Introdução

O campo da terapia familiar precisa cada vez mais de abordagens terapêuticas flexíveis e acessíveis, capazes de atender às necessidades de famílias que lidam com problemas complexos, como o sofrimento ligado ao trauma (Papero, 2017). As famílias afetadas por trauma muitas vezes enfrentam rupturas relacionais, estresse elevado e barreiras práticas que podem limitar sua capacidade de se engajar nos modelos tradicionais de atendimento em várias sessões (Hoyt et al., 2021; Kiser et al., 2010). Intervenções breves e responsivas, que acomodem essas limitações e permaneçam alinhadas aos princípios sistêmicos e aos do cuidado informado pelo trauma, são, portanto, essenciais para um trabalho eficaz com famílias. Elaborar orientações baseadas em consenso sobre como o pensamento de sessão única (SST) pode ser aplicado de forma segura e adequada a famílias afetadas por trauma é um passo importante para atender a essa necessidade. Este estudo relata os achados de uma investigação Delphi modificada sobre o uso do SST na terapia familiar com famílias afetadas por trauma.

Perspectivas familiares e sistêmicas sobre o trauma e a recuperação

O trauma reflete uma ruptura ou perda da conexão consigo, com a família e com o mundo, após a exposição a eventos que excedem a capacidade humana de enfrentar e dar sentido à experiência (Levine e Frederick, 1997). O espectro de eventos traumatizantes vai da exposição única a um evento traumático (por exemplo, acidente grave, ameaça isolada à segurança, exposição à violência comunitária) até o trauma “complexo”, prolongado e de base relacional (por exemplo, violência ou abuso em relações de dependência). Em algumas pessoas, a exposição pode levar a um transtorno relacionado a trauma e a estressores, sendo o mais prevalente o transtorno de estresse pós-traumático (American Psychiatric Association, 2013). Para além de uma lente diagnóstica, os impactos do trauma são difusos e sistêmicos, afetando o pensamento, a capacidade de autoeficácia e de autocondução e, sobretudo, a confiança nos outros (van der Kolk, 2014).

Embora o tratamento dos efeitos do trauma tenha historicamente se concentrado no indivíduo (Cusack et al., 2016; Jericho et al., 2022; Lewis et al., 2020; Roberts et al., 2019; Watts et al., 2013), as experiências traumáticas sempre contêm um componente interpessoal e sistêmico na origem e/ou no impacto (Figley e Figley, 2009; Grove, 2021; López-Zerón e Blow, 2017; Papero, 2017). Quer o trauma comece como um evento relacional, quer se situe dentro ou fora do contexto familiar, qualquer tipo de trauma pode ter amplos impactos sobre a saúde relacional das pessoas e de suas redes sociais e familiares importantes (Grove, 2021). A terapia familiar pode melhorar os desfechos de pessoas ou famílias afetadas por trauma por meio de vários mecanismos interligados (Grove, 2021). A lente sistêmica de quem conduz a terapia pode promover padrões eficazes de responsividade na família, fortalecendo a capacidade de mobilizar recursos internos e criar um ambiente relacional mais acolhedor para quem vive dificuldades ligadas ao trauma. Por sua vez, mais responsividade, apoio e compreensão nos sistemas familiares podem reduzir o estresse individual e do sistema (Papero, 2017). Ao apoiar o desenvolvimento de respostas relacionais e emocionais mais adaptativas aos desafios familiares, a terapia familiar pode reduzir o risco de vulnerabilidade contínua ou futura na unidade familiar, contribuindo para uma resiliência sistêmica de longo prazo (Grove, 2021; Papero, 2017). Assim, o reconhecimento crescente dos efeitos sistêmicos do trauma, somado às evidências do papel central das relações na recuperação (Brewin et al., 2000; Prati e Pietrantoni, 2010), ressalta a necessidade de abordagens contextuais e relacionais do trauma baseadas em evidências. Idealmente, essas abordagens devem integrar as experiências de cada membro da família, favorecer a reconexão e fortalecer as redes familiares.

O estado das evidências na recuperação do trauma com inclusão da família

O mérito das abordagens de cuidado em saúde mental informadas pelo trauma está bem estabelecido (Butler et al., 2011; Clark, 2014); no entanto, a aplicação dos princípios informados pelo trauma à terapia familiar, e o avanço das evidências sobre uma terapia familiar informada pelo trauma, continuam escassos. Os primeiros trabalhos eram de natureza teórica e convergiam no apelo por abordagens de tratamento e cura do trauma que incluíssem a família, voltadas a reparar dificuldades familiares ligadas a um funcionamento individual e familiar problemático (Champine et al., 2018; Collins et al., 2011; Coulter, 2013; Diamond et al., 2016; Figley e Figley, 2009; Kerig e Alexander, 2012; López-Zerón e Blow, 2017). Vários estudos não randomizados de viabilidade ou de eficácia também avaliaram intervenções manualizadas e informadas pelo trauma para famílias, com reduções demonstradas nos sintomas de sofrimento emocional, problemas de comportamento e TEPT em crianças e pais (Kiser et al., 2010, 2015; Papero, 2017) e melhoras gerais no bem-estar de quem cuida, da criança, do casal e/ou da família (Collins et al., 2015; Goff et al., 2020; MacIntosh, 2024). Além disso, uma metanálise de quatro ensaios clínicos randomizados que avaliaram terapias de casal e de família para o transtorno de estresse pós-traumático também sustentou uma redução dos sintomas de trauma na pessoa afetada; no entanto, são necessárias mais evidências para determinar o impacto dessas intervenções sobre a qualidade das relações ou a saúde mental dos membros da família (Suomi et al., 2019).

