1. Introdução

Para muitos terapeutas familiares, qualquer que seja o modelo, o primeiro desafio é levar pais e jovens a aceitar uma terapia familiar em vez de individual. Muitas vezes, um pai ou uma mãe liga para marcar uma consulta e diz: “Deixo meu filho às 15h e o pego às 16h.” Os pais costumam pensar que o adolescente é o problema, e os adolescentes muitas vezes não querem de jeito nenhum estar em terapia, e certamente não com os pais. Então, como “vender” a terapia familiar? Como convencer os membros da família a se engajar num tratamento que atribui a todos a responsabilidade pela mudança? Na terapia familiar baseada no apego (ABFT), o reenquadramento relacional pode ajudar a enfrentar esse desafio.

O reenquadramento é uma estratégia de intervenção usada em muitas escolas de terapia. “O sentido de qualquer acontecimento depende do ‘enquadre’ em que o percebemos. Quando mudamos o enquadre, mudamos o sentido” (Bandler e Grinder 1975, 5). Tanto terapeutas cognitivo-comportamentais quanto psicodinâmicos ajudam os clientes a ampliar ou modificar suas visões ou atribuições sobre um problema, para vê-lo de uma nova perspectiva (por exemplo, Throop 2013). Os terapeutas familiares usam o reenquadramento para deslocar o foco do conflito intrapsíquico para o conflito interpessoal. O reenquadramento geralmente consistiu em passar de “o jovem é o problema” para “as relações familiares são o problema” (Nichols e Schwartz 2009). Esse legado remonta aos anos 1940, quando Leo Kanner, psiquiatra da Johns Hopkins, propôs que o autismo e a esquizofrenia resultavam em parte da “mãe geladeira” (Eisenberg e Kanner 1956, 10). Infelizmente, essa concepção criou para a terapia familiar uma reputação da qual ela ainda sofre no campo da saúde mental: seríamos os terapeutas que culpam os pais. Os terapeutas familiares de fato andam numa linha estreita entre oferecer um enquadre sistêmico e dar a entender que “a criança não é o problema, os pais é que são”.

O conceito de reenquadramento tem uma longa história na terapia familiar (Newsome et al. 2019). Minuchin (1974) definiu o reenquadramento como redefinir os sintomas ou o comportamento (o que muitas vezes se chama de rerrotulação) para criar novas possibilidades de mudança ou reforçar a resposta emocional dos clientes. Haley e Richeport-Haley (2004) viam no reenquadramento um modo de ajudar os clientes a ir além da desesperança e sentir alguma capacidade de agir para promover a mudança. Do mesmo modo, Watzlawick et al. (1974) consideravam o reenquadramento um processo que muda a maneira como as pessoas veem e vivem uma situação, tanto cognitiva quanto emocionalmente. Os terapeutas familiares usam, portanto, o reenquadramento para deslocar a atribuição ou o modelo explicativo do comportamento de alguém: “Ele não está fugindo de casa porque odeia vocês. Está fugindo porque sente que é um peso para vocês.” O reenquadramento também pode servir para deslocar o foco dos membros da família do funcionamento individual para as circunstâncias do contexto: “Sei que sua filha parece deprimida, mas me pergunto se todos não estão se sentindo deprimidos desde o divórcio.”

Dada a centralidade do reenquadramento na terapia familiar, há surpreendentemente pouca pesquisa para avaliar e compreender esse processo terapêutico. Ainda assim, alguns estudos interessantes foram realizados. Robbins et al. (1996), por exemplo, verificaram que, de todas as falas do terapeuta, só o reenquadramento do comportamento negativo do adolescente resultava em respostas positivas dele. Moran et al. (2005) verificaram que, quando o terapeuta usava reenquadramentos relacionais na primeira sessão, os pais tendiam mais a descrever os problemas com base em circunstâncias relacionais do que em fatores da criança. Num estudo sobre a raiva não resolvida em relação a figuras de apego, uma sequência que combinava um reenquadramento relacional da ABFT e uma intervenção da cadeira vazia aumentou a tristeza adaptativa e diminuiu a raiva desadaptativa (Tsvieli et al. 2020). Hogue et al. (2019) buscaram técnicas de intervenção comuns a três tratamentos sistêmicos de base estrutural, com apoio empírico, para jovens com delinquência e uso de substâncias. O reenquadramento era uma das quatro estratégias de intervenção principais encontradas nos três modelos. Esses estudos sugerem que o reenquadramento pode e deve ser mais investigado.

A terapia familiar baseada no apego (ABFT) usa o reenquadramento de um modo um pouco diferente de outros modelos de terapia familiar. A ABFT surgiu em 2014 como alternativa às terapias familiares centradas no comportamento e se volta mais para o crescimento psicológico, o processamento emocional, o trauma relacional e a melhora das interações que promovem um apego seguro. A ABFT integra a teoria do apego (Bowlby 1969) e a teoria do processamento emocional (Greenberg 2010) sobre uma base de terapia familiar estrutural. Esse modelo com apoio empírico mostrou-se eficaz com adolescentes que enfrentam depressão, suicídio, trauma e bulimia, assim como com crianças mais novas e jovens adultos (ver a revisão de Diamond et al. 2021). Em vez de focar os problemas de comportamento do dia a dia, a ABFT busca reparar rupturas relacionais entre pais e filhos que danificaram a base segura da vida familiar. Essas rupturas podem resultar de processos familiares, como conflito alto e pouco afeto, ou de acontecimentos familiares, como perdas, abuso, abandono e negligência. Abordar e reparar essas rupturas pode restaurar a segurança do apego e seus muitos benefícios para o desenvolvimento.

