1. Introdução

A depressão afeta 20% da população mundial, e sua idade típica de início é a adolescência [1]. A depressão na adolescência é uma doença crônica, propensa a recaídas e a incapacidade [2]. Em comparação com adultos com depressão, adolescentes com depressão correm maior risco de desfechos negativos futuros, como maior probabilidade de tentativa de suicídio e de outras comorbidades psiquiátricas [3]. Estudos epidemiológicos recentes sugerem que a prevalência mundial da depressão na adolescência vem aumentando significativamente, sobretudo entre as adolescentes do sexo feminino [4,5]. A prevalência mundial do transtorno depressivo maior na adolescência foi estimada em 1,3% [6]. Na China, a prevalência pontual combinada do transtorno depressivo maior na adolescência é semelhante aos números mundiais. Com base nessa prevalência pontual de 1,3%, há cerca de 2,3 milhões de adolescentes com transtorno depressivo maior na China [7].

O sistema familiar, especialmente pais e mães, tem um papel vital na reabilitação de adolescentes com depressão [8]. O ambiente familiar é um moderador importante da relação entre o tratamento da depressão e a ideação suicida na adolescência [9]. Passar tempo com os pais pode reduzir efetivamente os sintomas de adolescentes com depressão [10]. No entanto, atender às demandas de cuidado de longo prazo de adolescentes com depressão costuma trazer desafios demais para o sistema familiar, como o peso financeiro dos custos do tratamento [11], mais discussões familiares [12] e o estigma social [13]. A recuperação de adolescentes com depressão será afetada se esses desafios não forem bem enfrentados. Felizmente, há evidências de que algumas famílias de crianças com doença mental demonstram habilidades de enfrentamento satisfatórias para lidar melhor com esses desafios [14] e usam suas experiências para promover um desenvolvimento familiar saudável [15].

A resiliência familiar é um indicador importante dos sistemas familiares [16]. Ela merece atenção porque considera a família uma unidade composta pela interação das resiliências individuais de cada membro, e seu efeito é maior do que o da resiliência individual [17]. Quando o sistema familiar é posto à prova pela doença, a resiliência familiar não só tem um efeito direto na melhora da qualidade de vida da pessoa doente [18], como também melhora a qualidade do sono e os sintomas depressivos dos familiares [19], reduzindo assim sua sobrecarga de cuidado [20]. Além disso, a resiliência familiar foi identificada como uma intervenção centrada na família eficaz para promover a comunicação familiar e, assim, aliviar o sofrimento de pais, mães e filhos, com melhoras que se mantêm mesmo depois do fim da intervenção [21].

A resiliência familiar é entendida de formas diferentes na literatura. McCubbin e McCubbin [22] descrevem a resiliência como uma característica ou um padrão da família em circunstâncias estressantes ou adversas. No entanto, a crise que as famílias enfrentam é de natureza dinâmica; por isso, ao estudar a resiliência familiar, é preciso considerar o processo dinâmico pelo qual uma família lida com a doença [23]. Walsh [16] enfatiza uma visão ecológica e desenvolvimental da resiliência familiar e a define como o funcionamento do sistema familiar diante da adversidade. Os processos-chave do referencial de resiliência familiar de Walsh incluem três componentes principais: (1) sistemas de crenças, que incluem dar sentido à adversidade, uma visão positiva, transcendência e espiritualidade; (2) padrões organizacionais, que incluem flexibilidade, conexão e recursos sociais e econômicos; (3) comunicação e resolução de problemas, que incluem clareza, expressão emocional aberta e resolução colaborativa de problemas [16]. Esse referencial, porém, não explora em profundidade a manifestação concreta dos processos de resiliência familiar nas diferentes fases da doença [24]. Para favorecer uma perspectiva mais completa e matizada na exploração do processo de resiliência familiar de pais e mães de adolescentes com depressão e de suas manifestações concretas nas diferentes fases da doença, este estudo divide a depressão na adolescência em quatro fases: fase do diagnóstico recente, fase de tratamento agudo, fase de reabilitação e fase de recorrência.

