A aliança terapêutica, ou aliança de trabalho, é estudada há muito tempo, e tanto a clínica quanto a pesquisa partem do princípio de que construir alianças sólidas com as pessoas atendidas contribui de forma importante para resultados positivos da psicoterapia. Em geral, a aliança é definida como uma relação profissional entre a pessoa terapeuta e a pessoa atendida, composta de um vínculo emocional e de um acordo sobre quais objetivos e tarefas devem estar no centro da terapia (Bordin, 1979; Elvins and Green, 2008). De fato, a aliança se mostrou um fator comum importante para a eficácia dos tratamentos psicossociais de adultos (Flückiger, Del Re, Wampold and Horvath, 2018), de jovens (Karver, De Nadai, Monahan and Shirk, 2018; Murphy and Hutton, 2018) e de famílias (Friedlander, Escudero, Welmers-van de Poll and Heatherington, 2018; Welmers-van de Poll et al., 2018).

No tratamento familiar conjunto, construir alianças é complexo, porque a pessoa terapeuta desenvolve simultaneamente alianças com diferentes membros da família (Friedlander, Escudero and Heatherington, 2006). Como os membros da família diferem em suas expectativas em relação ao tratamento e à pessoa terapeuta, a força dessas alianças pode variar e, assim, podem surgir discrepâncias entre as alianças dos diferentes membros da família com quem atende. Estudos anteriores indicam que as discrepâncias de aliança dentro da família contribuem para o abandono do tratamento (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009; Robbins et al., 2008; Robbins et al., 2003). Além disso, uma metanálise sobre a aliança na terapia de casal e de família constatou que essas discrepâncias de aliança predizem um resultado desfavorável do tratamento de modo ainda mais forte do que alianças individuais problemáticas com a pessoa terapeuta (Friedlander et al., 2018).

Embora a pesquisa sobre a aliança no tratamento familiar tenha crescido muito nas duas últimas décadas (para uma metanálise, ver Welmers-van de Poll et al., 2018), poucos trabalhos captam aspectos da aliança típicos do tratamento familiar, como as discrepâncias de aliança. Questões importantes continuam sem resposta: como os processos de aliança evoluem e interagem num contexto sistêmico, e como avaliá-los da melhor forma durante o tratamento? Em primeiro lugar, a evolução das discrepâncias de aliança entre a pessoa terapeuta e os diferentes membros da família ao longo do tratamento ainda é pouco estudada. Em segundo lugar, embora a pessoa terapeuta provavelmente desempenhe um papel-chave na associação entre aliança e resultado (Baldwin, Wampold and Imel, 2007) e deva detectar e reparar discrepâncias de aliança problemáticas, ainda não está claro se, e como, terapeutas levam em conta as alianças múltiplas e suas discrepâncias no tratamento familiar. Para abordar essas questões, neste estudo buscamos examinar a ocorrência e a evolução das discrepâncias de aliança num tratamento familiar domiciliar holandês voltado a problemas de jovens, com atenção especial à forma como terapeutas avaliam as alianças múltiplas e suas discrepâncias.

Discrepâncias de aliança no tratamento familiar

O primeiro objetivo deste estudo foi investigar se surgiam discrepâncias entre as alianças dos diferentes membros da família com a pessoa terapeuta e como elas evoluíam ao longo do tratamento familiar. Dadas as diferenças entre os membros da família e seu papel durante o tratamento, é de esperar que as discrepâncias de aliança sejam a regra, e não a exceção. Por exemplo, no tratamento familiar, geralmente são pais e mães que tomam a iniciativa do tratamento, e crianças ou adolescentes nem sempre participam por vontade própria (Friedlander, Escudero, Welmers-van de Poll and Heatherington, 2019; Shirk, Caporino and Karver, 2010). Isso pode afetar negativamente a aliança entre terapeutas e jovens, como ilustrou um estudo de Robbins et al. (2006) sobre terapia familiar. Nesse estudo, as mães tinham alianças significativamente mais fortes com a pessoa terapeuta do que seus filhos. Além disso, como em muitas outras culturas, as mães na Holanda em geral se envolvem mais na criação dos filhos do que os pais (Sociaal Cultureel Planbureau, 2018), e pesquisas anteriores mostraram que os serviços de atendimento à juventude e de cuidado consultam ou envolvem as mães com mais frequência do que os pais em questões relativas aos filhos (Hoogeveen, 2018). Portanto, no tratamento familiar, terapeutas podem formar alianças mais fortes com as mães do que com os pais.

Embora seja provável que surjam discrepâncias de aliança durante o tratamento familiar, sua amplitude pode variar ao longo do processo. Vários estudos mostraram que a força da aliança muda durante o tratamento (Ardito and Rabellino, 2011; Horvath, 2006; Karver and Carporino, 2010; Weiss, Kivity and Huppert, 2014). Consequentemente, a amplitude das discrepâncias entre as alianças dos diferentes membros da família também pode mudar durante o tratamento. Idealmente, à medida que o tratamento avança, a pessoa terapeuta procura equilibrar as diferentes alianças e fortalecer as alianças fracas, o que resulta numa redução das discrepâncias de aliança.

