Contexto

Os transtornos alimentares (TA) são definidos no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição (DSM-5) [1], como um conjunto de comportamentos destinados a controlar o peso, com impactos negativos no funcionamento físico e psicológico. O DSM-5 identifica várias categorias diagnósticas de TA, entre elas, sem se limitar a elas, a anorexia nervosa (AN), a bulimia nervosa (BN) e o transtorno de compulsão alimentar (BED).

Os comportamentos restritivos e purgativos associados à AN e os comportamentos de compulsão e purgação na BN podem resultar em condições médicas graves e potencialmente fatais, com consequências fisiológicas de longo prazo [1, 2]. Pessoas com AN têm uma taxa de mortalidade seis vezes maior que a da população geral, e a taxa bruta de mortalidade (TBM) é estimada em 5% e 2% por década para a AN e a BN, respectivamente [1, 3]. Essa mortalidade aumentada se deveria em parte às taxas elevadas de suicídio em pessoas com transtornos alimentares, com risco aumentado de 7% para a BN e de 12% para a AN [1].

A AN e a BN também apresentam alta comorbidade com outros transtornos psiquiátricos, entre eles os transtornos de ansiedade e o transtorno obsessivo-compulsivo [4, 5], a depressão [6] e os transtornos de personalidade do grupo B (ansiosa-evitativa, obsessivo-compulsiva e dependente) [7, 8]. Além disso, pessoas que passaram por perda de peso significativa ou desnutrição podem apresentar sintomas como humor deprimido, dificuldades de sono, retraimento social, diminuição da libido e aumento da irritabilidade, em consequência dos efeitos físicos da privação alimentar [9, 10]. O BED estaria associado a uma comorbidade psiquiátrica significativa, ligada à gravidade das compulsões, sendo os transtornos mais comuns os transtornos do humor (transtorno bipolar e depressão), os transtornos de ansiedade e os transtornos por uso de substâncias [1].

Tratamentos e resultados

Os tratamentos para TA variaram muito ao longo do tempo, e só uma gama limitada de intervenções foi avaliada empiricamente ou oferecida em formato especializado [11–15]. Os tratamentos atuais para TA são oferecidos em internação, hospital-dia e atendimento ambulatorial. Há evidências de que os programas de TCC se mostraram eficazes no tratamento da BN, com programas manualizados de TCC mostrando melhoras significativas no ganho de peso e redução da sintomatologia do transtorno alimentar (TA) [13]. Para a AN em adultos, o Modelo Maudsley de Tratamento para Adultos [16], as abordagens psicodinâmicas [17] e o manejo clínico especializado de apoio (SSCM) [14] se mostraram eficazes na redução dos sintomas. Para a AN na adolescência, a terapia familiar Maudsley e a terapia baseada na família (FBT) [18] se mostraram eficazes na redução dos sintomas. Apesar disso, nenhuma modalidade de tratamento é considerada a melhor prática para o tratamento da AN [14]. Além disso, os tratamentos psicológicos para TA não se mostraram consistentemente mais eficazes que o tratamento usual, e nenhum tratamento específico tem mais sucesso de forma consistente que os outros [15, 19, 20].

Outras pesquisas mostraram que tratamentos focados principalmente no comportamento alimentar e na restauração do peso podem atender de forma insuficiente às necessidades e preferências mais amplas de pessoas com experiência vivida de TA [21–25]. Essas dificuldades em determinar a melhor prática no tratamento dos TA podem ser explicadas em parte pelas complexidades próprias dos TA. Muitas pessoas com TA relatam autoconceitos negativos generalizados, que podem levá-las a perder a esperança na própria capacidade de se recuperar de um TA e prejudicar o engajamento no tratamento [26]. Os TA também podem ser percebidos como protetores, por proporcionarem uma sensação de controle, estrutura e/ou realização [27]. Algumas pessoas podem passar a depender da perda de peso contínua, e/ou a aspirar a ela, como principal forma de definir sua identidade e/ou de restabelecer um senso de si, o que pode se dever, em parte, aos elogios recebidos de outras pessoas quando começaram a perder peso [28–30]. Assim, muitas pessoas podem ter dificuldade em conceber sua experiência vivida de um TA como problemática, o que se conhece como as características egossintônicas da doença [23, 31].

As pesquisas também indicaram que muitas pessoas se sentem ambivalentes em relação a se engajar em tratamentos de TA [32–34]. Isso pode se dever, em parte, ao medo e à incerteza ligados à possível perda do TA [35]. Os tratamentos foram descritos como traumáticos por algumas pessoas [36], e a perda da identidade ligada ao TA como traumática por outras [37]. Algumas pessoas conceberam o TA ao mesmo tempo como inimigo e como amigo, e como de algum modo separado e intrínseco à própria identidade [38–40]. Da mesma forma, outras pessoas falaram de sua experiência como a construção e a defesa de diferentes “eus anoréxicos”, em que a recuperação da AN implicava a perda de uma identidade ou de “eus” movidos por perfeição, sensibilidade, competitividade e proteção [41].

A perspectiva das pessoas sobre o que constitui a “recuperação” de um TA vai da “recuperação completa” à sensação de que a doença será uma luta pelo resto da vida [23, 42]. Além disso, a recuperação pode ser vivida como algo que vai além da melhora dos sintomas, como a melhora da qualidade de vida geral [43] e a conquista de um senso de identidade fora do TA [37, 39].

As complexidades associadas à recuperação dos TA mostram a necessidade de considerar como as intervenções terapêuticas ajudam as pessoas a lidar com questões de identidade [25]. Foi identificada a necessidade de tratamentos que se dediquem de forma mais abrangente a desmontar a identidade dominada pelo TA e a explorar o senso de si da pessoa fora do TA [34, 43]. Pessoas em tratamento para BN também enfatizaram a importância de uma prática centrada na pessoa que priorize a construção de uma “vida com sentido” [33, 44–46]. Da mesma forma, há uma literatura crescente que apoia o uso, no BED, de intervenções centradas no desenvolvimento da autocompaixão, em vez de centradas exclusivamente na mudança de peso [46–49].

Por isso, é necessário desenvolver e pesquisar mais tratamentos novos e emergentes para TA, na esperança de melhorar as taxas de recuperação, sobretudo em contexto ambulatorial [9, 50]. Pessoas com experiência vivida de TA expressam a necessidade de intervenções que explorem questões de identidade, entre elas: quem sou eu fora da identidade do TA? [31, 37]. Isso é particularmente relevante quando se considera a perspectiva de que as pessoas vivem, ou performam, o sentido de suas narrativas identitárias, isto é, das histórias que contam sobre si mesmas [51, 52].

