1. Introdução

A anorexia é um transtorno alimentar caracterizado por comportamentos disfuncionais ligados à comida, prejudiciais à saúde física e mental, entre eles o medo mórbido de ganhar peso, a restrição alimentar excessiva e a prática intensa e exagerada de exercício físico (Striegel e Rosselli, 2017). Dado seu impacto na vida das pessoas, o tratamento é fundamental, e damos destaque à intervenção em terapia narrativa (TN), cujos autores de referência são Michael Epston e David White (Chimpén-López e Muñoz, 2021). A TN propõe uma separação primordial entre a pessoa e o problema, partindo do princípio de que a pessoa não é o problema: o problema é o problema, o que dá grande importância à compreensão e à aceitação da anorexia e permite a construção de narrativas alternativas (White, 2012).

Com o objetivo principal de investigar o transtorno alimentar anorexia e suas características funcionais e psicoterapêuticas, este artigo se configura como uma revisão da literatura, composta por uma análise teórica dos últimos 20 anos de pesquisa, com base em uma seleção criteriosa de estudos descrita na seção Materiais e métodos. Para oferecer uma análise mais específica, os resultados desta revisão foram divididos em seções temáticas: Adolescência e anorexia; Transtornos alimentares; Contextualização da anorexia; Fatores predisponentes, precipitantes e de manutenção; Qualidade de vida; e Tratamento psicoterapêutico: terapia narrativa.

2. Materiais e métodos

Foi realizada uma busca sistemática da literatura existente em três bases de dados digitais: Google Scholar, Scielo e PubMed. A busca se concentrou em estudos publicados em inglês ou português que utilizavam a terapia narrativa no tratamento da anorexia, de 2002 a 2022, em periódicos revisados por pares. Todos os tipos de artigos (exceto revisões e editoriais) foram incluídos se envolvessem pessoas de qualquer idade com anorexia em terapia narrativa. A busca usou sete palavras-chave: anorexia, adolescência, fatores de risco, qualidade de vida, tratamento, psicoterapia e terapia narrativa.

Os estudos foram então selecionados segundo critérios de inclusão específicos: os que estavam no período definido (últimos 20 anos) e os que continham as palavras-chave no título ou no resumo. Estudos sobre outros transtornos alimentares foram excluídos. Assim, foram selecionados 48 documentos no total, cujas principais conclusões são expostas a seguir.

3. Resultados

3.1. Adolescência e anorexia

Segundo Araújo (2012), a capacidade de transformar a aparência de acordo com aquilo que se deseja é a principal explicação da anorexia. Perde-se o equilíbrio entre o que somos e o que queremos ser, o que cria uma disfunção. Esse descompasso é característico da adolescência. Trata-se de um período de crescimento atípico e singular, no qual as pessoas atravessam mudanças biopsicossociais fundamentais para desenvolver sua autonomia e sua identidade (Fabrin et al., 2013). Segundo Papalia e Feldman (2013), a adolescência é uma fase de transição que provoca mudanças físicas, cognitivas, emocionais e sociais, variáveis de um contexto para outro, isto é, conforme o ambiente familiar, social e cultural em que a pessoa exerce seu papel. Espera-se que a adolescência seja um período emocional, social e psicologicamente desafiador; e, embora seja também um período de descobertas, é igualmente um período de vulnerabilidade (Fabrin et al., 2013).

A mudança própria dessa etapa do desenvolvimento gera instabilidade e insegurança (Araújo, 2012), especialmente nos tempos atuais e no gênero feminino, já que seguir os padrões sociais e estéticos se mostra mais importante, para as adolescentes, do que a própria saúde mental e física. Assim, diante das mudanças corporais vividas nesse período e da necessidade de aceitação pelos pares e de pertencer a um grupo, a adolescência é a etapa de maior risco para o desenvolvimento de transtornos alimentares (Fleitlich et al., 2000, citado em Araújo, 2012).

3.2. Transtornos alimentares

Os transtornos alimentares estão relacionados a comportamentos disfuncionais ligados à comida, que causam consequências graves para a saúde física, social, emocional e psicológica, influenciam o bem-estar e a qualidade de vida das pessoas (APA, 2014) e apresentam altas taxas de mortalidade (Striegel e Rosselli, 2017). A literatura indica que esses transtornos costumam surgir entre os 12 e os 25 anos (Striegel e Rosselli, 2017).

