Introdução

Algumas pessoas terapeutas obtêm mais sucesso do que outras com quem atendem? E, se sim, que fatores poderiam explicar essa diferença entre terapeutas? Essa questão tem recebido atenção crescente na pesquisa em psicoterapia, e vários estudos de fato indicam uma variabilidade considerável entre terapeutas na explicação dos resultados do tratamento (Crits-Cristoph, & Mintz, 1991; Huppert et al., 2001; Zuroff et al., 2010). Estudos anteriores indicaram que o grau em que cada terapeuta consegue construir alianças pode ser um fator importante para explicar a variabilidade do sucesso terapêutico entre terapeutas (Baldwin et al., 2007; Zuroff et al., 2010).

A aliança é geralmente definida como uma relação profissional entre terapeuta e cliente, composta por um vínculo emocional e por um acordo sobre os objetivos e as tarefas que devem ocupar o centro do tratamento (Bordin, 1979; Elvins, & Green, 2008). Ela se mostrou um fator significativo para os resultados da psicoterapia com adultos, jovens e famílias (Flückiger et al., 2018; Murphy & Hutton 2018; Welmers-van de Poll et al., 2018). No entanto, vários estudos mostraram que terapeutas diferem bastante no quanto conseguem construir alianças com quem atendem (Dinger et al., 2008; Nissen-Lie et al., 2010). Assim, identificar características e comportamentos de terapeutas que contribuem para alianças melhores pode ser um passo importante para compreender melhor as diferenças de eficácia do tratamento entre terapeutas. Neste artigo, buscamos investigar a contribuição dos comportamentos de construção da aliança observados em terapeutas, de sua personalidade e de seus anos de experiência clínica para a aliança no tratamento familiar domiciliar.

Alianças no tratamento familiar

No tratamento familiar conjunto, construir alianças é complexo por várias razões. Primeiro, a pessoa terapeuta desenvolve simultaneamente várias alianças com diferentes membros da família, que muitas vezes têm necessidades e expectativas diferentes, ou até conflitantes, em relação ao tratamento e à própria pessoa terapeuta. Segundo, os membros da família se observam e se influenciam mutuamente em suas alianças com a pessoa terapeuta. Assim, sabendo que a pessoa parceira, o pai, a mãe ou os filhos os observam, os membros da família podem sentir insegurança e hesitar em demonstrar abertura e colaboração com a pessoa terapeuta (Friedlander et al., 2006a). Uma última complexidade na construção de alianças no tratamento familiar é que o resultado do tratamento depende não apenas do vínculo e da colaboração individuais de cada membro da família com a pessoa terapeuta, mas também do grau em que os membros da família formam uma aliança entre si, também chamada de aliança intrassistema (Pinsof & Catherall 1986) ou de senso de propósito compartilhado na família (Escudero et al., 2008; Friedlander et al., 2006a, 2006b; Isserlin, & Couturier 2012).

Para abarcar essas complexidades sistêmicas num modelo abrangente da aliança em terapia familiar, Friedlander et al. (2006a) desenvolveram o System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA). Esse sistema de avaliação se baseia num modelo da aliança em quatro domínios, com dois domínios de aliança individual que refletem (a) os elementos de objetivos e tarefas (Engajamento no processo terapêutico) e (b) os elementos de vínculo da aliança (Conexão emocional com o terapeuta), de modo semelhante à definição de aliança de Bordin (1979) para a psicoterapia individual. Os outros dois domínios dizem respeito a aspectos sistêmicos da aliança próprios do tratamento familiar conjunto: (c) a Segurança no sistema terapêutico, que se refere ao fato de os membros da família viverem o ambiente terapêutico como um lugar seguro, onde é possível correr riscos, ter abertura e flexibilidade e lidar com os conflitos familiares sem risco de dano, e (d) o Senso de propósito compartilhado na família, que é o acordo e a cooperação entre os membros da família em torno de objetivos comuns (Friedlander et al., 2006a).

Vários estudos que usam o SOFTA para observar os comportamentos de clientes indicam a importância do senso de segurança dos membros da família e de seu senso de propósito compartilhado para promover resultados positivos na terapia familiar (por exemplo, Escudero et al., 2008; Friedlander et al., 2008b; Isserlin & Couturier, 2012; Sotero et al., 2018). Além disso, os resultados de uma metanálise recente sobre a associação entre aliança e resultados na terapia de casal e família indicam que aspectos da aliança típicos do tratamento sistêmico, como a segurança no sistema terapêutico ou o senso de propósito compartilhado da família, predizem melhor os resultados do que as alianças individuais com a pessoa terapeuta, mesmo quando essas alianças individuais de vários membros da família são calculadas em média para medir uma aliança da unidade familiar (Friedlander et al., 2018). Isso indica que os achados sobre a contribuição de terapeutas para a aliança na terapia individual não podem ser simplesmente generalizados para o tratamento familiar, o que reforça a importância de uma abordagem sistêmica da aliança na prática e na pesquisa em terapia familiar. No entanto, os estudos que examinam a contribuição de terapeutas para a aliança no tratamento familiar sistêmico são escassos (Sotero et al., 2017).

Comportamentos de construção da aliança de terapeutas

O comportamento de terapeutas observado em sessão pode contribuir de modo importante para a aliança, como mostraram vários estudos em terapia individual com jovens (Creed & Kendall 2005; Fjermestad et al., 2020; Ovenstad et al., 2020). Para o tratamento familiar conjunto, porém, os estudos sobre comportamentos de construção da aliança são escassos. Diamond et al. (1999) examinaram dez casos de jovens em Terapia Familiar Multidimensional (MDFT) com alianças inicialmente fracas e compararam cinco casos que melhoraram com cinco que não melhoraram. Nos casos que melhoraram, terapeutas se apresentavam mais como apoio a cada jovem, davam atenção à experiência dessa pessoa e formulavam objetivos com sentido pessoal. Num estudo comparável sobre a aliança com jovens num contexto espanhol de terapia familiar breve, Muñiz de la Peña et al. (2012) constataram que terapeutas apresentavam significativamente mais respostas competitivas nas sessões com aliança fraca. A resposta competitiva reflete a oposição entre duas pessoas que conversam sobre quem tem o controle na relação e se manifesta, por exemplo, em não responder a uma pergunta ou em interromper a outra pessoa quando ela muda de assunto (Muñiz de la Peña et al., 2012). No mesmo estudo, os casos em que a aliança melhorou mostraram uma diminuição das respostas competitivas da pessoa terapeuta. Embora esses dois estudos tratassem de terapia familiar, faltava-lhes um foco sistêmico na aliança, já que examinavam apenas as alianças individuais com jovens.

