A exposição a um trauma único, como acidentes de trânsito e outras lesões acidentais, é comum na infância (Alisic, Van der Schoot, van Ginkel e Kleber, 2008; Copeland, Keeler, Angold e Costello, 2007). Após a exposição a um trauma agudo, as crianças correm o risco de uma série de desfechos desfavoráveis, entre eles o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Grandes estudos sobre o curso do TEPT infantil mostram que, embora a maioria dos jovens seja resiliente diante de experiências potencialmente traumáticas, apresentando sintomas baixos no geral ou sintomas iniciais que diminuem rapidamente, uma minoria significativa apresentará sintomas de estresse pós-traumático (SEPT) persistentes ou que se agravam (Le Brocque, Hendrikz e Kenardy, 2009; Liang, Cheng, Zhou e Liu, 2019). Estima-se que 10% a 20% das crianças expostas a um trauma desenvolvam TEPT crônico (Alisic et al., 2014; Hiller et al., 2016; Le Brocque et al., 2009), e uma proporção ainda maior apresentará SEPT subclínicos elevados, que podem estar associados a prejuízo funcional e sofrimento comparáveis aos de quem preenche todos os critérios diagnósticos (Carrion, Weems, Ray e Reiss, 2002).

Um dos fatores implicados no desenvolvimento do sofrimento pós-traumático é o apoio social: uma revisão meta-analítica mostra que as crianças que percebem um apoio social melhor sofrem menos (Trickey, Siddaway, Meiser-Stedman, Serpell e Field, 2012). Para as crianças, os pais são uma fonte essencial de apoio informal após a exposição ao trauma (Williamson, Creswell, Butler, Christie e Halligan, 2017). Um trabalho recente, que gravou as conversas diárias de crianças expostas a um trauma agudo, constatou que as famílias passavam inicialmente, em média, 46 minutos por dia falando sobre a lesão da criança e as emoções associadas a ela (Alisic et al., 2017). Outras evidências indicam que falar demais ou de menos sobre o trauma pode levar a níveis mais altos de sofrimento da criança após o trauma (Stein et al., 2004; Wilson, Lengua, Meltzoff e Smith, 2010). Quanto ao conteúdo das conversas entre pais e filhos sobre o trauma, o foco parental na ameaça ou na vulnerabilidade da criança, a superproteção e o incentivo a estratégias de evitação foram todos associados a maior sofrimento pós-traumático da criança (Ehlers, Mayou e Bryant, 2003; Hiller et al., 2018). Por outro lado, os pais podem usar essas conversas para servir de modelo de estratégias positivas de enfrentamento e falar sobre as emoções, ajudando assim a criança a elaborar suas experiências traumáticas de forma adaptativa (Alisic et al., 2017; Hiller et al., 2018; Marsac, Donlon, Winston e Kassam-Adams, 2013; Sales e Fivush, 2005).

Em conjunto, a pesquisa sugere que os pais conversam com frequência com os filhos sobre o trauma e que o apoio centrado no trauma que oferecem pode influenciar a adaptação da criança (Alisic et al., 2017; Hiller et al., 2018). Ainda assim, há uma série de obstáculos potenciais que podem impedir os pais de oferecer um apoio eficaz aos filhos após o trauma. Em particular, o sofrimento parental pode limitar a própria capacidade emocional dos pais, ou as crianças podem perceber no pai ou na mãe um sofrimento grande demais para conversar, e cada uma dessas situações pode impedir a conversa entre pais e filhos sobre o trauma (Gil-Rivas e Kilmer, 2013). Corroborando isso, uma revisão sistemática recente encontrou evidências de que o TEPT parental pode afetar negativamente a qualidade da relação entre pais e filhos, inclusive com uso mais frequente de práticas controladoras e hostis e níveis mais altos de estresse parental (Christie, Hamilton-Giachritsis, Alves-Costa, Tomlinson e Halligan, 2019). Além do papel potencial do próprio sofrimento, os pais relatam preocupação com o possível sofrimento emocional que os lembretes do trauma podem causar à criança e incerteza sobre a melhor forma de apoiar seu enfrentamento (Williamson, Creswell, Butler, Christie e Halligan, 2016; Williamson, Creswell, Butler et al., 2017).

Acumulam-se evidências sobre os benefícios potenciais de envolver os pais nas intervenções psicológicas para crianças, e as intervenções centradas nos pais são cada vez mais usadas no campo da saúde mental infantil (por exemplo, Brown et al., 2017; Cobham, Filus e Sanders, 2017; Creswell et al., 2017). Cresce o interesse por programas de prevenção ou intervenção de baixa intensidade, centrados nos pais, no contexto dos SEPT infantis (Berkowitz, Stover e Marans, 2011; Marsac, Kassam-Adams, Hildenbrand, Kohser e Winston, 2010). Como as conversas entre pais e filhos sobre o trauma parecem ser um componente necessário de qualquer abordagem conduzida pelos pais, é importante compreender como essas conversas são vivenciadas.

No presente estudo, usamos uma abordagem de métodos mistos para explorar a visão dos pais sobre conversar com o filho ou a filha a respeito do trauma vivido pela criança. Interessava-nos em particular compreender os fatores que podem facilitar ou dificultar que um pai ou uma mãe se sinta à vontade para iniciar essas conversas, e como essas conversas foram vivenciadas pelos pais. Pais e crianças foram recrutados no primeiro mês após o trauma agudo da criança (em geral uma colisão envolvendo veículo ou outra lesão acidental) que os levou ao pronto-socorro local. Como parte das avaliações do estudo, pediu-se ao pai ou à mãe que conversasse com a criança sobre o trauma. Obtivemos dados quantitativos sobre o sofrimento vivido por pais e filhos durante essa tarefa. Além disso, realizamos cerca de três meses depois entrevistas qualitativas com um subgrupo de pais, nas quais exploramos sua experiência das conversas espontâneas sobre o trauma com a criança nas semanas seguintes à ida ao pronto-socorro e da conversa realizada no contexto da tarefa estruturada.

