De Gorizia à Trieste

L’hospice San Giovanni ne se distinguait pas beaucoup — ni par sa structure, ni par sa méthodologie — de ce que sont aujourd’hui les hôpitaux neuropsychiatriques Borda ou Moyano.

C’est ainsi que le processus de désinstitutionnalisation psychiatrique commence comme un mouvement critique à l’égard de la psychiatrie traditionnelle, aux alentours de 1961, lorsque Franco Basaglia — avec un groupe de jeunes médecins — développe une pratique conforme aux principes de la communauté thérapeutique dans la ville de Gorizia, expérience qui se prolongera jusqu’en 1968, année où Basaglia demande l’ouverture de l’asile et se heurte au refus de l’administration ; il démissionne alors avec son équipe, en dénonçant le fait que les patients de l’hospice restaient internés parce que les conditions économiques n’étaient pas réunies pour qu’ils puissent vivre hors de l’asile.

L’Italie comptait quelque 110 000 internés en vertu d’une loi de 1904, par laquelle les patients perdaient — entre autres — leurs droits civils et se trouvaient soumis à un régime d’oppression caractéristique de la structure institutionnelle.

Le jeu se dialectise en rompant avec le système d’ordre hiérarchique et pyramidal, produisant une horizontalité des rôles et, par voie de conséquence, leur dérigidification ; le tout à partir d’un point de vue socio-politico-économique où apparaissent la marginalisation et l’exclusion sociale entre la communauté et l’interné de l’asile ; où l’on observe que la classe majoritaire de l’hospice est la plus faible, et que l’usage du savoir technico-scientifique, traduit en pouvoir, vient soutenir le système.

Ces gestes se trouvent alors revêtus d’un phénomène qui marque toute l’Europe : le Mai 68 français, qui a en Italie une répercussion particulière dans les mouvements ouvriers ; compénétrés de la nouvelle politique sanitaire, ceux-ci soutiennent les variantes d’approche de la folie mises en œuvre jusque-là et l’idéologie qui les accompagne.

Franco Basaglia prend la direction de l’asile San Giovanni, à Trieste, en 1971 ; la population d’internés était à cette époque de 1 200 personnes environ…

Parmi les premières mesures, on présente un programme qui esquisse « la nouvelle structuration de l’assistance psychiatrique selon les principes de prévention, de soin et de post-cure », et l’on met en vigueur la loi 431, qui prévoit, pour 125 internés, un médecin « primario », un « aide primario », un médecin assistant, un assistant social et un psychologue.

Se dessine dès lors un processus complexe que l’on pourrait appeler « un espace de transition », peuplé de remises en question, de reformulations et de définitions nouvelles, dont l’objectif final serait la désinstitutionnalisation psychiatrique.

De fous, d’esclaves, d’étiquettes, de rôles

De jeunes médecins arrivent à Trieste pour y faire leur formation dans cette expérience révolutionnaire ; ils viennent en qualité de boursiers, en même temps que des étudiants et des professionnels venus de différentes parties du monde et d’Italie même, qui occupent le rôle de volontaires (les concurrentes).

La proposition est de faire, en circulant dans une idéologie progressiste, en rompant les structures traditionnelles et en visant des objectifs clairs. Dans cette perspective, on entreprend de décentraliser l’activité qui se concentrait dans l’hospice. Des visites à domicile commencent à être réalisées, où l’on découvrait la vie et l’histoire du patient : s’il avait des parents, des enfants, un conjoint, s’il avait des amis ; bref, tout ce qui pouvait représenter le monde du patient.

L’un des résultats — le plus important peut-être — est l’humanisation du rôle. Les vieux infirmiers, chronicisés par le code de l’institution, racontent que leur propre attitude (depuis leur rôle) a notablement changé dès lors qu’ils ont reconnu dans ce patient non plus seulement une étiquette « du meilleur style nosographie psychiatrique », mais ce qu’il y avait derrière cette étiquette : l’être humain qui sentait, qui pensait et qui possédait un monde plein de vécus.