Dois outros estudos de caso observacionais em terapia familiar, que examinam as alianças com a família, descrevem como as alianças melhoraram quando a pessoa terapeuta (a) explicava a justificativa para introduzir novos objetivos e tarefas, (b) promovia vínculos emocionais com cada membro da família, por exemplo tranquilizando e demonstrando empatia, (c) se concentrava nas experiências compartilhadas dos membros da família e nos objetivos acordados, e (d) investia fortemente no senso de segurança dos membros da família durante as sessões (Escudero et al., 2012; Friedlander et al., 2014). Embora ofereçam uma visão valiosa das boas práticas de construção e de reparação da aliança no contexto da terapia familiar, nenhum desses dois estudos de caso testou estatisticamente a associação entre os comportamentos de construção da aliança e a aliança. Assim, o efeito dos comportamentos observados de terapeutas sobre as alianças em terapia familiar continua incerto.

Personalidade e experiência clínica

Além dos comportamentos observáveis, características individuais relativamente estáveis de terapeutas podem influenciar os processos de aliança. Duas revisões de estudos sobre a contribuição de terapeutas para a aliança na psicoterapia individual indicaram que calor humano, confiabilidade, flexibilidade, interesse, atenção, tranquilidade, confiança e respeito são características de terapeutas associadas a uma aliança mais forte (Ackerman & Hilsenroth 2003), enquanto rigidez, distanciamento, tensão, insegurança, autocentramento e postura crítica estão associados a alianças mais fracas (Ackerman & Hilsenroth 2001). Poucos estudos, porém, examinaram de forma abrangente as associações entre as características individuais estáveis (de personalidade) de terapeutas e a aliança e, até onde sabemos, não há nenhum estudo desse tipo para o tratamento familiar conjunto.

Um modelo bem validado que pode ser usado para descrever as características de personalidade de terapeutas é o Modelo de Personalidade dos Cinco Fatores (Chapman et al., 2009; McCrae & Costa 1987). Esse modelo distingue neuroticismo, extroversão, abertura à experiência, amabilidade e conscienciosidade como cinco domínios básicos da personalidade (McCrae & Costa 1987). O neuroticismo tende a prejudicar a capacidade de construir alianças fortes, pois se refere à instabilidade emocional e à ansiedade, à falta de autoconfiança e à tensão, em vez de tranquilidade (Hoekstra & De Fruyt 2014). Demonstrou-se que o neuroticismo prejudica, de modo mais geral, o desempenho no trabalho (Lado & Alonso 2017) e a qualidade das relações íntimas e sociais (por exemplo, Karney & Benjamin 1995; Lopes et al., 2003; Schaffhuser et al., 2014). Num estudo recente, em que se pediu a clientes que descrevessem a personalidade ideal de quem atende, baixo neuroticismo e alta conscienciosidade foram particularmente valorizados (Russell et al., 2020). A conscienciosidade se refere à orientação para metas, à organização, à ambição, à disciplina e à confiabilidade (Hoekstra & De Fruyt 2014), o que tem impacto positivo no desempenho no trabalho (Barrick & Mount, 1991; Lado & Alonso 2017). A revisão de Ackerman e Hilsenroth (2003) indicou que a confiabilidade de terapeutas estava associada a alianças mais fortes, o que apoia a hipótese de que a conscienciosidade possa ter um impacto positivo na aliança. No entanto, um estudo recente sobre o estilo pessoal e as dimensões de personalidade de terapeutas que atuavam em terapia individual, de grupo ou familiar constatou que a conscienciosidade reduzia a proximidade emocional com clientes, o que poderia dificultar a construção de uma aliança forte (Casari et al., 2019).

Os três domínios restantes do modelo Big Five representam traços que tendem a ter impacto positivo na aliança. Pessoas extrovertidas apreciam a interação social e tendem a ser calorosas (Hoekstra & De Fruyt 2014), com maior qualidade percebida das relações sociais (Lopes et al., 2003). A amabilidade se refere a empatia, confiança, sinceridade e cuidado (Hoekstra & De Fruyt 2014) e está associada a menos conflitos nas relações sociais (Assendorpf & Wilpers 1998). Por fim, quanto maior a abertura à experiência de terapeutas, maiores sua flexibilidade, sua curiosidade e sua abertura a valores diferentes dos seus (Hoekstra & De Fruyt 2014). Isso pode reforçar o sentimento de aceitação de clientes, o que por sua vez pode fortalecer o vínculo terapêutico.

Chapman et al. (2009) usaram o modelo de Personalidade dos Cinco Fatores (FFP) para investigar a associação entre a personalidade de terapeutas em formação em psicoterapia individual e a aliança, numa amostra de 34 terapeutas em formação e 64 clientes. Três dos domínios do FFP estavam associados à aliança. Terapeutas em formação com alto neuroticismo recebiam avaliações melhores da aliança por parte de clientes, mas relatavam, por sua vez, alianças mais fracas. Terapeutas em formação com alta amabilidade também relatavam alianças mais fracas, o que não acontecia nos relatos de clientes. Por fim, níveis mais altos de abertura em terapeutas em formação estavam associados a relatos menos positivos da aliança por parte de clientes. A equipe de Chapman explicou esses resultados um tanto surpreendentes pelos níveis baixos de neuroticismo e altos de abertura e de amabilidade de sua amostra de terapeutas em formação, em comparação com as normas nacionais. Assim, um neuroticismo mais baixo e uma amabilidade e uma abertura mais altas representavam níveis extremos desses traços, o que pode explicar em particular seu efeito negativo na aliança. À luz desses resultados, é interessante mencionar um estudo de Delgadillo et al. (2020), que mostrou que pessoas com ansiedade e depressão atendidas individualmente por profissionais de psicologia com mais amabilidade e mais abertura tiveram resultados de tratamento piores. Vale notar que as médias de terapeutas nessas dimensões superavam as normas nacionais.

Embora os traços de personalidade de terapeutas possam ajudar ou atrapalhar a criação de vínculo e a colaboração eficaz com clientes, a experiência clínica pode ajudar a desenvolver as habilidades interpessoais que não surgem naturalmente. Em especial na terapia familiar, as habilidades necessárias para equilibrar múltiplas alianças e fortalecer os aspectos sistêmicos da aliança são complexas e, portanto, podem se beneficiar de uma ampla experiência clínica. Até onde sabemos, não há estudos que examinem o efeito da experiência clínica de terapeutas sobre as alianças no tratamento familiar conjunto. Estudos anteriores sobre outras formas de terapia mostram resultados mistos. Por exemplo, Mallinckrodt e Nelson (1991) constataram que terapeutas com experiência após a pós-graduação tinham alianças mais fortes com clientes do que terapeutas em formação, iniciantes ou avançados. Hersoug et al. (2009) constataram que, na psicoterapia de longa duração, terapeutas com mais experiência avaliavam a aliança como mais baixa. No entanto, outro estudo, com uma amostra maior de terapeutas, não encontrou efeito dos anos de experiência clínica sobre a aliança (Dunkle & Friedlander 1996). Esses resultados ambíguos reforçam a relevância de investigar melhor o papel da experiência clínica na construção de alianças.