Segundo Leonidas e Santos (2015), os transtornos alimentares vêm acompanhados de sintomas variados: físicos, emocionais e psíquicos (que serão discutidos na seção “X”). A frequência dos sintomas pode indicar a presença dos seguintes transtornos: anorexia, bulimia, compulsão alimentar e transtornos alimentares restritivos (APA, 2014). Mohammadi e colegas (2020) apontam algumas comorbidades associadas a esses transtornos. A principal é o transtorno obsessivo-compulsivo, seguido da depressão maior, da fobia social, do transtorno de ansiedade generalizada e, em menor proporção, do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade.

A imagem corporal e a insatisfação correspondente são descritas como presentes no desenvolvimento dos transtornos alimentares e se tornaram alvo de profissionais de saúde em diversos estudos (Broering e Scherer, 2022). Fabrin et al. (2013) definem “imagem corporal” como uma construção psicológica dinâmica que evidencia a percepção interna que cada pessoa mantém do próprio corpo – tamanho, forma e aparência – e que diz respeito igualmente a sentimentos, atitudes, emoções, crenças e experiências decorrentes dessa percepção.

A imagem corporal negativa pode levar adolescentes à comparação social e à auto-objetificação, a tendência a se desvalorizar diante dos padrões da sociedade e a se comparar a um ideal cultural estabelecido (Burychka et al., 2021). A equipe de Burychka complementa essa ideia ao mencionar que a primeira dieta não saudável e a ocorrência regular de comportamentos de controle de peso são sinais que podem estar associados a transtornos alimentares mais graves, como a anorexia.

3.3. Anorexia nervosa

3.3.1. Contextualização

A palavra anorexia vem do grego – anorexis –: “an” significa “sem” e “orexis”, “desejo de”. A junção dessas duas palavras gregas significa “apetite reduzido”. A literatura apresenta o transtorno como “anorexia nervosa” (AN), em que o termo “nervosa” remete à natureza psicológica do transtorno (Almeida et al., 2018). Segundo essa equipe, a AN surgiu na Idade Média e, entre os séculos XVII e XIX, era associada apenas ao público feminino, descrita como anorexia histérica, compulsão histérica e nervosa.

Atualmente, a AN mantém uma associação significativa com o gênero feminino, principalmente em adolescentes (15 a 19 anos) e mulheres adultas (embora raramente ocorra depois dos 40 anos; Leite e Amaral, 2015). A motivação e o objetivo principal na vida dessas pessoas é a perda de peso, obedecendo (muitas vezes) a pensamentos obsessivos (Gailledrat et al., 2016). Segundo Gailledrat et al. (2016), esse transtorno é classificado como a terceira doença crônica mais comum em adolescentes do sexo feminino. A morte pode ocorrer com frequência em razão das diversas complicações do quadro clínico e do suicídio.

Dias (2017) sugere que a AN é típica de culturas com abundância de alimentos, nas quais a dieta e a perda de peso têm relevância social. Segundo Dias (2017), embora a AN seja mais comum em países desenvolvidos e ocidentais, os países orientais e as minorias étnicas não estão imunes. A comida é fundamental para a sobrevivência humana. No entanto, na perspectiva da AN, a comida é algo irrelevante e desnecessário para o corpo (Leite e Amaral, 2015). A insatisfação corporal se origina, nas pessoas com AN, na percepção de um corpo gordo que não existe, que as faz sentir-se obesas quando estão magras demais. Ainda assim, elas precisam de ajuda para compreender a gravidade dessa situação, por causa da percepção distorcida da própria aparência. Além dessas características, outros sinais estão regularmente presentes nas pessoas com AN, como ansiedade extrema, perfeccionismo excessivo e incapacidade de se sentir realizado (Leite e Amaral, 2015), o que explica a comorbidade com outros transtornos alimentares.

As pessoas com AN obtêm a perda de peso reduzindo a ingestão de alimentos, praticando atividade física intensa, provocando vômitos e usando laxantes ou diuréticos (comportamentos compensatórios e purgativos; Almeida et al., 2018). Essa equipe argumenta que a busca de perfeição dessas pessoas só se encontra na magreza; por isso desenvolvem um medo mórbido de ganhar peso e adotam comportamentos para torná-lo impossível. Todas essas características atendem aos critérios diagnósticos definidos pelo DSM-5 (APA, 2014): (a) restrição da ingestão alimentar (mesmo quando necessária) em relação à idade, ao sexo, à fase do desenvolvimento e à estrutura física; (b) medo intenso de ganhar peso e comportamentos que impedem o ganho de peso; (c) perturbação no modo como a pessoa percebe o próprio corpo, com autoavaliações incorretas e, por outro lado, sem reconhecer a gravidade do baixo peso atual. Em termos numéricos, o peso corporal das pessoas com AN fica em torno de 15% abaixo da norma (Almeida et al., 2018).

