Introdução

Crianças expostas à violência e ao abuso domésticos (DVA), aos problemas de saúde mental (MH) e ao uso problemático de substâncias (SU) dos pais correm maior risco de vários desfechos adversos durante a infância e mais tarde na vida (Cleaver et al., 2011; Hughes et al., 2017; Kelley et al., 2015; Rodriguez, 2006). Essas experiências adversas na infância (ACE) são problemas de saúde pública frequentes no Reino Unido (Baker, 2021; Office for National Statistics, 2022a, 2022b) e no mundo (United Nations Office on Drugs and Crime, 2021; WHO, 2018, 2021, 2022). No Reino Unido, cerca de 5% da população já sofreu DVA (Office for National Statistics, 2022b), 17% já teve MH (Office for Health Improvement and Disparities, 2022), 11% já teve um consumo de álcool de risco aumentado ou de alto risco (NHS Digital, 2024) e 9,2% usou drogas ilícitas no último ano (Office for National Statistics, 2022b). Estima-se, em especial, que 3,6% das famílias do Reino Unido provavelmente vivam essas ACE de forma combinada (Chowdry, 2018). As famílias que vivem essa coocorrência ou agrupamento de ACE tendem a ser especialmente vulneráveis, porque os serviços estão mal preparados para lidar com a complexidade de necessidades múltiplas (Allen et al., 2024; Kedzior et al., 2024; Mason & O’Rinn, 2014). É essencial compreender melhor como apoiar essas famílias (HM Government, 2017, 2019; Safe Lives, 2019).

Há algumas evidências sobre como lidar com DVA, MH e SU parentais quando considerados isoladamente. Revisões sistemáticas anteriores identificaram que intervenções centradas em defesa e acompanhamento intensivos (advocacy) (British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, 2013; Rivas et al., 2015) ou no empoderamento (Kiani et al., 2021) podem ser benéficas para mulheres que sofrem DVA, e há algumas evidências de que intervenções que envolvem entrevista motivacional ou terapia comportamental de casal podem reduzir a perpetração de abuso (British Columbia Centre of Excellence for Women’s Health, 2013). As intervenções que incluem componentes voltados às habilidades de regulação emocional, trabalhando os ciclos pensamento-emoção-comportamento (por exemplo, a terapia cognitivo-comportamental) ou melhorando as relações interpessoais (por exemplo, a terapia interpessoal), são reconhecidamente eficazes no tratamento de MH como a depressão (Cuijpers et al., 2013; Dennis & Dowswell, 2013) e a ansiedade (Bandelow et al., 2017). Um apoio que inclua gestão de caso intensiva, envolva familiares ou tenha um componente de parentalidade pode ajudar a reduzir o SU parental (McGovern et al., 2018, 2021), assim como a psicoeducação, o apoio social, a elaboração de planos de ação e a definição de metas (Gomez et al., 2021).

Em contrapartida, nossa compreensão do que funciona para apoiar famílias com necessidades múltiplas e concomitantes relacionadas a DVA, MH e SU é limitada, porque os serviços e a pesquisa em geral excluem quem tem mais de uma dessas dificuldades. Revisões sistemáticas recentes encontraram poucas intervenções baseadas em evidências que respondam a essas necessidades. Em uma ampla revisão de revisões, Barrett et al. (2024) identificaram apenas duas revisões que sintetizavam evidências sobre intervenções voltadas a apoiar crianças expostas a múltiplas ACE, incluindo DVA, MH e SU parentais (Courtin et al., 2019; Marie-Mitchell & Kostolansky, 2019), e nenhuma revisão de intervenções voltadas aos três problemas. Nossa recente revisão sistemática preencheu essa lacuna, examinando intervenções centradas na família voltadas a DVA, MH e SU parentais. No entanto, encontramos apenas um estudo que relatava benefícios em dois desses desfechos e nenhuma intervenção que relatasse benefícios nos três (Allen et al., 2022).

Na ausência de intervenções eficazes baseadas em evidências, é preciso pensar em como deveria ser uma intervenção para DVA, MH e SU parentais. Além do diálogo com as famílias, os prestadores de serviços e as lideranças (Allen et al., 2024; Muir et al., 2024), uma forma de fazer isso é identificar componentes comuns às intervenções voltadas a DVA, MH e SU parentais e considerar quais deles poderiam ter efeitos comuns sobre esses três problemas (Allen et al., 2022; Barrett et al., 2024). Destacar os componentes-chave que, por hipótese, contribuem para mudanças nos desfechos parentais é essencial para identificar quais aspectos do apoio são mais úteis diante da coocorrência de DVA, MH e SU parentais. Além disso, entender quais componentes comuns tiveram sucesso comprovado diante desses problemas ajudará a orientar o desenvolvimento de futuras intervenções e a oferta dos serviços atuais. Até onde sabemos, nenhum estudo anterior explorou essa questão, apesar de uma necessidade identificada na literatura (Allen et al., 2022; Barrett et al., 2024).

Este estudo busca identificar os “pacotes mais promissores” (best-bet packages) para pais e mães em risco de viver, ou que vivem, uma combinação de DVA, MH e SU, com foco nos elementos distintos do conteúdo ou do desenho das intervenções que são descritos e que, por hipótese, contribuem para a mudança nos desfechos-chave. Essa abordagem analítica mais aprofundada ajudará a orientar o desenvolvimento de novas intervenções voltadas a esses desfechos agrupados e a oferta de serviços. Também evidenciará possíveis efeitos adversos de componentes específicos, ou componentes que mereçam investigação adicional.

Materiais e métodos

Esta análise de componentes de intervenções (ICA) amplia uma revisão sistemática que realizamos sobre a eficácia de intervenções centradas na família para DVA, MH e/ou SU parentais (Allen et al., 2022). Como parte dos métodos já foi relatada (Allen et al., 2022), resumimos brevemente esses métodos abaixo e detalhamos os que são próprios da ICA. O protocolo da ICA e da revisão sistemática está disponível no PROSPERO (CRD42020210350).

