1. Introdução

A anorexia nervosa (AN) é um TA que afeta até 3,6% das mulheres e 0,3% dos homens [1]. Caracteriza-se pela restrição da ingestão de energia em relação às necessidades, pelo medo intenso de ganhar peso ou de engordar e por uma perturbação na forma como se vivencia o próprio peso ou a forma corporal. Ao longo dos anos, observou-se que o curso e o desfecho da AN são muito variáveis. Mesmo que a maioria das pessoas consiga superar o TA, cerca de 30% delas não respondem ao tratamento, seja porque respondem parcialmente, seja porque respondem bem e depois recaem [2]. Vale ainda mencionar como essas pessoas são muito propensas a recusar, evitar ou abandonar o tratamento [3]; três situações que comprometem o prognóstico e aumentam o risco de consequências médicas graves [4, 5]. As opções terapêuticas para pessoas com resposta fraca ao tratamento padrão, com evolução tendendo à cronicidade, e para adultos em geral são poucas e não se mostraram tão eficazes quanto na adolescência [2, 6, 7]. Dado o alto risco de gravidade e de prejuízo do funcionamento que a AN pode causar [8, 9, 10], é crucial concentrar esforços no desenvolvimento de propostas terapêuticas sob medida para os casos com resposta prévia fraca ao tratamento. Por “sob medida”, entende-se uma avaliação individualizada das características [11, 12] que permita identificar as necessidades particulares de cada caso e atendê-las dessa forma. Por exemplo, na Clínica de Transtornos Alimentares (CED) do Instituto Nacional de Psiquiatria Ramón de la Fuente Muñiz, na Cidade do México, a equipe conduz há 20 anos um GPP voltado às famílias (em especial aos genitores) de pessoas atendidas com histórico de resposta fraca ao tratamento e tendência à cronificação. Nessas famílias, a equipe observou estilos de comunicação e de funcionamento compartilhados, correspondentes aos descritos por autores clássicos [13, 14, 15, 16, 17] e contemporâneos [18, 19, 20]. Ao longo dos anos, a equipe também observou como esses estilos contribuem para manter a AN; por isso, encontra nesses estilos características que merecem ser avaliadas e tratadas individualmente para melhorar os resultados terapêuticos.

Do ponto de vista da terapia sistêmica, nas famílias que compartilham esses estilos de funcionamento e de comunicação, a comunicação passa pelo TA, que se torna o canal necessário para se conectar e lidar com o mundo emocional [15]. Esse mecanismo também foi descrito como característico das famílias alexitímicas [21]. Alexitimia (das raízes gregas a-, falta de; lexis, palavra; thymos, emoção) refere-se à incapacidade de identificar, descrever e expressar emoções [22, 23]. Assim, nessas famílias, o surgimento de manifestações clínicas ajuda a evitar o conflito e o estresse emocional por meio da expressão somática dos sintomas [24]. O estilo de funcionamento das famílias foi operacionalizado pelo construto de emoção expressa (EE) [25, 26]. A EE refere-se ao modo como as famílias se relacionam e se comunicam em termos de emoções, atitudes e comportamentos, expresso como crítica elevada ou envolvimento emocional excessivo de familiares em relação a um membro da família diagnosticado com um transtorno mental [27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. A equipe também observou que o funcionamento dessas famílias corresponde aos escores elevados de emoção expressa que, segundo a literatura, contribuem para o abandono do tratamento, a baixa adesão e maus resultados a longo prazo [35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

A equipe publicou anteriormente um relato de caso emblemático, no qual acompanhou a evolução clínica de uma paciente com AN do subtipo compulsão alimentar purgativa (segundo o DSM-IV-TR), cuja família apresentava características como as mencionadas acima. Ela recebeu tratamento padrão (farmacoterapia, psicoeducação, terapia cognitivo-comportamental [TCC], aconselhamento nutricional) por tempo e em dose adequados segundo as diretrizes clínicas (Figura 1). Ela melhorou parcialmente, com diminuição das purgações e dos comportamentos compensatórios, aumento do índice de massa corporal (IMC) de 16,0 para 18,5 e diminuição do exercício compulsivo; no entanto, permaneceu num impasse cognitivo por três anos, o que afetou progressivamente seu funcionamento global e a levou à recaída. O atendimento na CED foi retomado e, dessa vez, ela foi encaminhada ao protocolo de monitoramento destinado aos casos sem resposta, que prevê: (1) apoio geral às pessoas atendidas, incluindo farmacoterapia, consultas psiquiátricas a cada seis a doze semanas e participação no grupo psicoterapêutico de pessoas em risco de cronificação; (2) trabalho com a família da paciente por meio do GPP. A filha e os pais iniciaram o protocolo de monitoramento, mas, depois de seis semanas, a paciente recusou-se a continuar o tratamento. Ela abandonou primeiro a psicoterapia e depois (segundo os pais) também a farmacoterapia. Mesmo assim, diante da relutância da filha em aceitar o tratamento, a equipe incentivou fortemente a mãe e o pai a continuar participando do GPP, e eles continuaram. Ao longo da participação da mãe e do pai no grupo, o funcionamento global da filha e as relações familiares começaram a melhorar de forma constante. Ela abandonou as purgações e os comportamentos compensatórios, alcançou um índice de massa corporal saudável e retomou voluntariamente a farmacoterapia [43].

