A pesquisa mostra que a terapia culturalmente adaptada é mais eficaz do que a não adaptada (Nagayama-Hall et al., 2016; Soto et al., 2018). Embora a terapia focada nas emoções (EFT; Johnson, 2019; Johnson e Greenberg, 1985) seja um tratamento com apoio empírico e uma base de pesquisa substancial (Spengler et al., 2024), até hoje não houve pesquisa empírica sobre sua aplicação a relações lésbicas, gays, bissexuais, transgênero ou queer/questionando (LGBTQ+), nem a membros das comunidades LGBTQ+ em relações do mesmo sexo ou do mesmo gênero (MS/MG). Este estudo Delphi traz, portanto, os primeiros achados empíricos sobre as recomendações de terapeutas para a adaptação da EFT às relações MS/MG.

Terapia focada nas emoções

A EFT (Johnson, 2019; Johnson e Greenberg, 1985) é um tratamento com apoio empírico para o sofrimento conjugal (Spengler et al., 2024). Parte do pressuposto de que o sofrimento relacional resulta de padrões de interação negativos e rígidos que impedem as pessoas do casal de atender mutuamente às necessidades de apego (Johnson, 2019). O processo de mudança da EFT (ver Johnson, 2019) promove um vínculo de apego cada vez mais seguro, ajudando o casal a identificar, vivenciar, expressar e responder às emoções e necessidades de apego. A mudança ocorre em três estágios e nove passos. O primeiro estágio, desescalada do ciclo e estabilização, envolve a construção da aliança e a avaliação (passo um), a identificação do ciclo de interação negativo (passo dois), o acesso às emoções de apego até então não reconhecidas que sustentam a posição de cada integrante do casal no ciclo, e sua expressão (passo três), e o reenquadramento do problema como o ciclo, as emoções de apego que o alimentam e as necessidades de apego não atendidas de cada pessoa (passo quatro). O segundo estágio, reestruturação, envolve promover a identificação com necessidades, partes de si e emoções de apego renegadas (passo cinco), promover a aceitação, por cada integrante do casal, da experiência da outra pessoa (passo seis) e facilitar a expressão de desejos, necessidades e anseios de apego (passo sete). O terceiro estágio, consolidação, facilita a criação de novas soluções para velhos problemas (passo oito) e concretiza os novos padrões de interação (passo nove; Johnson, 2019).

Relações do mesmo sexo ou do mesmo gênero

As relações MS/MG existem num contexto sociocultural heterocêntrico mais amplo que desvaloriza as relações LGBTQ+ (Frost e Meyer, 2023), o que produz estresse de minoria, marcado por dificuldades físicas, afetivas, interpessoais e intrapessoais (Frost e Meyer, 2023). O estresse de minoria está fortemente correlacionado com falta de compromisso e de investimento nas relações (Oren, 2021) e com agressão na relação (Lewis et al., 2014), o que indica que a opressão prejudica o funcionamento relacional MS/MG. Mais especificamente, esse funcionamento é afetado pela homofobia internalizada: em casais de homens, níveis mais altos de homofobia internalizada estão associados a interações mais negativas, depressão e uso de álcool (Feinstein et al., 2019). Ele também é afetado pelo grau de visibilidade (outness) de cada integrante do casal. Por exemplo, Totenhagen et al. (2018) verificaram que menor visibilidade estava associada a mais estresse e menor compromisso relacional. Além disso, membros das comunidades LGBTQ+ atingem mais tarde certos marcos relacionais, como apresentar a pessoa com quem se relacionam aos pais (Macapagal et al., 2015).

Além do estresse de minoria, as relações MS/MG enfrentam outras circunstâncias próprias. Por exemplo, muitas vezes estabelecem papéis relacionais fora dos papéis de gênero tradicionais, que influenciam a divisão do trabalho e das responsabilidades financeiras e criam desafios de planejamento familiar (Scott et al., 2019). Apesar das consequências do estresse de minoria, também demonstram uma resiliência notável, marcada pelo respeito e pela valorização das diferenças, por emoções positivas e por comunicação eficaz (Rostosky e Riggle, 2017). Caracterizam-se ainda por intimidade emocional profunda e satisfação sexual (Joyner et al., 2019). Muitas vezes seguem dinâmicas diferentes das relações de sexo diferente, como papéis de gênero mais flexíveis (Horne et al., 2014), conflitos mais positivos (Gottman et al., 2003; Kurdek, 2004) e parentalidade igualitária e solidária (Dunne, 2013).