No entanto, as barreiras ao engajamento em modelos de cuidado do trauma com várias sessões são altas para os indivíduos, e ainda mais altas para as famílias (Hoyt et al., 2021). Evidências metanalíticas mostram taxas de abandono entre 25 e 75% entre pessoas que iniciaram tratamento para o trauma (Benish et al., 2008; Imel et al., 2013; Olfson et al., 2009; Saxe et al., 2012), e pouco mais da metade das famílias tende a concluir intervenções do trauma que incluem a família (Kiser et al., 2010). A flexibilidade do tratamento é considerada crucial para prevenir o abandono, já que um cuidado colaborativo e emancipador exige abordagens adaptáveis e responsivas às pessoas atendidas (Benish et al., 2008; Grove, 2021). As evidências a favor da inclusão da família e a necessidade de abordagens de engajamento oportunas e flexíveis no cuidado do trauma sugerem, ambas, a possível adequação das abordagens familiares de sessão única (Rycroft e Young, 2021; Young et al., 2012).

Possibilidades de uma abordagem de pensamento de sessão única

O pensamento de sessão única (SST), tal como aplicado em serviços de saúde mental, é um modelo de oferta de serviços baseado em três princípios sustentados por evidências: (a) independentemente da natureza, da complexidade ou da gravidade do problema apresentado, o número mais comum de contatos com o serviço por parte das pessoas atendidas é um (seguido de dois, e assim por diante); (b) qualquer sessão, por si só, pode trazer benefício ou mudança significativa; e (c) não é possível prever quem voltará depois da primeira sessão (Schleider et al., 2025; Young, 2020). O pensamento de sessão única não é, portanto, um modelo específico de terapia, mas uma disposição mental compartilhada por quem conduz a terapia e pela(s) pessoa(s) atendida(s): a primeira sessão pode ser também a única, e muitas pessoas acham que uma sessão basta (Cannistrà, 2022). Embora outras sessões possam ser oferecidas (e, de fato, o SST é tão pertinente no trabalho com várias sessões quanto nas intervenções breves), a atitude de fundo de ambas as partes é aproveitar ao máximo o encontro presente, o que permitiria transparência e autenticidade quanto ao processo terapêutico e maior coconstrução da agenda terapêutica (Cameron, 2007; Elliott et al., 2020; Young, 2020). Quem defende o SST descreve a abordagem como um “serviço acessível, oportuno e responsivo, que convida as pessoas a dizer do que mais precisam, e quando” (Rycroft e Young, 2021).

Rycroft e Young (2021) desenvolveram um mapa de sessão do SST que tem sido usado como ferramenta para ensinar o SST a terapeutas, oferecendo um guia para sua aplicação como modelo de oferta de serviços e deixando flexibilidade para que cada profissional integre sua abordagem teórica e seu estilo terapêutico preferidos. O mapa de sessão enfatiza o engajamento das pessoas atendidas, a definição colaborativa de objetivos e um fechamento reflexivo, passando por seis etapas-chave: estabelecer o contexto e as prioridades; manter o foco por meio de checagens; explorar soluções passadas e forças das pessoas; permitir pausas reflexivas; e concluir com as reflexões de quem conduz a terapia, o retorno das pessoas atendidas e o fechamento. Cada etapa inclui perguntas orientadoras pensadas para promover transparência, alinhamento às necessidades das pessoas e tomada de decisão compartilhada, favorecendo um diálogo terapêutico interativo e responsivo que reforça a capacidade de agir das pessoas atendidas (Rycroft e Young, 2021).

À medida que o campo se expandiu, as abordagens de sessão única passaram a ser aplicadas em serviços, problemas apresentados e subpopulações diversos (Schleider e Beidas, 2022; Schleider e Weisz, 2017). Um conjunto crescente de evidências sustenta sua eficácia na terapia familiar, com melhoras na resolução de problemas, na confiança das pessoas atendidas e na satisfação geral (Batrouney, 2019; Hartley et al., 2023; John Westwater et al., 2020; O'Neill, 2017; Perdomo, 2017). Por exemplo, um estudo-piloto recente de um serviço de terapia familiar sem agendamento, baseado nos princípios da sessão única, incluiu famílias com dificuldades variadas, e cerca de um terço delas buscou apoio depois que um de seus membros viveu um evento traumático. Seis semanas após o atendimento, 88% de todas as famílias se sentiam confiantes quanto ao que fazer em seguida, e 69% relataram que a sessão havia ajudado a resolver o problema que as levara até lá (Hartley et al., 2023). Os achados de Hartley et al. (2023) estão em sintonia com estudos de caso publicados que também indicam a eficácia das abordagens de sessão única para famílias afetadas por trauma (Batrouney, 2019; Perdomo, 2017).

