1. Introdução

O uso de rótulos diagnósticos na psicoterapia infantil pode se revelar uma faca de dois gumes. De um lado, os rótulos podem dar às crianças e aos pais um senso de significado e de controle. Também podem reduzir a culpa parental e facilitar o acesso a tratamentos e serviços valiosos. De outro, podem expor as crianças ao estigma e a expectativas negativas autorrealizáveis. Com o tempo, esses rótulos podem prejudicar a autoestima da criança e diminuir sua confiança na própria capacidade de mudar ou de se beneficiar da psicoterapia [1,2,3,4]. Essa preocupação é particularmente relevante para o rótulo diagnóstico mais comum da infância: o TDAH, transtorno do déficit de atenção com hiperatividade [5,6].

Segundo o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5-TR), o TDAH é uma condição do neurodesenvolvimento que compromete a atenção e as funções executivas, podendo levar a uma série de desfechos e complicações graves [6]. Consórcios de especialistas costumam conceber o TDAH como uma condição inata e para toda a vida, com fortes bases neurobiológicas [7,8]. Da mesma forma, o DSM-5-TR situa o TDAH em sua subseção de transtornos do neurodesenvolvimento, e há especialistas que chegaram a chamá-lo de “diabetes do cérebro” [9]. É possível, portanto, que algumas crianças que recebem esse diagnóstico internalizem essas mensagens médicas e desenvolvam uma percepção cristalizada de suas consequências inevitáveis.

Embora o modelo biomédico do TDAH continue dominante, acompanhado de uma literatura neurobiológica crescente e amplamente adotado nos contextos clínicos, a terapia narrativa oferece uma abordagem fundamentalmente diferente. Em vez de se concentrar em supostos déficits biológicos, ela convida as pessoas atendidas a reescrever suas experiências por meio da narração de histórias e da construção de sentido. Nesse sentido, a terapia narrativa representa uma ruptura radical com a prática convencional e se alinha a movimentos culturais contemporâneos que enfatizam o pluralismo, a exploração da identidade e a resistência ao determinismo diagnóstico [10].

Na terapia narrativa, as pessoas atendidas são incentivadas a questionar a percepção comum do rótulo diagnóstico. Também são orientadas a externalizar o rótulo e a distingui-lo de sua identidade, mais ampla e matizada [11]. Como sugerem o nome da terapia e a filosofia pós-moderna que a sustenta (ver a seção Resultados para mais detalhes), terapeutas da abordagem narrativa costumam se referir ao rótulo diagnóstico como “apenas uma história possível, e bastante pobre” sobre a criança [12]. Nessa visão, essa história não oferece necessariamente a representação mais precisa ou útil da criança. Por isso, durante a terapia, crianças e pais são convidados a “reescrever” a história dominante sobre o “problema” que os levou a buscar ajuda [13]. Nessa narrativa emergente, as pessoas atendidas são incentivadas a destacar seus pontos fortes e recursos psicológicos, o que alimenta um renovado senso de otimismo e de autoconfiança (por exemplo, [14,15]).

De fato, essa abordagem pode parecer promissora, mas será que ela pode realmente apoiar, em contextos reais, crianças com diagnóstico de condições do neurodesenvolvimento como o TDAH? Que evidências existem hoje sobre sua eficácia no TDAH, e como ela funciona na prática? Afinal, a terapia narrativa não visa reduzir diretamente os sintomas, mas promover uma mudança na forma como as pessoas atendidas compreendem seus desafios de vida e se relacionam com eles, incluindo o desafio específico comumente chamado de TDAH.

Até hoje, não há respostas simples para essas perguntas. Até onde sabemos, apenas um número limitado de estudos investigou a eficácia da terapia narrativa para o TDAH, e nenhuma revisão abrangente foi publicada sobre o tema. O objetivo deste artigo é, portanto, apresentar a primeira revisão de escopo da literatura científica acumulada nas últimas décadas sobre a terapia narrativa para o TDAH. Com esta revisão, pretendemos começar a responder às perguntas acima, apresentar os princípios e as intervenções centrais da terapia e destacar suas principais forças e limitações, que merecem ser exploradas em pesquisas futuras.

2. Método

A presente revisão seguiu as diretrizes ampliadas dos Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses for Scoping Reviews (PRISMA-ScR) [16]. O protocolo registrado está disponível no Open Science Framework (OSF): https://doi.org/10.17605/OSF.IO/7ZEPX (acesso em 21 de maio de 2025). A busca na literatura foi realizada em janeiro de 2024. A seguir, descrevem-se em detalhe a estratégia de busca, os critérios de inclusão e exclusão e os métodos de extração e síntese dos dados.

2.1. Estratégia de busca

Os termos de busca para a terapia narrativa foram “Narrative Therapy” e “Narrative Approach” (para localizar registros que se referem a essa terapia com outro vocabulário). Os termos de busca para o TDAH foram a sigla corrente “ADHD” e as duas primeiras palavras do termo diagnóstico oficial, “Attention Deficit” (para localizar registros que não usam a sigla corrente ou que empregam diagnósticos de edições anteriores do DSM).

A Figura 1 descreve o fluxo da busca. As quatro combinações possíveis desses termos (isto é, “ADHD” e “Narrative Therapy”; “ADHD” e “Narrative Approach”; “Attention Deficit” e “Narrative Therapy”; e “Attention Deficit” e “Narrative Approach”) foram buscadas em todos os campos disponíveis de três grandes bases de dados em psicologia, medicina e ciência em geral: APA PsycNET, PubMed e Web of Science. Uma busca complementar de trabalhos não publicados foi feita no mecanismo de busca ProQuest. Nessa busca, os termos foram restritos ao campo do resumo, para evitar teses de doutorado que não tratam diretamente desses termos. Por fim, uma última busca foi feita no Google Scholar para localizar artigos acadêmicos potencialmente muito relevantes que não estivessem indexados nas bases convencionais anteriores. Essa busca foi restrita apenas ao campo do título.

2.2. Critérios de inclusão e exclusão

Diante da escassez de literatura sobre a terapia narrativa para o TDAH, esta revisão adotou critérios de inclusão amplos, que abrangiam todos os tipos de publicação e todos os idiomas. Essa abordagem inclusiva gerou um conjunto inicial de 36 registros após a remoção de duplicatas (Figura 1). O conjunto inicial incluía 18 artigos de periódicos, 9 teses e dissertações, 2 livros, 2 capítulos de livros e 5 resenhas de livros.

