Introdução

A violência física, emocional e sexual, assim como outras formas de violência (por exemplo, baseadas na identidade ou na religião), que ocorrem entre membros da família próxima ou ampliada, entre parceiros íntimos ou entre pais e filhos (incluindo os maus-tratos infantis, como abuso e negligência), são formas de violência familiar (VF) (1). Os impactos negativos da VF são diversos, numerosos e generalizados, e atingem todas as pessoas envolvidas (2), em especial as mães (3, 4) e seus filhos (5, 6). Embora os pais também sejam afetados negativamente e muitas vezes reconhecidos como parte da solução (7), engajá-los nos serviços relacionados à VF continua sendo difícil (8). Os serviços que tratam da VF, como visitas domiciliares, capacitações ou programas de aconselhamento (9, 10), são essenciais para reduzir e prevenir os impactos negativos da VF na qualidade de vida (11, 12). A pesquisa mostra que esses serviços podem reduzir a ocorrência de VF quando as pessoas participam ativamente e os concluem (13). No entanto, esses serviços podem ser ineficazes se as pessoas não se inscrevem, abandonam ou se desengajam antes de atingir os objetivos do tratamento (13). Por isso, uma revisão abrangente da literatura sobre as barreiras e os facilitadores do engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF é indispensável. Esse conhecimento pode ajudar a identificar estratégias que incentivem as famílias a permanecer ativamente engajadas ao longo dos serviços e a aproveitar ao máximo seus possíveis benefícios.

Prevalência e revelação da VF

Todos os membros da família são afetados pela VF. Segundo uma revisão sistemática, mais de 50% das crianças de 2 a 17 anos no mundo, cerca de um bilhão de crianças (ou 14% da população mundial), sofrem maus-tratos a cada ano (14). Entre mulheres de 15 a 49 anos, a prevalência mundial ao longo da vida de violência física e/ou sexual por parceiro íntimo (VPI) é estimada em cerca de 27%, com taxas mais altas em países de baixa renda do que em países de alta renda (15). Entre os homens, as estimativas de prevalência mundial de violência sofrida variam de 7,3% a 37% para a violência psicológica, de 3,4% a 20,3% para a violência física e de 0,2% a 7% para a violência sexual; no entanto, a maioria desses homens também havia cometido violência (16). Embora a prevalência da violência possa ser semelhante entre os grupos, as mulheres têm maior probabilidade de sofrer ferimentos graves, de ser polivitimizadas e de temer ser mortas durante episódios violentos com parceiros íntimos (17, 18). Recentemente, as mudanças nas políticas de saúde pública ligadas à covid-19 revelaram repercussões do isolamento social sobre a ocorrência de VF: os dados policiais não mostravam mudança, enquanto os dados comunitários revelavam aumento (19). Esses resultados sugerem que as pessoas que viviam VF podem ter recorrido menos aos apoios formais apesar do aumento da ocorrência, o que limitou o acesso a cuidados adequados.

Embora a prevalência da VF seja alta, ela provavelmente é subnotificada por causa do controle coercitivo, do ciclo da violência e de outras vulnerabilidades (20). Familiares submetidos a controle coercitivo (por exemplo, vigilância, controle financeiro, isolamento) podem sentir confusão, medo e estigma à medida que aumenta sua dependência em relação à pessoa que pratica a violência (21, 22). O controle coercitivo está intimamente ligado ao ciclo da violência, em que comportamentos abusivos costumam ser seguidos de pedidos de desculpa ou gestos de reparação destinados a restaurar a relação (23). Quando isso funciona, a pessoa que pratica a violência muitas vezes adota comportamentos agressivos e de desculpa cada vez mais intensos, o que agrava o caráter cíclico da violência (23). Além disso, as crianças têm dificuldade em relatar a VF porque: 1) podem não entender suas experiências como violência; 2) podem não conseguir acessar os serviços por conta própria (por exemplo, por falta de transporte); ou 3) podem precisar de apoio externo (por exemplo, do corpo docente) para relatar suas experiências (24, 25). Além disso, as leis de notificação obrigatória muitas vezes podem desencorajar um engajamento sincero nos serviços de enfrentamento da VF, já que os pais podem temer a prisão do parceiro ou da parceira (26), a desagregação da família ou a intervenção dos serviços de proteção à infância, com o afastamento do(s) filho(s) (21). Embora a notificação obrigatória seja necessária em alguns casos, é preciso flexibilidade na formulação das políticas e na oferta dos serviços, pois abordagens rígidas podem, sem intenção, piorar a qualidade de vida quando aplicadas sem justificativa suficiente.

Impactos e custos da VF

As pessoas que não buscam ou não recebem apoio para a VF que vivem correm maior risco de sofrer seus impactos negativos (20). A VF pode causar lesões (por exemplo, fraturas, traumatismos de cabeça e pescoço, hematomas) (22), hospitalizações e até a morte (2), além de consequências emocionais como medo, vergonha, constrangimento, isolamento e luto (21, 27). Quem escapa da violência também corre maior risco de desenvolver mais tarde problemas de saúde mental como ansiedade, depressão e transtornos por uso de substâncias (20, 28). Além dos efeitos adversos na saúde, a VF aumenta a probabilidade de desemprego, renda mais baixa (29), situação de rua (30) e pior desempenho escolar (31, 32), fatores associados a uma qualidade de vida reduzida.

A VF não apenas tem impactos variados que reduzem a qualidade de vida no mundo (33), como também se estima que custe à economia mundial pelo menos 8% do produto interno bruto (34, 35). Os custos associados de saúde, justiça, serviços sociais e produtividade do trabalho são consideráveis (36). Um estudo realizado nos Estados Unidos estimou que a violência contra mulheres e contra homens custava, respectivamente, cerca de 3,3 trilhões e 281 bilhões de dólares ao longo da vida, num total de 3,6 trilhões (37). Outro estudo estimou que a violência contra crianças custa 7 trilhões de dólares por ano no mundo (35). Investir em serviços de enfrentamento da VF pode reduzir ao mesmo tempo os impactos da VF na qualidade de vida e o ônus econômico associado.

Serviços de intervenção em VF

Muitos serviços foram criados para apoiar famílias que vivem VF. Os serviços de visita domiciliar podem incluir aconselhamento, apoio e educação parental (10), como visitas “de escuta” que promovem a saúde mental (38) e orientação sobre a interação entre pais e filhos para favorecer dinâmicas familiares mais saudáveis e reduzir a VF (39). Os resultados mostram que as visitas domiciliares em geral reduzem os maus-tratos infantis (10), além de reduzir a violência entre parceiros, ao menos no curto prazo (40). Outros serviços, como os voltados ao uso de substâncias e a problemas de saúde mental (41), à violência entre irmãos (42) e a questões socioeconômicas (43), também parecem promissores na redução da VF. Já os programas para autores de violência contra parceiras, criados para reduzir comportamentos violentos por meio de educação, troca de experiências e reestruturação cognitiva, parecem menos eficazes (9). Seja qual for o tipo de serviço, sua eficácia acaba comprometida pelo engajamento insuficiente das pessoas inscritas (44-47). Compreender as barreiras e os facilitadores do engajamento poderia ajudar a formular estratégias mais eficazes, que promovam maior engajamento e, em última instância, melhores resultados para os membros da família que vivem ou praticam VF.