A evolução da filha, associada à ideia de que certos elementos presentes nas dinâmicas familiares podem atuar na melhora ou na piora de algumas pessoas atendidas [44, 45], levou a equipe à hipótese de que talvez essa mãe e esse pai, e seu funcionamento familiar, estivessem de algum modo contribuindo para manter a AN da filha. Essa hipótese se apoia na observação clínica do GPP ao longo de 20 anos e na evolução particular desse caso emblemático: a melhora do funcionamento global e do quadro clínico da filha depois que a mãe e o pai participaram do GPP. A equipe também levantou a hipótese de que, se eles contribuíam para a manutenção da AN, essa contribuição poderia estar ligada a dificuldades de refletir sobre os próprios comportamentos e o próprio estilo de funcionamento. Por “refletir”, entende-se o processo psicológico mediado pela RF, que “envolve um componente autorreflexivo e um componente interpessoal que dão ao indivíduo a capacidade de distinguir a realidade interna da externa, os modos de funcionamento de ‘faz de conta’ dos ‘reais’, e das comunicações interpessoais” [46]. Para compreender esses aspectos, a equipe quis explorar o que aconteceu na experiência da mãe e do pai no GPP, como a viveram e que sentido lhe deram, e se essa experiência poderia estar relacionada à melhora da filha.

2. Materiais e métodos

Utilizou-se uma metodologia qualitativa para compreender como os genitores cuja filha havia recusado continuar o tratamento, estando em recaída grave, compreenderam seu processo no GPP e que sentido lhe atribuíram. Optou-se pela AFI porque ela se dedica a aprofundar a experiência vivida e os significados que as pessoas atribuem a acontecimentos marcantes da vida. Entre as abordagens de pesquisa qualitativa, é considerada a mais centrada em quem participa [47].

Foi elaborada uma entrevista semiestruturada após a realização de um estudo voltado a caracterizar a intervenção oferecida no GPP. Foram feitas perguntas amplas, orientadas para explorar as experiências e a compreensão dos genitores ao longo de sua participação no GPP. As perguntas foram: (1) Por que vocês buscaram tratamento para sua filha? (2) Que expectativas tinham sobre o tratamento da filha? (3) O que vocês entendem do transtorno da filha? (4) Como vocês entendem o transtorno da filha? (5) Como descreveriam o GPP? (6) Que experiências tiveram no GPP? (7) Como foi o processo de vocês no GPP? (8) Que função o GPP teve para vocês? As respostas a essas perguntas trouxeram elementos que levaram a equipe a perguntar sobre as famílias de origem e sobre a forma como se percebem como mãe e como pai.

As entrevistas foram gravadas e transcritas. A entrevista do pai durou 90 minutos, e a da mãe, 115 minutos.

A análise dos dados seguiu os procedimentos da AFI elaborados por Smith e colaboradores [47]. A partir das transcrições, foram identificados temas preliminares em cada entrevista, depois agrupados em conjuntos relacionados. Os temas foram contrastados entre as duas entrevistas e depois reunidos em subtemas. Em seguida, fez-se uma checagem com quem participou, e os dois genitores concordaram com a codificação. Além disso, os temas e subtemas emergentes foram triangulados com dados coletados anteriormente por meio de fichas de observação usadas para caracterizar a intervenção no GPP [48].

Os dois genitores concordaram voluntariamente em realizar e gravar a entrevista. Deram consentimento oral e também assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido.

Algumas citações apresentadas aqui revelam informações sensíveis sobre comportamentos e atitudes parentais. As sessões do GPP eram conduzidas por uma psicoterapeuta e duas pessoas coterapeutas com expertise para acolher adequadamente esses relatos, usando, entre outras ferramentas terapêuticas, a contenção da sessão, o esclarecimento, a validação e o conforto [48]. Os genitores também foram encaminhados a atendimento especializado para tratar dessas questões em psicoterapia individual e de casal.