Em seguida, na segunda etapa da busca sistemática, os registros que não tratavam do tema desta revisão (isto é, a terapia narrativa para o TDAH) foram excluídos do conjunto final. Para reduzir possíveis vieses, sobretudo em relação a fontes sem revisão por pares, como capítulos de livros, esse processo de exclusão foi conduzido de forma independente por duas pessoas da equipe. Elas leram atentamente os títulos e os resumos de todos os registros e julgaram sua relevância para o tema. Quando o título e o resumo não forneciam informações suficientes (por exemplo, em registros de capítulos de livros), examinaram o manuscrito completo. Também buscaram a palavra-chave “narrative” em cada manuscrito para avaliar seu sentido preciso no contexto. Vale notar que a maior parte dos registros excluídos nessa etapa foi removida porque o termo “narrativo” não se referia à terapia narrativa, mas a análises de conteúdo metodológicas (narrativas) ou a apresentações (narrativas) de resultados. No total, nesse processo, as duas pessoas concordaram, de forma independente e unânime, em retirar 12 registros (7 artigos de periódicos e 5 teses) que não tratavam do tema.

2.3. Métodos de extração e síntese dos dados

O conjunto final de registros que atenderam aos critérios de inclusão é apresentado na seção de resultados. Os métodos de extração e síntese dos dados seguiram as orientações para a condução de uma síntese narrativa de resultados de revisões de literatura [17]. Essa escolha metodológica foi feita em razão das características do conjunto de dados, que não se prestava a uma metanálise quantitativa. Entre elas: (1) uma mistura de registros teóricos e empíricos; (2) a presença de estudos qualitativos; (3) um número insuficiente de estudos quantitativos com estatísticas de desfecho interpretáveis; (4) desenhos de pesquisa em sua maioria de baixa qualidade, com amostras pequenas.

Na prática, criamos um formulário de extração no Microsoft Excel para documentar as informações essenciais de cada registro, entre elas o tipo de registro, suas metodologias e seus principais achados ou percepções (Tabela 1). Dividimos a extração dos dados em três etapas. Na primeira, fizemos uma leitura atenta da literatura teórica para captar a essência da terapia narrativa para o TDAH, organizar seus princípios e percepções centrais e identificar os temas comuns aos registros coletados. Na segunda, fizemos uma leitura atenta dos estudos empíricos para organizar seus achados e avaliar sua qualidade e solidez [18]. Por fim, na terceira, relacionamos os achados empíricos e as percepções teóricas aos temas gerais que surgiram dos registros coletados (ver os resultados).

3. Resultados

A revisão de escopo da literatura, feita segundo as diretrizes PRISMA-ScR e os critérios de seleção descritos acima, resultou num conjunto final de 24 registros sobre a terapia narrativa para o TDAH (Figura 1). Esses registros incluíam onze artigos de periódicos, quatro teses de doutorado, dois livros (um dos quais com apenas um capítulo relevante), dois capítulos de livros e cinco resenhas de livros (Tabela 1).

3.1. Características dos registros selecionados

A Tabela 1 resume as principais características do conjunto final de 24 registros relevantes, incluindo seus principais métodos e achados ou percepções. No total, 11 registros teóricos e 13 registros empíricos foram publicados entre 1996 e 2023. A maior parte dos registros coletados foi publicada na América do Norte, mas uma parte significativa dos estudos empíricos foi realizada no Irã (n = 7). Entre os registros teóricos, dois títulos merecem destaque, pois oferecem uma descrição direta e holística do tema: o capítulo de livro From deficits to special abilities: Working narratively with children labeled ADHD (Dos déficits às habilidades especiais: um trabalho narrativo com crianças rotuladas com TDAH) [19] e o livro Treating Huckleberry Finn: A new narrative Approach to working with kids diagnosed ADD/ADHD (Tratando Huckleberry Finn: uma nova abordagem narrativa para o trabalho com crianças diagnosticadas com TDA/TDAH) [12]. Da mesma forma, quatro das cinco resenhas de livros que surgiram na busca sistemática tratavam desse último livro de Nylund.

Ao que parece, a quinta resenha tratava de um livro conhecido sobre terapia narrativa, escrito por um de seus fundadores [14]. Esse livro, de David White, oferece “mapas da prática narrativa” que ampliam o alcance do tema em questão, e não apareceu na presente busca sistemática. No entanto, como parte de seu conteúdo se refere especificamente a aplicações da terapia com crianças diagnosticadas com TDAH, também fazemos referência a esse livro na apresentação detalhada dos resultados a seguir.

3.2. Síntese dos resultados

A extração e a síntese dos dados de todo o conjunto de registros produziram quatro temas gerais relativos a essas terapias: (1) fundamentos filosóficos; (2) visões singulares sobre o TDAH; (3) principais intervenções e estratégias; (4) eficácia relatada. As subseções a seguir apresentam em detalhe os principais achados e percepções desta revisão para cada um desses temas. Referências representativas aos registros coletados estão distribuídas ao longo dessas subseções, para orientar quem lê a informações adicionais sobre os aspectos específicos da terapia narrativa apresentados em cada tema. A Tabela 1 também traz informações complementares sobre os achados e as percepções desta revisão.

3.2.1. Fundamentos filosóficos

Muitos dos registros coletados nesta revisão discutem os fundamentos filosóficos da terapia narrativa. Nesta seção, revisamos brevemente as principais bases teóricas que moldaram essa abordagem.

Linguagem, sentido e poder no pensamento pós-moderno

A terapia narrativa nasceu das teorias críticas pós-modernas, sobretudo das que se concentram no discurso, no saber e nas dinâmicas de poder (por exemplo, [15,20]). Segundo essas teorias, a linguagem não é apenas um instrumento neutro de comunicação; é uma construção social que reflete e reforça normas e valores culturais, moldando a forma como os indivíduos dão sentido às suas experiências. Essa visão se aplica até a termos aparentemente objetivos como “natureza humana”, “verdade científica” ou “diagnóstico médico”. Pensadores pós-modernos de destaque, como Michel Foucault, afirmaram que nossos sistemas sociais, inclusive os que buscam promover a justiça, a ciência ou a saúde mental, são estruturados por relações de poder assimétricas que podem marginalizar quem se afasta das normas sociais.

