Contexto

Este estudo teve como objetivo sintetizar as pesquisas sobre o uso de equipes reflexivas do ponto de vista das pessoas atendidas, para orientar a compreensão do valor desse método em contextos clínicos. A escola sistêmica de Milão (Selvini Palazzoli et al., 1979) é considerada a “primeira geração” da abordagem da equipe reflexiva. Nesse modelo, a pessoa “terapeuta identificada” conduzia a sessão com a família enquanto a equipe de terapeutas escutava atrás de um espelho unidirecional. Essa pessoa saía em seguida e mantinha uma conversa reflexiva com a equipe, fora do espaço terapêutico. Cabia a ela, então, escolher quais partes dessa discussão levar de volta à família.

Tom Andersen teria se incomodado com a falta de colaboração com as pessoas atendidas nesse processo e com a posição de “especialista” ocupada pela pessoa terapeuta identificada e pela equipe (Haley, 2002). Ao trazer a conversa da equipe para o espaço terapêutico, a família podia ouvir as ideias por si mesma. Essas novas ideias permitiam que a família considerasse perspectivas alternativas e se abrisse a outra maneira de estar junta (Andersen, 1987). Esse método é hoje comumente conhecido como “equipe reflexiva” (Andersen, 1991). Incluir as pessoas atendidas em discussões que antes teriam sido conduzidas longe delas permitiu uma colaboração maior entre elas e as pessoas terapeutas (Andersen, 2007; Haley, 2002).

As equipes reflexivas têm sido usadas em diversos contextos clínicos, incluindo terapia familiar (Jenkins, 1996), terapia de casal (Allan et al., 2019), serviços de saúde física (West et al., 2015), serviços para pessoas com deficiência intelectual (Anslow, 2013) e serviços de tratamento de dependências (Garrido-Fernandez et al., 2017). Apesar de seu amplo uso na terapia familiar, a literatura sobre o processo da equipe reflexiva é limitada (Willot et al., 2012). A literatura disponível indica que o impacto sobre as pessoas atendidas pode ser diverso. Kleist (1999) constatou que o processo da equipe reflexiva podia melhorar a aliança terapêutica e, com isso, acelerar os resultados terapêuticos. Brownlee et al. (2009), por outro lado, constataram que a equipe nem sempre era considerada uma intervenção positiva, embora a maioria das pessoas atendidas apreciasse aspectos da experiência. Tseliou e colegas (2020a, 2020b) realizaram uma metassíntese sobre o processo de mudança na terapia sistêmica. A equipe constatou que as equipes reflexivas podiam ser um obstáculo por serem uma prática pouco familiar, mas que, de modo geral, a equipe era vivida como uma experiência positiva (Tseliou et al., 2020b).

Diante da literatura escassa e heterogênea disponível, tem-se argumentado que são necessárias mais pesquisas para entender como as equipes reflexivas funcionam (Heatherington, Friedlander & Greenberg, 2005), com diferentes públicos e metodologias (Kleist, 1999). Para orientar e subsidiar essa pesquisa de forma eficaz, são necessárias revisões que reúnam e sintetizem os achados dispersos.

As revisões de literatura anteriores ofereceram um panorama descritivo das pesquisas disponíveis, sem busca sistemática na literatura nem análise crítica dos estudos revisados. Esta revisão sistemática, portanto, sintetiza e avalia a pesquisa qualitativa recente, para aprimorar a compreensão da experiência das pessoas atendidas com o processo da equipe reflexiva. A revisão se concentra apenas em pesquisas que adotaram uma abordagem qualitativa, por duas razões principais. Primeiro, recorrer a uma única metodologia deu mais consistência à análise dos dados, permitindo tirar conclusões mais claras e coerentes. Segundo, as filosofias do construcionismo e da fenomenologia que fundamentam a abordagem da equipe reflexiva (Jenkins, 1996) se prestam à exploração com dados qualitativos.