Embora os achados iniciais sugiram benefícios potenciais, ainda faltam evidências replicadas sobre abordagens de sessão única concebidas especificamente para tratar sintomas ligados ao trauma, seja em contextos individuais, seja familiares (Schleider et al., 2025). Uma possível razão para essa lacuna é a antiga cautela em relação às intervenções breves para o trauma, que decorre em grande parte dos desfechos adversos associados ao debriefing psicológico após incidente crítico (Critical Incident Stress Debriefing, CISD; Stileman e Jones, 2023). Ao contrário das abordagens de sessão única mais contemporâneas, o CISD envolve incentivar as pessoas a revisitar os eventos traumáticos pouco depois de ocorrerem e em geral não leva em conta estressores cumulativos, prática desalinhada com o cuidado atual baseado em evidências, informado pelo trauma e sistêmico. Em contrapartida, intervenções breves como a terapia de exposição escrita (embora não formalmente alinhada ao SST) mostraram eficácia comparável à de tratamentos mais longos para o transtorno de estresse pós-traumático (Held et al., 2019; Sloan et al., 2022). Além disso, intervenções de sessão única focadas em soluções foram adaptadas para populações afetadas por trauma em contextos humanitários com recursos limitados (Paul e Ommeren, 2013). Nesse contexto, desenvolver abordagens empiricamente fundamentadas para orientar o uso do SST com famílias afetadas por trauma é uma direção crucial para pesquisas futuras.

Objetivos do estudo

Como passo seguinte, buscamos compreender melhor os benefícios e as possíveis limitações do SST para famílias afetadas por trauma. Como o SST funciona como uma orientação de oferta de serviços aplicável a diferentes modelos terapêuticos, o estudo não avaliou o SST no contexto de nenhum modelo específico de terapia familiar. Em vez disso, usou-se um método Delphi modificado (Keeney et al., 2011) para: (1) explorar a perspectiva de especialistas sobre a adequação do SST à terapia familiar com famílias afetadas por trauma; e (2) examinar as áreas de consenso para embasar diretrizes de aplicação do SST nesse contexto, incluindo adaptações ao mapa de sessão do SST (Rycroft e Young, 2021) para uso com famílias afetadas por trauma.

Métodos

Delineamento do estudo, estratégia de amostragem e contexto

Para elaborar diretrizes de aplicação do SST à terapia familiar com famílias afetadas por trauma (Objetivo 1), este estudo usou uma abordagem Delphi modificada. A metodologia Delphi é uma abordagem estruturada e iterativa para obter a opinião de especialistas e chegar a um consenso sobre temas complexos. É usada com frequência em áreas marcadas por incerteza ou desacordo entre especialistas, como a identificação de boas práticas em determinado campo (Keeney et al., 2011), o que a torna adequada aos objetivos do estudo proposto. Com o método Delphi, os dados foram coletados por uma série de questionários aplicados a um grupo de especialistas para identificar áreas de consenso e de desacordo quanto à adequação e à aplicação do SST à terapia familiar com famílias afetadas por trauma. Neste estudo, foram realizadas uma rodada de entrevistas e duas rodadas de questionário Delphi, dado o caráter exploratório do estudo e para reduzir o abandono do painel por cansaço. Uma análise qualitativa descritiva de uma pergunta aberta sobre a adaptação do mapa do SST para famílias afetadas por trauma foi usada para atender ao Objetivo 2.