Hierarquias clínicas e o risco da rotulação

A crítica de Foucault à medicina e à psiquiatria sugeria que a linguagem científica pode ser usada, mesmo sem intenção, para classificar e controlar indivíduos, rotulando como desordenados ou deficientes aqueles que diferem da norma. Essa perspectiva não implica que o mundo clínico ou científico seja movido por um desejo de dominação, mas destaca a necessidade de estar atento a como a linguagem e as estruturas institucionais podem reforçar dinâmicas hierárquicas. Por exemplo, termos como “paciente não aderente” podem refletir e perpetuar um desequilíbrio de poder implícito entre quem atende e quem é atendido (por exemplo, [15,21]).

Repensar a relação terapêutica

Inspirados por essas percepções pós-modernas, os fundadores da terapia narrativa, Michael White e David Epston, enfatizaram uma relação colaborativa e respeitosa entre terapeuta e pessoa atendida. Embora muitas abordagens terapêuticas valorizem a empatia e a confiança, a terapia narrativa vai além ao rejeitar a ideia de que terapeutas sejam “donos do saber”. Em vez disso, as pessoas atendidas são vistas como especialistas em sua própria vida. White descrevia o papel da pessoa terapeuta como semelhante ao de um “repórter investigativo”, que aborda a história da pessoa atendida com curiosidade e abertura genuínas [14].

Linguagem, identidade e o poder da reescrita

Terapeutas da abordagem narrativa dão atenção especial à influência da linguagem sobre a identidade das pessoas atendidas. Muitas vezes, as histórias que essas pessoas contam sobre si são interpretadas como moldadas por narrativas culturais dominantes, que ditam o que é considerado normal ou valioso. Em vez de encaixar as experiências das pessoas atendidas em modelos diagnósticos preexistentes, a terapia narrativa prefere descrições “próximas da experiência”, que ficam perto das palavras e dos significados da própria pessoa. Também enfatiza o contexto social mais amplo em que os problemas ocorrem, vendo as dificuldades da vida como fruto de tensões entre o indivíduo e seu ambiente, e não apenas de uma patologia individual. Assim, a mudança significativa é vista como algo que envolve não só a criança, mas também quem cuida dela, seus pares e sua comunidade (por exemplo, [15,19]).

Mesmo em situações em que as pessoas atendidas não podem mudar suas circunstâncias externas, a terapia narrativa sugere que reconhecer as forças sociais que agem sobre elas pode ter valor terapêutico. Ao compreender que não são necessariamente a causa primeira de seus problemas, essas pessoas podem sentir menos vergonha e culpa. Isso, por sua vez, pode fortalecê-las para contestar as interpretações biomédicas dominantes e reescrever suas narrativas pessoais com um senso de competência, autocompaixão e esperança, como se discute na Seção 3.2.3.

3.2.2. A visão do TDAH

Alguns dos registros coletados nesta revisão tiram sua motivação de pesquisa do campo mais específico da psiquiatria crítica. Para evitar os possíveis danos do rótulo diagnóstico (ver o início deste artigo), as pessoas atendidas pela terapia narrativa são convidadas a repensar suas crenças sobre o TDAH. Esse processo às vezes é chamado de “desconstrução do TDAH” e tem como objetivo suavizar as mensagens potencialmente deterministas e desanimadoras contidas no diagnóstico (por exemplo, [20,22]).

Partindo da relação terapêutica igualitária e respeitosa mencionada acima, terapeutas da abordagem narrativa não se apressam em abalar as ideias preconcebidas das pessoas atendidas. Escutam com muita atenção e compaixão o que a abordagem chama de “história saturada de déficits” e reconhecem o estigma e a angústia que cercam o diagnóstico (por exemplo, [23,24]). Muitas vezes, a exploração dessa história começa por perguntas sobre seus possíveis benefícios para as pessoas atendidas. Por exemplo, pode-se perguntar sobre o senso de significado e de controle que “vem com o diagnóstico” ou sobre a crença comum de que “se o remédio funciona, isso prova que o diagnóstico é real” [24]. Assim, as pessoas atendidas podem se sentir compreendidas enquanto começam a perceber que, em saúde mental, até os termos médicos podem ser “histórias”, como sugere a filosofia pós-moderna que fundamenta o tratamento (ver a Seção 3.2.1).

Depois, na fase seguinte da conversa sobre o diagnóstico, a pessoa terapeuta pode começar a desconstruir seu sentido comum e se perguntar se ele contribuiu para “silenciar a voz autêntica” das pessoas atendidas (por exemplo, [21]) e para sua baixa autoestima, por meio da profecia autorrealizável descrita no início deste artigo. Também pode perguntar aos pais (e ao corpo docente) se passaram a ver muitos dos comportamentos da criança pelo prisma desse rótulo diagnóstico de TDAH [12]. A hipótese de trabalho é que a “história do TDAH”, ao organizar a percepção, pode levar as pessoas a “codificar” muitos comportamentos da criança como prova da existência do diagnóstico, deixando de notar outros comportamentos que não se encaixam nessa história organizadora (por exemplo, os momentos em que a criança lê em silêncio ou age com gentileza).

Além disso, a pessoa terapeuta pode perguntar aos pais sobre o custo emocional do rótulo diagnóstico e de seu tratamento de escolha, a medicação. Por exemplo, pode perguntar: expectativas altas em relação à medicação podem levar a uma decepção a longo prazo? O uso diário de um “remédio” pode dar às crianças a impressão de que têm uma doença? A dependência regular da medicação pode levar as crianças a acreditar que não conseguem funcionar sem ela, a ponto de desenvolver dependência psicológica?

É importante dizer que essas perguntas não desconsideram o desejo das famílias de clareza, de orientação ou mesmo de apoio médico. Terapeutas da abordagem narrativa são incentivados a acolher essas necessidades com abertura e curiosidade, e não com oposição. Embora o rótulo diagnóstico seja examinado criticamente, seu valor psicológico e prático para as famílias também é reconhecido. Assim, a terapia narrativa não busca desacreditar escolhas médicas, mas apoiar as famílias na exploração de como essas escolhas se encaixam em suas narrativas, valores e objetivos mais amplos.

