1. Introdução

Nos últimos anos, tem havido na Espanha um interesse crescente e uma introdução gradual do quadro do Diálogo Aberto (doravante DA) como abordagem de tratamento alternativa. Nascido na Lapônia Ocidental nos anos 1980, o DA demonstrou um êxito significativo na redução da incidência de psicoses, com uma descida notável de 33 para 3 casos por 100 000 habitantes ao longo de uma década (Seikkula e Arnkil, 2016). A eficácia desta intervenção se deve sobretudo aos princípios básicos do quadro do DA, que podem se resumir assim (Seikkula et al., 2006, 2011): primeiro, a prestação de ajuda imediata, nas 24 horas seguintes a um pedido de ajuda. Além disso, o trabalho em rede tem um papel fundamental no DA, incluindo familiares e membros da comunidade que podem contribuir para o bem-estar da pessoa que procura apoio. O DA oferece também uma flexibilidade considerável no tratamento, permitindo adaptações às necessidades específicas de cada pessoa. A natureza colaborativa do DA se manifesta ainda no trabalho em equipe, normalmente em duplas ou trios. Dá-se ênfase à continuidade dos cuidados a longo prazo, com acompanhamento e tratamento que se estendem por um período mínimo de dois a três anos. O DA incentiva ainda a tolerância à incerteza, desaconselhando decisões precipitadas, como a hospitalização urgente ou o recurso excessivo à medicação. Por fim, as reuniões de DA se caracterizam pelos princípios do diálogo, garantindo a participação ativa e a igualdade de voz de cada membro.

Esta abordagem do DA apresenta semelhanças notáveis com os grupos de ajuda mútua, como salientaram Chmielowska et al. (2022) e Lorenz-Artz et al. (2023). A sua adoção vai além da Espanha, como mostra o seu uso em vários países, referido por Buus et al. (2021) e Mosse et al. (2023). Embora a adoção do DA na Espanha seja relativamente recente, registraram-se progressos significativos. Em 2016, foi usado pela primeira vez como ferramenta no Centro de Saúde Mental de Badalona (CSM Badalona 2), especificamente para apoiar processos de recuperação, na sequência de uma experiência-piloto (Vallverdú et al., 2019). Depois, em 2017, as autoridades de saúde da Comunidade de Madrid aprovaram e promoveram o uso do DA como quadro terapêutico e sistema organizacional na Unidade de Atenção Precoce à Psicose (UAT) do Hospital Universitário Príncipe de Astúrias, em Madrid. A continuidade da implementação do DA em ambos os centros enfrenta, porém, dificuldades. Em Badalona, a aposentadoria de Jordi Marfà, que dirigia o dispositivo, afetou a continuidade do serviço, enquanto em Madrid as mudanças na equipe e a licença médica de Silvia Parrabera, que impulsionava o projeto, reduziram o número de casos tratados em uma perspectiva de DA.

Surgiram também práticas de DA fora do sistema público. Algumas associações, grupos e coletivos, como a Laporvenir, desenvolveram as suas abordagens a partir do quadro do DA. Vários membros da equipe fundadora da Laporvenir faziam antes parte da equipe da UAT do Hospital Universitário Príncipe de Astúrias, juntamente com outras instituições (ver Parrabera, 2017). Embora a associação enfrente dificuldades econômicas, continua as suas atividades (mais informação no seu site: https://laporvenir.org/).

O surgimento de nova evidência que sublinha a necessidade de repensar o desenvolvimento dos sistemas, programas e serviços de saúde mental não é exclusivo da Espanha. É uma tendência que se observa na Espanha e em outros países europeus (Martín López-Andrade, 2015; Correa-Urquiza, 2017; Desviat, 2020; Huertas, 2020; Fernández Liria, 2022). Estes apelos sublinham a importância de explorar abordagens alternativas, como o DA, para responder aos desafios e exigências em evolução no campo da saúde mental.

