Crianças e adolescentes que perdem uma pessoa próxima em acidentes de trânsito (AT), responsáveis por cerca de 1,19 milhão de mortes por ano no mundo (Foreman et al., 2018; Organização Mundial da Saúde [OMS], 2023), enfrentam uma forma de luto súbita e violenta. Essas perdas traumáticas podem representar riscos para o ajustamento psicológico da criança; sobretudo quando as mortes são súbitas e inesperadas, o luto na infância tem sido associado a consequências psicológicas duradouras (Berg et al., 2016; Melhem e Brent, 2016; Melhem et al., 2008). Um dos desfechos possíveis é o luto prolongado (LP), que envolve sofrimento de separação e sintomas como solidão e entorpecimento emocional. O transtorno de luto prolongado é reconhecido no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais, quinta edição, texto revisado (DSM-5-TR; American Psychiatric Association [APA], 2022), com sintomas que causam prejuízo significativo pelo menos seis meses (12 meses para adultos) após a perda. A perda traumática também tem sido associada, em crianças, a riscos maiores de sintomas de depressão e de estresse pós-traumático (EPT) (Boelen et al., 2023; Melhem et al., 2011).

De uma perspectiva cognitivo-comportamental, a psicopatologia após uma perda traumática pode ser explicada em parte por uma sensação de irrealidade da perda, cognições negativas, interpretações catastróficas das reações de luto e comportamentos de evitação (Boelen et al., 2006). Em adultos enlutados, mostrou-se que esses processos medeiam as associações entre a perda violenta e os sintomas de LP, depressão e EPT (Boelen et al., 2015). Apesar da alta incidência de AT fatais e dos possíveis riscos psicológicos associados para as crianças enlutadas, a pesquisa sobre seu impacto nas crianças continua limitada (Huang et al., 2016).

Parentalidade e luto

O luto costuma ocorrer em um contexto interpessoal de amizades, cultura e família (Alvis et al., 2023; Kaplow et al., 2013). No contexto familiar, a parentalidade positiva, caracterizada por afeto, disciplina consistente e apoio emocional, está associada a melhores desfechos psicológicos em crianças enlutadas (Haine et al., 2008; Kwok et al., 2005; Morris et al., 2016; Shapiro et al., 2014). Também se mostrou que intervenções que fortalecem a parentalidade positiva reduzem os sintomas psicológicos das crianças (Sandler et al., 2018).

Cabe notar que uma parentalidade pouco útil pode ter um papel maior do que a parentalidade positiva em contextos em que as crianças enfrentam eventos potencialmente traumáticos (EPTs) (Afzal et al., 2023). A emoção expressa (EE) parental pode ser particularmente importante. Na parentalidade, a EE reflete o clima emocional das interações entre genitor e criança, e uma EE mais alta indica mais crítica, hostilidade e superenvolvimento emocional em relação à criança (Fahrer et al., 2022; Peris e Miklowitz, 2015). Uma EE mais alta tem sido associada de forma consistente a uma série de problemas de saúde mental em crianças, incluindo transtornos de humor e de ansiedade (Fahrer et al., 2022; Peris e Miklowitz, 2015). Isso pode se dever em parte ao fato de que uma EE mais alta pode funcionar como estressor e interagir com a vulnerabilidade e a reatividade ao estresse da criança (Fahrer et al., 2022). No contexto da perda traumática, isso pode ser especialmente relevante, pois a criança pode já viver estresse e vulnerabilidade elevados por causa de uma perda súbita e violenta, enquanto o acúmulo de trauma e de lembranças da perda pode sobrecarregar ainda mais as respostas emocionais dos pais (Layne et al., 2017). A pesquisa sobre a relação entre a EE parental e os desfechos da criança ligados à perda continua limitada. Examinar essa relação é importante por razões teóricas e clínicas, pois a parentalidade representa um alvo potencialmente modificável de intervenção terapêutica (Goodman et al., 2020).

Respostas parentais específicas à perda

A EE parental abrange um padrão amplo de atitudes e comportamentos parentais na comunicação entre genitor e criança em geral. As respostas parentais específicas à perda, por sua vez, podem incluir respostas tanto de apoio quanto pouco úteis, próprias da comunicação entre genitor e criança sobre a perda. A pesquisa mostra que respostas parentais afetuosas, engajadas e sensíveis, específicas à perda, estão associadas a níveis mais baixos de sintomas de LP e depressão em crianças cujo pai morreu recentemente (Shapiro et al., 2014). Em contrapartida, comportamentos parentais de evitação específicos à perda, como a relutância em mencionar a pessoa falecida ou o desconforto ao falar da perda, têm sido associados a níveis mais altos de LP, EPT e depressão nas crianças (Alvis et al., 2020). Sabe-se menos, porém, se as avaliações que os pais fazem da perda e seu incentivo ativo ao enfrentamento por aproximação ou por evitação durante as conversas sobre a perda estão associados ao funcionamento psicológico das crianças.

