Introduction

Au cours des premières années de la pandémie de maladie à coronavirus 2019 (COVID-19), l’incidence des troubles alimentaires a augmenté (Nicholls, 2023 ; Taquet et al., 2022). L’anorexie mentale (AM) est un trouble psychiatrique grave, caractérisé par une restriction des apports alimentaires (entraînant une baisse du poids), une peur intense de prendre du poids et une perception déformée du corps et du poids (American Psychiatric Association, 2013). Aux Pays-Bas, environ 1 300 nouvelles personnes développent une AM chaque année (Centre néerlandais de santé des jeunes ; Jeugdgezondheid, 2013). Dans une vaste étude de cohorte, la prévalence de l’AM sur la vie à l’adolescence a été estimée à 1,7 % (Smink et al., 2014). Les troubles alimentaires peuvent apparaître à tout âge, mais l’AM se développe souvent à l’adolescence ou au début de l’âge adulte. L’incidence la plus élevée de l’AM a été relevée entre 15 et 19 ans (Smink et al., 2016 ; Van Son et al., 2006). L’AM est associée à une morbidité et à une mortalité élevées. Son pronostic est relativement mauvais : moins de la moitié des personnes guérissent, un tiers s’améliorent et 20 % restent malades de façon chronique (Dobrescu et al., 2020). De tous les troubles psychiatriques, l’AM a la morbidité la plus élevée : 5 % des personnes qui en sont atteintes meurent dans les 10 ans, environ 20 % par suicide et les autres de dysfonctionnements somatiques dus à la restriction alimentaire (Arcelus et al., 2011 ; American Psychiatric Association, 2013).

Comme le trouble débute à l’adolescence, beaucoup de jeunes ayant une AM vivent avec leurs parents et, le cas échéant, avec leurs frères et sœurs. S’occuper, à l’adolescence, d’un enfant ayant une AM a un fort impact sur les parents et les autres personnes qui s’en occupent, et entraîne souvent anxiété, dépression et baisse de la qualité de vie (Anastasiadou et al., 2014). Les parents de jeunes ayant une AM vivent un stress élevé et une lourde charge d’aidant (Zabala et al., 2009). Peu d’études ont porté sur le stress parental chez les parents de jeunes ayant une AM. Rhind et al. (2016) ont montré que les mères consacrent plus de temps que les pères aux comportements de soin, comme préparer les repas et apporter un soutien émotionnel à leur enfant. En outre, les mères ressentent plus de stress et montrent davantage de comportements d’accommodation que les pères (Kyriacou et al., 2008). Pour les parents, il est très difficile d’aider leur enfant à rétablir son alimentation sans se laisser entraîner dans des conflits ou sans s’accommoder des comportements exigeants qu’induit le trouble alimentaire. Par exemple, les parents achètent des aliments particuliers ou préparent des repas à part pour leur enfant, autorisent l’enfant à manger dans sa chambre, ou doivent être présents chaque fois que l’enfant mange quelque chose. Ce comportement d’accommodation de l’entourage prédit la détresse psychologique comme la charge d’aidant (Coomber et King, 2012) et a un effet négatif sur les résultats du traitement (Salerno et al., 2016). L’accommodation a été identifiée comme un facteur de maintien de l’AM, selon le modèle cognitivo-interpersonnel qui pose que les réponses dysfonctionnelles de l’entourage (comme les accommodations) renforcent les symptômes et contribuent à leur maintien (Fox et Whittlesea, 2017 ; Treasure et Schmidt, 2013).

Les recommandations européennes soulignent la grande pertinence de l’implication des membres de la famille dans le traitement de l’AM (Herpertz-Dahlmann et al., 2015). Le traitement fondé sur la famille (FBT, family-based treatment), ou thérapie familiale de Maudsley, s’est révélé le traitement le plus efficace chez les jeunes ayant une AM pour restaurer le poids et améliorer les symptômes (Lock, 2015 ; Treasure et al., 2015). En plusieurs phases, les parents apprennent à superviser les prises alimentaires et les comportements compensatoires. Une fois une prise de poids suffisante obtenue, les parents apprennent à rendre progressivement la responsabilité. Cela offre davantage de possibilités d’un développement adapté à l’âge de l’enfant.

