1. Introdução

Segundo uma metanálise recente (Racine et al. 2021), a prevalência de sintomas de ansiedade (20,5%) e de depressão (25,2%) na população mundial de crianças e adolescentes atingiu níveis clinicamente elevados durante a covid-19. Desde o início da pandemia, outros estudos apontaram taxas de prevalência de ansiedade de até 40%, com impacto desproporcional sobre jovens em idade de transição (Kujawa et al. 2020). Infelizmente, uma parcela considerável dos transtornos de ansiedade continua em grande parte sem reconhecimento e sem tratamento (Bandelow et al. 2017).

Enfrentar de modo eficaz a ansiedade e a depressão entre jovens tornou-se uma preocupação internacional, sobretudo diante do alto consumo de recursos dos modelos tradicionais de tratamento em saúde mental. No esforço de responder a essa necessidade, clínicas de sessão única ou de porta aberta foram experimentadas em Ontário, no Canadá, para reduzir as filas de espera e atender a mais necessidades de saúde mental (Sarmiento e Reid 2023). Schleider et al. (2020) também chamam a atenção para a boa relação custo-efetividade do modelo de sessão única no contexto dos Estados Unidos. De fato, o modelo de sessão única vem se tornando uma forma cada vez mais comum de organização dos serviços (Hoyt et al. 2018; Hymmen et al. 2013).

Uma das avaliações mais rigorosas e sistemáticas do modelo de sessão única se baseia nos resultados de 50 ensaios clínicos randomizados (Schleider e Weisz 2017). Nessa metanálise, os efeitos entre jovens dependiam da natureza do problema apresentado. Os resultados da terapia de sessão única, porém, foram promissores para a ansiedade e a depressão. Uma ampla revisão sistemática de 18 relatórios também indica melhoras significativas da ansiedade (Bertuzzi et al. 2021).

O modelo de sessão única pertence à família das terapias breves, que podem ser entendidas como abrangendo um número variável de sessões, principalmente de três a seis sessões de aconselhamento. Quando jovens fazem mais de seis sessões, estão caminhando para uma modalidade de terapia de longo prazo, que tem outras orientações teóricas, outras estruturas terapêuticas e outros processos de mudança. A terapia de sessão única sempre existiu de alguma forma, já que jovens muitas vezes comparecem a uma só sessão e interrompem o atendimento, conforme suas necessidades psicoterapêuticas, sua motivação intrínseca ou extrínseca e outros fatores.

O modelo de sessão única é relativamente novo e constitui, em muitos aspectos, um modelo próprio. A sessão costuma durar de 60 a 90 minutos e é oferecida por clínicas de saúde mental de porta aberta, seja com horário marcado, seja em visitas espontâneas. As equipes clínicas de saúde mental (inclusive do serviço social clínico) que oferecem o modelo de sessão única receberam formação num “modelo de sessão única” específico ou se apoiam fortemente em sua formação prévia em terapia breve e usam uma abordagem eclética integrada. Há quem combine as duas abordagens.

Existe uma verdadeira desconexão, uma falta de continuidade, entre o modelo de sessão única e o modelo da terapia breve. Isso acontece não só quando a pessoa jovem faz o primeiro com uma pessoa terapeuta de saúde mental e o segundo com outra, mas também quando faz os dois modelos de terapia com a mesma pessoa terapeuta. Se a pessoa jovem recebe um atendimento de sessão única com uma pessoa terapeuta cognitivo-comportamental e depois uma terapia breve com uma pessoa terapeuta focada em soluções, vai viver duas abordagens de tratamento muito diferentes. Além disso, a pessoa terapeuta de saúde mental que usa qualquer um desses modelos terá de adotar uma abordagem improvisada, caso a caso, para integrar as duas formas de organização dos serviços, o que muitas vezes faz a pessoa jovem repetir sua sessão única, mais uma vez, na sua “primeira” sessão de terapia breve. Até onde esta equipe de pesquisa sabe, não existe nenhuma abordagem integrativa desse tipo para quem atende em saúde mental e para jovens que buscam tratamento para ansiedade ou depressão.

Talvez, com uma desconexão tão grande, haja ineficiências na melhora dos resultados de saúde mental da juventude, com impactos no aumento das filas de espera. Esperar por um serviço de saúde mental pode agravar a ansiedade e a depressão não tratadas entre jovens, podendo exigir serviços de psicoterapia mais intensivos e de longo prazo. Em ambos os casos, a pessoa jovem pode acabar contando sua história duas vezes, o que desacelera o processo terapêutico e, em última instância, o processo de mudança. Jovens atravessam o processo de mudança nos modelos de terapia de sessão única, breve e de longo prazo.

Embora não seja linear, jovens passam por um processo de mudança previsível, fortemente influenciado pelo fator tempo. A relação entre terapeuta e jovem pode ter apenas “uma sessão” para tratar a ansiedade ou a depressão, ou pode ter “30 sessões”. A estrutura e o processo de mudança de uma sessão são muito diferentes da estrutura e do processo de mudança de 30 sessões.

Soma-se a essa complexidade o fato de que os modelos de sessão única abordam as queixas apresentadas pela juventude de forma muito generalista. Ou seja, um tamanho único para todo mundo. Os modelos de sessão única existentes são concebidos para ser usados em qualquer queixa (ansiedade, depressão, questões interpessoais, comportamento ou raiva, evasão escolar, ansiedade social, suspensão ou expulsão, crise pessoal e outras questões), sem levar em conta suas diferentes complexidades e diferenças.

Até onde esta equipe de pesquisa sabe, nenhum modelo de sessão única foi desenvolvido especificamente para uma queixa específica como a ansiedade e a depressão (ambas tratadas como transtornos internalizantes). Modelos de terapia de sessão única especialmente concebidos precisam corresponder com cuidado às queixas apresentadas pela juventude. Além disso, os modelos de sessão única precisam integrar sem rupturas sua estrutura e seu processo de mudança à etapa seguinte da terapia (a terapia breve) para a pessoa jovem atendida. Esses modelos de tratamento integrativos não foram desenvolvidos.