Métodos

Estratégia de busca

Buscas exploratórias iniciais mapearam a literatura disponível e ajudaram a gerar palavras-chave relevantes. O PROSPERO foi consultado em busca de revisões já registradas, mas nenhuma foi encontrada. Os termos “reflecting team” (equipe reflexiva) e “reflecting process” (processo reflexivo) eram ambos usados por Andersen para descrever a abordagem (Roberts, 2009) e, por isso, foram incluídos nesta revisão, para captar o maior número possível de artigos relevantes.

Também foram usados termos de busca mais amplos, dada a escassez de literatura e para garantir que todas as pesquisas relevantes fossem captadas nesta revisão. Dixon-Woods et al. (2006) sugerem que estratégias de busca amplas podem ser úteis ao sintetizar construtos para desenvolver novos sentidos para a pergunta escolhida. A estratégia de busca é apresentada na tabela 1. As bases de dados PsychINFO, Web of Science, Medline e Scopus foram consultadas com essas palavras-chave, por representarem uma ampla gama de fontes. Uma busca na literatura cinzenta pelo Google Acadêmico e uma busca manual em artigos relevantes não trouxeram nenhum artigo adicional. Essas buscas foram realizadas entre novembro de 2019 e janeiro de 2020. A triagem dos artigos foi feita por uma das duas pessoas que assinam o texto, mas o processo foi supervisionado e discutido com a outra.

Critérios de inclusão

Decidiu-se que buscar artigos publicados nos últimos 20 anos traria um conjunto adequado de estudos apropriados. As buscas exploratórias iniciais encontraram uma revisão abrangente feita por Kleist em 1999. Concluiu-se, portanto, que revisar a literatura dos últimos 20 anos incluiria o máximo possível de pesquisas, sem duplicar trabalhos anteriores.

A experiência das pessoas atendidas foi definida como a perspectiva de uma única pessoa usuária do serviço e/ou de seu parceiro, parceira ou familiar. A equipe reflexiva foi operacionalizada como uma equipe de terapeutas e/ou de profissionais de saúde que assistiam a uma sessão de terapia e compartilhavam suas reflexões diretamente com a pessoa terapeuta ou com as pessoas presentes e a pessoa terapeuta. A equipe podia estar na mesma sala da sessão ou em outra sala, acompanhando a sessão ao vivo. Isso permitiu incluir a maior variedade possível de versões da abordagem.

A pesquisa qualitativa foi entendida como qualquer metodologia que explorasse e analisasse dados descritivos ricos. Isso podia se dar por relatos retrospectivos da experiência das pessoas atendidas ou pelo diálogo em sessão. Apesar de suas posições epistemológicas diferentes, decidiu-se que seria útil reunir a experiência vivida na sessão e a experiência relatada depois, dada a literatura limitada e para obter a compreensão mais ampla possível do processo da equipe reflexiva.

Os demais critérios de inclusão e exclusão estão descritos na tabela 2.

A figura 1 apresenta o processo de busca em um fluxograma PRISMA (Moher et al., 2009), com a lista dos motivos de exclusão. Os doze artigos restantes passaram por uma avaliação de qualidade.

Avaliação de qualidade

Avaliar o nível de pesquisas qualitativas diversas exige uma abordagem ampla, para apreciar plenamente as diferentes formas como a variedade de métodos foi usada. O referencial de Caldwell et al. (2011) foi considerado de alcance adequado e, por isso, foi usado e adaptado para apoiar a avaliação de qualidade dos artigos restantes. Só foram mantidas as perguntas referentes à pesquisa qualitativa, e os artigos foram pontuados conforme atendiam ou não aos critérios especificados. Recebiam nota 2 quando atendiam aos critérios integralmente, 1 quando os atendiam em certa medida e 0 quando não os atendiam. Qualquer artigo com nota 0 em alguma pergunta foi excluído da análise (tabela 3). A pontuação total de cada artigo foi usada para avaliar sua contribuição para a síntese.