Por fim, a pessoa terapeuta pode perguntar aos pais sobre as forças sociais e as dinâmicas de poder envolvidas no discurso sobre o TDAH. Pode perguntar, por exemplo, sobre o papel do sistema educacional na criação e na manutenção do TDAH. Também pode perguntar sobre as experiências das pessoas atendidas com figuras de autoridade e se sentiram que foram empurradas a se conformar [24]. Na mesma linha, pode perguntar aos pais se receberam informações completas sobre os benefícios e os riscos dos medicamentos e se sentem que puderam dar um “consentimento informado” pleno e autêntico. Supõe-se que essas perguntas fortaleçam e “deem voz” a pessoas atendidas que às vezes se sentem oprimidas ou silenciadas (por exemplo, [20,21]). Por meio dessa conversa desconstrutiva, as pessoas atendidas podem tomar consciência dos complexos fatores sociais envolvidos no processo diagnóstico do TDAH, encontrar inspiração para resistir à pressão exercida sobre elas e se tornar as “protagonistas” da história de sua vida.

3.2.3. Intervenções e estratégias centrais

Mas como a terapia narrativa funciona na prática? Os registros reunidos nesta revisão retratam um rico conjunto de intervenções e estratégias destinadas a ajudar as pessoas atendidas a “reescrever sua história” (Seção 3.2.2). Nesta revisão, documentamos quatro intervenções e estratégias principais, descritas nas subseções a seguir da Seção 3.2.3.

Externalizar e separar o problema da criança

Provavelmente a intervenção mais conhecida da terapia narrativa são as conversas externalizantes (por exemplo, [12,14,23]). Para lidar com a “história saturada de déficits” que levou os pais a buscar terapia (por exemplo, “nossos filhos são TDAH; eles deixam todo mundo louco”), a terapia narrativa busca externalizar o problema e separá-lo da pessoa. Assim, “o problema passa a ser o problema, não a pessoa” [14] (p. 9). Na terapia narrativa, uma criança não pode “ser” TDAH. No máximo, ela pode enfrentar um desafio que chamamos de TDAH. Embora pareça pequena, essa mudança semântica pode ser poderosa num referencial narrativo pós-moderno que enfatiza a influência da linguagem. Durante as conversas externalizantes, a criança e a pessoa terapeuta podem dar ao problema um nome cômico. Nylund, por exemplo, menciona “Risadinha” e “Encrenca” como nomes usados na terapia para descrever o TDAH [12]. Por fim, essa conversa externalizante permite que as pessoas atendidas e a pessoa terapeuta examinem juntas o problema, como se ele estivesse diante delas numa mesa de cirurgia.

Vale notar que os registros revisados em geral evitavam ver o problema como uma entidade binária. Em vez de tentar determinar se a criança tem ou não TDAH, terapeutas da abordagem narrativa costumam transmitir a mensagem de que várias histórias podem ser contadas para descrever o problema, conforme as diferentes perspectivas de quem as conta (isto é, os pais, o corpo docente e as próprias crianças). Essa mensagem também serve ao processo de externalização, pois sugere que o problema talvez não esteja localizado apenas na criança. O problema é em geral concebido como dependente do contexto e transitório. Pode ir e vir em diferentes momentos e ambientes e, por isso, exige uma série de ajustes, incluindo mudanças macro no ambiente, e não só mudanças micro nos comportamentos da criança (por exemplo, [15,21]).

Para isso, terapeutas da abordagem narrativa convidam familiares e o corpo docente a compartilhar suas perspectivas singulares sobre o problema e sobre a criança. Quem cuida da criança é incentivado a usar uma linguagem “próxima da experiência”, substituindo a terminologia clínica (por exemplo, hiperativa, distraída ou desinibida) por uma linguagem mais neutra ou até positiva (por exemplo, enérgica, animada, entusiasmada ou alerta). Assim, busca-se normalizar comportamentos agitados próprios da idade e suavizar narrativas polarizadas que sugerem que a criança é “má” ou “doente” (por exemplo, [22]). Ainda assim, se as pessoas atendidas se sentem à vontade com o termo TDAH, não se insiste em retirá-lo da conversa. O foco passa a ser o uso de uma linguagem externalizante e a sinalização de expressões potencialmente deterministas, como: “O Jonny é TDAH; ele tem um déficit crônico no cérebro”.

Integrar a comunicação lúdica e as metáforas

A linguagem adequada costuma ser o caminho principal para a externalização. No entanto, crianças pequenas podem se sentir alheias a um discurso muito apoiado na linguagem. Por isso, a terapia narrativa com crianças costuma incorporar uma série de estratégias de comunicação lúdica, como dramatizações, artes e trabalhos manuais e jogos divertidos. Com bonecas, ursinhos de pelúcia ou super-heróis, terapeutas da abordagem narrativa se esforçam para “encontrar as crianças onde elas estão” e “falar a língua delas” (por exemplo, [19,25]). Pode-se convidar as crianças pequenas a desenhar o problema, modelá-lo em massinha ou colar recortes de jornal para representá-lo. As crianças maiores podem ser convidadas a escrever uma carta ao problema (por exemplo, [23]). Esse discurso lúdico e artístico não só é mais adequado às crianças, como é particularmente adequado às crianças com diagnóstico de TDAH, que muitas vezes têm traços compatíveis, como muita energia, imaginação fértil e criatividade (para mais detalhes, ver a Seção 4.3).

Além disso, como se pode esperar de uma terapia que enfatiza a narração de histórias, a terapia narrativa faz amplo uso de metáforas. Considera-se que as metáforas fazem a ponte entre a linguagem das crianças e a dos adultos, mas também que servem ao processo de externalização (por exemplo, [23]). O uso de linguagem metafórica incentiva as pessoas atendidas a se separar do problema e a manter uma espécie de “relação” com ele (por exemplo, [15]). Uma metáfora pode ser, por exemplo, um sabre de luz que representa a força de vontade da criança e que pode ajudá-la a “derrotar o problema” como se fosse “um inimigo estrangeiro”.

Alternativamente, o sabre de luz pode ser usado para “abrir caminho” para soluções que permitam conviver em paz com o problema e talvez até passar a apreciar suas vantagens (ver a Seção 4.3). Na terapia narrativa, uma criança pode se tornar uma “domadora de monstros” ou uma “ninja da mente”, capaz de escolher quando ficar concentrada e afiada como uma faca e quando ser rápida e furiosa como uma Ferrari. Isso pode ser especialmente eficaz com crianças diagnosticadas que já se veem como tendo “um fator a mais no cérebro que o faz ir mais rápido” [24]. De modo geral, essas metáforas do campo das artes marciais são especialmente adequadas ao TDAH, porque incentivam a concentração e a autodisciplina, assim como a aceitação e a disposição de conviver com o problema [19].