Descrição das pessoas participantes

Mãe e pai: formam um casal casado de nível socioeconômico médio. Ambos concluíram a graduação na universidade e trabalham por conta própria. Tinham 48 anos (ela) e 49 anos (ele) quando começaram a participar do GPP.

Filha: tinha 17 anos quando entrou na CED. Foi encaminhada pelo serviço de psicologia do ensino médio. Na admissão, apresentava um IMC indicativo de desnutrição (16,0), frequência de vômitos de 70 por semana, exercício compulsivo, distorção e insatisfação com a imagem corporal (dizia se perceber como “grande e gorda”), automutilações e comportamentos de risco, como sexo casual e abuso de substâncias. Quanto ao funcionamento global, apresentava dificuldades interpessoais em casa e na escola, baixo desempenho escolar e comportamentos desafiadores e violentos em relação aos pais e a outras figuras de autoridade.

3. Resultados

As entrevistas foram realizadas três anos depois da alta da filha da CED. Os genitores declararam ter participado do grupo por três anos.

A análise resultou em cinco temas e um subtema. Os quatro primeiros temas e o subtema, “desconhecimento sobre a AN”, “o comportamento da minha filha”, “perceber / a epifania”, “mudanças conscientes” e “tinha a ver comigo”, estavam interligados por uma relação cronológica de sucessão, em que as experiências dos genitores se referiam a diferentes etapas do processo no GPP, nas quais observaram, reconheceram, compreenderam e modificaram dinâmicas pessoais e familiares. O quinto tema, “o significado do grupo”, tinha uma relação transversal com os demais temas e com o subtema. Esteve presente ao longo de toda a experiência como elemento de apoio e de reflexão.

3.1. Tema 1: desconhecimento sobre a AN (fase dos fatores de manutenção)

Os genitores descreveram que o início da AN não foi evidente para eles. Reconheceram que não sabiam com o que estavam lidando nem o que deveriam fazer. Esse reconhecimento parecia de algum modo implicar que não se tratava apenas de falta de conhecimento sobre a AN, mas de algo que poderia ser interpretado como a necessidade de manter uma situação, ou a resistência a mudá-la. Esse desconhecimento parecia lhes permitir continuar se comportando como se não tivessem uma filha com AN grave. Declararam que, mesmo depois de terem recebido muitas informações e orientações das equipes de psiquiatria, psicoterapia e nutrição, e nas sessões de psicoeducação, ao entrar no GPP ainda desconheciam questões básicas sobre a AN e o tratamento da filha. Os dados sugerem que esse desconhecimento durou muito tempo e contribuiu para que mantivessem comportamentos que mais tarde reconheceram ter tido impacto negativo sobre a filha.

“A gente espera que em dois ou três dias vão nos dar a receita e vamos para casa, eu nem pensava em semanas, muito menos em meses ou anos… Depois de duas tentativas de suicídio, eu continuava na mesma situação, ia e escutava no grupo, mas não analisava, não fazia essa análise dentro da pessoa.” (pai)

“Eu não percebia o transtorno da minha filha, até a moça que trabalhava para nós percebeu, mas eu não… No começo (quando ela começou a participar do GPP), eu não sabia com o que estava lidando, não entendíamos em que consistia o tratamento, minha expectativa era que ela se curasse com remédio e que ela mesma cuidasse do plano alimentar, e eu pudesse seguir com meu trabalho e meus estudos.” (mãe)

3.2. Tema 2: o comportamento da minha filha (fase dos fatores de manutenção)

Na entrada no GPP, a equipe observou ao longo dos anos que, quando os genitores que estão chegando começam a se abrir para a experiência de estar no grupo, as preocupações que expressam giram regularmente em torno dos comportamentos das filhas. Essa é uma etapa particularmente densa no processo de todos os genitores, porque, de um lado, eles expressam repetidamente o medo de perder a filha e falam de todas as dificuldades para pôr o tratamento em prática e fazer a filha comer, e, de outro, continuam focados na forma e na quantidade do que a filha come, nas discussões sobre tomar a medicação, nas atitudes da filha em relação a eles e na frustração com as tentativas fracassadas de curá-la. Essa etapa pode lembrar a experiência de alguém andando em círculos: identificam como a filha se comporta e como se aproximam dela sempre do mesmo jeito, sem resultados nem mudanças, e repetem isso a cada sessão por muito tempo. Os dados das entrevistas sugerem que a compreensão da mãe e do pai sobre o que estava acontecendo estava de certa forma presa à experiência de fracasso terapêutico.