Embora a resiliência familiar se concentre em seus fatores de influência e nos processos dinâmicos que promovem a adaptação positiva da unidade familiar e de todos os seus membros [16], as pesquisas sobre os processos dinâmicos da resiliência familiar são limitadas. Atualmente, as pesquisas sobre a resiliência familiar de crianças e adolescentes com doenças crônicas são, em sua maioria, quantitativas, voltadas ao nível e aos fatores de influência da resiliência familiar [15,19,25]. Alguns estudos qualitativos exploraram a resiliência familiar de adultos com doença mental, mas também se concentraram mais nos fatores de risco e de proteção associados à resiliência familiar [26,27]. Um estudo qualitativo recente explorou as experiências de resiliência familiar na perspectiva de filhos adultos de pais com transtorno bipolar, mas não explorou a manifestação concreta dos processos de resiliência familiar nas diferentes fases da doença [28]. Até hoje, poucos estudos exploraram o processo dinâmico da resiliência familiar nas diferentes fases da doença em pessoas com transtornos mentais, e menos ainda a resiliência familiar de adolescentes com transtornos mentais.

Como a implementação bem-sucedida da resiliência familiar depende sobretudo do engajamento ativo de pais e mães de adolescentes com depressão, este estudo usou uma abordagem qualitativa para explorar, na perspectiva deles, os processos dinâmicos da resiliência familiar em cada fase da doença de adolescentes com depressão. A intenção é lançar as bases para que pesquisas futuras desenvolvam um referencial teórico ou um instrumento de pesquisa sobre a resiliência familiar em pais e mães de adolescentes com depressão.

2. Materiais e métodos

2.1. Desenho

Este estudo qualitativo foi a segunda parte de um projeto mais amplo, de métodos mistos explicativo, que investigou quantitativamente a resiliência familiar e seus fatores de influência em pais e mães de adolescentes com depressão. Ele também explorou as experiências dessas famílias com a resiliência familiar. Depois do levantamento quantitativo transversal, calculamos os escores de resiliência familiar de pais e mães e os usamos como estratégia de amostragem para selecionar quem participaria da parte qualitativa. Algumas informações gerais que, na parte quantitativa, se mostraram influentes sobre a resiliência familiar, incluindo o vínculo com o adolescente ou a adolescente com depressão (pai ou mãe), o emprego, a escolaridade e o estado civil, também foram consideradas como estratégia de amostragem da parte qualitativa. Este estudo usou um desenho de análise fenomenológica interpretativa (IPA) [29]. A IPA reconhece que o processo de pesquisa é dinâmico e admite a “dupla hermenêutica”, na qual a pessoa participante busca dar sentido a seu mundo, e quem pesquisa busca dar sentido à forma como a pessoa participante dá sentido a esse mundo [29]. A IPA foi escolhida por ser uma abordagem flexível e aprofundada, que explora em detalhe como os significados são construídos por quem participa, num mundo ao mesmo tempo social e pessoal, segundo suas experiências particulares [29]. Como a resiliência familiar é um conceito de sentido positivo, a IPA já se mostrara uma abordagem eficaz para compreender a perspectiva de familiares sobre a construção de significados da resiliência familiar no cuidado de adultos com transtornos mentais [27,28]. Por isso, era adequado usar a IPA neste estudo para explorar a compreensão e a construção de significados sobre a resiliência familiar na perspectiva de pais e mães de adolescentes com depressão.

2.2. Coleta de dados

Este estudo foi realizado na unidade de internação de psiquiatria da infância e da adolescência de um Centro Clínico Nacional de Saúde Mental ligado a um hospital terciário da província de Hunan, na China, de dezembro de 2020 a janeiro de 2021. O centro contava com 45 leitos na unidade de psiquiatria da infância e da adolescência e atendia cerca de 1.200 internações por ano, vindas de todo o país.