Une autre option de traitement complémentaire pour les familles de jeunes ayant une AM est la résistance non violente (NVR). La NVR met l’accent sur la désescalade, la présence, le soutien social et la résistance aux comportements autodestructeurs, de la part des parents ou des personnes qui prennent soin de l’enfant (Omer et Wiebenga, 2015). La NVR vise à réduire l’impuissance des parents et leur comportement d’accommodation, très répandu (Anastasiadou et al., 2014). La fonction d’ancrage de la NVR, en particulier, fournit une justification supplémentaire au travail avec les familles d’un enfant ayant une AM. Un meilleur ancrage dans le rôle parental rend les parents capables d’aider leur enfant et de faire face à la pression de l’AM (Shimshoni et al., 2022). La NVR apprend aux parents et à l’entourage à combattre, de manière non violente, les comportements agressifs, autodestructeurs ou à risque des enfants et des jeunes. La méthode NVR a été développée par Haim Omer (Omer et Wiebenga, 2015) et s’appuie sur des méthodes non violentes appliquées dans le champ social, par exemple par Gandhi et Martin Luther King. Au départ, la NVR s’adressait aux parents de jeunes présentant des troubles du comportement. Ces dernières années, elle a été utilisée avec succès dans des familles d’enfants présentant de l’anxiété ou un trouble obsessionnel compulsif (TOC), des troubles alimentaires, un refus scolaire, une addiction, une déficience intellectuelle légère et un trouble du spectre de l’autisme (TSA) (Omer et Wiebenga, 2015). La NVR a en outre été appliquée dans les écoles comme en milieu hospitalier. Il a été montré qu’elle réduit aussi efficacement les mesures coercitives prises par le personnel (Van Gink et al., 2018).

La NVR vise avant tout à changer l’attitude et le comportement des parents, de l’entourage ou des équipes professionnelles face au comportement problématique de l’enfant, jusqu’à l’adolescence, en les ancrant ainsi dans leur rôle parental ou de soin. On apprend aux parents à prendre position contre ce comportement, comme le refus de manger, les comportements compensatoires (bouger, prendre des laxatifs, vomir) et la perte de poids. En même temps, les parents apprennent à accroître leur présence et à soutenir de plus en plus leur enfant. Les parents apprennent en outre à demander activement le soutien de leur propre réseau social pour prendre position face au comportement problématique (Omer et Lebowitz, 2016) ; voir aussi l’annexe 1 pour une description détaillée des éléments. Ainsi, les parents éprouvent moins d’impuissance et davantage de soutien, et observent une baisse des comportements agressifs et autodestructeurs de leur enfant (Weinblatt et Omer, 2008).

Les parents de jeunes aux comportements agressifs et autodestructeurs oscillent entre céder à l’enfant et se mettre en colère. Face à la permissivité parentale, les jeunes formulent davantage d’exigences et les parents tendent à faire davantage de concessions. Les parents ignorent de plus en plus le comportement négatif de leur enfant pour éviter la confrontation, puis ressentent davantage d’impuissance. Dans la colère, une lutte de pouvoir s’installe entre parents et jeunes, et l’animosité mutuelle augmente. En conséquence, l’enfant adopte des comportements plus extrêmes pour renforcer sa position de pouvoir. La NVR souligne l’importance de rompre les schémas d’interaction négatifs et de restaurer une interaction parent-enfant positive. Les parents apprennent à faire des gestes de respect et de réconciliation pour montrer leur amour inconditionnel pour leur enfant (Omer et Wiebenga, 2015).

En ambulatoire, la NVR est proposée aussi bien en groupes de parents qu’en traitement familial individuel. À notre connaissance, aucune étude n’a encore porté sur l’entraînement parental à la NVR et sur sa contribution possible au traitement de l’AM à l’adolescence. Elle a néanmoins été suggérée comme option de traitement dans les troubles alimentaires (Shimshoni et al., 2022). En outre, la thérapie familiale des jeunes ayant une AM évolue déjà vers plusieurs formes de traitement, dont le travail avec les seuls parents (Hughes et al., 2015).