“No começo, a gente entra no grupo apático, sem saber nada, pensando que em duas ou três sessões vão te dar a receita e pronto, a gente entra como vítima, sentindo-se atacado; no começo, fala-se muito do que os filhos fazem de errado, no começo não se tem foco, mas com as sessões a gente passa a participar, quer aprender… depois, eu via os genitores que estavam chegando e pensava: ‘ai, o que ainda falta eles passarem’, mas a gente ajuda a entender mais rápido.” (pai)

“Quando cheguei ao grupo, eu estava muito nervosa, queria fugir... Queria voltar à infância dela, quando ela não me dava problemas... No começo, nós, os genitores do grupo, estamos com raiva, somos genitores de controle duro, de superproteção, de agressividade, de teimosia, temos muitas expectativas sobre os filhos, reclamamos deles o tempo todo, eu era assim, mas com o tempo isso muda.” (mãe)

3.3. Tema 3: perceber / a epifania (fase de surgimento da RF)

Nesse tema, os genitores expressaram que chegou um momento do processo em que começaram a notar que, além do comportamento da filha, havia outros elementos envolvidos na manifestação da AN. Reconheceram que também estavam relacionados ao transtorno e, nesse ponto, a mãe e o pai viveram a experiência de se voltar para si mesmos e para os próprios comportamentos. Perceberam que, de algum modo, contribuíam para o transtorno da filha. Pareciam viver essas percepções como consequência de sua participação no grupo. Essas informações sugerem que aquilo de que se deram conta parece tê-los aberto para a capacidade de ver uma nova dimensão do transtorno da filha.

“Um dia percebi que eu tinha alguns monstros. Que monstros? Bom, eu era um pai ausente, um pai alcoólatra, um pai ambivalente que não estabelecia regras nem limites, não havia consequências para nada, nem para mim, porque eu tinha ganhos como conforto e liberdade para ir para a balada, beber e sair com outras mulheres… dói perceber isso, mas me ajudou a ver como eu era como pessoa.” (pai)

“Nas sessões do grupo, entendi que as coisas que eu fazia eram para deixar de olhar para ela, e que o comportamento dela estava me dizendo para amá-la e prestar atenção nela, mas eu não entendia... Entendi que eu não gostava dela, e tive de admitir que, quando estava grávida, eu queria um menino, não uma menina.... Entendi minha participação no TA quando fiz uma tabela com as informações que nos deram no grupo. Escrevi o perfil de mãe que eu era, e ali estava eu. Entendi que eu era de controle duro, dominadora, agressiva, superprotetora, reconheci que revistava a mochila dela e remexia nas gavetas, que a deixava de castigo por períodos muito longos e que a rejeitava.” (mãe)

3.4. Tema 4: mudanças conscientes (fase de consolidação da RF)

A mãe e o pai contaram como sua experiência no GPP favoreceu a capacidade de identificar e mudar comportamentos que contribuíam para manter dinâmicas familiares que, como reconheceram, afetavam negativamente a relação com a filha e favoreciam a manutenção do transtorno. Os dados sugerem que a capacidade de se observar e de modificar aquilo de que se deram conta é consequência do surgimento da RF.

“Eu percebia o que estava fazendo, mas só quando me sentei, fiz um exercício de reflexão e pensei em quais eram os meus ganhos com essa situação foi que vi que estava mantendo o transtorno da minha filha. Só nesse momento consegui mudar isso… A gente tem dois caminhos, mudar ou fazer vista grossa, então fiz mudanças, comecei a ser um pai presente, um marido fiel, comecei a estabelecer limites claros, mas com amor, não com violência.” (pai)

“O processo no grupo foi de tentativa e erro: primeiro eu não percebia o papel que tinha de cumprir como mãe, depois entendi que fazia coisas que afetavam as emoções da minha filha, mas não sabia como mudar, e mais tarde comecei a perceber como fazer. Agora estou presente sem controlar, agora estabeleço limites, mas dou a ela liberdade para tomar suas decisões, agora contenho as emoções dela e devolvo a ela a responsabilidade.” (mãe)

3.5. Tema 4a: tinha a ver comigo (fase de consolidação da RF)

Nesse subtema, tanto a mãe quanto o pai falaram de ter reconhecido aspectos da própria história, que surgiram junto com a compreensão do transtorno da filha e da contribuição que tinham para mantê-lo. Parecem encontrar uma ligação entre o que faziam como genitores e o modo como funcionavam como filho e filha, ou como irmão e irmã. Parece que o funcionamento das famílias de origem determinava de algum modo o funcionamento da família atual. Ambos perceberam a própria responsabilidade e a vontade de mudar essa forma de funcionar. Os dados sugerem que essas percepções implicam a repetição e a transmissão intergeracional de padrões de comportamento aprendidos na família.