As pessoas participantes foram recrutadas por amostragem intencional com estratégia de variação máxima, o que contribuiu para uma compreensão holística do fenômeno da resiliência familiar a partir de pais e mães com características variadas [30], como diferentes níveis de resiliência familiar e diferentes informações gerais. A versão chinesa da Family Resilience Assessment Scale (escala de avaliação da resiliência familiar) [31] foi usada para medir a resiliência familiar de pais e mães de adolescentes com depressão. O escore total vai de 44 a 176, e escores mais altos indicam maior nível de resiliência familiar. Concluída a primeira parte deste projeto (um levantamento quantitativo), calculamos os escores de resiliência familiar das pessoas participantes no mínimo (81), no primeiro quartil (118), na mediana (126), no terceiro quartil (143) e no máximo (169). Selecionamos para as entrevistas pais e mães com escores de resiliência familiar situados em cada um desses quatro intervalos. Concretamente, quem poderia participar era convidado a preencher o formulário de avaliação da resiliência familiar, o que levava de 5 a 10 minutos. A pesquisadora calculava o escore de resiliência familiar na hora e decidia se coletaria ou não dados qualitativos com base nesse escore, bem como na idade, no emprego, na escolaridade, na duração do cuidado etc.

Além das estratégias de amostragem descritas acima, os critérios de inclusão para pais e mães foram: (1) cuidar de um ou uma adolescente (12 a 18 anos) com diagnóstico de transtorno depressivo maior (Classificação Internacional de Doenças, décima revisão, F32.2–32.3) há mais de 12 meses, já que o tratamento sistemático da depressão costuma durar cerca de 12 meses, incluindo as fases aguda, de manutenção e de consolidação [32]; (2) o filho ou a filha ter passado por pelo menos uma recorrência, para garantir que cada pessoa participante tivesse a experiência da resiliência familiar nas diferentes fases da doença; (3) ser capaz de compreender e preencher os questionários deste estudo.

A primeira autora, doutoranda com cinco anos de experiência clínica e experiência em pesquisa qualitativa, conduziu todas as entrevistas. Antes da coleta de dados, ela havia trabalhado um ano no local do estudo e tinha certo conhecimento de adolescentes com depressão e de suas famílias. Antes das entrevistas, a pesquisadora entrou em contato com a chefia de enfermagem da unidade de internação de psiquiatria da infância e da adolescência, responsável pela unidade e com o conhecimento mais completo de todas as pessoas internadas e de quem cuidava delas. A chefia de enfermagem identificou pais e mães que cuidavam de um ou uma adolescente com depressão e preenchiam os critérios de inclusão do estudo e pediu sua permissão para que a pesquisadora os contatasse. Havendo concordância, a pesquisadora entrava em contato e fornecia um termo de consentimento informado por escrito, que descrevia o objetivo e os procedimentos do estudo (local e duração). Garantia-se o direito de desistir a qualquer momento, sem consequências negativas. Informava-se também que todas as transcrições, a análise dos dados e a apresentação dos resultados seriam anônimas. Em seguida, todas as pessoas participantes preencheram um questionário demográfico de autorrelato e a versão chinesa da Family Resilience Assessment Scale, para determinar se atendiam aos critérios das entrevistas. As entrevistas individuais foram conduzidas pela primeira autora numa sala de atendimento psicológico da unidade de internação.

As entrevistas em profundidade foram gravadas em áudio no local e conduzidas em mandarim (a língua de trabalho exigida na China). Os dados foram coletados retrospectivamente em entrevistas semiestruturadas presenciais, com cerca de uma hora cada (de 42 a 94 minutos). Pedia-se a pais e mães que falassem o mais amplamente possível sobre sua percepção da resiliência familiar nas diferentes fases da doença do filho ou da filha, respondendo a perguntas abertas, como: “Como você e seu cônjuge se sentiram quando seu filho ou sua filha recebeu pela primeira vez o diagnóstico de depressão?”; “O que aconteceu com a vida da sua família durante a internação?”; “Que mudanças aconteceram na sua família depois da alta, em comparação com antes da doença?”; “Como é a vida familiar quando há uma recaída?”. Antes do recrutamento, o estudo recebeu aprovação ética.

Embora a saturação de dados tenha origem na teoria fundamentada, ela também é aplicada em muitas outras abordagens de pesquisa qualitativa, incluindo a IPA [33]. A saturação de dados ocorreu após a 11ª entrevista, isto é, nenhum conteúdo novo apareceu [34]. Além disso, fizemos mais três entrevistas, número definido como o de entrevistas adicionais em que nenhum tema novo surge [35]. Ao final, este estudo envolveu 14 pais e mães. As informações detalhadas sobre essas 14 pessoas são apresentadas na Tabela 1.