O presente estudo

Este estudo teve como objetivo examinar a contribuição dos comportamentos de construção da aliança observados em terapeutas, de sua personalidade e de sua experiência clínica para a aliança num tratamento familiar domiciliar para problemas de jovens. As evidências empíricas sugerem que a perspectiva de clientes sobre a aliança é a que melhor prediz os resultados (Horvath et al., 2011). No entanto, vários estudos também apoiam o valor preditivo dos relatos de terapeutas (De Greef et al., 2018b; Flückiger et al., 2018; Zilcha-Mano et al., 2015). Além disso, é a pessoa terapeuta que tem a responsabilidade de conduzir o processo terapêutico, incluindo o processo de construir alianças e de reparar alianças problemáticas quando elas surgem (Hartmann et al., 2015). Neste estudo, portanto, buscamos predizer tanto a experiência da aliança de membros da família quanto a de terapeutas. Como nos interessávamos pela aliança como um processo dinâmico que se desenvolve ao longo do tempo (Horvath, 2011; Welmers-van de Poll et al., 2018), investigamos a aliança no meio do tratamento, levando em conta os possíveis efeitos do comportamento de terapeutas e da aliança no início do tratamento.

Nossa hipótese era que a personalidade, a experiência clínica e os comportamentos observados de construção da aliança de terapeutas estariam significativamente associados à aliança no meio do tratamento relatada por membros da família e por terapeutas. Mais especificamente, esperávamos que a extroversão, a abertura à experiência e a amabilidade de terapeutas predissessem positivamente a qualidade da aliança, e que o neuroticismo a predissesse negativamente. Como os achados anteriores sobre a conscienciosidade (e os traços a ela relacionados) e sobre os anos de experiência clínica eram inconsistentes, não formulamos hipóteses sobre a direção de sua associação com a aliança. Por fim, esperávamos que os comportamentos observados de engajamento, conexão emocional, segurança e senso de propósito compartilhado de terapeutas predissessem relatos mais positivos da aliança no meio do tratamento.

Método

Participantes e tratamento

A amostra foi composta por 77 pais e mães (n = 54 mães ou madrastas, n = 23 pais ou padrastos) e 21 crianças e adolescentes de 57 famílias. A média de idade da criança para quem o tratamento foi indicado era de 10 anos (DP = 4,4, amplitude 0–16,7). A média de idade das crianças e adolescentes que participaram do estudo era de 11,7 anos (DP = 2,7, amplitude 5–16), e a dos pais e mães, de 39 anos (DP = 7,8, amplitude 25–55). O estudo foi realizado na Holanda, e a maioria das pessoas participantes havia nascido na Holanda. Em 3 famílias, um dos pais ou ambos tinham nascido num país ocidental que não a Holanda e, em 4 famílias, um dos pais ou ambos tinham nascido num país não ocidental. As famílias participantes recebiam tratamento familiar domiciliar para problemas de jovens, chamado Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007). Eram atendidas por 33 profissionais de IPT (12% homens; M de idade = 42,7, DP = 9,3), que aqui chamamos de “terapeutas”. Todas essas pessoas tinham formação de nível superior (graduação ou pós-graduação) na área de serviço social e, em média, 8,4 anos de experiência clínica (DP = 4,7). Cada terapeuta atendia de 1 a 6 famílias (M = 1,73, DP = 1,15).

A Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007) designa, na Holanda, o tratamento familiar domiciliar para famílias que enfrentam problemas complexos de comportamento infantil e de parentalidade. A maioria das famílias também enfrenta problemas em outros domínios, como dificuldades financeiras, psicopatologia parental ou falta de uma rede social de apoio. Um princípio importante do tratamento é que um tratamento eficaz para problemas de jovens não pode ser oferecido a uma criança isolada dos pais e dos outros membros da família e é mais bem oferecido no ambiente cotidiano da criança (Van der Steege, 2007). Por isso, o tratamento adota uma abordagem sistêmica e é realizado na casa da família. Além disso, caracteriza-se por uma abordagem focada em soluções e no fortalecimento, com ênfase na melhoria das habilidades parentais e no reforço do apoio social. Durante o tratamento, uma pessoa da equipe de IPT visita a família em casa uma ou duas vezes por semana ou uma vez a cada duas semanas, conforme as necessidades da família e a fase do tratamento. As famílias deste estudo receberam IPT por um período médio de 50 semanas (DP = 30,2; mediana = 45,5; amplitude 12–168), e a maioria delas (80%) recebeu tratamento com duração entre 14 e 78 semanas.

Instrumentos

Working Alliance Inventory, versão curta (WAI-s)

Para avaliar a aliança, usamos a versão curta do Working Alliance Inventory (WAI-s; Horvath & Greenberg, 1989; Killian et al., 2017). Os 12 itens do questionário (por exemplo, “A pessoa que acompanha minha família e eu concordamos sobre o que eu deveria fazer para melhorar a forma como as coisas estão indo na minha família”, na versão para clientes, ou “Esta pessoa concorda sobre o que os membros da família deveriam fazer para melhorar a forma como as coisas estão indo na família”, na versão para terapeutas) são pontuados numa escala do tipo Likert de 5 pontos, de 1 (nunca) a 5 (sempre). Na presente amostra, o alfa de Cronbach da versão para terapeutas foi de 0,82 em T1 e de 0,85 em T2, e o da versão para clientes, de 0,89 em T1 e de 0,92 em T2.

NEO-FFI

Usamos o NEO Five Factor Inventory (NEO-FFI) para avaliar os traços de personalidade de terapeutas; trata-se de uma versão curta do inventário completo NEO-Personality Inventory, Revised (NEO-PI R; Costa, & McCrae, 1992). O questionário contém 60 itens pontuados numa escala do tipo Likert de 5 pontos (discordo totalmente – concordo totalmente). Cada subescala contém 12 itens e mede neuroticismo, extroversão, abertura à experiência, amabilidade e conscienciosidade. As versões em inglês e em holandês apresentam validade e confiabilidade favoráveis (Hoekstra & De Fruyt, 2014). Na presente amostra, o alfa de Cronbach foi de 0,69 para neuroticismo e para extroversão, de 0,58 para abertura à experiência, de 0,74 para amabilidade e de 0,60 para conscienciosidade.