Na literatura sobre ansiedade infantil e transtorno de estresse pós-traumático, esses processos são descritos como respostas parentais cognitivo-comportamentais e têm sido implicados no desenvolvimento e na manutenção dos sintomas psicológicos das crianças (por exemplo, Afzal et al., 2023; Hiller et al., 2018; Percy et al., 2016). Em um estudo de Hiller et al. (2018), os genitores conversaram com as crianças sobre um incidente em que a criança tinha sido levada ao pronto-socorro após um acidente. A equipe constatou que as descrições do episódio como muito ameaçador por parte dos genitores estavam ligadas a mais EPT nas crianças, assim como o incentivo parental à evitação (por exemplo, dizer “Sim, vamos ficar longe das árvores” depois de a criança expressar medo de subir em árvores após ter sido hospitalizada por uma queda de árvore). Esses comportamentos de evitação e avaliações negativas podem impedir a criança de enfrentar os estímulos ligados ao trauma e de trabalhar suas avaliações negativas, podendo transmitir esses padrões de resposta parental à criança (Afzal et al., 2023; Hiller et al., 2018; Williamson et al., 2017). Esses resultados são coerentes com os modelos cognitivo-comportamentais do transtorno de estresse pós-traumático, que enfatizam o papel das avaliações de ameaça e dos comportamentos de evitação no desenvolvimento e na manutenção dos sintomas (Ehlers e Clark, 2000). Dada a sobreposição conceitual entre o modelo cognitivo-comportamental do transtorno de luto prolongado e os modelos do transtorno de estresse pós-traumático (Boelen et al., 2006), as avaliações parentais e o incentivo a comportamentos de enfrentamento expressos durante a interação com a criança também podem explicar parte da variabilidade no funcionamento psicológico da criança após a perda. Se esse é o caso, porém, ainda foi pouco estudado.

A pesquisa tem estudado cada vez mais as respostas parentais em tempo real, por meio de métodos observacionais. Diferentemente dos autorrelatos, esses métodos ajudam a captar nuances das interações entre genitor e criança que, de outro modo, poderiam passar despercebidas (Marsac e Kassam-Adams, 2016). As abordagens observacionais também são mais confiáveis, porque reduzem o impacto dos vieses subjetivos e de memória frequentemente presentes nos relatos sobre interações entre genitor e criança, já que essas interações costumam ser breves e inconscientes (Herbers et al., 2017; Morsbach e Prinz, 2006). O valor dos métodos observacionais é especialmente relevante dada a variabilidade dos resultados sobre a relação entre comportamentos parentais e desfechos ligados à perda e ao trauma, que muitas vezes diferem conforme os dados venham dos genitores ou das crianças (Afzal et al., 2023; Boelen e Spuij, 2024). Tarefas observacionais em que genitor e criança conversam sobre a perda já foram usadas para estudar o uso parental de palavras de emoção positiva e a qualidade da comunicação efetiva (Shapiro et al., 2014; Wardecker et al., 2017). Mas essas tarefas ainda não foram usadas para examinar respostas parentais cognitivo-comportamentais específicas à perda, como o modo como os genitores interpretam a perda ou incentivam estratégias de enfrentamento.

O presente estudo

Este estudo buscou preencher as lacunas da literatura examinando, pela primeira vez e de forma exploratória, como a EE parental e as respostas parentais cognitivo-comportamentais específicas à perda se relacionam com os desfechos psicológicos das crianças após uma perda traumática, em um modelo diádico de métodos mistos. Primeiro, focalizamos as dimensões da EE parental relatadas pelos genitores e suas associações com os desfechos da criança ligados à perda (isto é, o LP e os desfechos relacionados: EPT e depressão, e qualidade de vida relacionada à saúde; QVRS). Segundo, buscamos adaptar um esquema de codificação existente (Hiller et al., 2018) para categorizar as respostas parentais específicas à perda com base em pesquisas anteriores. Essas respostas incluem respostas parentais cognitivo-comportamentais à perda: o incentivo a estratégias de enfrentamento (evitação ou aproximação) e a expressão de avaliações (positivas ou negativas). Em seguida, exploramos como essas respostas parentais específicas à perda se relacionam com os desfechos da criança ligados à perda.

Esperávamos que níveis elevados das dimensões da EE (falta de apoio emocional, mais intrusividade, mais irritação e mais crítica), bem como o incentivo parental à evitação e as avaliações parentais negativas, estivessem positivamente associados ao LP, à depressão e ao EPT da criança, e negativamente à sua QVRS. Além disso, levantamos a hipótese de que o incentivo parental à aproximação e as avaliações positivas estariam negativamente relacionados ao LP, à depressão e ao EPT das crianças, e positivamente à sua QVRS. Dada a pesquisa limitada nessa área, não tínhamos expectativas específicas sobre as contribuições relativas das dimensões da EE e das respostas específicas à perda para explicar as diferenças nos desfechos das crianças.

Método

Participantes e procedimentos

Este estudo foi realizado nos Países Baixos, no âmbito do projeto neerlandês “TrafVic Kids”, dedicado às consequências psicológicas da perda de uma pessoa próxima em um acidente de trânsito e ao cuidado posterior. A aprovação ética foi obtida junto ao Comitê de Ética da Faculdade de Ciências Sociais e Comportamentais da Universidade de Utrecht (número de identificação: 21-0140). Participaram crianças de 8 a 18 anos e seus genitores, que haviam perdido uma pessoa próxima em um acidente de trânsito pelo menos seis meses antes. O recrutamento combinou várias estratégias, como o contato com participantes de um projeto semelhante com adultos enlutados, a divulgação em redes sociais e junto a organizações de saúde mental, equipes clínicas, organizações de apoio (entre pares) e escolas, a amostragem em bola de neve e um questionário on-line acessível em um site sobre luto.