Barreiras e facilitadores do engajamento nos serviços de enfrentamento da VF

Mesmo que as famílias se inscrevam inicialmente nos serviços de enfrentamento da VF, o engajamento continuado pode ser dificultado por inúmeros fatores, além do estigma, da discriminação e dos valores pessoais das famílias e dos profissionais (23, 27, 48). A VF muitas vezes se soma a problemas familiares mais amplos, como instabilidade financeira, dificuldades de emprego, nível socioeconômico do bairro, compreensões culturais, transtornos por uso de substâncias, escolaridade e trauma intergeracional, entre outros (20, 49). Esses fatores podem funcionar como prioridades concorrentes que dificultam o engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF (50). Pessoas que se identificam com grupos minoritários (por exemplo, minorias raciais, sexuais ou de gênero) também podem enfrentar outras forças sociais, como discriminação, mitos e estigmas, que afetam a busca de ajuda (48, 51).

Em contrapartida, vários fatores parecem facilitar o engajamento nos serviços de enfrentamento da VF. Mostrou-se que respostas calorosas, otimistas e acolhedoras por parte dos profissionais favorecem o engajamento nesses serviços (26, 48, 52). Por exemplo, em serviços de enfrentamento da VF voltados aos homens, um vínculo mais forte entre profissional e pessoa atendida foi associado à diminuição da violência nas relações (53). Além disso, os formatos em grupo podem favorecer o engajamento ao promover uma experiência coletiva em um ambiente seguro e sem estigma, quando bem implementados (54). Espera-se que os serviços de enfrentamento da VF que reduzem com eficácia as barreiras e reforçam os facilitadores alcancem maior engajamento das famílias.

Objetivo da revisão

Até onde sabemos, não havia sido feita uma revisão sobre as barreiras e os facilitadores do engajamento das pessoas nos serviços de enfrentamento da VF. Por isso, esta revisão realista, conduzida de forma sistemática, buscou: 1) sintetizar a literatura sobre as barreiras e os facilitadores do engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF e 2) recomendar, com base nos resultados pertinentes, estratégias capazes de suscitar maior engajamento nesses serviços.

Materiais e métodos

As barreiras e os facilitadores do engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF foram identificados por meio dos métodos da revisão realista (55). A abordagem da revisão realista, conduzida de forma sistemática, permitiu determinar de forma pragmática as barreiras e os facilitadores do engajamento das famílias nesses serviços. Esses resultados foram primeiro sintetizados de forma descritiva e depois interpretados, na discussão, por uma lente realista, para gerar possíveis estratégias de aumento do engajamento com base no contexto e nos possíveis mecanismos. Além disso, essa abordagem permitiu recomendar aos profissionais estratégias pertinentes para suscitar maior engajamento nos serviços de enfrentamento da VF (55, 56). Como não foram coletados dados primários, não foi necessária aprovação ética.

Estratégia de busca e critérios de inclusão

Os estudos incluídos: 1) passaram por revisão por pares; 2) foram escritos em inglês; 3) incluíam uma estrutura familiar composta de pelo menos uma criança e mãe(s) e/ou pai(s); 4) descreviam pelo menos uma barreira e/ou um facilitador que influenciou o engajamento das famílias em serviços de enfrentamento da VF; 5) não envolviam intervenções médicas; 6) podiam ter sido realizados em qualquer lugar; 7) podiam incluir qualquer perfil demográfico; 8) podiam adotar a perspectiva dos familiares que vivem ou praticam VF ou a de seus profissionais de referência; e 9) podiam ter desenho quantitativo, qualitativo ou misto. Foram excluídos os estudos sobre mulheres ou homens que viviam VF, incluindo VPI, quando essas pessoas não eram pais nem cuidadoras, a literatura sem revisão por pares, a literatura cinzenta e os estudos centrados em estratégias de prevenção da VF em que a VF ainda não havia ocorrido.

A busca foi feita primeiro no APA PsycINFO (OVID) e depois adaptada às demais bases de dados: CINAHL Plus with Full Text (Ebsco), SocINDEX with Full Text (Ebsco), Family & Society Studies Worldwide (Ebsco) e Social Work Abstracts (Ebsco). A estratégia de busca foi orientada por uma pessoa bibliotecária especialista em ciências da saúde (KAH) e adaptada e executada por dois membros da equipe (JW, DC). Ela combinava os seguintes conceitos: família (isto é, pais, cuidadores, jovens), engajamento (isto é, engajar-se, participar), violência (isto é, negligência, abuso físico, sexual ou emocional) e intervenção (isto é, programas, serviços). As palavras-chave e os descritores foram adaptados à indexação de cada base. Todas as estratégias de busca estão disponíveis (ver as tabelas suplementares A a E).

Todas as buscas foram feitas em 13 de agosto de 2024. Os registros recuperados (n = 2.218) foram carregados no Covidence (57), uma plataforma on-line criada para a realização de revisões, que facilita a organização, a triagem e a extração dos dados. Quatro pessoas (SK, JW, DC, LM) fizeram a triagem de títulos e resumos; todas fizeram uma triagem piloto de 50 fontes aleatórias e obtiveram mais de 90% de concordância. Depois da remoção manual e automática de duplicatas (n = 884), 1.334 fontes foram triadas por título e resumo, e 85 estudos foram selecionados para leitura do texto completo. Cinco pessoas (SK, JW, CP, DC, NL) examinaram os textos completos segundo os mesmos critérios de inclusão. Dos 85 estudos examinados, 21 foram incluídos para extração de dados, e outros 3 estudos foram encontrados ao examinar as referências de revisões pertinentes. Um fluxograma PRISMA mostra o processo de triagem e os motivos de exclusão na etapa do texto completo (figura 1).

Extração e síntese dos dados

Três membros da equipe (DC, LM, AT) criaram e testaram um formulário para extrair, organizar e sintetizar dados e resultados. Três membros da equipe (SK, JW, DC) extraíram as informações pertinentes dos estudos (isto é, desenho, composição demográfica, país de origem, tamanho da amostra) para caracterizar os estudos incluídos. Os resultados foram sintetizados de forma iterativa para identificar padrões que explicassem como as barreiras e os facilitadores influenciavam o engajamento nos serviços de VF em contextos e populações diversos. Embora os resultados tenham sido organizados inicialmente em barreiras e facilitadores por grupo-alvo (isto é, famílias/pais, mães, pais, crianças), incluindo as perspectivas dos profissionais quando havia dados, a interpretação também considerou as condições contextuais e os possíveis mecanismos subjacentes que podem ajudar a explicar o engajamento nos serviços de enfrentamento da VF. Essa abordagem de inspiração realista buscou compreender melhor o que funciona, para quem e em que condições. Esses padrões explicativos orientaram a elaboração das recomendações e do modelo conceitual apresentados mais adiante, na discussão. Não foi feita avaliação formal da qualidade, porque as revisões realistas priorizam a contribuição das evidências para a compreensão explicativa e a construção teórica, e não as pontuações de qualidade dos estudos.