O reenquadramento é o foco principal da primeira sessão da ABFT. Mais do que uma intervenção ou técnica ocasional, ele assenta as bases dos objetivos da terapia. O reenquadramento desloca o objetivo de “consertar o adolescente” para “reparar as relações familiares”. Os terapeutas defendem a ideia de que reparar as rupturas e melhorar a segurança sentida reduzirá o conflito: “Acho que, se você e sua filha se sentissem mais ligadas, com mais confiança uma na outra, alguns desses conflitos do dia a dia poderiam diminuir.” Isso cumpre a função tradicional do reenquadramento, passar do individual ao relacional, e também ajuda a evitar culpar os pais. Com base na teoria do apego, a ABFT mobiliza os pais como agentes curativos da mudança: “Mãe, pai, vocês não são o problema; vocês são o remédio!” O amor e o vínculo tornam-se os objetivos do tratamento.

A teoria do apego guia esse processo de reenquadramento (Bowlby 1969). Quando crianças com apego seguro se sentem ameaçadas ou aflitas, recorrem instintivamente aos pais em busca de proteção e apoio. Os pais tornam-se instintivamente protetores, responsivos e emocionalmente disponíveis. A criança tem um desejo inerente de ser cuidada, e os pais, um instinto de cuidar (Bosmans et al. 2022, 2020). Muitas pesquisas sugerem que crianças num ambiente familiar de base segura usam os pais para enfrentar as adversidades da vida, mostram mais resiliência emocional e cognitiva e têm melhores relações interpessoais com pares e parceiros amorosos ao longo da vida (Mikulincer e Shaver 2020).

A intervenção de reenquadramento relacional (ou tarefa) tem quatro fases bem definidas: vinculação, definição do problema, reenquadramento e contratação (tabela 1). A fase de reenquadramento (cerca de 40 minutos após o início da sessão) começa quando o terapeuta pergunta ao adolescente: “Quando você se sente tão deprimido ou com vontade de se matar, por que não procura seus pais para pedir ajuda?” A conversa passa dos problemas de comportamento para a confiança, a segurança e o apoio na família. Nessa fase, o terapeuta procura os processos (por exemplo, críticas duras) ou os acontecimentos (por exemplo, um divórcio) que danificaram a confiança. Nessa primeira sessão, o terapeuta não se aprofunda nessas rupturas, mas reúne informação suficiente para destacar a consequência desses conflitos: a falta de vínculo e de coesão entre os membros da família. Ele poderia dizer: “Olha, divórcio pode ser complicado, e podemos destrinchar isso mais adiante. Mas, claramente, desde o divórcio vocês duas deixaram de se sentir próximas.” O terapeuta busca então amplificar o anseio instintivo, mas esquecido ou abafado, por uma relação melhor.

O reenquadramento usa várias “alavancas” para ajudar a deslocar o objetivo da terapia (ver tabela 2). No nível do conteúdo, deslocamos o foco da conversa dos problemas de comportamento (por exemplo, tarefas domésticas, amigos, escola) para os problemas interpessoais da família (divórcio, doença de um dos pais, perda de confiança etc.). No nível do afeto, passamos das emoções de rejeição (por exemplo, raiva, frustração, indiferença) para emoções mais vulneráveis (por exemplo, amor, anseio, tristeza). Quando esses deslocamentos de conteúdo e afeto ocorrem, o terapeuta inicia a fase de contratação. No nível do conteúdo, desloca o objetivo do tratamento de “consertar o adolescente” para “reparar a segurança relacional”. No nível do afeto, desloca o desespero e a resignação para a esperança e o otimismo. Ele poderia dizer: “Parece que o divórcio foi difícil para todos, mas me preocupa que você e sua filha não se sintam mais próximas… O que acham de focarmos esta terapia em reparar essa distância entre vocês duas?”