Segundo a APA (2014), a AN se divide em dois subtipos: restritivo – a pessoa não apresenta episódios de compulsão alimentar (nos últimos três meses) e obtém a perda de peso por meio de dietas, jejum e exercício físico intenso; e purgativo – ao contrário do anterior, há episódios de compulsão alimentar e uso de laxantes e diuréticos, incluindo até vômitos autoinduzidos. Embora exista essa diferenciação entre os dois subtipos, o diagnóstico não é estático; as pessoas podem alternar entre eles ao longo da doença. O transtorno anoréxico é ainda classificado, com base nos sintomas clínicos, no grau de incapacidade funcional e na necessidade de supervisão das refeições, como leve, moderado, grave ou extremo (APA, 2014).

As pessoas com o subtipo restritivo de AN têm características específicas, como obsessão, perfeccionismo, passividade, introversão e autoavaliação negativa (Claudino e Zanella, 2005). Por outro lado, as pessoas com o subtipo purgativo são impulsivas e chegam a níveis mais altos de obsessão e perfeição (Claudino e Zanella, 2005).

3.3.2. Fatores predisponentes, precipitantes e de manutenção

A etiologia da AN é multifatorial, já que diversas condições – genéticas, sociais, culturais, ambientais, biológicas e psicológicas – estão em sua origem e manutenção (APA, 2014).

Na perspectiva de Almeida e colegas (2018), é difícil identificar com precisão as causas do transtorno anoréxico. Essa equipe ressalta a pertinência do modelo biopsicossocial para obter uma compreensão mais ampla de como os fatores interagem no surgimento e na manutenção da doença.

Os fatores predisponentes são ser do sexo feminino, ter histórico familiar de transtornos alimentares, ter baixa autoestima, ser perfeccionista e ter dificuldade em controlar as emoções (Morgan et al., 2002). Os fatores precipitantes são a dieta restritiva, uma perda ou separação, mudanças no ciclo familiar e expectativas irrealistas em relação a si mesmo (Morgan et al., 2002). A mesma equipe também menciona os fatores de manutenção, destacando a distorção da imagem corporal, os vieses cognitivos e os comportamentos purgativos. Fairburn e colegas (2003) identificaram quatro mecanismos de manutenção da AN: 1) o perfeccionismo, que inclui o medo do fracasso, a atenção constante ao desempenho e a autocrítica negativa; 2) a baixa autoestima; 3) a intolerância ao humor, com alternância de estados negativos e positivos que pode levar ao consumo de substâncias (laxantes ou diuréticos), a vômitos autoinduzidos e a exercício físico excessivo; e 4) as dificuldades interpessoais.

A pesquisa de Nunes e colegas (2017) está alinhada com o que já foi mencionado, pois aponta como fatores de risco a insatisfação com o próprio corpo, a baixa autoestima, ser do sexo feminino e a cultura familiar.

Estudos destacam que práticas alimentares parentais, como a restrição e o controle parental excessivo, limitam a autonomia e levam crianças e adolescentes a fazer escolhas alimentares negativas. As práticas alimentares parentais e as influências socioculturais são decisivas para o desenvolvimento da AN (Gorwood et al., 2016). Segundo Claudino e Zanella (2005), o ambiente familiar está muitas vezes na origem da AN, em particular a mãe, que valoriza excessivamente a aparência da filha e a confronta com atividades físicas desproporcionais. No fundo, há uma projeção da mãe sobre a filha: a mãe idealiza na filha algo que ela foi ou quis ser, expressando altas expectativas em relação a si mesma quanto ao seu comportamento futuro (Claudino e Zanella, 2005). Treasure e Schmidt (2013) argumentam que a superproteção e a discórdia familiar também mantêm o transtorno, uma vez que o adolescente perde (ou pode não conseguir alcançar) sua autonomia e sua identidade.