2.3. Análise dos dados

A análise dos dados seguiu o processo descrito para a IPA por Smith et al. [29]. Primeiro, as gravações das entrevistas em profundidade foram transcritas literalmente pela pessoa analista 1. Para garantir o anonimato e a confidencialidade, as transcrições foram numeradas como “P1, P2… P14”. Duas pessoas da equipe (analista 1 e analista 2) leram repetidamente as transcrições para compreender melhor a experiência vivida de cada participante, e realizou-se uma análise temática indutiva. Em seguida, expressões mais concisas e conceituais foram usadas para anotar as transcrições na margem direita, com uma postura indutiva, iterativa e idiográfica. A pessoa analista 3 revisou as gravações e as transcrições para garantir que os temas fossem representativos e precisos. A equipe de pesquisa (analistas 1, 2 e 3) fez reuniões regulares para integrar os resultados e finalizar os temas.

3. Resultados

Este estudo fez surgir quatro temas de ordem superior e 12 subtemas: (1) fase de descompensação (fase do diagnóstico recente): (i) interpretações equivocadas da doença, (ii) pesada carga psicológica, (iii) ritmos familiares caóticos; (2) fase de arranque (fase de tratamento agudo): (i) influências potenciais do rótulo, (ii) precisamos curar meu filho de qualquer jeito, (iii) início do ajuste dos papéis familiares; (3) fase de recuperação (fase de reabilitação): (i) reflexão familiar, (ii) reorganização progressiva dos recursos familiares, (iii) estabelecimento final de um novo equilíbrio; (4) fase de normalidade (fase de recorrência): (i) adaptação ao percurso de busca de atendimento, (ii) redução ativa das expectativas, (iii) preocupações com necessidades futuras. A seguir, os temas de ordem superior e os subtemas são apresentados com citações explicativas.

3.1. Fase de descompensação

No início, os sintomas da depressão costumavam ser difíceis de distinguir, para pais e mães, do comportamento rebelde típico da adolescência, a ponto de pensarem que era fingimento para fugir da escola ou da convivência social. Na fase do diagnóstico recente, a maioria de pais e mães costumava ser cética em relação ao diagnóstico, por causa de concepções equivocadas sobre a depressão na adolescência e de uma explicação insuficiente do diagnóstico pela equipe médica. Enquanto a interpretação equivocada não era desfeita, a família podia afundar numa enorme carga psicológica. Seguia-se um ritmo caótico na família, que a fazia entrar na fase de descompensação.

3.1.1. Interpretações equivocadas da doença

Apesar do diagnóstico médico, a maioria de pais e mães continuava cética. Por causa dessa interpretação equivocada da doença, muitas famílias tiveram comportamentos pouco razoáveis durante a fase do diagnóstico recente, como recusar a medicação psiquiátrica, invocar o Buda e buscar consultas psicológicas em excesso.

P7: “… Prescreveram dois tipos de remédio para ela e deram o diagnóstico de depressão. Eu achava que ela estava (deliberadamente) agindo como uma pessoa deprimida e tinha enganado o diagnóstico, então não dei os remédios para ela (a filha)…”

P1: “… Disseram que meu filho tinha depressão. Eu não acreditei no diagnóstico… A gente até foi a tudo quanto é lugar pedir a ajuda de Buda (o pai atribuía o comportamento suicida do filho a uma possessão por um fantasma).”

P9: “Quando ela (a filha) recebeu o diagnóstico de depressão pela primeira vez, o pai dela e eu não acreditamos… Levamos ela à psicoterapia mais de uma dúzia de vezes.”

3.1.2. Uma pesada carga psicológica

Depois que a interpretação equivocada da doença veio à tona, pais e mães começaram a afundar numa pesada carga psicológica, com tristeza, insônia, tabagismo frequente etc.

P9: “… Naquela hora, eu senti mesmo que o céu tinha desabado… Saí do hospital chorando, ali mesmo. Até hoje tenho vontade de chorar (com os olhos cheios de lágrimas).”

