nas reuniões de rede; a maioria sentia ser respeitada como integrante de pleno direito da equipe ao cofacilitar reuniões, sentia-se à vontade para revelar a própria experiência vivida (como o diálogo aberto incentiva formalmente) e capaz de questionar ideias estabelecidas:

“Na minha equipe, não há dúvida de que tenho voz para questionar, e sinto segurança suficiente para fazer isso. Falo bastante para tentar manter os valores do trabalho de pares na nossa equipe; acho que, de certo modo, e isso é único na nossa equipe, a equipe toda virou um pouco ‘par’. Participo de reuniões de rede e há momentos em que raramente revelo algo, e são colegas que revelam coisas, por escolha própria. Isso tem sido muito bom, não parece o fardo de ter sempre de ser a pessoa que se revela; estamos numa parceria de igual para igual.” (PP3)

Essas experiências positivas pareciam associadas a uma boa compreensão do papel de par na equipe e a uma gestão que acreditava nesse papel e o apoiava. A maioria de pares achava que suas contribuições eram respeitadas pelas demais pessoas da equipe, o que estas em grande parte confirmaram, descrevendo pares como integrantes competentes e de grande valor para a equipe e vendo na experiência vivida a sua “qualificação” (NP3).

No entanto, algumas pessoas participantes relataram exemplos em que o princípio da hierarquia achatada não foi respeitado. Uma pessoa par relatou ter sido excluída de uma reunião de rede inicial sob o argumento de que só profissionais de formação convencional podiam fazer avaliações clínicas. Outra pessoa par descreveu outra situação de hierarquia achatada comprometida, em que a pessoa responsável pela equipe lhe pediu que não se encontrasse com uma rede específica, considerada potencialmente desencadeadora e insegura. Outros exemplos de “hierarquia achatada comprometida”, relatados por três pares, incluíam alguém falar em seu lugar ou ter sua condição de par “revelada” sem consentimento:

“[…] alguém da equipe tinha falado de mim para a pessoa antes de eu chegar, do meu [diagnóstico identificado] [sic]… de eu não tomar medicação para isso e estar bem… e então essa pessoa parou de repente a medicação e, quando cheguei na rede sem nunca ter encontrado a pessoa, ela estava tendo uma recaída e um episódio enorme. E isso me incomodou muito, porque parecia que de algum modo a responsabilidade era minha, e eu nunca tinha encontrado essa pessoa, nunca tinha conversado com ela, e me incomodou muito que me apresentassem dessa forma.” (PP6)

Pares também expressaram frustração por receber menos que colegas que, na sua visão, faziam o mesmo trabalho no diálogo aberto, e se perguntavam se o diálogo aberto poderia caber “dentro de um sistema que coloca você num nível numerado, acima ou abaixo de outra pessoa” (PP7).

Embora essas experiências negativas tenham gerado em pares um sentimento de desvalorização, seja pela cultura organizacional, seja por uma interpretação equivocada do papel de par por colegas, as pessoas participantes em geral acreditavam que o diálogo aberto oferecia um contexto favorável ao trabalho de pares, em que sua participação tinha impacto e era respeitada. Ao refletir sobre experiências de trabalho de pares em serviços de saúde mental mais convencionais, as pessoas participantes relataram ter se sentido sem apoio, subvalorizadas e sem poder de ação diante de práticas guiadas pelo diagnóstico e avessas ao risco, vistas como pouco compatíveis com o espírito do trabalho de pares:

[Descrevendo os serviços de saúde mental convencionais] “[…] era tão raso, tão superficial. Não há orientação, não há estrutura de apoio, não há estrutura de como você vai trabalhar, é difícil, então você meio que não faz nada.” (PP1)

Número de vagas para pares e tokenismo

Na época das entrevistas com pares, os locais do ensaio (com uma exceção) empregavam apenas uma pessoa par, na maioria das vezes em tempo parcial. Tanto pares quanto profissionais de formação convencional relataram uma falta geral de “capacidade” de pares nas equipes de diálogo aberto, de modo que apenas cerca de um terço das pessoas atendidas tinha uma pessoa par envolvida em seu cuidado. Embora isso refletisse decisões de alocação de recursos, pares também refletiram sobre as dificuldades de recrutar e reter pares, que associavam às disparidades salariais e à falta de progressão na carreira para pares:

“Não tem gente suficiente como nós, acho. Mas, de novo, quem quer ser par […] quem quer estar num lugar onde você diz: ‘Eu tenho um parafuso a menos, ganho pouco por isso e sem nenhuma progressão’.” (PP1)

Isso levantava a questão de saber se o diálogo aberto praticado nessas equipes podia realmente ser considerado POD. Algumas pessoas participantes mencionaram que às vezes parecia que o elemento de pares era tratado de forma “um pouco simbólica” (PP4), apenas como um “acréscimo” ao diálogo aberto que pode ser “esquecido” (PP3) ou negligenciado:

“Havia essa ideia de que, por mais que o ‘P’ do POD seja muito enfatizado na maneira como se fala do POD e como ele é divulgado, na realidade, na prática, pares não são vistos de fato como parte essencial de cada rede. Já uma pessoa na coordenação do cuidado, por exemplo, é vista assim: ‘Tudo bem, precisamos de coordenação do cuidado em cada rede, não precisamos de um par em cada rede’.” (PP4)

O relato dessa pessoa indicava que, apesar dos esforços por uma hierarquia achatada e por uma participação significativa de pares nas equipes de diálogo aberto, persistia a sensação de que pares não eram vistos como parte essencial da facilitação das reuniões de rede. Isso foi reforçado por outra pessoa participante, que relatou que as mudanças constantes na gestão, as reestruturações do serviço, a rotatividade da equipe e o ritmo intenso de trabalho minavam a possibilidade de uma participação significativa no diálogo aberto:

“Pode chegar uma nova gestão com uma certa ideia do que você deveria fazer, e você simplesmente tem de ir junto. Aí vem uma reestruturação e te colocam em outro lugar, e aí, muitas vezes, um papel de par não é muito bem definido, e com frequência te usam para tapar buraco, sabe, se falta pessoal. Pares, sabe, são vistos como um pouco ‘outros’, sabe.” (PP8)

Esse relato também evidencia um uso oportunista de pares, que podem ser tratados como “outros” e “usados” apenas como mais um membro da equipe, o que pode desvalorizar sua experiência vivida.

Tema 3: “Isso mantém todo mundo humano”: a influência de pares na cultura da equipe e da organização

Para além da contribuição de pares nas reuniões de rede, as pessoas participantes também discutiram a influência de pares num nível mais amplo, o da equipe e da organização. Isso foi discutido com mais profundidade nas entrevistas com outras pessoas da EMD, para quem a própria presença de pares nas equipes de diálogo aberto promovia o princípio da hierarquia achatada:

“A primeira coisa que me vem à cabeça é que isso torna a conversa muito mais igualitária, achata a hierarquia, é uma expressão, mas há verdade nisso. Não há mais aquela diferença que pinta você como o profissional, o especialista, esse tipo de coisa. Simplesmente cria uma conversa muito mais fluida, em pé de igualdade.” (NP4)

Isso foi reforçado por outra pessoa não par, para quem a inclusão de pares na equipe “mantém todo mundo humano”:

“Acho que ter uma pessoa par na equipe torna a experiência diferente para a equipe clínica, e acho que é aí que a nossa humanidade nos é lembrada, de certa forma, e que recebemos o convite de levar isso para as pessoas ao lado de quem trabalhamos e para o nosso jeito de pensar e de estar nas reuniões de equipe.” (NP5)

Esse relato sustenta a ideia de que, para além das reuniões de rede, pares podem influenciar a maneira como as equipes de diálogo aberto desenvolvem suas relações de trabalho e vivem as reuniões de equipe, talvez ao enfatizar o valor humano para além dos papéis profissionais e das estruturas de poder. Algumas pessoas não pares mencionaram especificamente que pares influenciavam a maneira como o restante da equipe usava a linguagem para se referir às PEV, favorecendo uma abordagem mais respeitosa e sensível. Ter na equipe alguém com experiência vivida de transtorno mental permitia manter o foco no apoio às pessoas, sem “reduzi-las ao diagnóstico” (NP6):