Segundo Broering e Scherer (2022), os padrões socioculturais estimulam entre adolescentes o estereótipo da magreza como “beleza”, o que provoca maior insatisfação corporal em quem não se encaixa (ou acha que não se encaixa) nessa representação, gerando altos níveis de mal-estar e baixa autoestima. Nessa linha de pensamento, as redes sociais e todos os constructos nelas envolvidos, assim como as experiências familiares e com os pares, pesam no modo como adolescentes avaliam o próprio corpo e a própria estética (Broering e Scherer, 2022). Broering e Scherer discutem as consequências das redes sociais, especialmente para as adolescentes, que tentam se parecer com pessoas famosas, adotando comportamentos restritivos e perigosos para a saúde. As redes sociais enfatizam intensamente a magreza por meio de anúncios de produtos e de dietas milagrosas, perpetuando a ideia de que a beleza só se encontra no baixo peso (Broering e Scherer, 2022).

É possível identificar alguns grupos de risco para a AN: adolescentes do sexo feminino (pela maior tendência a seguir padrões de beleza e pela autoavaliação negativa), modelos, bailarinos e ginastas (Dias, 2017), além de profissões femininas em que a magreza é exigida, como ideal perfeito a ser alcançado. Esse ideal de perfeição corresponde à boneca Barbie, referência de beleza no mundo inteiro, composta por um corpo disfuncional, seios pequenos, cintura minúscula, pernas longas e pés estreitos (Lima, 2013). Diante dessa descrição, o desprezo pelo próprio corpo é um processo de pensamento automático para adolescentes inseguras e mulheres adultas que não têm essas características de modelo. A rejeição do próprio corpo leva a comportamentos não saudáveis, como a AN (Lima, 2013). Sobretudo no início, os comportamentos da AN recebem uma apreciação positiva, com comentários de familiares e pares como “você está mais bonita e magra”. Esses comentários funcionam como reforços para continuar a restrição alimentar, já que o objetivo é manter a validação externa (Broering e Scherer, 2022).

Por fim, outros fatores que contribuem para o surgimento e a manutenção do transtorno estão ligados principalmente à família da pessoa: um ambiente familiar não integrador, inseguro, violento e negligente, com transtornos de apego (Fairburn et al., 2003). Essa equipe acrescenta que o abuso sexual e o bullying na infância são quadros explicativos da AN (Fairburn et al., 2003). Um estudo de Leonidas e Santos (2015) também aponta o bullying e as críticas sobre o peso e a alimentação como determinantes para o desenvolvimento desse transtorno.

3.3.3. Qualidade de vida

Giacomini (2004) relata que a Organização Mundial da Saúde (OMS) conceitua “qualidade de vida” considerando três aspectos: subjetividade – a percepção que a pessoa tem de si mesma; multidimensionalidade – a consideração de fatores físicos, sociais e psicológicos; e bipolaridade – aspectos positivos e negativos. Dito isso, é possível verificar que a AN é um transtorno multifatorial, no qual a pessoa não tem uma percepção exata de si mesma e distorce sua imagem; por isso não tem consciência do caráter negativo de sua condição, o que a leva a comportamentos purgativos e compensatórios.

Na adolescência, a AN impede de compreender os próprios sentimentos e de discernir a realidade. Disso decorrem dificuldades sociais, emocionais, comportamentais e de aprendizagem (Araújo, 2012). Pode-se afirmar que a compreensão de si de uma pessoa com AN está perturbada. Ao mesmo tempo, essas pessoas parecem ter baixos níveis de diferenciação do self e confusão com os próprios estados emocionais e mentais (Treasure e Schmidt, 2013). Cordás e Claudino (2002) afirmam que o medo mórbido de ganhar peso e a dieta extrema por um longo período prejudicam consideravelmente o estado clínico da pessoa. Tirico e colegas (2010) concluíram que as pessoas com AN vivenciam mais solidão, baixa autoestima, isolamento, falta de esperança e dificuldade em estabelecer relações amorosas e de amizade. As relações sociais são raras e prejudicadas, e as relações familiares se deterioram, porque as pessoas com AN se afastam de todos os seus interesses e redes de apoio, o que aumenta o isolamento. Segundo a literatura, é comum que pessoas com anorexia recusem, por causa das calorias, alimentos de que antes gostavam muito, e se recusem a comer socialmente com amigos e família (Peterson e Fuller, 2019). Segundo Cardi e colegas (2017), a dimensão social de adolescentes com AN é significativamente afetada, sobretudo porque sua capacidade de expressão e interpretação emocional está comprometida, o que leva a dificuldades interpessoais e a interpretações sociais negativas. Essa equipe acrescenta que esses prejuízos se devem ao estresse elevado e à fome, que impedem a comunicação e a reciprocidade com os outros.