System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o), versão para terapeutas

Para avaliar os comportamentos de construção da aliança de terapeutas, analisamos sessões gravadas em vídeo com a versão para terapeutas do SOFTA-o (Friedlander et al., 2006a). Esse instrumento foi desenvolvido para avaliar quatro dimensões do comportamento relacionado à aliança a partir de sessões gravadas de terapia familiar ou de casal. Duas dimensões refletem a aliança individual entre um membro da família e a pessoa terapeuta, de modo semelhante à definição clássica de aliança de Bordin (1979): Engajamento no processo terapêutico, que representa os elementos de tarefa e de objetivo da aliança, e Conexão emocional. As duas outras dimensões, Segurança no sistema terapêutico e Senso de propósito compartilhado na família, refletem aspectos da aliança próprios do tratamento familiar conjunto. A versão para terapeutas, que usamos neste estudo, mede as contribuições da pessoa terapeuta para essas quatro dimensões durante a sessão.

No uso do SOFTA-o, uma pessoa treinada em codificação observa a sessão e registra a frequência de comportamentos específicos, positivos e negativos, relacionados à aliança nas quatro dimensões. Alguns exemplos de indicadores comportamentais positivos e negativos (em itálico a seguir) são: “A pessoa terapeuta incentiva a(s) pessoa(s) atendida(s) a formular seus objetivos para a terapia” ou “A pessoa terapeuta discute com a(s) pessoa(s) atendida(s) sobre a natureza, o propósito ou o valor da terapia”, para Engajamento; “A pessoa terapeuta demonstra interesse pela(s) pessoa(s) atendida(s) para além da discussão terapêutica em curso” ou “A pessoa terapeuta tem interações hostis, sarcásticas ou críticas com a(s) pessoa(s) atendida(s)”, para Conexão emocional; “A pessoa terapeuta reconhece que a terapia envolve correr riscos ou discutir assuntos privados” ou “A pessoa terapeuta não dá atenção a expressões explícitas de vulnerabilidade (por exemplo, choro, atitude defensiva)”, para Segurança; e “A pessoa terapeuta incentiva as pessoas atendidas a perguntar umas às outras qual é o seu ponto de vista” ou “A pessoa terapeuta deixa de tratar das preocupações manifestadas por uma pessoa ao discutir apenas as preocupações de outra”, para Senso de propósito compartilhado.

A dimensão Senso de propósito compartilhado só pode ser observada quando dois ou mais membros da família estão juntos na sessão; as outras três dimensões também podem ser pontuadas quando apenas um membro da família está presente. Depois de observar a sessão, com base na frequência, na intensidade e na relevância clínica dos comportamentos assinalados, as pessoas responsáveis pela codificação atribuem notas globais a cada dimensão numa escala Likert de 7 pontos, de −3 (extremamente problemática) a +3 (extremamente forte). Para este estudo, o SOFTA-o foi traduzido do inglês para o holandês segundo as diretrizes de Van Widenfelt et al. (2005).

Para codificar com o SOFTA-o as sessões de IPT gravadas, seguimos o manual de treinamento de Friedlander et al. (2005). A pessoa que assina em primeiro lugar recebeu treinamento de Valentín Escudero, que participou da criação do SOFTA. Após o treinamento e a tradução do manual, ela codificou 12 vídeos com pelo menos dois membros da família presentes na sessão, a fim de estabelecer um padrão de codificação para treinar outras pessoas. Os dilemas de codificação desses 12 vídeos foram discutidos com Valentín Escudero. Em seguida, 3 estudantes de mestrado em Ciências da Educação receberam treinamento, com 15 horas de treinamento em codificação ao longo de cinco semanas. Essas pessoas conheceram o referencial teórico do SOFTA, as diretrizes de codificação, o material de prática dos criadores do instrumento e material de prática em holandês extraído da série de TV In Therapie (Em Terapia). Cada pessoa treinada codificou de forma independente pelo menos 10 vídeos, para aumentar sua confiabilidade em relação às codificações de referência da pessoa que assina em primeiro lugar, e recebeu retorno sobre cada codificação. Como recomendado por Friedlander et al. (2005), o treinamento continuou até que as pontuações de escala das pessoas responsáveis pela codificação não diferissem em mais de um ponto em 90% dos casos.

Após o treinamento, cada pessoa responsável pela codificação avaliou uma seleção aleatória dos vídeos. Os dilemas de codificação foram discutidos e as partes difíceis foram codificadas por consenso em reuniões quinzenais da equipe de codificação. No total, 90 sessões foram codificadas de forma independente após o treinamento. Dessas sessões, 14 sessões selecionadas aleatoriamente (16,6%) foram codificadas uma segunda vez pela pessoa que assina em primeiro lugar, sem que as demais pessoas responsáveis pela codificação soubessem quais eram. Para avaliar a confiabilidade entre avaliadores, calculamos coeficientes de correlação intraclasse para as 14 sessões com dupla codificação, usando as medidas únicas de um modelo misto de dois fatores baseado na concordância absoluta (Koo & Li, 2016). Primeiro avaliamos a confiabilidade das pontuações das subescalas tal como foram originalmente concebidas, isto é, com uma nota de −3 a +3 baseada nos comportamentos observados. Como essas pontuações regulares tinham pouquíssima variância e, por isso, não alcançaram confiabilidade entre avaliadores suficiente, optamos por usar para cada subescala uma pontuação que reflete o número de comportamentos positivos observados por 60 minutos. Os CCI dessas pontuações foram de 0,637 para Engajamento, 0,551 para Conexão emocional, 0,558 para Segurança e −0,129 para Senso de propósito compartilhado. Segundo Cicchetti (1994), os CCI são razoáveis quando > 0,4, bons quando > 0,6 e excelentes quando > 0,8. O CCI negativo de Senso de propósito compartilhado pode ser explicado pelo número reduzido de sessões selecionadas aleatoriamente para dupla codificação com dois ou mais membros da família presentes (n = 6) e pela baixa variância (amplitude = 0–3). Para essa escala, analisamos então, adicionalmente, a porcentagem de concordância entre codificações e constatamos que, em 67,7% das sessões, houve concordância de 100% sobre o número de comportamentos SSP observados; em 16,7% (n = 1) das sessões, a diferença entre codificações foi de 1; e, nos 16,7% restantes, foi de 2. No entanto, resultados preliminares mostraram que não apenas a confiabilidade entre avaliadores, mas também a variância era baixa para os comportamentos SSP observados. Por isso, excluímos esse domínio das análises principais.

Procedimentos

As famílias participantes vieram de quatro equipes de IPT de duas organizações holandesas de atendimento a jovens. Cada família que iniciava o tratamento era informada sobre o projeto de pesquisa pela equipe de IPT ou pela instituição e recebia uma carta com informações. Numa das equipes, todas as pessoas da equipe de IPT convidaram diretamente as famílias atendidas a participar. Nas outras três equipes, as famílias foram convidadas a participar por telefone, por uma pessoa assistente de pesquisa. Os membros das famílias participantes com 12 anos ou mais assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, e o projeto foi aprovado pelo comitê de ética da faculdade universitária em que trabalhavam as pessoas da equipe de pesquisa. Todas as famílias participantes receberam um vale-presente de 10 euros e, por sorteio, duas famílias receberam um voucher para visitar um zoológico ou parque de diversões de sua escolha.