P1: “Depois de confirmar que ele (o filho) tinha depressão, não dormi a noite inteira. Às vezes eu pegava no sono uma ou duas horas, no máximo…”

P14: “… No começo, eu estava muito ansioso. Depois que a criança ficou doente, passei a fumar mais.”

3.1.3. Ritmos familiares caóticos

O diagnóstico de depressão é, sem dúvida, um duro golpe para a família, e os ritmos familiares anteriores são completamente desorganizados.

P2: “… Naquela época, a vida da minha família era muito caótica. Eu não tinha vontade de cozinhar e não tinha cabeça para cuidar da limpeza da casa.”

P13: “Quando minha filha tinha acabado de ser diagnosticada, larguei na hora todo o meu trabalho para ficar com ela, e toda a minha atenção estava nela. Eu não conseguia trabalhar nem ganhar dinheiro naquela época.”

3.2. Fase de arranque

Quando havia internação numa enfermaria psiquiátrica, o rótulo de doença mental vinha junto. Mesmo carregando a vergonha da doença mental, pais e mães tinham grandes expectativas e confiança na cura e na recuperação na primeira internação para tratamento especializado. Por causa dessa confiança, as famílias usavam ativamente estratégias de curto prazo para lidar com as mudanças bruscas de vida trazidas pela internação.

3.2.1. Influências potenciais do rótulo

À medida que compreendiam melhor a doença, essas famílias sentiam cada vez mais que carregavam o rótulo da depressão, o que gerava distância social.

P2: “Esse tipo de doença (a depressão), afinal, estava mais ou menos ligado à doença mental, então não podíamos pedir ajuda aos outros. Só podíamos resolver o problema sozinhos.”

3.2.2. Precisamos curar meu filho de qualquer jeito

A maioria de pais e mães tinha grande confiança na recuperação e no prognóstico na primeira internação.

P8: “Eu preciso ter confiança na recuperação da criança. Enquanto eu estiver vivo, vou tentar curá-la.”

3.2.3. Início do ajuste dos papéis familiares

Com a internação para tratamento, pais e mães precisavam responder rapidamente a desafios repentinos, como o ajuste a múltiplos papéis familiares.

P9: “Quando eu acompanhava minha filha no hospital, implorei à minha mãe que viesse à minha casa cuidar do meu filho (outro filho da família) por um tempo.”

3.3. Fase de recuperação

Na fase de transição, a família ia percebendo alguns desafios que precisava enfrentar e começava a pensar em estratégias de enfrentamento de curto prazo. Na fase de recuperação, a família passava a considerar padrões de enfrentamento de longo prazo, incluindo a reflexão familiar, a integração dos recursos familiares e a construção de um novo equilíbrio.

3.3.1. Reflexão familiar

Depois de algum tempo de doença do filho ou da filha, pais e mães começavam a aceitar aos poucos a situação, o que reduzia a vergonha e abria espaço para uma reflexão ativa sobre o sentido da adversidade.

① Redução do estigma.

P9: “Na primeira vez que trouxe minha filha ao hospital, não tive coragem de usar o plano de saúde. Tinha medo de que ficasse algum registro que a prejudicasse… Agora eu digo diretamente aos outros que é ‘depressão’… Na sociedade de hoje há tanta gente com doenças psicológicas, e a gente também precisava pedir ajuda aos outros (então não escondíamos mais a doença).”

② O sentido da adversidade.

P4: “Eu achava que isso (a doença do filho) era um obstáculo para a minha família. Se conseguíssemos superar esse obstáculo, seria uma inspiração para mim e para a criança. Enfrentaríamos com toda a confiança qualquer dificuldade no futuro.”

3.3.2. Reorganização progressiva dos recursos familiares

Quando o filho ou a filha voltava do hospital, uma das primeiras questões que as famílias precisavam resolver era a do cuidado de longo prazo. Uma divisão flexível do trabalho familiar podia ajudar essas famílias a lidar melhor com esse problema. Além disso, quando a família enfrentava a doença, seus recursos socioeconômicos podiam ajudá-la a se recuperar melhor, organizando de forma razoável os próprios recursos internos e buscando ativamente diversos recursos fora da família.

① Divisão flexível do trabalho familiar.

