Resumo. Depois de uma breve reflexão sobre o desenvolvimento da psicoterapia até os nossos dias, resumo o estado atual das evidências para a terapia breve focada nas soluções (TBFS) e para as abordagens focadas nas soluções dos processos organizacionais (130 estudos de resultados publicados). Familiarizar-se com a literatura mudou ao longo dos últimos cinquenta anos. Já não se trata de conversar com colegas do próprio campo. Novos projetos são publicados em muitos países e línguas. A base de dados é agora vasta, e precisamos desenvolver estratégias e sistemas que nos permitam acompanhar a expansão desta área de conhecimento. Como fazer isso?

Este artigo foi apresentado na conferência de pesquisa da SFCT, Universidade de Hertfordshire, 19-20 de setembro de 2013.

O tratamento dos transtornos mentais ao longo da história

Os mouros criaram maristãs para pessoas com transtornos mentais: o mais antigo identificado como principalmente psiquiátrico foi fundado no Cairo em 872. As leis medievais inglesas levavam em conta o transtorno mental. Os tribunais decidiam se alguém era “mudo por doença” ou “mudo por malícia”. Os familiares cuidavam das pessoas doentes. Se uma pessoa com doença mental não tinha familiares, os seus bens revertiam para o rei, o que pode ter servido para encorajar o cuidado familiar na comunidade.

Na Inglaterra elisabetana havia vários termos de gíria para as pessoas que mendigavam simulando doença mental, o que sugere que a doença mental real e a fingida eram ambas reconhecidas. Na Londres do século XVIII, as pessoas consideradas loucas eram trancadas em Bedlam e em instituições semelhantes. O público ia vê-las mediante pagamento e zombava das suas aflições.

O cientista russo Pavlov começou os seus trabalhos no fim do século XIX. Demonstrou o condicionamento estímulo-resposta no cão. Costuma-se resumi-lo assim: tocar uma campainha quando a comida era apresentada levava à salivação quando a campainha tocava na ausência de comida. Mas os escritos do próprio Pavlov são um modelo de clareza científica e revelam uma matéria mais complexa. Escrevendo em russo, ele falava de reflexos “condicionais”, isto é, reflexos que ocorriam num certo contexto. Na tradução, isso virou reflexos “condicionados”, o que implicava que os reflexos eram induzidos ou inseridos pela experimentação. Isso deslocou o interesse para o controle exercido pela experimentação, longe das capacidades inatas do animal e do contexto em que os reflexos eram induzidos. O behaviorismo foi assim interpretado como uma forma de processo didático, e se deu menos atenção às respostas do sujeito das experiências.

Freud e o seu círculo desenvolveram o conceito de mente como órgão dinâmico em que pensamentos e sentimentos são coloridos pelas experiências anteriores. Muitas das suas ideias estão prefiguradas nos escritos de Dickens e de Henry James. Um tratamento psicanalítico durava cerca de seis meses e podia muito bem ser oferecido a pessoas próximas ou à família. Ao mesmo tempo, em Paris, em 1905, Binet desenvolvia a medição da inteligência de crianças em idade escolar por meio de testes.

As ideias freudianas passaram a ser usadas no Reino Unido para os casos de “shell shock”. Até a Primeira Guerra Mundial, um diploma de medicina era um requisito indispensável para uma formação psicanalítica. Rivers, que trabalhava em Craiglockhart House, em Edimburgo, escreveu na The Lancet (1917) sobre os seus métodos. As figuras literárias tratadas por Rivers (Siegfried Sassoon, Wilfred Owen) contribuíram muito para espalhar a popularidade das ideias psicanalíticas nos meios artísticos e criativos. A pesquisa sobre a sua eficácia só começou nos anos 1950.

Durante a Segunda Guerra Mundial, não havia pessoal formado suficiente para o número de vítimas psicológicas. Os tratamentos de grupo foram, por isso, estudados em detalhe. De qualquer modo, o exército espera que tudo se faça em grupo, o que encorajou esses desenvolvimentos.