Identificar e celebrar resultados singulares (“momentos cintilantes”)

Outra característica distintiva da terapia narrativa, segundo os registros revisados, é a busca ativa de comportamentos e traços que não se alinham com a história saturada de déficits das pessoas atendidas (por exemplo, [14,15]). Esses comportamentos e traços são chamados de resultados singulares ou, de forma mais figurada, momentos cintilantes, e seu papel é enriquecer a perspectiva inicial das pessoas atendidas sobre suas dificuldades e facilitar a criação de uma história mais esperançosa e fortalecedora. Esses momentos cintilantes podem ser as ocasiões em que a criança lê um livro com calma ou ajuda nas tarefas domésticas.

Os momentos cintilantes costumam ser valorizados e celebrados durante a terapia e servem como portas de entrada pelas quais a história saturada de déficits pode ser enriquecida (por exemplo, [21]). Segundo a abordagem narrativa, quanto mais a história “se enriquece”, mais se espera que os pais descubram a “pobreza” do rótulo diagnóstico, isto é, sua incapacidade de descrever a personalidade plena e maravilhosa de seu filho ou de sua filha. Além disso, quanto mais a história incorpora uma visão acolhedora e admirativa da criança, maiores as chances de que a autoimagem da criança seja restaurada.

Esse processo de identificar e amplificar resultados singulares é central para o objetivo maior da terapia narrativa: fortalecer a criança e sua família. Nesse contexto, o fortalecimento (empowerment) consiste em ajudar as pessoas atendidas a recuperar um senso de agência, de dignidade e de otimismo, destacando seus valores, seus pontos fortes pessoais e momentos de competência até então negligenciados. Em vez de focar apenas na redução de sintomas, o fortalecimento na terapia narrativa reflete uma mudança na compreensão de si: deixar de ser definido por um problema para assumir ativamente a autoria da própria história de vida.

De certo modo, o papel da pessoa terapeuta é ajudar as pessoas atendidas a “ligar os pontos [positivos]” e a participar ativamente da reescrita da história de sua vida (por exemplo, [21]). Para isso, os pais são convidados a nomear os pontos fortes dos filhos, uma intervenção simples que também favorece sentimentos parentais mais calorosos em relação à criança (por exemplo, [22]). Da mesma forma, as crianças podem receber tarefas concretas de reunir lembranças favoritas, valores, identidades e qualidades positivas (por exemplo, [20]), talvez com fotos ou diários pessoais. Com técnicas de relaxamento e dramatizações, também é possível ajudar as crianças a se visualizar em sua melhor versão (por exemplo, [23]). No conjunto, na nova história que está sendo escrita na terapia, a figura principal (isto é, a criança) já não é “só uma criança que lida bem com um problema”. Ela se torna uma personagem plena e inspiradora, com um futuro promissor e múltiplos pontos fortes (para mais detalhes, ver a Seção 4.3).

Internalizar a nova história (esperançosa e fortalecedora) que está sendo escrita na terapia

Para garantir que as pessoas atendidas “acreditem” na história esperançosa e fortalecedora e a internalizem, os registros revisados sugerem o uso de uma série de “apoios à história” complementares, como cartas, cerimônias e públicos reais (por exemplo, [25]). Por exemplo, a pessoa terapeuta pode escrever ou gravar mensagens curtas lembrando as pessoas atendidas de pôr em prática as metáforas e as estratégias discutidas nas sessões. Nessas mensagens, pode dizer algo como: “Jonny, você conseguiu. Não se esqueça de usar seus poderes de ninja hoje na aula de matemática, para que o Risadinha não comece de novo com seus truques e palhaçadas”.

Na mesma linha, a pessoa terapeuta pode recrutar testemunhas e torcida: familiares, amizades e o corpo docente, que podem “dar vida à história” ao se tornarem suas testemunhas. Assim como os problemas (que, supõe-se, extraem sua vivacidade do ambiente social), as boas soluções precisam ser sustentadas por mensagens autênticas do entorno da criança. Para que o Jonny sinta “de verdade” que “não é só uma criança TDAH, mas muito mais do que isso”, ele precisa ver isso nos olhos de amigos e de quem cuida dele. Dessa forma, a família, a escola e a comunidade da criança se tornam recursos terapêuticos e fortalecedores essenciais, e o peso da mudança não recai apenas sobre a criança (por exemplo, [21]). De fato, espera-se que pais e corpo docente se envolvam na reescrita da história da criança, e a pessoa terapeuta pode convidá-los a testemunhar e celebrar o sucesso da criança (de preferência com prêmios ou medalhas). Supõe-se que esses atos ritualísticos deem às crianças a sensação fortalecedora de ter uma torcida que acredita nelas e admira suas conquistas.

Além disso, como parte do esforço de levar o discurso da terapia para além das quatro paredes do consultório, a pessoa terapeuta também pode promover reuniões estratégicas com várias pessoas presentes (isto é, pais, corpo docente, orientação escolar e outras pessoas que cuidam da criança). Nessas reuniões, cada pessoa presente é convidada a compartilhar suas impressões sobre a criança (evitando a linguagem clínica, como explicado acima) e a oferecer sugestões construtivas que contribuam para o bem-estar da criança. É importante notar que, nesse discurso, os pais não são excluídos nem negligenciados. Ao contrário, sua voz é valorizada, pois se reconhece neles uma “expertise” sobre os próprios filhos (ver a Seção 3.2.1).

O fim da terapia narrativa é motivo de celebração. A pessoa terapeuta pode entregar às pessoas atendidas um certificado de excelência e até pedir permissão para compartilhar sua história de vitória com outras pessoas atendidas, que poderiam se inspirar nessa experiência [19,25]. Essa intervenção pode ser muito fortalecedora para muitas crianças. Não só conseguiram superar dificuldades e se sentir mais competentes, como ainda podem ensinar outras crianças a ser ninjas da mente. Tornam-se mestres ninjas.