A avaliação das alianças por terapeutas no tratamento familiar

O segundo objetivo deste estudo foi investigar a perspectiva de terapeutas sobre as alianças múltiplas e suas discrepâncias no tratamento familiar. Como se espera que a pessoa terapeuta desempenhe um papel-chave na melhoria dos processos de aliança, é importante que ela seja capaz de avaliar e acompanhar as alianças durante o tratamento familiar. No entanto, sua percepção das alianças nem sempre é precisa, por causa do envolvimento pessoal com a família, e pode ser distorcida por reações pessoais intensas a certos membros da família (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009). Neste estudo, destacamos dois aspectos específicos da perspectiva de terapeutas sobre as alianças no tratamento familiar.

O primeiro aspecto é a avaliação correta das discrepâncias de aliança pela pessoa terapeuta, condição para reparar discrepâncias problemáticas. Um estudo que comparou os relatos de terapeutas sobre a aliança com as autoavaliações de pessoas atendidas individualmente mostrou que terapeutas superestimavam sistematicamente as alianças fracas e subestimavam as alianças fortes (Hartman, Joos, Orlinsky and Zeeck, 2015). O mesmo pode ocorrer no tratamento familiar, levando a pessoa terapeuta a subestimar as discrepâncias de aliança. Além disso, o indicador mais visível da força da aliança, para quem atende, é o comportamento dos membros da família durante as sessões. No tratamento familiar, porém, os membros da família observam uns aos outros em suas interações com a pessoa terapeuta, o que pode provocar vergonha e relutância em mostrar pensamentos e sentimentos íntimos (Friedlander et al., 2006). Foi o que ilustrou um pequeno estudo sobre as diferenças, dentro de uma mesma família, no vínculo emocional com a pessoa terapeuta. Nesse estudo, discrepâncias no vínculo emocional com a pessoa terapeuta apareciam tanto nas autoavaliações das pessoas atendidas quanto nas avaliações por observação, mas eram maiores nas autoavaliações, o que indica que as interações observadas das pessoas atendidas com a pessoa terapeuta refletiam apenas em parte suas autoavaliações (Muñiz de la Peña, Friedlander and Escudero, 2009).

O segundo aspecto da avaliação das alianças por terapeutas é o grau em que sua perspectiva é congruente com a perspectiva dos membros da família sobre a aliança. Estudos de psicoterapia com adultos e com jovens indicam que a congruência entre as avaliações da aliança feitas pela pessoa terapeuta e pela pessoa atendida leva a resultados mais favoráveis (Bachelor, 2013; Fjermestad et al., 2016; Kivlighan, 2007; Rozmarin et al., 2008; Zilcha-Mano, Snyder and Silberschatz, 2017). No tratamento familiar, acompanhar a aliança com os membros da família que se envolvem pouco pode ser mais difícil do que com os membros que se envolvem muito. Isso pode resultar em diferenças entre os membros da família quanto ao grau de acordo entre a pessoa terapeuta e cada membro sobre a aliança entre eles. Como argumentamos acima, geralmente são pais e mães que iniciam o tratamento, e as mães em geral se envolvem mais do que os pais nas questões de criação dos filhos. Assim, terapeutas podem se concentrar sobretudo na aliança com pais e mães (especialmente com as mães), e não com os jovens, e, em consequência, avaliar a aliança de modo mais congruente com pais e mães (especialmente com as mães) do que com os jovens.

O presente estudo

O objetivo do presente estudo foi compreender melhor as discrepâncias de aliança e a forma como terapeutas avaliam as alianças múltiplas e suas discrepâncias no tratamento familiar. Nossa primeira pergunta de pesquisa foi: surgem discrepâncias entre as alianças dos diferentes membros da família no tratamento familiar, e como elas evoluem ao longo do tratamento? Com base na literatura revisada, formulamos as seguintes hipóteses: (1) há discrepâncias significativas na força da aliança entre os membros da família, mais especificamente, pais e mães têm alianças mais fortes com a pessoa terapeuta do que os jovens, e as mães têm alianças mais fortes do que os pais; e (2) as discrepâncias de aliança diminuem ao longo do tratamento.

Nossa segunda pergunta de pesquisa foi: como terapeutas avaliam as alianças múltiplas e as discrepâncias de aliança? Aqui, formulamos as seguintes hipóteses: (1) quando terapeutas relatam suas alianças múltiplas com diferentes membros da família, as discrepâncias entre essas alianças são menores do que as discrepâncias nas avaliações por observação e nas autoavaliações dos membros da família; e (2) a aliança relatada por terapeutas está mais fortemente associada à aliança relatada por pais e mães do que à relatada pelos jovens, e mais fortemente correlacionada à aliança relatada pelas mães do que à relatada pelos pais.