“Quando percebi como eu era, tive vontade de morrer, me senti o pior pai, e nem vamos falar de como eu era como marido. Percebi como eu era como pessoa, entendi que eu também tinha minha história como filho, como irmão, e que precisava cuidar disso, trabalhando em mim mesmo.” (pai)

“O grupo foi um treino para ser uma mãe, uma companheira, uma filha, uma tia melhor. Consegui cortar o vínculo com uma mãe tão difícil quanto a que eu tenho; não vou permitir que ela me trate mal de novo. Durante muitos anos negligenciei minhas filhas para mantê-la contente.” (mãe)

3.6. Tema 5: o significado do grupo (aprendizagem vicária)

Uma das principais características do GPP é sua organização em vários níveis, em que genitores que estão chegando e genitores de longa data participam juntos e contribuem para o processo uns dos outros. O grupo parece constituir um lugar aonde a mãe e o pai iam buscar ajuda e conselhos, onde recebiam informações sobre o transtorno da filha, onde expressavam o que sentiam e pensavam, onde recebiam contenção, conforto e apoio, onde se espelhavam uns nos outros, onde compartilhavam experiências e aprendiam uns com os outros. Parece que o grupo cumpriu o papel esperado de um grupo terapêutico em termos de escuta, contenção, informação, apoio e identificação; parece, porém, que o grupo também ofereceu uma experiência não necessariamente atribuível a todo grupo terapêutico: a aprendizagem vicária. Os dados sugerem que as mudanças vividas pela mãe e pelo pai não decorrem apenas da intervenção da psicoterapeuta, mas também da experiência vicária no grupo. Parece que a experiência vicária potencializou a aprendizagem dos genitores.

“Eu chamava de terapia do espelho: a gente fala e se espelha no outro, e assim vemos o passado, o presente e o futuro das famílias que estão ali… Vi meu futuro num casal de longa data, eles eram minha referência, eu os ouvia e dizia: o que eles estão contando é o meu passado, e eu quero aquele futuro… Vivi momentos de dor, tristeza, culpa, raiva; muitas emoções, ali eu me despi… Eu me espelhava em outros genitores, a gente diz: ‘ai, sou eu falando, e pareço ridículo, pareço mal, pareço deslocado, que vergonha’, mas eu sentia que havia uma contenção. Os genitores batem na gente, mas depois dão uma amassadinha para que você possa ir embora tranquilo pensar nas coisas... para mim foi como se tivessem aberto minha mente e meu entendimento.” (pai)

“O grupo tem um processo de retorno muito importante. Foi um lugar onde me senti muito acolhida e aprendi com outros genitores, o grupo me deu muito amor e reconheceu o trabalho que fiz… O grupo serve para nos treinar para sermos mães e pais, para sermos casais, para sermos pessoas melhores... minha filha agora é funcional, e o grupo foi o veículo para chegar até aqui.” (mãe)

4. Discussão

Pelas narrativas da mãe e do pai, foi possível observar como a experiência no GPP favoreceu uma sequência complexa de profundas mudanças pessoais. Os temas resultantes da análise conduziram a equipe pelo caminho que eles percorreram em várias fases. Foram identificadas duas grandes etapas ao longo do processo. A etapa pré-reflexiva refere-se ao período em que apresentavam um reconhecimento superficial de comportamentos, emoções e cognições relacionados ao fenômeno. Essa etapa envolve elementos que a equipe considera fatores de manutenção do transtorno e incluiu os temas “desconhecimento sobre a AN” e “o comportamento da minha filha”. A etapa reflexiva refere-se ao período em que conseguiram reconhecer os comportamentos que precisavam observar e, a partir disso, refletiram sobre si mesmos. Essa etapa incluiu os temas “perceber / a epifania”, “mudanças conscientes” e o subtema “tinha a ver comigo”.