3.2.4. Eficácia relatada

Embora as seções acima sobre a filosofia e as intervenções da terapia narrativa possam parecer promissoras, as evidências empíricas de sua eficácia no TDAH continuam limitadas. Nossa busca sistemática encontrou apenas 13 estudos empíricos, dos quais dois qualitativos. Os nove estudos quantitativos restantes relataram achados que indicam que a terapia narrativa pode reduzir os sintomas do TDAH e melhorar a saúde psicológica geral (por exemplo, [26,27,28]). No entanto, uma parte substancial desses estudos foi realizada num único contexto geográfico (o Irã), o que pode limitar a generalização dos achados. Além disso, a maioria dos estudos quantitativos consistia em quase-experimentos com amostras muito pequenas (Tabela 1). Com base nesses parâmetros, a qualidade geral da pesquisa foi considerada baixa [18], em consonância com as dimensões centrais comumente consideradas nos referenciais de avaliação de evidências.

A única exceção é o estudo relativamente recente da equipe de Karibwende [23], que consistiu num ensaio clínico randomizado (ECR) mais formal. Esse ECR investigou uma amostra de 72 crianças e relatou um grande tamanho de efeito (d de Cohen = 1,6) quanto à possível influência da terapia narrativa sobre os sintomas do TDAH. Vale notar também que esse artigo da equipe de Karibwende traz uma tabela informativa que descreve o conteúdo de cada uma das 10 sessões de terapia narrativa realizadas no ECR. Essa tabela de sessões, junto com os textos fundamentais de Nylund mencionados acima, complementa as intervenções e estratégias centrais apresentadas na presente revisão (Seção 3.2.3). A eficácia (limitada e complexa) da terapia narrativa no TDAH é discutida mais adiante (Seção 4.1).

4. Discussão

A terapia narrativa tem sido apresentada como uma abordagem revolucionária para o tratamento do TDAH, um transtorno comum na infância, em geral percebido como um déficit crônico do neurodesenvolvimento [6,7]. O presente artigo oferece uma primeira revisão de escopo da literatura escrita diretamente sobre a terapia narrativa para o TDAH. Seguindo as diretrizes PRISMA-ScR, esta revisão resultou num conjunto de 24 registros relevantes. Os achados e as percepções desses 24 registros estão resumidos na Tabela 1 e relacionados a quatro temas, como mencionado na seção de resultados. Os dois primeiros temas foram: (1) os fundamentos filosóficos da terapia; (2) suas visões não convencionais sobre o TDAH. Os dois últimos foram: (3) as intervenções e estratégias centrais da terapia; (4) sua eficácia relatada.

Do ponto de vista prático, a Seção 3.2.3 dos resultados descreve quatro intervenções e estratégias principais e relativamente distintivas da terapia narrativa: (a) externalizar e separar o problema da criança; (b) integrar a comunicação lúdica e as metáforas; (c) identificar e celebrar resultados singulares; (d) internalizar a nova história que está sendo escrita na terapia. Do ponto de vista empírico, porém, a robustez e a qualidade das evidências que sustentam a eficácia da terapia não são satisfatórias, como mencionado acima (Seção 3.2.4). Discutimos essa lacuna empírica a seguir.

4.1. Limitações e controvérsia

Embora todos os estudos quantitativos documentados sobre a eficácia da terapia narrativa para o TDAH tenham relatado achados favoráveis, o número desses estudos (n = 9) e sua qualidade científica foram consideravelmente baixos. A maioria dos estudos foi definida pelas próprias equipes como quase-experimento, e apenas um atendia aos critérios de um ensaio clínico randomizado [23]. Esse estado das evidências disponíveis impõe uma limitação central à literatura sobre a terapia narrativa para o TDAH, e mais pesquisas empíricas são, portanto, extremamente necessárias.

Mais pesquisas empíricas também são necessárias diante da controvérsia sobre a legitimidade da terapia narrativa para o TDAH. Um dos principais pontos de controvérsia gira em torno da ideia de Huckleberry Finn como personagem literário capaz de nos ajudar a entender crianças do tipo TDAH. Como mencionado acima, o principal livro sobre terapia narrativa para o TDAH, de David Nylund, recebeu o título Treating Huckleberry Finn (Tratando Huckleberry Finn) [12]. Enquanto isso, a Declaração de Consenso Internacional sobre o TDAH, publicada dois anos depois, afirma: “publicar histórias de que o TDAH é um transtorno fictício ou apenas um conflito entre os Huckleberry Finns de hoje e quem cuida deles equivale a declarar que a Terra é plana” [8] (p. 90). Em outras palavras, enquanto o livro de Nylund compara crianças do tipo TDAH a esse famoso personagem literário para lembrar seus traços de personalidade vantajosos (por exemplo, independência, inconformismo, consciência moral, desenvoltura, lealdade e inocência juvenil) e ecoar a crítica social original presente no livro de Mark Twain, outros insistem que essa comparação é enganosa. De fato, 3 das 4 resenhas sobre o livro de Nylund (Tabela 1) acusam a abordagem narrativa de difundir informações pouco confiáveis sobre o TDAH e seus tratamentos farmacológicos [29,30,31].

A comparação com Huckleberry Finn é uma dessas lentes metafóricas, destinada não a negar os desafios associados ao TDAH, mas a destacar a possibilidade de ver esses comportamentos sob uma luz menos patologizante. Reconhecemos, porém, que essa metáfora é debatida e pode correr o risco de romantizar realidades complexas. Seu valor, portanto, talvez esteja menos na comparação literal e mais na reflexão crítica que provoca sobre como os rótulos diagnósticos moldam as narrativas terapêuticas.

A discussão em torno da metáfora de Huckleberry Finn reflete uma controvérsia mais ampla sobre a terapia narrativa no contexto do TDAH. O presente artigo não pretende resolver esse debate, nem subestimar a forte limitação empírica mencionada acima quanto à sua eficácia relatada. Convém lembrar aqui, no entanto, que a própria filosofia da terapia narrativa questiona a pertinência dos ensaios convencionais para esse tratamento. A terapia narrativa, como apresentada acima, não aceita a terminologia biomédica sobre o TDAH. Isso significa que “reduzir os sintomas do TDAH” não é necessariamente um objetivo direto dessa terapia.

