Resumo. Depois de uma breve reflexão sobre o desenvolvimento da psicoterapia até aos nossos dias, resumo o estado atual das evidências para a terapia breve focada nas soluções (TBFS) e para as abordagens focadas nas soluções dos processos organizacionais (130 estudos de resultados publicados). Familiarizar-se com a literatura mudou ao longo dos últimos cinquenta anos. Já não se trata de conversar com os colegas do próprio campo. Novos projetos são publicados em muitos países e línguas. A base de dados é agora vasta, e precisamos de desenvolver estratégias e sistemas que nos permitam acompanhar a expansão desta área de conhecimento. Como fazê-lo?

Este artigo foi apresentado na conferência de investigação da SFCT, Universidade de Hertfordshire, 19-20 de setembro de 2013.

O tratamento das perturbações mentais ao longo da história

Os mouros criaram maristãs para os doentes mentais: o mais antigo identificado como principalmente psiquiátrico foi fundado no Cairo em 872. As leis medievais inglesas tinham em conta a perturbação mental. Os tribunais decidiam se alguém era «mudo por doença» ou «mudo por malícia». Os familiares cuidavam dos doentes. Se um doente mental não tinha familiares, os seus bens revertiam para o rei, o que pode ter servido para encorajar os cuidados dos familiares na comunidade.

Na Inglaterra isabelina havia vários termos de calão para os mendigos que simulavam a doença mental, o que sugere que a doença mental real e a fingida eram ambas reconhecidas. Na Londres do século XVIII, os loucos eram encerrados em Bedlam e em instituições semelhantes. O público visitava-os mediante pagamento e troçava das suas aflições.

O cientista russo Pavlov começou os seus trabalhos no fim do século XIX. Demonstrou o condicionamento estímulo-resposta no cão. Resume-se habitualmente assim: tocar uma campainha quando a comida era apresentada levava à salivação quando a campainha tocava na ausência de comida. Mas os escritos do próprio Pavlov são um modelo de clareza científica e revelam uma matéria mais complexa. Escrevendo em russo, falava de reflexos «condicionais», isto é, reflexos que ocorriam num certo contexto. Na tradução, isso tornou-se reflexos «condicionados», o que implicava que os reflexos eram induzidos ou inseridos pelo experimentador. Isso deslocou o interesse para o controlo pelo experimentador, longe das capacidades inatas do animal e do contexto em que os reflexos eram induzidos. O behaviorismo foi assim interpretado como uma forma de processo didático, e deu-se menos atenção às respostas do sujeito das experiências.

Freud e o seu círculo desenvolveram o conceito de mente como órgão dinâmico em que pensamentos e sentimentos são coloridos pelas experiências anteriores. Muitas das suas ideias estão prefiguradas nos escritos de Dickens e de Henry James. Um tratamento psicanalítico durava cerca de seis meses e podia muito bem ser dado a amigos ou à família. Ao mesmo tempo, em Paris, em 1905, Binet desenvolvia a medição da inteligência nas crianças em idade escolar através de testes.

As ideias freudianas entraram em uso no Reino Unido para os casos de «shell shock». Até à Primeira Guerra Mundial, um diploma de medicina era um requisito indispensável para uma formação psicanalítica. Rivers, que trabalhava em Craiglockhart House, em Edimburgo, escreveu na The Lancet (1917) sobre os seus métodos. As figuras literárias tratadas por Rivers (Siegfried Sassoon, Wilfred Owen) contribuíram muito para espalhar a popularidade das ideias psicanalíticas entre os artistas e os criadores. A investigação sobre a sua eficácia só começou nos anos 1950.

Durante a Segunda Guerra Mundial, não havia praticantes formados suficientes para o número de baixas psicológicas. Os tratamentos de grupo foram por isso estudados em detalhe. De qualquer modo, o exército espera que todos façam as coisas em grupo, o que encorajou esses desenvolvimentos.

Depois de 1950, o sistema de seguros de saúde dos Estados Unidos aceitou que os tratamentos psicológicos dos veteranos dessem direito a reembolso. Daí resultou um surto de despesas e de estruturas. No Reino Unido, os cuidados de saúde mental foram muito melhorados pela sua inclusão no NHS. Os cuidados anteriores, assegurados pelas autoridades locais, tinham sido em geral bem-intencionados mas fragmentados e pouco estudados.

Nos anos 1960, os psicólogos limitavam-se a oferecer testes de inteligência e de personalidade. Nos anos 1970, tinham começado a aplicar terapias comportamentais, a que se juntaram mais tarde outros modelos de terapia. As terapias psicodinâmicas permaneceram dentro da psiquiatria, embora praticadas também por muitos psicólogos. Os primeiros estudos de resultados em psicoterapia foram publicados nessa época. No fim dos anos 1970, a terapia familiar, a teoria dos sistemas e o trabalho organizacional conheceram um desenvolvimento rápido. O Mental Research Institute de Palo Alto, na Califórnia, desenvolveu a terapia estratégica, que olha para a compreensão e a linguagem do cliente em vez dos pressupostos do terapeuta. Isso levou ao desenvolvimento da TBFS em Milwaukee no fim dos anos 1980.