Os resultados deste estudo podem servir de referência para aprofundar a investigação da aliança como fator terapêutico comum no tratamento familiar e ajudar terapeutas a acompanhar e otimizar os processos de aliança, a fim de melhorar os resultados do tratamento.

Método

Participação e contexto do tratamento

A amostra reuniu 92 pais e mães (n = 57 mães ou madrastas, n = 35 pais ou padrastos) e 61 crianças de 61 famílias. A idade média da criança para a qual o tratamento foi indicado era de 10,2 anos (DP = 4,5; amplitude 0,3–17,8). A idade média das crianças que participaram do estudo era de 11,0 anos (DP = 3,1; amplitude 4–17), e a de pais e mães, de 39,6 anos (DP 8,3; amplitude 25–57). Em três famílias, um dos genitores ou ambos tinham nascido em outro país ocidental, e em quatro famílias um dos genitores ou ambos tinham nascido num país não ocidental. As famílias participantes recebiam um tratamento familiar domiciliar voltado a problemas de jovens, chamado Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007). Elas eram atendidas por 36 profissionais de IPT (14% homens; idade M 42,7; DP = 9,6), com uma média de 8,4 (DP = 4,6) anos de experiência nessa função. Todas essas pessoas tinham diploma de graduação (ou pós-graduação) na área do serviço social.

A Intensieve Pedagogische Thuishulp (IPT, Van der Steege, 2007) é, na Holanda, um tratamento familiar domiciliar para famílias que enfrentam problemas complexos de comportamento da criança e de parentalidade. A maioria das famílias também tem dificuldades em outras áreas, como problemas financeiros, psicopatologia parental ou falta de uma rede social de apoio. O tratamento adota uma abordagem sistêmica, focada em soluções e no fortalecimento do poder de agir, centrada na melhoria das habilidades parentais e no reforço do apoio social (Van der Steege, 2007). Durante o tratamento, uma pessoa da equipe de IPT visita a família uma ou duas vezes por semana, ou uma vez a cada duas semanas, conforme as necessidades da família e a fase do tratamento. As famílias deste estudo receberam IPT por um período médio de quarenta e nove semanas (DP = 29,7; amplitude 12–168).

Procedimentos

As famílias participantes vieram de quatro equipes especializadas em IPT, ligadas a duas organizações holandesas de atendimento à juventude. Quando uma família começava o tratamento com alguém de uma das equipes participantes, recebia informações sobre o projeto de pesquisa por meio dessa pessoa ou da instituição, além de uma carta informativa. Numa das equipes, toda a equipe de IPT convidava diretamente as famílias atendidas a participar. Nas outras três, um membro da equipe de pesquisa telefonava para a família para fazer o convite. As crianças eram convidadas a responder ao Working Alliance Inventory (WAI) e incluídas na codificação das observações com o System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA) a partir dos 8 anos. Pedia-se a terapeutas que relatassem suas alianças com todos os membros da família envolvidos no tratamento, independentemente da idade. Os membros das famílias participantes com 12 anos ou mais assinaram um termo de consentimento livre e esclarecido, e o projeto foi aprovado pelo comitê de ética da Faculdade de Ciências Sociais e Comportamentais da Universidade de Amsterdã. Todas as famílias participantes receberam um vale-presente de 10 €, e duas famílias, sorteadas, receberam um voucher para visitar um zoológico ou um parque de diversões à sua escolha.

Quando uma família participava, duas sessões com a pessoa de IPT eram filmadas na casa da família. Para T1, na fase inicial do tratamento, filmou-se a terceira sessão (excepcionalmente a quarta ou a quinta). Escolhemos a terceira sessão porque as famílias eram informadas sobre a pesquisa e convidadas a considerar a participação na primeira sessão. Com a terceira sessão, as famílias tinham algum tempo para pensar na participação, mas o tratamento ainda estava na fase inicial, que dura cerca de seis semanas nesse modelo (Van der Steege, 2007). A segunda observação filmada (T2) ocorreu dois meses depois, quando o tratamento estava na fase de mudança ativa. Para catorze famílias não havia medida em T2, porque o tratamento já tinha terminado (n = 5) ou porque a pessoa terapeuta ou a família não quis mais participar por mudança de situação (n = 9). Duas famílias não tinham medida em T1, e quatro famílias participaram apenas respondendo ao WAI, sem observações filmadas. Nenhuma dessas quatro famílias respondeu ao pedido de preencher o WAI em T2. As desistências do estudo não foram excluídas, pois isso poderia ter reduzido a representatividade clínica do estudo. Comparamos as medidas de aliança em T1 de quem saiu do estudo e de quem o concluiu, por meio de uma regressão multinível de uma variável dicotômica de desistência em T2 sobre a aliança relatada em T1 pelas pessoas atendidas, por terapeutas e por observação, e não encontramos diferenças significativas (p = 0,586), o que torna pouco provável uma perda seletiva.