Cette étude pilote a pour objectif d’examiner les résultats du traitement chez des jeunes ayant une AM et leurs parents après un entraînement parental en groupe à la NVR, ajouté aux soins habituels (voir plus bas). Nous nous centrons sur le stress parental perçu et sur l’interaction parent-enfant, comme critères de résultat les plus importants. Conformément aux recommandations pour le traitement de l’AM (Salerno et al., 2016), la NVR accorde beaucoup d’attention à la réduction du comportement d’accommodation des parents. Nous avons fait l’hypothèse qu’après l’entraînement parental à la NVR, les parents de jeunes de 12 à 18 ans ayant une AM rapporteraient moins de stress parental. En outre, pendant l’entraînement NVR, les parents s’exercent à diverses interventions pour éviter une interaction parent-enfant trop permissive ou hostile. Les parents s’exercent aussi aux gestes de réconciliation, afin de parvenir à une interaction parent-enfant positive. Nous avons donc fait, en deuxième lieu, l’hypothèse que les parents vivraient moins de conflits avec leur enfant et décriraient une interaction parent-enfant plus positive. En troisième lieu, à la suite des résultats de Weinblatt et Omer (2008), nous avons fait l’hypothèse qu’après l’entraînement parental à la NVR, les parents rapporteraient moins de problèmes psychosociaux chez leur enfant. Enfin, la charge des parents est liée aux symptômes d’AM de leur enfant (Matthews et al., 2018 ; Ohara et al., 2016). Nous avons donc fait, en second lieu, l’hypothèse d’une association entre l’évolution des scores de stress parental et l’évolution de l’indice de masse corporelle (IMC).

Matériel et méthodes

Critères d’inclusion et d’exclusion / participants

Pour cette étude, les parents pouvaient être inclus si leur enfant (de 11 à 17 ans, avec un diagnostic d’AM et une insuffisance pondérale significative) avait été orienté vers Levvel entre juin 2018 et juin 2019. Les critères d’exclusion étaient les suivants : enfant sous mesure de protection juridique / QI inférieur à 85, maîtrise insuffisante du néerlandais chez les parents, abus de substances chez les parents ou participation antérieure des parents à un entraînement parental à la NVR.

Procédure

Le comité d’éthique de la recherche médicale de l’Academic Medical Center a déclaré que la loi sur la recherche médicale impliquant des êtres humains ne s’appliquait pas à l’étude (référence W18_208 # 18.251), puisque seuls des questionnaires non incriminants étaient administrés. Une approbation éthique complète de l’étude n’était donc pas requise. Si les familles étaient éligibles, la personne professionnelle qui les suivait les invitait à participer à l’étude. Le consentement éclairé de chaque parent et de chaque jeune de l’étude a été recueilli par écrit avant la participation à l’étude. L’ensemble des parents retenus a ensuite participé à l’entraînement parental NVR suivant.

Évaluations

Plusieurs évaluations ont été réalisées : une évaluation initiale avant l’entraînement (T0), une évaluation finale juste après l’entraînement (T1) et un suivi 3 mois après l’entraînement (T2). Les évaluations reposaient sur des questionnaires bien validés, aux propriétés psychométriques suffisantes et disposant de données normatives. Les parents remplissaient les questionnaires dans un environnement numérique sécurisé qui générait automatiquement les scores bruts et étalonnés.

Mesures

Données démographiques

Le genre et l’âge des jeunes comme des parents ont été relevés dans le dossier médical. L’IMC (Talma et al., 2010) des jeunes a été enregistré aux trois évaluations. Pour le calcul de l’IMC, on a utilisé la pesée la plus proche effectuée dans le cadre des soins habituels, afin de limiter la charge pour les jeunes. L’intervalle entre l’évaluation et la pesée allait de zéro à 4 jours, sauf pour une mesure de suivi chez une jeune personne, qui s’écarte de T2 en raison de la clôture du dossier.