P3: “Eu fiquei responsável por acompanhar e cuidar dela (a filha com diagnóstico de depressão), e a mãe dela ficou responsável por cuidar do irmão (um menino de dois anos)… A gente só tinha trabalho temporário, então nossa família tinha flexibilidade para dividir o tempo.”

② Recursos socioeconômicos.

P14: “Eu achava que minha família ainda tinha vantagens sobre muitas famílias para lidar com a doença da criança. Primeiro, uma boa base financeira; segundo, uma boa rede de contatos…”

3.3.3. Estabelecimento final de um novo equilíbrio

Estabelecer um novo equilíbrio na família significava fazer cada membro participar ativamente no enfrentamento dos eventos da doença, aprender a negociar e a resolver problemas e melhorar o clima familiar.

① Negociação familiar.

P10: “… Eu prestava mais atenção ao meu jeito de falar e tomava mais a iniciativa de cuidar dele (o filho doente)… Conversei com ele sobre seus planos de vida e escutei com atenção as ideias dele.”

② Clima familiar unido.

P5: “Meu marido e eu aprendemos a nos entender, e nossa família ficou mais unida. Quando meu marido voltava para casa (ele trabalhava em outra cidade para ganhar dinheiro), ele me ajudava com algumas tarefas domésticas. Se ele estava cansado, eu pedia que descansasse. Ele trabalhava duro fora (para pagar as despesas médicas), e eu o compreendia.”

3.4. Fase de normalidade

A depressão na adolescência era uma doença crônica, e a recorrência era normal. Quando o filho ou a filha tinha uma recorrência, o processo de recuperação da família oscilava em certa medida, mas seguia, no longo prazo, uma tendência mais regular. As principais manifestações da fase de normalidade familiar incluem a adaptação ao percurso de atendimento, a redução ativa das expectativas e as preocupações com necessidades futuras.

3.4.1. Adaptação ao percurso de busca de atendimento

Depois de muitos tratamentos, pais e mães foram aceitando a realidade de que a doença do filho ou da filha voltaria, e conseguiam organizar de forma razoável a vida familiar numa nova internação.

P10: “… Na primeira internação, ficamos completamente perdidos. Na segunda vez, eu sabia que ficaria no hospital por mais de dez dias. Organizei tudo em casa e o levei (para ser internado em outra cidade)…”

3.4.2. Reduzir ativamente as expectativas

Quando a doença do filho ou da filha voltava, sobretudo depois de várias internações, pais e mães reduziam ativamente as expectativas.

P3: “Eu ainda esperava que ela se recuperasse, mas com muito menos confiança… Isso (a doença) já vinha durando muito tempo. Desde que ela estivesse bem de saúde, a gente não esperava muito dos estudos dela…”

3.4.3. Preocupações com necessidades futuras

Por causa da instabilidade da doença, adolescentes com depressão precisavam se afastar da escola por longos períodos. Talvez o desafio mais importante da família no futuro fosse a reintegração escolar.

P10: “Meu filho estava fora da escola havia um ano, mas o estado dele ainda era instável… Ele tentou pular de um prédio da escola. A escola percebeu, e aí voltamos ao hospital.”

4. Discussão

Este foi um estudo inédito, que explorou os processos dinâmicos da resiliência familiar e sua manifestação concreta em cada fase, na perspectiva de 14 pais e mães de adolescentes com depressão. Pais e mães revelaram que suas famílias enfrentaram desafios e adversidades diferentes nas diferentes fases da doença do filho ou da filha (fase do diagnóstico recente, fase de tratamento agudo, fase de reabilitação, fase de recorrência). Isso pode subsidiar o desenvolvimento contínuo de estratégias de avaliação, de intervenção e de políticas para reduzir, no futuro, as desigualdades em saúde entre as famílias de adolescentes com depressão e as de outros adolescentes. A seguir, discutem-se os temas associados aos processos dinâmicos da resiliência familiar identificados em cada fase nesta pesquisa, suas possíveis razões e estratégias de melhoria.