1 Método

1.1 Participação e recrutamento

O estudo recebeu aprovação ética do Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade de Bath e do Comitê de Ética em Pesquisa Oxford A do NHS. As famílias participantes vieram de um estudo longitudinal com 132 crianças de 6 a 13 anos e seus pais, recrutados em prontos-socorros do Reino Unido após a exposição a um trauma agudo (sobretudo acidentes de trânsito e outras lesões acidentais). Os critérios de exclusão foram: presença, na criança, de um transtorno de aprendizagem ou do neurodesenvolvimento importante que impedisse a escolarização regular; lesão com traumatismo cranioencefálico importante; suspeita de lesão intencional causada pela própria criança (autolesão) ou pelos pais (maus-tratos). A equipe do pronto-socorro abordava primeiro as famílias potencialmente elegíveis e obtinha sua concordância para o contato de um membro da equipe de pesquisa. O consentimento informado do pai ou da mãe e o assentimento da criança eram então obtidos antes da participação. As avaliações ocorreram um mês após o trauma e, depois, três e seis meses mais tarde. Para os procedimentos completos de recrutamento e as avaliações do estudo, ver Hiller et al. (2018).

Das 132 famílias iniciais, 127 duplas de pai ou mãe e criança participaram de uma tarefa de narrativa conjunta do trauma na avaliação de um mês. Para o componente qualitativo, entrevistamos 20 pais cerca de três meses depois da participação na tarefa (isto é, na avaliação de seguimento de três meses). Usou-se uma amostragem por oportunidade: a participação era proposta aos pais à medida que ocorriam as avaliações do estudo principal.

1.2 Medida do diagnóstico de TEPT na criança

Na avaliação de um mês, membros da equipe de pesquisa com formação específica aplicaram aos pais e às crianças o módulo de TEPT do Anxiety Disorder Interview Schedule (ADIS-PTSD; Silverman, Albano e Barlow, 1996). O ADIS-PTSD é um instrumento diagnóstico de TEPT bem validado, baseado nos critérios do DSM-IV-TR. A concordância diagnóstica entre avaliadores foi estabelecida em 25% das entrevistas (k = 1,00). Os relatos combinados dos pais e da criança foram avaliados para determinar se os critérios de um diagnóstico de TEPT eram preenchidos (sem a exigência temporal de mais de um mês), com base em uma classificação clínica de gravidade e em uma classificação de interferência iguais ou superiores a quatro.

1.3 Medida dos SEPT dos pais

Na avaliação de um mês, os pais preencheram a Posttraumatic Stress Diagnostic Scale (PDS), uma medida de autorrelato do TEPT amplamente usada (Foa, Cashman, Jaycox e Perry, 1997). A PDS inclui 17 itens que correspondem aos sintomas do TEPT do DSM-IV e pede ao adulto que avalie cada um deles em uma escala de 0 (nada ou apenas uma vez) a 3 (quase sempre), o que resulta em um escore total de sintomas possível de 0 a 51. A forte consistência interna da medida foi replicada no presente estudo (α = 0,94).

1.4 Tarefa narrativa

Como parte da avaliação inicial, um mês após o trauma, pediu-se aos pais que conversassem com a criança sobre o acontecimento traumático (narrativa conjunta do trauma). A instrução era começar logo antes do acontecimento e incluir tudo o que considerassem importante. Não havia limite de tempo, e a tarefa foi gravada em vídeo para posterior codificação quantitativa (ver Hiller et al., 2018). Depois da parte de relato livre, os pais recebiam 13 cartões de apoio com perguntas específicas sobre os pensamentos e sentimentos da criança durante e após o acontecimento, por exemplo: “Como você se sentiu quando estava no hospital?”. Em seguida, pais e crianças avaliavam, cada um por conta própria, seu sofrimento durante a conversa (isto é, o quanto a conversa havia sido perturbadora) em uma escala de 0 (nada) a 10 (muito, muito).

1.5 Entrevistas qualitativas

Usamos um formato de entrevista semiestruturada para explorar: (i) a experiência dos pais com conversas espontâneas sobre o trauma com a criança antes da tarefa; (ii) sua experiência da tarefa (por exemplo, como foi ter aquela conversa); e (iii) as possíveis consequências da conversa estruturada sobre o trauma para a forma de compreender ou de apoiar as reações pós-traumáticas da criança.

As perguntas eram abertas (por exemplo, “Como foi para você ter aquela conversa?”), com algumas sondagens específicas para esclarecer o sentido ou obter mais informações (por exemplo, se o pai ou a mãe já havia conversado sobre o acidente com a criança antes da tarefa da pesquisa, “como foi? Em que foi diferente?”). Não havia limite de tempo para a entrevista; as entrevistas duraram de 3 a 20 minutos, com duração média de 8 minutos e 43 segundos (DP = 4 minutos e 36 segundos). Todas as entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra, com a remoção de qualquer informação identificadora durante a transcrição.

1.6 Análise

Para compreender como pais e crianças vivenciaram a conversa sobre o trauma, extraímos, para toda a amostra do estudo (N = 127), dados descritivos das avaliações de sofrimento coletadas após a tarefa narrativa e usamos testes t para amostras independentes para examinar se o sofrimento ao falar do trauma estava associado: ao sexo do pai ou da mãe e da criança; à idade da criança (6-9 anos versus 10-13 anos); ao fato de o pai ou a mãe ter testemunhado o trauma da criança; e à presença ou ausência de TEPT na criança. Também usamos análises de correlação bivariada para testar se o sofrimento ligado à tarefa do pai ou da mãe e o da criança se correlacionavam entre si e se algum deles estava associado à gravidade dos SEPT do próprio genitor. Por fim, realizamos um teste t para amostras pareadas para comparar as avaliações de sofrimento de pais e filhos. Também são apresentadas as médias de sofrimento da subamostra das 20 famílias entrevistadas posteriormente.