1.1 Objetivos do estudo

Os três objetivos deste estudo buscam decompor, operacionalizar, medir e testar alguns dos elementos centrais da intervenção de reenquadramento. No objetivo 1, testamos se conseguíamos operacionalizar e codificar as fases de reenquadramento e de contratação da intervenção como um todo. Depois, buscamos operacionalizar e codificar de forma confiável os alvos da intervenção relativos ao afeto e ao conteúdo em cada uma dessas duas fases. Codificamos em que medida os membros da família se engajavam nos alvos de cada fase (fase de reenquadramento) ou os aceitavam (fase de contrato). No objetivo 2, exploramos se o engajamento no processo de reenquadramento estava associado à aceitação de objetivos de reparação relacional (contratação). No objetivo 3, exploramos se características iniciais do paciente ou dos pais prediziam como os pacientes responderiam às intervenções. Exploramos três moderadores potenciais. Primeiro, examinamos se o estado mental do adolescente em relação ao apego, medido pela Entrevista de Apego Adulto (AAI; George et al. 1985), poderia afetar o processo de reenquadramento. Focar as representações de apego dos adolescentes tem especial relevância para este estudo. Adolescentes com apego seguro confiam na disponibilidade e na responsividade dos pais, ao passo que adolescentes inseguros esperam respostas de rejeição ou inconsistentes. Essas expectativas, por sua vez, organizam estratégias diferentes para manter a relação quando o adolescente está aflito (Kobak e Bosmans 2019). Adolescentes seguros tendem mais a sinalizar a aflição e a procurar os pais em busca de apoio.

Adolescentes desligados, por sua vez, tendem mais a desviar a atenção dos pais e a minimizar a aflição quando estão aflitos. Adolescentes preocupados maximizam os sinais de aflição, mas são menos propensos a se sentir consolados pelo contato com os cuidadores (Cassidy 1994). Por isso, seria de esperar que adolescentes desligados resistissem à discussão das rupturas relacionais entre pais e adolescente (reenquadramento). Já os adolescentes preocupados poderiam resistir à oferta de reparação do apego (contrato), com raiva e resistência (Cassidy 1994). Essas respostas complexas, moldadas pelo apego, podem complicar as tentativas do terapeuta de conduzir os membros da família a emoções mais suaves e vulneráveis (Kobak e Bosmans 2019).

Além disso, examinamos o conflito familiar relatado pelos pais e pelo adolescente e a depressão parental relatada pelos pais, dois fatores comuns associados ao sofrimento da criança e a uma resposta ruim ao tratamento (Engelhard et al. 2022). Supusemos que um conflito familiar alto poderia atrapalhar as tentativas do terapeuta de fazer emergir emoções mais vulneráveis e o anseio de apego. Supusemos que a depressão parental poderia atenuar a sintonia emocional dos pais com as necessidades dos adolescentes (Joormann e Stanton 2016), inibindo assim a aceitação dos objetivos de reparação relacional do reenquadramento.

2. Método

2.1 Participantes

A amostra consistiu em gravações em vídeo de sessões de ABFT de um ensaio clínico randomizado financiado pelo National Institute of Mental Health, que comparava a ABFT a uma terapia individual não diretiva no tratamento da depressão e do suicídio na adolescência (Diamond et al. 2019). No momento deste subestudo, 47 casos de ABFT estavam disponíveis. A idade dos adolescentes variava de 12 a 18 anos (M = 14,89; DP = 1,66). Oitenta e três por cento eram meninas, 40% eram brancos, 9,1% hispânicos, e 16 (34,0%) já tinham tentado suicídio. A renda familiar variava entre 5.000 e 105.000 dólares (M = 53.963 dólares; DP = 35.153 dólares). A sessão de reenquadramento relacional reunia o adolescente e a mãe (n = 26), o pai (n = 4), os dois pais (n = 13), o pai e uma madrasta (n = 2), a mãe e um padrasto (n = 1), ou uma avó (n = 1). Todos os terapeutas tinham pelo menos mestrado, eram formados nos procedimentos da ABFT e os seguiam (Ibrahim et al. 2022). Pelo menos um dos pais (ou o cuidador principal) participava do programa de tratamento com o adolescente. Todos os participantes deram consentimento informado por escrito.

2.2 Medidas

2.2.1 Sistema de codificação do reenquadramento relacional

Às vezes, os pesquisadores de processo conseguem encontrar em outros estudos medidas de processo bem desenvolvidas (por exemplo, o abrandamento emocional) para usar em novos estudos. Outras vezes, desenvolvem medidas que captam características específicas de um modelo. Seguindo essa segunda abordagem, desenvolvemos o sistema de codificação do reenquadramento relacional. Nele, operacionalizamos as quatro fases da tarefa de reenquadramento relacional: vinculação, definição do problema, reenquadramento relacional e contrato relacional. Depois, operacionalizamos os alvos de processo, conteúdo e afeto, nas duas últimas fases. Esses elementos aparecem na tabela 1. Definir essas unidades de estudo (fases) e esses alvos de processo (afeto e conteúdo) é uma etapa comum da pesquisa sobre processos de mudança em psicoterapia (Greenberg 1986).

2.2.2 Procedimentos de codificação

2.2.2.1 Codificação das fases

Dois estudantes de graduação em psicologia, sem experiência em terapia, foram treinados por quem assina o artigo em primeiro lugar, com 28 gravações de ABFT de um estudo anterior (Diamond et al. 2014). Em seguida, codificaram o reenquadramento relacional (todas as primeiras sessões) da ABFT. Os codificadores identificavam o marcador que iniciava cada fase. Cada avaliador codificou cada gravação duas vezes: uma focando o adolescente e outra focando os pais.