Este estudo mostrou que muitas famílias interpretavam a doença de forma equivocada e tinham comportamentos pouco razoáveis quando o filho ou a filha acabava de receber o diagnóstico de depressão, o que é coerente com os resultados de uma revisão sistemática recente. Li e Reavley [36] constataram que a taxa de reconhecimento da depressão entre famílias cuidadoras da China continental era baixa, e que as famílias tendiam a considerar fatores psicossociais (como o estresse) e de personalidade (por exemplo, a introversão) como causas importantes da doença mental. Como as abordagens diagnósticas da depressão na adolescência se baseiam sobretudo em entrevistas com a pessoa doente e na avaliação subjetiva de seus sintomas clínicos, era difícil para pais e mães acreditar logo no diagnóstico feito pela psiquiatria, o que atrasava o tratamento [37]. Considerando que a compreensão que pais e mães têm da depressão na adolescência pode afetar sua busca futura de ajuda, e que muitas vezes têm um papel decisivo nas decisões de tratamento dos filhos, as equipes de saúde mental deveriam explicar prontamente aos pais o diagnóstico de depressão na adolescência [38]. Como sugerem as Guidelines for Adolescent Depression in Primary Care (GLAD-PC, diretrizes para a depressão na adolescência na atenção primária), as equipes de saúde mental não só devem levar em conta os fatores culturais de pais e mães que podem afetar o diagnóstico e o manejo desse transtorno, como também devem estar atentas às reações negativas diante de um possível diagnóstico de depressão na adolescência (por exemplo, negação ou tristeza) [39].

Neste estudo, o estigma familiar foi um problema marcante, que exigia atenção na fase de transição. Esse achado é semelhante aos resultados de Fitryasari et al. [27], segundo os quais o estigma familiar era uma razão importante que afetava a resiliência familiar de famílias cuidadoras de pessoas com esquizofrenia. Neste estudo, o estigma familiar foi discutido sobretudo na perspectiva de pais e mães de adolescentes com depressão. O estigma por associação designa a internalização, pelas famílias cuidadoras, do preconceito público, voltado contra si; inclui uma dimensão cognitiva (desenvolver uma autoavaliação negativa), uma dimensão afetiva (ter emoções negativas) e uma dimensão comportamental (esconder a doença ou recusar-se a pedir ajuda) [40]. Perlick et al. [41] constataram que o apoio entre pares era eficaz para reduzir o estigma por associação, até mais do que a educação em saúde sobre o estigma feita pelas equipes clínicas. Por isso, as equipes de saúde mental poderiam organizar encontros de apoio entre pares nas enfermarias psiquiátricas para adolescentes, a fim de fortalecer a capacidade das famílias de lidar com a doença e com seu estigma. Além disso, convém incentivar pais e mães a encontrar a própria linguagem para descrever a condição do filho ou da filha (por exemplo, “está com um resfriado da alma”) e a compartilhar essa revelação com parentes e pessoas próximas, favorecendo o desenvolvimento gradual da resiliência familiar.

Na fase de recuperação, a família passava a considerar padrões de enfrentamento de longo prazo, incluindo a reflexão familiar, a integração dos recursos familiares e a construção de um novo equilíbrio. Vale notar que algumas famílias de adolescentes com depressão desenvolveram um padrão evidente de especialização de papéis (por exemplo, a mãe ficava responsável por mais cuidados com os filhos, e o pai, por mais trabalho remunerado) [42]. Embora a divisão do trabalho familiar favorecesse em certa medida a organização da família, um padrão duradouro de especialização de papéis reduziria o bem-estar da mãe ou do pai que assumisse mais cuidados com os filhos em relação ao outro [43]. A especialização de papéis não era problemática em si, mas a divisão precisava se basear numa boa comunicação familiar; isto é, os dois lados concordavam que se tratava de uma divisão do trabalho razoável e justa e sabiam se colocar no lugar do outro e negociar. Além de uma divisão razoável do trabalho e de uma boa comunicação familiar, pais e mães de adolescentes com depressão deveriam olhar os problemas pelo ângulo de seus pontos fortes. Por exemplo: o quadro da criança é relativamente leve e fácil de recuperar; nossa família é relativamente unida e consegue resistir à crise da doença; nossa família tem uma boa base financeira e consegue enfrentar as dificuldades etc.