As entrevistas de três meses transcritas foram importadas para o NVivo v10 para codificação. As transcrições foram codificadas por RM por meio de uma abordagem indutiva de análise temática, seguindo as etapas propostas por Braun e Clarke (2006). RM primeiro leu todas as transcrições para se imergir nos dados e, em seguida, códigos iniciais foram gerados de forma sistemática (Braun e Clarke, 2006). Para garantir a consistência da codificação, todas as transcrições foram reverificadas, com atenção especial às primeiras, para não deixar escapar nenhum código relevante surgido depois. Os códigos foram então ligados entre si na busca e no desenvolvimento de temas candidatos. Para garantir rigor acadêmico e confiabilidade, uma segunda pessoa codificadora (KH) leu então todas as transcrições e desenvolveu temas, sem conhecer os temas candidatos originais. Em seguida, os temas das duas codificações foram comparados: eram muito semelhantes, com citações quase idênticas em cada um, e as principais discrepâncias estavam nos títulos e na organização dos temas. Essas discrepâncias foram revistas por meio de um reexame conjunto dos dados até se chegar a um consenso.

Depois de desenvolvidos e revistos os temas, obteve-se um retorno sobre a interpretação e a análise dos dados de RH, SH e VC, membros da equipe com experiência em pesquisa sobre psicopatologia infantil e em métodos qualitativos. Isso resultou na reestruturação e na combinação de alguns subtemas, embora os temas gerais produzidos na codificação tenham permanecido inalterados. Consideramos se a presença de TEPT na criança poderia afetar a experiência da conversa pelo pai ou pela mãe, examinando sistematicamente os temas identificados para verificar se se agrupavam conforme os filhos tivessem ou não TEPT. Não houve, porém, nenhum padrão nos dados qualitativos sugerindo que os temas fossem diferentes entre esses grupos. Assim, os temas são apresentados para a amostra como um todo.

2 Resultados

2.1 Amostra

O estudo principal recrutou 132 crianças, das quais 127 realizaram a tarefa de narrativa conjunta (62,2% meninos), com idades de 6 a 13 anos (M = 9,8, DP = 2,0), junto com o pai ou a mãe participante, em grande maioria mães (89,8%), com idades de 25 a 60 anos (M = 39,9, DP = 6,9). Grande parte dessas crianças (42%) recebeu no hospital uma classificação de triagem um, o que significa que precisavam de atendimento imediato. A maioria das crianças tinha sofrido um acidente com veículo como trauma de referência (52%). Outros traumas de referência incluíram lesão acidental grave (30%; por exemplo, quedas graves), episódio médico agudo (7%; por exemplo, anafilaxia aguda), agressão (2%) ou outro acontecimento (9%; por exemplo, incêndio na casa, quase afogamento). Um mês após o trauma, 26% (n = 34) das crianças preenchiam os critérios de TEPT (sem a exigência temporal, se o trauma tivesse ocorrido havia menos de um mês). Informações detalhadas sobre a amostra são apresentadas em Hiller et al. (2018).

2.2 O sofrimento durante a narrativa conjunta do trauma

Das 127 duplas que realizaram a tarefa de narrativa conjunta, os pais avaliaram seu sofrimento durante a tarefa (isto é, ao conversar sobre o acontecimento) com uma média de 2,80 (DP = 2,63), em uma escala possível de 0 a 10. Assim, no geral, os pais vivenciaram níveis relativamente baixos de sofrimento ao conversar sobre o trauma com a criança. Ainda assim, 30% dos pais avaliaram seu sofrimento em cinco ou mais, o que mostra que uma minoria significativa viveu um sofrimento elevado ao relembrar o acontecimento com a criança. As crianças também relataram, no geral, níveis baixos de sofrimento quando se perguntou como tinham se sentido ao relembrar o acontecimento com o pai ou a mãe, M = 1,85, DP = 2,44. Um teste t para amostras pareadas mostrou que as avaliações de sofrimento das crianças foram significativamente mais baixas que as dos pais, t(123) = 4,33, p < 0,001. Apenas 12% das crianças avaliaram em cinco ou mais, na escala de 0 a 10, o sofrimento ao falar do acontecimento. Os sofrimentos dos pais e das crianças ao falar do trauma apresentaram correlação positiva moderada (r = 0,57, p < 0,001).

Examinamos os fatores que poderiam influenciar o sofrimento dos pais e das crianças durante a tarefa de narrativa conjunta do trauma. A Tabela 1 apresenta a distribuição dos escores de sofrimento de pais e crianças segundo as principais características demográficas e do trauma. Não encontramos evidências de que a idade ou o sexo da criança estivessem associados ao sofrimento dos pais ou da criança, nem de que o fato de o pai ou a mãe ter testemunhado o acontecimento ou estado envolvido nele (em vez de ter sabido dele depois) estivesse associado ao seu sofrimento ao relembrar o trauma. As avaliações de sofrimento das crianças que conversavam sobre o trauma com a mãe foram significativamente mais altas do que as das crianças que conversavam com o pai. Além disso, tanto as avaliações de sofrimento dos pais quanto as das crianças foram mais altas quando a criança preenchia os critérios diagnósticos de TEPT do que quando não os preenchia (ver Tabela 1). Da mesma forma, os sintomas de TEPT dos pais apresentaram correlação positiva moderada tanto com o próprio sofrimento durante a tarefa (r = 0,57, n = 119, p < 0,001) quanto com o sofrimento da criança (r = 0,32, n = 116, p = 0,001).