Assim, esta revisão de literatura tratou das taxas de prevalência de ansiedade e depressão nessa população clínica. Ela também se concentrou no modelo de sessão única, e não na terapia breve, já descrita na literatura. O modelo proposto integra o modelo de porta aberta ao modelo da terapia breve. A seguir, descreve-se a pesquisa clínica existente no âmbito do modelo proposto.

2. As origens de um modelo de tratamento integrativo

Apresenta-se agora uma breve descrição da pesquisa clínica existente, para compreender melhor o desenvolvimento dos dois modelos de intervenção (ambos voltados para queixas específicas) e sua integração proposta numa nova forma de organização dos serviços (1 + 3 sessões). Integrar o processo da clínica de porta aberta ao processo da terapia breve é o principal objetivo desse novo modelo.

A terapia de metáforas externalizantes (EMT) nasceu de uma reflexão sobre o processo de mudança na terapia narrativa (as práticas de externalização) e sobre o uso e a manipulação intencionais de metáforas na psicoterapia. As metáforas externalizantes foram propostas inicialmente como uma estratégia de tratamento útil para crianças e jovens autistas com ansiedade. Desde então, o modelo de intervenção da EMT se desenvolveu consideravelmente, e sua avaliação clínica, ainda em andamento, começou no Canadá e em Portugal.

Como já mencionado brevemente, a EMT se baseia em grande parte nas práticas de externalização da terapia narrativa (White 1989, 2007; White e Epston 1990), na manipulação intencional de metáforas tal como aparece na terapia da metáfora (Kopp 1995) e no uso conceitual de esquemas ou metáforas complexas na terapia do esquema (Leahy 2002, 2011). Mais especificamente, e como fruto de sua integração teórica, dois artigos seminais descrevem e desenvolvem a psicoterapia recém-formada: a EMT (ver McGuinty et al. 2012, 2014). A EMT é baseada nas forças e centrada na pessoa atendida; busca avaliar, explorar e deslocar os esquemas emocionais subjacentes e desadaptativos da pessoa, externalizando os problemas e por meio de um processo metafórico de transformação.

O artigo teórico de 2012 sobre a EMT trata de pessoas autistas com ansiedade, e o artigo de 2014 desenvolve um protocolo de tratamento de três sessões (manualizando seus principais processos clínicos) para crianças e jovens com desenvolvimento neurotípico e disforia. Para aprimorar a intervenção de três sessões da EMT, McGuinty et al. (2015) investigam e incorporam a estrutura e o processo de mudança da própria psicoterapia breve. Essa pesquisa busca um processo de mudança comum a todas as terapias breves, incluindo a terapia cognitivo-comportamental, a terapia breve focada em soluções, a terapia narrativa e a terapia focada nas emoções. A equipe de pesquisa identifica um processo comum que crianças, adolescentes e jovens em idade de transição atravessam no tratamento breve da ansiedade e da depressão. Esse processo comum embasa os modelos da EMT.

Esse processo comum é definido como composto de quatro etapas, pelas quais passam todas as terapias breves e que podem ser operacionalizadas em cinco tarefas dentro de cada uma. As quatro etapas identificadas são: (1) definir e avaliar o problema; (2) deslocar o problema; (3) mudar o problema; e (4) generalizar e manter a mudança. Uma descrição completa das 20 tarefas que compõem esse processo comum está em pesquisas anteriores (McGuinty et al. 2023).

Como etapa seguinte do desenvolvimento da pesquisa clínica sobre a EMT, McGuinty et al. (2017) avaliaram o modelo de três sessões por meio de um ensaio clínico randomizado, para examinar sua eficácia com jovens em idade de transição com disforia. Os dados quantitativos incluíram 50 jovens em idade de transição de quatro centros de aconselhamento estudantil de Ontário, no Canadá (Nipissing University, Laurentian University, Carleton University, University of Ottawa). As medidas pré e pós com a Depression, Anxiety and Stress Scale-21 indicaram reduções significativas de depressão, estresse e ansiedade. A ansiedade-traço também diminuiu, segundo o Inventário de Ansiedade Traço-Estado.

Quanto aos dados qualitativos, um modelo on-line de quatro sessões foi criado e avaliado clinicamente com quatro jovens em idade de transição com ansiedade numa universidade do norte de Portugal (ver Silva et al. 2022). Esse estudo piloto da EMT examinou as descrições das pessoas terapeutas e as perspectivas das pessoas participantes sobre o processo de mudança. Sugeriu possíveis mediadores de mudança dentro do seu processo de transformação. Além disso, o modelo de porta aberta da EMT foi avaliado com 20 jovens em idade de transição no serviço de aconselhamento estudantil de um college de Ontário (publicação prevista para 2025). Esse estudo piloto em clínica de porta aberta se baseia em dados qualitativos coletados após a sessão.

O modelo de tratamento individual da EMT foi ampliado para incluir um novo “formato de grupo de tratamento” da ansiedade para jovens com desenvolvimento neurotípico (ver McGuinty, Bird, Silva, et al. 2018) e para jovens com transtorno do espectro autista (ver McGuinty, Bird, Nelson, et al. 2018). O formato de grupo incentivava fortemente crianças, adolescentes e jovens em idade de transição a compartilhar, em pequenos grupos com seus pares, suas experiências e suas relações com a ansiedade e a depressão.

O modelo de consulta de sessão única da EMT foi criado para os serviços de psicoterapia em clínica de porta aberta, para tratar a ansiedade e a depressão (ver McGuinty et al. 2021) em jovens com desenvolvimento neurotípico. Mais tarde, foi criado um modelo específico para o transtorno do espectro autista (ver McGuinty, Carlson, Nelson, et al., 2023), voltado para a autorregulação emocional no formato de porta aberta. Por fim, McGuinty, Carlson, Nelson et al. (2023) desenvolveram um modelo de psicoterapia de longo prazo (oito sessões) para jovens autistas com dificuldades de autorregulação emocional. Em conclusão, para o presente modelo 1 + 3, os artigos de 2021 (porta aberta) e de 2014 (três sessões), com seus protocolos de intervenção, são os mais relevantes.

