L’anorexie et la boulimie nerveuses sont des maladies mentales et des troubles de la conduite alimentaire ; leur traitement doit donc couvrir ces deux aspects. Il n’existe ni règles préétablies ni programmes fixes qui conviennent à toutes les familles ou à tous les cas. Il y a autant de diversité parmi les personnes malades que parmi les parents ou les dynamiques familiales ; les généralisations courent donc le risque de simplifier indûment une problématique aussi complexe et aussi risquée. Cela signifie que, pour choisir le traitement, il faut prendre en compte tant les critères d’efficacité établis dans le champ scientifique que sa faisabilité ou son opportunité dans les circonstances particulières.

Introduction

Sur les plans médical, psychopathologique et interpersonnel, l’anorexie nerveuse est une affection souvent grave et complexe. Son traitement requiert une prise en charge interdisciplinaire de ces différents aspects. On s’est accordé sur le fait que le délai minimal pour évaluer les résultats d’un traitement est de quatre ans. Selon le rapport Practice Guidelines for Eating Disorders de l’American Psychiatric Association, publié en 1993 (1), les meilleurs résultats thérapeutiques sont liés au rétablissement nutritionnel, accompagné de thérapies familiale et individuelle. Il est indiscutable que la reprise de poids doit être le premier objectif pour la personne sévèrement dénutrie, car non seulement elle lui sauve la vie, mais elle améliore aussi ses troubles de la personnalité et de l’humeur, ainsi que la pensée obsessionnelle et la distorsion de l’image corporelle.

Types de traitements et controverses

Il existe dans ce champ des controverses sur l’opportunité d’hospitaliser les personnes malades. Ces critères varient selon les institutions et les pays. Les programmes comportementaux se sont révélés plus efficaces pour réduire la durée d’hospitalisation. Cependant, la vitesse de reprise de poids pendant l’hospitalisation ne garantit en rien une bonne évolution à long terme. La sonde nasogastrique et l’alimentation parentérale ne sont utilisées qu’exceptionnellement, lorsque la vie de la personne est en danger, compte tenu des risques de leur emploi forcé.

Des études récentes ont montré que les programmes comportementaux souples, qui recourent au repos à domicile, peuvent être plus bénéfiques que les précédents, car ils favorisent la collaboration de la personne soignée ainsi que son sentiment de participation et de contrôle.

Les programmes d’hôpital de jour peuvent être une option valable, mais ils exigent que la personne soit motivée pour y participer, d’accord sur les objectifs du traitement et capable d’entrer en relation dans un cadre groupal. Cette dernière condition exclut généralement la patiente anorexique, dont la faible estime de soi et l’hypersensibilité aux commentaires d’autrui mobilisent une grande anxiété dans le groupe. Le traitement de groupe semble offrir plus de risques que de bénéfices.

Le traitement ambulatoire est recommandé en première intention pour les personnes qui disposent d’un bon réseau de soutien social et qui sont métaboliquement stables. Il existe un accord général sur le fait que la patiente et sa famille doivent être incluses dans le traitement dès le début.

Il est également nécessaire qu’elles reçoivent une information sur la maladie et sur l’état de la patiente, ainsi que sur la relation entre les symptômes de l’inanition et ceux de l’anorexie nerveuse. Lorsque les parents sont hypercritiques, il vaut mieux les recevoir d’abord sans la patiente, jusqu’à ce qu’une participation constructive à la thérapie familiale devienne enfin possible.

Avantages du traitement familial

La première étude avec échantillon témoin (2), qui compare l’efficacité de la thérapie familiale à celle de la thérapie individuelle, conclut que la thérapie familiale est plus efficace chez les patientes atteintes d’anorexie nerveuse âgées de 18 ans au plus et dont la maladie évolue depuis moins de 3 ans, tant pour l’amélioration de la maladie que pour la prévention des rechutes. La même chose a été démontrée par la suite (3) chez des patientes chroniques, avec une durée moyenne d’évolution de la maladie de 7 ans.

On en conclut donc que la thérapie familiale a un effet radicalement supérieur, tant sur le rétablissement que sur la réduction de la durée d’évolution de l’anorexie nerveuse.

Chez les patientes de plus de 18 ans, les résultats ne sont pas aussi concluants, mais ils suggèrent que la thérapie familiale est plus utile lorsque l’anorexie nerveuse a débuté pendant l’adolescence et lorsqu’il y a eu une plus grande proximité entre la patiente et sa famille. La plupart des spécialistes considèrent que la thérapie familiale est indispensable lorsqu’il s’agit d’enfants ou de jeunes au début de l’adolescence. De même, la thérapie de couple semble utile pour les patientes mariées.

Le rapport mentionné (3) ajoute que la thérapie psychodynamique ou psychanalytique est généralement inefficace chez les patientes sévèrement dénutries, mais qu’elle peut être utile lorsque, après le rétablissement, subsistent encore des troubles de la personnalité. Certaines équipes plaident aussi pour les thérapies cognitivo-comportementales, afin de contribuer au maintien d’une conduite alimentaire saine.