À partir de ce fait simple et complexe se produit un virage notable dans le rapport infirmier-patient : les distances se sont réduites, une verticalité décline, les mains se joignent, l’affection commence à se laisser entrevoir.

Ainsi, ce n’est pas seulement le rôle du patient qui change : le rôle de l’infirmier se trouve lui aussi revalorisé. Non plus tel qu’on le considérait, réduit à la simple tâche d’assistant du médecin, chargé de donner les médicaments, de laver les malades ou de donner des ordres aux patients ; mais à partir du constat que c’est lui qui est en contact permanent avec l’interné, et que son expérience propre doit être capitalisée par le dialogue, dans les réunions quotidiennes d’équipe (assistants sociaux, infirmiers, médecins et psychologues), où se produit une dialectique horizontale.

Les seuils de la marginalisation

Les murs du vieil hospice commencent à céder et celui-ci devient une communauté ouverte, où les internés se trouvent en qualité d’« hôtes ». Parallèlement, un travail intensif est mené auprès de la population pour reformuler le concept de folie et son association à la dangerosité.

Des spectacles de théâtre, des expositions, des récitals ou des concerts sont donnés par ceux qui sont désormais d’anciens internés et, par un effet « de balancier », la société observe — que ce soit dans son propre espace ou sur la scène de l’asile — les prestations des membres des ateliers artistiques de l’ancien hôpital psychiatrique. Simultanément, la politique et les médias diffusent dénonciations et critiques de l’institution asilaire et de sa méthodologie, qualifiant les méthodes employées de violentes et de génératrices de violence.

Des faits comme la décentralisation elle-même conduisent à une relation plus étroite entre la population et les opérateurs de l’hospice qui, ayant eux-mêmes changé leur propre regard sur la folie, produisent immanquablement des changements dans leur entourage. C’est ainsi que les familles commencent à prendre en charge les patients, engendrant peu à peu, à partir du particulier, le processus général de réinsertion sociale.

Partir des besoins du patient, tel est le sujet : entendre de quoi l’être humain a besoin pour fonctionner socialement, pour pouvoir récupérer sa propre valeur dans la société et reconstituer sa dignité (ces valeurs qu’il a perdues à son entrée à l’hôpital psychiatrique), et s’amalgamer ainsi de nouveau au tissu social.

Dans le vieil hospice, les patients effectuaient des tâches de nettoyage, de cuisine et de blanchisserie, pour lesquelles ils ne recevaient aucune rémunération ; cette affectation s’est transformée en un travail stable, avec des horaires déterminés et le salaire correspondant. On crée ensuite un système d’allocation « de santé » où chaque patient a, sur le plan économique, la possibilité d’entrer dans l’appareil productif par son rôle de consommateur, et d’engendrer à partir de cette possibilité un échange social. Il se constitue en outre une coopérative où se regroupent d’anciens internés et où s’exercent différents métiers qui permettent — au-delà du bénéfice économique — de récupérer une identité à l’intérieur de la structure sociale.

De patients à usagers

La sémantique rend déjà compte de l’horizontalité de la relation : on cesse d’employer le terme de patient pour utiliser « utente », qui signifie usager, dérivé du latin uto, user ; un terme employé pour désigner la personne qui utilise un service, et non celle qui attend d’être prise en charge.

Pour les usagers, dans la continuité du processus de réinsertion, on crée un réseau de « groupes-appartements » (à partir de 1975 environ), afin de résoudre le problème du logement ; et presque simultanément se constituent des centres de santé mentale (sept jusqu’à aujourd’hui), qui couvrent chacun un périmètre déterminé de la province.

Sachant que Trieste compte 300 000 habitants, chaque centre de santé travaillerait avec une population d’environ 40 000 personnes.

Les centres sont des maisons ordinaires, situées dans des quartiers du centre et de la périphérie ; chacun dispose de sept ou huit lits pour des hospitalisations d’urgence, d’un personnel qui tourne en permanence vingt-quatre heures sur vingt-quatre, et d’une « trattoria » rattachée au centre, où déjeunent et dînent environ soixante personnes par jour.