“Você pode ter discussões em reuniões, falando de pacientes, e coisas pejorativas podem escapar com bastante facilidade […] quando você tem ali com você alguém que realmente passou pelo sistema, sabe, essa pessoa pode ajudar a combater isso e a manter os pés no chão, numa atitude respeitosa que valoriza a experiência vivida. Acho que, em termos de cultura de equipe, faz uma diferença real, e mesmo que pares sejam uma pequena parte da equipe, acho que o impacto na cultura é desproporcional, o que acho realmente benéfico.” (NP7)

Isso também se refletiu nas entrevistas com pares. Por terem muitas vezes vivido experiências negativas como PEV, pares valorizavam o diálogo aberto como uma abordagem mais centrada na pessoa e mais fortalecedora. Pares sentiam que podiam ajudar o restante da equipe a manter esse foco, evitar rótulos e não oferecer um cuidado prescritivo e manualizado. As pessoas participantes contaram como às vezes precisavam questionar colegas quando a equipe se afastava dos princípios do diálogo aberto, fosse nas reuniões de rede, fosse nas reuniões reflexivas da equipe:

“Ajuda meio que a ‘desformar’, acho, às vezes, cada vez menos na minha própria equipe, na verdade, à medida que as coisas avançaram, mas mais no começo eu pensava: ‘Sério?’ Me surpreendia ver algumas pessoas brilhantes da minha equipe mais atoladas numa forma de pensar as coisas em termos de avaliação de risco, proteção e processos do sistema. Acho que às vezes, na equipe, talvez não tenha sido possível colocar a pessoa no centro, e talvez eu possa trazer isso, eu intervenho e lembro o que deveríamos estar fazendo aqui.” (PP1)

Integrantes não pares da EMD viam em pares as vozes mais fortes em defesa do diálogo aberto dentro das equipes. A contribuição de pares nas reuniões de equipe era considerada vital para ajudar as equipes a manter uma abordagem dialógica e a fidelidade aos princípios da intervenção. Essas pessoas descreveram como pares muitas vezes questionavam colegas quando as reuniões de equipe se afastavam dos princípios do diálogo aberto, por exemplo, quando as conversas ficavam centradas demais nos aspectos clínicos do cuidado. Isso ajudava as equipes a se reconcentrar na prática reflexiva e nas emoções, cruciais para a prática dialógica:

“E o que é ótimo, quando temos supervisão, é que muitas vezes são [pares] que nos trazem de volta aos sentimentos, à autenticidade dos sentimentos, porque os sentimentos ocupam um lugar enorme no trabalho de pares. Então, se estamos indo para um lado mais clínico na supervisão, muitas vezes é daí que vem uma conversa autêntica sobre sentimentos, e isso pode nos trazer de volta ao que deveríamos focar. Então é muito, muito útil, e se eu pudesse, contrataria mais!” (NP7)

Discussão

Este estudo examinou a experiência de pares que ofereciam o diálogo aberto no ensaio ODDESSI e a perspectiva de colegas sobre o trabalho de pares nas equipes de diálogo aberto. Nossa análise produziu três temas que exploraram as experiências e perspectivas das pessoas participantes sobre o trabalho de pares no diálogo aberto e a natureza e o impacto da participação de pares nas reuniões de rede e na cultura da equipe.

De modo geral, pares relataram experiências positivas de trabalho no diálogo aberto. Disseram gostar do papel e apreciar o espírito da abordagem, em especial o foco no fortalecimento das pessoas e a adoção de uma hierarquia achatada. De fato, trabalhar num modelo orientado para a recuperação como o diálogo aberto, e numa cultura organizacional alinhada aos valores do trabalho de pares, tem sido considerado essencial para o sucesso da implementação do trabalho de pares nos serviços de saúde mental¹² e um preditor de satisfação no trabalho.²⁶ Além disso, pares relataram ter encontrado seu lugar em equipes que respeitavam e valorizavam seu trabalho, fator também associado positivamente à satisfação no trabalho.¹¹ Da mesma forma, profissionais de saúde de formação convencional relataram experiências positivas de trabalho com pares e reconheceram seu valor nas equipes de diálogo aberto. Isso pode ser atribuído em parte aos objetivos de aprendizagem da formação em diálogo aberto, que incluem a compreensão do papel do apoio de pares e o trabalho com pares.²⁷