Quant à la médication psychopharmacologique, il existe peu d’études avec échantillon témoin, et aucune ne porte sur l’enfance ou l’adolescence.

Ces études concluent que, chez la majorité des personnes atteintes d’anorexie nerveuse, la médication n’apporte pas d’amélioration.

En raison de la prévalence élevée de l’abus de substances chez les personnes présentant des troubles alimentaires, certaines équipes tentent de traiter ces affections avec le modèle des addictions. Il n’existe cependant aucun rapport sur les résultats de l’application de ce modèle, ni à court ni à long terme. Il est surprenant que, dans notre milieu, cette approche appliquée à un programme d’hôpital de jour se soit autant diffusée, alors qu’elle ne dispose pas aujourd’hui d’une validité scientifique reconnue.

Le traitement de la boulimie nerveuse

Quant au traitement de la boulimie nerveuse, l’hospitalisation est rarement nécessaire : seulement en cas de risque suicidaire ou clinique. Le traitement le plus souvent retenu est le traitement ambulatoire. L’option de l’hôpital de jour est envisagée pour les patientes qui ne répondent pas au traitement ambulatoire et dont la conduite alimentaire est totalement hors de contrôle.

Il est établi que le traitement qui inclut la rééducation alimentaire et, fréquemment, des séances de psychothérapie dès le début est plus efficace.

Jusqu’à présent, les études semblent indiquer que les techniques cognitivo-comportementales et les techniques comportementales simples, comme le carnet alimentaire, sont les plus utiles pour réduire les symptômes, réduction que l’on obtient généralement au cours des 2 à 4 premiers mois de traitement. Cependant, en raison de la psychopathologie des personnes concernées, ainsi que du conflit et du déséquilibre familial que produit la conduite boulimique, la plupart des orientations psychothérapeutiques peuvent jouer un rôle important dans leur rétablissement à long terme.

Les thérapies psychanalytiques ne peuvent être utiles qu’une fois le symptôme maîtrisé, et exclusivement dans des cas soigneusement sélectionnés. La thérapie familiale, en revanche, s’est révélée efficace dans de nombreuses séries, ce qui tient probablement en partie au niveau plus élevé de conflit manifeste qui existe dans ces familles.

Les groupes d’entraide ont été créés au départ pour combler un vide professionnel, car l’information était rare et les ressources professionnelles spécialisées peu nombreuses ; ces groupes ont donc pu être considérés comme une alternative valable à la prise en charge professionnelle. Actuellement, cependant, il n’existe pas d’études démontrant l’efficacité des groupes d’entraide, même si certaines personnes semblent tirer bénéfice du réseau qu’elles y tissent. Ces groupes ne doivent néanmoins jamais être utilisés comme unique forme de traitement, mais seulement comme thérapeutique auxiliaire, car la boulimie doit être traitée par des équipes compétentes dans ce domaine, capables d’examiner avec soin les aspects psychologiques de chaque cas.

La médication antidépressive peut être utile dans le traitement de la boulimie nerveuse, mais seulement comme complément. Son emploi est recommandé en particulier chez les personnes qui présentent des symptômes de dépression, d’anxiété, d’obsessions ou certains troubles du contrôle des impulsions. Pour prévenir les rechutes, une psychothérapie individuelle est conseillée. La thérapie familiale doit être envisagée chaque fois que c’est possible, surtout à l’adolescence ou chez des personnes plus âgées qui persistent dans des relations conflictuelles avec leur famille d’origine ou avec leur partenaire.

S’il existe un abus de substances chimiques, celui-ci doit être traité au préalable.

Le rapport se conclut en déconseillant, au début, les traitements centrés sur l’abstinence de la conduite boulimique, et insiste sur la nécessité de prendre également en compte les questions cliniques et psychologiques.

Conclusions

J’ai choisi d’aborder le thème du traitement des troubles alimentaires en présentant les recherches les plus actuelles sur le sujet, plutôt qu’en exposant les résultats des traitements avec mon échantillon clinique.

J’ai considéré qu’il était nécessaire d’aborder la question de cette manière en raison de la grande diffusion que les médias ont donnée à ce thème à travers des cas connus. En ce sens, il convient de faire une mise au point concernant la proposition d’hôpital de jour fondée sur le groupe d’entraide : si tous les traitements ont quelque chose à offrir à l’approche d’une problématique aussi complexe, nous savons heureusement aujourd’hui que certaines thérapeutiques sont plus appropriées que d’autres, et que chaque cas doit être évalué avec prudence et spécificité. C’est pourquoi nous devons éviter les lits de Procuste en ce qui concerne l’uniformité diagnostique, la simplicité d’interprétation et, par-dessus tout, l’orthodoxie thérapeutique.