Resultados

Dos estudos incluídos (n = 24), a maioria foi realizada nos Estados Unidos (n = 11), seguidos da Austrália (n = 6), da Suécia (n = 2), do Reino Unido (n = 1), da Irlanda (n = 1), do Líbano (n = 1), da China (n = 1) e de um estudo que abrangeu várias regiões (isto é, Macedônia do Norte, República da Moldávia e Romênia). Os desenhos mais frequentes foram qualitativos (n = 13), seguidos de ensaios clínicos randomizados (n = 5), estudos quase experimentais (n = 2), estudos de métodos mistos (n = 2) e avaliações de programa (n = 2). As informações sobre os estudos incluídos estão disponíveis (tabela suplementar F).

Barreiras ao engajamento de famílias, mães e pais nos serviços de enfrentamento da VF

Oito estudos descreveram barreiras ao engajamento de famílias, pais e crianças nos serviços de enfrentamento da VF. Desses, dois avaliaram as barreiras a partir da perspectiva das equipes dos serviços de proteção à infância, e seis a partir da perspectiva dos familiares. Um diagrama de Venn compara visualmente as barreiras identificadas (figura 2).

Barreiras ao engajamento das famílias

Perspectiva dos profissionais. Dois estudos examinaram as barreiras ao engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF. Ambos reuniram, de forma qualitativa, as perspectivas de profissionais sobre as barreiras que afetam o engajamento de pais e crianças nesses serviços. Equipes dos serviços de proteção à infância apontaram como barreiras o julgamento por parte dos profissionais e o uso de táticas coercitivas para pressionar as famílias (por exemplo, ameaças, comportamentos humilhantes) (58). Svensson et al. (59) identificaram três barreiras adicionais ao engajamento nos serviços de enfrentamento da VF, com base nas perspectivas, coletadas qualitativamente, de pessoas que coordenavam grupos de apoio nos serviços de proteção à infância: 1) a resistência dos pais ao engajamento dos filhos, por vergonha; 2) a percepção dos pais sobre os serviços de proteção à infância; e 3) a dificuldade dos pais em admitir que vivem VF.

Barreiras ao engajamento das mães

Cinco estudos examinaram as barreiras ao engajamento das mães nos serviços a partir da perspectiva dos pais.

Perspectiva dos pais. Leckey et al. (60) descreveram qualitativamente as barreiras ao engajamento de mães em uma intervenção integral que reunia vários programas parentais, chamada modelo Children At Risk. As barreiras identificadas incluíram dificuldade de compreender o conteúdo do serviço, a crença de que o conteúdo não era adequado ao desenvolvimento dos filhos mais velhos, divulgação insuficiente, conteúdo repetitivo, a saída de outros membros do grupo, pobreza, instabilidade habitacional, isolamento social, medo, estigma e problemas de saúde mental (60).

Em relação aos serviços de visita domiciliar, Fogarty et al. (61) trouxeram, por meio de entrevistas com mães, uma compreensão das barreiras ao engajamento parental nos serviços de apoio à educação parental em domicílio (HoPES). As barreiras identificadas incluíram o estresse da vida, a doença da criança, o medo de julgamento, as demandas concorrentes, a transição para a parentalidade, a dificuldade de envolver o parceiro ou a parceira quando as mães desejavam essa participação, estresse e cansaço, a cobertura limitada das diferentes questões parentais, a intensidade dos encontros de acolhimento, a falta de confiança, a falta de informação, ciclos de serviço rígidos, processos de encaminhamento falhos e a duração total do serviço (61). Com dados qualitativos, Balgopal et al. (62) também apontaram a doença da criança como barreira, enquanto Williams et al. (63) apontaram a intensidade do serviço e a falta de cuidado infantil como barreiras ao engajamento materno. Os dois estudos também identificaram conflitos de horário como fator que dificultava o engajamento (62, 63). No estudo com 140 pais (137 mães; taxa de conclusão de 75%), sofrer violência por parceiro íntimo também foi identificado como barreira ao engajamento das mães em serviços de enfrentamento da VF voltados à redução dos maus-tratos e da negligência infantis (63).

Por fim, com um desenho de métodos mistos, Farrell et al. (64) avaliaram, com 41 pais (dos quais 40 mães), o Supportive Housing for Families Programme, criado para oferecer apoio habitacional imediato a mães com dificuldades de moradia e envolvidas com a proteção à infância. A falta de compreensão do papel da pessoa de referência e um vínculo mais fraco com ela resultavam em pontuações de engajamento parental mais baixas (média inferior a 5,3) na Parent Engagement Measure (65), em comparação com quem relatava uma relação mais forte com a pessoa de referência (média superior a 5,9) (64).

Barreiras ao engajamento dos pais

Perspectiva dos pais. Um estudo identificou barreiras ao engajamento dos pais (homens) nos serviços de enfrentamento da VF. Nesse ensaio clínico randomizado, Duggan et al. (66) examinaram o engajamento de pais violentos e não violentos em serviços de visita domiciliar e constataram que apenas metade das famílias participantes permanecia engajada após um ano, o que indica uma evasão significativa (66). Pais fisicamente violentos, que consumiam muito álcool, que estavam empregados (por exemplo, dificuldade de conciliar o horário do serviço) ou que moravam separados da parceira ou a viam pouco tinham menor probabilidade de se engajar nos serviços de visita domiciliar (66).

Barreiras ao engajamento das crianças

Perspectiva dos profissionais. Apenas um estudo relatou explicitamente barreiras ao engajamento das crianças nos serviços de enfrentamento da VF. Svensson et al. (59) indicaram que o fato de as crianças não terem consciência dos problemas ligados à VF ou guardarem para si suas experiências comprometia o engajamento ativo nesses serviços.

Facilitadores do engajamento de famílias, mães, pais e crianças nos serviços de enfrentamento da VF

Ao todo, vinte e dois estudos examinaram os facilitadores do engajamento nos serviços de enfrentamento da VF entre famílias e pais, incluindo mães, pais e crianças. Os resultados vêm de modalidades de intervenção e desenhos de estudo variados; sete estudos descreveram a perspectiva dos profissionais, entre eles profissionais de visita domiciliar (n = 1), equipes de serviço social (n = 2), equipes de proteção à infância (n = 3) e profissionais de aconselhamento (n = 1).

Facilitadores do engajamento das famílias

Dez estudos examinaram os facilitadores do engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF. Eles usaram a perspectiva dos pais (n = 4), dos profissionais (n = 5; 3 de proteção à infância, 1 de serviço social, 1 de visita domiciliar) ou de ambos (n = 1) para avaliar os fatores que permitem o engajamento parental nesses serviços. Um diagrama de Venn compara visualmente os facilitadores (figura 3).

Perspectiva dos pais. Strolin-Goltzman et al. (67) examinaram o efeito de uma versão on-line do programa The Breakthrough Parenting Curriculum com pais acompanhados pelo sistema de proteção à infância. As pessoas participantes tiveram altas taxas de conclusão (72%), que pareciam se dever à acessibilidade e à gratuidade da intervenção on-line, embora isso não tenha sido analisado explicitamente nem extraído da perspectiva das próprias pessoas participantes (67). Em uma avaliação qualitativa de um serviço de capacitação parental (62), o uso de visitas domiciliares antes e durante o programa de capacitação parecia preparar os pais e aumentar seu engajamento (taxa de presença de 83%; taxa de desistência de 6%). Os pais apontaram o interesse, o compromisso, o apoio e o reforço positivo demonstrados pelos profissionais durante as visitas domiciliares como facilitadores-chave do engajamento (62).