Para cada família participante, duas sessões de IPT na casa da família foram gravadas em vídeo. Para T1, na fase inicial do tratamento, foi filmada a terceira sessão (excepcionalmente, a quarta ou a quinta). Escolhemos a terceira sessão porque as famílias eram informadas sobre a pesquisa e convidadas a considerar a participação na primeira sessão. Ao escolher a terceira sessão, as famílias tinham algum tempo para pensar na participação, mas o tratamento ainda estava na fase inicial, que dura cerca de seis semanas (Van der Steege, 2007). A segunda observação em vídeo (T2) ocorreu dois meses depois, quando o tratamento estava na fase de mudança ativa. Imediatamente após cada uma das duas sessões gravadas, pediu-se à pessoa terapeuta e aos membros participantes da família que preenchessem de forma independente o Work Alliance Inventory (WAI). Pediu-se às crianças de 8 anos ou mais que preenchessem o Working Alliance Inventory (WAI). Em algumas famílias, crianças com mais de 8 anos não quiseram participar da pesquisa e, em outras, a pessoa terapeuta atendeu um ou os dois pais sem a criança durante pelo menos parte das sessões, incluindo a sessão observada. Pediu-se a terapeutas que relatassem suas alianças com todos os membros da família ativamente envolvidos no tratamento, independentemente da idade. Para 9 famílias, não havia medidas em T2, porque o tratamento já havia terminado (n = 3) ou porque a pessoa terapeuta ou a família desejou encerrar a participação após T1 em razão de mudança na situação (n = 6); para 1 família, não havia medida em T1. As saídas do estudo não foram excluídas, pois isso poderia ter reduzido a representatividade clínica do estudo. Comparamos todas as medidas em T1, bem como as medidas de personalidade e a experiência clínica de terapeutas, entre casos de saída e casos completos, por meio de uma análise de regressão multinível de uma variável dicotômica de saída em T2 sobre a aliança em T1 relatada por clientes e por terapeutas, os comportamentos de aliança observados em terapeutas em T1, a experiência clínica e os níveis de neuroticismo, extroversão, abertura, amabilidade e conscienciosidade de terapeutas. Não encontramos diferenças significativas em nenhuma dessas variáveis, exceto nos comportamentos de segurança observados em terapeutas (β = 1,231, p = 0,001), o que indica que terapeutas mostravam mais comportamentos de segurança em T1 nos casos de saída.

Análises estatísticas

Primeiro, imputamos os valores ausentes pelo método de maximização da expectativa (Tabachnick, & Fidell, 2013). Após a remoção de um caso sem as medidas de aliança em T1 e sem as variáveis de terapeutas, um teste MCAR, tal como proposto por Little (1988), indicou que os valores ausentes eram completamente aleatórios (χ² = 415,076 (370, N = 98), p = 0,053). Em seguida, testamos a colinearidade, para permitir um teste multivariado da importância relativa de múltiplas variáveis independentes, calculando o Fator de Inflação da Variância (VIF). Todos os VIF calculados ficaram abaixo de 3, o que indica que não havia problema de multicolinearidade.

Nas análises principais, usamos um modelo de dois níveis para levar em conta a dependência dos dados (Tabachnick & Fidell, 2013), já que os membros da família (nível 1) estavam aninhados em terapeutas (nível 2). O nível 1 diz respeito à variância das medidas de aliança entre os membros de uma mesma família, enquanto o nível 2 dá conta da variância entre famílias. Em razão da natureza longitudinal de curto prazo do estudo (os relatos de clientes e de terapeutas, assim como os comportamentos de construção da aliança de terapeutas, foram medidos no início e no meio do tratamento), controlamos a aliança em T1 e os comportamentos de construção da aliança observados em T1. Distinguimos a aliança pais-terapeuta e a aliança jovem-terapeuta acrescentando ao modelo uma variável pais/jovem. Como alguns estudos indicam que a força da aliança pode diferir entre terapeutas homens e mulheres (por exemplo, Welmers-van de Poll et al., 2018) e que a idade de terapeutas está associada tanto aos anos de experiência clínica quanto às habilidades interpessoais observadas (Anderson et al., 2009), também controlamos a idade e o gênero de terapeutas. No modelo de dois níveis, realizamos duas análises de regressão múltipla passo a passo para identificar sequencialmente se o papel na família (pais ou jovem), a idade e o gênero de terapeutas, a experiência clínica, os traços de personalidade, os comportamentos de construção da aliança no meio do tratamento, a aliança inicial e os comportamentos de construção da aliança no início do tratamento (variáveis independentes) estavam significativamente associados à aliança no meio do tratamento relatada por terapeutas ou à aliança no meio do tratamento relatada por clientes (variáveis dependentes).

Resultados

Análises preliminares

A Tabela 1 mostra a distribuição dos comportamentos de construção da aliança de terapeutas. Os resultados indicam que terapeutas investiam principalmente em engajamento e conexão emocional, os dois domínios individuais do modelo SOFTA. Os comportamentos que contribuem para a segurança e para o senso de propósito compartilhado, os dois domínios sistêmicos da aliança no modelo SOFTA, foram pouco observados. Como explicado acima, excluímos o domínio de senso de propósito compartilhado das análises principais.

A Tabela 2 mostra a distribuição das pontuações de terapeutas no NEO-FFI, em comparação com uma amostra geral de pessoas adultas holandesas da amostra de desenvolvimento do instrumento (Hoekstra & De Fruyt, 2014). Terapeutas da nossa amostra relataram níveis bem mais altos de extroversão, amabilidade e conscienciosidade, níveis mais baixos de neuroticismo e níveis semelhantes de abertura à experiência em comparação com a amostra geral holandesa.

A Tabela 3 mostra a distribuição das pontuações no WAI de terapeutas e de clientes. Os resultados indicam que os relatos da aliança pelos membros da família foram um pouco mais altos do que os de terapeutas. As diferenças entre T1 e T2 foram muito pequenas.

Preditores da aliança relatada por terapeutas

Constatamos que várias variáveis predisseram significativamente os relatos de terapeutas sobre a aliança no meio do tratamento (Tabela 4). O papel na família predisse os relatos de terapeutas sobre a aliança (β = −0,156, p = 0,003), com terapeutas relatando alianças mais fortes com pais e mães do que com jovens. Quanto às características demográficas de terapeutas, apenas o gênero predisse seus relatos sobre a aliança, com terapeutas mulheres relatando alianças mais fortes do que terapeutas homens (β = 0,331, p < 0,001). A idade de terapeutas não predisse seus relatos sobre a aliança.