De 1980 a 2010, os serviços de aconselhamento e de psicoterapia conheceram uma grande expansão nos setores público e privado em todo o mundo ocidental. No Reino Unido, a psiquiatria ligou-se à terapia cognitivo-comportamental, embora os terapeutas psicodinâmicos tenham permanecido uma profissão estabelecida. Nos Estados Unidos, a psiquiatria usava as ideias psicodinâmicas, sendo as outras terapias sobretudo praticadas por psicólogos.

A expansão da psicoterapia no Reino Unido foi contrariada pela iniciativa Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) do governo central. Esta privilegia métodos de TCC breves relativamente pouco testados. Atualmente, observa-se uma taxa global de sucesso de 30% para um objetivo de 50%. Este novo programa levou à desqualificação ou à privatização de outros terapeutas e serviços, como os programas de drogas e álcool. Os gestores supõem que toda a terapia será agora breve ou limitada no tempo, e sobretudo realizada por profissionais de saúde relativamente juniores. Um programa semelhante na Suécia falhou visivelmente e foi retirado em 2013. A falta de escolha, uma formação inadequada e a incapacidade de captar a natureza multiforme do sofrimento mental parecem ter estado entre as dificuldades encontradas.

À medida que a investigação em psicoterapia avançou em todo o mundo, começamos a reconhecer que os fatores comuns têm um grande papel nos resultados. A escolha e o controlo do cliente, a lealdade do terapeuta, a opinião do cliente sobre a aliança terapêutica e as capacidades do cliente contribuem todos.

Os estudos de resultados até à data

Quando me tornei coordenador da investigação da Associação Europeia de Terapia Breve, em 1994, havia oito estudos de resultados em duas línguas. Parecia-me gerível.

A segunda edição do meu manual (Macdonald, 2011) passa em revista a investigação sobre os resultados do trabalho focado nas soluções até 2010, pelo que não a repetirei aqui. A publicação acelerou muito desde então. Nos últimos dois anos, o Google Scholar identificou mais de 1600 publicações por ano, em muitas línguas. Franklin et al. (2011) descrevem o panorama atual da investigação.

Encontramos atualmente 128 estudos relevantes: 2 meta-análises; 26 ensaios controlados aleatorizados que mostram um benefício das abordagens focadas nas soluções, 13 dos quais mostram um benefício superior aos tratamentos existentes. De 47 estudos comparativos, 38 são favoráveis à TBFS. Há também dados de efetividade para cerca de 5000 casos, com uma taxa de sucesso superior a 60% e uma média de 3 a 5 sessões de terapia. Os detalhes de cada publicação encontram-se na lista de avaliação no meu site (www.solutionsdoc.co.uk).

Houve 19 estudos importantes desde 2010.

Revisões sistemáticas

• Lovelock et al. (2011), Austrália: revisão de literatura baseada em evidência. A TBFS mostra eficácia de nível II para a depressão, a ansiedade e o abuso de substâncias.
• Bond et al. (2013), Reino Unido: 38 estudos incluídos. Dá apoio provisório ao uso da TBFS; particularmente eficaz como intervenção precoce quando os problemas apresentados não são graves.
• Gingerich e Peterson (2013), Estados Unidos: todos os estudos de resultados controlados disponíveis, 43 estudos: 74% relatam um benefício positivo significativo da TBFS; 23% relatam tendências positivas. Em 3 estudos, a TBFS usou menos sessões do que as terapias alternativas. Concluem que a TBFS é um tratamento eficaz para uma grande variedade de resultados comportamentais e psicológicos, e que pode ser mais breve e menos dispendiosa.

Ensaios controlados aleatorizados

Houve oito ensaios controlados aleatorizados em cinco países. Os ensaios controlados aleatorizados são a referência para os estudos de novos medicamentos em medicina. Talvez não sejam a melhor forma para os ensaios de psicoterapia.

• Irão: Amiri et al. (2013): melhoria útil da comunicação das enfermeiras (71 sujeitos).
• Irão: Babollah et al. (2011): melhoria do comportamento de alunos do ensino básico e secundário (32 sujeitos).
• Irão: Javanmini et al. (2013): melhoria da depressão em adolescentes do sexo feminino (20 sujeitos).
• Irão: Saffarpoor et al. (2013): adaptação de estudantes universitárias (60 sujeitos).
• Austrália: Grant (2012): o coaching focado nas soluções mais eficaz do que o coaching centrado no problema em vários domínios (225 pessoas em coaching).
• Chile: Schade et al. (2011): trabalho familiar focado nas soluções eficaz nas perturbações somatoformes (256 sujeitos).
• Países Baixos: Vogelaar et al. (2011): redução da fadiga e dos custos médicos na doença de Crohn (29 sujeitos).