Instrumentos

Working Alliance Inventory, forma curta (WAI-s). Para avaliar a aliança tal como percebida por terapeutas e membros da família, usamos a forma curta do Working Alliance Inventory (WAI-s; Horvath and Greenberg, 1989; Killian, Forrester, Westlake and Antonopoulou, 2017). O questionário tem doze itens (por exemplo, “Quem atende minha família e eu concordamos sobre o que eu devo fazer para melhorar a forma como as coisas andam na minha família”, na versão para as pessoas atendidas, ou “Esta pessoa concorda sobre o que os membros da família devem fazer para melhorar a forma como as coisas andam na família”, na versão para terapeutas) e mede os elementos de tarefa, objetivo e vínculo da aliança numa escala Likert de 5 pontos, de 1 (nunca) a 5 (sempre). Na presente amostra, o alfa de Cronbach da versão para terapeutas foi de 0,85 em T1 e 0,88 em T2, e o da versão para as pessoas atendidas, de 0,91 em T1 e 0,92 em T2.

System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA-o). O SOFTA-o (Friedlander, Escudero and Heatherington, 2006) foi desenvolvido para avaliar quatro dimensões do comportamento relacionado à aliança a partir de sessões filmadas de terapia familiar ou de casal. Duas dimensões refletem a aliança individual entre um membro da família e a pessoa profissional, com base na definição clássica de aliança de Bordin (1979): o Engajamento no Processo Terapêutico, que representa os elementos de tarefa e de objetivo da aliança, e a Conexão Emocional. As outras duas dimensões, a Segurança no Sistema Terapêutico e o Senso Compartilhado de Propósito na Família, refletem aspectos da aliança próprios do tratamento familiar conjunto.

No uso do SOFTA-o, uma pessoa treinada em codificação observa uma sessão e registra a frequência de comportamentos específicos, positivos e negativos, relacionados à aliança, nas quatro dimensões. Alguns exemplos de indicadores comportamentais positivos e negativos: “A pessoa descreve ou discute um plano para melhorar a situação” ou “A pessoa demonstra indiferença às tarefas ou ao processo da terapia (por exemplo, adesão só da boca para fora, ‘não sei’, desligar-se)” para o Engajamento; “A pessoa compartilha um momento descontraído ou uma piada com a pessoa terapeuta” ou “A pessoa evita contato visual com a pessoa terapeuta” para a Conexão Emocional; “A pessoa sugere ou afirma que a terapia é um lugar seguro” ou “A pessoa expressa ansiedade de forma não verbal” para a Segurança; e “Os membros da família pedem uns aos outros sua perspectiva” ou “Os membros da família culpam uns aos outros” para o Senso Compartilhado de Propósito. Depois de observar a sessão, com base na frequência, na intensidade e na relevância clínica dos comportamentos marcados, quem codifica atribui a cada dimensão uma nota global numa escala Likert de 7 pontos, de –3 (extremamente problemática) a +3 (extremamente forte). Para este estudo, o SOFTA-o foi traduzido do inglês para o holandês, segundo as diretrizes de Van Widenfelt, Treffers, De Beurs, Siebelink e Koudijs (2005).

Para codificar as sessões de IPT filmadas com o SOFTA-o, tomamos como guia o manual de treinamento de Friedlander et al. (2005). A pessoa que assina em primeiro lugar recebeu treinamento do professor Escudero, um dos criadores do instrumento. Depois do treinamento e da tradução do manual, ela codificou doze gravações com pelo menos dois membros da família na sessão, para servir de padrão de referência. Os dilemas de codificação foram discutidos com o professor Escudero. Em seguida, três pessoas do mestrado em Ciências da Educação da Universidade de Amsterdã receberam quinze horas de treinamento em codificação, distribuídas ao longo de cinco semanas. O treinamento apresentou o referencial teórico do SOFTA, as diretrizes de codificação, material de prática fornecido pelos criadores e material de prática holandês extraído da série de TV holandesa In Therapie (Em terapia). Cada pessoa treinada codificou de forma independente pelo menos dez gravações, para aumentar sua confiabilidade em comparação com as codificações de referência da pessoa que assina em primeiro lugar, e recebeu retorno sobre cada codificação. Conforme recomendado por Friedlander et al. (2005), o treinamento continuou até que as notas nas escalas não diferissem em mais de um ponto em 90% dos casos.