Depois de 1950, o sistema de seguros de saúde dos Estados Unidos aceitou que os tratamentos psicológicos de quem havia servido nas forças armadas dessem direito a reembolso. Daí resultou um surto de despesas e de estruturas. No Reino Unido, os cuidados de saúde mental melhoraram muito com a sua inclusão no NHS. Os cuidados anteriores, assegurados pelas autoridades locais, tinham sido em geral bem-intencionados, mas fragmentados e pouco estudados.

Nos anos 1960, a psicologia se limitava a oferecer testes de inteligência e de personalidade. Nos anos 1970, tinha começado a aplicar terapias comportamentais, às quais se somaram mais tarde outros modelos de terapia. As terapias psicodinâmicas permaneceram dentro da psiquiatria, embora também fossem praticadas por muitos psicólogos. Os primeiros estudos de resultados em psicoterapia foram publicados nessa época. No fim dos anos 1970, a terapia familiar, a teoria dos sistemas e o trabalho organizacional tiveram um desenvolvimento rápido. O Mental Research Institute de Palo Alto, na Califórnia, desenvolveu a terapia estratégica, que olha para a compreensão e a linguagem da pessoa atendida em vez dos pressupostos da pessoa terapeuta. Isso levou ao desenvolvimento da TBFS em Milwaukee no fim dos anos 1980.

De 1980 a 2010, os serviços de aconselhamento e de psicoterapia tiveram uma grande expansão nos setores público e privado em todo o mundo ocidental. No Reino Unido, a psiquiatria se ligou à terapia cognitivo-comportamental, embora a terapia psicodinâmica tenha permanecido uma profissão estabelecida. Nos Estados Unidos, a psiquiatria usava as ideias psicodinâmicas, sendo as outras terapias sobretudo praticadas por psicólogos.

A expansão da psicoterapia no Reino Unido foi contrariada pela iniciativa Improving Access to Psychological Therapies (IAPT) do governo central. Ela privilegia métodos de TCC breves relativamente pouco testados. Atualmente, observa-se uma taxa global de sucesso de 30% para uma meta de 50%. Esse novo programa levou à desqualificação ou à privatização de outros terapeutas e serviços, como os programas de drogas e álcool. A gestão supõe que toda terapia será agora breve ou limitada no tempo, e sobretudo realizada por profissionais de saúde relativamente juniores. Um programa semelhante na Suécia fracassou visivelmente e foi retirado em 2013. A falta de escolha, uma formação inadequada e a incapacidade de captar a natureza multiforme do sofrimento mental parecem ter estado entre as dificuldades encontradas.

À medida que a pesquisa em psicoterapia avançou em todo o mundo, começamos a reconhecer que os fatores comuns têm um grande papel nos resultados. A escolha e o controle da pessoa atendida, a lealdade da pessoa terapeuta ao seu modelo, a opinião da pessoa atendida sobre a aliança terapêutica e as suas capacidades contribuem, todos, para isso.

Os estudos de resultados até hoje

Quando me tornei coordenador de pesquisa da Associação Europeia de Terapia Breve, em 1994, havia oito estudos de resultados em duas línguas. Parecia-me administrável.

A segunda edição do meu manual (Macdonald, 2011) revisa a pesquisa sobre os resultados do trabalho focado nas soluções até 2010, de modo que não vou repeti-la aqui. A publicação acelerou muito desde então. Nos últimos dois anos, o Google Scholar identificou mais de 1600 publicações por ano, em muitas línguas. Franklin et al. (2011) descrevem o panorama atual da pesquisa.