A terapia narrativa

A terapia narrativa, tal como desenvolvida por Michael White e David Epston, foi proposta como intervenção terapêutica para uma série de dificuldades psicológicas, entre elas os TA [53–55]. Seus principais componentes de tratamento são, primeiro, a desconstrução e a externalização da história do problema e, segundo, a descoberta, o espessamento e a performance do sentido de histórias identitárias ocultadas por histórias dominantes, saturadas pelo problema [53, 54, 56–64]. A terapia narrativa se situa nos amplos movimentos filosóficos do construcionismo social e do pós-estruturalismo [53], segundo os quais os sentidos que uma pessoa atribui à sua vida são moldados pelos contextos sociais e culturais em que ela vive. Esses contextos dão origem a certos discursos, ou “verdades” tidas como óbvias, que as pessoas então adotam para construir versões da realidade organizadas em forma de narrativa, ou de histórias [60, 65]. A terapia narrativa propõe que a identidade de uma pessoa é construída em forma de histórias e que essas histórias identitárias orientam o modo como ela pensa, sente e age em sua vida [66].

A desconstrução, ou o desdobramento do sentido das histórias identitárias dominantes, tem na terapia narrativa fundamento teórico nas filosofias pós-estruturalistas, em especial na obra de Michel Foucault [67]. A prática terapêutica de desconstruir histórias problemáticas seria decisiva para liberar saberes sobre si antes ocultados pelas tramas dominantes. Esses saberes liberados ficam então disponíveis para que a pessoa monte uma identidade construída sobre um senso de si que ela valoriza [68]. Em uma visão de mundo narrativa, a identidade de uma pessoa é entendida como feita de múltiplas histórias, sendo sua relação com o problema apenas uma das muitas histórias de sua vida. Quando uma narrativa do problema domina (por exemplo, a narrativa do TA), outras histórias de si ficam encobertas. Chamamos essas histórias de “histórias ocultas” (segundo a expressão de Daphne Hewson; comunicação pessoal), porque ficam fora de vista quando a história identitária do TA domina. Essas narrativas, e a linguagem que as constitui, não apenas descrevem uma pessoa para si mesma e para os outros. A terapia narrativa postula que as pessoas “performam o sentido” (perform the meaning) dessas histórias [53]. Ou seja, as histórias em que acreditamos e que adotamos como explicações da nossa realidade moldam a maneira como interagimos no dia a dia.

A terapia narrativa tem três processos principais. Primeiro, a pessoa, a família ou a comunidade é convidada a mapear os efeitos do problema sobre sua vida, suas relações e sua identidade [54]. Isso inclui a desconstrução, ou o desdobramento do sentido das tramas problemáticas, e a externalização, em que o problema é separado, na linguagem, da identidade da pessoa [53, 56–59] e nomeado em termos próximos da experiência dela.

O segundo processo da terapia narrativa é conhecido como descoberta de resultados singulares [60] e se concentra em trabalhar com a pessoa para encontrar e revelar narrativas identitárias ocultadas pelo problema dominante [54]. A descoberta de resultados singulares é facilitada por perguntas de influência relativa, que mapeiam a influência da pessoa sobre o problema, rastreando as maneiras como ela respondeu a ele e o enfrentou [61, 62], e pela “dupla escuta” [63], que permite identificar o que está ausente mas implícito na história do problema e que fala das histórias que a pessoa prefere e valoriza [64]. Com isso, a terapia se concentra em “conversas de reautoria” [54], que geram narrativas identitárias mais alinhadas com a vida da pessoa, com quem ela entende ser e com o senso de si que valoriza.

O último processo principal da terapia narrativa é o espessamento do sentido das tramas ocultas, enterradas sob a história do problema, revisitando a história da influência da pessoa sobre o problema e as maneiras como suas ações contradizem a história do problema. Isso leva a novos sentidos para velhas histórias, ou “histórias novas-velhas” [64]. Os resultados singulares são ainda mais espessados pela exploração de seu vínculo com os valores, esperanças, sonhos, intenções e futuro possível da pessoa [62, 69]. A presença de pessoas significativas é convidada pela prática das “conversas de re-membramento”, que buscam oferecer relatos identitários ricos de lembranças de acontecimentos em que a pessoa demonstrou valores, habilidades ou traços coerentes com as tramas reveladas [64]. A terapia narrativa também utiliza a escrita de cartas terapêuticas para prolongar a conversa terapêutica entre as sessões, com foco especial em documentar e espessar os resultados singulares por meio de convites a novas reflexões [53, 60]. Cartas também podem ser enviadas a familiares ou pessoas queridas, convidando-as a participar de sessões ou de rituais de celebração, chamados de “equipes reflexivas” [53].

A terapia narrativa tem, portanto, potencial para abordar de forma abrangente questões de identidade [53, 59], que estudos qualitativos sobre tratamentos de TA identificaram como importantes para quem vive a experiência [25]. Apesar disso, há poucas revisões sistemáticas abrangentes sobre o conteúdo ou sobre os estudos de resultados da terapia narrativa aplicada aos TA. Da mesma forma, não existe atualmente uma abordagem manualizada do uso da terapia narrativa no tratamento dos TA. Manualizar a terapia narrativa parece contrariar a abordagem narrativa, concebida para ser centrada na pessoa, com a visão de mundo de que a pessoa é especialista na própria vida e, portanto, não precisa ser tratada sendo encaixada em um referencial ou modelo de tratamento preexistente. Ainda assim, é preciso compreender melhor os componentes propostos por quem tem experiência no tratamento dos TA com a terapia narrativa, para embasar pesquisas futuras sobre tratamentos narrativos para TA.

O presente estudo

O objetivo desta síntese narrativa foi sintetizar informações sobre o conteúdo das intervenções narrativas para pessoas que vivem TA. Buscou-se compreender os aspectos-chave, o conteúdo e as técnicas das intervenções de terapia narrativa nos TA, para embasar seu desenvolvimento futuro. As técnicas específicas examinadas na síntese narrativa incluíram componentes da visão de mundo narrativa, a desconstrução do problema e o mapeamento de seus efeitos, a descoberta de resultados singulares e de narrativas ocultas e o espessamento do sentido de novas tramas.

Método

Esta síntese narrativa foi registrada no Open Science Framework (10.17605/OSF.IO/2KU3C) e conduzida de acordo com as diretrizes PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [70].

Identificação e seleção dos estudos

As bases de dados eletrônicas pesquisadas foram PsychINFO, MEDLINE, EMBASE, SocIndex e ProQuest Dissertations and Theses (literatura cinzenta). Referências também foram identificadas e indicadas a partir da biblioteca pessoal de recursos de terapia narrativa de JC, que assina o artigo. O período pesquisado ia de 1979 a 4 de julho de 2021. Uma estratégia de busca foi elaborada com a consultoria de profissional de biblioteconomia, e os termos-chave foram: (anorexi* OR anore*) OR (bulimi* or bulim*) OR (eat* or eating) OR (binge eat*) AND (intervention* OR treatment* OR therapy OR counsel*) AND (narrative).