Alguns estudos careciam de clareza sobre a metodologia e os detalhes da análise de dados, apontados como marcadores importantes de qualidade no referencial de Caldwell et al. (2011), e receberam notas mais baixas por isso. Notas mais baixas para a conclusão foram atribuídas quando os detalhes descritivos dos resultados se sobrepunham a uma discussão aprofundada das implicações, ou quando a discussão das limitações ou as sugestões de pesquisas futuras faltavam ou eram vagas. Um artigo foi excluído da análise (Lever & Gmeiner, 2000) por não fazer nenhuma referência a considerações éticas, que eram um dos critérios do referencial. Dois artigos tiveram pontuação relativamente baixa em comparação com os demais (Egali et al., 2014a; Williams & Auburn, 2016). Essas pontuações foram consideradas indicativas de um padrão suficiente para contribuir para a síntese, mas esses artigos tiveram menos influência na análise.

Resultados

Características dos estudos

Os resultados representam as perspectivas de mais de 120 pessoas. As idades informadas das pessoas participantes variavam de 2 a 66 anos. Cinco estudos informaram a origem étnica das pessoas participantes. As trinta e cinco pessoas cuja origem foi informada eram todas descritas como brancas britânicas ou caucasianas. Os estudos foram realizados em contextos tradicionalmente ocidentais, como o Reino Unido (n = 3), os Estados Unidos (n = 2), o Canadá (n = 4) e a Austrália (n = 2).

Os onze estudos foram todos realizados no contexto de cuidados comunitários em saúde mental, incluindo serviços para pessoas surdas (Munro et al., 2008), serviços comunitários para pessoas com deficiência intelectual (Anslow, 2013), serviços de aconselhamento familiar e de casal (Egeli et al., 2014a, 2014b, 2014c; Mitchell et al., 2014; Parker & O’Reilly, 2013; Pender & Stinchfield, 2014; Williams & Auburn, 2016) e serviços de saúde física (West et al., 2015). Sete dos onze artigos mencionavam membros da equipe reflexiva que estavam em formação (Allan et al., 2019; Egeli et al., 2014a, 2014b, 2014c; Munro et al., 2008; Pender & Stinchfield, 2014; West et al., 2015). As características de cada estudo são apresentadas na tabela 4.

Oito artigos se concentraram em relatos diretos da experiência das pessoas atendidas (Allan et al., 2019; Anslow, 2013; Egeli et al., 2014a, 2014b, 2014c; Mitchell et al., 2014; Munro et al., 2008; Pender & Stinchfield, 2014), e três na interação entre pessoas atendidas e terapeutas (Parker & O’Reilly, 2013; West et al., 2015; Williams & Auburn, 2016). Os dados de seis pessoas foram usados em três estudos (Egeli et al., 2014a, 2014b, 2014c). Todos os estudos, exceto um, coletaram seus dados por meio de entrevistas com as pessoas participantes. Williams e Auburn (2016) usaram a análise da conversa de transcrições de sessões de terapia familiar gravadas em vídeo para explorar as interações entre pessoas atendidas e terapeutas.

Metassíntese

Uma síntese de dados qualitativos pode oferecer explicações que talvez não fossem possíveis a partir de estudos isolados (Paterson, 2012). As revisões anteriores tinham caráter agregativo, e considerou-se que uma síntese integrativa poderia reunir essas experiências para revisar a compreensão atual de como as equipes reflexivas podem ser usadas da melhor forma.