No início do processo, ao falar de “desconhecimento sobre a AN”, foi possível ver que a experiência da mãe e do pai era de negação do transtorno da filha. Chama a atenção que, mesmo tendo convivido de perto com ela e frequentado por muito tempo várias sessões de psicoeducação e consultas médicas, nutricionais e psicoterapêuticas, continuavam acreditando que um comprimido e a participação em duas ou três sessões do GPP poderiam bastar para curar a filha. Quando falavam do “comportamento da minha filha”, era possível ver a transição para começar a observar algo que estava ali havia anos, mas que não conseguiam ver. Aqui, mesmo falando agora do que a filha fazia de errado e pedindo conselhos e ajuda, a equipe considera que a negação continuava implícita na ideia de que não tinham nada a fazer para ajudar a melhorar o estado da filha além de fazê-la cumprir a farmacoterapia e o plano alimentar. A equipe fala em negação porque eles já haviam concentrado seus esforços exatamente nessa tarefa, fazê-la comer e tomar a medicação, com resultados pobres (IMC melhorado e redução das purgações e do exercício compulsivo, mas com o funcionamento global piorando progressivamente) [43]. Os dados indicam que não observavam a experiência anterior, não consideravam implementar novas estratégias, não refletiam sobre nada além de persuadi-la a comer e a tomar a medicação. No GPP, todos os genitores são continuamente convidados a observar e a refletir sobre o modo como agem, sentem e pensam em relação ao comportamento da filha. A equipe pôde observar que leva algum tempo até conseguirem fazê-lo [48]; por isso, considera que, nesse ponto, essa mãe e esse pai estavam presos à experiência de fracasso do tratamento. As narrativas da mãe e do pai mostram que, nessa etapa, sua capacidade de realizar um processo mental e emocional intrapessoal (isto é, de exercer a RF) está reduzida, de modo que voltam repetidamente a se concentrar no comportamento da filha para resolver a situação, em vez de refletirem sobre si mesmos. Já se argumentou que a capacidade materna/parental de conter, espelhar e lidar com as expressões emocionais intensas e difíceis da criança (regulação emocional) fortalece a capacidade da criança de regular as próprias emoções de forma eficaz, o que, por consequência, mantém ativados os sistemas de apego e de mentalização [49, 50, 51]. Essa descrição se refere a um atributo que, nessa etapa do processo, não está presente na mãe e no pai.

As narrativas da mãe e do pai relacionadas ao tema “perceber / a epifania” mostram que o trabalho psicoterapêutico começou a dar frutos e que eles passaram a estar receptivos a escutar e a observar a si mesmos. Essa capacidade de autorreflexão e de distinguir a realidade interna da externa, ou seja, a RF, estava operando na forma como percebiam o quadro da filha e como se relacionavam com ele. Esse efeito parece dever-se a duas intervenções principais: de um lado, os outros genitores do grupo foram cruciais para que percebessem os próprios comportamentos e pensamentos, por meio de situações compartilhadas e espelhadas entre todos; de outro, a intervenção da psicoterapeuta teve papel central para favorecer a reflexão e a compreensão. Vale mencionar que, mesmo sem constituir um tema em si, durante a entrevista tanto a mãe quanto o pai expressaram que reconheciam a psicoterapeuta como aquela que metabolizava as informações compartilhadas no grupo, o que lhes permitia compreendê-las e identificá-las. A esse respeito, apresentamos:

“No grupo há muita informação, e a psicoterapeuta, hum, é como se ela tivesse um liquidificador, bate tudo e devolve já digerido, pronto para entender, para que a gente possa aprender com o que está acontecendo.” (pai)

“Nunca vou conseguir agradecer o suficiente à psicoterapeuta por nos ajudar. Foi graças à experiência e ao trabalho dela que consegui me ver. Deve ser muito cansativo fazer o trabalho dela, apontar e explicar com paciência as mesmas coisas de novo e de novo durante anos, até conseguir que a gente se veja.” (mãe)

O que a equipe entende até aqui é que a psicoterapeuta desempenhou um papel de figura cuidadora substituta, oferecendo simbolicamente à mãe e ao pai o ambiente de contenção emocional necessário para promover a capacidade de mentalizar, especialmente quando estados mentais negativos e ambivalentes eram compartilhados nas sessões do grupo [49]. A organização em vários níveis do grupo pareceu potencializar o desenvolvimento da RF por um mecanismo de aprendizagem vicária [52]: a mãe e o pai se espelhavam nos outros a partir das experiências compartilhadas nas sessões e aprenderam novos padrões de comportamento observando outros genitores [53], sobretudo os de longa data.

Quando a mãe e o pai falaram das “mudanças conscientes”, deixaram ver que sua capacidade de se escutar e de se observar havia se fortalecido e que conseguiam recorrer à RF para identificar como vinham se comportando, sentindo e pensando, e para reconhecer o estilo de funcionamento que tinham. Sabe-se que a EE se mostrou um preditor confiável de recaída em muitos transtornos psiquiátricos, incluindo a AN [27], e um preditor de abandono do tratamento e de baixa adesão em pessoas com AN [35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42]. Os dados mostraram como o aumento da RF na mãe e no pai possibilitou a compreensão da ligação entre seu estilo de comunicação e de funcionamento e as características comportamentais negativas que facilitavam a manutenção do transtorno da filha. Além disso, conseguiram encontrar estratégias próprias para transformar seu estilo de funcionamento em formas mais adaptativas de se relacionar no plano pessoal e familiar.

