O transtorno da personalidade borderline nas pessoas das Primeiras Nações

Como consequência direta do trauma colonial, as famílias das Primeiras Nações vivem, segundo os dados disponíveis, sofrimento psicológico e problemas de saúde mental em taxa mais alta que a população geral (Dudgeon, Milroy, Walker e Calma, 2014). Embora se considere que o trauma complexo tem relação causal com certas condições de saúde mental, como o TPB (Luyten, Campbell e Fonagy, 2019), sabe-se muito pouco sobre sua prevalência real nas famílias das Primeiras Nações. Embora a literatura tenha documentado a importância de compreender os fatores contextuais, sociais e históricos que afetam pessoas das Primeiras Nações com diagnóstico de transtorno da personalidade borderline (TPB) (Fromene e Guerin, 2014; Fromene, Guerin e Krieg, 2014), outras publicações sobre o tema são escassas. Na clínica, esses quadros talvez sejam mais comumente chamados de “trauma complexo”, talvez como forma de evitar rótulos que aumentam ainda mais o estigma num grupo fortemente marginalizado, ou talvez porque o tema tenha recebido muito pouca atenção. Apesar disso, a prevalência do TPB foi documentada no mundo inteiro, em muitos países e culturas diferentes, com etiologia, sintomas e apresentações borderline semelhantes (Ikuta et al., 1994; Mors, 1988). Embora as pesquisas mostrem que o TPB é um transtorno reconhecido internacionalmente, também foram identificadas variações na prevalência dos sintomas conforme a cultura (Jani, Johnson, Banu e Shah, 2016). Isso indica a possibilidade de um viés transcultural na identificação e no diagnóstico.

O Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (5.ª ed.; DSM-5; American Psychiatric Association, 2013) define o TPB como um padrão difuso de instabilidade nas relações interpessoais, na autoimagem e nos afetos. As experiências típicas incluem esforços para evitar o abandono relacional e reduzir a ansiedade de separação, um histórico de relações interpessoais intensas e instáveis (por exemplo, oscilando muitas vezes entre idealização e desvalorização), perturbações da identidade, comportamentos destrutivos de atuação (por exemplo, suicidalidade, uso de substâncias, sexualidade de risco), instabilidade afetiva provocada pela reatividade emocional, sentimentos persistentes de vazio e uma regulação emocional intensa e muitas vezes mal modulada (por exemplo, crises dramáticas frequentes). A literatura geral sobre o tema identifica com clareza as influências sistêmicas nos fatores predisponentes, precipitantes e perpetuadores do TPB. Por exemplo, o TPB tem mais probabilidade de se desenvolver quando os anos formativos transcorrem em ambientes familiares disfuncionais, marcados por transtornos de apego (Kernberg, 1984). Além disso, as crises recorrentes costumam ser de natureza relacional ou, no mínimo, se apresentam como reações emocionais ao estresse provocado por discórdia relacional (Gunderson e Lyoo, 1997). Quando mapeadas, essas dificuldades ligadas ao TPB aparecem tanto horizontalmente, na família imediata, quanto verticalmente, ao longo das gerações (Allen, 2004).

A interação entre o TPB e os sistemas familiar e terapêutico

Muitas vezes, pessoas com diagnóstico de TPB vêm de famílias com histórico traumático. Com frequência, a textura do trauma se repete ao longo das gerações (Allen, 2004). Em geral, problemas como uso de álcool ou de outras substâncias, abuso físico ou sexual, negligência e doença mental muitas vezes deixam a família incapaz de dar conta da própria vida. Também foram observadas apresentações transgeracionais, secundárias a transtornos da personalidade parentais não diagnosticados e não tratados, ou a outros problemas de saúde mental, como o transtorno depressivo (Links e Munroe-Blum, 1990; Paris, 1994). Ter um genitor com doença mental grave pode alterar a percepção que as crianças da família têm de relações saudáveis e seguras (Tadros, Cappetto e Kaur, 2019). As famílias de pessoas com TPB dizem se sentir frequentemente sobrecarregadas e esgotadas, e têm grande dificuldade para lidar com as reações emocionais e os comportamentos intensos que definem o quadro (Mitton e Links, 1996). Conflitos e relações tensas fazem parte, muitas vezes, das dificuldades vividas pelas famílias, assim como presenciar comportamentos destrutivos e traumáticos de atuação do membro da família com TPB (Gunderson, Berkowitz e Ruiz-Sancho, 1997). A literatura também sugere que, em geral, essas famílias têm pouca compreensão do TPB e relatam com frequência sentir-se excluídas do processo de tratamento (MacFarlane, 2004a, b).

Dinâmicas familiares disfuncionais, assim como processos e padrões interacionais, contribuem em partes iguais para a expressão da reatividade emocional e comportamental na pessoa com TPB. Além disso, a literatura destaca a relevância de figuras parentais pouco ou excessivamente envolvidas (Berkowitz e Gunderson, 2002), sendo a crítica excessiva, a hostilidade, os rompimentos e a fusão algumas das razões por trás dos comportamentos de atuação. Esses processos familiares disfuncionais também podem criar ambientes domésticos invalidantes, que resultam em vulnerabilidade e sensibilidade na pessoa com TPB, que cresce sentindo que suas respostas emocionais eram erradas (Allen e Farmer, 1996). O rompimento emocional reativo no TPB tende a ocorrer quando membros da família são percebidos como pouco apoiadores ou ameaçadores (Lawson, 2004). Isso, somado ao emaranhamento hostil e à baixa diferenciação, resulta no “puxa-empurra” observado nas relações interpessoais, que as torna instáveis ao longo do tempo e compromete a individualidade e a autonomia.

O tema das relações tensas se estende também aos serviços clínicos que apoiam a pessoa com TPB (Giffin, 2008). O risco de transgressões de limites, os dilemas profissionais e éticos e uma transferência caótica podem rapidamente sobrecarregar o sistema terapêutico. Pessoas com TPB costumam forçar os limites na terapia, pondo à prova a resistência e o compromisso da pessoa terapeuta e da equipe de apoio (Kreisman e Kreisman, 2004). A desigualdade de poder e a hostilidade entre os sistemas clínico e familiar também podem afetar significativamente os resultados do tratamento (Choi, 2018). O modelo médico que rege os serviços de saúde mental atribui todas as decisões de manejo do tratamento à psiquiatria, às vezes com muito pouca consulta à pessoa atendida e à sua família (Dunne e Roger, 2011). Além disso, desequilíbrios de poder dentro da própria equipe de tratamento, devidos a uma hierarquia vertical rígida, também podem contribuir para retirar ainda mais poder da pessoa com TPB e de sua família (Choi, 2018). Allen (2004, p. 138) reforça a ideia de que os serviços podem, às vezes sem saber, reproduzir “a fragmentação, a incoerência, a falta de confiabilidade e a intrusão que podem ter caracterizado as primeiras experiências dessas pessoas usuárias”.