Após o treinamento, cada pessoa responsável pela codificação avaliou uma seleção aleatória das gravações. Os dilemas de codificação eram discutidos, e os trechos difíceis eram codificados por consenso em reuniões quinzenais da equipe de codificação. No total, noventa sessões foram codificadas de forma independente após o treinamento. Destas, quinze sessões sorteadas (16,7%) foram codificadas uma segunda vez pela pessoa que assina em primeiro lugar, sem que a equipe de codificação soubesse quais sessões tinham dupla codificação. Para avaliar a confiabilidade entre avaliadores, calculamos coeficientes de correlação intraclasse para as quinze sessões com dupla codificação, usando as medidas simples de um modelo misto de dois fatores baseado na concordância absoluta (Koo and Li, 2016). Como o presente estudo se concentra nas discrepâncias entre alianças individuais, usamos apenas as subescalas Engajamento e Conexão Emocional do SOFTA, cuja média formou uma escala combinada. Os escores dessas duas subescalas estavam significativamente correlacionados (T1: r = 0,306, p = 0,003; T2: r = 0,421, p < 0,001). O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) da escala combinada foi de 0,44. Segundo Cicchetti (1994), os CCI são razoáveis quando > 0,4, bons quando > 0,6 e excelentes quando > 0,8.

Análises estatísticas

As discrepâncias foram testadas com um modelo de dois níveis, para aumentar o poder estatístico e levar em conta a dependência dos dados, já que os membros da família (nível 1) estavam aninhados em terapeutas (nível 2). O nível 1 diz respeito à variância das medidas de aliança entre os membros de uma mesma família, e o nível 2 dá conta da variância entre famílias. Para analisar as discrepâncias, ampliamos esse modelo com um moderador categórico, o membro da família (mãe, pai, jovem). Para permitir a análise dessa variável categórica, criamos variáveis dummy que continham toda a informação da variável categórica original. Para analisar a evolução das diferenças entre os membros da família, calculamos os CCI no modelo de dois níveis em T1 e em T2. Para verificar se as discrepâncias variavam conforme a fonte de avaliação, analisamos as interações entre duas variáveis moderadoras, o membro da família e a fonte de avaliação da aliança (terapeuta, pessoa atendida, observação). Para testar a congruência entre os relatos de terapeutas e as autoavaliações dos membros da família sobre a aliança, calculamos o r de Pearson para todas as díades terapeuta/membro da família. Comparamos essas correlações calculando a estatística de teste z e o valor de p correspondente (Lenhard and Lenhard, 2014).

Resultados

Análises preliminares

Para começar, calculamos médias e desvios-padrão da aliança para todos os membros da família e todas as fontes de avaliação. Os resultados aparecem na tabela 1. De modo geral, em todas as fontes (terapeutas, pessoas atendidas e observação), as alianças com as mães foram as mais fortes em T1 e em T2, seguidas das alianças com os pais e, depois, com os jovens. As pessoas atendidas deram as notas de aliança mais altas, seguidas da observação e, depois, de terapeutas, exceto nas alianças com pais e mães em T2 (em que terapeutas tiveram escores mais altos que a observação, mas ainda mais baixos que as pessoas atendidas). Para testar se as diferenças entre as fontes eram significativas, ampliamos o modelo de dois níveis com a fonte de avaliação da aliança como variável moderadora. Como mostra a tabela 2, encontramos diferenças significativas entre as fontes de avaliação da aliança, o que indica que terapeutas em geral relataram alianças mais fracas do que as pessoas atendidas e a observação, tanto em T1 quanto em T2.

Discrepâncias de aliança

A tabela 3 apresenta os resultados das análises de regressão multinível das alianças, com o papel familiar como variável moderadora. Encontramos diferenças significativas nas alianças com a pessoa terapeuta entre mães, pais e jovens. Conforme nossa primeira hipótese, as alianças com pais e mães foram mais fortes do que com os jovens, em T1 e em T2, e as alianças com as mães foram mais fortes do que com os pais, em T1 e em T2.

Para testar se as discrepâncias entre os membros da família diminuíam ao longo do tratamento, calculamos, no modelo multinível, o CCI entre todas as alianças, considerando todas as fontes de avaliação. Em T1, o CCI foi de 0,12 (p < 0,01), o que indica uma pequena correlação intrafamiliar entre as alianças com os diferentes membros da família. Em T2, o CCI foi de 0,35 (p < 0,05), o que indica que as diferenças de aliança dentro das famílias diminuíram, conforme nossa hipótese.

A avaliação das alianças por terapeutas

Quanto à avaliação das discrepâncias de aliança por terapeutas, as análises multinível de interação entre membro da família e fonte de avaliação da aliança não mostraram diferenças significativas entre terapeutas, pessoas atendidas e observação nas discrepâncias de aliança relatadas. Ao contrário da nossa hipótese, isso indica que terapeutas relatam diferenças de aliança entre os membros da família comparáveis às das autoavaliações e das avaliações por observação.