2.3 Análise qualitativa

Das 20 famílias do subgrupo do estudo qualitativo, a maioria dos genitores participantes eram mães (apenas um pai), com idade média de 38,8 anos (DP = 7,7, amplitude = 26-60 anos). Seus filhos (14 meninos, 6 meninas) tinham em média nove anos (DP = 2,3, amplitude = 6-13 anos). O trauma mais comum nesse subgrupo foi um acidente com veículo, estando a criança dentro do veículo (15%) ou a pé (45%). Outros traumas incluíram lesão acidental grave (25%), agressão (5%), episódio médico agudo (5%) ou outro acontecimento (5%). Cinco dessas 20 crianças (25%) preenchiam os critérios para diagnóstico de TEPT na primeira avaliação, cerca de um mês após o trauma. Na subamostra qualitativa, as avaliações de sofrimento de pais e crianças durante a tarefa narrativa foram semelhantes às da amostra principal (pais M = 2,37, DP = 3,17; crianças M = 1,79, DP = 2,62). Assim, a distribuição das características nessa subamostra é semelhante à da amostra maior.

Da análise das 20 entrevistas, os pais destacaram três temas-chave ao refletir sobre sua experiência das conversas sobre o trauma. Os pais explicaram por que a conversa espontânea sobre o trauma com a criança aconteceu ou não, descrevendo facilitadores (Tema 1) e obstáculos (Tema 2) às primeiras conversas após o trauma. Também relataram sua experiência da tarefa de narrativa conjunta e o impacto que ela teve, depois, sobre eles e sobre as crianças (Tema 3).

2.4 Tema 1: o que facilita a conversa espontânea sobre o trauma entre pais e filhos

A maioria dos pais (15 de 20) havia conversado espontaneamente sobre o trauma com a criança, em alguma medida, logo depois do ocorrido, e vários facilitadores dessas conversas surgiram nos dados.

2.4.1 Subtema 1: fatores passivos – na percepção dos pais, uma relação honesta e aberta com a criança permitia que ela tomasse a iniciativa das conversas

A maioria dos pais que disseram já ter conversado com a criança sobre o acontecimento após o trauma atribuiu isso a uma boa relação com ela, na qual pai ou mãe e criança eram honestos e abertos um com o outro sobre seus pensamentos e sentimentos. Isso significava que já existia um espaço para conversar sobre o acontecimento e que ambos se sentiam à vontade o suficiente para abordar o assunto.

Participante E: Eu atribuo isso à nossa relação e ao fato de não haver nada escondido sobre o acidente nem sobre nada disso.

Uma das pessoas participantes falou de ter adotado o estilo de criação da própria mãe, que lhe parecia bem-sucedido em criar uma relação aberta e em favorecer conversas maduras. Essa pessoa queria fazer o mesmo com a filha, para que ela se sentisse à vontade para se expressar.

Participante D: … minha mãe fez o mesmo comigo, sabe, conversava abertamente como se eu fosse uma pessoa adulta… eu me sentia parte, e minhas ideias e o que eu tinha a dizer tinham valor… Tentei fazer o mesmo com ela, para que ela não tenha medo de dizer alguma coisa se estiver triste ou feliz, ou se alguma coisa a deixou com raiva, sabe, que ela possa dizer.

Muitos pais que diziam ter uma boa relação com a criança também acreditavam que ela se sentia à vontade o suficiente para procurá-los e falar de seus sentimentos. Por isso, os pais muitas vezes achavam melhor deixar a criança tomar a iniciativa das conversas sobre o trauma, quando e se ela se sentisse em condições.

Participante B: Depende dele, na verdade, se vem falar comigo ou com o pai. Ele é bem aberto.

Participante R: … ela é uma criança bem aberta, ela avisa se alguma coisa a está incomodando.

É interessante notar que a pessoa participante R estava entre os poucos pais que não haviam conversado com a criança sobre o trauma antes da tarefa de narrativa conjunta. Talvez o acontecimento não incomodasse a jovem, que não sentia necessidade de falar dele; mas isso também pode mostrar que deixar a criança tomar a iniciativa da conversa pode fazer com que ela nunca aconteça, mesmo quando poderia ter sido benéfica.

2.4.2 Subtema 2: fatores ativos – os pais incentivavam ativamente a criança a falar de sua experiência

Outros pais incentivavam ativamente os filhos a conversar sobre o trauma, criando oportunidades para que falassem dele, em vez de esperar que a criança iniciasse a conversa. Isso incluía perguntar diretamente à criança o que sentia em relação ao acontecimento traumático e reservar explicitamente um tempo para ouvir o que ela tivesse a contar.

Participante G: … eu perguntava a [criança] como ele estava se sentindo, desde o começo, e o que ele achava do incidente.

Participante T: … acho que é muito útil, de vez em quando, simplesmente parar e ouvir o filho com muita atenção sobre alguma coisa…

Uma das pessoas participantes enfatizou ter usado intencionalmente as conversas sobre o trauma com a criança para desenvolver estratégias de enfrentamento do trauma atual, de modo que a criança ficou com ferramentas que também poderiam ser usadas diante de acontecimentos adversos no futuro.

Participante S: … a gente conversou sobre ter tipo uma caixa de ferramentas na cabeça, um dia vai estar tudo guardado ali etc., então… vai ficar tudo bem… a gente só conversou… sabe, sobre o que fazer daqui para a frente…

2.5 Tema 2: o que dificulta a conversa espontânea sobre o trauma entre pais e filhos

Os pais também identificaram fatores que limitavam sua vontade ou sua capacidade de falar do trauma com a criança depois do acontecimento.

2.5.1 Subtema 1: o pai, a mãe ou a criança não queria ficar remoendo o assunto nem fazer alarde

A razão mais comum dada pelos pais para não conversar sobre o trauma era a ideia de que falar dele levaria a remoer desnecessariamente o acontecimento traumático ou a dar-lhe um destaque considerado pouco útil. Para alguns pais, essa atitude era apresentada como uma estratégia de enfrentamento habitual no dia a dia.

Participante F: Eu sou muito do tipo… resolve logo e vamos em frente… é como quando a criança cai e se machuca… “Esfrega rápido que passa, levanta e segue”… eu não fico remoendo muito.

Em outros casos, os pais sugeriram que era a criança que preferia seguir em frente rapidamente e não remoer o acontecimento traumático falando sobre ele. Nesses casos, os pais achavam que a criança não tinha sido afetada pelo acontecimento traumático, por não mostrar sinais evidentes de sofrimento. Por isso, não incentivavam a conversa, partindo do princípio de que a criança estava lidando bem com a situação.

