Introduction

Les systèmes de santé mentale ont un besoin urgent d’approches innovantes et alternatives, face à des problèmes tels que la faiblesse des taux de rétablissement fonctionnel, la dépendance au long cours aux médicaments psychoactifs, la pression sur les lits d’hospitalisation et les services de crise, les délais d’attente, l’épuisement des équipes et l’insatisfaction des usagers et de leurs familles. Ce dossier de Frontiers porte sur le dialogue ouvert, une approche du soin psychique susceptible de répondre à certains de ces défis et dont l’audience s’étend dans le monde entier.

Comme ce dossier va l’explorer, le dialogue ouvert prend des formes différentes selon les contextes de soin, tout en conservant une philosophie, des valeurs et un ensemble de principes qui lui sont propres. Ceux-ci ont d’abord été élaborés et appliqués en Finlande, en Laponie occidentale, au fil d’un processus de quarante années où l’innovation thérapeutique et la recherche se sont soutenues l’une l’autre (Alakare et Seikkula, 2022). Le dialogue ouvert a transformé le soin local à deux niveaux. D’abord, une culture de communication dialogique s’est installée entre les professionnels, les usagers et les proches. À la place d’un modèle diagnostic-traitement conduit par l’expert, les usagers et les membres de leur réseau social ont été placés au centre d’un processus dialogique visant à découvrir des issues à la crise. Ensuite, des équipes pluridisciplinaires ancrées dans la communauté ont été organisées pour apporter une aide immédiate en situation de crise, en s’ajustant aux besoins de l’usager et de sa famille, en assurant la continuité du soutien par la même équipe et en privilégiant une orientation psychothérapeutique — donc en réduisant au minimum le recours aux médicaments. Tels sont les principes fondateurs du dialogue ouvert, précisés et développés au cours des décennies suivantes (Olson et al., 2014).

Le dialogue ouvert met l’accent sur la capacité des praticiens à l’empathie, à la présence et à l’écoute. Il évite d’interpréter l’expérience d’autrui à travers des diagnostics centrés sur les symptômes. Il encourage au contraire à écouter ce que les personnes et leurs familles — ou toute autre forme de réseau social — disent des expériences et des événements difficiles qu’elles ont traversés. Il prête attention aux mots et aux significations énoncés par les différentes voix de celles et ceux qui participent aux « réunions de réseau » du dialogue ouvert (Seikkula et al., 1995). Ces réunions sont le lieu où se prennent les décisions importantes du soin, ouvertement et avec les personnes que ces décisions concernent. Le dialogue ouvert repose ainsi sur une épistémologie du soin psychique qui donne la priorité aux relations ordinaires et aux compréhensions liées au contexte plutôt qu’au diagnostic clinique : « être avec » plutôt que « faire à ». La transparence y est essentielle : toute l’information est partagée et toutes les voix sont entendues, ce qui reconnaît la diversité et tente d’atténuer l’effet des écarts de pouvoir tout au long du processus d’accompagnement.

Cette approche a des conséquences sur l’organisation des services : il faut garantir une réponse immédiate à la crise, un soin souple et continu, et rendre possible un travail avec plusieurs personnes à la fois dans des systèmes de traitement dont le paradigme est par ailleurs individualiste (Tse et Ng, 2014). De plus en plus, les équipes de dialogue ouvert comprennent des personnes ayant l’expérience vécue, en tant que praticiens « pairs » ; mais on attend plus généralement de l’approche qu’elle suppose un usage exercé de l’expérience personnelle et des émotions dans les rencontres dialogiques (Grey, 2019). Cela met en question les idées convenues sur la source du savoir clinique et sur la définition de l’expertise, et déplace les manières dont les professionnels se comprennent eux-mêmes et se réclament de leur métier (von Peter et al., 2021). Il en découle des conséquences pour la gouvernance clinique : réponse au risque, tenue des dossiers, sortie du dispositif, souplesse des modalités de travail et limites de l’acte clinique, mais aussi formation et supervision (Buus et al., 2021).