Stress parental

Le stress parental a été mesuré à T0, T1 et T2 avec le questionnaire néerlandais Opvoedingsbelasting Vragenlijst (OBVL, que l’on peut traduire par questionnaire de stress parental ; Vermulst et al., 2015). L’OBVL est un questionnaire destiné aux parents d’enfants de 0 à 18 ans, dans lequel le parent indique, sur une échelle en quatre points, son degré d’accord avec trente-quatre énoncés. Les réponses sont : 1 = ne s’applique pas, 2 = s’applique un peu, 3 = s’applique assez, 4 = s’applique complètement. L’OBVL comprend cinq sous-échelles. L’échelle « problèmes dans la relation parent-enfant » renvoie à la mesure dans laquelle le parent perçoit la relation parent-enfant comme pesante et problématique. L’échelle « problèmes éducatifs » porte sur la mesure dans laquelle le parent vit l’éducation de l’enfant comme pesante et a le sentiment de manquer de compétences pour garder une maîtrise suffisante sur l’enfant. L’échelle « humeur dépressive » renvoie au degré de satisfaction ou d’insatisfaction du parent à l’égard de soi-même et de ses conditions de vie. L’échelle « restriction de rôle » renvoie à la mesure dans laquelle le rôle parental est vécu comme une restriction de sa propre liberté et comme une frustration dans les tentatives de préserver son identité. L’échelle « plaintes de santé » porte sur la mesure dans laquelle le parent se sent en bonne santé et en forme. La somme de toutes les questions donne un score total de stress parental. Pour toutes les échelles, des scores élevés correspondent à un haut degré de stress parental perçu. La fidélité du score total et des sous-échelles s’est révélée suffisante à bonne (alpha de Cronbach : score total 0,89, sous-échelles 0,74-0,87), et l’OBVL a montré une forte validité de construit, notamment pour distinguer les parents avec ou sans stress parental (Vermulst et al., 2015).

Interaction parent-enfant

L’interaction parent-enfant a été évaluée à T0, T1 et T2 avec le questionnaire néerlandais Ouder-kind Interactievragenlijst – revised (OKIV-R, que l’on peut traduire par questionnaire d’interaction parent-enfant révisé ; Lange, 2001). L’OKIV-R mesure les relations au sein de la famille et est rempli par les parents d’enfants de 8 à 18 ans. Les questions portent sur des comportements concrets, des opinions et l’affection entre parent et enfant. Il comprend vingt et un items. Il en existe une version pour les pères et une pour les mères, qui rendent compte de leur relation individuelle avec leur enfant. Le parent indique, sur une échelle en cinq points, son degré d’accord avec un énoncé sur la fréquence d’un comportement (1 = jamais, 2 = presque jamais, 3 = parfois, 4 = presque toujours, 5 = toujours). Les items s’additionnent en un score total et deux scores d’échelle : gestion des conflits (qualité de la prévention et de la résolution des conflits) et acceptation (chaleur, réconfort, protection, fierté). Un score élevé signifie une relation parent-enfant acceptante, avec une autorité adéquate. Pour la version originale (Lange et al., 1997) comme pour la version révisée (Lange, 2001), la fidélité s’est révélée suffisante à bonne.

Problèmes psychosociaux

Les problèmes psychosociaux des jeunes ont été évalués avec le questionnaire des forces et des difficultés (SDQ, Strengths and Difficulties Questionnaire ; Goedhart et al., 2003), destiné aux parents d’enfants de 4 à 18 ans. Le SDQ comprend vingt-cinq questions cotées sur une échelle en trois points. Les réponses possibles sont les suivantes : 0 = pas vrai, 1 = un peu vrai, 2 = tout à fait vrai. Le SDQ comprend cinq sous-échelles : problèmes émotionnels, problèmes de comportement, déficit de l’attention et hyperactivité, problèmes avec les pairs et comportement prosocial. Les quatre premières sous-échelles (c’est-à-dire sans le comportement prosocial) s’additionnent en un score total de problèmes. Huit questions supplémentaires portent en outre sur l’impact des difficultés perçues sur l’adaptation psychosociale et sur la charge pour les autres. Une bonne fidélité a été trouvée pour le score total de la version parent du SDQ (alpha de Cronbach 0,82 ; Theunissen et al., 2019).

Intervention : l’entraînement parental NVR (voir l’annexe 1)

L’entraînement parental NVR était proposé en groupes selon un manuel interne (Ottenbros et Stelt, 2016). Quatre à six séances représentaient en moyenne 10 heures de traitement, sur une durée moyenne de 2 mois. Les groupes étaient animés par deux personnes formatrices très expérimentées et certifiées en NVR. Avant l’entraînement, un entretien d’accueil avait lieu avec les parents. À la fin, un entretien de clôture était mené. Les séances de groupe portaient sur la compréhension des principes de la NVR, le partage d’expériences entre parents et l’entraînement à des interventions pratiques pour prendre position contre les comportements problématiques (comme la privation de nourriture). Plusieurs thèmes sont abordés : les escalades entre les parents et leur enfant, la présence parentale, les normes et les valeurs, les priorités, l’implication du réseau de soutien, et plusieurs interventions (comme les « actes de réparation », l’« annonce » et le « sit-in »). Psychoéducation, discussion de groupe, jeux de rôle, retours du groupe, retours des personnes qui animaient le groupe et tâches à domicile étaient utilisés pendant les séances de groupe.