Diversas consequências psicológicas afetam a qualidade de vida da pessoa, como humor deprimido, isolamento social, irritabilidade, problemas de sono e desinteresse sexual; no entanto, elas podem diminuir e até se normalizar após o ganho de peso (Ross et al., 2014). Também se identificam ansiedade elevada, tristeza, desânimo, culpa, vergonha e tentativas de suicídio (Oliveira e Santos, 2012).

Como afirmam Ross e colegas (2014), a AN é um transtorno evidente na dimensão física. As pessoas com AN têm o corpo esquelético, por causa da atrofia muscular e da ausência de gordura, e apresentam pele amarelada, fria e desidratada (Ross et al., 2014). O cabelo tende a cair, assim como as unhas, que também ficam mais fracas (Ross et al., 2014). Essa equipe aponta outro sintoma nas mulheres, a amenorreia (ausência de menstruação), após a menarca. Na pré-adolescência, há atraso da puberdade, déficits na qualidade do crescimento e estatura abaixo do esperado. Outra consequência grave da AN é a osteoporose, que envolve a redução da densidade óssea (Westmoreland et al., 2016) e estaria presente em mais de 50% de adolescentes com anorexia. Na AN do subtipo purgativo, em resposta aos vômitos, pode haver perda do esmalte dentário, cáries e calosidades no dorso da mão, conhecidas como sinal de Russell (Ross et al., 2014).

Segundo Campbell e Peebles (2014), o exercício físico intenso combinado com uma dieta rigorosa leva a deficiências de proteína, prejudicando o funcionamento de vários sistemas do corpo humano, notadamente os sistemas cardiovascular, renal, gastrointestinal, endócrino e reprodutivo. Além disso, influencia também o funcionamento neuropsicológico, pela redução do tecido cerebral (substância branca e cinzenta), levando a oscilações de humor e a lentificação psicomotora, da linguagem e da velocidade de pensamento (Campbell e Peebles, 2014). Distúrbios intestinais costumam ocorrer quando o corpo tenta compensar a falta de alimento, aumentando a probabilidade de constipação, inchaço e desconforto abdominal (Campbell e Peebles, 2014).

Fairburn e Brownell (2002) apontaram alguns comportamentos estranhos na AN, como usar uma colher de sobremesa para tomar sopa, sujar o prato e esconder comida. Por outro lado, é comum que pessoas com AN desenvolvam interesse pela culinária, justificado pela necessidade de controlar o que comem (Fairburn e Brownell, 2002). Essa sensação de domínio de si funciona como uma válvula de escape, mostrando que, se controlam o corpo e o peso, controlam também suas fraquezas (Fairburn e Brownell, 2002).

Um ponto curioso foi trazido pelo estudo de Lock e colegas (2015): as pessoas com AN demonstrariam maior tendência a usar roupas largas ou muitas camadas de roupa, alegando sentir frio, o que, por um lado, alivia a tensão diante do peso e da forma corporal, mas, por outro, revela vergonha e aumenta a insatisfação corporal, com comportamentos inadequados e perigosos e a evitação de lugares onde a aparência física é inevitável. Da mesma forma, Fairburn e colegas (2003) indicam outro comportamento que afeta a qualidade de vida das pessoas com AN, a checagem compulsiva, isto é, verificar o corpo e o peso várias vezes, o que leva a pensamentos ruminativos (“estou gorda”, “não sou perfeita”), gerando maior insatisfação corporal e preocupação excessiva em perder peso.

Dado que as consequências da AN na vida de adolescentes são importantes, afetam significativamente sua saúde mental e física e podem até levar à morte, são necessários tratamentos multidisciplinares e inovadores.

3.3.4. Tratamento psicoterapêutico: terapia narrativa

A psicoterapia tem um papel essencial no tratamento da AN. No entanto, a atuação de uma equipe multidisciplinar (psicologia, psiquiatria, enfermagem, nutrição, endocrinologia e serviço social) e um tratamento holístico são indispensáveis. A intervenção deve ser um esforço integrado para atingir os grandes objetivos do tratamento: a recuperação nutricional, a melhora da distorção da imagem corporal e a eliminação dos comportamentos compensatórios (Claudino e Zanella, 2005; Duchesne e Costa, 2018). Junto com esses objetivos, esses trabalhos também sugerem aumentar a autoestima da pessoa atendida, melhorar suas relações interpessoais, ajudar no controle emocional e desconstruir crenças negativas associadas à comida e à aparência. A abordagem em equipe multidisciplinar é crucial para todas as dimensões afetadas (Duchesne e Costa, 2018).