Critérios de elegibilidade

Incluímos estudos que: usaram um ensaio clínico randomizado (ECR), ECR por conglomerados ou ECR piloto; tinham como foco pais, mães ou pessoas cuidadoras em risco de viver, ou que viviam, um ou mais dos problemas DVA, MH e SU parentais, ou as crianças sob seus cuidados; envolviam uma intervenção psicossocial centrada na família; e mediam um ou mais dos seguintes desfechos em pais, mães ou pessoas cuidadoras: DVA (restrita a sofrer ou cometer violência (HM Government, 2019)), MH (restritos aos transtornos mentais comuns, incluindo depressão, ansiedade, transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), transtorno de pânico, transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) e saúde mental geral de pais, mães ou pessoas cuidadoras (NICE, 2011)) ou SU (restrito ao uso de álcool ou drogas). Priorizamos os transtornos mentais comuns porque eles costumam coocorrer com DVA e MH, e isso nos permitiu manter os resultados da busca em um volume administrável. Excluímos os estudos sobre depressão pós-parto, por ser restrita a um período específico, e sobre transtornos como depressão bipolar, psicose, esquizofrenia e transtorno de personalidade borderline, considerados transtornos mentais graves.

Estratégia de busca

Nossa busca foi elaborada com o apoio de uma especialista em informação (Alison Bethel, Universidade de Exeter) e realizada por KA. Pesquisamos as seguintes bases de dados desde sua criação até março de 2020, com atualização em julho de 2021: MEDLINE, PsycINFO, Embase, CINAHL, Education Research Information Centre (ERIC), Sociological Abstracts, Applied Social Sciences Index & Abstracts (ASSIA), ProQuest Dissertations and Theses Global, Web of Science Core Collection e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL). Nossos termos de busca se dividiam em cinco categorias principais, combinadas da seguinte forma: [1) DVA OU 2) MH OU 3) SU] E 4) pais/família E 5) ECR. A busca incluiu termos livres e termos controlados, adaptados a cada base. Todas as buscas foram limitadas ao idioma inglês.

Seleção dos estudos

Importamos os resultados da busca para o EndNote V9 (The EndNote Team, 2013) e removemos as duplicatas. Usamos o classificador de ECR do EPPI-Reviewer 4 (EPPI-Reviewer, 2015) para classificar os resultados segundo a probabilidade de se referirem a um ECR. Os estudos classificados com probabilidade < 20% de se referirem a um ECR foram triados por título e resumo apenas por KA. Os estudos com probabilidade ≥ 20% foram triados por título e resumo por KA e por uma segunda pessoa revisora independente. Toda a triagem de texto completo foi feita por KA, e 10% dos textos foram triados por uma segunda pessoa revisora independente. Os níveis de concordância foram > 90% e, por isso, não se fez nenhuma outra dupla triagem. As discordâncias foram resolvidas por consulta a uma terceira pessoa revisora (VB).

Extração dos dados

TM, AB e KA extraíram as informações dos estudos incluídos com um formulário padronizado testado previamente (arquivo suplementar 1): delineamento do estudo, participantes, detalhes da intervenção, medidas de desfecho e escores brutos dos grupos de intervenção e controle (incluindo N, média, DP, EP, IC e valor de p) na linha de base, após a intervenção e no último momento de seguimento disponível. As medidas de desfecho incluíam medidas autorrelatadas ou validadas de DVA (incluindo abuso físico, sexual, psicológico/emocional, comportamento controlador/coercitivo e abuso econômico (HM Government 2019)) sofrida, cometida, ou sofrida e cometida; de depressão, ansiedade, transtorno de pânico, TEPT, TOC e saúde mental geral; e de uso de álcool, uso de drogas (incluindo tipos específicos de drogas) e SU em geral. Não extraímos informações sobre medidas indiretas desses desfechos.

Extraímos todo o texto descritivo que apresentava a intervenção nos artigos incluídos e em qualquer material suplementar pertinente citado, inclusive nas introduções, nos métodos e nas discussões. Não fizemos buscas de citações para frente ou para trás em busca de informações adicionais sobre as intervenções, nem contatamos as equipes dos estudos.

Avaliação da qualidade

TM, AB e KA avaliaram a qualidade dos estudos com a ferramenta de risco de viés 2 (RoB2) (Higgins et al., 2019; Eldridge et al., 2020). A RoB2 examina possíveis fontes de viés ligadas ao processo de randomização, à identificação e ao recrutamento de participantes, à atribuição da intervenção, ao tratamento dos dados ausentes, à medição dos desfechos e ao relato dos resultados (Higgins et al., 2019; Eldridge et al., 2020).

Análise dos dados

Seguimos a abordagem de Sutcliffe et al. (2015) para realizar nossa ICA. Ela consistiu em compreender as diferenças entre as intervenções e usar essa compreensão para avaliar as diferenças de desfechos dentro de cada condição e entre elas (Sutcliffe et al., 2015).

Compreender as diferenças entre as intervenções

TM e KA aplicaram codificação aberta a uma mesma seleção aleatória de 30 estudos para gerar uma matriz inicial de componentes de intervenção. Em nossa ICA, definimos “componente de intervenção” como um elemento distinto do conteúdo ou do desenho de uma intervenção, descrito e que, por hipótese, contribui para a mudança nos desfechos-chave, isto é, a experiência parental de DVA, MH e/ou SU. Esses componentes podem dizer respeito ao conteúdo da intervenção, aos processos de execução, a adaptações relacionais ou contextuais ou a mecanismos de apoio. Assim, codificamos os componentes que nos diziam algo sobre como a intervenção poderia funcionar (por exemplo, estratégias, marcos ou teorias gerais da intervenção), e não os descritores da intervenção (por exemplo, duração, número de sessões etc.), extraídos à parte. Essa matriz inicial foi então usada por TM, AB, AG e KA para continuar a codificação dos demais estudos incluídos, com flexibilidade para criar novos códigos quando necessário. A equipe se reunia regularmente para discutir a codificação, aprovar novos códigos e adaptar os existentes com base na literatura. Concluída a codificação e finalizada a matriz, a codificação dos estudos incluídos foi verificada por AB e KA, para garantir que os novos códigos tivessem sido aplicados de forma coerente entre os estudos. Toda a codificação foi feita no NVivo e, ao final do processo, foi produzida uma tabela de Excel indicando os componentes de intervenção presentes em cada estudo. Analisamos de forma descritiva os componentes frequentes nas intervenções DVA, MH, SU e combinadas (voltadas a dois ou mais dos problemas DVA, MH e/ou SU).