A seleção das pessoas especialistas é um componente decisivo do método Delphi, já que a qualidade dos resultados depende muito da profundidade de conhecimento e da experiência de quem participa (Fish e Busby, 1996). Por isso, este estudo usou amostragem intencional para recrutar um painel de terapeutas familiares com experiência substancial no trabalho com famílias afetadas por trauma e na aplicação do SST. Isso garantiu que o painel fosse composto por pessoas com o conhecimento especializado necessário para contribuir de forma significativa ao processo Delphi. Os possíveis membros do painel foram identificados com base em suas qualificações, anos de experiência e familiaridade com o SST. Os critérios de inclusão exigiam: (a) formação avançada em terapia familiar (Graduate Certificate ou Master of Family Therapy); (b) formação específica em SST e experiência prática em sua aplicação; e (c) experiência clínica e conhecimento teórico de terapia familiar com famílias afetadas por trauma. Esse processo de seleção direcionado maximizou a probabilidade de obter perspectivas esclarecedoras, informadas pela prática e pertinentes aos objetivos do estudo. O Bouverie Centre, fundado em 1956, é um centro de pesquisa e um serviço clínico financiado pelo governo estadual, localizado no subúrbio urbano de Brunswick, em Melbourne (Austrália). As sessões de terapia familiar podem ser oferecidas por teleatendimento, o que facilita o acesso de famílias que vivem no interior ou em áreas rurais. A experiência do centro abrange práticas de saúde mental que incluem a família, a abordagem clínica do SST e as evidências a seu respeito, e o trabalho relacional com o trauma (Booth et al., 2024; Clancy et al., 2020; Elliott et al., 2020; Hameed et al., 2023; Hartley et al., 2023; Kestly et al., 2024; Krella et al., 2025; McIntosh et al., 2021; McLean et al., 2021; O'Hanlon e Rottem, 2021). A sessão inicial de terapia familiar SST do centro dura 90 minutos, e as eventuais sessões seguintes seguem o formato padrão de 50 a 60 minutos. O serviço clínico é gratuito para as famílias e, por isso, pode atender famílias de origens socioeconômicas e culturais muito diversas em que um dos membros vive uma doença mental grave, um problema com uso de substâncias ou um trauma significativo, incluindo trauma de evento único (por exemplo, acidentes de carro, agressão física, desastres naturais), trauma sexual, perda traumática, trauma complexo e suas intersecções. Dada essa experiência, o Bouverie Centre ofereceu um contexto ideal para recrutar terapeutas familiares para o painel do estudo.

Aprovação ética

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos da Universidade La Trobe (HREC: 24425). As pessoas participantes receberam um documento informativo escrito detalhando o objetivo do estudo, os procedimentos, os riscos, a confidencialidade e o caráter voluntário da participação. O consentimento informado por escrito foi obtido antes da participação. O consentimento incluía a concordância em participar de várias rodadas Delphi e em que dados desidentificados fossem usados em publicações.

Pessoas participantes

Das 25 pessoas especialistas convidadas a integrar o painel, 16 aceitaram e concluíram a primeira rodada. Onze concluíram todo o estudo, o que resultou em uma taxa de resposta geral de 69%. A não participação ou a participação incompleta se deveu principalmente à falta de resposta aos convites de acompanhamento, ligada a compromissos pessoais e profissionais concorrentes, incluindo licenças. Como mostra a Tabela 1, o painel era predominantemente feminino (81,3%) e com mais de 46 anos (90,8%). Todas as pessoas do painel eram ou tinham sido terapeutas familiares no Bouverie Centre e tinham pós-graduação em terapia familiar, e mais da metade (62,5%) tinha mais de 20 anos de experiência clínica como terapeuta familiar. Todas tinham ampla experiência no trabalho com famílias afetadas por trauma em contextos diversos, incluindo serviços comunitários de saúde mental, serviços especializados em violência familiar e agressão sexual, saúde mental forense, centros de terapia infantil e familiar e programas financiados pelo governo. Sua experiência abrangia o trauma ao longo da vida, incluindo abuso sexual na infância, violência familiar, trauma complexo do desenvolvimento, trauma intergeracional e o impacto da saúde mental e do uso de substâncias dos pais. Todas haviam concluído formação em SST, e metade (50%) também já havia conduzido formações em SST para outras profissões da saúde (n = 8). Além disso, dois terços (68,8%) das pessoas do painel relataram aplicar o SST em mais da metade de seu trabalho com famílias afetadas por trauma, o que evidencia o predomínio da abordagem em sua prática.

Procedimento

O estudo Delphi foi realizado em três rodadas: uma rodada gerativa prévia, com quatro entrevistas qualitativas com parte do painel, e duas rodadas do questionário Delphi.

Rodada gerativa prévia

Na primeira fase do estudo Delphi, foram realizadas entrevistas individuais com quatro membros do painel, com o objetivo de gerar ideias e afirmações sobre o tema que pudessem se tornar itens e domínios do questionário Delphi. Essas quatro pessoas foram escolhidas intencionalmente por sua reconhecida experiência em trauma e por seus cargos de chefia no centro, para que o conjunto inicial de itens fosse informado por profissionais com amplo conhecimento tanto da prática sistêmica com o trauma quanto do SST. Essa abordagem é comum na construção de questionários Delphi quando o tema é relativamente pouco explorado (Keeley et al., 2016).

As entrevistas foram conduzidas por uma pessoa estudante que realizava o componente de pesquisa de um mestrado em psicologia clínica junto ao centro e que não era conhecida pelos membros do painel. As entrevistas foram feitas por videoconferência e duraram cerca de 45 a 60 minutos cada. O roteiro de entrevista tinha oito perguntas abertas pensadas para suscitar reflexões sobre o papel do SST na terapia familiar com famílias afetadas por trauma (ver Informações Suplementares); sobre os desafios e os benefícios do SST no trabalho com essas famílias; e sobre as competências-chave, os princípios e os fatores que influenciam a aplicação eficaz do referencial do SST com famílias afetadas por trauma. As entrevistas foram gravadas em áudio e transcritas na íntegra, e depois duas pessoas da equipe de pesquisa (ZC e NB) examinaram as transcrições.