Nossa hipótese de que a perspectiva de terapeutas é mais congruente com as autoavaliações nas alianças de pais e mães do que nas dos jovens, e nas alianças das mães do que nas dos pais, foi parcialmente confirmada. Como mostra a tabela 4, os relatos de terapeutas sobre a aliança com as mães tiveram correlação positiva moderada com as autoavaliações das mães em T1 e correlação forte em T2, ambas significativas. As avaliações de terapeutas sobre as alianças com os pais tiveram leve correlação negativa com as autoavaliações dos pais em T1, assim como as avaliações das alianças com os jovens tiveram leve correlação negativa com as autoavaliações dos jovens em T1. Nenhuma dessas duas correlações, porém, foi significativa. A diferença entre mães e pais na força da correlação entre relatos de terapeutas e autoavaliações mostrou uma tendência à significância (z = 1,533, p = 0,063). As diferenças entre mães e jovens (z = 1,064, p = 0,144) e entre pais e jovens (z = −0,246, p = 0,403) na força dessa correlação não foram significativas. Esses resultados estavam parcialmente de acordo com nossa hipótese: indicam, em certa medida, que a perspectiva de terapeutas sobre a aliança era mais congruente com a das mães do que com a dos pais, mas não que fosse significativamente mais congruente com a de pais e mães do que com a dos jovens.

Em T2, as correlações entre a aliança relatada por terapeutas e a autoavaliada aumentaram tanto para as mães quanto para os pais, sem diferença significativa na força dessas correlações (z = −0,632, p = 0,264). Ao contrário da nossa hipótese, isso indica que a perspectiva de terapeutas sobre a aliança era tão congruente com a das mães quanto com a dos pais quando o tratamento estava na fase de mudança ativa. Para as alianças com os jovens, a correlação entre relato de terapeutas e autoavaliação em T2 foi pequena e não significativa. As diferenças de correlação entre relatos de terapeutas e autoavaliações foram significativas tanto entre mães e jovens (z = 1,793, p = 0,036) quanto entre pais e jovens (z = 1,771, p = 0,038). Isso indica, conforme a hipótese, que na fase de mudança ativa do tratamento a perspectiva de terapeutas sobre a aliança era mais congruente com a de pais e mães do que com a dos jovens.

Discussão

Investigamos (a) se surgem discrepâncias entre as alianças com os diferentes membros da família no tratamento familiar e como elas evoluem ao longo do tratamento, e (b) como terapeutas avaliam as alianças múltiplas e suas discrepâncias, num tratamento familiar domiciliar holandês voltado a problemas de jovens.

Discrepâncias de aliança no tratamento familiar

Nossos resultados confirmam as hipóteses de que surgem discrepâncias entre os membros da família, mas que elas diminuem um pouco ao longo do tratamento. Independentemente de quem relatava a aliança, as mães tinham alianças mais fortes com a pessoa terapeuta do que os pais. Esse resultado pode ser explicado em parte pela impressão de que os contatos durante o tratamento tendem a ser mais intensos com as mães: em nosso estudo, as mães estavam presentes em 93% das sessões observadas, e os pais em apenas 35%. Quando os contatos com as mães são mais frequentes do que com os pais durante o tratamento, as alianças com as mães também podem ter mais tempo e oportunidade para se desenvolver e, por isso, ser mais fortes.

As diferenças de força da aliança entre pais e mães também podem ser explicadas por uma correspondência de gênero entre mães e terapeutas, já que a maioria das terapeutas da presente amostra (86%) era do sexo feminino. Essa hipótese é reforçada por estudos anteriores sobre o efeito da correspondência de gênero na aliança ou na satisfação com a relação terapêutica, segundo os quais as díades cliente-terapeuta femininas têm as alianças mais fortes no tratamento do abuso de substâncias em adultos e adolescentes (Kuusisto and Artkoski, 2013; Wintersteen et al., 2005), na terapia conjugal e familiar (Johnson and Caldwell, 2011) e num conjunto de tratamentos psicossociais variados para adultos (Bhati, 2014). Bhati (2014), no entanto, fala de um “efeito feminino” geral, e não de um efeito de correspondência de gênero, pois em seu estudo as díades com terapeutas mulheres, mesmo com clientes homens, tinham alianças mais fortes do que as díades com terapeutas homens. Vale notar que em todas essas amostras, como na nossa, os terapeutas homens estavam sub-representados ou mesmo ausentes. Por isso, são necessárias pesquisas com mais terapeutas homens para tirar conclusões válidas sobre o efeito da correspondência de gênero na aliança.

Quanto às discrepâncias de aliança, constatamos também que pais e mães tinham alianças mais fortes do que os jovens. Isso estava de acordo com nossa hipótese e com os resultados metanalíticos de Roest et al. (2020). Segundo essa equipe, construir alianças com crianças e adolescentes (daqui em diante, “jovens”) pode ser dificultado por questões de desenvolvimento, como limitações cognitivas das crianças menores para compreender a necessidade do tratamento. Na adolescência, conflitos com pais e mães sobre a necessidade e o objetivo do tratamento e dificuldades de aceitar a autoridade podem ser um fator complicador. No tratamento familiar, formar uma aliança com crianças ou adolescentes pode ser ainda mais complexo, pois têm menos poder na interação do que os adultos, e a presença de pais e mães nas sessões (mesmo que só em parte) pode provocar vergonha e hesitação em se abrir (Escudero and Friedlander, 2017). Embora a escuta recebida durante o tratamento pareça muito importante para os jovens em terapia familiar (Strickland-Clark, Campbell and Dallos, 2000), desempenhar um papel ativo num processo de tratamento conjunto com adultos é difícil para os jovens e deve, portanto, ser cuidadosamente conduzido pela pessoa terapeuta, verbal e não verbalmente (Escudero and Friedlander, 2017; O’Reilly, 2008).