Avaliar as diferenças de desfechos

Realizamos metarregressões de efeitos aleatórios (Borenstein et al., 2007) com estimação robusta da variância (Tanner-Smith & Tipton, 2014; Tipton, 2015) para examinar o efeito das intervenções centradas na família e de seus componentes sobre DVA, MH e SU parentais após a intervenção e no seguimento posterior. Primeiro, usamos metarregressões para examinar diferenças de desfechos após a intervenção e no seguimento segundo os componentes identificados, observando os padrões entre desfechos para destacar quais componentes têm efeitos comuns, benéficos ou prejudiciais, sobre vários desfechos. Em seguida, examinamos o efeito das intervenções de problema único (voltadas a um dos problemas DVA, MH ou SU) e das intervenções combinadas (voltadas a dois ou mais dos problemas DVA, MH e SU) sobre os desfechos parentais de DVA, MH e SU após a intervenção e no seguimento. Aqui, por simplicidade, agrupamos as intervenções diádicas (voltadas a dois dos problemas DVA, MH e SU) e as combinadas (voltadas aos três). Não examinamos como fatores contextuais, como fidelidade, engajamento de participantes ou contexto, podem moldar a eficácia dos componentes identificados, nem possíveis efeitos sinérgicos ou de interação entre componentes. Todas as intervenções, porém, haviam sido avaliadas por um ECR (em geral com alta fidelidade). Embora as considerações contextuais sejam importantes, elas estavam fora do escopo da presente análise.

Engajamento e participação de pacientes e do público

O engajamento e a participação de pacientes e do público (PPIE) com gestores que contratam serviços e prestadores de serviços moldaram o desenho e o foco de nossa ICA, levando-nos a priorizar intervenções centradas na família e a incluir intervenções de prevenção e de tratamento, para que nossos achados fossem relevantes para prestadores e contratantes (Allen et al., 2022). Também realizamos duas oficinas de PPIE com um grupo consultivo já constituído de pessoas com experiência vivida (Lived Experience Advisory Group), para orientar nossa interpretação e apresentação dos achados da ICA. Esse grupo incluía cinco pessoas com experiência de violência e abuso, MH e SU (https://www.vamhn.co.uk/lived-experience-advisory-group.html). A primeira oficina teve como foco familiarizar as pessoas participantes com a ICA e revisar a tabela preliminar de componentes de intervenção. A segunda envolveu discutir com mais profundidade os principais achados da ICA. As duas oficinas duraram duas horas e foram estruturadas em torno de perguntas orientadoras para colher as reflexões do grupo sobre: a denominação e a descrição dos componentes, os componentes comuns e incomuns, os principais achados e suas implicações. Também consultamos cinco prestadores de serviços sobre os resultados do estudo em uma oficina única, dedicada a refletir sobre os achados e sobre os pontos-chave levantados nas oficinas do grupo consultivo. Indicamos ao longo do texto onde esses grupos contribuíram para nossa apresentação ou compreensão dos achados.

Resultados

A figura 1 apresenta o número de registros identificados, triados e incluídos na ICA. Nossas buscas recuperaram 88.550 referências únicas. Destas, 1.657 foram triadas em texto completo. A triagem em texto completo resultou em 169 registros incluídos na ICA: 12 correspondiam a estudos que mediam DVA parental, 73 MH parental, 39 SU parental, 27 dois dos problemas DVA, MH e/ou SU parentais e 18 os três.

Dos 169 registros incluídos na ICA, foram identificados 152 estudos distintos (alguns registros se referiam ao mesmo estudo). Esses estudos relatavam 164 intervenções, incluídas em nossas análises (alguns estudos relatavam duas ou mais intervenções). Segundo a RoB2, a maioria dos estudos foi classificada com “algumas preocupações” ou “alto risco” de viés (ver arquivo suplementar 2). A partir daqui, referimo-nos apenas às 164 intervenções incluídas em nossa análise. Chamamos de “intervenções DVA” as de estudos que mediam apenas DVA, “intervenções MH” as que mediam apenas MH, “intervenções SU” as que mediam apenas SU, “intervenções diádicas” as que mediam dois dos problemas DVA, MH e SU, e “intervenções combinadas” as que mediam os três.

Características das intervenções incluídas

Todas as intervenções buscavam melhorar de modo geral a situação dos pais e das famílias, mas tinham como alvo principal as mães, os pais, a pessoa cuidadora, a criança ou a família inteira. Das 164 intervenções relatadas, 71% tinham como foco a mãe, 16% a família, 7% a pessoa cuidadora, 4% o pai e 2% a criança. Quanto ao nível de prevenção, 43% das intervenções buscavam tratar as pessoas participantes, 35% combinavam vários níveis de prevenção, 12% eram de prevenção secundária e 9% de prevenção terciária.

Do total de intervenções, 9% tinham como alvo DVA, 43% MH, 24% SU, 16% eram diádicas e 8% combinadas. Embora a revisão tenha incluído intervenções testadas em 23 países, elas foram realizadas sobretudo nos Estados Unidos (65%), no Reino Unido (6%) e na Austrália (5%). Entre as intervenções estadunidenses, 34% tinham como alvo MH, 28% SU e outros 29% riscos diádicos ou combinados. Apenas 9% das intervenções estadunidenses tinham como alvo principal DVA. Observou-se uma distribuição semelhante nas intervenções do Reino Unido e da Austrália, a maioria voltada a MH, seguida de SU e DVA. Também houve intervenções na África do Sul (1,8%), na Alemanha (0,6%), na Bósnia e Herzegovina (0,6%), no Canadá (4,3%), na China (0,6%), na Colômbia (1,2%), na Grécia (1,2%), na Guatemala (0,6%), no Irã (1,8%), na Jamaica (0,6%), na Jordânia (0,6%), no Nepal (0,6%), na Nova Zelândia (0,6%), no Paquistão (2,4%), nos Países Baixos (2,4%), no Peru (0,6%), na Romênia (0,6%), em Ruanda (1,2%), na Suécia (0,6%) e na Tailândia (0,6%). Os detalhes completos das características das intervenções estão no arquivo suplementar 3.

Análise de componentes de intervenções

Nossa matriz inicial de componentes de intervenção tinha 99 códigos (arquivo suplementar 4). Destes, 12 se enquadravam na categoria ampla de “atividades” da intervenção e 87 na de “caminhos de mudança”, isto é, como as intervenções buscavam reduzir ou prevenir DVA, MH e/ou SU parentais. A continuação da codificação das descrições das intervenções e as discussões regulares da equipe reduziram a matriz inicial a 26 códigos. Essa matriz revisada foi aplicada às descrições restantes e refinada após ampla discussão, resultando em uma matriz final de 20 códigos (tabela 1). Quatro deles tinham subcódigos que descreviam detalhes adicionais das intervenções. O arquivo suplementar 5 descreve os componentes mais frequentes.