2.2.3 Codificação do afeto e do conteúdo

Uma vez capazes de identificar e isolar as fases, desenvolvemos códigos para avaliar os elementos-chave do processo nas duas últimas fases: conteúdo e afeto. Para esses alvos, pedimos aos avaliadores que julgassem se, ao fim da fase, o adolescente e os pais tinham se engajado na exploração do conteúdo e do afeto desejados no reenquadramento, e em que medida pareciam concordar com o foco da terapia na reparação relacional.

Fizemos uma versão dos códigos para o adolescente e outra para os pais, a fim de captar as diferenças sutis esperadas (tabela 2). Todas as escalas de conteúdo iam de 0 a 3 (0 = recusa a discussão/nega o desejo de apego; 3 = reconhecimento e concordância claros de que falta apego). As escalas de afeto iam de 0 a 4 (0 = afeto inadequado; 3 = engajamento emocional claro e direto; ressonância com aprofundamento emocional). Os escores de afeto da subescala do contrato iam do afeto negativo (0) a um afeto positivo claro, como esperança, alívio ou entusiasmo (3).

Em seguida, codificamos as gravações em vídeo para identificar deslocamentos de conteúdo e afeto. Treinamos sete estudantes para codificar sessões de reenquadramento com gravações arquivadas da tarefa 1 de um estudo anterior. Depois do treinamento, distribuímos aleatoriamente as 47 gravações da tarefa 1 do estudo de Diamond et al. (2019) entre os codificadores, com pelo menos três estudantes codificando a mesma gravação. Os estudantes assistiam a cada gravação duas vezes: uma para codificar o adolescente e outra para codificar os pais. Alternamos aleatoriamente se cada estudante codificava primeiro o adolescente ou os pais, para que não houvesse viés de ordem. Além disso, quando possível, as fases de reenquadramento e de contratação de uma mesma gravação eram codificadas por pessoas diferentes. Porém, se o mesmo estudante avaliasse as duas fases de uma mesma gravação, avaliava sempre primeiro a contratação. Os codificadores também tinham de anotar a justificativa do escore escolhido. Durante a codificação, nos reunimos quatro vezes em grupo para evitar a deriva dos avaliadores, discutindo gravações complicadas e chegando a um consenso.

2.2.4 Entrevista de Apego Adulto

Usamos a AAI (George et al. 1985) para avaliar o estado mental dos adolescentes em relação ao apego. As entrevistas foram transcritas e classificadas por avaliadores com o Q-set da AAI de 100 itens (Kobak e Zajac 2011). Os dois avaliadores tinham participado de oficinas de codificação da AAI e sido aprovados nos testes de confiabilidade com Mary Main e Erik Hesse. Vinte e uma transcrições foram codificadas pelos dois avaliadores, que chegaram a 81% de concordância nas três grandes categorias autônomo/seguro, desligado e preocupado. Os codificadores também classificaram o Q-set de 100 itens, correlacionado aos protótipos desligado e preocupado. Essas correlações fornecem um índice dimensional para os estados mentais desligado (M = 0,23; amplitude de −0,65 a 0,78) e preocupado (M = 0,03; amplitude de −0,55 a 0,72). As correlações entre avaliadores para as dimensões desligada e preocupada foram de 0,82 e 0,74, respectivamente. As estratégias desligadas envolvem o uso de estratégias de evitação ou de desvio para afastar a atenção das vulnerabilidades ligadas ao apego, ao passo que os sujeitos preocupados tendem mais a se enredar nos temas da entrevista (Hesse 2008). A segurança do adolescente na AAI se marca por uma “liberdade para avaliar” os temas de apego e se evidencia por um discurso cooperativo ou coerente diante do protocolo estruturado de temas e lembranças de apego do entrevistador.

2.2.5 Autorrelato do funcionamento familiar

Os adolescentes avaliaram o conflito familiar com o Self-Report of Family Functioning (SRFF; Bloom 1985). O SRFF tem 15 itens e avalia os níveis de conflito familiar, a coesão familiar e os estilos familiares democráticos. Usamos apenas os escores de conflito familiar. Essa escala tem cinco itens (por exemplo, “Brigamos muito na nossa família”), e os participantes respondem de 1 (nunca é verdade) a 4 (é muito verdade).

2.2.6 Depressão parental

Para avaliar a depressão parental, usamos o Inventário de Depressão de Beck (BDI-II; Beck et al. 1996), com 21 questões em escala de 4 pontos (de 0 a 3), em que os participantes relatam seus sintomas depressivos das duas últimas semanas. As questões abrangem sintomas psicológicos (por exemplo, desamparo, perda de interesse) e físicos (por exemplo, mudanças no sono e no apetite) nas duas últimas semanas. O escore total vai de 0 a 63. Escores mais altos indicam sintomas mais graves.

2.3 Procedimentos

Coletamos as medidas iniciais dos participantes (AAI, SRFF e BDI-II) na entrada no ensaio clínico randomizado. Os participantes consentiram com a gravação em vídeo das sessões. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional da Universidade Drexel.