As consequências nefastas dos diagnósticos psiquiátricos (Hyman, 2010; Colina et al., 2021), a crescente violação de direitos nos serviços de saúde mental (Muñoz Escandell, 2021) e as limitações de um modelo de cuidados vertical e unidirecional, com pouca ênfase no diálogo (Martínez-Hernáez, 2000), sublinham a necessidade de uma mudança transformadora. Desviat (2020) observa que a reforma psiquiátrica dos anos 1980 não foi uma revolução, mas uma transição cuidadosamente negociada, que envolveu autoridades psiquiátricas da época da ditadura com posições acadêmicas e clínicas influentes; essa reforma não mudou fundamentalmente as dinâmicas existentes. O contexto atual sublinha, no entanto, a necessidade urgente de uma mudança que reconheça a complexidade inerente aos problemas de saúde mental e ao sofrimento social associado (Kleinman e Kleinman, 2000). Desviat (2020) defende uma “clínica renovada” que inclua elementos essenciais como a continuidade dos cuidados, o acompanhamento terapêutico, a intervenção na crise, a hospitalização domiciliária e a constituição de equipes transdisciplinares.

Neste contexto de renovação, o DA surge como uma abordagem transformadora da prestação de cuidados e de apoio, com uma forte ênfase no cultivo de relações baseadas na cumplicidade, na proximidade e na compaixão. Defende o diálogo e a desconstrução das abordagens hierárquicas do tratamento, envolvendo ativamente outras pessoas, como familiares, vizinhança ou amizades, nos processos de recuperação terapêutica. O DA assenta na premissa fundamental de que os cuidados de saúde mental são um empreendimento colaborativo e multidimensional, que dá prioridade à reconstrução dos aspectos relacionais e das trajetórias de vida das pessoas, em vez de se centrar apenas na patologia (Fernández-Villardón et al., 2022).

A implementação do DA na Espanha se caracteriza por diferenças regionais. Em alguns casos, o DA foi incorporado em uma prática individual ou integrado em outros métodos existentes, como a terapia de grupo multifamiliar (Sala, 2020; Sempere e Fuenzalida, 2021; Oujo-Fernández et al., 2023; Sala, 2023) ou as terapias contextuais, incluindo a terapia de aceitação e compromisso. Neste último caso, porém, a integração é mais teórica do que baseada em formação específica em DA (Díaz-Garrido et al., 2023). Além disso, o envolvimento de pessoas com saber de experiência vivida é uma prática comum na equipe de cuidados.

O impulso crescente do DA está em linha com a necessidade de uma mudança de paradigma na abordagem dos cuidados de saúde mental, não só na Espanha, mas em todo o mundo ocidental (Hyman, 2010; Martín López-Andrade, 2015; Correa-Urquiza, 2017). O DA surgiu como resposta às limitações e aos efeitos cronificantes dos tratamentos biomédicos convencionais. Reflete também a insatisfação expressa por pessoas com experiência vivida e pelas próprias equipes profissionais, que se sentem limitadas por dinâmicas institucionais penosas, que privilegiam a redução de danos através de psicofármacos e impedem a aplicação coerente dos seus princípios na resposta às necessidades das pessoas (Tsou, 2007; Hyman, 2010; Beresford et al., 2016).

Na Espanha, as pessoas com experiência vivida dos serviços de saúde mental referem a necessidade de uma mudança social a todos os níveis do sistema de saúde, que inclua mais práticas de apoio, equidade e respeito pela diversidade biocultural (Hyman, 2010; Correa-Urquiza et al., 2020). Isso sublinha a necessidade de uma mudança cultural para uma abordagem mais democrática e humana, que reconheça o sofrimento mental como uma realidade multifacetada, cuja complexidade inerente exige uma consideração cuidadosa. Além disso, mudanças nas condições de trabalho do pessoal de saúde são cruciais para permitir uma abordagem mais psicossocial e uma coordenação eficaz que evite isolar as pessoas das suas circunstâncias singulares (Tizón, 2013, 2014; Seikkula e Arnkil, 2016; Seikkula e Arnkil, 2019).