O isomorfismo decorre provavelmente da dificuldade de apoiar essas pessoas, por sua complexidade e pela árdua tarefa de manejar a transferência, que muitas vezes reflete projeções regressivas de relações tóxicas anteriores ou atuais sobre a relação terapêutica (Kreisman e Kreisman, 2004). As relações terapêuticas são então postas à prova, e os serviços podem ficar na defensiva e culpar a pessoa atendida num padrão semelhante ao que ocorre em casa, o que resulta em rupturas graves. Esses processos reforçam o sentimento de abandono que as pessoas com TPB temem. Observam-se autossabotagem e comportamentos reativos impulsivos; a “demissão” da equipe de apoio ocorre de modo semelhante ao corte com o membro da família desqualificado.

Abordagens sistêmicas integrativas para o tratamento do TPB

Dada a diversidade dos sistemas de conhecimento aborígenes e o senso de coletividade, sobretudo quanto ao papel da família e da comunidade, os paradigmas sistêmicos são uma base ideal para o trabalho terapêutico. Embora ainda não haja evidências publicadas que apoiem o uso da terapia sistêmica com pessoas das Primeiras Nações com transtornos da personalidade, a terapia narrativa é comumente usada para questões de bem-estar social e emocional (Wingard, Johnson e Drahm-Butler, 2015). De modo mais geral, embora as formas isoladas de terapia familiar tenham a reputação de ser em grande parte ineficazes no tratamento dos transtornos da personalidade, nos últimos 20 anos surgiram resultados positivos do uso de abordagens sistêmicas integrativas para o TPB (MacFarlane, 2004a, b). As abordagens familiares atuais para o TPB são tipicamente multidimensionais e integrativas, e muitas vezes combinam conceitos sistêmicos com elementos de outros paradigmas, como o biológico, o farmacológico, o psicodinâmico e o cognitivo-comportamental (MacFarlane, 2004a, b). A terapia integrativa é descrita como uma prática progressista que combina diferentes abordagens terapêuticas, com seus instrumentos e técnicas, ajustados depois às necessidades de cada pessoa atendida (Zarbo, Tasca, Cattafi e Compare, 2015). Algumas abordagens integrativas envolvem um “ecletismo” completo (recorrer em igual medida a diversos modelos), enquanto outras optam pelo “empréstimo seletivo”, que permite à pessoa terapeuta seguir seu modelo preferido recorrendo ocasionalmente a técnicas de outras abordagens (Nichols, 2011). As abordagens sistêmicas integrativas são úteis porque oferecem maior flexibilidade e resultam em maior eficácia terapêutica (Norcross e Goldfried, 2005).

A terapia sistêmica integrativa (TSI) é um desses modelos, usado com sucesso no tratamento dos transtornos da personalidade (MacFarlane, 2004a, b). Nela, a terapia sistêmica é integrada a elementos das abordagens psicodinâmica, cognitivo-comportamental, interpessoal e psicobiológica. A TSI utiliza ainda uma perspectiva construtivista social associada a uma lente narrativa (White e Epston, 1990). Com elementos centrais baseados no trabalho de Boscolo, Cecchin, Hoffman e Penn (1987), seu principal método de intervenção é a “entrevista interventiva” (Tomm, 1984); a mudança ocorre então por meio do processo de perguntas circulares e reflexivas. Da mesma forma, a terapia unificada (Allen, 2017) também oferece um modelo de tratamento do TPB que integra elementos das teorias psicodinâmica, cognitivo-comportamental e dos sistemas familiares. Técnicas das terapias experienciais e existenciais também são incorporadas ao modelo terapêutico. A premissa da terapia unificada é que o TPB se desenvolve em resposta a um grave conflito psicodinâmico vivido pelos pais da pessoa atendida em torno do papel parental, e que processos interacionais recorrentes na família de origem funcionam como gatilhos dos comportamentos de atuação.

Outro modelo, que combina o tratamento familiar com a terapia cognitivo-comportamental (TCC), também foi descrito (Kreisman e Kreisman, 2004). Esse modelo postula que, num sistema familiar, cada membro vive os acontecimentos num contexto próprio ao seu papel. Assim, as ações e os comportamentos dos demais afetam cada membro da família de maneiras diferentes. Ao usar uma lente sistêmica para observar os processos interacionais dos membros da família e o papel que cada pessoa desempenha nas crises, o trabalho terapêutico é então reforçado pela combinação de psicoeducação e elementos de TCC. Por exemplo, dedica-se um esforço especial à reestruturação cognitiva, na tentativa de construir padrões interativos melhores.

Paradigmas psicanalíticos das relações objetais também foram aplicados com sucesso à terapia conjugal de casais com transtornos da personalidade (McCormack, 2004). Essa abordagem supõe que nos relacionamos com os outros com base em expectativas formadas por nossas primeiras experiências, que nos deixaram objetos internos (interpretações sobre si e sobre os outros). McCormack (2004) considera que as uniões marcadas por transtornos da personalidade são, com frequência, relações de self parcial com objeto parcial, indiferenciadas, polarizadas e complementares. O processo terapêutico transita de forma fluida entre um foco sistêmico e interpessoal na relação entre os membros do casal, com a produção da transferência, e um foco intrapsíquico por meio de interações diádicas separadas entre a pessoa terapeuta e cada membro do casal, o que permite elaborar a transferência de cada membro do casal. O objetivo é ajudar o casal a compreender suas motivações básicas e resolver o conflito em torno de sua necessidade de apego seguro. Da mesma forma, Lord (2007) apresenta uma abordagem que integra elementos psicodinâmicos e sistêmicos para o tratamento do TPB e destaca a importância de engajar a equipe de tratamento como parte de um sistema relacional reparador, que visa conter a ansiedade e sustentar a pessoa atendida para que ela possa se engajar de modo mais efetivo no processo terapêutico. Além disso, esse modelo vê o TPB pela lente do trauma e pede um elemento relacional na terapia que ajude a estabelecer a sensação de segurança de que a pessoa precisa para a estabilidade e para a redução das crises e dos comportamentos destrutivos de atuação.

Um modelo desenvolvido especificamente para mães com TPB combina a terapia dos sistemas familiares de Bowen com a dessensibilização e reprocessamento por movimentos oculares (EMDR; Lawson, 2004). O objetivo do tratamento é aumentar a diferenciação do self e reduzir a ansiedade de separação e o medo do abandono. Um genograma é usado para apresentar e discutir as informações familiares no contexto dos padrões e processos relacionais. Atenção especial é dada à separação-individuação, à diferenciação e à fusão. Perguntas de processo estimulam uma reflexão profunda sobre esses fatores. O EMDR é então integrado; ele ativa uma comunicação rápida entre os dois hemisférios cerebrais enquanto a pessoa processa um pensamento, um sentimento ou uma experiência específica, criando uma percepção mais equilibrada ao facilitar a integração das perspectivas positivas e negativas, o que por sua vez reduz a cisão e as mensagens emocionais contraditórias que geram a dinâmica interpessoal de “puxa-empurra”.