Participante Q: Acho que [criança] é o tipo de criança que meio que simplesmente segue em frente… Ele não faz alarde… nunca tive a impressão… de que ele estava… abalado com isso… nunca tive a impressão de que era preciso perguntar…

2.5.2 Subtema 2: o genitor evitava falar do trauma por causa do próprio sofrimento

Outro obstáculo relatado pelos pais foi a própria evitação ativa das conversas sobre o trauma. Esse foi um tema comum entre os cinco pais que não haviam conversado sobre o trauma antes da tarefa de narrativa conjunta; a maioria deles afirmou com ênfase que não quis falar do acontecimento com a criança logo após o trauma. As respostas desses pais indicavam com frequência um sofrimento importante ligado ao trauma, que resultava no desejo de evitar conversas sobre o acontecimento traumático.

Participante H: Acho que a gente evitou porque não tinha certeza… acho que todo mundo em casa estava meio sem saber o que estava sentindo, a gente não queria expressar isso, e eu também evito falar disso, para falar a verdade, porque não é algo que eu queira relembrar… Até hoje eu ainda tento evitar pensar nisso.

Uma das pessoas participantes também mencionou ter evitado conversar sobre o trauma com a criança por não ter falado dele com mais ninguém. Por isso, sentia que precisava de apoio para elaborar o trauma e reduzir o próprio sofrimento antes de conseguir conversar com a criança, e que precisava de um olhar de fora que a orientasse sobre como abordar a situação.

Participante L: … eu não tinha… resolvido isso na minha cabeça… E não tinha conversado com ninguém… se alguém tivesse dito “ah, acho que você precisa fazer isso” ou… “estou vendo que vocês dois precisam disso”. Às vezes a gente precisa que outra pessoa diga, e eu simplesmente não tenho isso.

Proteger a criança também foi uma razão apontada por alguns pais para evitar a conversa, inclusive por alguns dos que disseram que o próprio sofrimento os impedia de falar do trauma. Esses pais achavam que seria angustiante demais para a criança falar sobre o acontecimento.

Participante H: Eu teria evitado… para protegê-lo… porque eu não ia querer que ele falasse disso e ficasse infeliz.

2.5.3 Subtema 3: a criança evitava falar do trauma

Alguns pais relataram que a criança evitava ativamente as conversas sobre o trauma. Essas crianças fugiam de qualquer tentativa de conversa dos pais ou de outras pessoas; até mesmo ouvir de longe uma conversa sobre o trauma fazia com que protestassem. Às vezes os pais ligavam isso ao sofrimento da criança, mas outros viam a evitação ativa como um traço da personalidade da criança e não a atribuíam a razões mais emocionais.

Participante A: Não, porque ele não queria falar disso, porque estava com muito medo e meio tímido, não gostava de falar disso… ficava meio desconfiado de falar. Ele não gostava, mandava as pessoas calarem a boca e não falarem disso… Acho que isso simplesmente o deixava abalado.

Dois ou três pais falaram do próprio sofrimento, visível, depois do trauma da criança, e viam nele a causa da evitação ativa da criança.

Participante T: Uma criança não quer deixar os pais tristes… ele percebe que o que ele diz me afeta…

2.5.4 Subtema 4: família ocupada demais para sentar e conversar sobre isso junta

Também foram mencionados obstáculos mais práticos: pais disseram que teriam gostado de sentar com a criança para conversar sobre o acontecimento traumático, mas que era difícil criar o ambiente certo para isso, por causa da presença dos irmãos ou das obrigações de trabalho e outros compromissos.

Participante L: … é só muita correria, a gente não consegue achar tempo… numa família monoparental, tendo que dar conta de todo o resto da vida deles e do meu trabalho.

2.6 Tema 3: a experiência dos pais com a narrativa conjunta do trauma e seu impacto sobre pais e filhos

Os pais descreveram tanto sua experiência “no momento” de uma conversa estruturada, centrada no trauma, com a criança, quanto sua percepção das possíveis consequências dessa experiência. Quase todos os pais (17 de 20) descreveram pelo menos um aspecto positivo da experiência (subtemas 1 a 3). No entanto, quase metade deles (9 de 20) também descreveu pelo menos um aspecto potencialmente negativo (subtemas 4 e 5).

2.6.1 Subtema 1: a tarefa ofereceu à criança uma oportunidade estruturada de elaborar emocionalmente o trauma

Embora a maioria dos pais já tivesse conversado sobre o acontecimento com a criança antes de participar do estudo, muitos disseram que a tarefa ainda assim foi útil, porque a natureza das perguntas incentivava a criança a falar dele com mais profundidade do que antes e a abordar suas emoções. Os pais percebiam que a tarefa pode ter sido particularmente útil para permitir que a criança falasse de problemas ou de emoções mais negativas, já que talvez não tivesse tido a oportunidade, ou não se sentisse à vontade o suficiente, para falar disso espontaneamente.

Participante J: … foi tranquilo, quero dizer, a maior parte eu já tinha conversado com ele de qualquer forma… acho que foi bom para ele poder falar de novo, e talvez ter a opção de meio que fazer ele falar sobre isso, em vez de só deixar ele falar quando tivesse vontade.

Outros pais destacaram a dificuldade de fazer a criança falar do trauma, por causa de uma conversa geralmente limitada sobre temas difíceis, ou de modo mais amplo. Estar em um contexto em que era preciso sentar e conversar de forma estruturada durante certo tempo deu à criança a oportunidade de se abrir mais do que de costume.

Participante Q: … foi bom… deixar ele se abrir um pouco, porque ele é o… garoto de treze anos que… fala só o tanto que… em geral é obrigado… conseguir que ele falasse um pouco mais foi bem legal, na verdade.