2.4 Análises

No objetivo 1, calculamos a confiabilidade entre avaliadores com o coeficiente de correlação intraclasse (CCI). Usamos os escores de dois codificadores principais e inserimos o escore de um terceiro sempre que havia escores faltantes.

No objetivo 2, testamos se o êxito dos terapeutas em fazer emergir o conteúdo e o afeto visados na fase de reenquadramento tornaria a família mais responsiva ao conteúdo e ao afeto visados na fase de contrato e mais disposta a aceitá-los. Fizemos uma análise de correlação de Pearson entre os componentes de reenquadramento relacional (processo) e de contrato (resultado). Calculamos intervalos de confiança de 95% por bootstrap (k = 5.000 reamostragens). A responsividade dos adolescentes e a dos pais foram analisadas e relacionadas entre si.

No objetivo 3, testamos se o apego do adolescente, o conflito familiar e a depressão parental prediziam a responsividade do adolescente e dos pais aos comportamentos de reenquadramento relacional durante o processo de reenquadramento e o resultado do contrato. Para isso, fizemos uma análise de correlação de Pearson, com intervalos de confiança de 95% calculados por bootstrap (5.000 reamostragens). Todas as análises estatísticas foram feitas no IBM SPSS Statistics, versão 27.

3. Resultados

3.1 Objetivo 1a: confiabilidade entre avaliadores das fases do reenquadramento relacional

Os resultados mostraram que as diferentes fases da sessão podem ser operacionalizadas de forma confiável como fases independentes do processo terapêutico. Os CCI foram excelentes para os marcadores: vinculação (1,00), histórico da depressão (1,00), reenquadramento (1,00) e contrato (0,99). Esses valores parecem altos, mas refletem o fato de que a tarefa de reenquadramento relacional na ABFT é claramente estruturada e oferece um roteiro para a condução da tarefa.

3.2 Objetivo 1b: codificação do conteúdo e do afeto nas fases de reenquadramento e de contrato

Avaliamos a confiabilidade dos códigos de afeto e conteúdo calculando a concordância entre observadores em 30 gravações codificadas duas vezes. Os resultados indicaram CCI altos para todas as escalas de adolescentes e pais (0,83 ≤ CCI(2,2) ≤ 0,99; ver tabela 3), com exceção de CCI moderados para os escores de afeto no componente de contrato das mães (CCI(2,2) = 0,69) e dos pais (CCI(2,2) = 0,53). Esses resultados sugerem que a responsividade dos membros da família durante os componentes críticos da tarefa pode ser operacionalizada e medida de forma confiável.

3.3 Objetivo 2: associações entre a fase de reenquadramento e a fase de contrato

As análises de correlação mostraram uma sobreposição substancial entre as escalas (com correlações de até r = 0,70 entre processo e contrato do adolescente). Além disso, os resultados da análise fatorial apoiaram um modelo mais parcimonioso, em que as escalas eram combinadas. Essa decisão reduziu o número de testes estatísticos e, portanto, aumentou o conservadorismo dos testes de hipótese. Para isso, combinamos os escores de conteúdo e afeto num escore total em cada uma das fases de reenquadramento e de contrato, separadamente para adolescentes e pais. As correlações de Pearson entre as respostas dos pais ao processo de reenquadramento e ao contrato foram positivas e estatisticamente significativas (tabela 4; para inspeção visual, ver a figura 1). Os escores de reenquadramento e de contrato dos adolescentes não estavam correlacionados (B = 0,22; EP = 0,13; IC 95% = −0,04 < B < 0,43). Os dos pais estavam (B = 0,43; EP = 0,12; IC 95% = 0,11 < B < 0,70). Quando os pais tinham escores totais mais altos na fase de reenquadramento, tendiam a ter escores totais mais altos nas fases de contratação. Os escores dos adolescentes na fase de reenquadramento estavam associados aos dos pais na mesma fase (B = 0,49; EP = 0,12; IC 95% = 0,16 < B < 0,80), com escores mais altos dos adolescentes ligados a escores mais altos dos pais. Do mesmo modo, os escores dos adolescentes na fase de contratação estavam associados aos dos pais (B = 0,40; EP = 0,12; IC 95% = 0,16 < B < 0,66). Além disso, quando os adolescentes tinham escores mais altos na fase de reenquadramento (por exemplo, mais foco nas rupturas de apego e mais expressão de emoções suaves), os pais tendiam a ter escores mais altos na fase de contratação, isto é, a aceitar os objetivos relacionais da terapia (B = 0,37; EP = 0,11; IC 95% = 0,13 < B < 0,60). Por fim, os escores dos pais na fase de reenquadramento não estavam relacionados aos escores de contratação dos adolescentes (B = 0,14; EP = 0,15; IC 95% = −0,13 < B < 0,39).

Figura 1. Diagramas de dispersão das correlações entre os escores de reenquadramento e de contrato de pais e adolescentes. Figura não reproduzida.