Atender a necessidades adicionais

Cerca de um quinto das intervenções (18%) incluía um componente que atendia a necessidades adicionais, como as econômicas, de moradia ou de emprego. Isso incluía formação em habilidades para o trabalho, educação dos pais em habilidades para a vida (Donohue et al., 2014; Jacobs et al., 2016) e o encaminhamento das famílias a serviços de necessidades básicas, como bancos de alimentos (Guo et al., 2016). Esse componente não se referia à estabilização da pessoa antes da intervenção, mas a componentes que atendiam a necessidades adicionais durante a intervenção. Atender a necessidades adicionais era comum nas intervenções combinadas (46%).

Modificar processos cognitivos

Modificar processos cognitivos envolvia elementos da intervenção voltados a mudar processos de pensamento e percepções desadaptativos, com abordagens como a terapia cognitivo-comportamental ou a reestruturação cognitiva. Esse componente era comum nas intervenções diádicas (48%) e MH (37%), e um terço das intervenções o incluía (32%).

Encaminhamentos comunitários

Cerca de um quinto das intervenções (18%) incluía um componente de encaminhamento comunitário, que consistia em ligar as pessoas participantes a organizações locais que ofereciam apoio em relação a DVA, MH ou SU. Os pais eram encaminhados ao serviço adequado conforme o problema detectado (Bartu et al., 2006). Por exemplo, encaminhavam-se pais, mães ou pessoas cuidadoras a serviços de saúde mental quando isso parecia apropriado (Boyd et al., 2017). As intervenções de visitas domiciliares costumavam incluir esse componente, indicando aos pais onde buscar apoio (Duggan et al., 1999, 2004, 2007; Jack et al., 2019; LeCroy & Krysik, 2011). Os encaminhamentos comunitários estavam frequentemente presentes nas intervenções DVA (36%) e combinadas (31%).

Adaptações culturais e comunitárias

Várias intervenções (17%) incluíam um componente que modificava a intervenção para refletir perspectivas, necessidades e práticas de comunidades culturais, étnicas, geográficas e/ou religiosas específicas. Por exemplo, materiais ou conteúdos da intervenção, como módulos de psicoeducação, eram modificados para refletir a população atendida (Jones et al., 2014) ou práticas e costumes específicos (Walkup et al., 2009). Esse componente era mais frequente nas intervenções MH (28%).

Construir um espaço de intervenção seguro

Ambiente da intervenção

Várias intervenções (17%) descreviam como as equipes tomaram decisões cuidadosas sobre o ambiente da intervenção para criar um espaço seguro e confortável para as pessoas participantes. Para algumas, isso significou realizar a intervenção no domicílio (Beeber et al., 2013; Black et al., 2003) ou em sessões de grupo com pessoas de experiências semelhantes (Rosenblum et al., 2017). Esse componente era mais comum nas intervenções DVA (50%).

Relação entre participante e profissional

Um terço das intervenções (34%) descrevia como havia apoiado o desenvolvimento de uma relação sólida e de confiança entre participante e profissional. Isso incluía apoiar o desenvolvimento de uma relação terapêutica (Graham-Bermann et al., 2019), parcerias positivas entre as equipes de apoio familiar e as pessoas participantes (Fergusson et al., 2006) ou relações entre agentes paraprofissionais ou mentores pares e participantes (Cupples et al., 2011). Esse componente estava mais presente nas intervenções combinadas (54%), seguidas das diádicas (52%) e das DVA (43%).

Desenvolver relações saudáveis

Relações familiares

Várias intervenções (23%) incluíam elementos voltados a melhorar as relações familiares, dentro ou fora de casa. Isso incluía identificar as prioridades e metas da família e apresentar conceitos ligados às relações familiares (Barnhart et al., 2020) ou melhorar o funcionamento familiar (Duggan et al., 2007; Ondersma et al., 2017). Esse componente era mais comum nas intervenções combinadas (54%).

Relações pais-filhos

Quase metade das intervenções (44%) incluía atividades voltadas a melhorar as relações entre pais e filhos. Entre elas estavam modelar interações eficazes entre pais e filhos (Duggan et al., 1999), trabalhar comportamentos parentais ligados ao vínculo (Silovsky et al., 2011) ou usar a parentalidade restaurativa para reconstruir a relação pai-criança (Stover, 2015). Esse componente era mais comum nas intervenções MH (61%), seguidas das combinadas (54%) e diádicas (48%).

Relações entre os pais

Algumas intervenções (13%) incluíam atividades para melhorar a relação entre os pais. Por exemplo, ofereciam apoio para ajudar os pais a lidar com problemas de relacionamento (Guo et al., 2016), apoio para melhorar a comunicação entre eles para a coparentalidade (Stover, 2015) ou habilidades de comunicação mais amplas (Barlow et al., 2019), além de psicoeducação para reduzir conflitos, lidar com o estresse e exercer a coparentalidade (Wadsworth et al., 2011). As relações entre os pais eram um componente comum nas intervenções DVA (36%).

Empoderamento

O empoderamento designava qualquer componente voltado a apoiar a pessoa a reconhecer suas forças e capacidades e a assumir o controle de suas ações e de sua vida (Jones et al., 2014). O componente de empoderamento era mais comum nas intervenções DVA (36%), com o uso de modelos como o modelo do processo de empoderamento (Clark et al., 2018) e o acréscimo de intervenções breves de empoderamento ao apoio existente (Jack et al., 2019).

Fortalecer a motivação para mudar

Cerca de um quarto das intervenções (26%) envolvia técnicas para incentivar e promover a motivação para mudar o comportamento, com o objetivo de reduzir ou eliminar comportamentos desadaptativos. Osterman (Osterman, 2009) dá um exemplo desse componente em sua intervenção de entrevista motivacional: “Avaliavam-se a importância que a mulher dava à mudança de seus comportamentos de consumo de álcool e sua confiança para mudar; em seguida, explorava-se mais a importância da mudança para ela e fortalecia-se sua confiança para mudar. Durante esse processo, trocavam-se informações sobre estratégias de mudança de comportamento, enquanto a resistência à mudança diminuía” (p. 47). Esse componente era mais comum nas intervenções SU (51%).

Fortalecer habilidades

Habilidades de comunicação

Cerca de um quinto das intervenções (21%) apoiava as pessoas participantes no desenvolvimento de habilidades de comunicação, para que pudessem falar, compartilhar e expressar suas ideias e emoções (por exemplo, Cicchetti et al., 2000; Feder et al., 2018; Slesnick & Erdem, 2013). Esse componente era mais comum nas intervenções DVA (36%).