Chaffin et al. (68) compararam, em um ensaio clínico randomizado, uma orientação automotivacional e uma orientação informativa padrão com pais acompanhados pelos serviços de proteção à infância por abuso físico e/ou negligência infantil. A orientação automotivacional apresentava aos pais histórias parentais bem-sucedidas e motivadoras e os incentivava a identificar seus problemas atuais, refletir sobre objetivos e se comprometer a mudar de comportamento (68). Essa abordagem resultou em taxas de retenção mais altas (85%) do que a orientação informativa padrão (56%) (68), e observou-se retenção de 100% entre os pais que haviam relatado motivação baixa a moderada antes da orientação motivacional.

Em outro ensaio clínico randomizado que comparou o serviço de visita domiciliar SafeCare1 com os serviços habituais em famílias culturalmente diversas, Damashek et al. (69) avaliaram formas de promover o engajamento, medido pela satisfação das famílias e pelo cumprimento de objetivos. O engajamento das pessoas participantes era favorecido por profissionais com maior competência cultural (69). Profissionais que respeitavam as diferenças culturais (isto é, usavam linguagem compreensível, respeitavam valores e crenças culturais, evitavam julgamentos negativos) e consideravam a família ampliada e a comunidade (isto é, davam à família autonomia na tomada de decisões e no acompanhamento dos progressos, e se apoiavam nos recursos comunitários e familiares) favoreciam maior engajamento (69).

Perspectiva dos profissionais. Healy e Darlington (70) usaram uma vinheta de estudo de caso qualitativo para examinar as estratégias da equipe dos serviços de proteção à infância para engajar as famílias. O estudo identificou três princípios centrais: 1) respeito, que inclui reconhecer as perspectivas, os conhecimentos e as opiniões de cada membro da família, inclusive da criança, mesmo quando essa pessoa contribui para a VF; 2) adequação, que se refere a avaliações familiares adequadas, à construção do vínculo e à inclusão das crianças na tomada de decisões; e 3) transparência, que enfatiza a abertura quanto aos pontos fortes e fracos de envolver crianças e pais ao longo do processo. As equipes de um estudo realizado por Seekamp et al. (58) confirmaram esses resultados, mas destacaram também a importância de colaborar com outros serviços. Já em outro estudo, equipes de serviço social enfatizaram o momento, indicando que estabelecer contato rapidamente com os familiares após a inscrição facilitava o engajamento (71). Em outro estudo qualitativo, a equipe dos serviços de proteção à infância identificou quatro formas de desestigmatizar a oferta de serviços: 1) equilibrar a normalização da situação familiar com a confirmação das necessidades das crianças; 2) preparar crianças e pais em encontros iniciais; 3) criar uma sensação de normalidade; e 4) usar estratégias de recrutamento deliberadas (isto é, divulgação por folhetos, anúncios, publicações em redes sociais, páginas na internet e eventos de networking) que separem os grupos de apoio dos serviços de proteção à infância (59). Bellamy et al. (72) relataram resultados semelhantes em seu estudo qualitativo e identificaram ainda vários facilitadores do engajamento parental nos serviços de enfrentamento da VF, entre eles: 1) apoiar necessidades socioeconômicas como educação, emprego e moradia; 2) fazer perguntas constantes, que só mudam quando as necessidades ou a presença dos pais variam; 3) convidar as famílias para eventos fora do serviço propriamente dito; 4) enviar lembretes sobre o serviço; 5) ajustar os horários aos compromissos dos pais; e 6) oferecer incentivos à participação.

Perspectiva dos pais e dos profissionais. Fitz-Symond et al. (73) descreveram qualitativamente um serviço de defesa de direitos por pares, em que pessoas de apoio par, supervisionadas e com experiência vivida, eram designadas para famílias acompanhadas pelos serviços de proteção à infância, em três etapas de intervenção: 1) uma fase prévia, em que as pessoas de apoio par eram associadas às famílias conforme suas múltiplas necessidades; 2) uma fase de acompanhamento, em que ofereciam apoio emocional, orientação e conexões com equipes profissionais; e 3) apoio contínuo, em que continuavam a garantir que as famílias se sentissem ouvidas (73). Essas etapas pareciam favorecer o engajamento parental nos serviços de proteção à infância ao ajudar os pais a lidar com a desconfiança, os desequilíbrios de poder, as dificuldades emocionais e a linguagem e os procedimentos complexos do sistema de proteção à infância (73).

Facilitadores do engajamento das mães

Sete estudos examinaram os facilitadores do engajamento das mães nos serviços de enfrentamento da VF, a partir da perspectiva das mães (n = 6) e dos profissionais (n = 1; profissionais de visita domiciliar).

Perspectiva dos pais. Em seu estudo qualitativo com entrevistas semiestruturadas, Fogarty et al. (61) relataram que os comportamentos, os estilos de comunicação e as características da equipe clínica eram facilitadores importantes do engajamento. Mais especificamente, profissionais que demonstravam conhecimento e forneciam informações pertinentes aumentavam a confiança das mães (61). Uma comunicação sem julgamento, que normalizava as dificuldades familiares, deixava as mães mais à vontade durante as visitas domiciliares, incentivava-as a fazer perguntas e reduzia a sensação de ameaça (61). Além disso, dar seguimento aos pedidos das mães reforçava a confiabilidade dos profissionais, a pertinência do tratamento, a relação terapêutica, as cognições e crenças dos pais sobre o tratamento e a oferta do serviço como um todo (61). Além das características dos profissionais, lembretes semanais, transporte e oferta de cuidado infantil foram identificados como fatores que aumentavam o engajamento das mães em um estudo de métodos mistos sobre um serviço de capacitação em grupo (63). Além disso, um vínculo forte entre profissional e mãe e uma intervenção mais curta foram preditores significativos de maior conclusão do serviço em um ensaio clínico randomizado sobre o Families Connection, um serviço comunitário que busca identificar e atender às necessidades familiares (98% da amostra eram mães) (74). Sintomas depressivos maternos mais intensos também previam maior engajamento no serviço de enfrentamento da VF, em especial sua conclusão (74).

Chablani e Spinney (75) adotaram uma abordagem mais interdisciplinar em sua avaliação do programa Circle of Care, que combinava visitas domiciliares, entrevista motivacional, programas educativos e grupos de apoio. Uma estratégia descrita como “busca ativa persistente” (relentless outreach) foi usada para engajar mães jovens em situação de alto risco, com alta taxa de retenção (90%): consistia em tentativas contínuas de contato, mesmo quando as mães não atingiam a frequência exigida pelo programa, aliadas a um vínculo forte entre profissional e mãe, baseado na confiança e nas necessidades da família (75). Em um estudo de métodos mistos sobre o Supportive Housing for Families Programme, o engajamento das mães aumentava quando a acessibilidade e a disponibilidade da pessoa de referência eram reforçadas (64). Além do vínculo entre profissional e mãe, os resultados qualitativos e quantitativos mostraram que as mães se engajavam mais quando as pessoas de referência eram engenhosas, responsivas e explicavam bem seu papel (64).