O principal referencial teórico da literatura nos casos de AN é a terapia cognitivo-comportamental (Linardon et al., 2017). Assim, acreditamos que a terapia narrativa (TN) também traz resultados muito positivos, considerando sua filosofia e o fato de ser igualmente situada como uma dimensão recente do modelo cognitivo (Chimpén-López e Muñoz, 2021). Robbins e Pehrsson (2014) acrescentam que a TN permite que as pessoas atendidas se compreendam internamente, ao mesmo tempo em que facilita o acesso a seus processos cognitivos inconscientes e significativos.

A prática da TN com adolescentes com AN promove uma compreensão que vai além da etiologia tradicional da AN; isto é, em vez de explorar fatores biológicos e psicológicos, concentra-se na experiência cultural, social e de escrita, explorando o surgimento e a manutenção do transtorno (Robbins e Pehrsson, 2014). Nos últimos anos, com o uso excessivo das redes sociais, o desejo de ser magro foi muito amplificado (Broering e Scherer, 2022). Assim, a TN pretende trabalhar com os projetos de vida, com os valores e as intenções que orientam a vida das pessoas, vendo-as como protagonistas de sua história e fortalecendo-as. A pessoa psicóloga ou psicoterapeuta transmite a ideia de que a narrativa de quem é atendido pode ser escrita e reescrita rumo à transformação da narrativa dominante negativa. Aqui o personagem principal não é o problema, e se chega (por meio de exercícios de escrita) a uma narrativa alternativa, mais positiva, cheia de esperança, de novas capacidades e de modificações mais flexíveis e realistas (Robbins e Pehrsson, 2014; Torres e Guerra, 2002; White, 2012).

A TN pretende ajudar adolescentes com AN a olhar sua condição de diferentes perspectivas e a explorar momentos críticos, passados e presentes, de sua vida – relações, memórias e momentos turbulentos – por meio de conversas externalizadoras, como sugerem vários estudos (Chimpén-López e Muñoz, 2021; Robbins e Pehrsson, 2014). A externalização do problema permite separá-lo da pessoa; a narrativa se transforma em o adolescente não é a anorexia; a anorexia é a anorexia (Chimpén-López e Muñoz, 2021; Robbins e Pehrsson, 2014). O processo de separação entre pessoa e problema é central para alcançar novas visões. Assim, a AN pode ser vista de outra forma pela pessoa, reduzindo o impacto da doença em sua vida e diminuindo a culpa e a pressão (Robbins e Pehrsson, 2014). Segundo Robbins e Pehrsson (2014), a técnica de externalização atribui a responsabilidade apenas ao problema. Ela pode dar uma nova direção à intervenção psicológica, como a análise da história do transtorno, de suas linhas orientadoras e de seus resultados. Por outro lado, a intervenção pressupõe olhar e explorar a própria pessoa, isto é, a história anterior à AN e, mais uma vez, suas linhas de ação e seus resultados (Robbins e Pehrsson, 2014). É possível, portanto, concluir que a externalização do problema abre dois caminhos terapêuticos: explorar a influência do problema na vida da pessoa e descobrir a vida da pessoa sem a influência do problema, sendo que esse segundo caminho pode levar ao desenvolvimento de narrativas alternativas (Torres e Guerra, 2002).

Por meio da abordagem terapêutica narrativa, é possível identificar diversas situações para compreender melhor os comportamentos e pensamentos que levaram à AN, permitindo ao mesmo tempo que a pessoa atendida identifique momentos cruciais de sua trajetória de vida (Chimpén-López e Muñoz, 2021). O processo narrativo fará surgir histórias que a própria pessoa pode ter esquecido, mas que, como indica White (2012), se caracterizam como pontos cruciais para o tratamento. Segundo Adler e colegas (2007), a escrita em contexto terapêutico é altamente benéfica. A escrita narrativa se correlaciona com bem-estar, coerência e flexibilidade; ou seja, narrar uma situação específica, como as mudanças do corpo, permite que a pessoa jovem se conheça fora da doença, interpretando e integrando positivamente os acontecimentos da vida (Adler et al., 2007). A escrita pode abrir para adolescentes com AN uma nova perspectiva de esperança na vida (Robbins e Pehrsson, 2014).

