Quelle carte pour trouver des issues dans le territoire des troubles alimentaires ?

Quelle carte utiliser pour trouver des issues dans ce territoire des troubles alimentaires, une carte qui tire parti de toutes les ressources naturelles, raccourcisse les temps de voyage et diminue les risques ?

Le problème dont nous nous occupons dans cet article est celui qui naît de l’installation d’un trouble alimentaire (TA) chez une personne et/ou dans une famille. Les formes de ces troubles sont diverses : anorexie mentale (AM, 1 à 2 % des étudiantes), boulimie (BN, 3 à 5 % des femmes) ou troubles des conduites alimentaires non spécifiés (10 à 15 % des femmes), c’est-à-dire ceux qui ne remplissent pas tous les critères pour être diagnostiqués comme AM ou BN, mais en présentent bon nombre de caractéristiques. Les facteurs communs à tous ces troubles sont la préoccupation extrême pour le poids et l’image corporelle, et les pratiques répétées de contrôle du poids.

Quels éléments prendre en compte pour comprendre le problème ?

Il convient de garder à l’esprit les données suivantes, obtenues en 1994 (2) :

Ces données permettent de conclure que, parmi les facteurs prédisposant au développement de ce problème, figurent certainement :

La nature multidéterminée des TA fait qu’aucun de ces facteurs ne produit à lui seul le trouble. Dans chaque cas, il faut une combinaison singulière des facteurs prédisposants, des facteurs précipitants (augmentation du stress propre au cycle de vie, régimes stricts) et des facteurs perpétuants (pratiques répétées de contrôle du poids : jeûnes, crises de boulimie, purges, et leurs séquelles physiologiques et psychologiques).

Solutions tentées

En suivant notre carte, ce que nous venons de décrire comme les facteurs du TA pourrait aussi être appelé solutions tentées par les personnes pour résoudre le problème. Précisément, le problème (le besoin de contrôler le poids et la silhouette) se perpétue grâce aux pratiques de contrôle du poids qui cherchent à le résoudre : restriction calorique ou régimes stricts, qui conduisent à l’inanition s’ils sont « réussis », ou à la crise de boulimie comme réaction physiologique naturelle pour compenser la privation. La crise de boulimie, à son tour, conduit à provoquer le vomissement ou à prendre des laxatifs et/ou des diurétiques comme réaction psychologique pour reprendre le contrôle, ce qui légitime le début d’un nouveau cycle et, par conséquent, la perte de contrôle.

Logique du problème et croyances

Pour poursuivre le voyage avec notre carte, il est essentiel de découvrir la logique qui relie le problème aux tentatives de le résoudre, parce que c’est dans cet espace cognitif qu’il faudra opérer pour que les actions se modifient. Voir ce qui se passe autrement rend possible de faire quelque chose de différent à ce sujet.

Faisons connaissance avec quelques-unes des croyances individuelles, familiales et/ou sociales sur lesquelles s’appuient les personnes impliquées pour mettre en œuvre ce type de solutions :

• « La minceur, c’est le bonheur, elle te donne tout. La grosseur est déplorable, elle te prive de tout. »
• « Le contrôle et l’autodiscipline s’expriment dans le Ne-pas-manger. Manger est synonyme d’échec. Si tu réponds à la faim, tu perds totalement le contrôle. »
• « Mon corps me trahit. »
• « La reconnaissance et l’affection passent par la silhouette et la taille de mon corps. »
• « Les maigres sont plus populaires et ont plus de succès. »
• « Les hommes les préfèrent maigres. »
• « Je ne peux pas me reposer tant que je n’ai pas une silhouette parfaite. »
• « Manger de la nourriture qui n’est pas de régime devant les autres est honteux, cela modifie mon image. »
• « Être maigre est une question de volonté ; les obèses mangent plus que les maigres. »
• « Les obèses ont plus de problèmes psychologiques que les non-obèses et meurent plus jeunes. »
• « Les traitements par régimes prolongés sont efficaces », etc.

Du point de vue familial, les idées qui soutiennent les actions semblent davantage liées à :

Des questions non résolues par les parents dans la gestion de leur propre image corporelle, dont ils ont parfois peu conscience, de sorte que, d’un côté, les parents critiquent l’aspect physique de leurs filles et les poussent au régime, mais tombent dans la contradiction lorsque la peur des résultats obtenus par leurs filles, dans leur désir de plaire, oblige la famille à les freiner.