Encontramos atualmente 128 estudos relevantes: 2 meta-análises; 26 ensaios controlados randomizados que mostram um benefício das abordagens focadas nas soluções, 13 dos quais mostram um benefício superior aos tratamentos existentes. De 47 estudos comparativos, 38 são favoráveis à TBFS. Há também dados de efetividade para cerca de 5000 casos, com uma taxa de sucesso superior a 60% e uma média de 3 a 5 sessões de terapia. Os detalhes de cada publicação estão na lista de avaliação no meu site (www.solutionsdoc.co.uk).

Houve 19 estudos importantes desde 2010.

Revisões sistemáticas

• Lovelock et al. (2011), Austrália: revisão de literatura baseada em evidências. A TBFS mostra eficácia de nível II para a depressão, a ansiedade e o abuso de substâncias.
• Bond et al. (2013), Reino Unido: 38 estudos incluídos. Dá apoio provisório ao uso da TBFS; particularmente eficaz como intervenção precoce quando os problemas apresentados não são graves.
• Gingerich e Peterson (2013), Estados Unidos: todos os estudos de resultados controlados disponíveis, 43 estudos: 74% relatam um benefício positivo significativo da TBFS; 23% relatam tendências positivas. Em 3 estudos, a TBFS usou menos sessões do que as terapias alternativas. O estudo conclui que a TBFS é um tratamento eficaz para uma grande variedade de resultados comportamentais e psicológicos, e que pode ser mais breve e menos custosa.

Ensaios controlados randomizados

Houve oito ensaios controlados randomizados em cinco países. Os ensaios controlados randomizados são a referência para os estudos de novos medicamentos em medicina. Talvez não sejam a melhor forma para os ensaios de psicoterapia.

• Irã: Amiri et al. (2013): melhora útil da comunicação da equipe de enfermagem (71 sujeitos).
• Irã: Babollah et al. (2011): melhora do comportamento de estudantes do ensino fundamental e médio (32 sujeitos).
• Irã: Javanmini et al. (2013): melhora da depressão em adolescentes do sexo feminino (20 sujeitos).
• Irã: Saffarpoor et al. (2013): adaptação de estudantes universitárias (60 sujeitos).
• Austrália: Grant (2012): o coaching focado nas soluções mais eficaz do que o coaching centrado no problema em vários domínios (225 pessoas em coaching).
• Chile: Schade et al. (2011): trabalho familiar focado nas soluções eficaz nos transtornos somatoformes (256 sujeitos).
• Países Baixos: Vogelaar et al. (2011): redução da fadiga e dos custos médicos na doença de Crohn (29 sujeitos).

Um grande estudo da Finlândia acaba de chegar à fase final: Knekt et al. (numerosas publicações até 2013); 326 casos; seguimento de 7 anos. Os principais resultados foram os seguintes:

• Redução dos sintomas psiquiátricos e melhora da capacidade de trabalho e da capacidade funcional em todos os grupos de tratamento.
• As terapias breves foram mais eficazes do que a psicoterapia longa durante o primeiro ano, enquanto a terapia longa foi mais eficaz depois.
• Não se observaram diferenças entre terapias longas e breves durante os últimos 4 anos de seguimento.
• Um tratamento adicional foi buscado por 80% dos grupos de terapia breve e por 60% do grupo de terapia longa.
• A psicanálise foi a mais eficaz no seguimento de 5 anos.
• A análise custo-eficácia, incluindo os custos sociais e de desemprego, mostrou que a terapia longa custava três vezes mais.

Estudos comparativos

Houve seis estudos comparativos em quatro países:

• Estados Unidos: Antle et al. (2012): 4559 casos; um nível elevado de fidelidade ao modelo Solution Based Casework Practice mostrou resultados significativamente melhores nos indicadores federais de segurança da criança.
• Bulgária: Bostandzhiev e Bozhkova (2011): centro-dia de saúde mental; 96 pessoas, muitos diagnósticos incluindo esquizofrenia. 65,8% de melhora quando a TBFS era incluída, contra 20% sem ela.
• Lituânia: Cepukiene e Pakrosnis (2011): 92 adolescentes em famílias acolhedoras. 31% do grupo tratado mostrou uma mudança de comportamento significativa.
• Lituânia: Pakrosnis e Cepukiene (2011 e antes): 112 adolescentes: melhora significativa em 77% em acolhimento familiar, 67% em saúde mental e 52% no grupo de reabilitação.
• Bulgária: Panayotov et al. (2011): adesão ao tratamento medicamentoso em pessoas com esquizofrenia. Cinquenta e uma pessoas; tratamento habitual e depois TBFS acrescentada. Cada pessoa como o seu próprio controle: a adesão passou de 244 dias para 827 dias.
• Países Baixos: Roeden et al. (2012): 20 pessoas com deficiência de aprendizagem leve. No seguimento de seis semanas, as melhoras do funcionamento psicológico, do funcionamento social e do comportamento desadaptativo eram estatisticamente significativas.

Estudos naturalistas da prática

Quatro estudos de três países:

• Estados Unidos: Bell et al. (2011): a imagética guiada focada nas soluções como intervenção com pessoas que jogam golfe e têm o yips. Quatro pessoas; seguimento de 12 a 14 semanas: efeito mantido. O estudo sugere possíveis efeitos úteis em outras distonias focais da mão específicas de uma tarefa, na prática musical e no tênis. Nota para a consultoria de gestão: melhorar o golfe da direção-geral é provavelmente um bom argumento de venda.
• Bélgica: Hendrick (2011): 30 pessoas que consomem álcool: melhora significativa em 1 ano: de 11,93 unidades por dia para 7,76.
• Bélgica: Opperman (2011): 30 pessoas que consomem álcool; 63,3% bebem menos em 1 ano e estão com melhor saúde física.
• Países Baixos: Roeden et al. (2011): 10 pessoas com deficiência intelectual leve: melhora da qualidade de vida, menos comportamentos desadaptativos e mais objetivos atingidos.

Há também 11 estudos em mandarim, coreano, indonésio ou farsi que não li.

A história até aqui

Nos anos 1960, as equipes de pesquisa se conheciam e trabalhavam sobretudo no seu próprio país e na sua própria língua. Lembro-me de um colega médico que publicou um estudo sem verificar a existência de trabalhos semelhantes. Descobriu-se que ele tinha duplicado outro trabalho. Ficou profundamente constrangido, e lhe disseram que não deveria ter publicado. Hoje, não acreditamos em nada enquanto um estudo não tiver sido replicado, porque muitos fatores influenciam a publicação, incluindo a lealdade de quem pesquisa e as consequências comerciais.

Nos anos 1970, o estudo de um novo tema começava muitas vezes por buscas bibliográficas com a ajuda da biblioteca universitária. Nos anos 1980, o meio acadêmico conhecia o seu campo em detalhe. A busca começava pela consulta a uma autoridade eminente.

Depois as buscas on-line se tornaram possíveis. Durante algum tempo, isso tornou as buscas bibliográficas muito fáceis, sem necessidade de vínculo universitário. Mas o Google encontra agora números massivos de publicações por ano, cujo acesso completo custa às vezes 30 dólares cada. Grupos linguísticos: o Google Scholar encontra o inglês, o alemão e o coreano. As outras línguas podem ser encontradas se “Solution-Focused” for mencionado em inglês, por exemplo no resumo. Os artigos em espanhol não são todos encontrados, embora seja a segunda língua mais falada do mundo. Questões políticas fazem com que o Google não esteja amplamente disponível na China continental e não indexe artigos em mandarim ou cantonês. Para a pesquisa, o inglês continua sendo a língua preferida de publicação para quem quer ser uma estrela internacional. Mas publicar na língua local é bom para o currículo, e portanto para as perspectivas de emprego.