Perante a evolução dos cuidados de saúde mental na Espanha, o DA ganha relevância como abordagem que responde às expectativas tanto das equipes profissionais como das pessoas em sofrimento mental. O seu valor reside no potencial para reorganizar o sistema de saúde mental e transformar a prática profissional através da sua metodologia aberta e flexível. Além disso, o DA pode se aplicar em outras organizações comunitárias. O interesse crescente pelo DA ficou patente no recente 26.º Congresso Internacional da Rede de DA para o Tratamento da Psicose, realizado na Espanha em 2022, marco importante para a abordagem.

A formação, bastante recente, foi oferecida pela primeira vez em 2020 como Curso de Especialista Universitário em DA: os fundamentos foram desenvolvidos na Universidade Ramon Llull, em Barcelona (20 ECTS, 500 horas), sob a direção de Berta Vall Castelló. O curso teve uma primeira edição, mas não teve continuidade, talvez devido ao custo, por ser presencial e contar com intervenções de várias pessoas de outros países. Em 2022 foi lançado um curso online de 150 horas na Universidade de Almería, que preencheu todas as vagas iniciais (45) e agora está preparando a reedição e a possibilidade de prolongar esta primeira turma com um Nível II destinado a formar para o ensino do DA. O curso é codirigido pelo próprio Jaakko Seikkula.

Houve, portanto, algumas tentativas de promover a formação e a prática do DA na Espanha, mas com várias dificuldades. O que ainda não foi feito é um estudo sobre a opinião das pessoas que tiveram contato com o DA, para compreender melhor como avaliam o que esta formação implica e as mudanças que pode representar para a saúde mental na Espanha. Este estudo procurou preencher essa lacuna.

2. Material e métodos

2.1. Participantes

A população-alvo foi uma amostra de conveniência de profissionais, pessoas com experiência própria em saúde mental, familiares, pessoas próximas, docentes e estudantes do ensino universitário. O recrutamento se fez divulgando o link para o questionário, criado no Google Forms, em diferentes grupos de mensagens instantâneas e nas redes sociais. O critério de inclusão era pertencer a um dos cinco grupos referidos, independentemente da idade ou da experiência prévia de DA.

2.2. Instrumentos

Para a coleta de dados, foi concebido um questionário que coletava dados sociodemográficos (idade, gênero, nível de estudos, ocupação atual) e, depois, diferentes perguntas sobre:

• grau de conhecimento do DA;
• formação recebida em DA;
• possível implementação do DA;
• participação em DA.

O questionário pode ser consultado no material suplementar. Do mesmo modo, ao responder ao questionário, cada pessoa podia escolher um dos seguintes perfis, que conduzia a uma série de perguntas sobre a sua experiência com o DA:

• pessoas com experiência própria em saúde mental;
• amigos próximos e entorno;
• profissionais de saúde mental;
• gestores do sistema público de saúde mental e associações com experiência em DA;
• docentes universitários;
• estudantes universitários.

Por fim, foi incluída uma pergunta aberta: “Por último, acolhemos os seus pensamentos, ideias, comentários, observações e opiniões sobre o DA na Espanha.”

2.3. Procedimento

O questionário foi concebido e publicado no Google Forms. No início, um breve resumo da natureza do estudo explicava que era anônimo e totalmente voluntário e que era possível deixar de responder a qualquer momento. Foi também indicado um contato com a equipe de pesquisa. O preenchimento do questionário levava de 15 a 20 minutos. O estudo foi aprovado pela Comissão de Bioética da Universidade de Almería (UALBIO2021/013).

A amostragem de conveniência consistiu em enviar o formulário para as bases de dados da equipe de pesquisa, com pessoas que tinham estado em contato com o DA, quer por terem participado em um processo clínico baseado no DA, quer por terem feito formação. Para evitar respostas duplicadas, só era permitida uma resposta por endereço de e-mail registrado. O questionário foi igualmente divulgado nas redes sociais e em grupos de WhatsApp a que os membros da equipe tinham acesso. Não houve seguimento das pessoas que não responderam.

2.4. Análise

Foram calculadas estatísticas descritivas da população. Depois, analisaram-se as respostas obtidas em cada uma das perguntas sobre o conhecimento do DA, com estatísticas de frequência e de distribuição para cada variável. As análises foram feitas com o pacote estatístico SPSS, versão 25.