Os artigos eram incluídos se cumprissem os seguintes critérios: a) publicados em inglês; b) centrados no conteúdo de intervenções de terapia narrativa (com detalhes específicos desse conteúdo); c) com amostra de pessoas em tratamento para qualquer TA, incluindo livros que descrevem intervenções de terapia narrativa e estudos de caso que usam exemplos ilustrativos. Eram excluídos: a) artigos de revisão; b) textos não publicados em inglês; c) textos cujo texto completo não estava disponível; ou d) textos que não descreviam intervenções de terapia narrativa como tratamento de algum TA.

Seleção dos estudos

Uma pessoa da equipe (LH) aplicou os termos de busca identificados em todas as bases de dados eletrônicas, incluindo a literatura cinzenta. Outra (JC) identificou artigos relevantes em sua biblioteca pessoal de recursos de terapia narrativa. Todos os textos foram então reunidos e as duplicatas removidas. O título e o resumo de cada artigo foram avaliados separadamente por duas pessoas da equipe (LH e JC) quanto aos critérios de inclusão, e as discordâncias foram resolvidas por uma terceira pessoa (PH). O texto completo das publicações que cumpriam os critérios foi obtido, e os textos completos indisponíveis foram excluídos. A primeira pessoa responsável pela triagem (LH) avaliou a elegibilidade dos textos completos, com a ajuda da segunda (JC) em caso de dúvida.

Avaliação da qualidade

Todas as publicações incluídas foram avaliadas de forma independente por duas pessoas da equipe (LH e JC), com instrumentos de avaliação da qualidade adaptados da lista de verificação de Downs e Black (1998) [71] e da lista de verificação do Instituto Joanna Briggs para textos e opiniões (2015) [72]. Os artigos foram avaliados segundo uma grade de 10 critérios: referência à literatura existente, clareza da hipótese, do objetivo ou da finalidade, descrição dos principais resultados, relato das características da amostra, recrutamento adequado, descrição dos componentes da intervenção, identificação dos principais achados, apresentação lógica das conclusões, explicação das discrepâncias com a literatura preexistente e evidência de prática ética. O único livro incluído foi avaliado segundo uma grade de seis critérios: definição e qualidade da fonte da opinião, interesses da população colocados no centro, apresentação lógica das conclusões, referência à literatura existente e explicação das discrepâncias com a literatura preexistente. Cada critério era pontuado numa escala de 3 pontos, em que 0 = não, 1 = pouco claro/parcial e 2 = sim. As discordâncias de pontuação entre as avaliações foram resolvidas por discussão. Todos os estudos que cumpriam os critérios de seleção foram mantidos, pois se considerou que cada um fornecia dados qualitativos relevantes, independentemente da pontuação de qualidade. Ver o arquivo adicional 1 (Tabelas S1 e S2) para as pontuações de qualidade de cada referência incluída.

Resultados

No total, 1.434 artigos foram identificados na busca nas bases on-line, mais 11 da biblioteca pessoal de JC. Após a remoção das duplicatas, restaram 998 referências. Após a triagem de título e resumo segundo os critérios de exclusão e inclusão, e a adição de dois registros identificados em resenhas de livros, restaram 103 artigos. Foi então feita a triagem do texto completo, e os 33 textos restantes foram incluídos (ver Figura 1).

Características dos estudos

Os 33 estudos foram resumidos e os dados extraídos quanto a: objetivos, características das amostras e detalhes do tratamento (ver arquivo adicional 1: Tabela S3). Dos 33 artigos incluídos, 14 eram estudos de caso com transcrições de terapia a título de exemplo (n = 1). Dez artigos traziam estudos de caso de duas a quatro pessoas atendidas, e seis relatavam cinco casos ou mais. Três artigos não informavam o número de pessoas de quem os dados foram obtidos. A origem das amostras variava, com a maioria na Austrália (n = 8), seguida de seis do Canadá, quatro da Nova Zelândia, quatro dos Estados Unidos e três da Inglaterra. Além disso, Hong Kong, Israel, Grécia e Noruega contribuíram com um artigo cada. Trinta e um artigos foram publicados originalmente em inglês, um em norueguês [73] e outro em hebraico [74] antes de serem traduzidos.

No conjunto dos estudos incluídos, a idade das pessoas atendidas variava de oito a cinquenta anos. A maioria era do sexo feminino e buscou atendimento por preocupações alimentares. As pessoas eram atendidas em vários contextos de tratamento, entre eles centros comunitários, hospitais públicos, programas de hospital-dia e, com mais frequência, em atendimento ambulatorial (n = 18). Da mesma forma, as sessões eram realizadas em formato individual e familiar (n = 28) e em grupo (n = 5).

Achados da avaliação da qualidade

A avaliação da qualidade revelou que grande parte dos estudos fazia referência substancial à literatura existente (n = 26), descrevia a hipótese, o objetivo ou a finalidade do estudo (n = 25), definia as características da amostra (n = 21), adotava uma conclusão ou posição lógica (n = 25), justificava eventuais incongruências com a literatura preexistente (n = 17) e discutia os componentes da intervenção descrita (n = 31). Um número menor de artigos foi avaliado como representativo quanto ao tamanho da amostra: cinco artigos obtiveram pontuação dois e 25 estudos pontuação um nesse critério. O motivo mais frequente de pontuação baixa foi a falta de evidência direta de aprovação ética: apenas dois dos artigos citavam um processo de solicitação de aprovação ética. Outros 30 artigos pareciam comprometidos com uma prática ética, mas não mencionavam explicitamente aprovação por um comitê de ética.

O livro foi avaliado segundo critérios de qualidade modificados. Os resultados indicaram que esse texto definia claramente a fonte da opinião, com autoridade reconhecida na área, atendia aos interesses da população em questão, apresentava conclusões ou posições lógicas e se referia à literatura existente. Da mesma forma, o livro foi avaliado como justificando parcialmente eventuais incongruências lógicas com a literatura preexistente.

Síntese dos resultados

Todos os artigos foram analisados para explorar quais componentes da terapia narrativa estavam incluídos em cada intervenção. Os componentes de tratamento de cada estudo estão na Tabela 1 e foram analisados segundo as seguintes categorias:

• visão de mundo narrativa,
• desconstrução das histórias do problema,
• descoberta de histórias ocultas e novas,
• espessamento de histórias reveladas e novas, e
• questões de segurança.