Usou-se uma análise descritiva para resumir e identificar temas, questões ou afirmações pertinentes à adequação e à aplicabilidade de um referencial do SST a demandas familiares ligadas ao trauma. Esses elementos foram então reunidos e sintetizados em afirmações usadas para construir os itens e os domínios do questionário Delphi, com grande cuidado para preservar o sentido e a formulação originais das respostas. Outra pessoa da equipe de pesquisa com experiência na condução de estudos Delphi (EW) revisou então um rascunho do questionário para remover itens redundantes e garantir clareza, compreensão e validade de face antes de enviá-lo a todo o painel Delphi.

Esse processo resultou em um questionário Delphi com 51 afirmações distribuídas nas seguintes categorias: características estruturais do referencial do SST que facilitam a terapia familiar com famílias afetadas por trauma (n = 11 afirmações); o papel de quem conduz a terapia ao aplicar o SST à terapia familiar com essas famílias (n = 23 afirmações); fatores familiares e contextuais relevantes para o SST com famílias afetadas por trauma (n = 11 afirmações); e a teoria da mudança ao usar o SST na terapia familiar com famílias afetadas por trauma (n = 6 afirmações).

Questionário Delphi, primeira rodada

Um link para a versão final do questionário Delphi on-line foi enviado por e-mail ao painel. Primeiro, pedia-se que respondessem a um conjunto de perguntas demográficas e de qualificação (idade, formação, anos de experiência, experiência na aplicação do referencial do SST e experiência no trabalho com famílias afetadas por trauma). Em seguida, as pessoas do painel classificavam a importância percebida de cada uma das 51 afirmações do questionário em uma escala Likert de 7 pontos. Por exemplo, pedia-se que considerassem a afirmação “no trabalho com famílias afetadas por trauma, é importante que a estrutura do SST crie continência por meio da clareza e da transparência” e indicassem sua importância em uma escala de 1 (nada importante) a 7 (essencial). Uma última pergunta aberta apresentava ao painel o mapa de sessão do SST de Rycroft e Young (2021) e perguntava se alguém adaptaria algum aspecto do mapa ao trabalhar com uma família afetada por trauma. As respostas foram depois examinadas por análise qualitativa descritiva.

As respostas foram desidentificadas e analisadas para determinar quais haviam alcançado consenso. Como as definições de consenso Delphi variam conforme o contexto do estudo (Hsu e Sandford, 2007), definimos consenso como uma amplitude interquartil (AIQ) menor ou igual a 1, o que indica um grau muito alto de concordância do painel quanto à importância de determinada afirmação. Além disso, as afirmações foram classificadas como essenciais quando a mediana das respostas era 7 e havia consenso. As afirmações sem consenso na primeira rodada foram reenviadas ao painel em um segundo questionário.

Questionário Delphi, segunda rodada

Foi elaborado um segundo questionário on-line com as 21 afirmações da primeira rodada que não haviam alcançado consenso. As pessoas do painel que participaram da primeira rodada receberam por e-mail um convite com um link para o segundo questionário e um “Resumo das respostas” personalizado em PDF. Esse resumo incluía uma tabela com todas as afirmações sem consenso (isto é, AIQ > 1), com a resposta anterior daquela pessoa (de 1 a 7) e a média e a amplitude das respostas das demais pessoas do painel para cada afirmação. Pedia-se que usassem o resumo para rever sua classificação anterior dessas afirmações à luz do retorno do grupo e considerassem reclassificar cada afirmação na mesma escala Likert de 7 pontos. A coleta de dados da segunda rodada ficou aberta por quatro semanas, e depois as respostas foram desidentificadas e analisadas novamente para determinar as afirmações que haviam alcançado consenso.

Por fim, em uma série de oficinas iterativas, três pessoas da equipe (ZC, NB e EW) revisaram as 36 afirmações que alcançaram consenso e realizaram uma análise temática descritiva para reorganizá-las em categorias conceitualmente coerentes. Cada pessoa examinou cada afirmação de forma independente, identificou seu foco principal (por exemplo, processos de engajamento, questões de segurança, estrutura da sessão, postura terapêutica) e propôs agrupamentos temáticos preliminares. Por meio da discussão, a equipe comparou interpretações, precisou os limites das categorias e consolidou agrupamentos sobrepostos ou conceitualmente semelhantes. A categorização final refletiu áreas de sentido compartilhado entre as afirmações, e não os domínios originais usados no questionário Delphi. Esse processo resultou em um conjunto de diretrizes de prática alinhadas aos objetivos da sessão de SST, à postura terapêutica e às técnicas que apoiam a mudança e a cura. Para minimizar o risco de viés da equipe de pesquisa, uma quarta pessoa da equipe (JM) revisou de forma independente as diretrizes resultantes quanto à clareza, à pertinência teórica, à coerência interna e à redundância, garantindo que cada afirmação fosse distinta, significativa e alinhada aos princípios gerais do SST e da prática da terapia familiar.