3. Resultados

3.1. Estatísticas descritivas

Participaram no estudo 214 pessoas (147 mulheres e 67 homens). As idades das pessoas participantes iam dos 18 a mais de 70 anos (55% da população tem entre 30 e 49 anos). Segundo as faixas etárias propostas como respostas, encontramos, da faixa mais velha à mais nova, 4 pessoas com 70 anos ou mais; 29 pessoas dos 60 aos 70 anos; 33 dos 50 aos 59; 61 dos 40 aos 49; 60 dos 30 aos 39; e, por fim, 35 dos 18 aos 29. Quanto ao nível de estudos, 87,4% tinham formação universitária.

A Tabela 1 mostra a distribuição da amostra pelos seis perfis coletados e conforme as pessoas receberam formação em DA (40,19%) ou não (59,81%).

A Tabela 2 mostra o tempo de formação em DA segundo o perfil. Vê-se que os perfis de gestão da saúde pública e de docência universitária têm as taxas de formação em DA mais elevadas (80%) e, em terceiro lugar, o perfil profissional de saúde, no qual 44,29% fizeram algum tipo de formação em DA. Esta formação foi, no entanto, limitada no tempo, já que apenas 16 pessoas do total da amostra receberam mais de 100 horas de formação (ou seja, 12% do total das que receberam alguma formação).

A Tabela 3 mostra a distribuição por país de origem da formação recebida pelas pessoas participantes. Vê-se que a maioria foi feita na Espanha (quase 90%), tendo 4 pessoas recebido formação na Argentina ou no Uruguai, 3 na Inglaterra e 1 no México.

A Tabela 4 inclui estatísticas de frequência das pessoas participantes que receberam algum tipo de formação em DA: o ano em que ouviram falar do DA pela primeira vez, as leituras que fizeram sobre o DA, a participação em palestras ou conferências sobre o DA e, por fim, se participaram em algum grupo ou associação que use o DA como recurso de apoio. Como se vê, praticamente todas as pessoas começam a conhecer o DA a partir de 2020, exceto o grupo profissional de saúde mental, que indica 2018. O número de leituras sobre o DA é também maior nesse grupo (7,73) e menor nas restantes pessoas, tal como a participação em palestras ou a organização de sessões sobre o DA, mais uma vez muito superior no grupo profissional de saúde mental.

3.2. Análise qualitativa das reflexões sobre o DA na Espanha

Através de uma análise sintática das respostas à pergunta “Por último, agradecemos os seus pensamentos, ideias, comentários, observações e opiniões sobre o DA na Espanha”, identificaram-se quatro grandes blocos ou temas centrais: (1) benefícios do DA, (2) falta de formação, (3) necessidade de pesquisa e/ou (4) necessidade de mudanças no sistema público de saúde mental.

Quanto à primeira categoria, as pessoas participantes sublinham a importância de poder contar com esta metodologia no tratamento, destacando a necessidade de humanização, de normalização das experiências e de um acompanhamento dos casos muito mais próximo e menos traumático, tanto para a pessoa atendida como para o seu círculo próximo e a sua família. Como exemplos coletados nas respostas, podem se citar:

“Tipo de terapia muito interessante. O usuário e a família se sentem bem apoiados. Os resultados são evidentes para todos.” (mulher, aposentada, 111)

“Acho que é uma nova conceptualização do tratamento muito interessante, sobretudo em pacientes psicóticos, que pode reduzir os internações psiquiátricos e conectar melhor os pacientes.” (mulher, saúde, 127)

A segunda categoria se refere à falta de formação em DA na Espanha. Comentam-se as possibilidades e o potencial do DA, mas também a necessidade de cursos ou de formação especializada nos locais de trabalho das pessoas respondentes, para facilitar a sua implementação no sistema público de saúde mental. Nesse sentido, foram feitas as seguintes reflexões:

“É difícil encontrar onde fazer formação.” (mulher, saúde, 28)