A metaetnografia (Noblit & Hare, 1988) traduz os achados de cada artigo nos termos dos demais, gerando temas e conceitos abrangentes. A metaetnografia permitiu reunir esses artigos diversos e traduzi-los uns nos outros, dando espaço também às refutações entre artigos. A seção de resultados de cada artigo selecionado passou por uma codificação detalhada, que levou a temas descritivos representativos do artigo inicial. O foco principal da análise foram as falas das pessoas atendidas, mas as interpretações das equipes de pesquisa também foram consideradas, já que tinham sido decisivas para a seleção das falas. À medida que cada novo artigo era analisado, outros conceitos surgiam e eram sintetizados em temas interpretativos abrangentes, que iam além das análises de cada artigo.

Síntese dos achados

Foram identificados três temas conceituais centrais: a percepção da equipe reflexiva como “incomum e estranha”, as “conversas singulares” vividas na terapia com uma equipe e o reconhecimento do “ambiente terapêutico” criado pelo uso da equipe reflexiva.

Incomum e estranho

Dois subtemas foram identificados dentro dessa narrativa abrangente. O primeiro dizia respeito à sensação de estar sob observação e à autoconsciência aumentada quando havia uma equipe ouvindo a sessão. O segundo dizia respeito ao modo como as equipes reflexivas repercutiam de maneira diferente conforme as abordagens alternativas.

“Alguém observando você”

Algumas pessoas sentiram desconforto relacionado ao espelho unidirecional ou à consciência direta de que uma equipe observava a sessão. Algumas pessoas atendidas relataram que a experiência incomum da equipe reflexiva estava ligada à sensação de exposição, de estar à vista de gente que nunca tinham encontrado e com quem compartilhavam detalhes íntimos.

“Eu me senti como uma atração de circo, tinha gente só olhando para você.” (Menino de 13 anos, Mitchell et al., 2014, p. 244)

Cerca de um terço dos artigos identificou algo desconfortável em ouvir as reflexões, sabendo que se baseavam na observação das conversas da família. As pessoas participantes tinham a sensação de receber comentários sobre sua vida pessoal sem poder, naquele momento, dizer nada.

“Acho que foi meio desconfortável aquela gente do outro lado enquanto a gente fazia nossa sessão. E sim! Tipo uma experiência fora do corpo, estar do outro lado. Gente falando como se a gente nem estivesse lá.” (Cliente adulta, Allan et al., 2019, p. 393)

Apesar da autoconsciência elevada, as pessoas conseguiam se envolver na sessão até certo ponto. Com o passar do tempo na sessão inicial, as pessoas participantes sentiam que podiam falar mais livremente e ficavam imersas no conteúdo do encontro.

“Alguém está observando você e você sabe que está sendo observada, mas você não vê essas pessoas de fato, então meio que esquece que estão observando você.” (Cliente adulta, Allan et al., 2019, p. 393)

Repercussões diferentes conforme a abordagem

Este subtema reflete como as diferentes formas de usar uma equipe reflexiva foram vividas pelas pessoas atendidas. Na maioria dos artigos, a equipe reflexiva estava presente no local, atrás de um espelho unidirecional, ouvindo a sessão. Em um artigo, a equipe escutava em silêncio na mesma sala que a família (Anslow, 2013). Apenas um artigo usou uma equipe reflexiva cujas reflexões eram ouvidas somente pela pessoa terapeuta principal (Parker & O’Reilly, 2013). Outro artigo comparou situações em que as reflexões eram ouvidas e não ouvidas por quem estava em terapia (Mitchell et al., 2014).

Ouvir diretamente a equipe reflexiva dava às famílias a oportunidade de testemunhar as ideias sendo geradas e o consenso dessa discussão, desde que conseguissem se concentrar no que era dito. A quantidade de informação gerada às vezes era vivida como confusa e avassaladora quando as pessoas atendidas ouviam as reflexões diretamente. Isso era especialmente relevante quando havia outras distrações na sala.

“Eu pensei: ‘sabe, eu não lembro da metade disso…’ Eu estava na sala; estava tentando fazer as crianças ficarem quietas para conseguir ouvir o que estava acontecendo.” (Cliente adulto, Mitchell et al., 2014, p. 249)

A presença de um espelho unidirecional reforçava especialmente a percepção de que quem estava na sala de terapia era quem ficava sob os holofotes, em maior exposição.