3.4 Objetivo 3: preditores iniciais das fases de reenquadramento e de contrato

Adolescentes com representações de apego desligadas não tiveram escores significativamente mais baixos na fase de reenquadramento, embora o valor de regressão não padronizado ficasse dentro dos limites do IC 95% obtido por bootstrap (B = −0,57; EP = 0,30; IC 95% = −1,18 < B < −0,01). Além disso, um estilo desligado estava associado negativa e significativamente à aceitação do contrato relacional pelos adolescentes (B = −0,82; EP = 0,24; IC 95% = −1,25 < B < −0,42; tabela 5). Já o apego preocupado estava ligado a um engajamento maior dos adolescentes na fase de reenquadramento (deslocamento de conteúdo e afeto; B = 0,83; EP = 0,37; IC 95% = 0,29 < B < 1,41), mas não à aceitação do contrato relacional (B = 0,49; EP = 0,12; IC 95% = 0,16 < B < 0,80). O estilo de apego do adolescente não estava relacionado à resposta dos pais aos processos de reenquadramento ou de contratação.

O conflito familiar avaliado pelo adolescente não estava relacionado à aceitação da fase de reenquadramento, mas estava negativamente relacionado à aceitação da fase de contrato pelos adolescentes (B = −0,50; EP = 0,16; IC 95% = −0,73 < B < −0,26). Quanto maior o conflito, menos o adolescente tendia a aceitar o foco relacional da terapia (tabela 5). Não se encontrou ligação com os escores dos pais no reenquadramento ou na contratação relacional. Por fim, não houve correlações significativas entre os sintomas depressivos dos pais e as respostas dos adolescentes ou dos pais às fases de reenquadramento ou de contratação. No entanto, na análise que incluía os escores de reenquadramento dos adolescentes, o valor de regressão não padronizado ficou dentro dos limites do IC 95% obtido por bootstrap (B = 0,44; EP = 0,26; IC 95% = 0,01 < B < 0,92). Isso sugere que adolescentes com pais mais deprimidos respondem melhor à fase de reenquadramento relacional da tarefa.

4. Discussão

Neste estudo, exploramos o processo e o resultado da tarefa de reenquadramento relacional, a sessão inicial da ABFT. Primeiro, decompusemos a intervenção em quatro fases. Depois, verificamos se a intervenção produzia os deslocamentos de conteúdo e afeto considerados necessários ao seu êxito. O êxito da intervenção foi definido como um alto grau de aceitação do contrato relacional: melhorar as relações em vez de controlar o comportamento. Para medir tudo isso, criamos um novo instrumento de codificação da responsividade de adolescentes e pais às fases de reenquadramento e de contrato da tarefa. Além disso, exploramos possíveis preditores dessa responsividade, entre eles as representações de apego dos adolescentes, o conflito familiar e os sintomas depressivos dos pais.

Os resultados sugerem que conseguimos identificar de forma confiável as quatro fases da tarefa de reenquadramento relacional da ABFT. Também conseguimos medir de forma confiável as respostas de conteúdo e afeto do adolescente e dos pais a cada componente do reenquadramento relacional. O engajamento dos adolescentes na fase de reenquadramento e sua aceitação do contrato relacional estavam ligados ao engajamento dos pais e à sua aceitação do processo e do contrato. Além disso, a qualidade do apego dos adolescentes e o conflito familiar percebido prediziam a responsividade dos adolescentes durante a tarefa de reenquadramento relacional.

4.1 Objetivos 1a e 1b: confiabilidade entre avaliadores do sistema de codificação da tarefa de reenquadramento relacional

Primeiro, verificamos que era possível operacionalizar e codificar de forma confiável as quatro fases da tarefa de reenquadramento relacional (objetivo 1a). Operacionalizar esses elementos da terapia era essencial para estudar a estrutura e o mecanismo da tarefa. Esses resultados também sugerem que, embora a psicoterapia possa ser um processo fugidio, é possível encontrar estruturas repetitivas que captam os elementos centrais de um momento terapêutico. Incentivamos outros pesquisadores, e até terapeutas, a pensar nos elementos comuns de suas estratégias terapêuticas como meio de intensificar, acompanhar, repetir e ensinar o que fazem.

No objetivo 1b, verificamos que era possível operacionalizar de forma confiável dois dos alvos de processo (afeto e conteúdo) nas duas últimas fases da tarefa. Na maioria das escalas, os CCI foram altos, o que sugere ser viável identificar como pais e adolescentes respondem a essas fases. Os codificadores tiveram mais dificuldade em avaliar de forma confiável o afeto dos pais durante o contrato relacional. Pode ser que os deslocamentos afetivos dos adultos nessa fase sejam mais complexos e variados que os dos adolescentes. Por exemplo, os adolescentes ou estão com raiva ou retraídos. Os pais, por sua vez, podem estar ao mesmo tempo preocupados, assustados, com raiva, frustrados e tristes, o que dificulta identificar com clareza os deslocamentos afetivos. No entanto, os resultados também podem refletir um artefato estatístico. Dado o número de análises realizadas, esses valores mais baixos podem refletir variação aleatória, e não problemas sistemáticos de confiabilidade.