A visão de mundo narrativa

Aspectos da visão de mundo narrativa estavam presentes em 28 dos artigos identificados. Pedersen [75] definiu a terapia narrativa como um sistema de crenças ou uma filosofia, e não como algo restrito a um conjunto de técnicas psicológicas. Essa ideia se repetia em muitos dos artigos identificados na busca, com 18 referências descrevendo como a terapia narrativa condensa princípios centrais do construcionismo social. Isso situava a terapia narrativa como intrinsecamente política [53, 59, 61, 73, 75–88]. Em particular, os estudos descreviam a visão de mundo narrativa como incluindo a postura de quem atende, a pessoa atendida posicionada como especialista na própria vida e o princípio de que “o problema é o problema” [59, 85]. Da mesma forma, a visão de mundo narrativa concebia a identidade como feita de múltiplas histórias, usava uma linguagem não patologizante e considerava a prontidão da pessoa para a mudança. O detalhe de quais artigos faziam referência a esses componentes da visão de mundo narrativa está na Tabela 2.

A postura de quem atende

Dezessete artigos se concentravam nos componentes-chave da postura terapêutica na terapia narrativa (TN). Robbins e Pehrsson [89] e Dallos [90] enfatizavam a importância de estabelecer segurança, confiança e proteção na relação terapêutica, sobretudo nas etapas iniciais do tratamento. Em cinco dos artigos, os desequilíbrios de poder na relação terapêutica eram explicitamente nomeados pela pessoa terapeuta e explorados com a pessoa atendida durante a intervenção [75, 76, 82, 91, 92]. Em particular, Borden [76] enfatizava a importância de tornar visíveis e desconstruir os discursos sobre as dinâmicas de poder nos contextos de tratamento mais amplos, entre eles hospitais públicos, centros comunitários ou consultórios particulares. Seis dos artigos mostravam ou mencionavam o processo de pedir retorno regularmente e solicitar o consentimento das pessoas atendidas ao longo das conversas narrativas [53, 61, 75, 92–94].

Outro componente-chave do espírito narrativo é uma postura terapêutica colaborativa. Lainson [82] e Ingamells [92] observaram, em transcrições clínicas exemplares, momentos em que a pessoa terapeuta adotava uma postura de autenticidade radical e de autorrevelação. Da mesma forma, Lock, Epston e Maisel [85], Nylund [95] e Maisel, Epston e Borden [53] descreviam a postura terapêutica na terapia narrativa como de curiosidade e respeito, e não de dar conselhos à pessoa atendida de maneira autoritária. Essa abordagem colaborativa questiona a noção de que terapeutas detêm um conhecimento objetivo para lidar com os problemas. Em vez disso, a postura narrativa apoia a “copesquisa”, que combina o saber de quem atende e o saber de dentro para desenvolver soluções flexíveis, centradas na pessoa atendida [53, 61, 73, 74, 77, 87, 91, 93, 94, 96].

A pessoa é especialista

Vários artigos identificados indicavam que colocar a pessoa atendida em posição de autoridade e privilegiar seu saber “de dentro” é um componente fundamental da visão de mundo narrativa [73, 76, 77, 84, 96]. Nylund [95] defendia a importância disso no trabalho com pessoas com preocupações alimentares, que podem ter tido experiências anteriores de tratamento negativas, julgadoras ou patologizantes. Lainson [82] e Pedersen [75] mostravam tentativas de garantir, em vários momentos do processo, o consentimento da pessoa atendida para participar da intervenção. Dezoito artigos afirmavam a importância de uma postura terapêutica que posicionasse a pessoa atendida como especialista na própria vida [75, 87, 89]. Maisel, Epston e Borden [53] posicionavam a pessoa como detentora do saber mais íntimo sobre o problema, justamente por tê-lo vivido. Além disso, os artigos de Ingamells [92], Lainson [82] e Lundby [73] sugeriam que ver a pessoa como especialista na própria vida era importante não só com adultos, mas também no trabalho com crianças, adolescentes e famílias. Esses artigos enfatizavam a importância de construções do problema centradas na pessoa atendida e de considerar o que a recuperação significa para cada pessoa (por exemplo, ampliar o círculo social, voltar ao trabalho, apreciar uma variedade de alimentos etc.) [53, 78, 79, 93, 94]. Três dos artigos indicavam que as pessoas atendidas eram diretamente convidadas a orientar a direção da terapia ou a contribuir para o conteúdo de sessões estruturadas, como em programas de terapia de grupo [74, 79, 81].

“O problema é o problema”

Os primeiros trabalhos de White [59] destacavam a importância de separar o problema da pessoa, vendo o problema como algo que se desenvolveu apesar dos melhores esforços da pessoa e de sua família para encontrar uma solução. Outros 14 artigos faziam referência à importância de ver “o problema como o problema”. Nesse referencial, a pessoa e/ou a família não eram vistas como inerentemente inadequadas ou deficientes, mas como respondendo a pressões e influências contraditórias de seu ambiente. Nos primeiros trabalhos de White [59], isso era descrito pelo prisma da “teoria cibernética”. A teoria propunha que as pessoas atendidas e as famílias foram impedidas por forças externas de participar de interações alternativas e caíram no problema como única solução viável para um problema potencialmente mais amplo. Os artigos de Dallos [90], Lainson [83], Brown, Weber e Ali [78] e Brown [77] ampliavam essa ideia, postulando que o problema provavelmente se desenvolve para atender a uma necessidade interna, seja ela individual ou pessoal (por exemplo, de controle, de obter um senso de valor próprio), necessidades de apego não atendidas na família e/ou expectativas sociais mais amplas (por exemplo, parecer magra ou feminina).

A identidade como feita de múltiplas histórias

Onze dos artigos tratavam de uma concepção da identidade da pessoa como multifacetada e constituída pelas histórias de sua vida. Isso incluía o modo como ela dá sentido a uma série de acontecimentos, experiências vividas e relações nos contextos sociais e culturais de sua vida. Essas histórias moldam quem a pessoa entende ser, ou seu senso de si. Em particular, Borden [76] se opunha a compreensões unitárias ou “rasas” da identidade, que podem reduzir inadvertidamente a pessoa a uma história saturada pelo problema. Da mesma forma, Lundby [73] propunha que o objetivo principal da terapia familiar narrativa é criar em colaboração relatos de múltiplas histórias sobre a vida e a identidade da pessoa. Kraner e Ingram [81], Ibrahim e Tchanturia [93], Lainson [83], Lundby [73], Brown [77] e Lock, Epston e Maisel [85] consideravam essencial dar ênfase às partes da identidade e da vida da pessoa externas ao problema apresentado, como suas relações, forças relativas, passatempos, esperanças e sonhos para o futuro. Vendo a identidade dessa forma, a terapia narrativa pode estimular uma atitude de experimentação, usando as forças da pessoa para realizar atos anti-AN/BN, entre eles a escrita criativa, ou para contestar crenças prejudiciais sustentadas pelo problema [89, 92].