3. O desenvolvimento do presente modelo

Antes de uma descrição mais detalhada do modelo de tratamento combinado e integrado “clínica de porta aberta + terapia breve” e de seu protocolo, apresentam-se alguns conceitos teóricos adicionais. Eles devem esclarecer os fatores que contribuem para seus mecanismos de mudança e que influem no próprio processo de mudança.

Como já observado, os dois modelos de tratamento da EMT usam, com jovens, o processo de externalização dos problemas (ansiedade ou depressão). Os problemas são separados e vistos como externos ao self por meio da criação de metáforas que representam o estado problemático (metáfora da ansiedade, metáfora da depressão). Isso pode induzir uma metaposição ou uma posição de observação, que favorece a multivocalidade do self, o sentimento de autoria da própria vida e a realização da mudança psicoterapêutica (Gonçalves e Ribeiro 2012; H. J. M. Hermans 2003). Uma metáfora externa e visual da ansiedade ou da depressão pode favorecer a relação (o diálogo interno) da pessoa jovem com ela, consigo e com os outros, incluindo uma relação de coconstrução com a pessoa terapeuta, o que sustenta o que Lawrence e Valsiner (2003) chamam de sentido pessoal transformado.

Novas formas de construção de sentido podem favorecer o surgimento de narrativas de si mais adaptativas e flexíveis, por meio de técnicas clínicas de uma postura construtivista-narrativa (Neimeyer 2006). Os modelos da EMT ajudam a pessoa jovem a criar um novo sentido por meio de narrativas de si mais adaptativas em torno do senso de si, do senso de relação com os outros, do senso de vida e da relação entre o self e a ansiedade ou a depressão. A construção de sentido é promovida de forma mais lúdica, imaginativa e visual, por meio de metáforas criativas, em vez de se apoiar na tradicional “terapia pela fala”. O modelo proposto promove o intercâmbio dialógico entre diferentes posições do self, já descrito na literatura (H. Hermans 2001).

4. A EMT: um protocolo de tratamento integrativo

Para jovens que buscam serviços de saúde mental, a sessão na clínica de porta aberta vem naturalmente em primeiro lugar. Às vezes, a pessoa jovem tem uma única sessão de porta aberta e encerra o atendimento. Outras podem comparecer a uma sessão de porta aberta e precisar de um acompanhamento em terapia breve. Com base no julgamento clínico da pessoa jovem e da pessoa terapeuta, pode ser necessário mais três sessões para trabalhar a ansiedade ou a depressão. Essa decisão depende da gravidade da queixa e da necessidade de mais sessões.

Quando há necessidade de mais atendimento, o encaminhamento costuma ser feito para serviços de terapia breve, que, no modelo de tratamento da EMT, consistem em três sessões de uma hora distribuídas por aproximadamente o mesmo número de semanas. Assim, a pessoa jovem costuma comparecer a uma sessão na clínica de porta aberta (com ansiedade ou depressão) e esperar cerca de um mês para começar a terapia breve (centrada nas mesmas queixas).

O modelo de tratamento proposto integra as seis fases da clínica de porta aberta, encaixando-as no modelo da terapia breve. Até onde esta equipe de pesquisa sabe, nenhum outro modelo de tratamento incorpora a sessão única à psicoterapia de curto prazo. As seções 1 e 2 do modelo de porta aberta são integradas à primeira sessão de terapia breve; as seções 3 e 4, à segunda; as seções 5 e 6, à terceira. Por causa dessa dinâmica, a equipe de pesquisa optou por descrever os modelos da EMT fazendo corresponder as seis seções às três sessões. Assim, as seções 1 e 2 da sessão de porta aberta serão descritas com a sessão 1 da terapia breve. As demais seções e sessões seguem em ordem. O protocolo de tratamento está descrito abaixo, na Tabela 1.

4.1 Clínica de porta aberta (seções 1 e 2) e terapia breve (sessão 1)

Na seção 1 da clínica de porta aberta, a pessoa terapeuta pede à pessoa jovem (e às outras pessoas presentes) que deixe o problema de lado, para poder conhecê-la melhor, a ela e às suas forças. Os problemas muitas vezes dominam as afirmações de identidade, por isso é importante abrir espaço para forças pessoais que possam ser reativadas. Pede-se diretamente à pessoa jovem que fale de suas próprias forças. As outras pessoas presentes também podem contribuir com seu olhar sobre essas forças. A pessoa terapeuta pode compartilhar sua primeira impressão sobre as forças da pessoa em geral, com as quais ela pode se identificar (por exemplo, a “coragem” de vir ao atendimento). O mesmo processo ocorre com as estratégias: a pessoa terapeuta pede à pessoa jovem (e às outras pessoas presentes) que conte quais funcionaram, ou não, contra o problema apresentado (Figura 1).

Na seção 2, a pessoa terapeuta introduz uma nova forma de pensar os problemas. A frase “A pessoa não é o problema; o problema é o problema” é muito usada para começar a “separar o problema do self e externalizá-lo”. As pessoas atendidas muitas vezes veem a ansiedade ou a depressão como parte de quem são: uma afirmação de identidade. A pessoa terapeuta separa ainda mais o problema do self usando uma linguagem de externalização e de tomada de posição em relação ao problema. Ela insere o artigo (“the”) antes de ansiedade ou depressão, referindo-se ao problema como “a ansiedade” ou “a depressão”. Comparar as construções é útil nesse processo: “Sou uma pessoa ansiosa” ou “Sou uma pessoa deprimida” passa a ser “A ansiedade…” ou “A depressão…”. O uso do substantivo (“A ansiedade é…”, “A depressão é…”) e a personificação (“A ansiedade me agarra…”, “A depressão me derruba…”) são formas comuns de terapeutas e pessoas atendidas separarem o problema do self. Pronomes também podem ocupar o lugar do problema, como ela, dela, elas, delas, a, as e similares. Tudo isso contribui, em conjunto, para externalizar o problema.