Um genitor participava do estudo com o filho ou a filha. Os genitores podiam participar mais de uma vez se mais de um filho participasse. Obteve-se consentimento informado ativo das crianças (de 12 anos ou mais) e de seu(s) genitor(es) ou responsável(is) (quando a criança tinha 15 anos ou menos). As crianças participaram de uma entrevista on-line pelo Microsoft Teams, com duração de até 90 minutos, que incluía as medidas descritas abaixo. Os genitores responderam a medidas on-line, também descritas abaixo. Na última parte da entrevista, as díades genitor-criança participaram de uma tarefa de narrativa conjunta.

Medidas

Emoção expressa avaliada nos genitores por meio de uma medida de autorrelato

A versão parental do questionário Level of Expressed Emotion (LEE; Cole e Kazarian, 1988) foi usada para avaliar a EE parental. O LEE tem 38 itens. Pediu-se aos genitores que avaliassem com que precisão cada afirmação descrevia seu comportamento em relação ao filho ou à filha nos últimos três meses, em uma escala de quatro pontos, de 1 = falso a 4 = verdadeiro. Se os genitores participavam com mais de uma criança, perguntava-se se suas respostas às afirmações diferiam entre as crianças. Se não, as mesmas respostas às dimensões da EE eram aplicadas a todas as crianças. Alguns itens são recodificados na pontuação do questionário. Escores mais altos refletem um nível percebido mais alto das dimensões da EE: falta de apoio emocional (19 itens, por exemplo “Demonstro compreensão quando meu filho ou minha filha comete um erro”, após recodificação), intrusividade (7 itens, por exemplo “Preciso saber tudo sobre meu filho ou minha filha”), irritação (7 itens, por exemplo “Me irrito quando as coisas não vão bem”) e crítica (5 itens, por exemplo “Tento mudar meu filho ou minha filha”). Consideramos as quatro dimensões da EE em nossas análises. Pesquisas anteriores confirmaram que o LEE tem propriedades psicométricas robustas (Hale et al., 2011). Neste estudo, o alfa de Cronbach das quatro dimensões do LEE foi de 0,68 para falta de apoio emocional, 0,90 para intrusividade, 0,80 para irritação e 0,63 para crítica.

Respostas parentais específicas à perda avaliadas por meio de uma tarefa de narrativa conjunta

Genitores e crianças conversaram sobre a morte de uma pessoa próxima após um acidente de trânsito. Usou-se o mesmo procedimento de Hiller et al. (2018), com pequenos ajustes para adequá-lo ao contexto da perda de uma pessoa próxima em um acidente de trânsito. As díades foram orientadas a começar a conversa falando dos momentos imediatamente anteriores ao acontecimento e a incluir quaisquer detalhes posteriores que considerassem importantes. Receberam então onze estímulos (por exemplo, “O que você estava pensando no momento em que soube que ____ tinha morrido?”). Não havia limite de tempo. Em média, a tarefa durou cerca de 20 minutos. A pessoa responsável pela pesquisa não estava presente durante a tarefa, mas ficava disponível pelo chat para enviar os estímulos e responder a perguntas. Antes da tarefa, pediu-se a cada membro da díade que avaliasse seu estado emocional do momento em duas escalas visuais analógicas de 0 a 10 (sem aflição – muita aflição, e relaxamento – agitação/estresse). Após a tarefa, a pessoa responsável pela pesquisa voltava à reunião virtual e pedia ao genitor e à criança que reavaliassem seu estado emocional. Essa informação foi usada apenas para monitorar eventuais reações emocionais intensas e oferecer apoio se necessário, e não nas análises. O procedimento completo está em https://osf.io/bszdk.

Luto prolongado nas crianças

O LP das crianças foi avaliado com o TGI-K-CA (Van Dijk et al., 2023). Essa entrevista de 16 itens rastreia o transtorno de luto prolongado segundo os critérios do DSM-5-TR e da CID-11. Os onze itens correspondentes aos sintomas do DSM-5-TR (sem o critério D) foram usados neste estudo. Para os dois itens que medem dor emocional, usou-se o escore mais alto dos dois para avaliar o sintoma “dor emocional intensa”. As crianças avaliaram a frequência de cada sintoma no último mês em escalas Likert de 5 pontos (1 = nunca, 5 = sempre). Um item de exemplo é “No último mês, você sentiu muita solidão por causa da morte de ____?”. Os escores variam de 10 a 50 (excluindo o item de prejuízo funcional). A classificação de provável transtorno de luto prolongado pode ser indicada por um escore ≥ 3 (de acordo com pesquisas anteriores, por exemplo, Heeke et al., 2023; Lenferink et al., 2017) em pelo menos um item que representa o critério B, em pelo menos três dos oito itens que representam os oito sintomas do critério C e no item que representa o critério D. O alfa de Cronbach dos itens do DSM-5-TR foi de 0,92.