Escolas de terapia familiar de segunda geração também foram integradas a outras terapias no tratamento do TPB. Por exemplo, Bernardon e Pernice-Duca (2012), que também defendem um tratamento familiar sistêmico integrativo para o TPB, propõem uma terapia de estilo narrativo e baseado no apego, combinada com elementos da terapia baseada na mentalização (que visa aumentar o funcionamento reflexivo), como intervenção-chave com essas pessoas e suas famílias. Por fim, também foi estabelecida a eficácia da terapia narrativa integrada à medicação (Tadros, Cappetto e Kaur, 2019). A terapia pela palavra combinada com a psicofarmacoterapia (naltrexona, normalmente usada na dependência de opioides e de álcool) mostrou-se eficaz na redução da sintomatologia do TPB, sobretudo quando as pessoas atendidas são apoiadas para contar suas histórias pessoais e reescrever suas narrativas de maneiras mais positivas. O ato de personificar os problemas como externos à pessoa também é considerado útil (Tadros, Cappetto e Kaur, 2019).

Um modelo de terapia sistêmica integrativa culturalmente segura

Embora os modelos mencionados sejam contribuições excelentes para a base de evidências das intervenções familiares no contexto do TPB, a literatura publicada relevante sobre o tema continua escassa. Além disso, não há evidências publicadas que apoiem o uso da terapia sistêmica integrativa com pessoas das Primeiras Nações. Este artigo apresenta uma das primeiras abordagens terapêuticas integrativas culturalmente seguras para esse grupo. Uma sólida base sistêmica, na forma da terapia dos sistemas familiares de Bowen combinada com elementos da terapia narrativa, é central nessa abordagem. O modelo é então reforçado e enriquecido por empréstimos da terapia comportamental dialética (DBT). Nosso modelo integrativo híbrido é, por fim, impregnado de fatores que apoiam a responsividade cultural e a segurança cultural. Por último, um referencial geral informado pelo trauma (Kezelman e Stavropoulos, 2012, 2019) estabelece, ao longo de toda a terapia, os elementos muito importantes da segurança, da confiabilidade, da escolha, da colaboração, do empoderamento e do respeito à diversidade. A Figura 1 mostra os componentes de intervenção combinados nesse modelo integrativo.

Compreender o contexto cultural

Considerar fatores multicontextuais, como os acontecimentos históricos e as influências econômicas e políticas passadas e presentes, é essencial no trabalho intercultural. No trabalho com pessoas aborígenes em particular, reconhecer a história da colonização da Austrália é um primeiro passo crucial (Milroy e Parker, 2014). A colonização provocou o deslocamento de muitas pessoas das Primeiras Nações e, nesse processo, separou famílias e comunidades. Políticas e práticas governamentais opressivas, que promoviam a marginalização e a divisão, resultaram na segregação e na exploração das pessoas das Primeiras Nações (Dudgeon, Milroy, Walker e Calma, 2014). O sistema de crenças, o senso de si, a cultura e o espírito dos povos das Primeiras Nações foram profundamente desvalorizados nesse processo (Dudgeon, Milroy, Walker e Calma, 2014). Esses acontecimentos históricos afetaram e corroeram profundamente o bem-estar social e emocional, assim como a saúde física e a espiritualidade; suas repercussões ainda se fazem sentir na Austrália de hoje na forma de trauma transgeracional, com sintomas como a violência doméstica e o uso de substâncias (Dudgeon, Garvey e Pickett, 2000; Atkinson et al., 2014). Reconhecer o impacto da colonização, observar o quanto ela ainda existe hoje de forma sistêmica (Ryder et al., 2019) e engajar-se num processo de análise crítica permitem à pessoa terapeuta “descolonizar” sua prática (Smith, 2021; Dudgeon e Walker, 2015). É possível que terapeutas não indígenas adaptem sua prática para incorporar abordagens culturalmente sensíveis no trabalho com pessoas das Primeiras Nações (Mullins e Khawaja, 2018).

As pessoas das Primeiras Nações são atualmente consideradas um dos grupos mais desfavorecidos da Austrália (Dudgeon, Milroy, Walker e Calma, 2014). Em comparação com a população geral, a desigualdade e as lacunas são evidentes em áreas como emprego, educação e saúde (Department of the Prime Minister and Cabinet, 2020). Escutar as histórias e compreender a história da Austrália tal como contada pelas pessoas das Primeiras Nações ajuda a pessoa terapeuta a compreender mais plenamente sua experiência coletiva. Isso permite reconhecer as injustiças e as desigualdades vividas na vida contemporânea (Dudgeon, Mallard, Oxenham e Fielder, 2002). Além disso, o trabalho terapêutico é mais produtivo quando acolhe elementos centrais da visão de mundo indígena, como o senso coletivo do ser e a conexão com todos os demais aspectos da vida, incluindo família, parentela, comunidade, cultura, espiritualidade e território (country) (Milroy e Parker, 2014). Por fim, manter a atenção à diversidade de práticas culturais, línguas e saberes locais entre os diferentes povos ajuda a pessoa terapeuta a se abrir para apreciar plenamente a individualidade, a resiliência e o verdadeiro caráter das pessoas atendidas das Primeiras Nações. Os fatores multicontextuais que embasam o referencial integrativo são apresentados na Figura 2.

Estabelecer a segurança cultural

Segundo os dados disponíveis, pessoas das Primeiras Nações costumam evitar os serviços de saúde convencionais por causa de experiências negativas anteriores nesses contextos (Curtis et al., 2019; Kendall e Barnett, 2015). O baixo engajamento decorre da falta de medidas de segurança cultural, cuja ausência pode funcionar como barreira ao comparecimento (Smith, 2021). Os serviços médicos aborígenes (Aboriginal Medical Services) em toda a Austrália são geralmente considerados culturalmente seguros por causa de seus referenciais culturais, que adotam medidas específicas para atender a essa necessidade (Smith, 2021). Em nosso modelo, a segurança cultural é alcançada por meio de um trabalho próximo com colegas aborígenes e da consideração de fatores contextuais e históricos próprios das famílias das Primeiras Nações. Ela envolve combinar conhecimento cultural, competência cultural e responsividade cultural num processo dinâmico que oscila constantemente entre escutar, refletir, ganhar experiência e agir (Foucault, 2001; Smith, 2021).

Além disso, a autorreflexão sobre os direitos das pessoas atendidas e sobre a dinâmica de poder existente nas relações terapêuticas (Curtis et al., 2019) é um elemento central da segurança cultural; ter consciência do poder e dos privilégios, e de onde estão as desigualdades de poder, é essencial para estabelecer a segurança cultural. A segurança cultural exige também que a pessoa terapeuta tenha plena consciência de quem é, de seus valores fundamentais, de sua moral e de seus comportamentos no trabalho com os povos das Primeiras Nações. Além disso, sair do “próprio sistema de valores culturais para entrar no sistema de valores culturais da pessoa atendida” (Smith, 2021, p. 3) é um processo central da segurança cultural. Mais ainda, demonstrar verdadeira humildade cultural passa por concentrar-se inteiramente na pessoa atendida e suspender toda crença de superioridade baseada em origem cultural, gênero, idade e experiência (Hook et al., 2013). Por fim, trabalhar lado a lado com colegas das Primeiras Nações, consultar essas pessoas e aceitar sua orientação e mentoria é essencial no trabalho transcultural.