As narrativas associadas ao subtema “tinha a ver comigo” expuseram alguns traços pessoais da mãe e do pai, ligados ao grau de participação que reconheciam às famílias de origem no modo como funcionavam e se comportavam. O comportamento alimentar é determinado por componentes biológicos, psicológicos e sociais [54], e, na pessoa que sofre do transtorno, sempre atuam condições genéticas e ambientais que precipitam e mantêm o transtorno. Quando, mais acima neste texto, a equipe apontou que a mãe e o pai tinham um papel na manutenção do transtorno, referia-se ao efeito de elementos comportamentais observáveis por meio do estilo de comunicação e de funcionamento que mantêm com a filha e com a família, tanto a atual quanto a de origem.

Após 20 anos conduzindo o GPP, a equipe pôde observar de forma consistente, ao longo das gerações, que o estilo de comunicação e de funcionamento, e até alguns traços pessoais presentes na mãe e no pai estudados neste artigo, aparecem recorrentemente em outros genitores que participam do GPP. Com isso, a equipe postula que as características observadas por meio da análise realizada aqui são, de algum modo, generalizáveis a outros genitores. Entre os fatores de manutenção mencionados, não se pode ignorar que os mesmos componentes genéticos existem nas pessoas adoecidas e nos genitores, que por sua vez têm as mesmas predisposições, no sentido de que cada membro da família será determinado pela trajetória da própria família [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64], o que leva a variáveis menos determinadas que poderiam participar da predisposição, da precipitação e da perpetuação da AN. Com isso, não se pretende de modo algum culpar os genitores pelo transtorno dos filhos, nem encontrar a razão pela qual o transtorno ocorre em famílias com esse estilo de funcionamento. Busca-se, antes, compreender como os genitores funcionaram na família atual e também nas famílias de origem, o que, segundo a equipe, representa um antecedente importante que condiciona seu estilo de funcionamento. A equipe reconhece que os genitores fazem o melhor que podem a partir dos próprios recursos pessoais e da própria compreensão das situações, mas não se pode ignorar que cada genitor tem a própria história para contar e o próprio sistema de funcionamento complexo, que precisa se combinar com o do outro genitor para orientar o casal rumo a um mesmo objetivo, criar um filho. Também é preciso considerar que cada genitor tem a própria bagagem cultural, que atua como elemento determinante ao longo da vida e, possivelmente, durante o transtorno da filha, quando as chances de desacordo e disfunção se tornam evidentes.

A equipe identificou que, a partir da intervenção no GPP, a mãe e o pai conseguiram observar (1) o próprio estilo de funcionamento, bem como o de suas famílias de origem, (2) o estilo de comunicação aprendido, (3) a própria relação desordenada com a comida [43] e (4) a relação disfuncional com os próprios pais. Tudo isso mostra uma condição trigeracional, até onde é possível rastreá-la. Esse subtema apresentou uma situação em que o estilo de funcionamento familiar, a RF e a história pessoal dos genitores convergem como três fatores relacionados à AN da filha. A equipe constatou que a narrativa da mãe e do pai sugere uma relação entre esses fatores. Até onde a equipe sabe, há poucos relatos que estudaram diretamente como a história pessoal dos genitores contribui, em termos de riscos parentais, para os desfechos dos filhos [65, 66]. Em contraste, o estilo de funcionamento familiar [35, 36, 37, 38, 39, 40, 41, 42] e a RF [67, 68, 69, 70, 71] foram bem estudados como fatores que afetam a evolução e o desfecho da AN. A equipe considera, no entanto, que a relação entre esses três fatores é pouco estudada e compreendida. Reconhece a dificuldade de estudar esses três fatores, mas não conseguiu localizar um único estudo que avaliasse ou documentasse essa inter-relação. Considera que as informações que emergiram desse subtema abriram uma nova dimensão de alternativas terapêuticas possíveis para desenvolver intervenções individualizadas para certos casos de AN com resposta fraca ao tratamento e tendência à cronificação. Em outras palavras, a equipe vê no trabalho com os elementos trigeracionais implicados na manutenção da AN uma abordagem terapêutica que vale a pena estudar.