Um serviço culturalmente adaptado, o Parenting Through Change for Reunification (PTC-R), engajou em um serviço de capacitação em grupo pais (13 de 14 do sexo feminino) acompanhados pelos serviços de proteção à infância (76). Qualitativamente, os facilitadores identificados incluíram: 1) sessões introdutórias dedicadas a explicar a intervenção, alimentar a esperança e abordar as emoções negativas vividas por participantes anteriores; 2) oportunidades de visita entre pais e filhos para praticar a parentalidade e desenvolver habilidades após a perda da guarda; 3) simplificação dos materiais da intervenção; e 4) adaptação de exemplos e dramatizações às diferenças culturais e contextuais (76). Mais especificamente, a equipe de intervenção adaptava a linguagem para questionar percepções naturalizadas da VF e aumentar a compreensão dos pais sobre suas implicações (76).

Perspectiva dos profissionais. Bellamy et al. (72) relataram resultados qualitativos que confirmavam estudos anteriores e identificaram vários facilitadores adicionais do engajamento das mães, entre eles: 1) fornecer às famílias itens básicos como fraldas, roupas e recursos para a amamentação; 2) envolver deliberadamente as mães e pedir que participem das atividades; 3) explicar claramente a finalidade dos serviços; 4) oferecer reforço positivo; e 5) usar ligações e mensagens de texto como lembrete.

Facilitadores do engajamento dos pais

Sete estudos avaliaram facilitadores que melhoravam o engajamento de pais violentos/abusivos nos serviços de enfrentamento da VF. Desses, quatro usaram a perspectiva de profissionais (isto é, 1 de visita domiciliar, 1 de aconselhamento, 2 de serviço social) e três a dos pais participantes.

Perspectiva dos pais. Guterman et al. (77) examinaram, em um ensaio clínico randomizado, o programa Dads Matter-HV, um serviço de visita domiciliar voltado aos pais, com taxa de retenção de 84% doze meses após a inscrição. O momento foi identificado como facilitador importante do engajamento dos pais nos serviços de visita domiciliar: era importante engajá-los quando isso fosse mais viável (por exemplo, quando as questões de segurança já não são uma preocupação e os pais estão de fato disponíveis) (77). Além disso, iniciar o Dads Matter-HV depois do nascimento, e não durante a gestação, foi um “momento mágico” que favoreceu o engajamento paterno (77, p. 11). O início pós-natal melhorou o vínculo entre profissional e pai, o que, por sua vez, aumentou o apoio paterno à mãe e reduziu os maus-tratos infantis (77). Além do momento, o conteúdo do serviço foi individualizado para atender às necessidades específicas de cada família, dentro dos recursos disponíveis (77).

Além disso, um estudo quase experimental avaliou uma intervenção em grupo voltada a reduzir comportamentos abusivos de pais em relação às parceiras e relatou taxa de conclusão de 82,4% (78). As sessões em grupo permitiam que homens autores de violência compartilhassem suas histórias e fontes de estresse, questionassem suas crenças sobre a relação e desenvolvessem consciência e habilidades relacionais, o que aumentava seu engajamento no serviço (78). Os participantes descreviam o ambiente como acolhedor e útil, com a confiança crescendo ao longo do tempo, e as baixas taxas de desistência foram atribuídas ao formato em grupo (78). A eficácia dos formatos em grupo para engajar os pais também foi demonstrada em outros grupos culturais (isto é, pessoas sírias e libanesas), para os quais a VF e a saúde mental são temas tabu (79).

Perspectiva dos profissionais. Bellamy et al. (72) identificaram numerosos facilitadores que aumentavam o engajamento dos pais nos serviços de enfrentamento da VF, entre eles: 1) explicar claramente o possível impacto dos serviços na relação entre pai e filho; 2) destacar a importância dos pais e seu papel na trajetória de desenvolvimento dos filhos; 3) envolver deliberadamente os pais perguntando sobre suas necessidades, preocupações e objetivos parentais; 4) perguntar especificamente sobre necessidades e objetivos de emprego; 5) tratá-los como especialistas; 6) incentivar os pais a participar das atividades; 7) usar plataformas on-line quando os pais estão fisicamente ausentes; 8) convidar os pais para atividades fora do serviço propriamente dito (por exemplo, bailes em família, eventos entre pai e filho); 9) priorizar a construção do vínculo e o conforto; 10) deixar informações para os pais ou engajá-los indiretamente por meio das mães quando estão fisicamente ausentes; e 11) usar incentivos.

Em um estudo realizado com profissionais de aconselhamento, cinco facilitadores foram identificados no trabalho com homens que têm comportamentos abusivos ou violentos (80). Eram eles: 1) “perceber e ter curiosidade”, que envolvia reconhecer a VF e incentivar os pais a identificar por si mesmos seus comportamentos abusivos; 2) “equilibrar”, que consistia em discutir construções de gênero com atenção tanto à experiência de quem pratica a VF quanto à de quem a sofre; 3) “focar nele por ela”, que incentivava os homens a buscar aconselhamento para apoiar melhor suas parceiras, contextualizando o discurso sobre ética e poder; 4) “poder e controle”, que examinava as interações do casal em um espaço seguro para identificar táticas de poder e controle; e 5) “possibilidades”, que incentivava a exploração de alternativas à VF nas relações (80). Esses resultados foram ecoados nas respostas qualitativas de equipes de serviço social, que enfatizavam a importância de criar vínculos de confiança com as famílias (71, 81). Mais especificamente, essas equipes descreveram como facilitadores do engajamento dos pais reduzir tensões, evitar o confronto e apoiar e afirmar os pais ao mesmo tempo em que se aborda o comportamento abusivo (81).

Facilitadores do engajamento das crianças

Dois estudos avaliaram facilitadores que aumentavam o engajamento das crianças nos serviços de enfrentamento da VF. Um deles usou a perspectiva das crianças, e o outro a de equipes de serviço social.

Perspectiva das crianças. Um estudo usou oficinas de música para engajar, por meio de uma abordagem centrada na criança, crianças (n = 15) de 8 a 14 anos em situação de vulnerabilidade ou de VF (82). Essas oficinas eram facilitadas pela criação de espaços seguros e inclusivos para as crianças e pela prioridade dada à sua voz, com escuta respeitosa e respostas adequadas (82). Oferecer um número suficiente de oficinas também era importante para garantir que todas as crianças tivessem a oportunidade de compartilhar suas experiências (82).

Perspectiva dos profissionais. Profissionais também descreveram qualitativamente a implementação de grupos de apoio para crianças, separados dos serviços de proteção à infância, para melhorar as estratégias de enfrentamento e promover a resiliência (59). Mais especificamente, criar uma sensação de normalidade e incorporar atividades criativas como desenho e brincadeira apoiava o engajamento das crianças nesses grupos de apoio (59).

Discussão

Esta revisão realista parece ser a primeira do gênero a identificar sistematicamente barreiras e facilitadores capazes de orientar estratégias eficazes para aumentar a presença e o engajamento ativo das famílias nos serviços de enfrentamento da VF. Dos 24 estudos incluídos, a maioria tratava das barreiras e dos facilitadores do engajamento das famílias ou dos pais em conjunto, e não de mães, pais ou crianças separadamente. De modo geral, os resultados destacam várias características, atitudes e comportamentos dos profissionais que facilitavam o engajamento nos serviços de enfrentamento da VF, como demonstrar interesse pelas famílias, ter competência cultural e dedicar tempo à construção do vínculo. Promover a acessibilidade (por exemplo, tratando questões socioeconômicas ou oferecendo formatos on-line), adotar o cuidado centrado na família nos serviços comunitários de enfrentamento da VF (83) e implementar abordagens preparatórias, como sessões introdutórias, também foram identificados como facilitadores importantes do engajamento. Além disso, cada grupo apresentou barreiras e facilitadores próprios de suas experiências e necessidades. Com base na abordagem da revisão realista, a discussão se concentra em interpretar as barreiras e os facilitadores identificados para compreender fatores contextuais específicos e possíveis mecanismos que podem influenciar o engajamento nesses serviços.