Desenvolvendo essa ideia de criar uma oportunidade de compartilhar, muitos pais sugeriram que, com isso, os filhos puderam elaborar o acontecimento traumático, encerrar o assunto e seguir em frente.

Participante D: … ela digeriu isso, pensou nisso e agora pode seguir em frente… foi conversado e ela foi incluída na conversa… é útil desse ponto de vista, acho, para encerrar o assunto.

Alguns pais disseram que foi bom usar a tarefa de narrativa conjunta, assim como outras conversas após o trauma, para tranquilizar a criança quanto à sua segurança agora e quanto à pouca probabilidade de que um incidente traumático semelhante volte a acontecer.

Participante C: … a gente passou por tudo isso por causa do que aconteceu, não porque é algo que acontece sempre, [criança], e então, fazendo essa tarefa, junto com o estudo todo, acho que ajudou [criança] a perceber que é pouco provável que aconteça de novo…

2.6.2 Subtema 2: a tarefa deu aos pais o espaço, a confiança e as habilidades para iniciar uma conversa sobre o trauma

Alguns pais disseram que o principal ponto positivo da tarefa de narrativa conjunta foi tê-los “obrigado” a reservar um tempo para sentar com a criança e conversar sobre o trauma. Isso parecia valer especialmente para os pais que, depois do trauma, haviam relatado obstáculos práticos (por exemplo, falta de tempo) como principal barreira para iniciar esse tipo de conversa.

Participante J: … ter alguém dizendo “certo, sente e tenha essa conversa com ele”… é uma coisa boa, porque não sei se eu teria feito isso por conta própria… sentar mesmo com ele, só nós dois, e conversar como a gente conversou, então foi bem legal de fazer… A casa era muito movimentada, então foi bom ter essa oportunidade, de verdade, de simplesmente sentar com ele.

Para os poucos pais que até então haviam evitado ativamente conversar sobre o trauma, a tarefa de narrativa conjunta serviu para “quebrar o gelo” e começar a falar dele. Esses pais relataram que conversar sobre o acontecimento não foi tão ruim quanto esperavam e perceberam que a criança, na verdade, queria ter essa conversa. Isso levou os pais a abordar o assunto de forma mais aberta e, em alguns casos, a incentivar ativamente conversas futuras.

Participante K: … acho que isso me ajudou a dizer a [criança] que ele podia falar disso quando quisesse… Ele não falava porque sabia que eu não queria, mas… Agora ele sabe que pode falar disso… Sabe, agora a gente já conversou, então.

Os pais também contaram ter aprendido, com a tarefa de narrativa conjunta, como abordar um tema sensível como o trauma. Muitos disseram ter achado úteis os cartões com perguntas e que, no futuro, usariam perguntas semelhantes para incentivar a criança a falar das coisas.

Participante G: … isso fez aparecer mais perguntas que eu poderia ter feito a ele na época do acidente… me ajudou a pensar “ah, na verdade, em situações futuras eu poderia fazer mais perguntas desse tipo”…

2.6.3 Subtema 3: a tarefa melhorou a compreensão dos pais sobre os pensamentos e sentimentos da criança

Os pais relataram que a tarefa lhes permitiu ver mais as coisas do ponto de vista da criança, já que envolvia coconstruir uma narrativa e compartilhar o que se sentia. Isso deu aos pais uma compreensão maior de como a criança viveu o trauma, do que sentia em relação a ele e da influência dele sobre seu comportamento.

Participante O: … muito… proveitoso… útil… ver do ponto de vista dela, a gente nunca tinha falado disso… antes… com tantos detalhes.

Participante B: Acho que eu simplesmente o escutei mais… para entender o que ele sentia naquilo, tem os meus sentimentos sobre isso… E obviamente tem os dele também, mas ele realmente passar por aquilo e eu ver que são duas opiniões completamente diferentes…

Muitos pais também descreveram como a tarefa lhes deu a oportunidade de acompanhar como a criança estava de forma mais estruturada. Oferecer à criança essa oportunidade clara de expressar preocupações, e ter a oportunidade de fazer perguntas aprofundadas sobre seus sentimentos, permitiu aos pais obter um retorno muitas vezes desejado, de que a criança estava lidando bem com a situação, o que consideravam benéfico.

Participante H: … isso me fez sentir melhor em relação à situação também, acho… eu sabia que ele não estava se sentindo tão mal com tudo aquilo… me deu a sensação de conseguir lidar com isso um pouco melhor… me deu alegria ver que ele está bem com tudo e que está seguindo em frente, então ajudou muito, de verdade.

Perceber melhor os sentimentos da criança depois da tarefa levou alguns pais a acompanhá-la com mais frequência. Depois de construir a narrativa, muitos também passaram a prestar mais atenção a possíveis gatilhos de lembranças negativas e, embora muitas vezes não conseguissem evitá-los, podiam se certificar de que a criança estava bem diante desses gatilhos.

Participante J: Sim, prestar atenção em como ele está se sentindo… sim, eu não deixei de levá-lo a lugares que poderiam lembrar aquilo… ele precisa meio que aprender a lidar com os sentimentos… Mas sim, com certeza isso me fez meio que checar um pouco mais como ele está.

2.6.4 Subtema 4: falar do trauma durante a tarefa foi desconfortável ou perturbador para o genitor, para a criança ou para ambos

Para alguns pais, a tarefa de narrativa conjunta foi vista como uma experiência um tanto negativa, por não se sentirem à vontade para falar de seus sentimentos, sobretudo em relação ao trauma. Esses pais relataram desconforto ao relembrar o acontecimento com a criança, talvez por terem evitado antes pensar e falar sobre ele.

Participante B: Bom, eu sou uma pessoa que não gosta muito de falar do que está sentindo.

Participante F: Fiquei um pouco desconfortável, mas não foi tão ruim… só repassar o acontecimento de novo com ela.