4.2 Objetivo 2: associações entre a fase de reenquadramento e a fase de contrato

Os dados sugerem que, nos adolescentes, a associação entre se engajar na discussão das rupturas relacionais e aceitar o contrato de tratamento relacional não foi significativa. Isso sugere que, mesmo quando os adolescentes respondem mal ao reenquadramento (pouco deslocamento de conteúdo e afeto), podem continuar abertos a participar de uma terapia focada em reparar a relação com os pais (fase de contrato). Os terapeutas não devem, portanto, desistir cedo demais. De fato, De Jonge et al. (2022) mostraram que os adolescentes continuam a desejar o apoio dos pais para enfrentar as adversidades da vida. Assim, mesmo quando seus vínculos de apego se rompem, os adolescentes mantêm um forte desejo de ver restauradas as relações com os pais (Verhees et al. 2022). Isso parece se refletir na aceitação do contrato relacional, independentemente da qualidade do processo de reenquadramento.

Já os pais que se engajavam mais no conteúdo e no afeto do processo de reenquadramento (um deslocamento para as rupturas e uma emoção mais suave) tendiam mais a aceitar o contrato relacional. Esse resultado destaca a importância, para os pais, de deslocar o conteúdo e aprofundar a emoção durante o reenquadramento. Reconhecer e amplificar a tristeza ou a decepção dos pais diante das rupturas de apego com o adolescente parece ser um passo prévio importante para que aceitem o contrato relacional. Além disso, o engajamento dos pais nos temas do reenquadramento estava positivamente relacionado ao engajamento dos adolescentes nesse processo. Isso sugere que, quando os adolescentes se abrandam e se tornam mais vulneráveis, ativam nos pais o desejo de cuidar do filho, o que os ajuda a concordar com o foco da terapia na reparação relacional. Além disso, a aceitação do contrato relacional pelos pais estava associada à dos adolescentes. De novo, quando os adolescentes se engajam no processo terapêutico, os pais se tornam mais receptivos ao foco relacional da intervenção.

4.3 Objetivo 3: preditores do processo de reenquadramento relacional e do contrato

Verificamos que os três moderadores (orientação de apego do adolescente, conflito familiar relatado pelo adolescente e sintomas depressivos relatados pelos pais) prediziam a receptividade dos adolescentes ao processo de reenquadramento relacional e sua aceitação do contrato relacional. Esses moderadores não tinham associação com o engajamento dos pais na tarefa. Os estados mentais desligados dos adolescentes estavam negativamente ligados à sua responsividade às fases de reenquadramento e de contrato. Adolescentes desligados hesitavam mais em falar das decepções relacionais e eram menos receptivos a uma terapia focada na reparação relacional. Jovens desligados tendem a restringir seus desejos de amor e atenção e podem se apresentar como defensivos e indiferentes, então isso não surpreende (Kobak e Zajac 2011). Mas isso não atrapalha a terapia: é a terapia. Na tarefa II, a aliança com o jovem, vamos nos concentrar mais na mágoa, na raiva e na desesperança que alimentam sua indiferença relacional (isto é, sua proteção).

O apego preocupado também estava associado à resposta ao tratamento. Curiosamente, os jovens preocupados se engajavam de mais bom grado no processo emocional de discutir as rupturas relacionais. No entanto, hesitavam mais diante do contrato relacional. Mais uma vez, isso é coerente com a forma como entendemos o apego preocupado. Esses adolescentes expressam com mais facilidade emoções vulneráveis de mágoa e decepção (Verhees et al. 2021), o que facilita o processo de reenquadramento relacional. Em geral, anseiam por apoio e compreensão. Mas continuam com medo de se machucar de novo, o que pode contribuir para a relutância diante do contrato de reparação relacional. Tentar compreender, formular, expressar e elaborar a ambivalência em voltar a confiar nos pais é o alvo principal do trabalho no modelo ABFT.

A constatação de que o apego dos adolescentes não estava ligado à resposta dos pais ao processo de reenquadramento e ao contrato relacional deve ser tratada com cautela. A amostra era pequena, o que pode ter deixado algumas associações sem ser detectadas. Porém, se replicada, essa constatação pode ser vista como animadora: os pais tinham a mesma probabilidade de responder bem à tarefa de reenquadramento relacional, fosse o estilo de apego do adolescente seguro ou inseguro.

Um conflito familiar mais alto relatado pelo adolescente aumentava a resistência ao contrato relacional nos adolescentes, mas não nos pais. O conflito familiar pode aumentar o medo dos adolescentes de que os pais não mudem. Pesquisadores argumentaram que o conflito familiar mascara o desejo de proximidade com um forte medo de rejeição (Kobak e Bosmans 2019). Assim, é possível que adolescentes de famílias muito conflituosas mantenham o medo e a dúvida quando os terapeutas os convidam a trabalhar para se aproximar dos pais (contrato relacional). A ausência de associação entre conflito familiar e contrato relacional nos pais deve ser considerada com cautela, pois amostras maiores poderiam ter detectado efeitos pequenos. Além disso, os resultados diferentes podem refletir vieses de relato e até discrepâncias entre informantes (por exemplo, Ehrlich et al. 2016). Por ora, os escores sugerem que o conflito familiar pesa menos na aceitação do contrato relacional pelos pais. Um conflito familiar alto é difícil de manejar na sala, mas não deve dissuadir os terapeutas de buscar o objetivo de melhorar o amor e a confiança.