Caractéristiques de l’entraînement parental NVR

Les groupes de parents réunissaient différents couples de parents d’enfants présentant divers problèmes psychiatriques. Le nombre de parents dans chaque entraînement dépendait du nombre d’inscriptions. Les parents d’enfants ayant une AM retenus pour l’étude ne se sont pas inscrits en même temps et ont participé à des groupes d’entraînement parental NVR différents, mais comparables.

Soins habituels

Parallèlement à l’entraînement parental NVR, les familles recevaient les soins habituels, composés du FBT et d’un suivi médical des jeunes. Pour le FBT, on invitait les parents à s’exercer à accompagner les moments de repas. Pendant ces moments, on les encourageait à utiliser les principes appris dans l’entraînement parental NVR, pour accompagner leur enfant sans entrer en conflit, en se tenant à ses côtés sur le chemin du rétablissement. Le suivi médical comprenait des pesées quotidiennes à hebdomadaires ; des contrôles somatiques de base, comme la tension artérielle et la fréquence cardiaque, étaient surveillés pendant la phase de renutrition. En outre, chaque jeune passait en consultation pédiatrique, avec des examens biologiques de routine, un électrocardiogramme et des mesures de densité osseuse.

Analyses statistiques

Un test non paramétrique a été utilisé, car, en raison du nombre limité de points de données et du fait que, pour certaines adolescentes, deux parents répondaient, on ne pouvait rien affirmer sur la normalité de la distribution ni sur l’indépendance des points de données. Le test des rangs signés de Wilcoxon a été choisi pour pouvoir comparer les résultats aux différents temps de mesure. Les corrélations entre l’évolution de l’IMC de T0 à T2 et l’évolution de la charge parentale de T0 à T2 ont été calculées avec le r de Pearson.

Résultats

Caractéristiques des parents de l’étude et de leurs enfants ayant une AM

Au total, l’invitation a été adressée à dix-sept parents, dont neuf remplissaient les critères et ont accepté. Les résultats de trois parents n’ont pas pu être inclus dans les analyses en raison de données manquantes dans les questionnaires, ce qui a donné un échantillon final de six parents. L’âge moyen des six parents (quatre mères et deux pères, pour un total de quatre adolescentes) était de 50,4 ans [étendue 47,8-54,8 ans ; écart type (ET) 2,7]. L’âge moyen des adolescentes participantes (toutes des filles) était de 15,4 ans (étendue 12,10-18,0 ; ET 2,5). L’IMC moyen à T0 était de 16,1 (étendue 14,7-17,4 ; ET 1,39).

Évolution du stress parental, de l’interaction parent-enfant, de l’IMC et des problèmes psychosociaux des adolescentes

L’évolution du score total de stress parental est présentée dans la figure 1. De T0 à T2, le stress parental a diminué en moyenne pour l’ensemble des parents de l’étude. De T0 à T1, une hausse du stress parental a été observée chez deux parents, mais une baisse chez les quatre autres. La figure 2 montre que, de T0 à T2, une baisse a été observée en moyenne sur les cinq sous-échelles du stress parental. De T0 à T1, le stress parental a augmenté sur les sous-échelles humeur dépressive, plaintes de santé et relation parent-enfant. Le test des rangs signés de Wilcoxon montre une évolution significative du stress parental de T0 à T2 (p = 0,028) et de T1 à T2 (p = 0,027), mais pas de T0 à T1 (p = 0,833 ; tableau 1).

Pour l’interaction parent-enfant (figure 3), une hausse du score total a été observée chez cinq parents de T0 à T2, ce qui signifie une perception plus positive de l’interaction parent-enfant. Une baisse du score total a été observée chez un parent de T0 à T2. De T0 à T1, une baisse du score total a été observée chez trois parents, tandis que le score restait identique chez un parent. De T1 à T2, une baisse des scores totaux a été observée chez deux parents, tandis qu’une hausse du score total a été observée chez les autres. Comme le montre le tableau 2, aucune évolution significative des scores d’interaction parent-enfant n’a été trouvée de T0 à T1 (p = 0,680), ni de T1 à T2 (p = 0,248). Une tendance positive non significative a cependant été observée de T0 à T2 (p = 0,09).