“Parecia Bones… eles interrogam as pessoas e ficam sentados na outra sala olhando e dizem ‘faça isso, faça aquilo, faça aquilo’.” (Menina de 12 anos, Mitchell et al., 2014, p. 244)

Um artigo sugeriu que o uso de uma carta terapêutica dava às pessoas atendidas algo concreto para levar consigo e lembrar das conversas da terapia.

“Se está preto no branco, a Jackie pode ler de novo e de novo, e não olhar tanto para a parte negativa […] porque é preciso procurar um pouco mais para achar os pontos positivos.” (Cliente adulta, Mitchell et al., 2014, p. 249)

“Conversas singulares”

Este tema é representado por dois subtemas: um que explora como a fala é usada para gerar novas ideias e novos sentidos, e outro que considera o impacto de múltiplas perspectivas no espaço terapêutico.

Uma fala que transforma

Às vezes, as reflexões da equipe se concentravam em certas pessoas e, às vezes, em partes específicas do sistema familiar ou no sistema como um todo. A equipe responsável por um dos artigos sugeriu que as pessoas atendidas percebiam quando as equipes reflexivas privilegiavam alguns elementos das conversas terapêuticas e não outros. Para uma participante com deficiência intelectual, isso deu voz e força a seu ponto de vista, o que antes não tinha sido possível:

“teve uma coisa sobre fazer meu pai me tratar como adulta e me deixar tomar minhas próprias decisões, porque agora eu já tenho idade… Pareceu certo, pareceu.” (Cliente adulta, Anslow, 2013, p. 241)

As novas perspectivas oferecidas pela equipe eram em geral bem recebidas, porque permitiam o surgimento de novas ideias e davam início à busca de soluções.

“a equipe meio que colocou isso na mesa e era uma perspectiva diferente, olhar daquele lado, então a gente conseguiu meio que entender como estava indo para poder ajustar, o que foi legal.” (Cliente adulta, Allan et al., 2019, p. 390)

O benefício e o peso das múltiplas vozes

As famílias percebiam que ter mais profissionais ouvindo e pensando sobre elas dava acesso a mais ideias e possíveis soluções. Essas formas alternativas de pensar eram em geral vistas como benéficas. Várias pessoas terapeutas compartilhando pensamentos semelhantes sobre uma situação também ajudavam a validar essas perspectivas.

“Quanto mais gente trabalhando em certos problemas, talvez uma solução apareça mais fácil… é, porque essas pessoas podem ter ideias que as duas pessoas que nos atendem não têm, e eu com certeza não tenho as respostas.” (Cliente adulto, Pender & Stinchfield, 2014, p. 278)

“eram ideias diferentes, com algumas eu concordava, com outras não, às vezes talvez não fossem as ideias que eu teria tido, mas eram boas ideias.” (Cliente adulta, Munro et al., 2008, p. 317)

As pessoas participantes também tinham consciência dos diferentes grupos profissionais envolvidos, incluindo terapeutas em formação e com formação concluída e profissionais de psicologia, de psiquiatria e de enfermagem. Isso parecia afetar a credibilidade do retorno e o modo como as pessoas atendidas o interpretavam.

“Eu provavelmente ia dar mais peso ao que [a pessoa responsável pela formação] tinha a dizer. Lembro de pensar: essa é a pessoa importante.” (Cliente adulta, Egeli et al., 2014c, p. 98)

As pessoas participantes refletiram sobre idade, gênero, sexualidade, cultura e origem étnica das pessoas da equipe reflexiva. Ouvir pessoas com uma origem diferente da sua era validante para algumas, mas despertava em outras dúvidas sobre a capacidade da equipe de compreender como poderia ser a vida de quem vem de outra cultura.