A avaliação das alianças por terapeutas no tratamento familiar

Não encontramos diferenças significativas nas discrepâncias de aliança entre os relatos de terapeutas, as autoavaliações e as avaliações por observação, o que indica que terapeutas avaliam as diferenças de aliança de forma comparável à observação e às autoavaliações dos membros da família. Esse resultado sublinha tanto a robustez da ocorrência de discrepâncias de aliança quanto a capacidade de terapeutas de detectar diferenças entre as alianças dos membros da família. Nosso estudo é provavelmente o primeiro a incluir medidas por observação, autoavaliações e relatos de terapeutas na investigação das discrepâncias de aliança. São necessárias mais pesquisas para construir uma base de evidências mais sólida sobre a capacidade de terapeutas de reconhecer com precisão as discrepâncias de aliança.

Os relatos de terapeutas sobre a aliança estavam moderadamente associados à aliança autoavaliada pelas mães na fase inicial do tratamento, mas não houve correlação entre relato de terapeutas e autoavaliação para pais e jovens. Isso indica que, no início do tratamento, terapeutas não compartilham a perspectiva dos pais nem a dos jovens sobre a aliança. Parece que, na fase inicial do tratamento, a perspectiva de terapeutas sobre a aliança está mais próxima da perspectiva das mães, que em nossa amostra eram a parte mais envolvida no tratamento. Esses resultados, no entanto, devem ser interpretados com cautela, pois as diferenças na correlação entre relato de terapeutas e autoavaliação em T1 mostraram apenas tendência à significância para a diferença entre pais e mães, e não foram significativas para as diferenças entre pais e mães, de um lado, e jovens, de outro.

Foi interessante constatar que a associação entre os relatos de terapeutas sobre a aliança com os pais e as autoavaliações dos pais se fortaleceu nitidamente ao longo do tratamento. Em T2 havia uma correlação significativa e forte, comparável à associação entre relatos de terapeutas e autoavaliações das alianças das mães em T2. Ao que parece, quando terapeutas passam mais tempo em tratamento com os pais, desenvolve-se uma perspectiva mais compartilhada sobre a aliança com eles. Em contraste, as correlações entre relatos de terapeutas e autoavaliações da aliança com os jovens quase não aumentaram durante o tratamento, o que indica que, mesmo com o avanço do processo terapêutico, terapeutas continuam sem compartilhar a perspectiva dos jovens sobre a aliança. Esse resultado contrasta com os achados metanalíticos de Roest et al. (2020), que encontraram correlação moderada entre alianças relatadas por terapeutas e autoavaliadas pelos jovens na psicoterapia de crianças e adolescentes. Talvez a falta de perspectiva compartilhada entre terapeutas e jovens em nosso estudo seja específica da aliança com os jovens no tratamento familiar conjunto, no qual terapeutas podem se concentrar mais na aliança com pais e mães. Vale notar, porém, que em nossa amostra o número de jovens com autoavaliações da aliança era pequeno, e são necessárias mais pesquisas para tirar conclusões válidas sobre a associação entre relatos de terapeutas e autoavaliações da aliança com os jovens no tratamento familiar.

Limitações, pontos fortes e direções futuras

Várias limitações deste estudo devem ser consideradas na interpretação dos resultados. Primeiro, analisamos dados de uma amostra muito heterogênea quanto aos problemas tratados, à idade das crianças encaminhadas e aos membros da família presentes nas sessões observadas. Além disso, a amostra incluiu apenas um pequeno número de pais e jovens com autoavaliações e avaliações por observação da aliança. Por fim, ao comparar os relatos de aliança de terapeutas, pessoas atendidas e observação, é possível que os resultados estejam em parte confundidos por um viés de informante. Ou seja, as diferenças entre as alianças autoavaliadas pelos membros da família podem resultar do fato de que informantes diferentes relatam alianças diferentes (por exemplo, a mãe relata a aliança da mãe, o pai relata a do pai etc.), ao passo que, nos relatos de terapeutas e da observação, as diferentes alianças são avaliadas pela mesma pessoa (por exemplo, a pessoa terapeuta relata tanto a aliança da mãe quanto a do pai).