Depressão nas crianças

O Patient Health Questionnaire-9 Modified for Teens (PHQ-9 M; Aggarwal et al., 2017) foi usado para avaliar a depressão nas crianças. A medida inclui nove itens, cada um representando um sintoma do transtorno depressivo maior (TDM) segundo o DSM-IV. O PHQ-9 M foi traduzido do inglês para o neerlandês por tradução e retrotradução, por duas pessoas tradutoras independentes (ver https://osf.io/5xuaf). As crianças avaliaram em que medida tiveram um sintoma na última semana (por exemplo, “Você teve pouco interesse ou prazer em fazer as coisas?”). As respostas são dadas em uma escala Likert de 4 pontos, de 0 = de modo algum a 3 = quase todos os dias. Os escores variam de 0 a 27. Um ponto de corte de 11 pode indicar provável TDM em jovens (Richardson et al., 2010). O PHQ-9 M tem qualidades psicométricas adequadas (Nandakumar et al., 2019). Neste estudo, o alfa de Cronbach foi de 0,82.

Estresse pós-traumático nas crianças

O EPT das crianças foi medido com a Child PTSD Symptom Scale for DSM-5 – Self Report (CPSS-5-SR; Foa et al., 2018). Esse questionário de 27 itens inclui 20 itens que avaliam sintomas do transtorno de estresse pós-traumático segundo o DSM-5 e sete itens que avaliam prejuízo funcional. Neste estudo, foram usados apenas os itens de sintomas de EPT. A medida foi traduzida do inglês para o neerlandês por tradução e retrotradução, por duas pessoas tradutoras independentes (ver https://osf.io/6p4sq). As crianças avaliaram a frequência de um sintoma no último mês em uma escala Likert de 4 pontos (0 = de modo algum, 4 = seis ou mais vezes por semana/grave). Um exemplo é “Ter sonhos ruins ou pesadelos”. Os escores variam de 0 a 80. Um escore de 31 pode ser usado como ponto de corte para a classificação de provável TEPT (Foa et al., 2018). A pesquisa mostra que a CPSS-5-SR tem boas qualidades psicométricas (Foa et al., 2018). Neste estudo, o alfa de Cronbach foi de 0,93.

Qualidade de vida relacionada à saúde (QVRS) nas crianças

A QVRS das crianças foi avaliada com o KIDSCREEN-27 (Ravens-Sieberer et al., 2007). Esse questionário de 27 itens avalia cinco domínios da QVRS: bem-estar físico, bem-estar psicológico, autonomia e relação com os pais, apoio social e amizades, e escola. Cada item mede a frequência de comportamentos e sentimentos ou a intensidade de atitudes, com um período de referência da última semana. As categorias de resposta iam de 1 = ruim a 5 = excelente, de 1 = de modo algum a 5 = extremamente, ou de 1 = nunca a 5 = sempre, conforme o item. Os escores variam de 27 a 135. Escores mais altos indicam maior QVRS, após a recodificação de quatro itens formulados negativamente. A pesquisa mostra que o KIDSCREEN-27 é válido para crianças e adolescentes de 8 a 18 anos e tem boa confiabilidade teste-reteste e boa consistência interna (Ravens-Sieberer et al., 2007). Neste estudo, o alfa de Cronbach do KIDSCREEN-27 foi de 0,92.

Variáveis demográficas e relacionadas à perda

Foram avaliadas variáveis demográficas (idade, gênero, escolaridade), com cada genitor e cada criança informando seus próprios dados. As variáveis relacionadas à perda (por exemplo, tempo desde a perda, natureza do AT) foram informadas pelo genitor.

Análise de dados

Codificação das respostas parentais relacionadas à perda

As conversas da tarefa de narrativa conjunta foram gravadas em vídeo e transcritas, e as falas dos genitores foram divididas em unidades codificáveis, chamadas de “segmentos”, segundo o manual de codificação de Hiller et al. (2018). Cada segmento correspondia a uma oração ou a uma ideia única. Também nos baseamos no esquema de codificação desenvolvido por Hiller et al. (2018), fundamentado em trabalhos consolidados no campo da ansiedade infantil. Ele busca categorizar as respostas parentais a experiências assustadoras da criança, como as que levam a uma ida ao pronto-socorro.

No esquema de codificação, as respostas parentais relacionadas à perda se distribuem em quatro grandes categorias: (1) evitação, que inclui afirmações que incentivam a evitação cognitiva ou comportamental, como “A gente não precisa falar disso”; (2) aproximação, que inclui afirmações que promovem a aproximação cognitiva ou comportamental, como “Falar disso vai ajudar”; (3) avaliações negativas, que incluem afirmações que fazem avaliações negativas da perda ou de suas consequências, como culpar a criança, enfatizar ameaças externas ou perceber uma mudança permanente, como em “Acho que nossa família nunca mais vai ser a mesma”; e (4) avaliações positivas, que abrangem afirmações que minimizam a ameaça, evitam culpa ou crítica, promovem a autonomia ou afirmam uma mudança temporária, positiva ou a ausência de mudança, como “Você lidou muito bem com isso por conta própria”. Fizemos vários ajustes no esquema de codificação para adequá-lo ao luto após um acidente de trânsito, combinando um método dedutivo (aplicação do esquema de codificação predefinido) com um método indutivo (modificação ou criação de códigos a partir dos dados) (Braun e Clarke, 2006). O manual de codificação está em https://osf.io/ruqcn, e o Material Suplementar A traz informações mais detalhadas sobre o desenvolvimento do esquema de codificação.