Ao mesmo tempo, a terapia narrativa não conflita com outras intervenções não farmacológicas voltadas a reduzir diretamente os sintomas, como a terapia comportamental, o treinamento parental, o neurofeedback ou o treino cognitivo [32]. Essas abordagens baseadas em evidências oferecem ferramentas valiosas e estratégias estruturadas para crianças e pais. A terapia narrativa pode complementar essas intervenções oferecendo uma lente conceitual mais ampla, centrada na identidade, nos valores e no contexto social da criança. Assim, pode ajudar as famílias a aproveitar tratamentos variados sem adotar automaticamente uma linguagem baseada no déficit ou pressupostos biomédicos. Em vez de ver a terapia narrativa e as demais abordagens como mutuamente excludentes, é possível entendê-las como elementos potencialmente sinérgicos de um processo holístico e fortalecedor.

Um traço que talvez distinga a terapia narrativa de outras intervenções não farmacológicas é sua posição ambivalente em relação à mensuração baseada em sintomas. Enquanto muitas abordagens consolidadas enfatizam a redução quantificável de sintomas, a terapia narrativa se apoia num referencial pós-moderno que questiona os pressupostos dessas métricas e busca ampliar a conversa para além dos desfechos comportamentais (Seção 3.2.1). Por isso, pedir a crianças que participem de um estudo que pretende mostrar como a terapia melhora o comportamento infantil pode parecer inadequado a parte de terapeutas da abordagem narrativa. Afinal, o objetivo da terapia é essencialmente ajudar a criança e a família a “se libertar” da história biomédica tradicional e a construir as próprias formas de florescer diante dos desafios da vida. Esses objetivos (reconhecidamente vagos e complexos) podem ser difíceis de quantificar e avaliar no contexto de ensaios controlados tradicionais.

4.2. Direções para pesquisas futuras

Diante das limitações das evidências empíricas existentes e da singularidade filosófica da terapia narrativa, as pesquisas futuras deveriam explorar abordagens metodológicas alternativas, que vão além das métricas padronizadas baseadas em sintomas. Essas medidas tradicionais podem não captar plenamente as mudanças terapêuticas que a terapia narrativa busca favorecer, sobretudo as ligadas à identidade, à construção de sentido e ao contexto social.

Por isso, as equipes de pesquisa são incentivadas a incorporar indicadores de desfecho que reflitam melhor o referencial narrativo, como a satisfação das pessoas atendidas, a profundidade e a riqueza da transformação narrativa, o grau de externalização, os níveis de engajamento familiar e a redução do estigma ou de crenças autoestigmatizantes. Desenhos de métodos mistos e a análise narrativa de desfechos podem ser especialmente adequados, pois permitem tanto a mensuração estruturada quanto a exploração aprofundada das narrativas de si em transformação.

Além disso, os esforços de pesquisa deveriam buscar suprir a falta de ensaios clínicos de alta qualidade e com poder estatístico adequado. Embora os ECR possam gerar tensões filosóficas com a epistemologia da terapia narrativa, estudos cuidadosamente desenhados, que respeitem a agência das pessoas atendidas e a variação de contexto, ainda poderiam trazer contribuições significativas. Por exemplo, ensaios futuros poderiam combinar intervenções flexíveis, conduzidas por quem participa, com entrevistas qualitativas e métricas de desfecho adaptadas.

Por fim, recomenda-se que as equipes de pesquisa permaneçam atentas aos pressupostos conceituais embutidos em seus instrumentos de medida. O uso rotineiro de medidas de desfecho baseadas em sintomas, como a Escala de Avaliação para Pais de Conners [33], pode ser visto como incoerente com a postura terapêutica do trabalho narrativo. Como descrito anteriormente, os “sintomas” de hiperatividade, distração e impulsividade não são necessariamente vistos na terapia narrativa como déficits a corrigir, mas como comportamentos que podem ser reinterpretados sob uma luz mais contextual e fortalecedora. Em muitos casos, esses comportamentos são ressignificados como traços neutros ou até positivos, como criatividade, espontaneidade ou inconformismo, como sugere a comparação metafórica com Huckleberry Finn. Essa perspectiva não pretende idealizar nem negar as dificuldades associadas ao TDAH, mas ampliar o espaço de interpretação, tanto para as pessoas atendidas quanto para terapeutas. A próxima seção é dedicada a uma exploração teórica e empírica dessa ideia central.

4.3. Possíveis justificativas para a ressignificação positiva do TDAH

Vozes críticas à terapia narrativa poderiam argumentar que a visão positiva do TDAH sustentada por essa terapia está desconectada da realidade da criança. Afinal, múltiplos estudos demonstraram os prejuízos do TDAH ao longo da vida [7,34]. Ainda assim, vale notar que a literatura sobre o TDAH também inclui uma corrente de artigos e livros interessados no possível “lado bom do TDAH” (por exemplo, [35,36]). Essa corrente vai muito além da literatura sobre terapia narrativa, já que aspectos positivos do transtorno vêm sendo estudados até por equipes de pesquisa que apoiam o diagnóstico (por exemplo, [37]).

Há trabalhos que sustentam, por exemplo, que as tendências de distratibilidade e impulsividade que caracterizam o TDAH podem assumir a forma positiva de coragem, flexibilidade cognitiva, força de ânimo e resiliência [38]. Outros afirmam que pessoas com TDAH conseguem considerar múltiplos aspectos de um problema, numa espécie de “pensamento lateral que abre as coisas para grandes ideias, ainda que numa sucessão desordenada” [39] (pp. 128–129). Ao que parece, até a impulsividade e a propensão ao risco tipicamente associadas ao TDAH são consideradas valiosas, por parte da literatura especializada, em certos contextos muito exigentes, como o combate a incêndios, a construção civil e as forças armadas [40,41,42,43].

4.3.1. Possíveis vantagens do TDAH na perspectiva da psicologia evolucionista

Uma explicação teórica plausível para essa visão positiva do TDAH vem da psicologia evolucionista. Hartmann, por exemplo, propõe que pessoas com traços do tipo TDAH podem ser vistas como “caçadores num mundo de agricultores” [44]. Segundo ele, a propensão ao risco e a impulsividade provavelmente eram consideradas, nas sociedades históricas de caçadores-coletores, qualidades virtuosas de personalidade. Supõe-se que os “caçadores” do tipo TDAH eram os que vigiavam o ambiente em busca de alimento e de ameaças (distratibilidade) e se lançavam, sem hesitar, em ações bruscas e arriscadas (impulsividade e propensão ao risco). Em essência, esse ponto de vista de inspiração evolucionista postula que os traços do tipo TDAH foram preservados no processo de seleção natural porque contribuem para a sobrevivência da pessoa ou da espécie em certos ambientes, como batalhas ou desastres naturais [45,46].