Fortalecer o engajamento das famílias

Os resultados desta revisão podem ser organizados em três partes, centradas no acolhimento, no início do serviço e na execução do serviço, como resume a figura 4. Podem ser formuladas recomendações para cada um desses pontos de contato-chave, a fim de melhorar o engajamento nos serviços de enfrentamento da VF.

O acolhimento

Esses resultados sugerem que profissionais com características e experiências vividas semelhantes às das famílias atendidas têm mais condições de recorrer à própria experiência para criar um ambiente empático e compreensivo, favorável ao engajamento das famílias (67, 73). Isso está de acordo com a literatura existente, que mostra que a representatividade entre os profissionais melhora a compreensão mútua entre equipes e famílias, sobretudo nos serviços de saúde e de assistência social (48, 84). Quando não há profissionais com essas características ou quando o custo é alto demais, os serviços de enfrentamento da VF podem considerar a inclusão de pessoas de apoio par com experiência vivida, para ajudar as famílias a se sentir compreendidas ao percorrer os serviços (73). Ao normalizar a experiência da VF por meio da experiência compartilhada, o engajamento se torna mais provável.

Os serviços que tratam e reduzem as desigualdades socioeconômicas podem melhorar o engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF ao aumentar a acessibilidade (60, 63). Embora as dificuldades socioeconômicas estejam bem estabelecidas como barreiras ao engajamento (85, 86), os resultados desta revisão mostraram prioridades próprias de cada grupo. Por exemplo, as mães destacaram o cuidado infantil, o transporte e as necessidades básicas das crianças (por exemplo, fraldas) como facilitadores do engajamento, enquanto a pobreza, os horários de trabalho e a insegurança habitacional foram descritos como barreiras. Já os pais destacaram a segurança alimentar como facilitador, enquanto as exigências do trabalho funcionavam como barreira. Esses resultados refletem papéis de gênero mais amplos, em que se espera que as mães cuidem dos filhos e mantenham um emprego (87), ao passo que dos pais se espera com mais frequência que sejam provedores financeiros (86). Por isso, as necessidades socioeconômicas de cada genitor devem ser atendidas antes do início do serviço, para que o foco esteja no engajamento e não na superação de dificuldades socioeconômicas e de acesso.

Os formatos on-line, apontados como facilitadores do engajamento pelas famílias em geral e pelos pais em particular, podem reduzir com eficácia as barreiras ligadas ao transporte, ao emprego e ao cuidado infantil. Isso é especialmente relevante quando o contexto sociocultural, a geografia e o letramento digital são considerados ao longo da implementação (88). Embora nenhum estudo incluído nesta revisão tenha identificado os formatos on-line como facilitador do engajamento das mães especificamente, vários estudos mostraram níveis menores de maus-tratos infantis entre mães inscritas em serviços parentais on-line (89), o que indica que a acessibilidade dos formatos on-line poderia ser estendida às mães para promover o engajamento.

Os serviços de enfrentamento da VF também podem considerar a oferta de apoio financeiro, como o custeio do cuidado infantil ou do transporte, para facilitar o engajamento (90). Essas formas de apoio também deveriam ser vistas pelos grandes financiadores, como governos e formuladores de políticas, como investimentos a montante em prevenção e intervenção precoce. Apoiar financeiramente o engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF pode reduzir a ocorrência de VF e os custos dela decorrentes (por exemplo, saúde, justiça, custos ligados à perda de produtividade).

Por exemplo, embora tratando especificamente da VPI, Varcoe et al. (36) estimaram que a violência contra as mulheres gerava uma despesa anual de saúde de 13.162,39 dólares canadenses por mulher, mesmo sob hipóteses conservadoras. Nesse contexto, o apoio financeiro oferecido por serviços de enfrentamento da VF que reduzam de fato a exposição à violência pode ter implicações econômicas a jusante. Para ilustrar esse potencial, se um serviço de enfrentamento da VF custasse (hipoteticamente) 10.000,00 dólares canadenses por ano e por mulher e estivesse associado à prevenção da exposição à violência, a economia projetada seria de cerca de 3.150 dólares canadenses por mulher por ano. Considerando que cerca de 78.000 mulheres sofreram VPI no Canadá em 2011 (número provavelmente subestimado) (91), esse cálculo ilustrativo corresponderia a cerca de 245.700.000 dólares canadenses em custos potencialmente evitados. Essas estimativas ilustrativas não pretendem ser uma análise formal de custo-efetividade nem uma previsão de economias realizadas, mas apenas destacar a magnitude potencial do ônus econômico associado à VF sob hipóteses simplificadas.

Da mesma forma, reduções substanciais de custos poderiam ser obtidas com investimentos em prevenção e apoio precoce às famílias para reduzir os acolhimentos de crianças fora do lar. Em 2025, as famílias acolhedoras da Colúmbia Britânica, no Canadá, recebiam pagamentos mensais de manutenção de 1.549,20 dólares canadenses para crianças de 0 a 11 anos e de 1.726,33 dólares para crianças de 12 a 19 anos (92). Um relatório do governo do Canadá indica que pelo menos 61.104 crianças estavam em acolhimento fora do lar em março de 2022 (93), o que corresponde a cerca de 1,1 bilhão de dólares canadenses destinados aos serviços de acolhimento familiar. Oferecer apoio precoce às famílias pode reduzir a necessidade de acolhimento fora do lar e, assim, os gastos públicos. Apoiar as famílias que vivem VF, portanto, não só promove a saúde pública, como também pode gerar ganhos econômicos nacionais significativos.

O início do serviço

Os estudos enfatizaram a importância de um vínculo entre profissionais e família baseado na confiança, o que é coerente com a literatura mais ampla (94). Isso também se alinha às abordagens de cuidado comunitário centrado na família, que enfatizam criar e manter relações respeitosas, adaptar e contextualizar o cuidado, comunicar-se com eficácia e apoiar a autonomia familiar (83). A confiança é importante porque as famílias muitas vezes percebem os serviços de proteção à infância e outros serviços como ameaçadores, por causa da autoridade que esses sistemas podem exercer sobre o destino da família e da criança (94, 95). Em contrapartida, táticas coercitivas como ameaças, que minavam a confiança, foram identificadas como barreiras ao engajamento nos serviços de enfrentamento da VF (58). A confiança era favorecida por profissionais com abertura ao diálogo, conhecimento, confiabilidade (isto é, que davam seguimento aos pedidos ou planos combinados) e competência cultural (61). Quando a formação dos profissionais não bastava para demonstrar abertura e conhecimento, as pessoas participantes tinham maior probabilidade de abandonar os serviços (64). Além disso, a importância da competência cultural na construção do vínculo entre profissionais e família se alinha à literatura que mostra diferenças culturais na concepção e na compreensão da VF, das estruturas e das dinâmicas familiares (96). A competência cultural envolve linguagem e comportamentos sensíveis para abordar as ideias preconcebidas das famílias sobre um funcionamento familiar saudável, sem culpá-las, envergonhá-las ou atacá-las (76). Os principais aspectos da construção de um vínculo forte entre profissionais e família são apresentados na tabela 1.