A codificação foi feita no ATLAS.ti 24 (ATLAS.ti Scientific Software Development GmbH, 2024) por quem assina em primeiro lugar, com discussões regulares com quem assina em último lugar para refinar o esquema de codificação. A confiabilidade entre avaliadores foi calculada com base em 25% das transcrições, codificadas por quem assina em primeiro lugar e pela terceira pessoa signatária (treinada para isso). O α de Krippendorff foi usado como índice de confiabilidade entre avaliadores porque, diferentemente de índices como o κ de Cohen, considera a probabilidade de concordância ao acaso com base nos padrões gerais dos dados, e não nas preferências individuais de cada pessoa que codifica (Krippendorff, 2004). Valores ≥ 0,50 foram considerados aceitáveis, de acordo com a pesquisa sobre memória traumática (Kozina et al., 2019). As discrepâncias foram resolvidas por discussão. O número total de segmentos parentais (excluindo segmentos irrelevantes como “hã”) foi calculado para cada transcrição e usado no cálculo da frequência relativa de cada categoria de codificação.

Análises descritivas e correlacionais

Foram calculadas estatísticas descritivas para todas as variáveis, incluindo as dimensões da EE, as respostas parentais específicas à perda e os desfechos das crianças (sintomas de EPT, LP e depressão, e QVRS). Realizamos correlações bayesianas de τ de Kendall com as distribuições a priori padrão do JASP 0.18.3 (JASP Team, 2024) para examinar as associações dos desfechos das crianças ligados à perda com as dimensões da EE e com a frequência relativa das respostas parentais específicas à perda. Optou-se por análises bayesianas porque elas podem ser mais precisas do que a estatística frequentista quando a amostra é relativamente pequena (Natesan, 2015; Van De Schoot et al., 2017). O τ de Kendall é um método de correlação não paramétrico que não exige distribuição normal dos dados (El-Hashash e Hassan, 2022). Valores de τ ≤ 0,20 foram considerados fracos, de τ > 0,20 a ≤ 0,34 moderados e > 0,34 fortes (Gilpin, 1993). O fator de Bayes (BF) foi usado para quantificar o apoio à hipótese alternativa (isto é, a de que há relação entre as duas variáveis consideradas). Por exemplo, se BF = 2, há duas vezes mais apoio à hipótese alternativa do que à hipótese nula (isto é, a de que não há relação entre essas duas variáveis).

Resultados

Características da amostra

A Tabela 1 apresenta as características da amostra. A amostra incluiu 20 díades genitor-criança, com genitores (87,5% mães) de idade mediana de 46,00 anos (DP = 5,57) e crianças (50% meninas) de idade mediana de 13,50 anos (DP = 3,44). Três genitores (15,0%) participaram mais de uma vez da tarefa de interação, cada vez com uma criança diferente. A maioria das perdas envolveu a morte de um dos pais (55,0%) ou de um irmão ou irmã (25,0%), no caso das crianças, e de um parceiro ou parceira (41,2%) ou de um filho ou filha (29,4%), no caso dos genitores. As pessoas falecidas estavam viajando com mais frequência de carro ou de bicicleta. O tempo mediano desde a perda foi de 42,56 meses (DP = 52,29). Cerca de metade das crianças havia recebido apoio psicológico relacionado à perda. Nenhum dos genitores que participaram com mais de uma criança relatou diferenças nas respostas ao LEE para cada criança. Três crianças (15,0%) preencheram os critérios de provável transtorno de luto prolongado, quatro (20,0%) de provável transtorno de estresse pós-traumático e sete (35,0%) de provável TDM.

Associações entre a emoção expressa parental e os desfechos da criança ligados à perda

As correlações bayesianas de τ de Kendall, apresentadas na Tabela 2, seção 1, indicaram que a crítica parental relatada pelos genitores tinha associações fortes com a depressão (τ = 0,37, BF = 3,07) e com o EPT (τ = 0,37, BF = 2,92) das crianças. Isso sugere que essas associações eram aproximadamente três vezes mais prováveis do que a ausência de associação. Para todas as outras dimensões da EE, incluindo falta de apoio emocional, intrusividade e irritação, os BF indicaram evidência fraca ou desprezível de associação com os desfechos das crianças, com BF abaixo de 1,3.

Associações entre as respostas parentais específicas à perda e os desfechos da criança ligados à perda

Uma visão geral das respostas parentais específicas à perda, com definições, exemplos, confiabilidade entre avaliadores e frequências relativas na amostra, é apresentada na Tabela 3. Nas interações, o número de segmentos variou de 133 a 1.214 (Md = 322,5; visão por díade no Material Suplementar B). Ao longo de toda a interação com a criança, os genitores expressaram com mais frequência avaliações positivas associadas à perda ou à pessoa perdida, seguidas de avaliações negativas, depois de incentivo à evitação e, por fim, de incentivo à aproximação. Embora as frequências dos comportamentos de evitação e de aproximação fossem baixas, essas respostas não estavam totalmente ausentes; por isso, análises correlacionais foram realizadas mesmo assim para examinar possíveis relações com os desfechos da criança ligados à perda.