Performar o sentido

Nove artigos concebiam a identidade da pessoa como performativa e, portanto, vivida no cotidiano. Brown, Weber e Ali [78] exploraram como as mulheres comunicavam e performavam expectativas sociais de autocontrole por meio das dietas e do controle do peso do próprio corpo, isto é, a “conversa sobre o corpo” (body talk). Da mesma forma, outros artigos afirmavam que o sentido se constrói nas interações diárias, além da terapia, e propunham que as conversas narrativas explorem oportunidades de negociar e performar aspectos da identidade [74, 76, 82, 86]. Além disso, White [61], Pedersen [75] e Lainson [83] apresentavam a retomada da própria vida pelas pessoas atendidas não apenas como cognitiva, mas como prática, significativa e sustentável.

A linguagem

Todos os 28 estudos que discutiam algum aspecto da visão de mundo narrativa transmitiam, explícita ou implicitamente, a importância de usar uma linguagem que não patologize, não envergonhe, não julgue nem tire o poder da pessoa atendida. Essa mudança linguística incluía a prática da “externalização” do problema. Especificamente, Russell [86] e Pedersen [75] indicavam que esse processo não é apenas uma técnica a ser usada na terapia, mas uma maneira de compreender o problema e a pessoa atendida dentro de um referencial pós-estruturalista. A externalização posiciona o problema de modo a contestar a super-responsabilidade e a culpa que podem ser atribuídas à pessoa por um problema alimentar e por suas dificuldades para superá-lo. Além disso, Maisel, Epston e Borden [53] enfatizavam o uso de uma linguagem “anti-AN/BN”, que desprende e separa a pessoa do problema, para que ela possa distinguir sua própria identidade e voz da influência do TA. Esse uso da linguagem era entendido como mantido pela pessoa terapeuta durante toda a terapia, e não como uma técnica isolada e ocasional. A terapia narrativa era descrita como estimulando implicitamente a pessoa atendida a também adotar uma linguagem externalizadora e uma maneira de se ver distinta do problema [87–89, 95].

A prontidão para a mudança

Dois dos artigos [74, 97] incorporavam à intervenção elementos da entrevista motivacional [98]. Em particular, discutiam a importância de trabalhar com as pessoas atendidas em seu “estágio de prontidão para a mudança” [97]. Isso prioriza a autonomia da pessoa em suas decisões de mobilizar mudanças na própria vida. Da mesma forma, Golan [74] concluiu que os pressupostos subjacentes à terapia narrativa e à entrevista motivacional são capazes de fortalecer a pessoa atendida na terapia e em sua influência sobre o problema.

Desconstruir as histórias do problema

Todos os artigos identificados incluíam ao menos um aspecto da terapia narrativa que desconstruía a história dominante do problema. Esses aspectos eram as práticas de desconstrução, externalização e/ou nomeação próxima da experiência.

A desconstrução

Trinta e um dos artigos faziam referência ao uso da desconstrução do problema alimentar para explorar como as pessoas atendidas haviam sido recrutadas para crenças ou ideias sobre si mesmas. White [61] descrevia a desconstrução como a identificação das práticas, atitudes e ideologias tidas como óbvias sobre as quais a história do problema se constrói. Da mesma forma, vários artigos enfatizavam que esse processo de desconstrução ocorre em vários níveis, desde discursos sociais, políticos e culturais mais amplos (por exemplo, construções de gênero, medicalização dos TA, influência da mídia etc.) até fatores familiares e individuais (por exemplo, narrativas de apego, roteiros parentais etc.) [53, 74, 81, 87–89, 99, 100].

Muitos artigos descreviam o processo de desconstrução como o mapeamento das influências do problema sobre as experiências cognitivas, afetivas, interpessoais e comportamentais da pessoa [59, 61, 74, 76, 81, 88]. Para alguns artigos, era importante que a desconstrução fosse feita não apenas em relação ao problema e ao seu sentido para a pessoa, mas também em relação às suas experiências de tratamento psicológico. Isso incluía a autoridade frequentemente atribuída às equipes de saúde para definir doença e bem-estar [76, 81, 88, 91]. Além disso, Epston, Morris e Maisel [100] e Zimmerman e Dickerson [88] consideravam como recursos de outras pessoas que compartilham a experiência vivida de TA (a “Liga Anti-AN/BN”) podiam ser mobilizados no processo de desconstrução. Isso era feito por meio da leitura de histórias de outras pessoas com experiências semelhantes, incluindo influências sociais que podem tê-las recrutado para uma relação problemática com a alimentação e com o corpo.

A externalização

Trinta dos artigos faziam referência à prática da externalização na desconstrução da história do problema. Lock, Epston, Maisel e de Faria [84] explicavam a externalização como o posicionamento do problema fora da pessoa, o que permite objetivá-lo e adotar em relação a ele uma postura cognitiva. Muitos estudos usavam a externalização com as formas de linguagem da própria pessoa, incluindo a metáfora e a personificação do problema alimentar [59, 74, 76–83, 88, 90, 92–94, 97, 99, 101–103]. Usar uma linguagem externalizadora para separar a pessoa atendida do problema permitia explorar as táticas, intenções e propósitos do problema, ajudando a pessoa a se engajar criticamente em sua desconstrução [53, 73, 85, 86, 89, 92, 100]. Alguns estudos também usavam a externalização em formatos de escrita criativa, como poemas que personificavam o problema e pequenos textos sobre seus impactos negativos [85, 89, 95]. Da mesma forma, Weber, Davis e McPhie [87], Nylund [95] e Lock, Epston e Maisel [85] usavam exercícios de dramatização para destacar as diferenças entre a voz da pessoa atendida e a do problema. As dramatizações também eram usadas para confrontar diretamente o problema e estimular a tomada de perspectiva (por exemplo, familiares representando uns aos outros para explorar seus diferentes pensamentos, sentimentos e experiências de uma situação).

A nomeação próxima da experiência

Vinte e um dos 33 artigos mencionavam a importância de usar as próprias palavras e expressões da pessoa atendida para explorar o problema e seus efeitos, em vez do discurso médico, como “transtorno alimentar”, “anorexia” ou “bulimia” nervosa. Isso era feito perguntando às pessoas atendidas qual das maneiras disponíveis de falar do problema preferiam [75, 94] e pelo uso, por quem atendia, das palavras da própria pessoa para se referir ao problema identificado [53, 61, 73, 79, 81–83, 86–88, 93, 101, 102]. Maisel, Epston e Borden [53] davam vários exemplos disso, entre eles o “túnel escuro” (p. 65), o “diabo” (p. 63), o “mal” (p. 92) e o “corredor da morte” (p. 107). Esses exemplos mostram a variedade de metáforas usadas para dizer essas experiências (por exemplo, “túnel escuro” é uma metáfora geográfica, enquanto “mal” é uma metáfora de adversário). Os artigos apresentavam as metáforas próximas da experiência que terapeutas adotavam nas conversas terapêuticas. Três dos artigos também tratavam da importância de usar as palavras da pessoa atendida para nomear e espessar a história oculta depois que ela surgia nas conversas terapêuticas, por exemplo, “cuidar de si” [102], “grande passo” e “pequeno milagre” [73] e “ficar bem” [53].