Prática informada pelo trauma

Dados os impactos da colonização, é necessário um referencial geral informado pelo trauma. O trauma abrange um conjunto de experiências que compartilham a mesma consequência fisiológica: a desregulação do sistema nervoso (Perry, 2009). A prática informada pelo trauma é descrita como uma abordagem que responde de forma adequada ao trauma em todos os níveis e que exige da pessoa terapeuta consciência e conhecimento do impacto e das consequências das experiências traumáticas (Kezelman e Stavropoulos, 2012, 2019). Seu principal objetivo é reduzir a probabilidade de agravar sintomas traumáticos existentes, de ativar gatilhos ou de retraumatizar as pessoas atendidas, seguindo seis princípios orientadores: segurança, escolha, colaboração, confiabilidade, empoderamento e respeito à diversidade (Kezelman e Stavropoulos, 2012). Os primeiros princípios garantem a segurança física, mental e emocional da pessoa atendida por meio de uma relação terapêutica de confiança. Em seguida, a escolha e a colaboração são fatores importantes, pois tendem a aumentar o engajamento terapêutico, a satisfação e os resultados positivos. Além disso, as intervenções baseadas nas forças promovem o empoderamento, enquanto a pessoa atendida desenvolve as habilidades de enfrentamento mais sólidas de que precisa para se estabilizar. Por fim, respeitar a diversidade reduz o estigma e a divisão que nossos povos das Primeiras Nações viveram.

Um genograma focado no trauma (um mapa visual das relações familiares) pode ser útil para coletar com delicadeza informações sobre acontecimentos e temas traumáticos ao longo do tempo (James e MacKinnon, 2012). Além disso, uma abordagem do cérebro como um todo para compreender e curar o trauma é útil no trabalho terapêutico (Midori-Hanna, 2021; Badenoch, 2011). Por exemplo, intervenções do tronco encefálico voltadas para a integração sensorial e a ativação fisiológica promovem segurança (Ogden, Minton e Pain, 2006; Levine, 1997), enquanto intervenções do diencéfalo voltadas para a autorregulação promovem estabilidade (Fisher, 2019; Perry, 2014; Van der Kolk, 2014). Por fim, intervenções límbicas apoiam as necessidades de apego e relacionais (Badenoch, 2011; Midori-Hanna, 2021), e intervenções corticais apoiam o desenvolvimento do insight e da capacidade reflexiva (Perry, 2014).

Conceitos centrais da terapia dos sistemas familiares de Bowen, complementados pela terapia narrativa

A base sistêmica usada neste modelo integrativo é um paradigma boweniano, centrado na forma como o senso de si emerge no contexto dos sistemas familiares multigeracionais, das relações, das interações e dos processos emocionais (Bowen, 1976, 1978). Esse paradigma desenvolvimental é então delimitado pelos dois conceitos organizadores da terapia narrativa, as narrativas pessoais e a construção social (Nichols, 2011), o que permite à pessoa reescrever sua nova história e se libertar das influências destrutivas de construções sociais pouco úteis. Os elementos bowenianos orientam o trabalho de compreensão dos processos emocionais da família e fortalecem a autonomia e o funcionamento, o que, por sua vez, aumenta a segurança relacional e a responsabilidade e reduz a reatividade emocional. A lente narrativa apoia esse trabalho ao oferecer um quadro para a interpretação e a desconstrução desses conceitos, com foco na linguagem usada para reconstruir uma nova maneira de pensar e de estar nas relações pessoais.

Os processos emocionais familiares bowenianos centrais explorados com a pessoa atendida incluem os triângulos, os rompimentos, a fusão e a diferenciação do self, trabalhados por meio de um genograma (McGoldrick, Gerson e Petrie, 2008). Em termos bowenianos, o triângulo é a unidade universal de análise e ocorre quando dois membros da família envolvem um terceiro para reduzir a ansiedade e a tensão, sobretudo em momentos de conflito e de crise (Guerin et al., 2010). A fusão designa um apagamento das fronteiras psicológicas entre a pessoa atendida e outros membros da família (Bowen, 1976, 1978). Esse fenômeno leva à contaminação do funcionamento emocional e intelectual entre membros da família e reduz a capacidade da pessoa atendida de agir com autonomia, raciocinar de forma independente e formar suas próprias opiniões ou perspectivas. A fusão se desenvolve a partir da necessidade instintiva dos outros, que depois é distorcida por apegos ansiosos dentro da família (Bowen, 1976, 1978). A diferenciação do self é um conceito ao mesmo tempo intrapsíquico e interpessoal e diz respeito à capacidade de pensar e refletir sem que a reatividade emocional descarrile o processo. Também foi descrita como a capacidade de flexibilidade e de sensatez diante da ansiedade (Nichols, 2011); além disso, permite equilibrar os processos intelectuais e emocionais em situações em que há maior probabilidade de a emotividade se sobrepor ao pensamento racional (Mooney-Reh, 2011).

A abordagem narrativa, entrelaçada ao longo de toda a terapia, permite contar as histórias familiares pessoais de maneira respeitosa, sem causar dano nem ativar gatilhos (White e Epston, 1990). Quando a pessoa atendida está presa a histórias saturadas pelo problema, carregadas de experiências familiares pessimistas e impregnadas de linguagem negativa sobre sua vida familiar, a terapia narrativa permite que ela reescreva sua história de maneira mais positiva e apoia o desenvolvimento da capacidade reflexiva (Frank, 2014). O processo terapêutico permite à pessoa atendida ver sua vida por outra lente (White e Epston, 1990), longe de valores, pressupostos ou estigmas sociais e culturais que alimentam negativamente a narrativa. O processo de construção de sentido, que diz respeito à percepção e à interpretação das experiências e dos conhecimentos, é plenamente apoiado.

O processo de desconstrução ajuda a desmontar elementos da forma como as pessoas atendidas veem seu mundo e, em seguida, oferece um andaime para que explorem interpretações alternativas mais otimistas. Dá-se atenção especial à linguagem (Madigan, 2011), assim como à ideia de muitas “verdades”, relativas à realidade de cada pessoa e ao sentido atribuído aos acontecimentos e às experiências (White e Epston, 1990). A reconstrução envolve trabalhar noções de identidade, valores pessoais e objetivos (Butera et al., 2014), o que ajuda no crescimento e na diferenciação do self. Além disso, o processo de externalização permite tomar distância das dificuldades, de modo que a pessoa atendida deixa de se perceber como “o problema”. Isso ocorre por meio de um processo lúdico de personificar os problemas como externos à pessoa e envolve examinar a linguagem e as expressões empregadas em suas narrativas (Epston, 2016).

Empréstimos da terapia comportamental dialética

Combinando elementos dos paradigmas cognitivo e comportamental, assim como abordagens orientais como o mindfulness, a DBT é uma intervenção baseada em evidências, desenvolvida originalmente para tratar pessoas com TPB e comportamento suicida (Linehan, 1993). A DBT é um tratamento modular guiado por princípios centrais distintos (Linehan, 1993). Ela se baseia na teoria biossocial, que atribui os problemas vividos no TPB a fatores biológicos e ambientais, cuja interação provoca uma emotividade intensa. A DBT se apoia no conceito de dialética, segundo o qual opostos podem coexistir: equilibram-se e aceitam-se situações difíceis enquanto se busca a mudança. A pedra angular da DBT é abordar as dificuldades e o caos em termos comportamentais, não emocionais e objetivos (Linehan, 1993, 2015). Os elementos cognitivos da terapia se concentram nos processos de pensamento e nas distorções que levam a comportamentos desadaptativos. A DBT foi concebida para transformar esses padrões em comportamentos mais saudáveis.