Resultados

Das 51 afirmações avaliadas na primeira rodada, 30 (59%) alcançaram consenso, e 21 (41%) foram reenviadas ao painel para nova avaliação na segunda rodada. Após as duas rodadas de coleta, 36 afirmações (71%) alcançaram consenso. Todas as que alcançaram consenso tinham mediana igual ou superior a 5, e 67% delas foram classificadas como “essenciais”, com mediana 7. As 15 afirmações restantes, que não alcançaram consenso, tinham todas mediana igual ou superior a 5, mas com maior variância (AIQ > 1). A Tabela 2 apresenta uma visão geral do número de afirmações de cada categoria do questionário Delphi que alcançaram consenso e foram consideradas essenciais.

Como se vê na Tabela 2, a maior proporção de afirmações com consenso dizia respeito ao papel de quem conduz a terapia na aplicação do SST, enquanto a categoria da teoria da mudança teve a maior proporção de afirmações consideradas essenciais. Em contrapartida, a menor proporção de afirmações com consenso (o que indica o maior nível de desacordo) ficou na categoria dos fatores familiares/contextuais que poderiam influenciar a aplicação do SST a famílias afetadas por trauma. Essa categoria também teve a menor proporção de afirmações consideradas essenciais. A Figura 1 contém a lista das 36 afirmações que alcançaram consenso e foram classificadas como essenciais, no formato em que foram apresentadas ao painel. Por meio de discussões e oficinas da equipe de pesquisa, essas afirmações essenciais foram depois reclassificadas em um conjunto de diretrizes de prática relativas aos objetivos da sessão de SST, à postura e às técnicas que promovem a mudança e a cura (Tabela 3).

Afirmações essenciais após as duas rodadas do questionário Delphi

Por fim, as respostas abertas à última pergunta do questionário foram examinadas por análise qualitativa descritiva, que classificou sistematicamente o retorno do painel segundo os componentes do mapa do SST existente. Padrões e temas comuns foram identificados, resumidos e integrados a um mapa do SST revisado, voltado à terapia familiar com famílias afetadas por trauma (Figura 2). A Figura 2 mantém a sequência em sentido horário do mapa de sessão do SST original (Rycroft e Young, 2021). Embora a ordem possa parecer invertida à primeira vista, ela segue a lógica visual do modelo original, pensado para ser lido em uma progressão circular, como num relógio. Como ilustra a Figura 2, as adaptações propostas ao mapa de sessão do SST destacam os aspectos do SST que são ampliados para aumentar a segurança e a responsividade no trabalho com famílias afetadas por trauma. Por exemplo, 54% das pessoas do painel recomendaram acrescentar uma nova etapa anterior à sessão para avaliar riscos e determinar a necessidade de trabalho com subsistemas, a fim de promover continência e segurança. Isso incluía esclarecer quem participaria da sessão (por exemplo, se era apropriado que crianças ou pessoas que exerceram violência estivessem presentes) e considerar o formato da sessão (por exemplo, presencial ou teleatendimento; tela compartilhada ou telas separadas).

A segunda fase do mapa foi revisada para tornar explícita a importância da segurança emocional e relacional ao longo de toda a sessão. Isso envolveu identificar em conjunto estratégias de regulação emocional, discutir o impacto do trauma na comunicação e desenvolver em conjunto sinais de sofrimento (por exemplo, pistas verbais ou gestos). Sugeriu-se uma breve psicoeducação sobre as respostas do sistema nervoso para apoiar a autoconsciência e a normalização da ativação emocional. Para garantir a segurança, o painel enfatizou a importância de “falar sobre o falar”, orientando as famílias a se concentrar nos impactos relacionais do trauma, e não no detalhamento dos eventos traumáticos. Estabelecer um enquadre de conversa baseado na curiosidade, no cuidado e na continência foi considerado crucial para o engajamento.

As checagens contínuas ao longo da sessão também foram fortemente endossadas. As pessoas do painel destacaram a necessidade de acompanhar o estado emocional de cada membro da família durante toda a sessão, incluindo a opção de fazer uma breve pausa ou separar membros da família, se necessário. Parte do painel sugeriu integrar checagens informadas pela neurofisiologia ou pela teoria polivagal para avaliar se as pessoas permaneciam dentro de sua “janela de tolerância”. Essas checagens eram vistas como um guia para decidir entre continuar o diálogo sistêmico ou passar a interações focadas na regulação.

Além disso, a associação, no mapa original, entre “investigar as soluções já tentadas” e “escutar os recursos das pessoas atendidas” foi reconsiderada. Para famílias afetadas por trauma, o painel recomendou deslocar a ênfase para a identificação de resiliência, resistência e cura, fazendo perguntas relacionais e sistêmicas que destaquem as forças individuais e coletivas, e devolvê-las à família para reforçar a capacidade de agir e a esperança. Por fim, a última etapa do mapa de sessão foi ampliada para incluir reflexões de fechamento sobre a consciência do momento presente e o enraizamento (grounding). O painel sugeriu perguntar como cada membro da família se sentia “agora mesmo” e orientar a identificação de estratégias de autorregulação e corregulação para depois da sessão. O objetivo era reforçar a autoconsciência emocional e promover o bem-estar para além da sessão.