Quanto à personalidade de terapeutas, os cinco domínios de personalidade foram preditores significativos da aliança no meio do tratamento relatada por terapeutas, em linha com nossa hipótese. Como esperado, a abertura à experiência (β = 0,517, p < 0,001) e a amabilidade (β = 0,306, p < 0,01) estiveram positivamente associadas aos relatos de terapeutas sobre a aliança, e o neuroticismo (β = −0,472, p < 0,001), negativamente. Ao contrário do que esperávamos, a extroversão (β = −0,304, p = 0,001) também esteve negativamente associada, assim como a conscienciosidade (β = −0,230, p = 0,006), para a qual não tínhamos expectativa prévia sobre a direção da associação. Nossa hipótese sobre a contribuição da experiência clínica não se confirmou, pois a experiência clínica não esteve significativamente associada aos relatos de terapeutas sobre a aliança no meio do tratamento.

Como previsto, os comportamentos de construção da aliança de terapeutas predisseram seus relatos sobre a aliança. Os comportamentos de engajamento (β = 0,374, p < 0,001) e de conexão emocional (β = 0,318, p < 0,001) observados em sessão em T2 estiveram positivamente associados aos relatos de terapeutas sobre a aliança logo após a sessão observada. Ao contrário da nossa hipótese, os comportamentos de segurança observados em sessão (β = −0,806, p < 0,001) estiveram negativamente associados. A aliança relatada por terapeutas no início do tratamento predisse positivamente seus relatos no meio do tratamento (β = 0,398, p < 0,001), ao passo que os comportamentos de construção da aliança observados no início do tratamento não o fizeram. Isso indica que não houve contribuição longitudinal desses comportamentos iniciais para os relatos de terapeutas sobre a aliança no meio do tratamento.

Preditores da aliança relatada por clientes

Como mostra a Tabela 5, várias variáveis predisseram significativamente os relatos dos membros da família sobre a aliança no meio do tratamento. Não houve diferenças significativas entre os relatos de pais e mães e os de jovens. O gênero de terapeutas foi a única característica demográfica que predisse significativamente os relatos dos membros da família sobre a aliança, com relatos mais altos para terapeutas mulheres do que para terapeutas homens (β = 0,404, p < 0,001).

Em linha com nossa hipótese, os cinco domínios de personalidade predisseram significativamente os relatos dos membros da família sobre a aliança no meio do tratamento, mas a direção das associações foi apenas parcialmente a esperada. Como previsto, a abertura à experiência (β = 0,202, p = 0,010) e a amabilidade (β = 0,181, p = 0,024) estiveram positivamente associadas aos relatos dos membros da família sobre a aliança, enquanto o neuroticismo esteve negativamente associado (β = −0,264, p < 0,001). Ao contrário do que esperávamos, a extroversão (β = −0,196, p = 0,006) também esteve negativamente associada aos relatos dos membros da família, assim como a conscienciosidade (β = −0,169, p = 0,028), para a qual não tínhamos expectativa prévia quanto à direção da associação. Todas essas associações tiveram a mesma direção das associações com os relatos de terapeutas sobre a aliança. Nossa hipótese sobre a contribuição da experiência clínica não se confirmou, pois a experiência clínica não esteve significativamente associada aos relatos de terapeutas sobre a aliança no meio do tratamento.

Como previsto, os comportamentos de construção da aliança de terapeutas predisseram os relatos dos membros da família sobre a aliança: os comportamentos de engajamento (β = 0,305, p = 0,001) e de conexão emocional (β = 0,237, p < 0,001) observados em sessão em T2 estiveram positivamente associados aos relatos dos membros da família sobre a aliança logo após a sessão observada. Ao contrário da nossa hipótese, os comportamentos de segurança em sessão estiveram associados de forma negativa, mas não significativa.

A aliança relatada pelos membros da família no início do tratamento predisse positivamente seus relatos no meio do tratamento (β = 0,464, p < 0,001). Os comportamentos de construção da aliança de terapeutas em sessão no início do tratamento não estiveram significativamente associados, o que indica que não houve contribuição longitudinal desses comportamentos iniciais para os relatos dos membros da família sobre a aliança no meio do tratamento.

Discussão

Examinamos o papel da personalidade de terapeutas, de seus anos de experiência clínica e de seus comportamentos observados de construção da aliança na predição da aliança no meio do tratamento, num tratamento familiar domiciliar para problemas de jovens, controlando o papel na família (pais ou jovem), a idade e o gênero de terapeutas e a aliança no início do tratamento. A abertura à experiência e a amabilidade de terapeutas, assim como seus comportamentos de engajamento e de conexão emocional em sessão, previram relatos mais positivos da aliança, tanto de terapeutas quanto de membros da família. O neuroticismo, a extroversão e a conscienciosidade de terapeutas previram relatos mais negativos. Os comportamentos de segurança em sessão também previram relatos mais negativos, mas esse resultado só foi significativo para os relatos de terapeutas, e não para os de membros da família. A experiência clínica não previu a qualidade das alianças.

O achado de que os traços de personalidade de terapeutas predizem a aliança esteve, em grande parte, de acordo com nossas hipóteses. Como previsto, tanto terapeutas quanto membros da família relataram alianças mais fortes quando a amabilidade e a abertura à experiência de terapeutas eram maiores. Isso contrasta com os achados de Chapman et al. (2009) na psicoterapia individual, segundo os quais mais abertura à experiência estava associada a relatos de clientes menos positivos sobre a aliança, e terapeutas em formação com mais amabilidade na amostra relatavam, por sua vez, alianças mais fracas. A equipe de Chapman argumenta que, dados os altos níveis de abertura e de amabilidade de sua amostra de terapeutas em formação, parece plausível que apenas níveis extremos desses traços tenham influenciado negativamente a aliança. Na nossa amostra, porém, terapeutas também relataram níveis de abertura um pouco mais altos e níveis de amabilidade um desvio-padrão acima dos da população geral holandesa. Isso indica que mesmo terapeutas com amabilidade e abertura extremas podem ter mais sucesso na construção de alianças, segundo os relatos dos membros da família e os seus próprios. Nossos achados sobre o neuroticismo também estiveram de acordo com nossas expectativas e contrastaram com os achados de Chapman et al. (2009) em sua amostra de terapeutas em formação. Eles indicam que terapeutas que se percebem com estabilidade emocional, e não com neuroticismo, têm alianças mais fortes segundo a própria percepção e a dos membros da família. Isso parece valer mesmo para uma estabilidade emocional extrema, pois, na nossa amostra, terapeutas relataram níveis de neuroticismo quase um desvio-padrão abaixo dos da população geral holandesa.