Um grande estudo da Finlândia acaba de chegar à fase final: Knekt et al. (numerosas publicações até 2013); 326 casos; seguimento de 7 anos. Os principais resultados foram os seguintes:

• Redução dos sintomas psiquiátricos e melhoria da capacidade de trabalho e da capacidade funcional em todos os grupos de tratamento.
• As terapias breves foram mais eficazes do que a psicoterapia longa durante o primeiro ano, enquanto a terapia longa foi mais eficaz depois.
• Não se observaram diferenças entre terapias longas e breves durante os últimos 4 anos de seguimento.
• Um tratamento adicional foi procurado por 80% dos grupos de terapia breve e por 60% do grupo de terapia longa.
• A psicanálise foi a mais eficaz no seguimento aos 5 anos.
• A análise custo-eficácia, incluindo os custos sociais e de desemprego, mostrou que a terapia longa custava três vezes mais.

Estudos comparativos

Houve seis estudos comparativos em quatro países:

• Estados Unidos: Antle et al. (2012): 4559 casos; um nível elevado de fidelidade ao modelo Solution Based Casework Practice mostrou resultados significativamente melhores nos indicadores federais de segurança da criança.
• Bulgária: Bostandzhiev e Bozhkova (2011): centro de dia de saúde mental; 96 pacientes, muitos diagnósticos incluindo esquizofrenia. 65,8% de melhoria quando a TBFS era incluída, contra 20% sem ela.
• Lituânia: Cepukiene e Pakrosnis (2011): 92 adolescentes em famílias de acolhimento. 31% do grupo tratado mostraram uma mudança de comportamento significativa.
• Lituânia: Pakrosnis e Cepukiene (2011 e antes): 112 adolescentes: melhoria significativa em 77% em acolhimento familiar, 67% em saúde mental e 52% no grupo de reabilitação.
• Bulgária: Panayotov et al. (2011): adesão ao tratamento medicamentoso em pacientes com esquizofrenia. Cinquenta e um pacientes; tratamento habitual e depois TBFS acrescentada. Cada um o seu próprio controlo: a adesão passou de 244 dias para 827 dias.
• Países Baixos: Roeden et al. (2012): 20 pessoas com deficiência de aprendizagem ligeira. No seguimento às seis semanas, as melhorias do funcionamento psicológico, do funcionamento social e do comportamento desadaptativo eram estatisticamente significativas.

Estudos naturalistas da prática

Quatro estudos de três países:

• Estados Unidos: Bell et al. (2011): a imagética guiada focada nas soluções como intervenção com golfistas com o yips. Quatro golfistas; seguimento de 12 a 14 semanas: efeito mantido. Os autores sugerem possíveis efeitos úteis noutras distonias focais da mão específicas de uma tarefa, em músicos e tenistas. Nota para os consultores de gestão: melhorar o golfe do diretor-geral é provavelmente um bom argumento de venda.
• Bélgica: Hendrick (2011): 30 consumidores de álcool: melhoria significativa a 1 ano: de 11,93 unidades por dia para 7,76.
• Bélgica: Opperman (2011): 30 consumidores de álcool; 63,3% bebem menos a 1 ano e estão em melhor saúde física.
• Países Baixos: Roeden et al. (2011): 10 pessoas com deficiência intelectual ligeira: melhoria da qualidade de vida, menos comportamentos desadaptativos e mais objetivos atingidos.

Há também 11 estudos em mandarim, coreano, indonésio ou farsi que não li.

A história até aqui

Nos anos 1960, os investigadores conheciam-se e trabalhavam sobretudo no seu próprio país e na sua própria língua. Lembro-me de um colega médico que publicou um estudo sem verificar a existência de trabalhos semelhantes. Verificou-se que tinha duplicado outro trabalho. Ficou profundamente embaraçado, e disseram-lhe que não devia ter publicado. Hoje, não acreditamos em nada enquanto um estudo não tiver sido replicado, porque muitos fatores influenciam a publicação, incluindo a lealdade do investigador e as consequências comerciais.

Nos anos 1970, o estudo de um novo tema começava muitas vezes por pesquisas bibliográficas com a ajuda da biblioteca universitária. Nos anos 1980, os académicos conheciam o seu campo em detalhe. A pesquisa começava pela consulta de uma autoridade eminente.