Como as abordagens preparatórias para mães, pais e famílias em geral incentivavam o engajamento nos serviços de enfrentamento da VF (59, 76, 97), enquanto encontros de acolhimento e processos de início do serviço muito intensos reduziam o engajamento (61), recomenda-se que os profissionais implementem estratégias preparatórias (por exemplo, entrevista motivacional, sessões introdutórias) antes da participação ativa nos serviços. Resultados de literatura correlata reforçam a importância do primeiro contato para otimizar a eficácia e os impactos dos serviços de enfrentamento da VF (98). O uso de estratégias preparatórias se alinha à teoria social cognitiva (99), um referencial teórico que explica o comportamento humano em função da crença da pessoa em sua capacidade de superar desafios e de suas expectativas quanto aos resultados (100). Além disso, a teoria social cognitiva foi aplicada com sucesso para promover mudanças de comportamento e resultados positivos em diversos contextos (101-105). Embora ainda não tenham sido avaliadas explicitamente no contexto da VF, as estratégias preparatórias parecem refletir aspectos-chave da teoria social cognitiva, ao aumentar o conhecimento e a compreensão dos pais sobre a VF antes de incentivar a mudança de comportamento.

A execução do serviço

O engajamento das mães nos serviços de enfrentamento da VF era muitas vezes dificultado pelo medo do estigma ou do julgamento (60). Esse resultado está de acordo com a literatura existente sobre o equívoco da “boa mãe” (106). Esse equívoco tem raízes em construções de gênero que sustentam expectativas patriarcais em relação à maternidade, nas quais padrões parentais irrealistas ampliam os erros percebidos das mães (94, 106, 107). Por exemplo, mães que sofrem violência foram culpadas por não conseguirem proteger o filho (94). Além disso, mães com problemas de saúde mental são rotuladas de “loucas”, “instáveis” ou “desequilibradas” (108), enquanto as que exercem uma atividade profissional são demonizadas (107). Compreende-se, portanto, que as mães destaquem as características e os comportamentos favoráveis dos profissionais como facilitadores importantes do engajamento nos serviços de enfrentamento da VF, já que muitas mães sentem estigma e vergonha ligados às pressões sociais em torno da maternidade, o que pode minar a busca de ajuda (94). Garantir que os serviços de enfrentamento da VF tratem o equívoco da “boa mãe” ao longo de toda a execução do serviço, considerando como essas expectativas podem variar entre culturas (109), pode ajudar a diminuir os sentimentos de estigma e vergonha das mães e facilitar seu engajamento.

A busca ativa persistente, que inclui tentativas contínuas de acompanhamento apesar de contatos malsucedidos, também foi identificada como facilitador do engajamento das mães nos serviços de enfrentamento da VF (75). Isso valia sobretudo para mães com vulnerabilidades acumuladas (por exemplo, pobreza) (75), o que se aproxima de outros estudos que mostram taxas de retenção mais baixas entre pessoas que enfrentam dificuldades como a insegurança financeira (110, 111). Da mesma forma, mães cujos filhos haviam sido afastados pelos serviços de proteção à infância tinham maior probabilidade de se engajar nos serviços de enfrentamento da VF quando tinham oportunidades de praticar ativamente habilidades parentais com os filhos (76). Eliminar todo contato com os filhos reduz o desejo dos pais de se engajar nesses serviços (76). Portanto, as mães têm maior probabilidade de se engajar quando podem aplicar diretamente as habilidades parentais aprendidas na interação com os filhos.

Experiências de estigma e vergonha também apareceram entre os pais autores de violência, que muitas vezes tinham dificuldade de falar sobre suas experiências de VF, seus objetivos e comportamentos, sobretudo em culturas em que os valores patriarcais estão profundamente arraigados nos contextos socioeconômicos (78, 79). Embora os pais tenham apontado características positivas dos profissionais como fatores que reduziam o estigma e a vergonha internalizados, eles precisavam ser incluídos deliberadamente no conteúdo e na execução do serviço para se sentirem importantes (72). Isso se alinha aos resultados de uma metassíntese segundo os quais os pais costumam ser negligenciados pelos serviços de proteção à infância (94), o que ressalta a necessidade de repensar a forma como os serviços são oferecidos. Essa distinção é particularmente importante em comparação com as mães, frequentemente vistas de antemão como o genitor principal e, por isso, priorizadas nos serviços de proteção à infância (112). Embora as mães tenham um papel relevante no desenvolvimento da criança (por exemplo, amamentação, cuidados), um maior envolvimento paterno na criação dos filhos também foi associado a resultados mais positivos tanto para as crianças (113, 114) quanto para as mães (115). Por isso, os serviços de enfrentamento da VF deveriam ser concebidos para apoiar e incluir mães e pais como participantes de igual importância ao longo de toda a execução do serviço.

Outro fator que reduzia o estigma e a vergonha internalizados dos pais e aumentava seu engajamento nos serviços de enfrentamento da VF era o uso de formatos em grupo. O ambiente de grupo reduzia o sentimento de isolamento dos pais ao transformar a experiência individual em coletiva (60), sobretudo em culturas em que a VF é considerada mais tabu (79). Entrevistas realizadas com pais sugerem que os programas em grupo podem ajudar a normalizar, em vez de patologizar, a raiva paterna, reduzindo o estigma e a vergonha que podem impedir o engajamento (116). Quem conduz esses grupos, porém, precisa saber que ambientes de grupo podem ser retraumatizantes (117). Quando conduzidos adequadamente por uma pessoa capacitada, em condições de apoio, os formatos em grupo podem ajudar os pais a superar emoções e crenças negativas internalizadas e, ao mesmo tempo, promover o engajamento nos serviços de enfrentamento da VF.

Abordagens centradas na família, informadas pelo trauma e intersetoriais são fundamentais em todas as etapas dos serviços de enfrentamento da VF

Famílias, mães e pais destacaram uma abordagem de cuidado comunitário centrado na família como facilitador que melhora o engajamento contínuo nos serviços de enfrentamento da VF (64), provavelmente porque ela atende às necessidades e preocupações reais das famílias, e não às necessidades e preocupações presumidas (94). Por exemplo, horários centrados na família permitem que os pais participem juntos ou separadamente, de acordo com os horários de trabalho, a situação conjugal e o cuidado dos filhos, o que oferece uma flexibilidade que favorece a retenção nos serviços (72). Além disso, uma abordagem de cuidado centrado na família coloca todos os seus membros, inclusive as crianças quando apropriado, no centro da tomada de decisões, permitindo que as famílias definam os resultados desejados e reconheçam quando e como precisam de apoio ao longo do processo (118). Esses princípios refletem diretamente componentes centrais dos modelos de cuidado centrado na família, como adaptar e contextualizar o cuidado e apoiar a autonomia familiar (83). A educação e a capacitação dos profissionais deveriam ser fortalecidas por políticas que definam claramente as responsabilidades ligadas à implementação do cuidado centrado na família. Isso inclui aprender mutuamente com os membros da família, usar uma linguagem que favoreça a comunicação (119), empoderar as famílias orientando-as na tomada de decisões em vez de assumir o controle e ampliar a consciência cultural, reconhecendo os limites dos profissionais (por exemplo, barreiras linguísticas) em sua capacidade de engajar determinadas famílias (118).