Constatamos, além disso, que a extroversão e a conscienciosidade de terapeutas predisseram negativamente os relatos da aliança, tanto de terapeutas quanto de membros da família. A contribuição negativa da conscienciosidade pode ser explicada pelo fato de que pessoas muito conscienciosas são predominantemente orientadas para a tarefa, ordenadas e pouco inclinadas a sair do caminho habitual (Hoekstra & De Fruyt 2014). Isso pode dificultar a capacidade de terapeutas de ser flexíveis e de adaptar os protocolos de tratamento às diferentes necessidades de quem atendem. Nosso achado sobre a extroversão foi surpreendente, dado que pessoas extrovertidas tendem a ser sociáveis, calorosas e otimistas. Ele também contrasta com os achados anteriores de Chapman et al. (2009), segundo os quais a extroversão não tinha impacto na aliança. Na nossa amostra, porém, terapeutas avaliaram seus níveis de extroversão quase um desvio-padrão acima das normas nacionais. Assim, não está descartado que uma extroversão média ajude terapeutas a criar vínculo com clientes, mas que níveis mais altos se tornem contraproducentes. Talvez uma pessoa terapeuta muito extrovertida, provavelmente muito falante, enérgica e otimista, possa parecer esmagadora e difícil de acessar para pessoas que se sentem bastante deprimidas e pessimistas ao receber ajuda para problemas graves com os filhos e de parentalidade. Outra explicação para o fato de uma extroversão elevada de terapeutas ter andado junto com alianças menos fortes com as famílias na nossa amostra pode estar no contexto cultural: talvez a extroversão seja menos valorizada em algumas culturas do que em outras (Hofstee et al., 1997).

Não encontramos contribuição dos anos de experiência clínica de terapeutas para a aliança. Inicialmente, houve uma associação significativa quando a experiência clínica foi acrescentada aos dois modelos de regressão, mas ela desapareceu quando acrescentamos os comportamentos de construção da aliança. Isso indica que qualquer contribuição presumida da experiência clínica para as alianças deve ser explicada, antes, pelo que terapeutas fazem durante a sessão para fortalecer a aliança. Pode-se pensar, portanto, que a experiência clínica contribui para os comportamentos de construção da aliança em sessão. De fato, Raytek et al. (1999) constataram que, num tratamento conjunto de alcoolismo para casais, terapeutas com mais experiência apresentavam mais comportamentos que favorecem a aliança e menos comportamentos não facilitadores do que terapeutas com menos experiência. Um estudo anterior sobre a contribuição de terapeutas para a aliança no tratamento familiar domiciliar mostrou que a experiência clínica teve impacto positivo apenas nos comportamentos de engajamento no início do tratamento (Welmers-van de Poll & Stams, 2019). Não houve efeito da experiência clínica sobre nenhum comportamento observado no meio do tratamento, nem sobre os comportamentos de conexão emocional e de segurança no início do tratamento. Observe-se que, no presente estudo, examinamos apenas as avaliações de terapeutas e de membros da família sobre suas alianças individuais, já que não havia relatos de terapeutas nem autorrelatos sobre segurança ou senso de propósito compartilhado. Pesquisas futuras poderiam investigar se os aspectos mais complexos da aliança no tratamento conjunto, como criar um ambiente terapêutico seguro para cada membro da família ou fortalecer a aliança dentro da família, são mais influenciados pela experiência clínica.

Quanto aos comportamentos de construção da aliança observados em sessão no presente estudo, constatamos que os comportamentos de engajamento e de conexão emocional predisseram tanto os relatos de terapeutas quanto os dos membros da família sobre a aliança, em linha com nossas hipóteses. Num estudo anterior que investigou observações de comportamentos de clientes em relação a autorrelatos e a relatos de terapeutas sobre a aliança, os comportamentos de engajamento e de conexão emocional dos membros da família também estiveram positivamente associados aos seus autorrelatos, mas não aos relatos de terapeutas (Friedlander et al., 2006b). Nosso achado indica que, quando a pessoa terapeuta engaja ativamente os membros da família no processo de tratamento e cria uma conexão emocional com cada membro, tanto a pessoa terapeuta quanto a família avaliam a aliança como mais positiva.

Ao contrário do que esperávamos, os relatos de terapeutas e de membros da família sobre a aliança estiveram negativamente associados aos comportamentos de segurança de terapeutas em sessão, como oferecer estrutura e diretrizes de segurança e de confidencialidade ou proteger ativamente um membro da família de outro. Isso é notável, dada a baixa ocorrência desses comportamentos nas sessões observadas. A direção negativa da associação se repetiu na predição dos relatos dos membros da família sobre a aliança, embora essa associação não tenha alcançado significância por pouco. Nosso achado pode indicar que as intervenções de segurança de terapeutas têm efeito negativo sobre a aliança, mesmo quando aplicadas raramente. No entanto, dois estudos anteriores que incluíram observações dos comportamentos de segurança dos membros da família em sessão indicam que um senso de segurança no contexto terapêutico favorece, sim, resultados positivos no tratamento familiar sistêmico (Friedlander et al., 2008b; Sotero et al., 2018). Uma explicação alternativa para nosso achado pode ser que terapeutas aumentam o investimento em segurança quando percebem a aliança com os membros da família como menos favorável. Esse mecanismo presumido está em linha com a estratégia proposta por Escudero e Friedlander (2017) para conduzir alianças em contextos desafiadores do tratamento familiar. Segundo essa proposta, um senso de segurança entre os membros da família que estão juntos em tratamento é uma pré-condição essencial para facilitar vínculos fortes entre a pessoa terapeuta e cada membro da família, bem como para facilitar o engajamento dos membros da família no processo de tratamento e seu senso de propósito compartilhado.

O fato de nossos achados sobre a personalidade e os comportamentos de construção da aliança de terapeutas na predição da aliança no meio do tratamento terem sido significativos mesmo após o controle dos relatos de aliança no início do tratamento reforça sua robustez. Isso indica que, independentemente das flutuações da aliança do início ao meio do tratamento, as alianças continuam relativamente mais fortes quando terapeutas têm mais amabilidade, abertura e estabilidade emocional, e quando se conectam emocionalmente com os membros da família e os engajam ativamente no processo de tratamento. Também controlamos os comportamentos de construção da aliança no início do tratamento, mas não encontramos contribuição longitudinal desses comportamentos iniciais para os relatos de terapeutas e de membros da família sobre a aliança no meio do tratamento. Isso indica que o que terapeutas fazem numa sessão específica para fortalecer a aliança só afeta a avaliação da aliança por terapeutas e por membros da família pouco depois dessa sessão.