Como a escola era o principal ambiente de vida de adolescentes com depressão após a alta, a reintegração escolar era um desafio importante para suas famílias na fase de normalidade. Um estudo constatou que parte de adolescentes com experiência de internação psiquiátrica tinha dificuldades consideráveis de reintegração escolar [44]. Em comparação com adolescentes que nunca tiveram suspensão, quem voltou à escola depois de uma suspensão enfrentou mais desfechos adversos, como baixa autoestima, consumo de álcool, uso de drogas ilícitas, alto conflito familiar, baixo desempenho e menor satisfação no grupo de pares [45]. De fato, a ausência escolar prolongada de adolescentes com depressão tem sido um sério problema de saúde pública [46,47]. Felizmente, o Ministério da Educação da República Popular da China (2021) determinou que as instituições de saúde mental ampliassem as palestras públicas sobre depressão nas escolas de ensino fundamental e médio, e que cada escola montasse uma sala de atendimento psicológico e um currículo de educação em saúde mental, com docentes dedicados à educação em saúde mental [48]. No entanto, uma abordagem de intervenção mais individualizada, baseada na análise abrangente das circunstâncias individuais e ambientais, parecia mais adequada para lidar com o problema complexo da reintegração escolar após a internação psiquiátrica [49]. As equipes de saúde mental precisam compreender o que adolescentes com depressão e suas famílias realmente pensam sobre a reintegração escolar, bem como sua situação concreta, e elaborar em conjunto um plano de alta adequado durante a internação.

Limitações

Este estudo foi realizado na unidade de internação de psiquiatria da infância e da adolescência, que só permitia a permanência de uma única pessoa acompanhante junto a cada adolescente, por exigências de gestão da enfermaria psiquiátrica e de prevenção do novo coronavírus de 2019. Por isso, só pudemos convidar para a entrevista a pessoa que cuidava principalmente do ou da adolescente com depressão. Como cada perspectiva é valiosa e legítima em si mesma, pesquisas futuras poderiam se beneficiar da exploração das visões e das experiências de ambos os pais de adolescentes com depressão, para compreender melhor o impacto da depressão na adolescência sobre a resiliência familiar. Além disso, informações mais dinâmicas sobre o processo de resiliência familiar poderiam ser obtidas por meio de uma análise qualitativa longitudinal, mas essa abordagem precisa levar em conta a mudança na experiência de quem pesquisa e a perda de informações causada pela perda de pessoas entrevistadas e pela explicação de determinado fenômeno. Por isso, este estudo usou técnicas de amostragem intencional para selecionar pais e mães cujo filho ou filha estava doente havia mais de 12 meses e tinha passado pelas quatro fases (diagnóstico recente, tratamento agudo, reabilitação e recorrência), a fim de garantir uma compreensão completa do processo de resiliência familiar. Por fim, este estudo usou uma abordagem qualitativa, e os resultados, de natureza qualitativa, precisam ser reexaminados com um desenho quantitativo capaz de testar sua validade e confiabilidade, o que nossa equipe de pesquisa fez em outro levantamento. Apesar das limitações, nossos achados oferecem uma visão interessante do percurso da resiliência familiar de adolescentes com depressão.

5. Conclusões

Este estudo proporcionou uma compreensão melhor do processo dinâmico da resiliência familiar na perspectiva de pais e mães de adolescentes com depressão. Na fase de descompensação, por causa das interpretações equivocadas da doença, pais e mães tinham alguns comportamentos pouco razoáveis que atrasavam o tratamento oportuno do filho ou da filha. Na fase de transição, o estigma por associação vivido por pais e mães isolava a família do exterior, a ponto de fazê-la aproveitar mal os recursos externos que poderiam ajudá-la a enfrentar as dificuldades trazidas pela doença. No período de recuperação, as famílias pensavam gradualmente em estratégias de enfrentamento de longo prazo que as ajudavam a estabelecer um novo equilíbrio. Quando o filho ou a filha tinha uma recorrência, o processo de recuperação familiar oscilava em certa medida, mas seguia, no longo prazo, uma tendência mais regular. As equipes de saúde mental poderiam oferecer sugestões direcionadas para ajudar pais e mães de adolescentes com depressão a alcançar a resiliência familiar, avaliando suas diferentes fases. Vale ressaltar que esse instrumento precisa ser validado antes de poder ser usado.