O modelo integrativo apresentado neste artigo toma emprestados, de forma seletiva, elementos da DBT. Os empréstimos incluem as habilidades da DBT na forma de prática regular de mindfulness, habilidades de tolerância ao mal-estar e de regulação emocional, e aumento da efetividade interpessoal, com o objetivo de promover segurança, estabilidade e melhores relações familiares. Além disso, adotamos o coaching telefônico no momento, para apoiar a prática das habilidades da DBT fora do consultório e reduzir o recurso ao pronto-socorro, que se mostrou ineficaz no manejo das crises de TPB (Giffin, 2008). Por fim, adotamos também uma versão híbrida da equipe de consultoria (Sayrs e Linehan, 2019), com reuniões regulares da equipe clínica envolvida, para ajudar o sistema terapêutico a manter o rumo e a manejar a transferência. A integração da DBT com as outras abordagens usadas neste modelo é ilustrada no exemplo de caso abaixo.

Exemplo de caso¹

Keira², de dezenove anos, pertencia a uma grande família aborígene. Sua avó fazia parte das Gerações Roubadas (Stolen Generations): foi retirada ainda pequena, o que levou à desconexão de sua família de origem. O trauma resultante se manifestou, nas três gerações seguintes, como sintomas na forma de fragmentação da identidade, processos emocionais familiares disfuncionais e dificuldades relacionais e de apego. Keira era a quarta filha de pais separados por causa de violência doméstica. Na infância, Keira foi vítima de abuso sexual cometido por um membro da família. Segundo Keira, seus pais reagiram com ambivalência e minimizaram os fatos quando ela os contou; o assunto logo passou a ser totalmente evitado, o que criou um segredo familiar, numa tentativa de manejar a intensidade emocional em torno do tema. Keira passou a viver uma instabilidade afetiva persistente e desregulação emocional, e teve comportamentos destrutivos de atuação. Descrevia os pais como “emocionalmente ausentes”: o pai tinha saído fisicamente de casa e a mãe estava tomada pela depressão e pelo uso de álcool. Keira contou ser alvo de críticas e culpas excessivas pelos problemas de casa.

O genograma indicou a presença de triângulos e de fusão (por exemplo, entre ela e os pais). A reatividade emocional era muitas vezes alimentada por esses processos interacionais disfuncionais e resultava em tentativas malsucedidas de rompimento. Embora as crises os afastassem, Keira também se via fortemente fusionada com membros da família, e esse emaranhamento era reforçado por um forte medo do abandono e por uma culpa ligada ao dever familiar, que invariavelmente a puxavam de volta para a família de origem. A interdependência e o apego desorganizado resultavam em comportamentos contraditórios e no frequente “puxa-empurra” em suas relações familiares, que as tornava instáveis ao longo do tempo. Ela idealizava ou desvalorizava a relação com os pais, alternando entre apego excessivo e rejeição, ao mesmo tempo que tomava o partido de um ou de outro. A baixa diferenciação era evidente: sua autonomia e sua individualidade estavam contaminadas pelas perspectivas negativas das pessoas ao seu redor. Isso descarrilava seu funcionamento intelectual independente e resultava em impulsividade emocional em relação aos membros da família; crises dramáticas, muitas vezes seguidas de bebedeiras ou de atos suicidas, eram a norma. Seu contato com os serviços de saúde mental se estendia por muitos anos, incluindo uma internação involuntária durante a qual recebeu o diagnóstico de TPB. Também era evidente um padrão de “demitir” terapeutas e equipes de tratamento após rupturas.

Tratamento

Trabalho sistêmico

Um genograma informado pelo trauma foi usado como instrumento de avaliação e de intervenção. Ele ajudou Keira a compreender o impacto transgeracional do trauma, assim como a triangulação, os rompimentos, a fusão e o peso do segredo sobre o sistema familiar. Perguntas de processo estimularam uma reflexão profunda; Keira foi apoiada com delicadeza para explorar o papel que desempenhava nessas dinâmicas e padrões interacionais com a família (por exemplo, os conflitos) e foi convidada a fazer mudanças (por exemplo, passar de reagir à raiva dos outros com as próprias explosões a se afastar e retomar o contato mais tarde, com mais equilíbrio), o que aumentou seu senso de responsabilidade relacional e sua autonomia.

Parte do trabalho consistiu em apoiar Keira a abrir um sistema relativamente fechado passando tempo com a família, percebendo suas necessidades relacionais e criando formas novas e efetivas de atendê-las de maneira mais saudável. Isso acabou abrindo caminho para conversas seguras com membros da família sobre o abuso sexual que ela sofreu. Keira foi orientada a adotar a “posição do eu” ao abordar o assunto, o que lhe permitiu fazer afirmações claras sobre sua interpretação desses acontecimentos. Esse processo também a ajudou a ficar mais atenta à perspectiva dos pais, o que reduziu a reatividade emocional e aumentou a autonomia e o funcionamento individual. Outros temas explorados foram identidade, respeito (por si e pelos outros), limites, comunicação, manejo de conflitos e reparação de rupturas, o que, com o tempo, melhorou sua capacidade de pensar por si mesma sem que a reatividade emocional descarrilasse o processo.

Prática narrativa

A prática narrativa foi entrelaçada ao longo de todo o tratamento; uma linguagem cuidadosamente escolhida, baseada nas forças, e ressignificações ajudaram a evitar gatilhos e retraumatização. No início, Keira se sentia presa a histórias saturadas pelo problema, impregnadas de linguagem negativa, em geral decorrentes das dificuldades que vivia com a identidade, as emoções e as relações. O processo de desconstrução ajudou a desenvolver a ideia de múltiplas verdades, e a de que sua verdade particular é relativa ao sentido que ela atribuía aos acontecimentos da vida. Isso ajudou a desfazer preconceitos sociais pouco úteis, assim como o estigma e o preconceito que ela inicialmente atribuía à sua aboriginalidade. Um processo narrativo de reautoria permitiu a Keira ver sua história por uma lente mais positiva e contá-la de maneira respeitosa e sem causar dano. A externalização foi útil, pois ajudou a separar sua pessoa de qualquer comportamento-problema e a voltar o foco para suas experiências reais. Também aliviou parte da vergonha que ela sentia em relação ao passado e às suas origens.