Na sessão 1 da terapia breve, o conteúdo de processo da sessão de porta aberta (seções 1 e 2) é intencionalmente reintroduzido e integrado a essa sessão de uma hora. A pessoa atendida e as outras pessoas presentes terão tido menos de um mês para pensar nas forças e estratégias existentes, possivelmente praticá-las, e continuar a separar o problema do seu senso de si. As forças e as estratégias da pessoa são revistas junto com os recursos (comunitários, familiares, escolares, financeiros etc.) a que a pessoa jovem e as outras pessoas presentes têm acesso e que podem ajudá-la. Com o problema ainda deixado de lado, a pessoa jovem é incentivada a falar de suas esperanças, sonhos, vontades e desejos, que podem incluir relações íntimas, amizades, família, pares, carreira e objetivos de vida.

A ideia de “externalizar e separar o problema do self” é reintroduzida, e pede-se à pessoa que explique esses conceitos e como os compreende no momento. Muitas vezes as pessoas atendidas oferecem descrições visuais de “a ansiedade” ou de “a depressão”, à medida que desenvolvem uma relação criativa com esses problemas. O problema é convidado para a sala, onde suas influências ou impactos sobre a pessoa são desenvolvidos segundo o senso de si da pessoa jovem, o senso de relação com os outros e o senso de vida. Pergunta-se à pessoa o que a ansiedade ou a depressão diz sobre o seu senso de si. O que a ansiedade ou a depressão diz sobre as suas relações? E o que a ansiedade ou a depressão diz sobre a vida da pessoa jovem? As implicações para os pensamentos, sentimentos e ações da pessoa são examinadas e devolvidas a ela nesse território de conversa.

Como última etapa dessa primeira das três sessões de terapia breve, pede-se à pessoa jovem que avalie o que o problema quer para ela e para a sua vida. Ela concorda e está em sintonia com o que a ansiedade ou a depressão quer para ela, para as suas relações e para a sua vida? A pessoa (e possivelmente as outras pessoas presentes) já indicou suas próprias esperanças, sonhos, vontades e desejos. Como isso se encaixa no que a ansiedade ou a depressão quer para ela? Essas influências e impactos precisam ser examinados: continuar com eles ou a pessoa decidir, afinal, tomar posição contra o problema. Esse destaque, esse contraste e essa tomada de posição intencional entre as duas posições trazem informações importantes para a pessoa jovem. Essas qualidades dimensionais também podem ser exploradas em relação ao passado, ao presente e ao futuro da pessoa.

4.2 Clínica de porta aberta (seções 3 e 4) e terapia breve (sessão 2)

Na seção 3 da clínica de porta aberta, a pessoa terapeuta evoca com a pessoa jovem uma experiência próxima do problema. Intensificar uma experiência recente da ansiedade ou da depressão serve para ajudar a pessoa a definir e nomear o problema. O problema é convidado para a sala, e a pessoa terapeuta pede uma descrição mais vívida dele. Muitas vezes, uma experiência muito recente do problema aproxima a pessoa jovem da ansiedade ou da depressão. Com o problema mais presente, a pessoa pode começar a nomeá-lo. A ansiedade pode virar “o macaco nas minhas costas”, ou a depressão “uma nuvem de chuva ameaçadora”. A pessoa pode já ter encontrado um nome e uma metáfora criativos no mês que passou desde a sessão de porta aberta. Se não, dedica-se tempo a conhecer uma representação mais visual, imaginativa e concreta do problema.

Na seção 4, a concretização dos estados afetivos continua com o desenvolvimento do esquema complexo (a metáfora) da pessoa. O esquema de ansiedade ou de depressão é uma categoria cognitiva organizada de experiências aprendidas ao longo da vida da pessoa jovem, na interação com o mundo. A própria definição de ansiedade ou depressão é específica de cada pessoa, pois cada jovem tem seus próprios conceitos desses problemas. A pessoa cria (ou pode ter criado na sessão de porta aberta) uma metáfora, como extensão natural do ato de nomear o problema, por meio de diversos suportes de sua preferência, centrados nela (visão, audição, olfato, paladar, tato). Por fim, a pessoa terapeuta verifica se a metáfora é apropriada, isto é, se corresponde à gravidade. Uma queixa leve a moderada teria uma representação visual correspondente (um vento forte) que se ajusta bem à ansiedade ou à depressão. Da mesma forma, uma queixa mais grave teria um esquema complexo (um tornado de nível 5) à altura de sua gravidade.

Na sessão 2 da terapia breve, o conteúdo de processo da sessão de porta aberta (seções 3 e 4) é reforçado pela exploração da metáfora em quatro domínios. A continuação do desenvolvimento da metáfora é o foco principal da segunda sessão de terapia breve. Antes disso, a pessoa terapeuta revisa os conceitos de externalização que separam o problema do self. Isso, porém, é feito com a pessoa atendida ensinando esses conceitos à pessoa terapeuta. Em seguida, a pessoa terapeuta pergunta pela metáfora da ansiedade ou da depressão desde a sessão de porta aberta e a primeira sessão de terapia breve. Pode haver um momento de checagem da metáfora, caso a pessoa tenha desenvolvido uma e continue a usá-la.

A pessoa terapeuta e a pessoa jovem embarcam numa exploração da metáfora nos quatro domínios: (1) senso de si; (2) senso de relação com os outros; (3) senso de vida; e (4) relação entre o self da pessoa e o problema. A metáfora externalizada da ansiedade ou da depressão ganha espaço na sessão. A pessoa terapeuta pergunta à pessoa sobre o seu senso de si da perspectiva do esquema complexo. O que a metáfora da ansiedade (um tornado de nível 5), por exemplo, diria sobre quem você é como jovem? O que o tornado da ansiedade diria sobre as suas relações com os outros? E o que ele diria sobre a vida da pessoa jovem em geral? A qualidade da relação entre a pessoa jovem e o problema também é explorada. Qual é a própria natureza, ou a dinâmica, dessa relação? Esse processo pode trazer à pessoa percepções sobre a sua relação com o problema.

A segunda sessão de terapia breve termina com uma entrevista da metáfora sobre como ela vê as esperanças, sonhos, vontades e desejos da pessoa para a sua vida. O que a metáfora da ansiedade realmente quer para a pessoa? O que a pessoa espera, sonha, quer e deseja? Essas posições muitas vezes contrastam fortemente com o que o problema quer para a sua vida. A ansiedade ou a depressão podem ter, em muitos aspectos, planos ocultos e não revelados para a vida de uma pessoa jovem, e é útil torná-los conhecidos, trazê-los para o primeiro plano para examiná-los e investigá-los com mais clareza. Em essência, sua verdadeira natureza e seus planos para a pessoa.