Uma última limitação do estudo é que a confiabilidade entre avaliadores das avaliações da aliança por observação foi baixa (CCI = 0,44), embora suficiente (Cicchetti, 1994). No entanto, segundo Koo e Li (2016), um CCI relativamente baixo pode ser explicado por baixa variabilidade entre os sujeitos da amostra, por um pequeno número de sujeitos (k < 30) ou por um pequeno número de avaliações independentes (n < 3). Koo e Li sugerem que um estudo de confiabilidade inclua pelo menos trinta amostras heterogêneas, testadas por pelo menos três avaliações independentes, antes de interpretar CCI baixos como confiabilidade ruim. Em nosso estudo, a maioria das sessões teve codificação única, o que gera automaticamente uma concordância menor do que a codificação por consenso de duas ou três pessoas.

Apesar das limitações, nosso estudo amplia de várias formas o conhecimento sobre a aliança no tratamento familiar. Até onde sabemos, é o primeiro estudo sobre a aliança no contexto indisciplinado do tratamento familiar domiciliar que se concentra nas alianças múltiplas com diferentes membros da família, incluindo tanto observações quanto relatos de terapeutas e autoavaliações das pessoas atendidas. Além disso, usamos um modelo multinível para levar em conta a dependência estatística, o que nos permitiu comparar as alianças dos diferentes membros da família independentemente de quem relatava a aliança, e comparar diferentes perspectivas (terapeuta, pessoa atendida, observação) sobre as discrepâncias de aliança. Por fim, o uso de dois momentos de medida permitiu analisar a evolução das discrepâncias de aliança entre os membros da família e da congruência entre relatos de terapeutas e autoavaliações das pessoas atendidas.

Pesquisas futuras sobre a aliança no tratamento familiar devem investigar o efeito, sobre o resultado do tratamento, das discrepâncias de aliança entre os membros da família e da congruência entre relatos de terapeutas e autoavaliações da aliança. Idealmente, essas pesquisas adotariam uma abordagem desenvolvimental, já que nossos resultados mostram que as discrepâncias de aliança e a congruência entre relato de terapeutas e autoavaliação evoluem ao longo do tratamento. Quanto às discrepâncias de aliança, estudos anteriores trazem alguns indícios de que as discrepâncias entre membros de uma mesma família contribuem para o abandono do tratamento (Friedlander et al., 2018; Muñiz de la Peña et al., 2009; Robbins et al., 2008; Robbins et al., 2003). No entanto, até hoje há apenas um punhado de estudos sobre discrepâncias de aliança em relação ao resultado do tratamento, com definições variadas e metodologias muitas vezes problemáticas (Welmers-van de Poll et al., 2018), e nenhum deles investigou como a evolução das discrepâncias de aliança (isto é, seu aumento ou sua diminuição) pode afetar o resultado do tratamento.

Os estudos sobre o efeito da congruência entre aliança relatada pela pessoa terapeuta e aliança autoavaliada mostraram resultados um tanto ambíguos, que vão da ausência de efeito na psicoterapia de adultos (Fitzpatrick, Iwakabe and Stalikas, 2005) a melhores resultados quando as avaliações são mais congruentes na psicoterapia de adultos (Bachelor, 2013; Kivlighan, 2007; Rozmarin et al., 2008; Zilcha-Mano, Snyder and Silberschatz, 2017) ou quando a congruência aumenta durante o tratamento na TCC para jovens (Fjermestad et al., 2016). Contudo, os estudos sobre o efeito da congruência entre as avaliações da aliança feitas por terapeuta e pelas pessoas atendidas no tratamento familiar conjunto são escassos. No tratamento familiar, talvez a congruência de um membro da família com a pessoa terapeuta seja mais importante para um resultado positivo do que a de outros membros. Nossa constatação de que os relatos de terapeutas e as autoavaliações da aliança eram mais congruentes para pais e mães do que para os jovens sublinha a importância dessa questão.

Nossos resultados sublinham a complexidade de construir e acompanhar processos de aliança múltiplos no tratamento familiar conjunto. Eles mostram que a perspectiva da pessoa terapeuta sobre a aliança com um membro específico da família não é necessariamente comparável à perspectiva desse membro, sobretudo no caso dos jovens. Para chegar a uma perspectiva mais compartilhada sobre a aliança, terapeutas podem considerar pedir aos membros da família um retorno sobre a aliança, o que se mostrou eficaz em vários contextos (por exemplo, Mihalo and Valenti, 2018; Van Hennik, 2020; Zilcha-Mano and Errazuriz, 2015). Nesse caso, recomenda-se dar atenção especial ao retorno de crianças e adolescentes sobre a aliança (para um exemplo, ver Rober, Van Tricht and Sundet, 2020). Nossos resultados também mostram que as diferenças de aliança com a pessoa terapeuta entre os membros da família são a regra, e não a exceção. Saber que construir aliança com alguns membros da família (na maioria das vezes, os jovens) exige um esforço extra pode melhorar o processo de construção e de equilíbrio das alianças múltiplas no tratamento familiar.