As correlações bayesianas de τ de Kendall, mostradas na Tabela 2, seção 2, indicaram que a expressão, pelos genitores, de relativamente mais avaliações positivas associadas à perda ou à pessoa perdida estava fortemente associada a crianças que relatavam menos depressão (τ = −0,36, BF = 2,79) e maior QVRS (τ = 0,47, BF = 13,74). Isso significa que essas associações eram cerca de 3 e 14 vezes mais prováveis do que a ausência de associação. Não houve evidência de relação entre a frequência relativa de avaliações positivas e o EPT (BF = 0,66) ou o LP (BF = 0,58) das crianças. As frequências relativas de avaliações negativas, evitação e aproximação não mostraram evidência de associação com nenhum dos desfechos das crianças, com todos os BF abaixo de 1,0.

Discussão

Este estudo examinou o papel da parentalidade nos desfechos psicológicos das crianças após uma perda traumática causada por um AT. Mais especificamente, focalizou (1) as dimensões da EE parental relatadas pelos genitores e (2) as respostas parentais específicas à perda expressas durante a interação com a criança (isto é, o incentivo a estratégias de enfrentamento e as avaliações em torno da perda). Diferentemente de pesquisas anteriores baseadas no autorrelato, este estudo combinou autorrelato e métodos observacionais com o objetivo de captar a parentalidade de forma mais precisa e confiável. O papel da parentalidade foi examinado em relação ao LP, à depressão, ao EPT e à QVRS das crianças.

A crítica parental e sua associação com a depressão e o EPT das crianças

Em parte de acordo com as expectativas, os resultados mostram que apenas a crítica parental relatada pelos genitores, como dimensão da EE, estava positivamente associada tanto à depressão quanto ao EPT das crianças. Isso está de acordo com estudos anteriores que, embora não focados no luto, mostraram uma associação forte entre a EE (especialmente a crítica parental) e a depressão infantil (Braet et al., 2013; Nelemans et al., 2014; Tompson et al., 2010). A crítica pode inflar as autoavaliações negativas e a autoculpabilização que caracterizam a depressão (Garnefski e Kraaij, 2018), provavelmente por meio da internalização de cognições negativas sobre si e de uma regulação emocional prejudicada (Berla et al., 2021).

A sobreposição entre depressão e EPT (por exemplo, distorções cognitivas e autoavaliações negativas; Wang et al., 2024) pode explicar por que a crítica parental está relacionada tanto à depressão quanto ao EPT das crianças. Além disso, de forma especulativa, a crítica parental contribuiria para a hiperexcitação ligada ao EPT, dada a relação entre crítica parental e regiões neurais da excitação emocional (Chaplin et al., 2021). Embora a EE (especialmente a crítica parental) esteja ligada a diferentes tipos de psicopatologia infantil (Peris e Miklowitz, 2015), este estudo sugere que o LP e a QVRS associada são menos sensíveis à crítica parental. É possível que, embora as crianças possam formar novos vínculos de apego com outras pessoas que cumpram as mesmas funções de apego que a pessoa próxima (Mısırlı e Karakuş, 2024), as crianças com LP permaneçam tão absorvidas pela pessoa perdida que deem menos atenção a outras relações, inclusive às relações com os pais. São explicações provisórias, que precisam ser testadas em pesquisas futuras. Uma explicação metodológica pode ser que as associações entre a crítica parental e a depressão e o EPT das crianças foram mais fortes do que para o LP porque, em nossa amostra, os níveis de sintomas de depressão e de EPT eram ligeiramente mais altos do que os de LP. Quanto à relação entre crítica parental e QVRS das crianças, a pesquisa sugere que fatores diretamente ligados à criança, como uma doença física crônica e poucas habilidades sociais, podem ser mais importantes do que fatores da família e da rede social para predizer a QVRS infantil (Bastiaansen et al., 2020).

Ausência de associações entre as avaliações parentais negativas, a evitação e a aproximação e os desfechos da criança ligados à perda

Contrariando as expectativas, a expressão de avaliações negativas pelos genitores durante a tarefa de narrativa conjunta não esteve associada aos desfechos das crianças ligados à perda. Isso sugere que esse tipo de avaliação talvez não determine diretamente esses desfechos. Cognições negativas críticas mais profundamente enraizadas, porém, podem ter mais impacto. Por exemplo, uma avaliação de superfície como “Ainda não consigo fazer isso muito bem” pode refletir uma cognição mais profunda e mais crítica, como “Quem não supera rápido uma perda é uma pessoa fraca”. Essas cognições subjacentes talvez não tenham sido facilmente expressas na tarefa de narrativa conjunta.