Encontrar aberturas ocultas

Identificação de aberturas ocultas ou de resultados singulares

Vinte e oito dos artigos descreviam maneiras de explorar aberturas ocultas ou “resultados singulares”. Isso incluía a prática da “dupla escuta” [61], pela qual quem atendia explorava os impactos do problema na vida da pessoa e percebia resultados singulares que não se encaixavam na história dominante do problema [59, 73, 74, 86, 99, 101]. A identificação de resultados singulares era feita de várias maneiras e envolvia explorar atos de resistência ao problema, passados, atuais e futuros possíveis, ou ações, pensamentos, desejos e atitudes contra o problema [61, 78, 80, 85, 89, 92, 95, 100]. Quatro dos estudos ampliavam essa ideia, sugerindo que qualquer ação situada fora das histórias construídas sobre pressupostos social ou culturalmente tidos como óbvios podia ser entendida como um ato de resistência política ou uma expressão livre de si [53, 75, 83, 86].

Explorar maneiras de viver fora de sintonia com a história do problema

Em alguns artigos, os resultados singulares eram gerados por meio de “conversas de andaime” (scaffolding conversations). Essas conversas percebiam e reescreviam momentos em que a pessoa havia escapado da influência do problema [102]. Nesse processo, novas histórias identitárias eram geradas para velhas experiências. Essas histórias novas-velhas [64] eram espessadas ao ligar essas ações até então não narradas aos valores e aptidões pessoais da pessoa atendida [74, 77, 79, 81] e pelo desenvolvimento de contranarrativas opostas à narrativa do problema [59, 85]. Vários artigos incorporavam a nomeação de aspectos da experiência e da identidade da pessoa atendida que até então tinham ficado “não narrados” [53, 73, 103].

O ausente mas implícito

Cinco dos artigos exploravam a busca do “ausente mas implícito” [63] para identificar aberturas ocultas. Os artigos descreviam o “ausente mas implícito” como engajar a pessoa na exploração do que estava implícito, e em que ela se apoiava, ao discernir suas experiências como problemáticas [61, 76, 77, 96, 100, 103]. Por exemplo, Howells [101] usava a metáfora da “casa” para explorar o que faltava naquele momento na concepção de lar da pessoa atendida e que ela valorizava. Além disso, Tsun on-Kee [103] explorava o que estava ausente mas implícito na experiência de culpa da pessoa atendida em relação a seus padrões alimentares. Isso revelava aberturas para histórias antes ocultas, baseadas em intenções, crenças e esperanças para o futuro (por exemplo, a importância cultural da comida e seu lugar central na família, e a necessidade de se perdoar).

Espessar o sentido das histórias ocultas e reveladas

Trinta dos artigos faziam referência a métodos para espessar e viver as histórias ocultas, depois de reveladas suas aberturas. Os artigos descreviam o processo de espessamento das histórias ocultas como a construção de um quadro detalhado de como era a vida fora do problema. Isso era feito pelo desenvolvimento e pela nomeação de contranarrativas que descreviam com mais flexibilidade a experiência da pessoa [61, 74, 79, 85, 86, 90, 101–103]. Essas tramas alternativas eram construídas e fortalecidas ampliando os resultados singulares para explorar pensamentos, sentimentos ou ações fora da história do problema, no passado, no presente e no futuro [73, 80].

Da mesma forma, vários artigos observavam que as histórias ocultas podiam ser ainda mais espessadas explorando o que atos específicos de resistência poderiam dizer sobre os valores, crenças, identidade ou ideais políticos da pessoa [53, 75, 76, 79, 86, 101]. Epston, Morris e Maisel [100] descreviam o processo de espessamento como o estabelecimento de uma “história” dos valores subjacentes às conquistas anti-AN/BN, explorando outros momentos da vida da pessoa em que ela se opôs à AN ou à BN. Isso, por sua vez, fortalecia ainda mais a narrativa antes encoberta. Para Lainson [83], o processo de espessar histórias e identidades ocultas se centrava na adoção, pela pessoa, de novas prioridades coerentes com seus valores. Essas prioridades coerentes com os valores eram cultivadas para ocupar mais espaço na vida da pessoa do que o TA. Ingamells [92] explorava implicações futuras e ações possíveis caso a pessoa com experiência vivida “vivesse” sua nova identidade (por exemplo: “Você está prestes a se tornar Wilbur the Warrior?” e “Há um pouco mais de warrior em Wilbur do que da última vez que nos encontramos?”). Os artigos citavam exemplos de outras maneiras de espessar histórias ocultas, entre elas a escrita de cartas e a criação de um público para testemunhar as histórias antes encobertas pela narrativa do problema.

Cartas e escrita criativa

Doze artigos incluíam o uso da escrita de cartas narrativas para espessar e fortalecer as tramas ocultas da pessoa atendida entre as sessões e ao final do tratamento. Muitos artigos faziam referência a cartas escritas pela pessoa terapeuta à pessoa atendida após as sessões. Essas cartas incluíam perguntas e reflexões a serem consideradas no início da sessão seguinte [53, 73, 75, 79, 89, 95, 97, 100, 101]. Alguns artigos usavam a escrita criativa ou poética entre as sessões para estimular atos de resistência ao problema ou para espessar a identidade antes encoberta da pessoa atendida [53, 75, 95, 100]. Em particular, Lainson [82] e Nylund [95] usavam processos de escrita criativa para destacar comportamentos e atividades da pessoa que eram protestos contra a história do problema. Outros artigos usavam a escrita estruturada como forma de despedida e de encerramento das sessões regulares, oferecendo ao mesmo tempo um registro das evoluções e conquistas ao longo do tratamento [74, 75, 79, 93].