“Para mim foi muito positivo o jeito como eu senti que a equipe percebia nossa relação. Mas seria muito interessante ver como seria diferente se fossem mulheres não brancas.” (Cliente adulta, Allan et al., 2019, p. 393)

Ambiente terapêutico

Este tema teve dois subtemas: um que descrevia o clima de segurança criado na terapia e outro que representava a consideração positiva e a esperança oferecidas pela equipe, para além das conversas em curso.

Criar segurança

Este subtema descrevia a atmosfera da sala que permitia (ou não) que as conversas terapêuticas acontecessem. Quando as pessoas atendidas se sentiam seguras, conseguiam ter conversas mais difíceis na terapia, que talvez não conseguissem ter em outro lugar. A incerteza sobre o processo deixou um cliente sem conseguir responder à parceira.

“Comecei a ficar desconfortável, […] É, estou tentando entender a sala. Eu estava vulnerável. Precisava que alguém me conduzisse. Não sabia o que fazer, então acabei não fazendo nada.” (Cliente adulto, Egalie et al., 2014b, p. 28)

As pessoas atendidas que conheceram a equipe antes da sessão disseram que ver o rosto dos membros da equipe reflexiva aumentava sua capacidade de falar abertamente e reforçava a sensação de fazer parte de um processo colaborativo. Sentir-se em segurança e poder confiar nas pessoas da equipe era uma parte importante de conseguir aproveitar a equipe reflexiva.

“A primeira sessão foi meio estranha, mas depois que a equipe se apresentou e tal, ficou mais fácil falar de forma livre e aberta.” (Cliente adulto, Pender & Stinchfield, 2014, p. 278)

Havia apreço pelo uso de uma linguagem simples, transmitida de forma calorosa e compreensiva. O fato de a equipe ser profissional, não julgadora e discreta tranquilizava as pessoas participantes e as ajudava a continuar a terapia com a equipe reflexiva.

“Mas uma coisa… este lugar aqui, eu vejo como é. É muito diferente de outros espaços de aconselhamento. […] Sinto que nesta clínica aqui fui muito bem acolhida, então quando pedi esclarecimentos, vocês me ouviram.” (Cliente adulta, Munro et al., 2008, p. 316)

“Um reflexo de esperança”

As pessoas participantes apreciavam a abordagem profissional da equipe reflexiva e reflexões centradas nas forças pessoais, na positividade e na validação. A atitude profissional da equipe reflexiva e das pessoas terapeutas, bem como a sensação de que a equipe trabalhava de forma colaborativa, ajudavam as pessoas participantes a ter esperança na mudança.

“Acho que é ter esse reflexo de esperança devolvido para você. Principalmente, acho, se você está em uma relação difícil ou passando por um momento difícil, isso realmente traria uma positividade de que muitos casais precisariam.” (Cliente adulta, Allan et al., 2019, p. 389)

As pessoas participantes falaram do impacto de um foco em suas forças como indivíduos e em suas relações. Isso tendia mais a ser vivido como validante quando as reflexões vinham acompanhadas de comentários normalizadores e mostravam que a equipe tinha compreendido a perspectiva da pessoa atendida.

“A equipe parecia tomar muito cuidado para não tirar conclusões extremas sobre o que estava vendo (…) se eu tivesse chegado e as pessoas tivessem sido muito frias e tipo ‘por que você não fez daquele jeito’, sabe, eu provavelmente teria caído no choro.” (Cliente adulta, Pender & Stinchfield, 2014, p. 278)

Pessoas participantes dos estudos de Egeli et al. (2014a, 2014b) apontaram que o foco nas forças podia ser invalidante, já que as pessoas costumam chegar à terapia esperando falar de certas dificuldades. Algumas se preocupavam com a possibilidade de a equipe reflexiva não ter ouvido nem valorizado plenamente o que tinham trazido para a sessão.