Discussão

Este estudo buscou identificar e analisar as recomendações de especialistas sobre a adequação do SST como modelo de oferta de serviços para a terapia familiar com famílias afetadas por trauma e examinar as adaptações necessárias ao mapa de sessão do SST existente (Rycroft e Young, 2021) para permitir um apoio mais direcionado às famílias que chegam com experiências ligadas ao trauma. De modo geral, os achados sugeriram: (a) evidências preliminares, baseadas em consenso, de que o SST é adequado ao trabalho de terapia familiar com famílias afetadas por trauma; (b) sugestões sobre quais métodos existentes do SST devem ser ampliados; e (c) acréscimos à prática existente. Com base nesses achados, o estudo oferece novas diretrizes de prática e um mapa de sessão adaptado, prontos para avaliação e implementação por diferentes serviços que trabalham de forma sistêmica com famílias afetadas por trauma em formatos breves ou de sessão única.

O SST como abordagem adequada para famílias afetadas por trauma

Os achados do processo Delphi oferecem evidências preliminares de que o SST é um modelo de oferta de serviços adequado e adaptável para a terapia familiar no contexto do trauma. A maioria das afirmações de cada categoria do questionário Delphi alcançou consenso no painel, com alta proporção de afirmações, em todas as categorias, classificadas como essenciais para a aplicação do SST à terapia familiar com famílias afetadas por trauma. De modo geral, o painel endossou o valor da estrutura clara do SST, de sua postura colaborativa e de seu formato continente como pontos fortes no trabalho com famílias afetadas por trauma. Isso reforça pesquisas anteriores que sustentam a flexibilidade do SST e seu potencial de profundidade terapêutica em um único encontro, mesmo em demandas familiares complexas como o trauma (Elliott et al., 2020; Young, 2020). Além disso, os achados estão em sintonia com estudos preliminares que avaliaram a eficácia de abordagens de sessão única com famílias entre as quais as demandas ligadas ao trauma representavam parcela significativa da amostra (Batrouney, 2019; Hartley et al., 2023; Perdomo, 2017).

Um achado importante do estudo Delphi foi que a categoria dos fatores contextuais ou familiares relevantes para o uso do SST com famílias afetadas por trauma teve o menor nível de consenso no painel e produziu o menor número de afirmações consideradas essenciais para as diretrizes de prática finais. Uma interpretação possível é que esse resultado reflete a variabilidade inerente às famílias que viveram um trauma. Ao contrário das considerações específicas do serviço, de quem conduz a terapia ou da teoria, em que práticas consistentes podem ser generalizadas com mais facilidade, os fatores familiares dependem muito do contexto. O trauma não afeta todas as famílias da mesma forma, e, por isso, fatores como estrutura familiar, dinâmica, padrões de comunicação, origem cultural e disposição para se engajar na terapia podem variar muito (Grove, 2021). Assim, embora a concordância do painel sobre os elementos centrados na família tenha sido limitada, essa própria variabilidade oferece uma percepção importante, alinhada ao cuidado informado pelo trauma: o SST com famílias afetadas por trauma deve permanecer flexível e sintonizado com a constelação de necessidades, forças e vulnerabilidades de cada sistema familiar.

Refinamentos e acréscimos à prática existente do SST com famílias afetadas por trauma

O estudo identificou formas-chave de refinar o SST para apoiar melhor as famílias afetadas por trauma, sobretudo reforçando a segurança emocional e relacional. O painel enfatizou o valor de usar a estrutura do SST para criar desde o início um ambiente claro e continente, por meio de uma apresentação transparente do propósito da sessão e de um ritmo cuidadosamente dosado para evitar a retraumatização (em especial nos casos de trauma intrafamiliar). Uma postura terapêutica informada pelo trauma foi considerada crucial, marcada por comunicação aberta, sensibilidade às expectativas da família e construção intencional da confiança dentro de um formato de tempo limitado.