Tout en bousculant l’organisation conventionnelle du soin psychique, le dialogue ouvert a retenu l’attention de responsables et de décideurs de différents pays, en raison des données de plus en plus nombreuses — d’abord venues de Laponie occidentale — en faveur de son efficacité. Les premières recherches finlandaises (Seikkula, 1991) ont confirmé, selon Alakare et Seikkula (2022, p. 47), qu’une aide immédiate, la participation souple de l’usager et de son réseau, et la continuité psychologique étaient les facteurs clés d’une réduction du besoin d’hospitalisation. L’approche s’est ensuite révélée associée à une moindre utilisation de neuroleptiques, au maintien du rétablissement après une psychose aiguë et au retour aux études ou à l’emploi (Seikkula et al., 2006, 2011 ; Aaltonen et al., 2011 ; Alakare et Seikkula, 2022). La recherche suggère que l’expérience de recevoir — et de délivrer — le soin s’en trouve améliorée, mais aussi que les coûts diminuent, du fait d’un rétablissement plus rapide, de moins d’hospitalisations, d’une durée de traitement réduite et d’un moindre recours aux prestations d’invalidité (Bergström et al., 2018).

À côté de l’efficacité, ce sont les dimensions éthiques du dialogue ouvert — justice, dignité, compassion — qui ont soutenu l’engagement en sa faveur. Le dialogue ouvert s’accorde avec un soin psychique informé du trauma ; son approche centrée sur la personne et fondée sur les droits (von Peter et al., 2019) a récemment été reconnue comme un exemple de « bonne pratique » de service de crise, promouvant les droits et le rétablissement, dans les recommandations de l’Organisation mondiale de la santé sur les services communautaires de santé mentale (OMS, 2021). Le dialogue ouvert figure également dans le recueil de bonnes pratiques du Conseil de l’Europe destiné à éliminer les pratiques coercitives en santé mentale, au titre des droits humains (Conseil de l’Europe, 2021).

Pourquoi ce dossier ?

Le dialogue ouvert se pratique aujourd’hui dans diverses régions du monde, dans plus de vingt-quatre pays, dont plusieurs en Europe, mais aussi en Australie, au Japon, en Inde, en Amérique latine et aux États-Unis (Pocobello, 2021). D’abord service public, le dialogue ouvert a trouvé des applications dans des organisations non gouvernementales, des associations et en pratique privée. Les services varient également quant aux publics qu’ils accueillent et au contexte social. Les services de dialogue ouvert n’ont pas les mêmes critères d’inclusion et d’exclusion. Certains excluent, d’autres incluent les personnes ayant des difficultés d’apprentissage (Fredman et Lynggaard, 2015) ; il en va de même pour les personnes ayant des problèmes d’alcool ou de drogue.

On sait relativement peu de chose de la pratique et de l’efficacité du dialogue ouvert dans ces différents contextes, ni si les résultats des études finlandaises initiales s’y reproduisent. La question de savoir comment les différences de forme et de mise en œuvre du dialogue ouvert peuvent affecter les résultats est décisive, à mesure que l’approche s’adapte aux systèmes de santé locaux et à leurs contingences. Devant cette diversité qui apparaît, il devient empiriquement discutable de savoir si le dialogue ouvert est une intervention nettement délimitée ou une approche large se manifestant sous une variété de formes locales.

Ce dossier, « Le dialogue ouvert dans le monde — mise en œuvre, résultats, expériences et perspectives », ouvre une fenêtre sur l’étendue et la portée des recherches qui explorent les différents aspects et contextes du dialogue ouvert. Par l’ensemble inclusif de ses contributions, il entend servir de pont entre la recherche et la pratique clinique. L’approche du dialogue ouvert est en effet un système de soin qui s’est développé dans une connexion constante avec la recherche en cours sur la pratique.

Le dossier contribue aux différents types d’investigation qui occupent aujourd’hui la recherche et la pratique du dialogue ouvert.