“Eu não sentia que estava fazendo tanto quanto ela [a pessoa da equipe reflexiva] me dava crédito. Então, de certa forma, ali eu [tive] um pouco daquela vulnerabilidade, porque eu vi que ela me via num patamar mais alto do que eu me vejo. Ela me via fazendo mais do que eu me vejo fazendo, e isso meio que me fez sentir que talvez eu não esteja fazendo o suficiente.” (Cliente adulta, Egali et al., 2014b, p. 31)

Discussão

Esta metassíntese de onze artigos resultou em três temas principais, relativos à experiência “incomum e estranha” das equipes reflexivas, às “conversas singulares” mantidas no espaço terapêutico e ao “ambiente terapêutico” criado pela pessoa terapeuta e pela equipe.

A equipe reflexiva foi descrita como uma experiência incomum, que para algumas pessoas resultou em ansiedade ou sensação de vulnerabilidade. Tseliou et al. (2020b) sugeriram que a experiência pouco familiar da equipe reflexiva pode atrapalhar o processo terapêutico. A ansiedade relacionada ao uso de uma equipe reflexiva, sobretudo com espelho unidirecional, já havia se mostrado um fator que inibe o engajamento na terapia (Young et al., 1997). Com o tempo, essa sensação diminuía e permitia que as pessoas atendidas vivessem uma forma diferente de se comunicar em suas relações. Andersen (1987) argumentava que, ao estimular as pessoas atendidas a ouvir ideias “incomuns” da equipe, elas conseguiam se afastar de seus padrões “habituais” de relação e facilitar a mudança, mas que, se a experiência fosse incomum demais, poderia levá-las a deixar de se envolver completamente no processo (Andersen, 1991). Essa posição foi em geral confirmada pelas pesquisas desta revisão.

As pessoas atendidas que não ouviam as reflexões diretamente achavam isso útil, porque lhes dava uma pausa na sessão enquanto a equipe conversava com a pessoa terapeuta principal. Ouvir muita informação diretamente da equipe foi apontado como confuso, por causa do formato e da quantidade de elementos gerados. Isso é coerente com achados anteriores, segundo os quais a equipe reflexiva pode não ajudar se compartilhar coisas demais (Griffith et al., 1992) ou se houver informações que não pareçam relevantes para a família (Lax, 1995).

As pessoas atendidas notaram que suas palavras e sentidos eram em geral acolhidos pela equipe e devolvidos de forma ponderada e cuidadosa. Isso privilegiava a visão de certos membros da família e permitia tomar distância das dificuldades em curso para criar novas formas de olhá-las. As pessoas atendidas também pareciam apreciar múltiplas perspectivas, seja porque mais pessoas validavam uma mesma ideia, seja porque a família ouvia várias ideias diferentes para considerar. Famílias já relataram ter se beneficiado ao ouvir ideias conflitantes das pessoas da equipe, o que lhes permitiu escolher as ideias que mais ressoavam (Cox et al., 2003). Verificou-se que ideias múltiplas permitem às famílias reconhecer que pode haver várias soluções (Smith et al., 1992). As ideias diferentes dos membros da família podem às vezes gerar conflito, mas o papel da pessoa terapeuta, de ao mesmo tempo sustentar e fazer avançar diferentes narrativas, mostrou-se vivido como benéfico (Tseliou et al., 2020a).

As pessoas participantes também acharam útil quando a equipe era formada por um grupo diverso em termos de formação profissional, idade, gênero e cultura. Panya e Herlihy (2009) sugeriram que criar segurança no espaço terapêutico pode ser mais importante do que fazer corresponder a equipe reflexiva às pessoas atendidas em termos de origem étnica e cultural. Os achados desta revisão destacam a importância tanto da segurança quanto da representação da diversidade na equipe reflexiva. Ter um grupo diverso de pessoas na equipe reflexiva potencialmente cria o contexto para uma discussão mais rica entre as múltiplas perspectivas (Smith et al., 1993).