Resolução de conflitos

Algumas intervenções (10%) incluíam um componente voltado a ajudar as pessoas participantes a compreender e percorrer o processo de encontrar soluções pacíficas para os conflitos (por exemplo, Barnhart et al., 2020; Clark et al., 2018; Feder et al., 2018). Como o anterior, esse componente era mais comum nas intervenções DVA (50%).

Habilidades de enfrentamento

Várias intervenções (18%) ajudavam as pessoas participantes a aprender a lidar com situações estressantes. Por exemplo, McWhirter et al. (McWhirter, 2011) falam de discutir e trabalhar estratégias de enfrentamento: “as mulheres recebiam informações sobre estratégias de enfrentamento adaptativas e não adaptativas. As participantes eram então incentivadas a identificar uma estratégia não adaptativa a ser mudada como parte do tratamento” (p. 2464). Esse componente era mais comum nas intervenções DVA (21%), MH (25%) e diádicas (19%).

Tomada de decisão

Apenas algumas intervenções incluíam um componente de habilidades de tomada de decisão (7%), voltado a ajudar as pessoas participantes a reunir informações e avaliar possíveis soluções para encontrar uma saída para seus problemas (por exemplo, Sharps et al., 2016). Ele era mais comum nas intervenções DVA (14%) e MH (10%).

Regulação emocional

Cerca de um quinto das intervenções (21%) incluía um componente que ajudava as pessoas participantes a desenvolver estratégias saudáveis para regular emoções negativas (por exemplo, Barlow et al., 2019). Ele era mais comum nas intervenções DVA (21%), MH (30%) e diádicas (22%).

Definição de metas

Um quinto das intervenções (20%) incluía atividades que permitiam às pessoas participantes dar passos para definir e alcançar metas desejadas (por exemplo, Catalano et al., 1997; Verduyn et al., 2003). Ele era mais comum nas intervenções SU (41%).

Habilidades parentais

Mais da metade das intervenções (54%) apoiava os pais no desenvolvimento de habilidades para oferecer ao filho cuidados físicos, apoio psicológico e proteção. Isso envolvia atender a necessidades ligadas à parentalidade (por exemplo, LeCroy & Krysik, 2011), apoiar as interações entre pais e filhos por meio de modelagem de papéis ou promover a empatia parental (por exemplo, Duggan et al., 2007). Mais de dois terços de todas as intervenções combinadas (69%) incluíam esse componente. As habilidades parentais também eram um componente comum nas intervenções diádicas (63%) e MH (66%).

Habilidades de resolução de problemas

Mais de um quarto das intervenções (28%) incluía atividades para que as pessoas participantes pudessem lidar com situações e desafios inesperados e identificar soluções. Em alguns casos, isso envolvia demonstrar a resolução de problemas (por exemplo, Duggan et al., 1999) ou praticá-la (por exemplo, Slesnick & Zhang, 2016). As habilidades de resolução de problemas eram mais comuns nas intervenções MH (38%) e combinadas (38%).

Gestão do estresse

O componente de gestão do estresse foi codificado em todas as intervenções que apoiavam o desenvolvimento de métodos para superar a sensação de estresse. Cerca de um quinto das intervenções incluía esse componente (22%). Muitas vezes, as intervenções se concentravam em ajudar os pais a lidar com os estresses da parentalidade e da vida familiar (por exemplo, McWhirter, 2011). Esse componente aparecia sobretudo nas intervenções DVA (29%) e MH (30%).

Navegação nos sistemas de serviços

Algumas intervenções (12%) incluíam um componente que ajudava as pessoas participantes a compreender os serviços de saúde e de assistência social e/ou os recursos comunitários e a se orientar neles. Um exemplo aparece em Jack et al. (2019): “A navegação no sistema envolve identificar serviços externos de violência doméstica, jurídicos, de moradia ou outros serviços de saúde ou sociais, encaminhar a pessoa participante e facilitar ativamente seu acesso a eles” (p. 1578). Esse componente era mais comum nas intervenções DVA (36%), diádicas (19%) e combinadas (15%).

Habilidades financeiras

Seis intervenções (4%) tinham um componente voltado a habilidades financeiras, que consistia em apoiar os pais no desenvolvimento de habilidades para administrar as finanças, resolver problemas financeiros e entender quais serviços e apoios financeiros estavam disponíveis. Esse componente era mais comum nas intervenções DVA (14%).

Facilitadores do engajamento

As intervenções foram codificadas como tendo um componente facilitador do engajamento quando mencionavam um processo ou uma medida de implementação que incentivava o engajamento das pessoas participantes, por exemplo, ajuda com transporte (Mullins et al., 2004; Olds et al., 2010), cuidado infantil (Volpicelli et al., 2000) ou flexibilidade quanto ao local da intervenção (Handley et al., 2017). Pouco mais de um quarto das intervenções (27%) incluía esse componente, mais comum nas intervenções MH (31%) e SU (33%).

Aumentar o conhecimento

DVA

Essas intervenções buscavam aumentar o conhecimento e a compreensão dos diferentes tipos de DVA, do ciclo da violência, das características de relações saudáveis e não saudáveis e da segurança nas relações íntimas (por exemplo, Feder et al., 2018; Jack et al., 2019; Sharps et al., 2016). Esse componente era mais comum nas intervenções DVA (71%).

Promoção da saúde

As intervenções foram codificadas assim quando buscavam aumentar o conhecimento e a compreensão da saúde em geral, inclusive pela transmissão de informações de saúde em visitas domiciliares (por exemplo, Cupples et al., 2011), manuais ou módulos específicos (por exemplo, Black et al., 2003). Esse componente era mais frequente nas intervenções SU (38%).

MH

As intervenções foram codificadas nesse componente quando ofereciam educação ou informações sobre MH, incluindo sinais e sintomas de transtornos mentais ou habilidades para promover uma boa saúde mental. Era comum a educação sobre transtornos mentais específicos, como depressão, ansiedade, depressão pós-parto e baby blues (por exemplo, Zlotnick et al., 2011). Esse componente era mais comum nas intervenções MH (39%).

SU

As intervenções foram codificadas assim quando buscavam aumentar o conhecimento e a compreensão da dependência, dos efeitos do SU sobre pais e filhos (incluindo os efeitos das substâncias no comportamento), da prevenção de recaídas e da abstinência (por exemplo, Lander et al., 2015). Esse componente era mais comum nas intervenções SU (64%).