Essas prioridades se refletiram também nas sugestões do painel para adaptar o mapa de sessão do SST. As recomendações incluíram uma preparação mais robusta, como avaliações prévias de risco e de prontidão, além de checagens mais frequentes e mais finas durante a sessão. As pessoas do painel endossaram fortemente o acompanhamento contínuo do estado emocional de cada membro da família, e parte delas defendeu o acréscimo de práticas informadas pela teoria polivagal ou pela neurofisiologia para avaliar se as pessoas permaneciam dentro de sua “janela de tolerância”. A aplicação sistêmica da teoria polivagal a famílias afetadas por trauma enquadra comportamentos relacionais pouco úteis (por exemplo, atitude defensiva ou retraimento) como respostas adaptativas à ativação do sistema nervoso (Porges, 2011; Ryland et al., 2022). No contexto da terapia familiar de sessão única, essa compreensão poderia ajudar terapeutas a normalizar rapidamente as reações ligadas ao trauma, reduzir a culpabilização entre membros da família e estabelecer uma sensação de segurança e corregulação no encontro terapêutico. Embora essas estratégias estejam bem estabelecidas no cuidado informado pelo trauma (Porges, 2011), os presentes achados representam uma linha promissora de refinamento futuro do SST. Novos estudos empíricos que investiguem desfechos de saúde mental e relacionais de famílias afetadas por trauma após o SST poderiam dar continuidade a este trabalho, contribuindo para um conjunto crescente de estudos que conectam abordagens sistêmicas, informadas pelo trauma e baseadas no corpo à terapia familiar de sessão única (Grove, 2021; Porges, 2011, 2022; Ryland et al., 2022).

Implicações para a prática

As implicações clínicas e práticas deste estudo são dignas de nota. Os achados oferecem indicações preliminares de que uma abordagem de SST adaptada pode ser útil no trabalho com famílias afetadas por trauma. As diretrizes de prática desenvolvidas pelo processo Delphi oferecem a terapeutas um referencial provisório, que indica formas de criar segurança, reconhecer as respostas do corpo ao trauma e construir confiança e conexão, tudo isso em um formato de sessão única estruturado, porém adaptável. Essas recomendações podem ser especialmente relevantes em serviços de alta demanda, incluindo os serviços comunitários de saúde mental e os serviços para crianças e famílias, onde as intervenções breves são muitas vezes necessárias e onde um único encontro pode ser um ponto crucial de engajamento terapêutico. A implementação dessas adaptações provavelmente exigirá um investimento cuidadoso no desenvolvimento das equipes. Profissionais que trabalham com o referencial do SST com famílias afetadas por trauma podem se beneficiar de formação e supervisão direcionadas às diretrizes de prática e ao mapa de sessão do SST atualizados, dada a complexidade maior que pode surgir quando o trauma está presente no sistema familiar.

Por fim, os achados do estudo reforçam o potencial do SST para promover a equidade dos serviços, ao melhorar o acesso a um apoio terapêutico significativo para famílias que de outro modo poderiam ficar excluídas de cuidados mais tradicionais e de longo prazo por barreiras socioeconômicas, geográficas ou dos próprios serviços. Em conjunto, os achados contribuem para o desenvolvimento contínuo do SST como modelo de cuidado flexível, responsivo e inclusivo, com um claro consenso do painel de que uma sessão única bem estruturada pode ter impacto terapêutico significativo, mesmo em demandas familiares complexas afetadas por trauma.

Pontos fortes, limitações e direções para pesquisas futuras

Vários pontos fortes e limitações devem ser mencionados. Um ponto forte-chave do estudo é seu foco em uma área nova e pouco explorada, a aplicação do SST a famílias afetadas por trauma, e a participação de um painel de especialistas altamente experiente. Os resultados do processo Delphi são práticos e direcionados, oferecendo uma base clara para desenvolvimento futuro e testes empíricos. O delineamento do estudo usou amostragem intencional, baseada em critérios, para recrutar especialistas de uma única instituição, com longa história de pesquisa, desenvolvimento de equipes e implementação clínica do SST e da terapia familiar com famílias afetadas por trauma. Embora a amostragem intencional seja adequada a um delineamento Delphi, o recrutamento em uma única instituição limita a transferibilidade dos achados para profissionais de outros contextos organizacionais. Por exemplo, como todo o painel trabalha em um modelo que prevê uma sessão inicial de SST de 90 minutos, não está claro se algumas adaptações do SST informadas pelo trauma (por exemplo, o acréscimo de uma conversa inicial dedicada a estabelecer a segurança emocional e relacional) precisariam de novos ajustes em serviços em que a sessão inicial se limita ao formato padrão de 50 a 60 minutos. Para fortalecer a transferibilidade e a validade das adaptações propostas, pesquisas futuras devem estender este trabalho a contextos clínicos diversos (com a participação de profissionais que trabalham com diferentes durações de sessão), envolvendo ativamente famílias afetadas por trauma no processo de avaliação, com medidas de desfecho aplicáveis e informadas pelo trauma.

Conclusão

Este estudo oferece contribuições oportunas sobre a aplicação do SST com famílias afetadas por trauma. Ele confirma a pertinência e a utilidade do SST nesse contexto, ao mesmo tempo que identifica áreas-chave de refinamento e inovação. As diretrizes de prática e o mapa de sessão revisado resultantes representam um passo importante rumo a um modelo de terapia familiar de sessão única mais responsivo ao trauma e mais sintonizado no plano relacional. Pesquisas e desenvolvimentos de prática futuros podem agora partir dessa base para integrar ainda mais os princípios do cuidado informado pelo trauma a referenciais terapêuticos breves, direcionados e sistêmicos como o SST.