Os achados desta revisão sugerem que as pessoas participantes precisam se sentir seguras para falar abertamente, mas que a presença da equipe pode inicialmente se tornar uma barreira. Cox et al. (2003) destacaram o potencial da equipe reflexiva para criar uma atmosfera de apoio em que as pessoas atendidas se sintam respeitadas e compreendidas. A ausência de uma atmosfera de segurança se mostrou um fator que inibe o desejo de uma pessoa de compartilhar sua história (Lever & Gmeiner, 2000). O uso de uma linguagem positiva e de uma postura colaborativa, assim como devolver esperança à família, ajudava os membros da família a se sentirem mais otimistas quanto às mudanças futuras. Snyder et al. (2002) destacaram que a pesquisa sobre processos de mudança identificou a esperança como fator comum de mudança em diversos modelos de psicoterapia.

Young et al. (1997) identificaram que uma equipe reflexiva que reenquadra ideias como possibilidades permite que os membros da família ouçam reflexões positivas, além de sugestões de mudança. Os achados desta revisão defendem o uso da conotação positiva no trabalho como equipe reflexiva. Um foco nas forças das pessoas atendidas é entendido como validante e fortalecedor (Smith et al., 1995). Recomenda-se cautela, porém, pois esta revisão identificou que isso também pode levar as pessoas a sentir que suas dificuldades não foram bem representadas ou que as questões trazidas à terapia não foram plenamente compreendidas. É necessária uma posição de “tanto… quanto…”: responder à posição da família, incluindo seus desafios, sem se concentrar demais nos problemas, o que pode fazer a família perder a esperança (Lax, 1995).

Pontos fortes e limitações

Esta revisão reuniu uma série de estudos qualitativos que examinaram a experiência com o uso de uma equipe reflexiva nos últimos 20 anos. Os dados de três dos artigos (Egeli et al., 2014a, 2014b, 2014c) vieram do mesmo estudo, mas cada artigo enfatizou um foco diferente. Todos os artigos representaram um elemento valioso da revisão de literatura, mas sua contribuição para cada tema também foi considerada com cuidado, do começo ao fim, à luz da avaliação de qualidade. É difícil usar um único referencial para avaliar uma variedade tão grande de metodologias qualitativas. Entendeu-se, no entanto, que a avaliação de qualidade utilizada foi suficiente para ajudar a distinguir os artigos de qualidade aceitável dos que não a tinham.

O pequeno número de estudos que informaram a origem étnica indicou representações de origem branca e ocidental. Seria útil que pesquisas futuras enfrentassem essa falta de representatividade, incluindo pessoas participantes de contextos sociais, culturais e étnicos mais amplos.

Seria difícil separar o impacto do processo da equipe reflexiva de outros processos que acontecem no espaço terapêutico. Tseliou et al. (2020a, 2020b) identificaram temas semelhantes aos desta revisão em seu exame do discurso da terapia sistêmica, com e sem equipe reflexiva. Entre eles estavam os benefícios de reconhecer múltiplas perspectivas, de desconstruir e depois reconstruir novos sentidos e de se afastar de narrativas de culpabilização.

Implicações

A terapia com uma equipe reflexiva pode oferecer um contexto para que surjam novas conversas e novos comportamentos. Esta revisão sugere que isso se deve, ao menos em parte, ao compartilhamento de múltiplas perspectivas em um ambiente seguro. É importante ter em mente quanta informação e quantas perspectivas são úteis para a família, já que o excesso pode ser confuso ou avassalador. As equipes reflexivas podem ser vividas como mais eficazes quando a equipe representa um grupo diverso em termos profissionais, sociais, étnicos e culturais. A equipe precisa criar uma sensação de segurança para que as pessoas participantes se engajem. A esperança, a identificação das forças e a validação são partes necessárias da construção e da manutenção de um espaço terapêutico capaz de introduzir diferença.