Depois as pesquisas em linha tornaram-se possíveis. Durante algum tempo, isso tornou as pesquisas bibliográficas muito fáceis, sem necessidade de ligação universitária. Mas o Google encontra agora números massivos de publicações por ano, cujo acesso completo custa por vezes 30 dólares cada. Grupos linguísticos: o Google Scholar encontra o inglês, o alemão e o coreano. As outras línguas podem ser encontradas se «Solution-Focused» for mencionado em inglês, por exemplo no resumo. Os artigos em espanhol não são todos encontrados, embora seja a segunda língua mais falada do mundo. Questões políticas fazem com que o Google não esteja amplamente disponível na China continental e não indexe artigos em mandarim ou cantonês. Para os investigadores, o inglês continua a ser a língua preferida de publicação para quem quer ser uma estrela internacional. Mas publicar na língua local é bom para o CV, e portanto para as perspetivas de emprego.

Sugeriu-se que usássemos apenas meta-análises e revisões. Mas isso acrescenta um filtro entre o leitor e o investigador. E não resolve o problema da língua. A maioria das meta-análises assenta em ensaios aleatorizados: é isso adequado para a terapia? Sabemos que a escolha do cliente e a lealdade do terapeuta contam para o resultado. A terapia também não é cega, e tem de ter alguma ligação com a forma como o cliente vê o problema. E os que fazem duas terapias ao mesmo tempo ou sucessivamente (acontece), ou que recebem conselhos terapêuticos de amigos bem-intencionados?

O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), no Reino Unido, elabora regularmente recomendações. Mas estas assentam habitualmente em categorias diagnósticas, o que não é uma forma eficaz de localizar as publicações focadas nas soluções, uma vez que prestamos pouca atenção às categorias diagnósticas. Os comités de recomendações incluem habitualmente apenas dois clínicos, pelo que o «conhecimento especializado do campo» é também limitado.

Em 2012, pelo menos 100 estudos de investigação não estavam em inglês (incluindo mais de 60 só de Taiwan), e outros estavam em farsi, finlandês, francês, alemão, mandarim, coreano e turco. A lista de avaliação que compilo confirma, portanto, o valor do modelo, mas já não basta por si só. Como recuperar estes muitos outros recursos? Como lê-los todos? Leio três línguas e tenho colegas que falam neerlandês e mandarim. Mas toda a gente está ocupada! O vocabulário do Google Translate não está à altura dos artigos científicos.

Muitos pedidos vêm agora de novos entusiastas, alguns dos quais não parecem usar motores de busca. Voltámos, portanto, ao «conhecimento dos colegas»? Como tratar esta base de dados crescente? Precisamos de conhecer as descobertas uns dos outros. Em 1970, um método consistia em encontrar um artigo sobre o tema e usar a lista de referências no fim do artigo para encontrar outros artigos relevantes. O processo acabava por devolver artigos já considerados, e a pesquisa podia então considerar-se completa. Talvez precisemos de voltar a este estilo pessoal de pesquisa, usando o Google e outros motores para procurar os artigos que já identificámos.

Os participantes na conferência da SFCT na Universidade de Hertfordshire foram convidados a discutir estas questões em pequenos grupos: Suponha que a investigação sobre a TBFS na Coreia produziu a prova absoluta da sua utilidade para a população com que trabalha. Pense ou discuta em pequenos grupos durante alguns minutos: Como clarificará o efeito deste resultado? Consegue ler o trabalho original? Quem mais na Coreia publicou sobre este tema?

Surgiram várias sugestões: desenvolver um polo internacional para reunir a investigação; usar estudantes de línguas como tradutores; entrevistar por e-mail o primeiro autor de qualquer artigo; adotar um formato normalizado de publicação, com um resumo estruturado em inglês.

As ideias psicanalíticas foram largamente difundidas pelo establishment literário. Para difundir o conhecimento da abordagem focada nas soluções, as sugestões incluíam formalizar e alargar o uso das redes sociais; pedir a dramaturgos, autores de séries de televisão e cineastas que incluam uma breve referência ao tema; construir uma frase única que resuma a abordagem e incluí-la em todos os materiais possíveis (técnica concebida por Robert Townsend para a empresa de aluguer de automóveis Avis, 1970).

Agradecimentos. Obrigado a Trish Chilton por ter reunido as ideias produzidas pelos pequenos grupos.

Sobre o autor. Alasdair Macdonald foi psiquiatra consultor no Reino Unido durante 30 anos, com experiência de trabalho com delinquentes, e antigo diretor médico. Terapeuta familiar e supervisor registado, escreveu dois manuais e publicou trabalhos originais sobre os resultados da psicoterapia e outros temas, e é antigo presidente da Associação Europeia de Terapia Breve. Alasdair é agora formador independente em TBFS. www.solutionsdoc.co.uk