Manejo de sintomas e prevenção de recaídas

Mais de um terço das intervenções (37%) incluía um componente voltado ao manejo dos sintomas de MH (isto é, ansiedade ou depressão) ou de transtornos por uso de substâncias, ou a técnicas de prevenção de recaídas. Isso podia envolver módulos educativos sobre manter a abstinência (por exemplo, Barlow et al., 2019), lidar com recaídas ou praticar habilidades de recusa (por exemplo, Slesnick & Erdem, 2013). Esse componente era mais comum nas intervenções SU (44%).

Apoio pós-intervenção e de longo prazo

Cerca de um quarto das intervenções (26%) oferecia apoio de longo prazo às pessoas participantes, incluindo sessões de reforço para manter os efeitos positivos. Algumas intervenções ofereciam apoio familiar ao longo de todos os anos pré-escolares (Fergusson et al., 2013), enquanto outras ofereciam sessões de reforço pontuais (Zlotnick et al., 2019). O apoio pós-intervenção e de longo prazo era mais comum nas intervenções combinadas (69%) e DVA (43%).

Promover comportamentos relacionados à saúde e o desenvolvimento

Mais de um terço das intervenções (37%) buscava promover comportamentos relacionados à saúde de pais e filhos (saúde e desenvolvimento da criança e saúde materna, incluindo a saúde pré e pós-natal). Isso incluía promover a imunização, as vacinas, práticas sexuais mais seguras e exames médicos (por exemplo, Bartu et al., 2006; Donohue et al., 2014; Duggan et al., 2007). Esse componente era mais comum nas intervenções combinadas (62%) e SU (51%).

Prática reflexiva e devolutiva ativa

Pouco menos de um terço das intervenções (31%) incluía um componente de prática reflexiva e devolutiva ativa, que incentivava as pessoas participantes a refletir sobre sessões ou comportamentos anteriores para identificar padrões e processos de pensamento ocultos, e a compreender sua própria motivação para entrar na intervenção. Por exemplo, uma intervenção buscava aumentar a “capacidade de mentalização ou funcionamento reflexivo da mãe no papel parental” (p. 618, Suchman et al., 2017), enquanto outras ofereciam às pessoas participantes oportunidades de refletir sobre as sessões anteriores para consolidar o conteúdo (Zlotnick et al., 2011). Esse componente foi identificado sobretudo nas intervenções SU (36%) e diádicas (30%).

Reforçar comportamentos positivos

Algumas intervenções (7%) buscavam reforçar comportamentos saudáveis ou positivos por meio de elogios ou incentivos. Entre eles estavam vales em dinheiro pela abstinência (Jones et al., 2011) ou pela presença no tratamento (Morgenstern et al., 2006), ou ainda reconhecimento verbal, adesivos em gráficos ou certificados entregues às pessoas participantes por exames de urina negativos (Jones et al., 2014). Esse componente estava presente sobretudo nas intervenções SU (13%).

Senso de si, autoestima e autoeficácia

Um quinto das intervenções (20%) buscava desenvolver um autoconceito saudável, autoeficácia e/ou autoestima como pessoa ou como pai ou mãe. Esse componente buscava aumentar a autoeficácia das mulheres e reduzir sua autoculpabilização (Clark et al., 2018), apoiando a melhoria do conhecimento das mães sobre o desenvolvimento infantil e as práticas de criação (Baker-Henningham et al., 2005). Esse componente era mais comum nas intervenções diádicas (37%) e DVA (29%).

Apoio social

Pouco menos de um terço das intervenções (30%) incluía apoio social para acompanhar as pessoas participantes ao longo da intervenção, incluindo terapia de grupo e intervenções comunitárias. Clark et al. (2018) dão um exemplo de apoio social no Mom’s Empowerment Program (MEP): “O MEP é comunitário no sentido de que foi desenvolvido em parceria com organizações comunitárias e abrigos para vítimas de violência doméstica… Ele busca aumentar a autoeficácia das mulheres e reduzir sua autoculpabilização por meio da participação em discussões de grupo e da oferta de apoio social” (p. 260, Clark et al., 2018). Esse componente era mais comum nas intervenções diádicas (30%) e DVA (29%).

Estabilização

Várias intervenções (15%) incluíam um componente voltado a dar mais estabilidade à vida das pessoas participantes, como garantir que as famílias tivessem moradia e condições de vida adequadas ou elaborar um plano de segurança (Graham-Bermann et al., 2019). Esse componente estava muitas vezes associado à “gestão de crises” e ao apoio às famílias em momentos de necessidade (por exemplo, Duggan et al., 2007; Morgenstern et al., 2006; Slesnick & Erdem, 2013; Suchman et al., 2010). A estabilização era mais frequente nas intervenções combinadas (38%) e DVA (36%).

Adaptação e personalização

Muitas intervenções (40%) modificavam e/ou adaptavam seus componentes às necessidades das pessoas, famílias, grupos ou comunidades participantes. As intervenções podiam ser adaptadas para considerar as “necessidades, forças e circunstâncias” de uma mãe e de seu filho (p. 920, Sullivan et al., 2002), bem como suas experiências individuais em relação a DVA, MH e SU. Esse componente era mais comum nas intervenções SU (54%), seguidas das MH (41%) e combinadas (31%).

Eficácia dos componentes de intervenção

As metarregressões com variância robusta não revelaram nenhum componente eficaz, isto é, nenhum componente isolado se associou significativamente a uma melhora dos desfechos de DVA, MH ou SU. Houve, porém, vários componentes isolados associados a desfechos adversos de DVA, MH ou SU. Após a intervenção, os componentes atender a necessidades adicionais (coeficiente = −0,26, IC 95% = −0,43 a −0,08, p = 0,008), apoio pós-intervenção e de longo prazo (coeficiente −0,22, IC 95% = −0,43 a −0,004, p = 0,046) e estabilização (coeficiente = −0,22, IC 95% = −0,39 a −0,06, p = 0,0112) se associaram a um efeito adverso sobre MH, e o empoderamento teve impacto negativo sobre SU (coeficiente = −0,18, IC 95% = −0,35 a −0,02, p = 0,0278). No seguimento, os componentes de desenvolvimento de relações saudáveis se associaram a um efeito adverso sobre MH (coeficiente = −0,23, IC 95% = −0,45 a −0,01, p = 0,039), e o empoderamento, a um efeito adverso sobre DVA (coeficiente = −0,15, IC 95% = −0,19 a −0,12, p < 0,001) e SU (coeficiente = −0,30, IC 95% = −0,37 a −0,22, p < 0,001). Os resultados completos estão tabulados no arquivo suplementar 6. É preciso cautela na interpretação desses resultados, dada a heterogeneidade dos delineamentos e das populações dos estudos.