4.3 Clínica de porta aberta (seções 5 e 6) e terapia breve (sessão 3)

Na seção 5 da clínica de porta aberta, a pessoa terapeuta ajuda a pessoa jovem a deslocar e transformar a metáfora por meio de suas forças, estratégias e recursos. A pessoa terapeuta reflete sobre essas forças, estratégias e recursos e os confronta com a metáfora, para ver seu impacto quando incorporados a ela. À medida que a pessoa ganha força pessoal, aprende uma nova estratégia de enfrentamento ou tem mais acesso a um recurso ou apoio, isso pode afetar a metáfora da ansiedade ou da depressão. A relação dinâmica da pessoa jovem com a metáfora também pode mudar na mesma proporção. Essas mudanças podem fornecer um circuito imediato de retroalimentação para a pessoa jovem e para a pessoa terapeuta e, em consequência, continuar a mudar e deslocar a metáfora da ansiedade ou da depressão.

Na seção 6, a pessoa terapeuta revisa as etapas percorridas até ali, incluindo: evocar forças, estratégias e recursos; separar o problema do self; nomear o problema; desenvolver uma metáfora centrada na pessoa (esquema complexo); e integrar as forças, estratégias e recursos à metáfora em constante mudança. A pessoa atendida (e as outras pessoas presentes) recebe papéis e responsabilidades para que a metamorfose da metáfora continue muito depois do fim da terapia. Um dos principais objetivos é manter esse conhecimento recém-adquirido, expresso por uma metáfora interativa e em evolução, perto da pessoa jovem e das outras pessoas. A pessoa jovem é orientada a esperar uma mudança contínua da metáfora da ansiedade ou da depressão, já que são imagens espelhadas do seu problema. Ela sai da sessão de porta aberta com o plano de continuar a usar a metáfora para lidar com a ansiedade ou a depressão na sua vida.

Na sessão 3 da terapia breve, o conteúdo de processo da sessão de porta aberta (seções 5 e 6) é revisado, e os conceitos finais são desenvolvidos com a pessoa jovem. A separação entre o problema e o self por meio da linguagem externalizante e, depois, do desenvolvimento da metáfora é discutida entre a pessoa terapeuta e a pessoa atendida. Pergunta-se à pessoa jovem se essa experiência externalizada (incluindo a criação e o uso da metáfora) alterou suas interpretações e experiências da ansiedade ou da depressão. Pergunta-se se a metáfora se deslocou desde a sessão anterior. Se sim, a sessão continua. Se a metáfora não foi útil, a pessoa pode criar outra metáfora e seguir com essa última sessão. A mudança metafórica é o objetivo principal dessa terceira sessão.

A metáfora anterior ou nova é ajustada ou deslocada de três maneiras: (1) explorar a metáfora para ver como evoluiu ou mudou, devolvendo isso à pessoa para construir sentido; (2) usar as forças da pessoa para ver se a metáfora se deslocou; e (3) usar exemplos de estratégias bem-sucedidas para avaliar a mudança metafórica. Também podem ser feitas perguntas orientadas para o futuro, para imaginar como a metáfora poderia mudar se a pessoa jovem: (a) continuasse a usar suas forças, estratégias e recursos; (b) continuasse a ver o problema como externo e separado de si; e (c) tomasse novas posições sobre o que quer para a sua vida em oposição ao que o problema quer para ela.

A metáfora é mais uma vez explorada nos quatro domínios (senso de si, senso de relação com os outros, senso de vida e relação entre o self e a metáfora do problema). A pessoa terapeuta escuta e integra os aspectos de pensamentos, sentimentos e ações a esses domínios, à medida que a pessoa desdobra seu conhecimento e suas experiências.

Por fim, a pessoa terapeuta ajuda a pessoa jovem a criar um plano de ação para usar a metáfora, enquanto essa última sessão se encerra. A pessoa agora tem uma metáfora-esquema complexo que encarna sua compreensão da ansiedade ou da depressão e de seu impacto na sua vida. A metáfora está impregnada das forças, estratégias e recursos da pessoa e de uma nova compreensão da relação entre o self e o problema. Os estados afetivos de ansiedade ou depressão foram externalizados, separados do self e concretizados visualmente. A pessoa pode continuar a usar a metáfora agora que a experiência da terapia breve terminou.

5. Ilustração de caso

5.1 Clínica de porta aberta (seções 1 e 2)

Sage tem 19 anos e está no primeiro ano do curso de enfermagem de um college em Ontário, no Canadá. Ele é da província de Alberta, também no Canadá, e deixou para trás o apoio dos pais, da irmã, de colegas do ensino médio e da ex-namorada, de quem se separou recentemente. Sage procura a clínica de porta aberta do college para um atendimento em saúde mental perto do fim de novembro, a um mês do início das provas.

Logo no início da sessão de porta aberta, a pessoa terapeuta pede a Sage que se apresente a partir de uma posição baseada nas forças, falando de suas qualidades pessoais, deixando assim o problema de lado, momentânea e intencionalmente. Sage conta que tem uma ligação familiar próxima com os pais, com a irmã mais nova e com duas pessoas muito próximas do ensino médio. Ele adora os paredões de escalada de Alberta e demonstra certo orgulho por ter entrado no curso de enfermagem. A pessoa terapeuta destaca a coragem de pioneiro que toda pessoa que sai de sua província para estudar precisa ter ao deixar a casa e se desafiar a crescer. Também destaca a bravura de Sage ao buscar apoio em saúde mental vindo ao atendimento. Em seguida, evoca as estratégias que Sage usava para cuidar da saúde mental no ensino médio, que incluem principalmente a escalada e os momentos com a namorada e com a turma de colegas.