Ao refletir sobre a natureza e o impacto de seu trabalho, pares falaram sobretudo de como compartilhar a experiência vivida podia apoiar as redes. Nossos resultados mostram que a autorrevelação era vista como um exercício de equilíbrio e parecia seguir uma abordagem intencional da autorrevelação,^28,29 refletindo sobre quando, por que, como e quanto revelar antes de compartilhar a experiência vivida.²⁰ Embora a autorrevelação tenha sido considerada um processo emocionalmente desgastante,^30,31 as pessoas participantes se sentiam à vontade com ela e não mencionaram outros desafios frequentemente relatados, como o medo de sofrer estigma ou de parecer menos profissional aos olhos de colegas.³² Isso pode ser explicado pelo fato de o diálogo aberto ser uma abordagem que promove a transparência e a autorrevelação por parte de quem atua na equipe, par ou não. Em consonância com outros estudos sobre o tema, tanto pares quanto as demais pessoas da equipe acreditavam que a autorrevelação ajudava a desenvolver relações igualitárias e genuínas com as redes, a inspirar esperança e a abrir a conversa.^20,28,33,34

Além disso, nossos resultados indicam que, para além da autorrevelação, a experiência vivida de pares enriquecia significativamente as reuniões de rede de várias maneiras. Em seu artigo conceitual, Hendy et al.²⁰ argumentam que pares no diálogo aberto podem contribuir para a prática dialógica por meio da sintonia, da validação, da conexão e da mutualidade. Nossos resultados confirmam isso, mostrando como a experiência vivida permitia a pares compreender mais profundamente os estados emocionais e as necessidades das PEV, ajudá-las a pôr as coisas em palavras, ajustar a abordagem para apoiá-las melhor, validar suas experiências e oferecer uma sensação de normalização. Num estudo que examinou a experiência das PEV no programa Parachute NYC,³⁵ que integra o diálogo aberto e o Intentional Peer Support, as PEV relataram vários benefícios de ter uma pessoa par envolvida no cuidado. Relataram sentir-se “menos alienadas” ao interagir com pares, gostaram de ter na equipe de cuidado alguém com quem se identificar e viam pares como um “modelo” e uma fonte de esperança. Ao interpretar esses resultados, entendemos que pares podem trazer sua própria “expertise” às reuniões de rede, a qual, assim como a expertise de profissionais de diálogo aberto de formação convencional (por exemplo, a psiquiatria que informa sobre medicamentos, o serviço social que informa sobre moradia ou emprego), pode ser aproveitada para complementar o diálogo aberto.

Para além do impacto nas reuniões de rede, nossos resultados sugerem que pares também tinham uma influência mais ampla sobre a cultura geral da equipe. Profissionais de formação convencional contaram como pares “mantinham todo mundo humano”, promovendo uma hierarquia achatada e um uso mais respeitoso e sensível da linguagem. Além disso, tanto pares quanto profissionais não pares relataram que pares frequentemente questionavam colegas quando a abordagem se desviava dos princípios do diálogo aberto. Esses resultados indicam que, apesar da representação limitada de pares nas equipes de diálogo aberto, o impacto de pares sobre a cultura geral da equipe e sobre a fidelidade aos princípios da prática dialógica era desproporcional, o que é um achado importante no contexto do ensaio ODDESSI. Num estudo qualitativo recente³⁶ sobre as experiências de trabalho com pares entre profissionais de saúde mental, as pessoas participantes relataram achados semelhantes. Acreditavam que pares as ajudavam a compreender melhor as necessidades das PEV e a refletir sobre a linguagem que usavam. Sobretudo, acreditavam que pares traziam para dentro das equipes uma voz que faltava e ajudavam a ampliar suas perspectivas profissionais. Da mesma forma, um relatório sobre o impacto de pares nos serviços de saúde mental na Irlanda mostrou que os serviços prestadores acreditavam que pares ajudavam a melhorar a orientação dos serviços para a recuperação.³⁷ De modo geral, o impacto de pares na cultura da equipe em nosso estudo pode ser conceituado como um processo duplo, que envolve tanto esforços deliberados (por exemplo, questionar colegas sobre o uso da linguagem ou sobre desvios dos princípios do diálogo aberto) quanto uma dimensão simbólica, pela qual a simples presença de pares favorecia um senso de humanidade, empatia e inclusão.