“Parece que começa a ser mais conhecido e divulgado, mas o conhecimento ainda é muito escasso, e há muitas trabalhadoras no sistema de saúde mental que gostariam de trabalhar com uma metodologia diferente, mais coerente com os seus valores, e que não as ponha em situações desconfortáveis que tiram poder às pessoas de quem cuidam.” (mulher, trabalhadora da saúde, 45)

Em terceiro lugar, é necessária mais pesquisa em DA, para a sua divulgação e para ampliar o conhecimento sobre o impacto que esta metodologia de cuidado em saúde mental poderia ter no curso das crises e no acompanhamento das pessoas atendidas e das famílias durante o seu processo de recuperação.

“São precisas campanhas de publicidade e um bom marketing para torná-lo conhecido, bem como estudos de pesquisa que o acreditem e validem de forma generalizada.” (mulher, profissional de saúde, 52)

“É preciso publicar estudos para promover a sua aplicação em contextos públicos.” (mulher, saúde, 72)

A quarta e última categoria contempla a necessidade de mudanças no sistema público de saúde mental, para a inclusão de novas abordagens e formas de tratar e acompanhar pessoas com transtornos mentais graves. É essencial fazer mudanças e promover novas práticas de saúde para alcançar realmente maiores progressos nos sistemas públicos de saúde mental e evoluir para novos horizontes, com perspectivas mais otimistas.

“Não sei bem até que ponto está implantado, qual é a sua situação atual, mas sinto que é necessária uma mudança na forma como olhamos para a saúde mental. A nossa sociedade é regida por um esquema rígido baseado no conhecimento científico, que gera estigmas, rótulos… que fecha possibilidades, que não nos deixa ver que pessoa temos à nossa frente. O DA e a sua divulgação podem ajudar a mudar esse olhar.” (mulher, saúde, 35)

“O sistema público de saúde ainda está longe de conseguir incorporar modelos baseados em práticas colaborativas e dialógicas.” (mulher, saúde, 123)

4. Discussão

O objetivo deste estudo foi avaliar a apreciação e o conhecimento do DA na Espanha, um país onde as primeiras práticas dialógicas foram implementadas recentemente, sendo importante a realização pela primeira vez na Espanha, em 2022, do 26.º Congresso Internacional da Rede de DA para o Tratamento da Psicose.

Os dados obtidos indicam que, na amostra consultada, há um forte interesse em uma mudança em saúde mental, na qual o DA pode ser uma alternativa promissora, embora este quadro ainda seja pouco conhecido. Assim, uma porcentagem significativa das pessoas respondentes (quase 60%) indica não ter recebido qualquer formação nesta abordagem, tendo a maioria das que tiveram alguma formação recebido menos de 100 horas. Isso se relaciona provavelmente com as poucas possibilidades de formação na Espanha, onde houve apenas um curso inicial em 2020 na Universidade Ramon Llull, em Barcelona, sem continuidade, e outro recentemente na Universidade de Almería. Este último esgotou, porém, e está sendo ponderada a sua reedição, bem como o ampliação da formação a um Nível II destinado a formar para o ensino do DA, pelo que o impacto que pode ter na saúde mental na Espanha deverá começar a se fazer sentir em breve. A formação parece ser fundamental para que o DA traga uma verdadeira transformação da saúde mental na Espanha.

O número de leituras sobre esta abordagem foi baixo. As leituras disponíveis em espanhol sobre o tema são também escassas, quase não havendo artigos ou capítulos de livros, concentrados nos últimos cinco anos (Parrabera, 2018, 2019; Vallverdú et al., 2019, 2020; Abad e Toledano 2022; Oujo-Fernández et al., 2023; Parrabera-Garcia e Chico, 2023), com exceção de um trabalho (Abad et al., 2015). Do mesmo modo, a maioria das pessoas respondentes indica ter ouvido falar do tema apenas há três anos (desde 2020). Só o pessoal de saúde ouviu falar do DA um pouco antes (desde 2018) e leu mais ou assistiram a mais palestras ou conferências sobre o tema.