A pessoa terapeuta apresenta a Sage uma nova forma de pensar os problemas, que os separa dele. Isso é feito porque, entre estudantes, é comum internalizar esses problemas de saúde mental e identificar-se com eles. A pessoa terapeuta diz a Sage que “a pessoa não é o problema; o problema é que é o problema”. Dá alguns exemplos comuns de externalização em saúde mental, chamando a ansiedade ou a depressão de “a ansiedade” ou “a depressão”. “Eu sou ansioso” passa a ser “A ansiedade…”. A pessoa terapeuta também usa o próprio substantivo: “A ansiedade é…”. Essa tomada de posição sintática torna essas questões de saúde mental mais concretas e cria um espaço entre Sage e o problema. A pessoa terapeuta introduz intencionalmente pronomes que ocupam o lugar do problema (ela, elas, dela, delas) ao se referir aos problemas.

(20 min)

5.2 Clínica de porta aberta (seções 3 e 4)

A pessoa terapeuta pede agora a Sage que convide o problema para a conversa e para a sala de atendimento. Sage conta que tem se sentido cada vez mais ansioso com a aproximação das provas de dezembro e com uma nota abaixo da média em anatomia no momento. Relacionado a isso, sente-se ansioso porque não fez amizades novas no college. Sage conta que mora num quarto individual no alojamento e fica quase sempre sozinho. Sente-se isolado e desconectado dos apoios que tinha antes. Para definir e nomear o problema, a pessoa terapeuta pede a Sage que entre em contato imediato com a ansiedade que sente, descrevendo o exemplo mais recente. Sage intensifica sua experiência de ansiedade ao lembrar que foi reprovado na prova de anatomia no dia anterior. Ele teme ser reprovado na disciplina, ser mandado de volta para Alberta e ficar sem perspectiva de carreira. A pessoa terapeuta pede a Sage que dê um nome a essa experiência, rotulando o problema. Sage o chama simplesmente de “o tornado”.

Para externalizar ainda mais o problema, a pessoa terapeuta leva Sage a desenvolver a metáfora do tornado, desdobrando sua descrição. Sage descreve essa metáfora, comum em Alberta, como algo que gira ao seu redor, com a sensação de estar preso no meio, sem ter para onde ir. Ele diz que a velocidade do tornado está aumentando rapidamente, com um impacto mortal na sua vida. Sage se sente sozinho, isolado e preso dentro da tempestade, sem saída. Sente ansiedade social por não ter criado novos vínculos e por estar desconectado da família e das amizades que ficaram em sua terra. Morar num quarto individual, totalmente sozinho, confirma para ele essa solidão. Embora o término do namoro tenha sido de comum acordo, ele lamenta não ter uma relação tão próxima neste ano letivo. Por fim, a disciplina de anatomia é muito mais difícil do que ele esperava, pela quantidade de memorização que exige. A pessoa terapeuta verifica se a escolha da metáfora é apropriada, isto é, se corresponde às experiências vividas do problema apresentado. Como um tornado, diz Sage, o problema é dinâmico e não estático, pois pode mudar rapidamente em termos de vento e de estragos. Sage explica à pessoa terapeuta a escala Fujita (escala F), com seis níveis: F-0, F-1, F-2, F-3, F-4 e F-5. Diz também que esperava que a vida no college fosse difícil, como um tornado, mas não tão difícil assim. A pessoa terapeuta e a pessoa atendida concordam que a intensidade e os estragos variáveis da metáfora correspondem de perto às suas experiências de ansiedade e combinam usar essa metáfora centrada na pessoa. Sage faz um desenho da metáfora para externalizar e concretizar ainda mais esse problema, que ele intitula “Tornado F-4 de estragos devastadores (330-410 km/h)”.

(20 min)

5.3 Clínica de porta aberta (seções 5 e 6)

A pessoa terapeuta e Sage conversam sobre as forças, estratégias e recursos anteriores que ele pode reativar e colocar no caminho do tornado. Sage adora escalada e é incentivado a entrar no clube de escalada do college, embora a experiência seja diferente, talvez menos interessante do que a de Alberta. Entrar num clube assim poderia ampliar sua rede social, e ele poderia fazer amizades por meio desse interesse comum. Ele também tem muita confiança em sua habilidade de escalada, de modo que a atividade em si será muito fácil para ele.

A pessoa terapeuta e Sage planejam desenvolver ainda mais sua rede social anterior por meio de jantares de família por FaceTime, aos domingos à noite, com os pais e a irmã. Sage concorda em se reaproximar dos pais para ter de novo o apoio familiar em que se apoiava no ensino médio. Também planeja retomar o contato com a turma do ensino médio e marcar um grupo de jogos on-line multijogador. Por fim, Sage diz que vai frequentar um serviço de monitoria depois das aulas para ter ajuda na disciplina de anatomia.

Um circuito de retroalimentação fornece informações a Sage à medida que ele começa a usar essas forças, estratégias e recursos, prestando muita atenção à metáfora do tornado. Agora ele pode saber quais são mais eficazes e em que circunstâncias usá-las. Ao fim da sessão, a pessoa terapeuta revisa as etapas percorridas na sessão de porta aberta. Chama a atenção de Sage para a necessidade de esperar uma mudança contínua da metáfora do tornado, que vai continuar mudando como o tempo. Sage sai da sessão com um plano para usar a metáfora, que reúne tanto o problema quanto as forças, estratégias e recursos que ele pode usar.

(20 min)

5.4 Terapia breve (sessão 1)

Quando Sage começa a terapia breve, a pessoa terapeuta intencionalmente reintroduz e resume o conteúdo da sessão de porta aberta de algumas semanas antes. Junto com Sage, as forças, estratégias e recursos são mais uma vez destacados. A pessoa terapeuta verifica se Sage se reaproximou da família e das amizades, entrou no clube de escalada e procurou os serviços de apoio acadêmico do escritório de sucesso estudantil do college. Além disso, Sage é incentivado a compartilhar suas esperanças e sonhos para sua vida imediata e seus planos futuros. Ele descreve uma imagem de si mesmo voltando a Alberta nas férias de inverno, depois de ter passado no primeiro semestre e de ter feito amizade com algumas pessoas do clube de escalada.