McGinn et al. (120) realizaram uma revisão sistemática sobre os desfechos, para crianças em risco de abuso ou negligência, da participação em processos de tomada de decisão em grupo familiar (family group decision-making), revelando implicações em grande parte positivas (por exemplo, retorno à família de origem) e, por vezes, negativas (por exemplo, aumento dos maus-tratos). Por sua vez, McCafferty et al. (121) realizaram uma revisão guarda-chuva sobre a participação das crianças nos serviços de proteção à infância e constataram que a voz das crianças muitas vezes não é levada a sério e que a relação entre crianças e profissionais é imprescindível para o engajamento. Em conjunto, essas revisões e os presentes resultados destacam fatores-chave que sustentam uma abordagem de cuidado centrado na família. Para implementar plenamente o cuidado centrado na família, os profissionais precisam tratar as crianças como partes interessadas em pé de igualdade ao longo das decisões tomadas nos serviços de enfrentamento da VF e defender o ponto de vista delas quando os pais não o reconhecem.

Em alguns casos, famílias que precisam de vários serviços para atender a necessidades complexas (por exemplo, cultura, deficiência, finanças, gênero e uso de substâncias) podem ser mais bem apoiadas por uma colaboração entre serviços do que por encaminhamentos sem acompanhamento (71). Profissionais apontaram a colaboração entre vários órgãos como importante para engajar com eficácia as famílias que vivem VF e construir relações de trabalho com elas (122). Como as famílias acompanhadas pelo sistema de proteção à infância muitas vezes são encaminhadas a vários serviços e órgãos, o que gera confusão, hesitação e medo (80), aproveitar ao máximo os recursos comunitários por meio da colaboração interdisciplinar pode responder melhor à complexa interação de necessidades familiares, pessoais, culturais e psicológicas e permitir um cuidado mais individualizado.

Além disso, uma abordagem de cuidado informada pelo trauma e pela violência (TVIC, trauma-and-violence-informed care) deveria embasar a oferta dos serviços de enfrentamento da VF. Embora o cuidado informado pelo trauma se concentre em reduzir o risco de retraumatização e em promover ambientes de cuidado seguros, a abordagem TVIC amplia essa perspectiva ao reconhecer também a influência de desigualdades estruturais e sistêmicas persistentes (123). A abordagem TVIC enfatiza a consciência do trauma, da violência e de seus impactos, prioriza a segurança física, emocional e cultural, promove uma conexão centrada na pessoa e se apoia nas forças individuais e familiares (123). Além disso, os serviços deveriam aplicar a abordagem TVIC facilitando cuidados e encaminhamentos individualizados, em vez de deixar às famílias a tarefa de navegar sozinhas por sistemas de apoio fragmentados (123). Davies et al. (124) identificaram vários princípios-chave que sustentam a abordagem TVIC, entre eles garantir segurança, apoio emocional, florescimento das pessoas sobreviventes, segurança cultural e inclusão, e serviços acessíveis. Em última instância, a abordagem TVIC busca minimizar o potencial de retraumatização e melhorar o acesso a cuidados acolhedores, equitativos e responsivos para pessoas sobreviventes de trauma (124). Por isso, os princípios da abordagem TVIC deveriam estar presentes na oferta dos serviços de enfrentamento da VF, na formação dos profissionais e nas estratégias de engajamento.

Pesquisas futuras: ciência da implementação e avaliação

A maioria dos estudos incluídos se concentrou sobretudo em descrever os resultados dos serviços, e não em avaliar estratégias especificamente criadas para melhorar o engajamento nos serviços de enfrentamento da VF (68). Por isso, pesquisas futuras deveriam testar estratégias de engajamento, como as sugeridas na figura 4, para favorecer maior participação e retenção nesses serviços. Seria particularmente útil testar estratégias em grupos com vulnerabilidades diferentes (125). Cocriar as intervenções com profissionais e famílias que vivem VF pode melhorar ainda mais a adesão de longo prazo e a sustentabilidade das estratégias de engajamento. Além disso, pesquisas futuras deveriam ir além da identificação das barreiras ao engajamento, examinando as barreiras e os facilitadores contextuais que influenciam a oferta dos serviços de enfrentamento da VF, para compreender melhor como estratégias baseadas em evidências podem ser implementadas, mantidas e adaptadas de modo viável em contextos e ambientes de serviço diversos. Ainda há, também, uma lacuna na pesquisa que avalia a perspectiva das crianças nesses serviços. Incluir as crianças na pesquisa qualitativa e reunir suas perspectivas diretamente é essencial para avançar na compreensão dos fatores que facilitam um engajamento bem-sucedido das famílias nos serviços. Usar métodos da ciência da implementação para identificar facilitadores, barreiras contextuais e desfechos-chave pode apoiar ainda o desenvolvimento de soluções baseadas em evidências para cuidar melhor das famílias que vivem VF (126-128).

Limitações e pontos fortes

Embora seja possível que alguns estudos pertinentes não tenham sido captados, a estratégia de busca foi elaborada com a orientação de uma pessoa bibliotecária especialista em ciências da saúde (KAH) e conduzida sistematicamente em várias bases de dados, para aumentar o rigor e a abrangência da busca. A maioria dos estudos incluídos nesta revisão avaliou estratégias de engajamento nos Estados Unidos. Como as diferenças culturais, a infraestrutura de saúde, a acessibilidade dos serviços e as percepções da violência familiar variam conforme o contexto, essas estratégias podem não ser transferíveis para países de baixa e média renda ou para outros contextos socioculturais. Ainda assim, fatores como a confiança e as abordagens centradas na família foram identificados de forma consistente entre os estudos, o que sugere que podem servir de princípios fundamentais ao adaptar as estratégias a outros países e contextos. Além disso, a maioria dos estudos não tratou da gravidade da violência visada pelos serviços. Por isso, não se sabe se existem facilitadores ou barreiras distintos para famílias que vivem níveis mais altos ou mais baixos de violência, nem como essas diferenças podem influenciar o engajamento das famílias nos serviços. Por fim, os resultados provavelmente não são generalizáveis a certas populações (por exemplo, pais e mães de minorias sexuais e de gênero), pois esses grupos enfrentam desafios e formas de violência específicos que não foram suficientemente considerados nos estudos incluídos.

Conclusão

Esta revisão realista, conduzida de forma sistemática, sintetizou a literatura sobre as barreiras e os facilitadores que influenciam o engajamento das famílias nos serviços de enfrentamento da VF, orientando a recomendação de uma estratégia detalhada voltada ao acolhimento (por exemplo, atender às questões socioeconômicas próprias de cada genitor, pôr as famílias em contato com profissionais que compartilham identidades ou experiências vividas semelhantes), ao início (por exemplo, estratégias preparatórias, abordagens de cuidado centrado na família) e à execução do serviço (por exemplo, busca ativa persistente, formatos em grupo para os pais, programas criativos para as crianças). Recomenda-se o uso de métodos da ciência da implementação para avaliar essas estratégias propostas e identificar outras abordagens baseadas em evidências que promovam o engajamento efetivo de famílias, mães, pais e crianças nos serviços de enfrentamento da VF.