Quanto ao último tema, “o significado do grupo”, a equipe constatou que essa noção estava presente em toda a narrativa da experiência da mãe e do pai no GPP. A análise mostrou que o grupo constituiu um contexto e uma instância complexa que permitiu, guiou, conteve e potencializou seu processo de mudança. A equipe também pôde observar como ele operou nos níveis cognitivo, afetivo, experiencial e até transcendental. Embora o GPP compartilhe algumas características com outros grupos psicoterapêuticos [72, 73, 74, 75], a equipe levanta a hipótese de que os bons resultados observados se devem a certos elementos descritos a seguir. (1) A organização aberta em vários níveis da estrutura do grupo possibilitou a aprendizagem vicária de genitor para genitor por meio da transmissão de experiências pessoais, sobretudo dos genitores de longa data para os que estão chegando. É importante mencionar que essa transmissão ocorre num contexto horizontal, em que os genitores podem apontar informações sensíveis aos seus pares apoiados na própria experiência, o que permite que a informação seja recebida de forma suave. Assim, isso se torna uma experiência de autorrevelação, depois da qual a reflexão pode acontecer. Vale dizer que os genitores de longa data internalizaram o estilo reflexivo da psicoterapeuta e que a transferência de informações é de algum modo metabolizada, como a informação que de outro modo seria fornecida pela psicoterapeuta. Essa condição contrasta com as intervenções que a psicoterapeuta faz, que ocorrem de forma vertical e às vezes podem ser recebidas com ceticismo por quem está chegando. (2) As características homogêneas dos genitores que frequentam o GPP, quanto ao estilo de funcionamento e de comunicação, aumentam as chances de uma resposta melhor a essa intervenção terapêutica. (3) Dado o enquadre psicodinâmico dessa intervenção, o trabalho psicoterapêutico se concentra em promover uma reflexão profunda rumo a modificações estruturais, e não a mudanças de comportamento.

Por fim, por meio da análise das narrativas da mãe e do pai, foi possível ver como os genitores viveram a experiência no GPP como um processo de mudança no qual, de um lado, a RF surgiu e, de outro, ficou evidente o estilo de funcionamento que vinha contribuindo para manter o transtorno. A equipe pôde compreender que esse estilo de funcionamento tem uma relação importante com o modo como aprenderam a exercer a parentalidade na família de origem. Encontrou nos elementos trigeracionais [55, 56, 57, 58, 59, 60, 61, 62, 63, 64] a oportunidade de direcionar esforços terapêuticos quando se identificam famílias com os estilos de funcionamento descritos ao longo deste artigo. A partir desses achados, a equipe considera necessário aprimorar os instrumentos de rastreamento para identificar esse tipo de família. Reconhece que esse estilo de funcionamento não está presente em todas as famílias de pessoas com AN com histórico de resposta fraca ao tratamento ou com tendência à cronificação. Considera, no entanto, que realizar avaliações individualizadas para identificar os casos em que esses aspectos estão presentes contribuiria para tratá-los e prevenir a cronificação.

5. Conclusões

A equipe pôde acompanhar as experiências da mãe e do pai no GPP. Observou que o grupo favoreceu neles uma sequência complexa de profundas mudanças pessoais. Foram identificadas duas grandes etapas no processo de mudança: a pré-reflexiva, ligada à presença de fatores de manutenção do transtorno, e a reflexiva, ligada ao surgimento da RF. Foi possível observar o surgimento da RF quando passaram de uma etapa à outra. Tanto a mãe quanto o pai conseguiram identificar o estilo de comunicação e de funcionamento que tinham em relação à filha e à família, e também puderam reconhecer como esse estilo contribuía para manter o transtorno da filha. A mãe e o pai relacionaram a presença desses fatores a elementos trigeracionais que contribuíam para manter o transtorno por meio da transmissão intergeracional. Também conseguiram modificar seu estilo de funcionamento. A transmissão intergeracional do estilo de funcionamento e os elementos trigeracionais abrem uma via de pesquisa para ampliar a compreensão dos fatores de cronificação e explorar alternativas terapêuticas para a AN. Por fim, a estrutura de grupo aberto em vários níveis do GPP é a característica distintiva dessa intervenção psicoterapêutica e um importante potencializador do processo de surgimento da RF por meio da experiência vicária entre os genitores que participam.

6. Limitações

A equipe reconhece que o uso de um método de pesquisa qualitativa, em particular da AFI, representa uma limitação, pois suas observações não são generalizáveis. Em vez disso, ofereceu um olhar próximo sobre elementos subjacentes implicados em noções como a RF, o estilo de funcionamento e a transmissão intergeracional dos estilos de comunicação e de funcionamento. A equipe considera que os resultados apresentados aqui contribuirão para a construção de novas evidências que permitam gerar conhecimentos valiosos e confiáveis.