Habilidades da DBT e coaching no momento

Para que a estabilização acontecesse, eram necessárias habilidades de regulação e de tolerância para lidar com uma emotividade intensa. Keira identificou que a maioria das perturbações relacionais estava ligada à reatividade emocional e à falta de habilidades para manejar crises. Foram desenvolvidas habilidades de tolerância ao mal-estar na forma de técnicas de ancoragem, distração e aceitação. Comparar as novas crises com uma época da vida em que ela lidava pior com as coisas, e identificar fatores que mostravam como agora conseguia manejá-las melhor, ajudou Keira a usar suas estratégias. Keira também foi apoiada para analisar cada crise, mapeando o que poderia causar mais problemas e o que poderia ajudá-la a tolerar melhor a situação; os prós e os contras de cada opção eram então discutidos, e Keira era incentivada a decidir com sabedoria o caminho a seguir. Tornar-se mais tolerante ao desconforto de emoções difíceis foi fundamental para o processo de aceitação.

Outra estratégia consistia em identificar e descartar deliberadamente pensamentos pouco úteis sobre situações sobre as quais ela tinha pouco controle. A distração sensorial também ajudou Keira (por exemplo, mergulhar o rosto em água gelada ou tomar um banho frio). O autoacalmamento também foi explorado (por exemplo, música, ioga). Uma de suas principais estratégias era a arte (a pintura tradicional de pontos). Foram consolidadas habilidades de relaxamento e de mindfulness; técnicas de ancoragem, de enraizamento e de respiração foram benéficas. Quanto às habilidades de regulação emocional, Keira trabalhou o reconhecimento e o processamento das emoções, com foco no equilíbrio entre os processos intelectuais e emocionais, separando especificamente “pensar” e “sentir”.

Dedicou-se muito tempo a “baixar o volume” da intensidade das emoções até níveis mais suportáveis, o que, no processo, diminuiu a reatividade e a impulsividade. O dadirri, filosofia e prática aborígenes de escuta interior profunda, na quietude, na consciência silenciosa e na espera (Ungunmerr-Baumann, 2002), foi particularmente útil nesse contexto. A equipe ofereceu coaching telefônico no momento (para apoiar Keira no uso das habilidades da DBT), a fim de evitar novas crises e reduzir o recurso ao pronto-socorro.

Elementos culturais

A difusão da identidade decorrente do racismo, do estigma e da vergonha era um tema recorrente. Sentimentos de vazio e de fragmentação ligados à desconexão da cultura também voltavam com frequência. A segurança cultural esteve no primeiro plano de nossa intervenção e permitiu uma lente descolonizadora na terapia. Colegas aborígenes compartilharam generosamente um conhecimento cultural especializado para orientar a prática quanto à sua visão de mundo (por exemplo, uma visão unificada em que todas as formas de vida estão conectadas), seus sistemas de conhecimento (por exemplo, o senso aborígene de família e de comunidade) e seus protocolos e sua lei tradicional (por exemplo, costumes, cerimônias, o sorry business ou ritos de luto, os “assuntos de mulheres”). Adotou-se uma abordagem colaborativa e não hierárquica. Além disso, foi crucial perceber as nuances da comunicação verbal e da linguagem (incluindo a linguagem corporal), assim como estabelecer rapport e confiança e criar uma conexão genuína.

Os elementos de cura cultural (supervisionados pelos membros aborígenes do sistema terapêutico) incluíram apresentar Keira a pessoas anciãs (Elders) da comunidade local, a um grupo de arte de mulheres e a uma “roda de conversa” (yarning circle). Ela também foi apoiada para participar de eventos culturais realizados na comunidade (por exemplo, acampamentos dedicados aos assuntos de mulheres, eventos da NAIDOC e do Sorry Day). Keira também recebeu apoio para organizar uma viagem ao território tradicional da avó. Esses elementos culturais ajudaram a firmar seu lugar na comunidade e desenvolveram seu sentimento de pertencimento. Além disso, por esses meios, ela desenvolveu conexão, conhecimento cultural e consciência espiritual. Aos poucos, a vergonha se transformou em orgulho de sua herança e de suas origens culturais. Curar as partes fragmentadas de sua identidade, fortalecendo a conexão com a comunidade, a cultura e a espiritualidade, ajudou a superar uma das desconexões de seu sistema que tinham afetado seu bem-estar geral.

Prática informada pelo trauma e sistema terapêutico

O sistema terapêutico reunia cinco funções: a terapia, a gestão do caso (case manager), o acompanhamento de apoio (support worker), a clínica geral e a psiquiatria. O contexto do tratamento era um serviço médico aborígene. Ao longo de toda a terapia, o foco permaneceu em oferecer um ambiente seguro, livre de julgamento e de estigma. O sistema terapêutico criou um espaço seguro de sustentação ao estar presente física, mental e emocionalmente. A ansiedade, a vergonha e o sofrimento foram contidos por uma presença sintonizada e, ao mesmo tempo, ancorada. Isso, por sua vez, ajudou os níveis de ativação de Keira a se manterem toleráveis quando temas emocionalmente carregados eram discutidos. O desenvolvimento de relações positivas dentro do sistema terapêutico devia funcionar como um modelo relacional, que permitisse conexões reparadoras com outras pessoas fora do consultório. Os tratamentos anteriores tinham sido marcados por crítica, culpa e perda de poder, provocadas por sistemas clínicos inflexíveis. Nossa abordagem consistiu em reconhecer e contornar essas armadilhas e evitar desequilíbrios de poder, hierarquia, gatilhos e retraumatização.

Uma posição de defesa de direitos (em vez de neutralidade) permitiu que a voz de Keira fosse ouvida, o que lhe permitiu fazer escolhas sobre seu cuidado e suas necessidades de apoio. O coaching telefônico era oferecido por toda a equipe de apoio, o que evitava deixar o peso de desafios complexos a cargo de uma única pessoa e reduzia o risco de esgotamento, ao ancorar firmemente cada integrante num sistema de apoio forte. Reuniões semanais da equipe aconteciam para cumprir os objetivos-chave, discutir os progressos e favorecer a transparência. Embora cada integrante desempenhasse um papel diferente no sistema, as decisões eram tomadas de forma colaborativa. A transferência e as questões relacionais eram discutidas e tratadas rapidamente. Limites claros e consistentes foram estabelecidos para impedir a formação de coalizões.

Resultados do tratamento

Apesar da resistência inicial e de problemas de confiança, Keira respondeu bem à intervenção depois que a conexão e o rapport se estabeleceram: “… Estou muito feliz de poder baixar a guarda e ser vulnerável com vocês, a turma… é tão reconfortante e compreensivo…” Além disso, estabelecer segurança, estabilidade e um espaço de sustentação ao longo de toda a terapia foi a chave de qualquer progresso: “… A sessão de hoje foi muito difícil para mim. Comecei a me abrir de verdade com vocês e, pela primeira vez desde que comecei a ver terapeutas, me senti conectada. Sem essa conexão, sei que a terapia fracassaria, já vi isso acontecer uma vez atrás da outra…” No início, Keira era bastante ambivalente em relação às habilidades da DBT: “… Eu tenho mesmo que fazer essa coisa de respiração várias vezes por dia?…” No entanto, quando essas habilidades foram situadas no contexto certo, ela conseguiu ver por que eram necessárias, sobretudo em momentos de crise.