Chaque parent a rapporté moins de problèmes psychosociaux chez sa fille de T0 à T2 (figure 4). Les mesures avant et après différaient significativement (p = 0,027) (tableau 3). Pour les mesures de l’IMC (figure 5), les quatre adolescentes montraient toutes une tendance à la hausse de T0 à T1. Chez trois des quatre adolescentes, il y avait aussi une hausse de T1 à T2 ; chez une adolescente, l’IMC est resté stable. Enfin, la corrélation entre l’évolution de l’IMC de T0 à T2 et l’évolution du stress parental de T0 à T2 n’était pas significative (r = 0,195, p = 0,711).

Discussion et conclusion

Dans cette étude pilote, nous avons examiné l’influence de l’entraînement parental NVR sur le stress parental et l’interaction parent-enfant chez des parents de jeunes ayant une AM. Ces résultats préliminaires sont prometteurs et justifient des recherches supplémentaires. Premièrement, une baisse du score total de stress parental a été observée après la participation à l’entraînement parental NVR. Deuxièmement, pour l’interaction parent-enfant, aucune évolution significative n’a été observée de T0 à T1 ni de T1 à T2, mais une tendance non significative de T0 à T2 a été trouvée. Ce résultat pourrait s’expliquer par les niveaux assez élevés d’interaction parent-enfant positive au début de l’étude. On ne sait pas si la désirabilité sociale a influé sur la manière dont les parents ont rempli la mesure de l’interaction parent-enfant. Troisièmement, une évolution positive a aussi été observée pour les problèmes psychosociaux, rapportés par les parents, de leurs enfants ayant un diagnostic d’AM. Enfin, l’évolution de l’IMC n’était pas significativement associée à l’évolution du stress parental. Cette absence de corrélation entre stress parental et IMC n’est pas un cas isolé. Matthews et al. (2018) avaient déjà constaté que la perception subjective, par les parents, des conséquences de l’AM de leur enfant est révélatrice du stress parental, indépendamment de la sévérité des symptômes de l’AM.

Cette étude pilote est la première à porter sur les résultats du traitement par la NVR pour les parents de jeunes ayant une AM. Les recherches futures devraient s’attacher à tester l’efficacité de la NVR dans un plan plus large et mieux contrôlé. Comme il s’agissait d’une étude pilote ouverte, il est possible que les évolutions observées du stress parental et des problèmes psychosociaux soient attribuables aux soins habituels que les familles recevaient parallèlement au traitement NVR. Dans la présente étude pilote, l’IMC a servi de critère de résultat. Pour de futures études couvrant une période plus longue, la prise de poids pourrait toutefois être un meilleur critère, car le rapport poids/taille change quand la taille augmente. D’autres critères devraient aussi être envisagés, par exemple le style éducatif, l’attachement, la qualité de vie des parents et d’autres paramètres de rétablissement de l’AM. D’autres pistes consistent à examiner des facteurs médiateurs, comme la durée du traitement, le nombre d’hospitalisations et la modalité du traitement (dans notre programme de traitement ambulatoire). L’accommodation familiale peut aussi être envisagée comme facteur médiateur, puisqu’une analyse de réseau a récemment montré que l’accommodation intervenait bien dans le maintien de l’AM (Monteleone et al., 2023).

Bien que préliminaires, les résultats de cette étude pilote suggèrent que la NVR pourrait être une alternative de traitement réalisable pour les familles de jeunes ayant une AM. Plus précisément, quand le comportement d’accommodation des parents est un élément central des symptômes du trouble alimentaire, la NVR peut être envisagée en complément des soins habituels. En outre, la NVR peut être appliquée même quand l’enfant refuse le traitement : elle offre donc une option supplémentaire aux parents, à côté des options de thérapie familiale déjà disponibles. Les recherches futures devraient examiner l’efficacité de la NVR pour réduire le stress parental, améliorer l’interaction parent-enfant et les résultats sur l’AM.