Uma técnica terapêutica ligada à TN é a poesia, útil para escrever e identificar temas a serem trabalhados ao longo do tratamento (Robbins e Pehrsson, 2014). Considerando as características da AN, como o sentimento de não realização e o isolamento, a literatura confirma que o uso da poesia ajuda a superar esses aspectos, melhorando a capacidade de expressão e de assertividade das pessoas (Robbins e Pehrsson, 2014). Por isso, a poesia é vista como uma narrativa, já que também permite o processamento do conhecimento da história da pessoa, oferecendo caminhos terapêuticos para intervir e explorar (Robbins e Pehrsson, 2014).

A TN consagra três fases fundamentais: a desconstrução (situar o problema fora da pessoa jovem por meio da técnica de externalização); a reconstrução (construção de novas interpretações e significados para o problema, levando ao desenvolvimento de narrativas alternativas); e a consolidação (período em que a adolescente ou o adolescente reconhece ser mais do que seu problema, alcançando resultados marcantes, isto é, momentos excepcionais, longe do problema; Chimpén-López e Muñoz, 2021; Torres e Guerra, 2002). Como já foi dito, as conversas externalizadoras são amplamente utilizadas; elas são predominantes na transformação da narrativa dominante, entrando assim na segunda fase (White, 2012). Segundo Torres e Guerra (2002), qualquer mudança obtida na etapa de desconstrução deve ser considerada, pois pode iniciar uma nova narrativa perto da fase de consolidação.

Ao longo do processo psicoterapêutico, é possível compreender as principais linhas orientadoras da vida da pessoa atendida, sobre as quais se pode trabalhar por meio de narrativas (White, 2012). Segundo White (2012), basear uma intervenção na TN leva aos aspectos culturais nos quais o problema se mantém. Quem trabalha em psicologia com uma abordagem narrativa não vai estigmatizar a AN, mas compreender o que esse transtorno significa para a pessoa e como ele influencia sua vida (Lock et al., 2014).

Vários aspectos devem ser abordados na intervenção psicológica com TN: o ideal de magreza, a insatisfação corporal, o perfeccionismo e os conflitos familiares (Fairburn et al., 2009). Antes dessa abordagem centrada no conteúdo, porém, é urgente estabelecer uma relação terapêutica em que a pessoa psicóloga possa oferecer um ambiente seguro e uma visão mais realista (Treasure e Schmidt, 2013). Aqui, o foco essencial é a paciência, o afeto, a empatia e a confiança (Araújo, 2012). A pesquisa de Hall et al. (2012) menciona princípios práticos para o vínculo terapêutico, nos quais a psicologia assume um papel de facilitação, adotando uma perspectiva não confrontadora, o que é essencial no trabalho com adolescentes com AN, que têm muita resistência à interação e à adesão ao tratamento. A relação entre psicólogo e pessoa atendida é um processo coconstruído, em que se exploram questões e dimensões desconhecidas (Torres e Guerra, 2002).

O foco principal do processo de intervenção psicológica é a redução das restrições alimentares e das atividades físicas intensas; o ajuste da percepção do corpo; a modificação de crenças e comportamentos inadequados relacionados à aparência e à comida; a melhora do desempenho interpessoal e social e da autoestima (Claudino e Zanella, 2005). Seguindo esse raciocínio, Almeida et al. (2018) defendem a importância de abordar dois processos essenciais em adolescentes com AN: a autoestima (dimensão de valor do self, que está significativamente baixa) e o autoconceito (a imagem de si, que, na presença do transtorno, está muito prejudicada por causa das comparações sociais). O trabalho psicoterapêutico aborda essas dinâmicas emocionais e outros sintomas, como ansiedade, depressão e sentimento de incapacidade (Rezende, 2011), que podem ser transformados em narrativas alternativas mais positivas. Além desses aspectos intrínsecos, a recuperação do peso é crucial no tratamento da AN, pois esse aspecto físico melhora as dimensões emocionais e a saúde geral (Marchili et al., 2016).

Quando há um déficit de autoconhecimento, a psicoterapia pode ajudar a pessoa a se descobrir – desejos, projetos de vida, sentimentos –, algo que foi interrompido quando o transtorno apareceu e que pode ser redefinido (Morgan et al., 2002).