Embora não fosse um foco específico do nosso estudo, foi interessante constatar que terapeutas investiam principalmente nas alianças individuais com os membros da família e muito pouco nos aspectos sistêmicos da aliança (segurança e senso de propósito compartilhado). Esse achado está em linha com as indicações de Friedlander et al. (2019) de que mesmo terapeutas familiares com grande experiência tendem a se concentrar sobretudo nas alianças individuais com os membros da família, deixando de lado a importância dos aspectos sistêmicos da aliança, como a segurança em sessão e um propósito compartilhado entre os membros da família. Embora, no nosso estudo, mais comportamentos de promoção da segurança estivessem associados a relatos de terapeutas menos favoráveis sobre a aliança, vários estudos sobre a aliança em terapia familiar indicam que a experiência de segurança dos membros da família em sessão (Friedlander et al., 2008b; Sotero et al., 2018), assim como o propósito compartilhado da família (Escudero et al., 2008; Friedlander et al., 2008b; Sotero et al., 2018), promovem resultados positivos no tratamento familiar sistêmico. Resultados metanalíticos recentes mostram que esses aspectos sistêmicos da aliança parecem ser ainda mais decisivos para resultados positivos do que as alianças individuais dos membros da família com a pessoa terapeuta (Friedlander et al., 2018). Esses achados combinados reforçam a necessidade de um foco sistêmico na aliança na formação e na supervisão de terapeutas familiares.

Este estudo tem algumas limitações. Primeiro, como as pontuações das subescalas tal como originalmente concebidas para o SOFTA resultaram em pouca variância e em confiabilidade entre avaliadores insuficiente, usamos, em vez delas, as frequências de comportamentos para cada domínio de aliança do SOFTA, com confiabilidade entre avaliadores moderada. Isso significa que investigamos apenas a contribuição quantitativa dos comportamentos positivos de construção da aliança, embora os comportamentos negativos, assim como a relevância clínica e o contexto de certos comportamentos de terapeutas, também possam afetar a aliança (por exemplo, Ackerman & Hilsenroth, 2001; Boardman et al., 2006; Friedlander et al., 2006a; Muñiz de la Peña et al., 2012).

Segundo, apesar da importância vital dos aspectos sistêmicos da aliança no tratamento familiar conjunto, como um propósito compartilhado entre os membros da família e um senso de segurança durante o tratamento (Friedlander et al., 2019), não tínhamos dados sobre a experiência desses aspectos sistêmicos por parte dos membros da família e de terapeutas. Isso se deveu ao fato de que tínhamos apenas dados de autorrelato e de relato de terapeutas provenientes do WAI, concebido para a terapia individual, e ao fato de que as medidas dos comportamentos observados de senso de propósito compartilhado tiveram de ser excluídas do estudo por confiabilidade insuficiente. Quanto às diferenças entre membros da família em sua aliança com a pessoa terapeuta, outra complexidade sistêmica da construção de alianças no tratamento familiar, o número de jovens incluídos na amostra não oferecia poder estatístico suficiente para diferenciar a contribuição de terapeutas para as alianças com pais e mães e para as alianças com jovens. Ainda assim, incluímos vários membros da família como informantes da aliança, controlamos o papel na família (pais ou jovem) nos modelos e incluímos observações dos comportamentos de segurança de terapeutas, levando em conta, em certa medida, a complexidade sistêmica da aliança.

Uma última limitação é que investigamos apenas as contribuições unilaterais de terapeutas para a aliança, e não a interação entre as contribuições de terapeutas e as dos membros da família. Isso pode dar a entender que existe um conjunto universal de características de terapeutas que seria o melhor para toda pessoa ou família atendida. No entanto, não são apenas as diferenças entre terapeutas em suas alianças que afetam os resultados do tratamento: as diferenças de aliança entre pessoas atendidas pela mesma pessoa terapeuta também podem ter influência considerável (Baldwin & Imel 2013). Pesquisas futuras poderiam se beneficiar de explicar por que uma determinada pessoa terapeuta tem alianças acima da média com algumas famílias e alguns membros da família, mas abaixo da média com outras famílias e outros membros. Isso envolve investigar as características das famílias e de seus membros que contribuem para a aliança (por exemplo, De Greef et al, 2018a; Sotero et al., 2017), assim como o efeito da interação, ou do “encaixe”, entre as características e os comportamentos de terapeutas e os dos membros da família (por exemplo, Friedlander et al., 2008a).

Apesar de suas limitações, até onde sabemos, nosso estudo foi o primeiro a investigar a contribuição de terapeutas para a aliança no tratamento familiar incluindo a personalidade e os anos de experiência clínica. Embora os comportamentos de construção da aliança observados em sessão já tenham sido estudados em terapia familiar (Diamond et al., 1999; Escudero et al., 2012; Friedlander et al., 2014; Muñiz de la Peña et al., 2012), nosso estudo acrescenta a esse conjunto de conhecimentos ao estudar uma amostra maior e ao oferecer evidências empíricas da associação entre os comportamentos de terapeutas e os relatos da aliança tanto por membros da família quanto por terapeutas. O caráter multi-informante reforça a robustez dos achados. Outro ponto forte é o delineamento longitudinal (de curto prazo), que investiga a aliança como um processo que evolui durante o tratamento, e não como um fenômeno estático.

Considerando o pequeno volume de pesquisas sobre as características de terapeutas que contribuem para a aliança no tratamento familiar, é fundamental replicar nossos achados para construir uma base de evidências mais sólida. Estudos futuros poderiam se beneficiar da investigação dos efeitos da família, bem como dos efeitos da interação entre as características ou os comportamentos de terapeutas e os dos membros da família em relação à aliança. Nosso achado de que os comportamentos de promoção da segurança estiveram associados a relatos de terapeutas menos favoráveis sobre a aliança parece um tanto contraditório em relação aos achados anteriores sobre a segurança dos membros da família em sessão e os resultados do tratamento: novas pesquisas sobre o papel da segurança durante o tratamento podem se beneficiar especialmente do estudo das interações entre os comportamentos de terapeutas e os de clientes. Por fim, dada a importância vital dos aspectos da aliança típicos do tratamento sistêmico, um próximo passo importante é investigar as contribuições de terapeutas que predizem esses aspectos sistêmicos. Isso inclui investigar a contribuição de terapeutas para o senso de propósito compartilhado da família, para o senso de segurança de seus membros e para as diferenças problemáticas entre membros da família em sua aliança com a pessoa terapeuta.

Para a prática clínica, nossos resultados sugerem que a formação e a supervisão de terapeutas familiares poderiam se beneficiar de um foco nos comportamentos que aumentam o engajamento dos membros da família no tratamento e sua conexão emocional com a pessoa terapeuta. Uma maior ocorrência desses comportamentos nas sessões pode influenciar positivamente as alianças dos membros da família com a pessoa terapeuta, o que, por sua vez, tende a melhorar os resultados do tratamento. Além disso, a formação e a supervisão poderiam ser mais eficazes se ajustadas ao perfil de personalidade de cada terapeuta em formação. Aumentar a autoconsciência dessas pessoas em formação e o monitoramento da forma como suas tendências neuróticas, extrovertidas ou conscienciosas se manifestam de modo excessivo nos comportamentos em sessão pode fortalecer a capacidade de terapeutas familiares de construir alianças fortes com os membros da família, aumentando assim a eficácia do tratamento.