Annexe 1 : la résistance non violente

• Maîtrise de soi / désescalade : le comportement autodestructeur de l’enfant suscite souvent deux réactions chez les parents. Soit les parents s’affrontent avec leur enfant (escalade symétrique, par exemple insister pour que l’enfant mange), soit les parents cèdent (escalade complémentaire, par exemple ignorer le comportement négatif). Les deux ont des conséquences négatives. En s’affrontant avec leur enfant, l’hostilité mutuelle augmente et l’enfant s’efforcera davantage de persister dans le comportement alimentaire autodestructeur. En cédant, les exigences de l’enfant et du trouble alimentaire augmenteront. Les parents s’efforcent de résister au comportement plutôt que de le contrôler, et de se concentrer sur leur propre comportement plutôt que sur celui de leur enfant. Dans la désescalade, on apprend aux parents à différer leur réaction (primaire), pour avoir davantage de maîtrise sur leur propre comportement.
• Présence : la présence des parents peut diminuer, mentalement ou physiquement, du fait du trouble alimentaire. Mentalement, le trouble alimentaire domine les pensées de l’enfant, ce qui laisse moins de place aux parents. Physiquement, les jeunes se retirent dans leur chambre ou passent de plus en plus de temps sur les réseaux sociaux. En NVR, les parents sont entraînés à accroître leur présence, physique (manger plus près quand l’enfant insiste pour manger dans sa chambre) comme mentale (en envoyant à l’enfant des messages uniquement de soutien ou d’affection, ou en laissant des mots dans la chambre).
• Soutien social : les familles d’un enfant ayant un trouble alimentaire s’isolent de plus en plus de leurs contacts sociaux, pour plusieurs raisons, par exemple le tabou qui entoure le trouble alimentaire ou le fait de recevoir moins souvent des proches. Pour trouver de l’aide dans leurs difficultés, les parents peuvent chercher un soutien social dans leur réseau, en demandant à la famille, à l’entourage amical, au voisinage ou à d’autres proches d’aider à combattre le trouble alimentaire. Chaque membre du réseau peut avoir sa propre manière d’aider. Par exemple, sortir avec l’enfant, sortir avec les parents ou simplement apporter un soutien moral par des messages ou des appels.
• Résistance au comportement destructeur : comme le comportement alimentaire autodestructeur peut être très persistant, les trois principes précédents ne suffisent pas toujours aux parents. Dans cette situation, les parents peuvent décider de résister activement au comportement de leur enfant. On leur demande de dresser la liste de plusieurs comportements problématiques et de décider lequel cibler en premier. Il peut s’agir d’un comportement de leur enfant (refuser la nourriture, bouger de façon excessive ou vomir) ou d’un comportement parental (acheter des aliments particuliers, les endroits où les membres de la famille mangent, ou ne pas inviter d’autres personnes à dîner). En ciblant un comportement précis, le programme vise à ce que les parents s’accordent plus facilement et discutent moins de la manière d’agir. La NVR leur fournit en outre plusieurs techniques d’intervention. Les « actes de réparation » ou « gestes de réconciliation » sont des comportements destinés à réparer des relations abîmées et à faire appel à la responsabilité de l’enfant. On demande à l’enfant de présenter des excuses claires, accompagnées d’un acte symbolique de réparation. La « demande de solution » peut être l’étape suivante, quand plusieurs actes de réparation ont été demandés mais que le comportement destructeur persiste. En demandant à l’enfant de proposer la solution, on renforce là encore sa responsabilité et son autonomie. L’« annonce » est un message semi-formel des parents à l’enfant, dans lequel les parents déclarent leur résistance au comportement (auto)destructeur et la fin du secret qui l’entourait. On peut y voir l’ouverture d’une nouvelle phase, dans laquelle les parents affirment leur position de manière maîtrisée. Enfin, le « sit-in » consiste pour les parents à entrer dans la chambre de l’enfant (avec une personne de soutien présente ou reliée par la technologie), puis disent quelque chose comme : « Nous sommes ici parce que nous ne voulons plus accepter le genre de comportement (auto)destructeur que tu as eu aujourd’hui. Nous allons rester ici et attendre une proposition sur la manière dont ce comportement pourrait cesser. » Les parents restent ensuite silencieux pendant 30 à 60 minutes. Pour toutes les techniques d’intervention, les parents reçoivent un soutien pour préparer l’intervention, ainsi que pour faire face aux réactions possibles de l’enfant à l’intervention.