Des questions historiques liées à cette fille en particulier, par lesquelles on justifie la situation actuelle ou l’on espère qu’elle se modifiera : « la pauvre, elle n’a jamais pu… », « depuis sa naissance, c’est la plus fragile » ; « elle ne nous a jamais causé de problèmes, elle va s’en sortir », « j’ai confiance, elle s’en sortira toute seule ».

L’installation même du trouble, qui modifie de fait les idées et les interactions antérieures : « la pauvre, elle est malade » ; « moi non plus je ne pourrais pas manger comme ça » ; « rien ne la fera changer d’avis » ; « elle fait toujours ce qui lui chante » ; « je suis convaincue que je ne peux pas l’aider », etc.

Première intervention : le changement cognitif

La première intervention recommandable pour produire le changement cognitif qui rendra possible la modification des habitudes consiste à donner l’information de base qui éclaire la relation directe entre les pratiques de contrôle du poids et le maintien et l’aggravation du symptôme, et qui, en même temps, alerte sur la gravité de la situation si elle se prolonge sans se résoudre. Cette réalité est « dure », elle n’est pas sujette à des redéfinitions et, étant donné le risque auquel la patiente est exposée, elle ne peut être éludée. Il s’agit de donner des outils de changement à la famille, fonction clé de la thérapie.

La deuxième intervention est presque simultanée et consiste à mettre en place un suivi médical de la dimension organique, lorsqu’il n’existe pas. Habituellement, dans les cas d’AM, ce ne sont pas les patientes qui consultent, mais leurs parents ou les personnes significatives qui en ont la charge. Leur transmettre cette information rend presque toujours possible une modification radicale des manières de faire face à la situation. Ces proches peuvent commencer à prendre les choses en main plus efficacement, avec l’accompagnement de l’équipe professionnelle, qui donne les consignes depuis une place plus périphérique et, de ce fait, moins exposée à la confrontation de la part de la patiente.

Dans les cas de BN et d’autres variétés de TA, cette information, transmise à travers des groupes psychoéducatifs, contrebalance habituellement à tel point les croyances personnelles et celles acquises à travers les médias que, une fois terminé le cycle de cinq réunions, l’état du symptôme montre une diminution très significative. À partir de cette expérience, on redessine le traitement à suivre, qui se poursuit généralement par une contenance familiale cadrée, par une rééducation nutritionnelle avec une personne spécialiste de la question, et par la recommandation de s’intégrer à un groupe de pairs, conçu pour apprendre à résoudre des problèmes, et pas seulement alimentaires.

Tout le travail se fait dans une étroite communication entre les différentes spécialités qui interviennent (médecine générale, nutrition, gynécologie, psychothérapie et psychiatrie, le cas échéant), en essayant que ce soit, d’une manière ou d’une autre, la personne envers laquelle la patiente et/ou la famille ont la plus forte motivation qui mène la stratégie conçue. Par exemple : si le seul motif pour lequel la patiente consent à consulter est de « retrouver ses règles », nous chercherons alors à mobiliser la motivation à partir de la gynécologue, qui est, de fait, celle qui a le plus de pouvoir pour la convaincre. Ou bien ce sera la thérapie familiale qui sera l’axe explicite lorsque la famille arrive avec la conviction qu’il s’agit d’un problème psychologique, même si sa première tâche est de convaincre la famille que la patiente va guérir en mangeant, ou en abandonnant les régimes pour en finir avec les crises de boulimie.

Conception de l’intervention

Pour finir, il est important de souligner que, selon nous, il y a deux axes fondamentaux sur lesquels se conçoit l’intervention :

L’idée est d’aller du moins au plus et, si l’hospitalisation ou l’hôpital de jour sont inévitables, il est recommandé de réinsérer progressivement les patientes dans leur milieu familial et social, dans le délai le plus court possible. C’est fondamentalement dans leur propre milieu que se trouvent les meilleures possibilités de rétablissement ; le fait de ne pas occuper une place centrale dans le processus de rétablissement fait naître chez les parents un sentiment d’impuissance, avec le gaspillage de ressources que cela implique.

Nous croyons qu’il est de notre devoir que l’intervention thérapeutique (le voyage à travers le territoire bouleversé) soit la plus brève possible, et que le fait d’« être en traitement » ne finisse pas par devenir un mode de vie ou une addiction de substitution.