L’équipe est composée de 4 médecins, 25 infirmiers, 2 assistants sociaux et d’un groupe tournant de volontaires.

Chaque jour se tient une réunion d’équipe où l’on discute des façons de travailler, des activités, etc., et chaque semaine une réunion générale à laquelle participent les différents opérateurs de chacun des services.

L’essentiel de l’activité se déploie hors des centres, en maintenant la structure décentralisée de la prise en charge.

En 1978, le projet de loi 180 est présenté au parlement italien, abrogeant l’ancienne loi de 1904. Cette loi établit :

Aujourd’hui

Franco Basaglia meurt en 1980, « paradoxalement » d’une tumeur au cerveau. Franco Rotelli prend la direction et poursuit le mouvement jusqu’à aujourd’hui ; on y encourage la remise en question et la critique permanentes des rôles exercés, ce qui rend possible leur non-rigidité et leur non-stéréotypie (qui seraient, elles, la caractéristique du rôle dans l’institution).

Comment fonctionne aujourd’hui une journée de travail, depuis l’arrivée d’un usager ?

L’usager peut se présenter aux urgences psychiatriques de l’hôpital général ; après avoir été traité immédiatement, il est orienté vers le centre de santé mentale qui lui correspond, selon son lieu de résidence. Là, dans le dialogue avec les opérateurs, on détermine le degré de gravité et, partant, la durée de son hospitalisation (rappelons qu’il s’agit d’hospitalisations d’urgence). À partir de ce moment, la forme de la prise en charge est prescrite et l’équipe commence à intervenir de manière interdisciplinaire.

Des visites à domicile sont effectuées (que le patient ait ou non une famille), les assistants sociaux règlent à terme la possibilité d’une allocation (si l’usager n’est pas en capacité de travailler) et, dans le cas d’un travail, ils s’efforceront de le placer par l’intermédiaire de la coopérative, ainsi que de lui trouver un logement. Parallèlement, on travaille au centre avec l’usager : on apprend à connaître son ressenti, son histoire, on écoute ses propres besoins, en visant toujours à consolider la tâche de réinsertion et de réintégration dans la société.

Épilogue

Un conte oriental raconte l’histoire d’un homme qui vivait aux prises avec un serpent. Un jour que notre homme dormait, le serpent, se glissant par sa bouche entrouverte, alla se loger dans son estomac et, de là, se mit à dicter sa volonté à ce malheureux, qui devint ainsi son esclave. L’homme se trouvait à la merci du serpent : il n’était plus maître de ses actes, jusqu’à ce qu’un beau jour il se sente de nouveau libre — le serpent était parti. Mais il s’aperçut soudain qu’il ne savait que faire de sa liberté.

Tout le temps qu’a duré la domination absolue du serpent, poursuit le récit, l’homme s’était habitué à soumettre entièrement sa volonté, ses désirs et ses impulsions à la volonté, aux désirs et aux impulsions du serpent ; il avait de ce fait perdu la volonté même de désirer, de vouloir et d’agir de façon autonome. À la place de la liberté, il ne trouvait que le vide : le départ du serpent lui faisait perdre l’essence nouvelle qu’il avait acquise durant sa captivité. Il lui fallut seulement apprendre à reconquérir, peu à peu, le contenu antérieur et humain de sa vie.

L’analogie entre cette fable et la condition institutionnelle du malade mental est saisissante : elle semble illustrer, sous forme de parabole, l’incorporation par le malade mental d’un ennemi qui le détruit avec le même arbitraire et la même violence que le serpent de la fable exerce pour subjuguer et détruire l’homme. Mais notre rencontre avec le malade mental nous a démontré, en outre, que dans cette société « nous sommes tous esclaves du serpent », et que si nous ne tentons pas de le détruire ou de le vomir, viendra le moment où nous ne pourrons plus jamais retrouver le sens humain de notre vie.