• Au niveau le plus général, il présente les résultats d’une enquête internationale sur les services de dialogue ouvert, ainsi que les variantes de cette approche et de son organisation au sein des systèmes de santé.
• Des études organisationnelles propres à un pays ou à un système de santé fournissent des études de cas et des comparaisons de services de dialogue ouvert, sollicitées dans le monde entier. Elles présentent non seulement les adaptations de la forme initiale du dialogue ouvert, mais aussi les difficultés à faire durer cette pratique dans différents systèmes de santé. Ces études organisationnelles mettent en lumière les bureaucraties sanitaires auxquelles le dialogue ouvert doit s’ajuster : dispositifs de gouvernance clinique, gestion du risque, indicateurs de performance, hiérarchies professionnelles. Le dialogue ouvert peut aussi introduire du changement institutionnel par des conceptions parfois radicalement différentes de la responsabilité. Il se comprend alors dans sa dimension politique : une réflexion sur le pouvoir institutionnel et un mouvement de transformation, en réponse à l’expérience et aux exigences des personnes, des familles et des communautés qui ont pu éprouver durement les systèmes psychiatriques.
• D’autres études éclairent l’organisation et le fonctionnement internes des services de dialogue ouvert, leur particularité et ce qui les distingue. Les récits de formation et de supervision en dialogue ouvert sont précieux, à la fois pour décrire l’organisation des services et pour restituer l’expérience subjective des formateurs et des personnes formées. Ces récits continuent de mettre en avant les principes de l’approche et leur culture, en termes de capacités dialogiques : écoute, présence, incarnation, formes de questionnement et de réflexion, et les diverses pratiques de présence, comme la pleine conscience, intégrées à la formation. L’étude de l’expérience et des conditions organisationnelles du travail des pairs dans le dialogue ouvert — les occasions et les contradictions selon les structures de service — est également un domaine en croissance (Razzaque et Stockmann, 2016 ; Grey, 2019), auquel ce dossier contribue.
• Le dossier comporte des études sur le dialogue ouvert comme processus thérapeutique. La recherche y accumule des descriptions fines des interactions dialogiques et de l’élaboration de sens à partir de la crise. Le dialogue ouvert étant une approche par le réseau social, les dynamiques relationnelles des « réunions de réseau » et leurs effets sont d’un grand intérêt. L’encouragement des voix et des points de vue différents des participants — la « polyphonie » — et la manière dont les vérités des personnes concernées et de leurs proches entrent en dialogue avec le savoir psychiatrique, le diagnostic et la décision, sont des champs d’investigation féconds. La nature des réseaux du dialogue ouvert, l’implication de la famille — ou de plusieurs familles — et les dynamiques relationnelles qui s’y déploient demandent à être comprises. Elles sont façonnées par les systèmes familiaux et les environnements socioculturels de manières que la pratique du dialogue ouvert fait découvrir, et comportent des difficultés propres, par exemple lorsque les relations impliquent de la violence. À mesure que le dialogue ouvert se diversifie dans des contextes différents, les ressources de l’identité culturelle, des systèmes de parenté, des répertoires incarnés, symboliques et linguistiques entrent en jeu dans l’élaboration collaborative du sens et dans la création du lien social qui accompagne le passage de la crise au rétablissement.
• Les données sur les résultats du dialogue ouvert comptent pour la place de cette approche dans les systèmes de santé du monde. Le premier essai contrôlé randomisé en grappes multisite de grande ampleur, ODDESSI, est en cours au Royaume-Uni et examine l’efficacité du dialogue ouvert au sein du National Health Service, en comparaison des modèles de traitement établis (Pilling et al., 2022). Parallèlement, des études randomisées contrôlées sont menées dans d’autres pays et systèmes de santé, dans divers services publics et auprès de caisses d’assurance maladie. D’autres études non randomisées ont porté sur des résultats précis, comme la prescription de psychotropes dans des populations suivies ou non en dialogue ouvert, en Finlande (Alakare et Seikkula, 2022). Une étude de faisabilité internationale, HOPEnDialogue, est en cours ; elle vise à établir un cadre d’évaluation des résultats du dialogue ouvert à l’échelle internationale (Alvarez et al., 2021).