Tratar pessoas com AN é muito desafiador, por se tratar de um transtorno egossintônico; isto é, a pessoa não deseja mudar o próprio peso (Duchesne e Costa, 2018). Por isso, o início da intervenção pode ser tardio, por falta de conhecimento da gravidade do quadro clínico (Mitchel e Crow, 2006). Essa é uma razão fundamental para lançar luz sobre o tema na comunidade científica e discutir abordagens novas e inovadoras (como a terapia narrativa) para enfrentar esse problema psicológico. Segundo Mitchel e Crow (2006), há uma distância consideravelmente longa entre a identificação dos sintomas, a busca de ajuda e o início de uma intervenção multidisciplinar. Na mesma linha de raciocínio, outros pontos essenciais de alerta são os altos índices de abandono do tratamento e as várias recaídas, que, no extremo, podem levar à morte (Satir et al., 2011).

A cura da AN é muito demorada e difícil de aceitar, pois implica recuperar peso, algo assustador para a pessoa em razão de suas crenças rígidas sobre comida e imagem corporal (Morgan et al., 2002). Conforme a gravidade do transtorno, há diferentes níveis de tratamento, do domicílio à internação (Satir et al., 2011), variando de pessoa para pessoa.

Reflexões positivas e preventivas sobre a AN deveriam ser o objetivo principal da psicoterapia, do serviço social, da medicina e da enfermagem. Promover atividades físicas não ligadas à aparência do corpo, criar um ambiente social e familiar seguro, uma aceitação saudável e a validação das experiências: tudo isso contribui para uma imagem corporal positiva (Piran, 2015).

4. Discussão

Os tempos mudaram, e ser considerado gordo passou a ser alvo de negatividade, pondo fim à era em que “gordo é bonito”. Ao longo dos anos, o padrão de beleza mudou, e o que antes era considerado aceitável hoje é caracterizado como “feio”, “doença” e “vergonha”, fazendo da magreza uma meta a ser atingida. Na AN, há grande ênfase na adolescência, caracterizada como uma etapa turbulenta da vida, em que as pessoas iniciam seu processo de autoconhecimento, atravessam mudanças biopsicológicas e começam relações independentes dos pais. Nesse período, estabelecem-se as interações entre pares, e trata-se de “fazer de tudo para ser aceito” e “ser considerado legal”. Em particular, é comum que as meninas sigam as tendências da moda e os corpos padronizados, prejudicando a própria autoimagem só por não terem aquilo que as redes sociais transmitem. Variáveis como sucesso econômico, felicidade e atratividade são associadas à magreza e à visibilidade. Adolescentes que seguem esse raciocínio não encontram satisfação consigo, adotam dietas rígidas e acreditam que essa é a única forma de ter lugar na sociedade.

Considerando o momento histórico atual, é impossível não mencionar a pandemia. Segundo Walsh e McNicholas (2020), adolescentes com AN enfrentaram vários obstáculos durante a covid-19, como a impossibilidade de “escapar” do controle parental durante as refeições e de sair de casa para se exercitar. Por outro lado, também houve vantagens, como o isolamento em casa e a menor comparação social (Walsh e McNicholas, 2020).

Hoje, uma ideia em desenvolvimento é a da moda inclusiva. As tendências da moda são divulgadas dentro do padrão estético atual, principalmente por modelos magras. Isso provoca, desde o início, o desejo de adolescentes de se tornarem iguais e, inevitavelmente, de se vestirem da mesma forma. Quem não usa essas roupas não está na moda, não só em termos de vestuário, mas também no plano social, pois fica excluído de uma sociedade baseada na imagem (Busch, 2018). Portanto, estar “dentro e fora da moda” implica inclusão e exclusão. Fazer a diferença começa pelos estilistas, que têm papel fundamental nesse constructo, pois cabe a eles desenvolver um trabalho sustentável não baseado apenas em silhuetas magras (Busch, 2018), mas que inclua todas as silhuetas. A TN também tem papel crucial nessa dimensão, pois sustenta diferentes perspectivas sobre aquilo que as pessoas atendidas veem como seu problema principal, fazendo-as compreender que há outros objetivos essenciais em sua vida e criando narrativas alternativas por meio da transformação das dominantes (White, 2012).

Outro tema importante é o autoconhecimento. Como mencionado ao longo do trabalho, as pessoas com AN não se conhecem o bastante para conduzir a vida de forma positiva e construtiva, desvalorizando-se diariamente e distorcendo completamente a realidade. Por isso, é crucial enfatizar a importância do autoconhecimento. Além disso, a TN sustenta a noção de que a própria pessoa é quem tem maior compreensão de sua situação e, portanto, é o elemento central no tratamento desse transtorno (Lock et al., 2014).