Também contrariando as expectativas, o incentivo parental à evitação e à aproximação não esteve relacionado aos desfechos das crianças ligados à perda. Isso pode ser explicado pela baixa frequência dessas respostas parentais nas interações, o que provavelmente limitou o poder das análises correlacionais. Os resultados devem, portanto, ser interpretados com cautela. Uma explicação possível para a baixa frequência dessas respostas é que o manual de codificação, adaptado de um modelo centrado no EPT e na ansiedade, talvez não capte adequadamente os comportamentos de evitação e de aproximação relevantes para o LP. No LP, a evitação envolve evitar a realidade da perda, o que pode, paradoxalmente, se expressar por comportamentos de aproximação, como falar repetidamente da perda ou da pessoa perdida (Eisma e Lenferink, 2023). Esses comportamentos de busca de proximidade são mais comuns no LP do que no EPT (Smith e Ehlers, 2021). Ainda assim, pode ser difícil medir esses comportamentos paradoxais de aproximação com métodos observacionais. Comportamentos de aproximação que buscam manter uma conexão com a pessoa falecida também podem ter função adaptativa, ajudando as pessoas a construir sentido após o luto (Hewson et al., 2024). Isso torna difícil observar quando esses comportamentos são desadaptativos. No entanto, como a evitação também é difícil de medir por autorrelato (Gamez et al., 2010), continua sendo valioso refinar a tarefa de interação e o manual de codificação por meio de novas pesquisas qualitativas, para captar melhor os diferentes comportamentos de enfrentamento (des)adaptativos e seu impacto diferenciado nos desfechos das crianças ligados à perda.

As avaliações parentais positivas e sua associação com a depressão e a QVRS das crianças

Em parte de acordo com as expectativas, a expressão de avaliações positivas pelos genitores durante a tarefa de narrativa conjunta esteve negativamente associada aos sintomas depressivos e positivamente à QVRS. Isso está de acordo com pesquisas anteriores que mostram que o uso parental de palavras de emoção positiva ao relembrar a pessoa falecida está relacionado a menos depressão, ansiedade e enfrentamento evitativo (Wardecker et al., 2017). Nossos resultados sugerem que a positividade parental em torno da perda pode ter um papel protetor nos desfechos ligados ao humor e ao bem-estar (isto é, depressão e QVRS), mais do que nos desfechos ligados ao estresse (isto é, TLP e TEPT). Mais especificamente, como sobretudo a depressão se caracteriza por uma desregulação do afeto positivo (Werner-Seidler et al., 2013), os genitores podem ajudar a criança a intensificar suas emoções positivas concentrando-se em pensamentos positivos associados à pessoa perdida (Fredrickson, 2004). Fazer uma reavaliação positiva de um acontecimento pode levar a mais afeto positivo e a menos sintomas depressivos (Garnefski e Kraaij, 2018; Pavani et al., 2016).

Sobretudo em pessoas com LP mais intenso, as avaliações positivas ligadas ao luto podem suscitar sentimentos “agridoces”, em que lembranças felizes ligadas à perda também podem causar dor (Smith et al., 2020). De forma especulativa, isso pode explicar por que não se encontrou relação entre as avaliações positivas e o LP das crianças. Isso também ressalta a necessidade de pesquisas que explorem melhor como avaliações aparentemente positivas podem ter efeitos tanto de apoio quanto negativos em crianças com LP.

Implicações clínicas e práticas

Embora os resultados devam ser interpretados com cautela, eles podem ter implicações para as equipes que apoiam crianças enlutadas e suas famílias. Em particular, o apoio ao luto pode ajudar os genitores a refletir sobre uma comunicação dura ou crítica e oferecer-lhes estratégias para expressar mais avaliações positivas ligadas à perda. Esse apoio poderia se basear em intervenções psicoeducativas existentes voltadas à comunicação genitor-criança específica ao trauma e às estratégias de enfrentamento dos genitores (Cobham et al., 2012; Haag et al., 2020), reconhecendo que os próprios genitores podem precisar de apoio para conduzir as conversas sobre a perda com a criança. Profissionais da educação e outras pessoas adultas de apoio também podem se beneficiar da sensibilização para o contexto familiar do luto, pois muitas vezes estão em boa posição para perceber quando crianças ou famílias estão em dificuldade e para facilitar o encaminhamento para um apoio adequado.

Limitações e direções futuras

Este estudo tem várias limitações. Primeiro, o delineamento correlacional impede conclusões sobre causalidade. É especialmente importante considerar relações bidirecionais, pois a crítica parental não só prediz a psicopatologia adolescente, como o inverso também foi observado (Nelemans et al., 2014). Segundo, o estudo foi realizado em uma amostra comunitária, e os níveis de sintomas das crianças eram relativamente baixos. Populações clínicas podem apresentar avaliações negativas e estratégias de enfrentamento mais marcadas durante a tarefa de narrativa conjunta, porque muitas vezes vivem mais vulnerabilidades de base familiar (por exemplo, conflito elevado; Weymouth et al., 2016). Terceiro, a amostra pequena limita a generalização dos resultados. Além disso, o estudo foi realizado nos Países Baixos; os resultados podem não se generalizar para interações entre genitores e filhos de outros contextos culturais, em que as hierarquias familiares e as normas que cercam a comunicação sobre a perda podem ser diferentes. Os BF forneceram evidências razoáveis, mas não esmagadoras, e, junto com uma baixa confiabilidade entre avaliadores para o incentivo parental à aproximação, provavelmente devida à baixa frequência dessas respostas, isso ressalta ainda mais as limitações de uma amostra pequena. Além disso, duas subescalas da EE (falta de apoio emocional e crítica) apresentaram consistência interna relativamente baixa, o que provavelmente reduziu as associações dessas escalas com as demais variáveis consideradas. Quarto, como o estudo era de natureza exploratória e a pesquisa anterior sobre as possíveis associações entre esses construtos é limitada, não aplicamos correções para testes múltiplos nem consideramos estatisticamente a possível não independência dos dados causada pelo agrupamento familiar quando genitores participaram com mais de uma criança. Esse agrupamento dizia respeito a uma pequena parte da amostra (15%); em estudos futuros, com amostras maiores e estruturas de dados aninhados mais substanciais, análises multinível podem ser adequadas. De modo geral, os resultados devem ser considerados com cautela e vistos como pendentes de replicação em amostras maiores e mais diversas.