Devemos observar, porém, que não deveria caber a pares a responsabilidade de fomentar uma cultura de equipe acolhedora e orientada para a recuperação. A integração bem-sucedida de pares nos serviços de saúde mental exige uma cultura organizacional acolhedora já estabelecida, que valorize a experiência vivida, ou uma cultura suficientemente flexível para que a liderança possa definir a direção, implementar e gerir a mudança.^38,39 No contexto específico do diálogo aberto, a introdução do modelo em serviços de saúde mental existentes tem sido considerada difícil, exigindo uma mudança cultural e uma transformação no nível individual e no nível dos serviços.^22,40,41 Nossos resultados sugerem que a introdução de pares em equipes de diálogo aberto já formadas quanto ao valor de pares e do cuidado orientado para a recuperação poderia facilitar ainda mais esse processo de transformação.

Implicações

A integração de pares às equipes de diálogo aberto representa uma adaptação promissora da abordagem, que pode trazer benefícios para as PEV, para quem atua como par e para a equipe e o serviço como um todo. Nossos resultados sugerem, no entanto, que há espaço para melhorias na introdução de pares nos serviços de diálogo aberto, como garantir uma hierarquia achatada e uma abordagem respeitosa da experiência vivida de pares. Formar o pessoal não par sobre a natureza e o valor do apoio de pares, e refletir sobre como garantir uma hierarquia achatada, deveria ser um ponto de partida. Além disso, todas as pessoas participantes deste estudo concordaram que havia falta de pares em todas as equipes de diálogo aberto, o que pode estar relacionado à baixa remuneração e à falta de uma estrutura de progressão. Embora nossos resultados indiquem que mesmo uma pequena representação de pares nas equipes de diálogo aberto pode ter um impacto substancial na cultura da equipe e no serviço como um todo, a chegada de mais pares permitiria que mais redes tivessem uma pessoa par envolvida em seu cuidado. Uma remuneração maior para pares que concluíram a formação em diálogo aberto, e oportunidades de progressão na carreira dentro do papel de par, podem ajudar a superar as dificuldades de recrutamento e a rotatividade.

Limitações

Uma das principais limitações deste estudo é que os dados foram coletados sobretudo em 2020 e 2021. A experiência de pares e de profissionais não pares pode ter mudado à medida que ganharam mais experiência com o diálogo aberto ou que os serviços se desenvolveram. Nossos resultados, contudo, ainda oferecem uma descrição útil do apoio de pares no POD do ODDESSI, e uma entrevista conjunta com duas pessoas pares em 2023 não indicou mudanças significativas na forma como o apoio de pares era incorporado aos serviços. Além disso, embora o tamanho da amostra de pares neste estudo possa ser considerado pequeno, ele é considerável diante do número limitado de pares no ensaio ODDESSI. Por fim, este estudo usou trechos relevantes de entrevistas com profissionais de formação convencional que tinham um foco mais geral na experiência de oferecer o diálogo aberto. Pode-se argumentar que entrevistas centradas apenas na experiência de trabalho com pares teriam produzido resultados mais matizados.

Nossos resultados indicam que o espírito do diálogo aberto facilita a introdução de pares nas equipes de diálogo aberto, em razão de sua ênfase numa hierarquia achatada. O diálogo aberto representou uma plataforma que permitiu uma contribuição de pares significativa e com impacto, que poderia ser considerada a “peça que falta” de uma abordagem orientada para a recuperação. Mesmo em pequeno número, pares no diálogo aberto influenciaram positivamente as reuniões de rede e a cultura geral da equipe, orientando-as para uma abordagem mais empática e dialógica. Apesar das experiências em geral positivas, pares ainda enfrentavam desafios comuns a pares de outros serviços, como baixa remuneração e, ocasionalmente, uma hierarquia achatada comprometida.