A pessoa terapeuta pede a Sage que explique o que entende de separar os problemas do self por meio da externalização. Sage usa o tornado externalizado que desenhou e desenvolveu na sessão de porta aberta. Ele conta que refletiu sobre o problema nomeado, “o tornado”, nas últimas duas semanas, acompanhando-o conscientemente e pensando nele em seu dia a dia de estudante. A pessoa terapeuta pede a Sage que descreva a influência do tornado sobre seu senso de si, seu senso de relação com os outros e seu senso de vida. Sage diz que o tornado o faz se sentir menos confiante e baixa sua autoestima, o que leva a mais isolamento e a sentimentos de tristeza. Sage expressa que o tornado o afastou da família e das amizades, porque atrapalha os relacionamentos. Por fim, ele segue um caminho destrutivo rumo à destruição do tipo de vida que Sage quer levar (por exemplo, uma vida independente, casamento, filhos e uma carreira gratificante ajudando os outros). A pessoa terapeuta relaciona os impactos do tornado aos pensamentos, sentimentos e ações ou inações de Sage. As influências do tornado vão longe, e sua mensagem geral entra em conflito com os propósitos de vida de Sage. Para Sage, o tornado é destruição, isolamento e fracasso.

A pessoa terapeuta pede a Sage que avalie (1) o que o tornado quer para a vida de Sage e (2) o que Sage quer para a sua vida. Em conjunto, Sage e a pessoa terapeuta avaliam e contrastam essas duas posições. Sage as compara como quase opostas, sobretudo quanto ao impacto sobre seu autoconceito, suas relações próximas e as que estão surgindo, e a carreira de enfermagem que o levará, com sucesso, à vida adulta que imagina. Sage é incentivado a procurar tornados em seu passado recente (último ano do ensino médio), em seu presente (o tornado atual) e em seu futuro projetado (quando terminar o college e voltar para Alberta). A pessoa terapeuta ajuda Sage a ver o tornado a partir dessas dimensões, já que ele teve sucessos com a ansiedade no passado, tem alguns sucessos atuais e pode planejar lidar melhor com a ansiedade no futuro. Se a pessoa atendida já tivesse desenvolvido uma metáfora que representa o problema, a pessoa terapeuta poderia checar essa metáfora para ver se e como ela mudou. Sage diz que acabou de notá-la aparecendo nos relacionamentos e em suas dificuldades acadêmicas com anatomia.

(60 min)

5.5 Terapia breve (sessão 2)

Como na primeira sessão de terapia breve, a pessoa terapeuta e Sage revisam a separação entre o problema e o self por meio da externalização. Cabe a Sage ensinar esses conceitos à pessoa terapeuta, que faz perguntas de esclarecimento e de consolidação, enquanto Sage usa seus próprios exemplos. Quando a pessoa terapeuta sente que Sage consegue transmitir essas ideias com clareza, pede-se a ele que relate como o tornado tem estado desde a sessão de porta aberta e a primeira sessão de terapia breve. Sage indica um deslocamento na metáfora, que agora inclui tornados gêmeos: um menor, que representa suas experiências de ansiedade social, e outro também menor, que representa suas experiências de ansiedade de desempenho. Cada tornado metafórico diminuiu de intensidade. Para Sage, a divisão dos tornados faz sentido, porque as forças, estratégias e recursos que ele vem usando desde o início da terapia agora afetam o tornado original de forma diferente. Por isso, ele diz que o tornado se dividiu em dois diferentes, que reagem cada um à sua maneira às tentativas de Sage de diminuir sua influência na vida dele (Figura 2).

A pessoa terapeuta repete o processo da primeira sessão, fazendo perguntas sobre as influências da ansiedade no senso de si, no senso de relação com os outros e no senso de vida. Acrescenta-se uma qualidade adicional, que destaca a relação entre a pessoa atendida e o problema. Sage aprofunda sua compreensão das influências da metáfora da ansiedade nessas áreas. Também percebe o impacto do uso de suas forças, estratégias e recursos na metáfora da ansiedade. Ao se engajar ativamente em usá-los, a divisão do tornado resultou em dois tornados menos intensos. Sage desenha a metáfora que se deslocou e a intitula “Tornados F-2 de estragos significativos (180-249 km/h)” ou “Os tornados gêmeos”. Ele aprofunda sua compreensão mostrando as influências deles na sua vida, mas também as suas influências sobre os tornados gêmeos. Quando ele se fortalece, os tornados gêmeos se enfraquecem, e quando ele se enfraquece, os tornados gêmeos se fortalecem. Sage mede a força deles e a sua própria força em relação a eles. Ele pode transformá-los e deslocá-los, o que demonstra que o potencial deles de afetar sua vida é totalmente modificável.

A natureza e a dinâmica da relação entre Sage e os tornados gêmeos são exploradas mais a fundo em termos do que eles querem para a vida, as esperanças e os desejos de Sage. Em certo sentido, avalia-se o curso que os tornados gêmeos continuariam a seguir. Olhar para a relação passada, presente e futura deles com a pessoa atendida pode lhe dar as respostas a muitas dessas perguntas. Os planos dos tornados gêmeos para Sage são os de tornados típicos: eles não surgem do nada, e certas condições precisam estar presentes para que se formem. Ele explora mais a fundo quais circunstâncias de sua vida deram origem a esses tornados e, depois, desenha os dois tornados deslocados, dando-lhes um nome.

(60 min)

5.6 Terapia breve (sessão 3)

Como nas duas primeiras sessões de terapia breve, a pessoa terapeuta e Sage revisam a “separação entre o problema e o self” por meio da linguagem externalizante e sua concretização em metáforas centradas na pessoa. A pessoa terapeuta verifica se as forças, estratégias e recursos continuam sendo postos em prática e incorporados à metáfora. Sage avalia a mudança em sua compreensão e interpretação da ansiedade e em sua relação com ela como entidade externalizada. Sage diz que “os tornados gêmeos” têm sido uma metáfora útil (Figura 3).