O testemunho externo

Muitos dos estudos identificados faziam referência ao uso do testemunho externo (outsider witnessing) para espessar histórias ocultas. Esse processo envolvia convidar um público de testemunhas do percurso da pessoa atendida a testemunhar as maneiras como esse público a tinha visto viver as tramas ocultas e reveladas, no presente e no passado [53]. Sete dos artigos recorriam a familiares e amizades próximas e/ou a integrantes do grupo terapêutico para testemunhar contranarrativas à história do problema. Isso incluía a maneira como as ações da pessoa falavam de seus valores ou identidades subjacentes e os atos de resistência contra o problema que esse público havia testemunhado [61, 75, 76, 80, 81, 85, 93]. Outros artigos incluíam o uso de rituais ou cerimônias de celebração com pessoas queridas, nas quais as pessoas celebravam sua relação recém-revisada com o problema e consigo mesmas [74, 79, 95, 101, 103]. Dois artigos observavam que ofereciam às pessoas atendidas um certificado físico ou uma lembrança como prova tangível da recuperação nessas cerimônias [82, 100]. Da mesma forma, outros seis artigos incentivavam as pessoas a produzir escrita criativa ou poemas que pudessem ser encaminhados à “Liga Anti-AN/BN” ou circular em comunidades de outras pessoas com problemas alimentares [82, 85, 87, 89, 95, 100].

Questões de segurança

Seis dos 33 artigos mencionavam a importância de estabelecer segurança no trabalho com pessoas com experiência vivida de TA e indicavam como isso podia ser integrado a um referencial de terapia narrativa. Dois desses artigos relatavam um processo de triagem na avaliação inicial e critérios de exclusão para identificar pessoas para quem a intervenção poderia não ser adequada ou apropriada no momento da avaliação [80, 87]. Isso incluía mulheres com múltiplos problemas médicos ou comportamentos alimentares perturbados com risco de vida, pessoas avaliadas como tendo necessidades maiores ou diferentes e/ou pessoas com histórico recente de tentativa de suicídio. Da mesma forma, 3 desses artigos adotavam uma abordagem multidisciplinar, permitindo que equipes de saúde física e mental trabalhassem juntas para garantir a segurança médica e psicológica das pessoas atendidas [74, 94, 102]. Essas equipes incluíam profissionais de clínica geral responsáveis pelo encaminhamento, nutricionistas, dietistas, equipe de enfermagem e psiquiatras. Especificamente, Scott, Hanstock e Patterson-Kane [102] e Golan [74] observavam que o engajamento das pessoas atendidas no aconselhamento nutricional e em avaliações médicas regulares eram componentes vitais do programa de tratamento [74, 102].

Maisel, Epston e Borden [53] discutiam extensamente como práticas médicas essenciais podem ser compreendidas e utilizadas mantendo uma visão de mundo narrativa. Em particular, era considerado o uso de práticas de internação que podem ser impositivas ou coercitivas. Segundo essa equipe, embora medidas impostas possam às vezes ser necessárias para salvar vidas, há precauções que podem ser tomadas com antecedência para atenuar o dano causado pela experiência. Isso incluía obter informações sobre os desejos da pessoa atendida caso precisasse de alimentação por sonda ou de outros procedimentos invasivos, e obter uma espécie de “pré-consentimento”.

Discussão

Esta síntese narrativa agrupou e mapeou os seguintes componentes nos estudos selecionados: A) a visão de mundo narrativa, B) a desconstrução da história do problema, C) a descoberta de aberturas ocultas, D) o espessamento do sentido das histórias ocultas e reveladas e E) as questões de segurança.

Os achados desta síntese indicaram que as filosofias e os referenciais subjacentes à terapia narrativa (isto é, “a visão de mundo narrativa”) estavam visíveis e bem enraizados na oferta das intervenções narrativas e na prática das técnicas decorrentes, em todos os estudos selecionados. Em outras palavras, “o como” da terapia narrativa era enfatizado além do “o quê” dos componentes práticos da terapia narrativa. Nos artigos, essa visão de mundo se situava nas tradições filosóficas do construcionismo social e do pós-estruturalismo [52], com ênfase em uma terapia que desdobra ou desconstrói ideias e expectativas sociais, culturais e políticas [60, 65]. O espírito da terapia narrativa estava presente em todos os artigos, incluindo a visão de que a pessoa: 1) não é o problema, o problema é o problema, e 2) é especialista na própria vida. Muitos artigos discutiam a importância de quem atende adotar uma postura colaborativa, genuína e curiosa. Apesar disso, poucos artigos discutiam a importância de terapeutas trabalharem com a prontidão para a mudança da pessoa atendida [97].

Quanto ao conteúdo da terapia, todos os artigos mencionavam o processo de desconstrução das histórias dominantes do problema, incluindo a desconstrução de ideias e expectativas sociais dominantes e o mapeamento da influência do problema na vida da pessoa [53, 60, 65]. A maneira como a externalização [52, 66] era descrita e usada nos artigos foi de particular interesse, pois essa prática narrativa era a mais citada e exemplificada. Muitos artigos faziam referência ao uso de mudanças linguísticas e de dramatizações para externalizar e desconstruir a história do problema, mas isso raramente era ligado à visão de mundo narrativa geral, em que a pessoa é posicionada como especialista na própria vida. Em alguns artigos, a externalização era ligada à abordagem narrativa não patologizante e ao uso da “nomeação próxima da experiência” [37, 52, 56, 58, 66, 104].

No entanto, a maioria dos artigos falava da externalização como técnica terapêutica, em vez de situá-la na visão de mundo narrativa mais ampla. A externalização como técnica em intervenções para TA não se limita à terapia narrativa. Por exemplo, a “externalização da doença” foi integrada como prática terapêutica na terapia familiar Maudsley, na FBT [18, 105] e na TCC para AN [11]. A singularidade da terapia narrativa parecia vir não do uso de técnicas específicas, como a externalização, mas do espírito ou da visão de mundo mais ampla que orienta as práticas narrativas. Isso inclui o uso da nomeação próxima da experiência, em que a pessoa atendida é posicionada como especialista na maneira de falar do problema (por exemplo, como um “túnel escuro”, e não na linguagem médica da “doença”).

Da mesma forma, a maioria dos artigos discutia o processo de identificação de “resultados singulares” [60] para explorar histórias ocultas, usando técnicas como a “dupla escuta” [61], a análise de “atos de resistência” e as “conversas de andaime” [59, 102]. Apesar disso, poucos artigos falavam da concepção narrativa da identidade da pessoa como feita de múltiplas histórias [60, 106] e da importância de se concentrar nos aspectos dos valores, esperanças e forças das pessoas atendidas que não foram tomados pelo problema [59, 62]. Os artigos enfatizavam técnicas e métodos de espessamento cognitivo das histórias ocultas por meio de contranarrativas e conversas de reautoria [54, 69]. Havia uma falta evidente de exploração e de explicação de como as mudanças de identidade ocorridas na terapia (como aparecem, por exemplo, em transcrições de sessões) eram depois performadas ou vividas no cotidiano da pessoa [106]. Por isso, muitas vezes havia pouca indicação de que as pessoas atendidas citadas nos artigos performavam o sentido dessas mudanças de identidade, inclusive se havia uma melhora correspondente em seus padrões alimentares e em sua relação com o corpo.