Há na amostra consultada um elevado interesse no reconhecimento institucional do DA como prática e perspectiva legítimas para abordar a saúde mental; é também essencial começar a aplicá-lo em outras organizações comunitárias, para gerar uma transformação social e uma mudança cultural (Seikkula e Arnkill, 2019). Neste sentido, embora existam seminários e pequenas propostas de formação, é clara a necessidade de ampliar e aprofundar a criação de formação sistematizada e organizada. Também neste sentido, 85% das pessoas respondentes expressaram a necessidade de uma mudança de paradigma em Saúde Mental, que pode ser ligada ao mandato da Convenção das Nações Unidas sobre os Direitos das Pessoas com Deficiência (2006) e aos sucessivos relatórios dos Relatores Especiais da ONU em defesa desses direitos. O DA pode ser visto como uma das metodologias possíveis para concretizar essa transição (Organização Mundial da Saúde, 2021).

Estes resultados se observam igualmente na avaliação qualitativa, em que as pessoas participantes destacam os benefícios do DA, a ausência de formação, a necessidade de pesquisa e a importância de mudar o sistema público de saúde. É verdade que quase não há pesquisa feita na Espanha, para além da descrição de algumas experiências de locais de prática iniciais (Minondo Romeroa et al., 2022): não se encontraram projetos financiados nesta área, nem participação ativa em outros estudos internacionais, como o HOPEnDialogue (https://www.hopendialogue.net/).

É necessário desenvolver também mais pesquisa local que meça e analise a sua eficácia, tendo em conta as particularidades socioculturais do contexto e do território do país. É, pois, necessário analisar a casuística local da implementação do DA para produzir evidência que permita avaliar o desenvolvimento e a implementação do modelo. Conforme esses resultados, poderia se ponderar a possibilidade de reconhecer o quadro do DA como opção de tratamento no sistema público de saúde mental e como formação especializada em universidades e sociedades científicas.

Além disso, a situação crítica do modelo biomédico no campo da saúde mental torna urgentes novos paradigmas, práticas e metodologias que acolham as transformações necessárias para gerar um modelo atento à complexidade inerente ao fenômeno do sofrimento mental. É neste contexto que, para as equipes profissionais, as pessoas atendidas e as famílias, o DA surge como uma possibilidade que, embora não abranja as múltiplas dimensões deste campo, é entendida como uma pedra angular no caminho das transformações necessárias. É uma possibilidade legitimada internacionalmente (Organização Mundial da Saúde, 2022), cujo valor reside, por sua vez, na capacidade de, desde a origem, medir e analisar o impacto do modelo. Por outras palavras, a capacidade de quem iniciou o DA de produzir evidência dos resultados da sua implementação é um dos aspectos-chave da sua legitimidade internacional.

Este estudo tem, no entanto, algumas limitações, como a pequena dimensão da amostra, sobretudo em alguns setores. Como linha futura, considera-se importante repetir o estudo nos próximos anos, para ver se o conhecimento desta abordagem melhora e se este quadro se estabelece na prática clínica.

5. Conclusão

O presente estudo analisa o conhecimento e a apreciação do DA na Espanha por uma amostra de pessoas que, na maioria, tiveram contato com esta abordagem. A maior parte delas sublinha a necessidade de mudança que a adoção do quadro do DA poderia trazer ao nosso país, mas o estudo identifica também uma série de lacunas, como a necessidade de mais pesquisa, as poucas leituras feitas pela maioria das pessoas participantes e a necessidade de mais formação, em particular de longa duração, que poderia facilitar o envolvimento nesta mudança das pessoas interessadas no tema. Deve se ter presente que a introdução do DA na Espanha é ainda muito recente: os dois eventos de formação mais importantes até agora, ambos em 2022, são muito recentes, como o 26.º Congresso Internacional da Rede de Diálogo Aberto, e a primeira turma do Especialista Universitário em Diálogo Aberto em Saúde Mental da Universidade de Almería acaba de terminar. Será, pois, importante continuar a avaliar a sua implementação e as suas repercussões nos próximos anos, bem como as novas experiências de formação, clínicas e de pesquisa que venham a se realizar.