Por fim, a depressão parental inicialmente não estava associada a nenhum dos construtos do reenquadramento. No entanto, após o bootstrap, a associação entre a depressão parental e a resposta dos adolescentes à fase de reenquadramento pareceu significativa: a depressão parental aumentava a resposta positiva dos adolescentes à discussão das rupturas e à expressão de emoções vulneráveis. Isso pode refletir o fato de que adolescentes de pais deprimidos geralmente não querem sobrecarregar os pais e, por isso, inibem suas necessidades emocionais. O processo de reenquadramento lhes dá permissão para expressar emoções vulneráveis antes evitadas. Somando isso ao nosso achado de que o engajamento do adolescente na tarefa melhora o engajamento dos pais, o engajamento do adolescente pode ajudar a amortecer a tendência da depressão a aumentar a resistência dos pais ao tratamento (Ofonedu et al. 2017). São necessárias mais pesquisas para ver se esse efeito se replica e investigar o que pode significar. Pesquisas semelhantes também deveriam ser feitas com outros índices de psicopatologia parental, mas o presente estudo sugere que, ao menos para iniciar a ABFT, os sintomas depressivos dos pais não são um obstáculo direto aos objetivos do tratamento.

5. Limitações

Várias limitações devem ser reconhecidas. Primeiro, focamos apenas a primeira sessão da ABFT, a tarefa de reenquadramento relacional. Na prática, sabemos que na ABFT o desenvolvimento dos temas relacionais e o engajamento na reparação relacional evoluem ao longo de várias sessões; esse continua sendo o foco das quatro primeiras tarefas. A primeira sessão é apenas o início dessa conversa. Também examinamos apenas resultados proximais, ao fim da primeira sessão. Em outro artigo, exploramos como o engajamento no reenquadramento e a aceitação do contrato podem predizer o resultado do tratamento (Bergers et al. 2021). Ainda assim, decompor e estudar essa etapa inicial complexa da intervenção traz compreensões úteis sobre processos que o terapeuta pode usar para pensar sua intervenção. Segundo, testamos apenas algumas variáveis pré-terapia (o estilo de apego do adolescente, o conflito familiar, os sintomas depressivos dos pais). Outras variáveis podem predizer melhor quais famílias se engajam no reenquadramento relacional ou resistem a ele. Terceiro, desenvolvemos um novo sistema de codificação para este projeto, em vez de usar ferramentas bem validadas que medem processos psicoterapêuticos bem estabelecidos. Poderíamos ter usado ferramentas de processamento emocional ou medidas de aliança. Mas queríamos uma ferramenta próxima dos fenômenos clínicos específicos que representam o modelo de mudança proposto. Também poderíamos ter escolhido uma ferramenta focada na interação entre os membros da família, e não apenas nos processos individuais. Porém, na terapia, acompanhamos as respostas individuais para escolher estratégias de intervenção que facilitem melhores interações. Ficamos satisfeitos com a boa confiabilidade entre avaliadores de nossas medidas, o que sugere que os construtos de interesse foram bem operacionalizados.

Por fim, sabemos que estudos com amostras pequenas como este podem limitar o que se consegue encontrar. Além disso, a maioria das análises foi correlacional, o que não implica causalidade. Falamos em causalidade por causa da sequência temporal das fases: o reenquadramento precede a contratação. A intuição clínica sugere que o que fazemos primeiro afeta o que fazemos em seguida.

6. Implicações e direções futuras

A tarefa de reenquadramento relacional incentiva os terapeutas a trabalhar mais rápido e mais fundo. Na primeira sessão, centramos as conversas nas rupturas relacionais que minaram a confiança e a cooperação. Embora o roteiro da tarefa I seja claro, as respostas idiossincráticas dos membros da família complicam a condução da sessão. A ABFT incentiva os terapeutas a ter uma intenção clara quanto ao objetivo da terapia e, depois, a usar a história e a experiência da família para alcançá-lo. A resistência ao objetivo relacional não atrapalha a terapia: é a terapia. A questão do que se interpõe à confiança e ao amor organiza todo o curso do tratamento. Estes dados indicam que a resposta inicial dos pais a esse foco não depende da resposta dos adolescentes, mas se fortalece quando o adolescente responde positivamente.

Além disso, nossas análises mostram que o apego inseguro dos adolescentes informa suas respostas ao processo de reenquadramento relacional e ao contrato. Essa compreensão incentiva os terapeutas a oferecer um apoio mais sensível aos medos de apego dos adolescentes e a lhes dar esperança e motivação para a reparação relacional. Curiosamente, não verificamos que o conflito familiar e os sintomas depressivos dos pais inibissem o engajamento no reenquadramento e na contratação. Isso ajuda a tranquilizar os terapeutas que temem que a terapia familiar em geral, e a ABFT em particular, seja mais difícil em famílias muito conflituosas ou com um dos pais deprimido.