Eficácia segundo o tipo de intervenção

Também exploramos se o tipo de intervenção poderia estar associado à sua eficácia. Considerando cada tipo de intervenção por vez: cinco intervenções DVA (36%) foram codificadas como tendo efeito benéfico sobre os desfechos de DVA após a intervenção, e uma (7%) teve efeito benéfico sobre os desfechos no seguimento; 18 intervenções MH (25%) se associaram a efeitos benéficos sobre pelo menos um desfecho de MH após a intervenção, e sete delas (10%) tiveram depois efeitos de mais longo prazo nos desfechos de seguimento; oito intervenções SU (21%) mostraram efeitos sobre desfechos de SU após a intervenção, das quais duas (5%) tiveram efeitos benéficos no seguimento, e uma intervenção (3%) foi codificada como tendo efeitos mistos sobre os desfechos de SU; oito intervenções diádicas (29%) foram codificadas como tendo efeitos sobre pelo menos um desfecho, e apenas uma (4%) teve efeitos sobre dois desfechos visados após a intervenção (MH e SU); e quatro intervenções combinadas (31%) produziram efeitos positivos, distribuídos entre domínios (um sobre DVA, dois sobre MH e um sobre SU). Nenhuma intervenção combinada teve efeitos sobre vários desfechos ou sobre todos.

As análises de metarregressão com variância robusta que examinaram a eficácia das intervenções voltadas a dois ou mais problemas (isto é, intervenções diádicas e combinadas) em comparação com as intervenções de problema único (isto é, intervenções DVA, MH ou SU) estão na tabela 2. Elas sugerem que as intervenções voltadas a dois ou mais problemas têm menos probabilidade de ser úteis para os desfechos de MH e SU após a intervenção (coeficiente = −0,23, IC 95% = −0,42 a −0,03, p = 0,02; coeficiente = −0,22, IC 95% = −0,37 a −0,06, p = 0,008) e menos probabilidade de ser úteis para MH no seguimento (coeficiente = −0,22, IC 95% = −0,43 a −0,003, p < 0,05) do que as intervenções de problema único.

Participação e engajamento de pacientes e do público

As partes interessadas contribuíram para nossa apresentação e interpretação dos achados, oferecendo recomendações para nossa discussão e trabalhos futuros. O grupo consultivo de pessoas com experiência vivida sugeriu ordenar nossos componentes de intervenção segundo sua importância ou nível de prioridade percebidos, usando um sistema de semáforo (ver tabela 1). Embora considerasse todos os componentes importantes, o grupo enfatizou que alguns precisam estar presentes antes de outros (por exemplo, garantir que a intervenção comece por “construir um espaço de intervenção seguro” antes de passar a componentes como “manejo de sintomas e prevenção de recaídas”). O grupo consultivo identificou cinco características de serviço especialmente decisivas para um apoio eficaz: (1) encontrar a família onde ela está; (2) personalizar o apoio oferecido às famílias; (3) oferecer um espaço seguro à família; (4) garantir apoio de longo prazo; e (5) adaptar a oferta para que seja culturalmente apropriada. As organizações prestadoras de serviços concordaram que esses componentes eram essenciais, enfatizando a necessidade de personalização, de atender às necessidades subjacentes e de oferecer um espaço seguro. Embora os dois grupos tenham ficado satisfeitos ao ver intervenções que tentavam responder às múltiplas necessidades das famílias, decepcionaram-se com as poucas evidências de sua eficácia. O grupo consultivo sugeriu que fatores como o momento e a qualidade dos componentes de intervenção podem contribuir para essa falta de impacto, fatores muitas vezes negligenciados na oferta atual de serviços.

Discussão

Até onde sabemos, esta é a primeira ICA dos componentes comuns às intervenções DVA, MH e SU, e a primeira a explorar os componentes das intervenções combinadas nesse campo. Esses achados são decisivos para as políticas e para o desenvolvimento de serviços. Nossa revisão sistemática (Allen et al., 2022) não encontrou nenhuma intervenção “mais promissora” para apoiar as famílias que vivem essas adversidades múltiplas e apontou a necessidade de intervenções voltadas a riscos concomitantes. Partimos dessa revisão para examinar a natureza e a frequência dos diferentes componentes de mudança presentes nas intervenções dos diversos domínios, a fim de explorar o potencial de serviços integrados.

A ICA identificou 20 componentes comuns às intervenções voltadas a apoiar famílias com DVA, MH e/ou SU parentais. Nenhum componente era exclusivo das intervenções de foco único ou das combinadas, o que sugere que intervenções diferentes visam riscos compartilhados ou comuns aos diversos domínios. Alguns componentes eram usados com mais frequência conforme a necessidade. Por exemplo, o empoderamento era típico das intervenções DVA, enquanto as intervenções voltadas a modificar processos cognitivos e ao manejo de sintomas e prevenção de recaídas apareciam regularmente nas intervenções MH e SU, respectivamente. Esses componentes poderiam ser considerados blocos de construção centrais ou necessários para serviços destinados a famílias com esses problemas específicos, mas não são exclusivos de nenhuma preocupação. Em contrapartida, as intervenções combinadas tinham mais probabilidade de incluir componentes que atendiam a necessidades adicionais e ofereciam apoio pós-intervenção ou de longo prazo, o que não surpreende, dados os perfis complexos das famílias que vivem adversidades múltiplas (Early Intervention Foundation, 2021; HM Government, 2022a).

Os dados de eficácia são preocupantes para esse setor. Embora revisões de intervenções voltadas a essas ACE como riscos isolados tenham identificado respostas eficazes (por exemplo, Barlow et al., 2015; McGovern et al., 2018; Nylen et al., 2006; Rizo et al., 2011), não existe atualmente nenhuma intervenção eficaz para famílias que vivem uma combinação de DVA, MH e SU. Embora não haja, por enquanto, evidências de que intervenções de foco único sejam ineficazes (ou prejudiciais) para famílias com necessidades complexas ou múltiplas, é provável que famílias que vivem DVA em um contexto de SU, por exemplo, precisem de uma resposta diferente da daquelas que vivem apenas DVA. Além disso, o estudo não identificou nenhuma “bala de prata”, isto é, nenhum componente eficaz por si só. Os dados sugerem que as intervenções deveriam atuar em vários níveis e que a combinação de componentes pode ser uma questão decisiva. De fato, esses dados indicam que as abordagens atuais dos riscos combinados podem minar os efeitos de alguns componentes sobre MH e SU, embora isso possa se dever em parte à gravidade dos casos incluídos nesses estudos. Uma conclusão alternativa é que a oferta talvez funcione melhor com um foco principal de intervenção, sem excluir pessoas com condições comórbidas, uma abordagem comum nos setores especializados.