Sugeriu-se que usássemos apenas meta-análises e revisões. Mas isso acrescenta um filtro entre quem lê e quem pesquisa. E não resolve o problema da língua. A maioria das meta-análises se apoia em ensaios randomizados: isso é adequado para a terapia? Sabemos que a escolha da pessoa atendida e a lealdade da pessoa terapeuta ao seu modelo contam para o resultado. A terapia também não é cega, e precisa ter alguma ligação com a forma como a pessoa atendida vê o problema. E as pessoas que fazem duas terapias ao mesmo tempo ou sucessivamente (acontece), ou que recebem conselhos terapêuticos de pessoas próximas bem-intencionadas?

O National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE), no Reino Unido, elabora regularmente recomendações. Mas estas costumam se basear em categorias diagnósticas, o que não é uma forma eficaz de localizar as publicações focadas nas soluções, já que prestamos pouca atenção às categorias diagnósticas. Os comitês de recomendações costumam incluir apenas duas pessoas da clínica, de modo que o “conhecimento especializado do campo” também é limitado.

Em 2012, pelo menos 100 estudos de pesquisa não estavam em inglês (incluindo mais de 60 só de Taiwan), e outros estavam em farsi, finlandês, francês, alemão, mandarim, coreano e turco. A lista de avaliação que compilo confirma, portanto, o valor do modelo, mas já não basta por si só. Como recuperar esses muitos outros recursos? Como ler todos eles? Leio três línguas e tenho colegas que falam holandês e mandarim. Mas todo mundo está ocupado! O vocabulário do Google Tradutor não está à altura dos artigos científicos.

Muitos pedidos vêm agora de pessoas recém-entusiasmadas, algumas das quais não parecem usar ferramentas de busca. Voltamos, então, ao “conhecimento dos colegas”? Como lidar com essa base de dados crescente? Precisamos conhecer as descobertas uns dos outros. Em 1970, um método consistia em encontrar um artigo sobre o tema e usar a lista de referências no fim do artigo para encontrar outros artigos relevantes. O processo acabava devolvendo artigos já considerados, e a busca podia então ser considerada completa. Talvez precisemos voltar a esse estilo pessoal de busca, usando o Google e outras ferramentas para procurar os artigos que já identificamos.

As pessoas presentes na conferência da SFCT na Universidade de Hertfordshire foram convidadas a discutir estas questões em pequenos grupos: Suponha que a pesquisa sobre a TBFS na Coreia tenha produzido a prova absoluta da sua utilidade para a população com que você trabalha. Pense ou discuta em pequenos grupos durante alguns minutos: Como você vai esclarecer o efeito desse resultado? Você consegue ler o trabalho original? Quem mais na Coreia publicou sobre esse tema?

Surgiram várias sugestões: desenvolver um polo internacional para reunir a pesquisa; recorrer a pessoas que estudam línguas para traduzir; entrevistar por e-mail a pessoa que assina em primeiro lugar qualquer artigo; adotar um formato padronizado de publicação, com um resumo estruturado em inglês.

As ideias psicanalíticas foram amplamente difundidas pelo establishment literário. Para difundir o conhecimento da abordagem focada nas soluções, as sugestões incluíam formalizar e ampliar o uso das redes sociais; pedir a dramaturgos, roteiristas de televisão e cineastas que incluam uma breve referência ao tema; construir uma frase única que resuma a abordagem e incluí-la em todos os materiais possíveis (técnica concebida por Robert Townsend para a locadora de automóveis Avis, 1970).

Agradecimentos. Obrigado a Trish Chilton por ter reunido as ideias produzidas pelos pequenos grupos.

Sobre o autor. Alasdair Macdonald foi psiquiatra consultor no Reino Unido durante 30 anos, com experiência de trabalho com pessoas em conflito com a lei, e ex-diretor médico. Terapeuta familiar e supervisor registrado, escreveu dois manuais e publicou trabalhos originais sobre os resultados da psicoterapia e outros temas, e é ex-presidente da Associação Europeia de Terapia Breve. Alasdair é hoje formador independente em TBFS. www.solutionsdoc.co.uk