Pesquisas futuras também poderiam incluir fatores como diferenças de idade e de gênero e o tempo desde a perda, pois eles podem influenciar a interação (por exemplo, os genitores podem expressar culpa ou crítica com mais frequência em relação a filhos mais velhos; Canale et al., 2022; Sloover et al., 2024). A parentalidade também pode diferir qualitativamente nos genitores que perderam o parceiro ou a parceira (isto é, o outro genitor da criança), pois muitas vezes precisam continuar a criar os filhos sem a outra pessoa. Essa mudança de responsabilidade pode levar a comportamentos parentais diferentes daqueles dos genitores que perderam outra pessoa. Além disso, o pequeno tamanho do estudo não permitiu analisar aspectos finos da interação de narrativa conjunta em relação ao LP e a outros desfechos das crianças ligados à perda. Estudos futuros poderiam explorar essas associações com mais detalhe. Por exemplo, de forma especulativa, as avaliações de ameaça poderiam estar mais fortemente associadas ao EPT, e as avaliações de vulnerabilidade (por exemplo, o desamparo) mais ao LP, dadas as características centrais de cada um (isto é, o EPT se caracteriza pela ansiedade e o LP pelo sofrimento de separação; Jordan e Litz, 2014, Maercker e Znoj, 2010). Além disso, a pesquisa futura pode examinar outros aspectos da interação de narrativa conjunta. Por exemplo, práticas parentais de socialização emocional, como o egocentrismo parental (isto é, centrar a conversa nas próprias emoções e experiências do genitor) durante a comunicação entre genitor e criança sobre desastres, podem influenciar negativamente o bem-estar das crianças (Hendrickson et al., 2020). Por fim, dada a importância dos métodos observacionais que destacamos neste estudo, usar uma medida observacional da EE como o Five Minute Speech Sample (FMSS) (Magaña et al., 1986) poderia minimizar o viés de quem relata. Isso é importante, pois trabalhos anteriores sobre parentalidade e EPT infantil mostram que os estudos costumam se basear em um único informante e em medidas de autorrelato, com alto risco de viés, enquanto métodos observacionais para avaliar as interações entre genitor e criança raramente são usados (Afzal et al., 2023). O FMSS pede que quem cuida da criança fale sobre seus pensamentos e sentimentos em relação a ela durante cinco minutos sem interrupção. Essa medida, porém, não está livre de limitações, pois uma de suas dimensões produz resultados inconclusivos quanto à validade (Rea et al., 2020). Da mesma forma, como as medidas foram aplicadas on-line por videoconferência, o contexto pode ter influenciado a forma como genitores e crianças interagiram durante a tarefa de narrativa conjunta e pode ter dificultado a captação de dinâmicas interacionais sutis e do comportamento não verbal (Khan e MacEachen, 2022). Ainda assim, essa influência pode ter sido limitada, pois a tarefa exigia que genitores e crianças interagissem sobretudo entre si, e não com a tela, e apenas o conteúdo verbal foi analisado. Estudos observacionais futuros poderiam, portanto, examinar se padrões semelhantes surgem em interações presenciais, em que as expressões faciais e outros aspectos não verbais da interação entre genitor e criança também possam ser captados de forma mais completa.

Conclusão

Apesar de sua pequena escala, este estudo exploratório é o primeiro a oferecer percepções preliminares tanto sobre a EE parental quanto sobre as respostas parentais específicas à perda no contexto de uma perda traumática. Um ponto forte importante do estudo é o uso de uma tarefa observacional combinada com questionários de autorrelato em uma abordagem diádica. O esquema de codificação das respostas parentais específicas à perda oferece uma abordagem estruturada para medir as avaliações parentais e o incentivo a estratégias de enfrentamento. Sem superestimar os resultados, eles podem destacar aspectos do apoio parental que podem estar ligados aos desfechos das crianças relacionados à perda. Mais especificamente, a crítica parental pode atuar como fator prejudicial para a depressão e o EPT. Além disso, as respostas parentais específicas à perda também podem ter um papel importante. Em particular, as avaliações parentais positivas podem proteger contra sintomas depressivos e melhorar a QVRS. Em conclusão, este estudo oferece direções valiosas para pesquisas futuras sobre dimensões específicas da parentalidade e os desfechos das crianças ligados à perda.