Sackett [107] afirmou que a prática baseada em evidências consiste nas preferências da pessoa atendida, na experiência de quem atende e nos resultados de pesquisa. Alguns artigos tratavam da experiência clínica e das preferências de tratamento da pessoa atendida, incluindo como o saber da pessoa sobre a própria vida era honrado e a experiência de quem atendia em ajustar o tratamento à pessoa. Apesar disso, um número relativamente pequeno de artigos incorporava um foco no futuro, no que a vida da pessoa atendida poderia ser (por exemplo, seus pensamentos, sentimentos e ações) se ela vivesse as mudanças de identidade que os artigos registravam de forma mais completa. Isso incluía, na maioria dos artigos, a falta de discussão de resultados de tratamento significativos em relação aos sintomas de TA, concebidos na terapia narrativa como a medida em que a pessoa performa o sentido das mudanças de identidade observadas na terapia. Um ponto importante: poucos artigos incluíam informações sobre como terapeutas estabeleciam a segurança dentro do referencial de tratamento narrativo. Alguns artigos incluíam critérios de exclusão ligados à segurança nas intervenções de terapia narrativa, mas ainda menos mencionavam explicitamente práticas de avaliação e de estabelecimento da segurança, por exemplo, o acompanhamento contínuo dos padrões alimentares e do peso corporal. Também foram poucos os artigos que destacavam a importância de uma equipe multidisciplinar no trabalho com TA e como ela se encaixa no referencial narrativo.

Limitações e pontos fortes

Ao sintetizar e analisar os dados dos artigos incluídos, a equipe de pesquisa fez julgamentos sobre a qualidade e a contribuição de cada artigo. A limitação observada com mais frequência na qualidade geral dos artigos foi a falta de evidência de aprovação ética ou de considerações sobre prática ética. Além disso, a maioria dos artigos tinha um pequeno número de participantes (muitas vezes no formato de estudo de caso), e só metade dos artigos mencionava as maneiras como as mudanças de identidade eram performadas. Isso incluía a falta de foco nas maneiras como as intervenções narrativas relatadas afetavam os padrões alimentares da pessoa e sua relação com o corpo. Além disso, muitos dos artigos foram escritos por terapeutas da abordagem narrativa que aplicavam o tratamento e refletiam sobre os componentes usados. Isso indica que pode haver risco de viés nos artigos, quanto à seleção e ao desempenho ou a fatores de confusão.

Apesar das limitações deste artigo e dos artigos estudados, esta revisão tem vários pontos fortes. Especificamente, este artigo foi elaborado em resposta à escassez atual de pesquisas que sintetizem as intervenções de terapia narrativa para TA. Além disso, esta síntese incorpora os achados de uma variedade de artigos, de diferentes contextos e ambientes de tratamento, e oferece uma síntese das publicações atuais sobre terapia narrativa para TA. Com isso, ela iluminou os componentes centrais da terapia narrativa para TA e oferece possíveis focos para pesquisas futuras.

Implicações

Os achados desta revisão mostraram que a literatura atual sobre terapia narrativa para TA enfatiza não só o uso de técnicas terapêuticas específicas, mas também o processo da terapia narrativa. Esse processo terapêutico é orientado pela visão de mundo narrativa, em que a pessoa 1) é posicionada como especialista na própria vida; e 2) não é o problema, pois o problema é o problema. Os artigos selecionados oferecem um tipo particular de evidência: a experiência direta de profissionais da abordagem narrativa, que relatam a terapia narrativa como uma maneira útil de engajar as pessoas atendidas no tratamento dos TA. David Epston chamou isso de evidência baseada na prática (practice-based evidence) [108], um dos braços da prática baseada em evidências, informado pela expertise de terapeutas [109].

Os resultados desta síntese enfatizam a necessidade de mais pesquisas sobre os processos de mudança de identidade na terapia narrativa, tal como performados pela pessoa com experiência vivida. Isso inclui como ela se engaja na própria vida, nas relações, nos padrões e comportamentos alimentares e na relação com o corpo. Isso exigirá que a clínica e a pesquisa desenvolvam maneiras de observar e medir sistematicamente as mudanças nos padrões e comportamentos alimentares, para explorar a inter-relação proposta entre a identidade e sua performance. Epston, Stillman e Erbes [109] descreveram assim um dilema da pesquisa em terapia narrativa: “…a ciência trata de generalizar verdades amplas que se aplicam a todo mundo, enquanto a narrativa trata de elucidar verdades locais que se aplicam a quem as constrói e as vive” (p. 77). Portanto, um desafio para a pesquisa e a clínica é como observar e medir de uma forma alinhada ao espírito da terapia narrativa, o que inclui uma abordagem não inquisitiva, a priorização da voz da pessoa que vive a experiência e a manutenção, nessa avaliação, da posição de que ela é especialista na própria vida [109].

Além disso, esta síntese identificou lacunas consideráveis em nossa compreensão atual de como as questões de segurança da pessoa atendida devem ser exploradas dentro da visão de mundo narrativa [1]. Isso é importante, dadas as complicações médicas significativas e às vezes graves e o caráter vital do tratamento no trabalho com pessoas que vivem TA, inclusive dentro de equipes multidisciplinares. É fundamental que as publicações documentem as maneiras como as intervenções de terapia narrativa para TA tratam de forma mais explícita as questões de segurança, mantendo ao mesmo tempo o espírito e a visão de mundo da intervenção, incluindo o respeito e a autonomia da pessoa atendida, sua posição de especialista na própria vida e o princípio de que o problema é o problema (e não a pessoa). Em outras palavras, como é a segurança “à maneira narrativa”?

Considerações finais

A exploração da natureza e da eficácia da terapia narrativa no tratamento dos TA é uma área de pesquisa emergente. Os achados desta revisão sistemática ampliam a compreensão dos componentes específicos da terapia narrativa que estão hoje bem documentados e são usados na prática clínica no tratamento dos TA. São necessárias mais pesquisas para aprofundar essa compreensão da terapia narrativa na área dos TA e de como essa intervenção favorece a recuperação da vida e da identidade após um TA. Essas abordagens têm potencial para ampliar a conversa sobre a terapia narrativa para TA, de modo a: 1) tratar de forma mais completa como as questões de segurança são integradas ao referencial narrativo e ao espírito da terapia narrativa; 2) empregar metodologias de pesquisa em codesign que incluam as experiências e perspectivas de pessoas com experiência vivida; e 3) tratar das maneiras como mudanças-chave de identidade são performadas ou vividas na vida da pessoa atendida e da avaliação centrada na pessoa dessas mudanças, para que a mudança significativa seja evidenciada para além da sala de terapia.