Uma das pessoas participantes, visivelmente angustiada durante a tarefa de narrativa conjunta, disse que isso se devia a algumas das perguntas dos cartões. Embora já tivesse conversado sobre o acontecimento com a criança, a tarefa foi a primeira vez em que foi incentivada a falar do que sentia em relação ao trauma, e não apenas dos aspectos práticos do que havia acontecido.

Participante F: Eu conseguia falar dos fatos com muita facilidade, mas não tinha conseguido deixar as emoções saírem, e aquelas perguntas fizeram algumas dessas emoções virem à tona, e foi por isso que eu me abalei.

Alguns pais disseram temer que a tarefa de narrativa conjunta tivesse provocado ansiedade ou sofrimento na criança, por fazê-la revisitar o trauma. Muitos desses pais não haviam conversado sobre o trauma com a criança antes justamente por esse motivo.

Participante P: … eu tinha medo… de que isso acabasse… quase dando mais ansiedade a [criança]… De certa forma foi negativo nesse sentido, meio que trouxe aquilo de volta para o primeiro plano da cabeça dele, para ficar remoendo… mas, por outro lado, nunca é bom guardar as emoções.

2.6.5 Subtema 5: mais superproteção parental em relação à criança depois da tarefa

Vários pais relataram proteger mais a criança depois de conversar sobre o trauma na tarefa de narrativa conjunta. Isso acontecia ou porque a criança revelava estar abalada de um modo que o genitor não tinha percebido antes, ou simplesmente porque conversar sobre o assunto despertava preocupação ou sofrimento no genitor, o que levava os pais a perceber a criança como mais vulnerável.

Participante F: Acho que, a partir daquela conversa, daquela conversa que a gente teve, percebi que eu achava que ela estava mais adiantada do que está.

Em alguns casos, isso resultou em uma atitude superprotetora de manter a criança longe de qualquer lembrete do trauma ou de possíveis acidentes futuros.

Participante A: Eu fiquei bem, tipo, na proteção (risos)

Pessoa entrevistadora: Então você acha que passou a proteger mais depois daquela conversa?

Participante A: Sim, com certeza… eu não deixaria ele sair (risos), não gosto de deixar ele sair…

Outros pais não impediam a criança de fazer as coisas, mas se certificavam de que ela entendesse a necessidade de ter mais cuidado em certas situações, para evitar uma nova exposição a um trauma semelhante.

Participante S: … eu me certifiquei de que… quando tem gelo na pista e coisas assim, isso me fez prestar um pouco mais de atenção… E sabe, só repetir de manhã: “não, tem um pouco de gelo, então os motoristas e você não vão conseguir parar tão rápido”.

3 Discussão

Usamos métodos mistos para explorar a experiência dos pais com conversas sobre o trauma com a criança, tanto espontâneas quanto prescritas. No geral, os achados qualitativos sugerem que os pais têm uma visão amplamente positiva das conversas sobre o trauma com os filhos, como oportunidade de construir uma compreensão compartilhada e de oferecer apoio. Isso valeu tanto para as conversas espontâneas sobre o trauma quanto para a tarefa de narrativa estruturada, à qual pais e crianças associaram níveis médios baixos de sofrimento. Ao mesmo tempo, também foram descritos obstáculos às conversas espontâneas sobre o trauma, ligados sobretudo à incerteza dos pais e ao sofrimento do genitor ou da criança, e alguns pais acharam que a narrativa estruturada provocou sofrimento e uma parentalidade superprotetora. As avaliações de sofrimento na tarefa foram mais altas quando crianças e pais relatavam mais TEPT.

A maioria dos pais do nosso estudo descreveu as conversas espontâneas centradas no trauma com os filhos como uma forma positiva de facilitar o enfrentamento da criança, o que é coerente com evidências anteriores de que, depois de um acontecimento agudo, falar do trauma é comum em muitas famílias (Alisic et al., 2017; Williamson et al., 2016). Essa visão amplamente positiva das conversas sobre o trauma se estendia também à tarefa de narrativa estruturada, percebida como uma oportunidade para a criança iniciar uma conversa sobre o trauma, caso ainda não o tivesse feito, ou falar mais profundamente de suas emoções, ajudando-a a elaborar suas reações. Os pais contaram ter compreendido melhor, por meio da tarefa narrativa, as reações emocionais e as necessidades da criança após o trauma, e acharam que ela lhes deu a oportunidade de tranquilizar a criança quanto à sua segurança e de receber, por sua vez, a tranquilidade de ver que a criança estava lidando bem com a situação. Esses achados sugerem benefícios potenciais de facilitar a conversa entre pais e filhos sobre o trauma, em particular para aumentar a compreensão parental, que é um primeiro passo importante para oferecer apoio (Alisic, Boeije, Jongmans e Kleber, 2012; Carpenter et al., 2017; Pynoos e Nader, 1988).

Nosso estudo também evidenciou variações na forma como os pais abordavam as conversas sobre o trauma com a criança, ligadas às características que percebiam nela. Os pais que diziam que a criança falava pouco sobre o trauma frequentemente tomavam iniciativas para incentivar a conversa e descobrir como ela se sentia, ao passo que adotavam um papel mais passivo quando percebiam a criança como em geral aberta e comunicativa, deixando que ela iniciasse a conversa. Esperar que a criança tomasse a iniciativa fez com que, em alguns casos, conversas potencialmente úteis entre pais e filhos não acontecessem. Isso pode não ser um problema se a criança estiver lidando bem com a situação, mas pode ser uma oportunidade perdida para pais que nem sempre percebem toda a extensão do sofrimento do filho ou da filha (Meiser-Stedman, Smith, Glucksman, Yule e Dalgleish, 2007).