Conseguir tolerar o mal-estar reduziu a reatividade emocional e também ajudou a reduzir os comportamentos autodestrutivos. O trabalho sistêmico ajudou Keira a compreender o impacto do trauma transgeracional e de processos familiares como a triangulação; também lhe deu as habilidades para iniciar conversas seguras sobre o abuso sexual. Esses diálogos ajudaram a abrir um sistema familiar fechado, e o trabalho que Keira fez para envolver os pais foi bem recebido, sobretudo pelo pai, que se sentia impotente desde que saíra de casa. Ele contou que queria apoiar a filha, mas não sabia o que fazer, o que o levou, por padrão, a se retrair e manter distância: “O meu pai me mandou uma mensagem na sexta de manhã e disse que se lembra… Ele disse que não consegue entender completamente porque não aconteceu com ele, mas que consegue imaginar como foi difícil para mim…” “… Eu disse ao meu pai o quanto odeio o meu irmão. Disse que queria entender por que ele me machucaria e me causaria ainda mais dor quando sabia que [nosso] primo ou prima também estava me machucando. Pela primeira vez, o meu pai escutou… escutou de verdade… e disse que entendia a minha raiva…”

Explorar a relação de interdependência com a mãe ajudou a desfazer parte da fusão e permitiu a Keira funcionar com mais autonomia, o que abriu caminho para a diferenciação do self: “… A mãe estava brigando com a tia… e começou a beber. Normalmente eu fico com raiva… mas ontem eu não quis fazer parte do drama delas, então disse [a ela] que a gente conversaria amanhã, quando ela estivesse sóbria…” Compreender os processos emocionais da família, desenvolver as próprias habilidades de regulação e conseguir separar os próprios pensamentos dos sentimentos, e dos sentimentos dos membros da família, ajudou a reduzir parte da ansiedade e da reatividade.

Apesar de alguma resistência inicial aos limites, Keira relatou que a abordagem da equipe era bem diferente do que tinha vivido antes, e estava satisfeita com o processo: “… Eu sei que vocês são exatamente o que eu preciso… [a pessoa de apoio] é maravilhosa, ela me ensinou tanto sobre cultura… [a pessoa responsável pela gestão do caso] me entende como ninguém. Vocês são uma turma ótima… é bom, não me sinto julgada como antes… e posso simplesmente ser eu e fazer as minhas escolhas… embora eu saiba que posso ser dependente demais e preciso de limites…”

Por fim, foram relatados e observados resultados terapêuticos globalmente satisfatórios, sobretudo quanto à melhora da comunicação familiar e do funcionamento familiar e à redução das crises relacionais.

Discussão

Avaliação

Este artigo propõe um modelo sistêmico integrativo para o trabalho terapêutico com pessoas das Primeiras Nações com diagnóstico de TPB. O modelo parte da visão de que as dificuldades vividas em consequência do TPB estão ligadas a uma baixa diferenciação do self. Pessoas pouco diferenciadas são descritas como presas num mundo inundado de emotividade, a tal ponto que o funcionamento intelectual é afetado (Bowen, 1976, 1978). Disfunção, inflexibilidade, comportamento desadaptativo e dependência emocional são frequentemente observados em pessoas pouco diferenciadas (Bowen, 1976, 1978). Pessoas com diagnóstico de TPB também foram descritas com exatamente os mesmos traços. Como descreve o DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013), o TPB resulta em instabilidade afetiva e reatividade do humor, o que muitas vezes torna as pessoas incapazes de tolerar a emotividade. É comum que pessoas com TPB careçam de habilidades de regulação, o que perpetua ainda mais a reatividade e a impulsividade e mantém a fusão e a dependência excessiva dos outros. A perspectiva de Bowen (Bowen, 1976, 1978; Kerr e Bowen, 1988) sobre os processos emocionais familiares intensos, incluindo a formação de triângulos por pessoas pouco diferenciadas como forma de moderar a tensão, é frequentemente observada em famílias com TPB (Mooney-Reh, 2011). Enquanto o rompimento resulta em isolamento, a fusão, paradoxalmente, resulta em dependência total dos outros para manejar as próprias emoções. Da mesma forma, o TPB exacerba processos relacionais em que a pessoa muitas vezes recorre ao rompimento ou à fusão, o que explica o “puxa e empurra” em suas relações e a alternância entre idealização e apego excessivo, de um lado, e desvalorização e rejeição, de outro.

A baixa diferenciação aparece, portanto, como um conceito adequado para explicar por que pessoas com TPB ficam inundadas de emoções e altamente reativas em suas relações. Esses fatores e conceitos justificam a pertinência de aplicar a teoria boweniana da mudança, com seus conceitos e técnicas centrais, no trabalho com pessoas com TPB. A eficácia observada em nossos resultados terapêuticos, que incluem melhora na comunicação e no funcionamento familiares e redução das crises relacionais, demonstra que aplicar esses conceitos é adequado e benéfico. Além disso, incluir no modelo as habilidades de tolerância ao mal-estar e de regulação emocional da DBT aumenta ainda mais sua eficiência, pois reduz o risco de impotência diante de emoções intensas, ao melhorar o funcionamento adaptativo e promover segurança e estabilidade. A tolerância ao mal-estar e a regulação emocional, assim como a segurança e a estabilidade, são necessárias no trabalho rumo à diferenciação.

No entanto, a terapia dos sistemas familiares de Bowen tradicional tende a carecer de sensibilidade cultural. Ela não leva em conta como os valores diferem de um grupo para outro. Terapeuticamente, há o risco de impor nossas próprias maneiras de ver as coisas à pessoa que apoiamos (McGoldrick, Pearce e Giordano, 1981). Esse desafio fundamental é superado colocando uma lente narrativa sobre nossa prática, o que garante que a história da pessoa atendida seja construída a partir de seu próprio contexto social e de seu próprio sistema de crenças culturais. As abordagens narrativas de segunda geração estão bem documentadas como eficazes e são frequentemente usadas com pessoas aborígenes porque permitem contar histórias “de maneiras que nos tornam mais fortes” (Wingard, Johnson e Drahm-Butler, 2015, p. 16).

O caráter político da terapia narrativa é particularmente útil no trabalho com minorias étnicas, pois permite à pessoa terapeuta identificar as influências destrutivas da sociedade que perpetuam o estigma e o racismo e olhar além delas (Morgan, 2000). O processo terapêutico permite à pessoa atendida ver sua vida sob outra luz (White e Epston, 1990), longe de valores negativos, pressupostos ou estigmas que alimentam negativamente a narrativa. Para as pessoas das Primeiras Nações, isso significa reconhecer os fatores históricos (por exemplo, a colonização) e o trauma que causaram, mantendo o foco em sua força e resiliência incríveis, em seus conhecimentos e sistemas culturais maravilhosos e, sobretudo, na forma mais sensível de se desfazer da vergonha. Além disso, uma perspectiva narrativa se ajusta perfeitamente ao cuidado informado pelo trauma, pois evita agravar os sintomas traumáticos, e a pessoa atendida tem menos probabilidade de ter gatilhos ativados, porque elementos como segurança, escolha, colaboração, confiabilidade e empoderamento estão no primeiro plano do referencial. Por fim, a pessoa terapeuta narrativa oferece defesa de direitos em vez de neutralidade. A neutralidade não basta quando a pessoa atendida enfrenta opressão, injustiça, desigualdade e iniquidade em sua vida cotidiana.