• Le dossier prête attention au fait que les services de dialogue ouvert ont été étudiés au moyen de méthodologies variées (Freeman et al., 2019 ; Buus et al., 2021), y compris des études observationnelles multisites servant à éprouver la faisabilité et l’efficacité (Harding et al., 1987 ; Seikkula et al., 2006). Les expériences et les résultats du dialogue ouvert ont été étudiés au moyen de divers instruments d’enquête, dont des échelles d’autoévaluation remplies par les usagers — et par les membres de la famille ou du réseau —, portant par exemple sur la qualité de vie ou la satisfaction perçue à l’égard des séances de réseau ou du service en général. Des critères d’« éléments clés » du dialogue ouvert ont été élaborés, permettant de mesurer l’adhésion des cliniciens et la fidélité organisationnelle (Olson et al., 2014). Parmi les méthodes d’évaluation autres que les questionnaires structurés de résultats ou d’adhésion figurent les études de cas descriptives de services ou d’organisations, et les rapports de cas cliniques — ou des échantillons de ceux-ci.
• Évaluer le processus du dialogue ouvert plutôt que ses résultats proprement dits a fait entrer en scène tout un éventail de méthodes qualitatives : groupes de discussion avec les usagers et les cliniciens, dialogues enregistrés entre praticiens, réflexions d’équipe ou entre pairs, autodescriptions évaluatives des praticiens, réflexions subjectives et récits d’expérience personnelle (Rober, 2005 ; Gromer, 2012 ; Bøe et al., 2015 ; Cubellis, 2020 ; Dawson et al., 2021). Certaines études du dialogue ouvert sont conçues comme des recherches-actions destinées à saisir des programmes en train de se faire (Hopper et al., 2020), et des recherches ethnographiques de longue durée, menées en équipe par des anthropologues-praticiens, offrent une intelligence qualitative approfondie des processus et des effets du dialogue ouvert (Pope et al., 2016 ; Cubellis, 2022 ; Mosse, à paraître). Ces travaux supposent une orientation phénoménologique du dialogue ouvert, avec une attention à ses aspects émotionnels et incarnés, ainsi qu’au contexte social, institutionnel et matériel des services (Cubellis et al., 2021).
• À côté des études empiriques, le travail conceptuel a toujours été central pour la recherche et contribue à une théorie du dialogue ouvert encore naissante (Andersen, 1996 ; Seikkula, 2003 ; Seikkula et al., 2003 ; Shotter, 2011). Ces réflexions analytiques et philosophiques ne se limitent pas à considérer le dialogue ouvert dans ses propres termes ; elles le rapportent aussi à des orientations thérapeutiques antérieures ou voisines, qu’il s’agisse de la thérapie familiale systémique ou de la psychanalyse, qui l’ont l’une et l’autre influencé.

Conclusion

La recherche et la pratique clinique actuelles du dialogue ouvert, dont ce dossier montre l’ampleur et la profondeur, n’apportent pas seulement des réponses à des questions déjà posées : elles en formulent de nouvelles. Il reste beaucoup à découvrir du dialogue ouvert et des transformations individuelles et institutionnelles qu’il peut entraîner. Les questions relatives aux éléments essentiels de l’approche, aux variables pertinentes, aux conditions ou aux obstacles institutionnels, aux facteurs contextuels propres à un lieu, à une population ou à un groupe de cliniciens, demandent à être constamment reprises, tandis que le dialogue ouvert se répand et se diversifie à travers le monde comme champ d’intervention thérapeutique. Acquérir et partager le savoir nécessaire suppose d’y intégrer activement des recherches menées depuis des perspectives et des positions différentes — chercheurs et praticiens, cliniciens et usagers, pairs, survivants et chercheurs concernés — et des formes variées de collaboration, à mesure que le dialogue ouvert se multiplie entre pays, sites et services.