Outros obstáculos às conversas sobre o trauma também foram identificados; eles giravam sobretudo em torno do próprio sofrimento dos pais e de suas preocupações com um possível sofrimento da criança, em consonância com pesquisas anteriores (Alisic et al., 2012; Williamson et al., 2016). Alguns pais também sugeriram que a criança havia evitado falar do trauma por perceber o sofrimento dos pais ligado a ele. Apesar das preocupações parentais, as avaliações gerais de sofrimento na tarefa de narrativa estruturada foram baixas, tanto para os pais quanto para as crianças, e as crianças relataram um sofrimento médio significativamente menor do que os pais durante a conversa. Essa pode ser uma informação importante a compartilhar com os pais: o fato de eles próprios sentirem sofrimento ou desconforto com as conversas sobre o trauma não significa necessariamente que a criança também esteja achando a conversa angustiante. De fato, quando a tarefa de narrativa conjunta foi a primeira vez que o genitor conversou com a criança sobre o trauma, muitos relataram que ela também os fez perceber que a criança, na verdade, queria ter essa conversa, apesar das hesitações do próprio genitor. Dito isso, os SEPT dos pais e da criança estiveram, talvez sem surpresa, significativamente associados a um sofrimento relatado mais alto ao falar do trauma. Houve também uma correlação significativa e moderada entre o sofrimento do genitor e o da criança durante a tarefa, o que pode refletir a associação moderada, bem documentada, entre os SEPT de pais e filhos (por exemplo, Landolt, Ystrom, Sennhauser, Gnehm e Vollrath, 2012). Essas sensibilidades entre pais e filhos, e a evitação de falar do trauma, foram associadas a mais SEPT na criança em trabalhos quantitativos anteriores (por exemplo, Carpenter et al., 2017; Gil-Rivas e Kilmer, 2013).

Dada essa dualidade do sofrimento de pais e filhos, oferecer mais apoio aos pais ou às crianças com níveis elevados de SEPT, para quem a comunicação sobre o trauma pode ser difícil, poderia ser particularmente benéfico. Vale notar que o fato de o pai ou a mãe ter se envolvido no acontecimento ou tê-lo testemunhado, em vez de ter ouvido falar dele, não esteve significativamente associado ao seu sofrimento posterior. As evidências sobre o papel do envolvimento direto dos pais no trauma da criança e o risco posterior de TEPT parental são divergentes (por exemplo, de Vries et al., 1999; Hiller et al., 2015). Diante da falta de consenso, deveria ser oferecido apoio aos pais independentemente de terem estado diretamente envolvidos no trauma, sobretudo porque o sofrimento pós-traumático parental pode ter um efeito direto sobre o bem-estar emocional da criança e sobre o funcionamento familiar mais amplo (Landolt, Buechel e Latal, 2011).

Os pais do nosso estudo também apontaram como obstáculos à conversa sobre o trauma as incertezas sobre se é mais benéfico abordar ou evitar as conversas sobre o trauma e sobre como começar a falar de temas tão sensíveis. Para os pais com mais sofrimento e mais dúvidas diante de uma conversa sobre o trauma, o incentivo a falar e uma estrutura para abordar o assunto permitiram “quebrar o gelo”, o que facilitou outras conversas depois. Embora muitos pais do estudo já tivessem conversado sobre o trauma com a criança, para uma parte deles a tarefa narrativa foi a primeira conversa. Além disso, mesmo para os pais que relataram conversas anteriores sobre o trauma, a conversa estruturada foi percebida como qualitativamente diferente, trazendo novas percepções, sobretudo sobre pensamentos e sentimentos, e oportunidades de oferecer apoio. Ao mesmo tempo, é importante notar que aspectos negativos da tarefa de narrativa conjunta também foram apontados por alguns pais, que a consideraram desconfortável ou angustiante para si ou para a criança, ou que passaram a proteger mais a criança depois da tarefa. Este último ponto é uma preocupação potencial que deveria ser tratada, dadas as associações observadas entre superproteção parental e SEPT na criança (Williamson, Creswell, Fearon et al., 2017).

Esses achados devem ser considerados à luz de algumas limitações. Primeiro, apenas 13 genitores do estudo principal eram pais, e apenas um genitor do componente qualitativo era pai. Assim, nossos achados representam principalmente a visão das mães. Houve alguma evidência de que o sofrimento da criança era menor durante as conversas com os pais (homens), mas o pequeno número de pais no estudo indica que mais pesquisas são necessárias para obter informações mais confiáveis sobre esse possível efeito. Segundo, a grande maioria da amostra havia vivido traumas acidentais (por exemplo, acidente de carro, acidente esportivo). Os achados não podem ser generalizados para conversas após traumas interpessoais, em que um TEPT grave é mais provável e/ou os níveis de desconforto durante as conversas podem ser mais altos. Isso é particularmente importante, considerando que encontramos maior sofrimento associado à conversa sobre o trauma quando havia SEPT no genitor ou na criança. O estudo de grupos expostos a traumas de maior risco é essencial.

Em suma, nossos achados esclarecem como um apoio estruturado poderia ajudar os pais a se sentir mais à vontade para conversar sobre o trauma com a criança e a compreender melhor o enfrentamento da criança. Embora sejam necessários mais estudos para entender os benefícios potenciais dessa abordagem para a adaptação dos pais ou da criança, os pais relataram o impacto positivo que conversas estruturadas sobre o trauma poderiam ter sobre o apoio que darão à criança daqui para a frente. Essas informações, junto com as observações sobre por que os pais podem ou não se sentir à vontade para falar do trauma com a criança, são potencialmente importantes para conceber intervenções de baixa intensidade conduzidas pelos pais, que muito provavelmente incluiriam o incentivo às conversas entre pais e filhos. Uma TCC de primeira linha, custo-efetiva e aplicada pelos pais, já foi desenvolvida para crianças com ansiedade (Creswell et al., 2017), com a maioria (60%) dos ganhos do tratamento mantida em um seguimento de três a cinco anos (Brown et al., 2017). No campo do TEPT, as intervenções centradas nos pais também se mostram muito promissoras para crianças expostas a um trauma agudo (Berkowitz et al., 2011). Nosso estudo sugere que uma intervenção estruturada poderia dar aos pais as habilidades e a confiança para iniciar conversas sobre o trauma com a criança e informá-los sobre as possíveis vantagens dessa abordagem.