Pontos fortes e limitações

Uma abordagem sistêmica integrativa permite moldar as intervenções perfeitamente às necessidades da pessoa atendida. Ao combinar partes de diferentes abordagens terapêuticas, a terapia integrativa permite um modelo híbrido mais flexível e inclusivo do que as formas puras e isoladas de psicoterapia (Norcross e Goldfried, 2005). Isso é vantajoso diante de quadros complexos como os transtornos da personalidade, em que as questões costumam ser multicontextuais e se apresentam tanto no plano intrapsíquico quanto no interpessoal. Integrar abordagens para formar um modelo que trate todas essas áreas ao mesmo tempo é um verdadeiro ponto forte, pois ajuda a oferecer um tratamento holístico e multidimensional. Além disso, ele pode ser conduzido por uma única pessoa terapeuta, sem a necessidade de recorrer a especialistas diferentes para cada uma das partes. Isso é especialmente pertinente para as pessoas das Primeiras Nações, pois lhes poupa ter de recontar suas histórias, o que pode ativar gatilhos e levar à retraumatização.

Outro ponto forte diz respeito ao sucesso deste modelo no manejo de problemas que surgem dentro do sistema terapêutico. Como identificado na literatura (por exemplo, Choi, 2018), as estruturas de poder nos sistemas médico e familiar podem afetar seriamente o tratamento do TPB, por causa de processos hierárquicos que resultam em lutas e tensões e podem levar à perda de poder, ao desengajamento e a resultados terapêuticos ruins. Isso é especialmente relevante para nossos povos das Primeiras Nações, porque sistemas clínicos inflexíveis podem funcionar como gatilho ao reproduzir as políticas e os processos governamentais autoritários e opressivos que prejudicaram seu bem-estar coletivo nos últimos 200 anos. Esses sistemas hierárquicos levam as pessoas das Primeiras Nações a evitar os serviços de saúde convencionais por causa de experiências negativas anteriores (Curtis et al., 2019; Kendall e Barnett, 2015). Nosso modelo evita cuidadosamente reproduzir qualquer questão de poder, adotando uma prática colaborativa em vez de uma hierarquia em que as decisões são tomadas de cima para baixo, com pouca consulta.

Por fim, esta abordagem também leva em conta com sucesso os fatores multicontextuais que afetam o bem-estar indígena, assim como a cultura como elemento central. Isso ajuda a fortalecer o orgulho pela herança e pela identidade culturais. No trabalho com pessoas das Primeiras Nações, entrelaçar componentes culturais nas intervenções é uma característica essencial. Idealmente, esse trabalho precisa ser conduzido por outras pessoas das Primeiras Nações. O contexto do tratamento (um serviço médico aborígene) oferecia uma vantagem clara, já que colegas aborígenes estavam disponíveis para consulta e compartilharam generosamente conhecimentos e orientação. Está bem documentado que as pessoas usuárias têm mais probabilidade de se engajar com serviços das Primeiras Nações como resultado direto de a segurança cultural estar no primeiro plano de seus referenciais. Reproduzir plenamente esses elementos de contexto nos serviços clínicos convencionais pode ser difícil, o que leva a uma limitação evidente quanto à replicabilidade em outros contextos. No entanto, a possível falta de segurança cultural é um problema real para os serviços convencionais, e o risco de causar dano às pessoas atendidas sem saber faz disso uma questão fundamental a ser superada pelas organizações.

Perspectivas futuras

Quanto às perspectivas futuras, e dada sua relevância para a prática, o fator mais importante a ser investigado é a aplicação deste modelo em serviços convencionais. Como discutido, embora a replicação completa possa ser difícil de implementar e alcançar, uma aplicação parcial pode ser possível. As organizações convencionais podem considerar estabelecer parcerias com organizações das Primeiras Nações para ajudar a preencher lacunas relativas à segurança cultural e aos componentes de intervenção cultural, cruciais no trabalho com comunidades aborígenes. Alternativamente, poderia ser formulado um modelo híbrido, com integrantes indígenas das equipes clínicas e de apoio, com vínculo nos serviços convencionais, supervisionando todo o trabalho com famílias das Primeiras Nações.

De modo mais geral, há escassez de evidências que documentem a eficácia da terapia sistêmica com pessoas aborígenes com TPB. Embora o estudo de caso acima traga resultados preliminares promissores, a abordagem sistêmica integrativa descrita neste artigo requer mais pesquisas sobre sua eficácia no tratamento do TPB e no apoio às famílias das Primeiras Nações. E, embora do ponto de vista clínico isso possa parecer necessário, também leva a um dilema ético: um exame mais aprofundado, na forma de ensaios controlados randomizados rigorosos, favorece a cura das pessoas das Primeiras Nações, ou esse tipo de pesquisa pode ativar gatilhos por seu caráter excessivamente clínico? Talvez outros métodos de avaliação, mais suaves e mais centrados na pessoa, sejam preferíveis (por exemplo, abordagens qualitativas que permitam registrar histórias). E, em última instância, essa pesquisa precisa ser conduzida por organizações das Primeiras Nações ou, no mínimo, realizada de forma colaborativa e em parceria.

Conclusão

Este artigo descreve um modelo sistêmico integrativo destinado a apoiar pessoas das Primeiras Nações com TPB e suas famílias. No que se refere aos transtornos da personalidade, há em geral pouco envolvimento da prática sistêmica no tratamento desses quadros. No entanto, as crises de TPB são quase sempre de natureza relacional, o que faz da teoria sistêmica uma base adequada para o trabalho nessa área. Inegavelmente, os fatores relacionais e sistêmicos são centrais em nossas intervenções como terapeutas de família; temos, portanto, os recursos para lidar com esses quadros. Além disso, as abordagens sistêmicas também são muito eficazes para organizar os sistemas de tratamento e de apoio em torno da pessoa atendida, como mostra este modelo.

No entanto, o TPB é um quadro complexo, e é pouco provável que uma única modalidade de tratamento dê conta de todas as questões que ele apresenta. Por isso, requer uma abordagem multidimensional e integrativa. Este artigo mostra que combinar num único modelo holístico os elementos de processo emocional familiar da terapia dos sistemas familiares de Bowen, o caráter político e a base construcionista social da terapia narrativa e as habilidades de tolerância ao mal-estar e de regulação emocional da DBT pode ser muito útil no tratamento do TPB com famílias das Primeiras Nações.

Além disso, este modelo leva em conta com sucesso fatores contextuais e históricos, a segurança cultural e outros fatores sistêmicos próprios desse grupo. Respeito, humildade e cuidado especial são necessários no trabalho com pessoas das Primeiras Nações. Como terapeutas, temos o dever de garantir que nossas intervenções reflitam esses elementos, porque a injustiça e a opressão impostas a esse grupo desde a colonização justificam a necessidade de intervenções terapêuticas mais adequadas, que incluam componentes de cura cultural que respeitem a visão de mundo e as experiências compartilhadas dos povos das Primeiras Nações.