Nosso diálogo com pessoas com experiência vivida foi decisivo para pensar os próximos passos do desenvolvimento dos serviços diante desses achados decepcionantes. As partes interessadas afirmaram tanto a necessidade de intervenções que respondam a necessidades múltiplas quanto a insuficiência das abordagens atuais. Esse diálogo também revelou que são a qualidade da execução e o momento das intervenções, mais do que o conteúdo em si, que exigem atenção. As pessoas especialistas por experiência concordaram quanto ao valor dos componentes de intervenção identificados, mas deram exemplos de como eles têm sido mal implementados nos serviços atuais. Enfatizaram a importância de cinco características-chave dos serviços: encontrar a família onde ela está; personalizar o apoio oferecido às famílias; oferecer um espaço seguro à família; garantir apoio de longo prazo; e adaptar a oferta para que seja culturalmente apropriada. As organizações prestadoras de serviços concordaram com a importância desses cinco componentes. Algumas dessas sugestões (por exemplo, reconhecer que o apoio precisa ser personalizado para cada família) estão em sintonia com as recomendações do governo do Reino Unido (HM Government, 2022c).

Este trabalho indica a necessidade de continuar (re)desenhando e desenvolvendo serviços para apoiar famílias com necessidades múltiplas, com uma orientação clara de trabalho com as famílias na interseção das necessidades e considerando o apoio a pais e filhos. Além disso, há uma grande escassez de intervenções voltadas aos determinantes sociais e estruturais, como a pobreza, a falta de escolaridade e a discriminação, ou a questões sistêmicas mais amplas na etiologia e no impacto dessas experiências adversas. Apesar do consenso de que esses fatores são centrais para a prevenção (por exemplo, Marmot et al., 2020; The Lancet Public Health, 2021), quase todos os programas que identificamos se concentravam na mudança de comportamento individual ou no apoio relacional. Seria possível fazer mais para desenvolver os componentes existentes. Por exemplo, apenas uma das intervenções identificadas (Skar et al., 2021) buscava influenciar os valores ou as interações da comunidade em sentido amplo, e dois estudos (Silverstein et al., 2017; Skar et al., 2021) mencionavam a possibilidade de mudança sistêmica, mas ela não aparecia como componente formal de mudança nas intervenções. Há espaço para que abordagens de cuidado integrado (Baxter et al., 2018; Ross & Greenberg, 2020) orientem o desenho de novas intervenções para famílias com necessidades complexas.

Limitações e pesquisas futuras

Esta ICA explorou os componentes das intervenções identificadas em nossa revisão sistemática anterior (Allen et al., 2022). O escopo dessa revisão, centrado em intervenções voltadas à família, não permitiu conclusões sobre a natureza e a eficácia de componentes de intervenção voltados a DVA, MH ou SU em adultos considerados isoladamente (isto é, não como pais), o que poderia ser informativo para o desenvolvimento de serviços nesse setor. No Reino Unido e em outros lugares, os serviços de MH e SU costumam ser contratados e oferecidos separadamente para adultos e para crianças e jovens. Apesar dos apelos por mais integração (HM Government, 2022b; Stolper et al., 2024), a base de evidências reflete em grande parte essa oferta compartimentada. Pesquisas futuras poderiam explorar se os componentes identificados nas intervenções centradas na família se repetem nos programas destinados apenas a adultos, e qual a eficácia relativa desses componentes.

Nossos achados são limitados pela qualidade das descrições das intervenções nos artigos de avaliação. A melhoria dos padrões de relato na última década, graças a diretrizes como o checklist TIDieR (Hoffmann et al., 2014), faz com que os componentes das intervenções avaliadas mais recentemente provavelmente estejam super-representados em nossa ICA. Além disso, o relato precário das teorias de programa das intervenções e dos marcos teóricos que as fundamentam limita o quanto se pode inferir sobre mecanismos de mudança compartilhados entre domínios. Adotar uma perspectiva realista em futuras revisões sistemáticas de intervenções combinadas pode fornecer informações mais úteis sobre os motores da mudança em contextos específicos (ver Bonell et al., 2023).

A maioria das ICA, incluindo a nossa, limita-se a avaliar a presença ou a ausência de componentes nas intervenções e a relacioná-la à eficácia. Esse tipo de análise não leva em conta a variação na forma como os componentes são oferecidos, a qualidade dessa oferta ou fatores contextuais-chave (por exemplo, a habilidade de quem atende, o engajamento ou a prontidão das pessoas participantes). Por isso, a ICA pode ocultar mecanismos complexos de mudança que dependem de combinações sinérgicas ou aditivas de vários componentes. O impacto das intervenções, e de seus componentes, depende de uma infinidade de fatores de implementação e de contexto (Bauer & Kirchner, 2020). Embora este estudo tenha mostrado que a presença de um componente isolado não estava relacionada a efeitos sobre os desfechos de DVA, MH ou SU, é plausível que se possam obter impactos positivos para famílias com necessidades complexas por meio da atenção a esses fatores contextuais e/ou da combinação de dois ou mais componentes. De fato, a ausência de componentes “eficazes” identificáveis talvez não surpreenda, já que o impacto tem mais probabilidade de surgir da interação entre vários componentes, um ponto já levantado em outros trabalhos (EIF, 2022). Pesquisas futuras poderiam realizar uma análise comparativa qualitativa para explorar essa hipótese (Sutcliffe et al., 2022).

Conclusões

Este estudo é o primeiro a explorar os componentes comuns das intervenções centradas na família voltadas a DVA, MH e/ou SU. Embora tenha sido possível identificar componentes compartilhados entre os domínios visados, o que sugere a possibilidade de oferecer serviços integrados ou pacotes de apoio a famílias com necessidades complexas ou múltiplas, os achados sobre o impacto desses elementos comuns não são animadores. As instâncias de formulação de políticas públicas e as organizações prestadoras de serviços que desenvolvem respostas para apoiar as famílias precisarão de informações mais rigorosas sobre a implementação dessas intervenções e sobre os fatores contextuais que influenciam seu impacto. Além disso, há uma necessidade crítica de inovação no desenho dos serviços para enfrentar os determinantes sociais de DVA, MH e SU nas comunidades locais, bem como as questões sistêmicas, como os modelos de financiamento e de recursos, a formação e a conscientização das equipes, a comunicação e o compartilhamento de dados, que podem dificultar uma oferta eficaz e manter a compartimentação dos serviços.