A pessoa terapeuta incentiva um novo deslocamento da metáfora e da relação entre a pessoa atendida e a metáfora. Ela nota que a divisão abre caminho para estratégias de manejo diferentes para cada tornado. Nos contextos sociais e nos contextos acadêmicos, Sage identifica que se prepara e reage a essas ansiedades de modo diferente. Os cursos imediatos e de longo prazo dos tornados ganham sentido para Sage, já que suas trajetórias destrutivas ziguezagueiam por todas as facetas da sua vida, sem levar em conta suas esperanças, sonhos e desejos. A pessoa terapeuta e Sage confrontam cada força, estratégia e recurso com cada tornado para ver seu impacto. Por exemplo, Sage e a família criaram um ritual de jantar aos domingos à noite, em que comem juntos virtualmente. Sage compartilha e repassa sua semana com a mãe, o pai e a irmã, algo que ele espera ansiosamente já no começo da semana. Essa mudança planejada diminuiu a intensidade do tornado da ansiedade social. Sage também frequenta uma monitoria regular entre pares para passar nas próximas provas de anatomia. Ele se sente mais nos trilhos, sobretudo com um esforço maior de memorização e horários regulares de estudo fora da monitoria. A trajetória do tornado da ansiedade de desempenho parece estar se desviando da destruição de suas notas nessa disciplina e, possivelmente, de todo o seu ano letivo. A pessoa terapeuta faz algumas perguntas orientadas para o futuro sobre como os tornados estarão em semanas, meses e anos se Sage continuar usando suas forças, estratégias e recursos. Sage expressa mais esperança no futuro ao projetar o tempo que ele cria para si mesmo.

A pessoa terapeuta volta a explorar, com a metáfora, as mudanças no senso de si de Sage, nas suas relações com os outros e no seu senso de vida. Sage conta que está assumindo um papel de mais liderança no clube de escalada, graças à sua disciplina de técnicas de entrevista e ao trabalho ligado a ela. Conta que entrou para o comitê executivo a fim de promover o clube por meio de uma competição em toda a província, pela qual receberá créditos adicionais. Ele também joga on-line com a turma do ensino médio às quartas-feiras à noite. Sage diz que o sonho de se tornar enfermeiro agora parece mais alcançável. Ele tem provas de que alterou o curso do tornado da ansiedade de desempenho e diminuiu os ventos do tornado da ansiedade social. Diz que agora parece mais uma relação interativa do que uma relação de medo e imprevisibilidade.

Sage e a pessoa terapeuta preparam em conjunto o encerramento da terapia breve. Conversam sobre o risco de voltar a se isolar socialmente e a procrastinar nos estudos. Sage reconhece sua responsabilidade na criação do ambiente propício para que os tornados gêmeos se desenvolvam e prosperem. Ele planeja monitorá-los e classificá-los nas próximas semanas, até as férias de inverno em Alberta. Por meio do escritório de sucesso estudantil do college, vai se preparar para se matricular em disciplinas ainda mais exigentes do que anatomia no semestre de primavera. Sage se compromete também a passar tempo com a turma do ensino médio e a consolidar pessoalmente a equipe de jogos durante as férias. Planeja continuar escalando com o comitê executivo e entrar em outro clube do college. Sage termina a última sessão com seus desenhos em evolução dos tornados gêmeos, sabendo que eles e o ambiente que Sage cria vão continuar a mudar.

(60 min)

6. Discussão

As taxas de prevalência de ansiedade e depressão entre jovens foram destacadas desde o início da pandemia de covid-19, junto com os esforços para tratar essa população clínica. As clínicas de porta aberta e a terapia breve são formas comuns de tratamento em Ontário, no Canadá, com evidências escassas vindas de ensaios clínicos de pequena escala e de ensaios clínicos randomizados. A equipe de pesquisa observou que esses modelos de tratamento existem separadamente e que seus processos clínicos não são integrados de forma intencional e estrutural. Essa ruptura na continuidade do processo pode levar a uma organização ineficiente dos serviços e, o que é mais importante, prejudicar os resultados para quem é atendido.

A equipe de pesquisa também chamou a atenção para a abordagem generalista existente, de “tamanho único”, no modelo de atendimento de sessão única (oferecido pelas clínicas de porta aberta). A formação de quem atua como terapeuta de saúde mental prepara para tratar todas as queixas com uma única abordagem terapêutica, em vez de usar abordagens específicas para queixas específicas, como a ansiedade ou a depressão. Não existe nenhum modelo específico de porta aberta que trate os problemas internalizantes, como a ansiedade ou a depressão.

Foi apresentada uma nova intervenção (a EMT), que integra os processos do modelo de sessão única aos do modelo da terapia breve. Além disso, o modelo da EMT foi desenvolvido para tratar problemas internalizantes. O presente artigo expôs essa nova abordagem terapêutica por meio de uma descrição detalhada, de um protocolo de tratamento integrativo e de uma ilustração de caso.

Hipóteses testáveis podem ser exploradas por meio da avaliação clínica do presente modelo integrativo de 1 + 3 sessões. Talvez o mais importante seja saber se a integração do processo de sessão única a um processo subsequente de três sessões melhora os resultados para jovens com ansiedade ou depressão. Um ensaio clínico randomizado com grupo de comparação (tratamento usual) ajudará a avaliar essa hipótese por meio de instrumentos psicométricos de resultado pré e pós.

A mudança dentro das sessões e entre elas trará informações importantes sobre quais aspectos da sessão única (cada uma das seis seções) afetam cada uma das três sessões de terapia breve seguintes. Se as pessoas atendidas vão bem nas seções 3 e 4, suas melhoras estão relacionadas à sessão 2? É o que se esperaria, já que são as mais estreitamente relacionadas em termos de processo de mudança. Da mesma forma, as outras seções (1-2, 5-6) e sessões (sessão 1, sessão 3) deveriam estar empiricamente relacionadas, o que constitui outra hipótese testável de um modelo integrativo como esse.

Este artigo apresentou uma nova abordagem integrativa para o tratamento em saúde mental de jovens com ansiedade ou depressão. Moderadores de mudança podem ser explorados para avaliar sua eficácia e compará-los com o tratamento usual nessa população clínica. Uma pesquisa clínica exploratória desse tipo, voltada para o desenvolvimento de novos modelos de mudança, é importante para os modelos de tratamento existentes e para o campo da saúde mental da juventude.