Um apoio empírico a essa hipótese pode ser encontrado no estudo da equipe de Grossman [47], que aplicou a conhecida “tarefa do gorila” a uma população universitária com e sem diagnóstico de TDAH. A tarefa do gorila é uma metodologia de pesquisa conhecida em que se pede às pessoas participantes que acompanhem um vídeo com passes de bola dentro de um círculo de pessoas. Em geral, muitas pessoas ficam tão absorvidas pela tarefa que deixam de notar (isto é, demonstram cegueira por desatenção a) estímulos evidentes, como um gorila que atravessa a cena [48]. Ao que parece, as pessoas com diagnóstico de TDAH perceberam significativamente mais os “estímulos não atendidos” do que as pessoas sem TDAH. Elas foram melhores em detectar uma figura de gorila que entrava no círculo batendo no peito e em notar outro estímulo tipicamente ignorado, em que uma das pessoas que passavam a bola saía de cena [47]. Segundo esse estudo, os resultados apoiam a hipótese de Hartmann de que pessoas com TDAH têm as vantagens atencionais de caçadores capazes de perceber informações simultaneamente por canais atendidos e não atendidos.

De fato, a sociedade moderna parece menos tolerante a características do tipo TDAH, apesar de seu suposto valor evolutivo. No entanto, alguns ambientes profissionais, como mencionado acima, podem se beneficiar muito desses traços de “caçador”. Uma linha de pesquisa liderada por Johan Wiklund, por exemplo, liga os componentes de impulsividade e hiperatividade do TDAH ao empreendedorismo e à probabilidade de abrir um negócio [49,50]. Um grande estudo com mais de 10.000 estudantes sugeriu que essa relação entre comportamentos do tipo TDAH e intenções empreendedoras é parcialmente mediada pela tendência à propensão ao risco mencionada acima [51]. Um exame mais aprofundado desses dados determinou que o vínculo entre sintomas de TDAH e empreendedorismo se mantinha mesmo quando o nível dos sintomas atingia o limiar exigido para um diagnóstico clínico de TDAH [52]. Essa adequação entre características do TDAH e o mundo dos negócios e do empreendedorismo pode ser explicada por um ambiente empreendedor que, em alguns casos, valoriza a rapidez mais do que a precisão. Os ambientes escolares convencionais, ao contrário, não parecem se ajustar à busca de sensações de crianças do tipo TDAH [32]. Nessa perspectiva, o TDAH pode ser concebido, em essência, como um “descompasso evolutivo” [45].

4.3.2. Possíveis vantagens do TDAH na perspectiva da neurociência cognitiva

Vozes críticas à terapia narrativa ainda poderiam argumentar que essas vantagens são muito menos frequentes do que os aspectos problemáticos do TDAH. No entanto, provavelmente não negariam a tendência observada de pessoas do tipo TDAH à criatividade. Embora a literatura existente sobre TDAH e criatividade tenha produzido resultados mistos, o vínculo entre sintomas (subclínicos) de TDAH e criatividade parece reconhecido por especialistas de diferentes correntes. A equipe de Hoogman [37], por exemplo, propôs que o TDAH e a criatividade compartilham alguns mecanismos cerebrais idênticos. É possível, então, que em certos contextos o menor controle cognitivo e as inibições mais baixas que caracterizam o TDAH se traduzam em pensamento divergente, um padrão cognitivo que permite explorar múltiplas possibilidades, produzir conexões originais entre conceitos distantes e gerar um fluxo de ideias criativas, ainda que nem sempre práticas [35,53,54].

Uma possível explicação teórica para esse vínculo entre TDAH e criatividade foi proposta recentemente pela equipe de Silberstein [55]. Segundo essa equipe, a criatividade aumentada que caracteriza pessoas do tipo TDAH se origina da menor inibição de sua rede de modo padrão do cérebro, o “modo de repouso” cerebral, durante o qual a pessoa não está envolvida numa tarefa específica e cognitivamente exigente. Esse modo de repouso (por exemplo, durante longas viagens de carro, no banho ou em atividades esportivas) permite que a mente humana vagueie livremente, explore conexões distantes entre conceitos e às vezes produza ideias e soluções inesperadas. Da mesma forma, uma característica central das experiências de eureca (às vezes chamadas de momentos “Ahá!”) é sua subitaneidade [56]. Quando as pessoas se desligam de um problema e se permitem “simplesmente divagar”, aproveitando a atividade cerebral em repouso, uma solução ou percepção pode surgir de repente, permitindo apresentar ideias “fora da caixa” [57].

5. Conclusões

Sem subestimar as dificuldades e o sofrimento vividos por crianças com diagnóstico de TDAH, as qualidades potencialmente positivas associadas à personalidade do tipo TDAH (Seção 4.3) podem ajudar terapeutas da abordagem narrativa a construir uma “história do lado da saúde” mais fortalecedora e esperançosa. Essa história alternativa não se centra nos déficits, mas nos pontos fortes, nos valores e no desenvolvimento saudável (Introdução). Nessa ressignificação, que também reconhece as pressões sociais exercidas sobre crianças e pais, a terapia narrativa evita a linguagem médica formal e mensagens potencialmente desanimadoras sobre a natureza crônica e biogenética do TDAH. Em vez disso, enfatiza a existência de múltiplas linhas narrativas em cada pessoa, aliviando a culpa parental, reduzindo o risco de profecias autorrealizáveis negativas e abrindo caminhos de crescimento e mudança (Seção 3).

Embora a terapia narrativa ainda precise de mais pesquisas empíricas para estabelecer sua eficácia no contexto do TDAH, as evidências preliminares apresentadas nesta revisão de escopo, junto com as intervenções centrais e as percepções conceituais, destacam seu potencial substancial como psicoterapia compassiva e culturalmente sensível, que se afasta dos paradigmas convencionais e convida a repensar a forma como compreendemos e apoiamos crianças com diagnóstico de TDAH.

É importante destacar que a perspectiva singular sobre o TDAH oferecida pela terapia narrativa pode se justificar, não só por sua postura fortalecedora e não patologizante, mas também diante da ausência de marcadores neurobiológicos claros para o diagnóstico [67] e do debate contínuo e dos conflitos de interesse em torno de sua validade científica [32,68,69,70].