Teoria do apego e relações do mesmo sexo ou do mesmo gênero

A teoria do apego (Ainsworth et al., 1978; Bowlby, 1969), que fundamenta a EFT, foi aplicada a vários tipos de relação, entre eles as relações entre pais e filhos (Mills-Koonce et al., 2018), as relações amorosas (Feeney e Fitzgerald, 2018) e as amizades (Doherty e Feeney, 2004), o que destaca a importância do apego para todos os tipos de relação. Pesquisas anteriores indicaram que os processos de apego funcionam de modo semelhante nas relações de sexo diferente e nas relações MS/MG (Mohr et al., 2013). No entanto, duas revisões de escopo recentes (Allan e Westhaver, 2018; Edwards, Allan, et al., s.d.) reconheceram diferenças qualitativas. Por exemplo, algumas experiências de apego em relações lésbicas podem ser mais influenciadas pelas amizades formadas na adolescência do que pelas relações com os pais (Edwards, Allan, et al., s.d.), e mulheres lésbicas relatam níveis mais altos de apego evitativo (Ridge e Feeney, 1998).

Intervenções de casal para relações do mesmo sexo ou do mesmo gênero

Apesar das experiências vividas singulares dos membros das comunidades LGBTQ+, as relações MS/MG são amplamente sub-representadas na pesquisa de resultados em psicoterapia (Spengler et al., 2020). Felizmente, a literatura conceitual oferece recursos. Por exemplo, Pentel et al. (2021) propõem um quadro clínico para trabalhar com relações de minorias sexuais que considera as experiências vividas próprias dessas relações, e Addison e Coolhart (2015) descrevem o trabalho com relações MS/MG a partir de uma lente interseccional. Curtis (2013) descreve a terapia de casal gestáltica com mulheres lésbicas, e Singer (2013) revisa a terapia de casal gestáltica com homens gays. Além disso, duas intervenções de casal, o método Gottman (Garanzini et al., 2017) e o programa OurRelationship (Hatch et al., 2016), foram testadas sem modificação com amostras MS/MG.

Uma revisão sistemática recente (de Brito Silva et al., 2022) descreve ainda intervenções sistêmicas para clientes lésbicas, gays e bissexuais (LGB), incluindo intervenções culturalmente adaptadas. Por exemplo, o Relationship Checkup (Cordova et al., 2014) foi adaptado para oferecer atendimento afirmativo a clientes LGBTQ+: as perguntas iniciais foram modificadas, os retornos revisados para captar adequadamente suas experiências e o manual adaptado, (a) removendo a linguagem heterossexista, (b) incluindo oportunidades de discutir a identidade e seus efeitos positivos, (c) discutindo o impacto de viver num contexto cultural cis-heterocêntrico, (d) perguntando sobre as redes de apoio e (e) incluindo uma discussão sobre sexo e sexualidade (Gray et al., 2023). Além disso, o programa de educação relacional Better Together foi criado especificamente para relações do mesmo sexo (Whitton et al., 2018). Para desenvolvê-lo, a equipe entrevistou pessoas que atendiam clinicamente essas relações (Scott et al., 2019) e fez grupos focais com casais do mesmo sexo (Scott e Rhoades, 2014). Esses estudos, combinados com a literatura existente, fundamentaram uma terapia de casal cognitivo-comportamental (TCCC) modificada para casais de mulheres em sofrimento, com forte viabilidade e aceitabilidade (Pentel et al., 2021).

No entanto, até hoje, apenas um modelo baseado em evidências para o sofrimento nas relações amorosas, a TCCC, foi adaptado às experiências vividas próprias dos casais de mulheres (Pentel et al., 2021). Isso é muito relevante, pois pesquisas que comparam intervenções culturalmente adaptadas e não adaptadas para populações específicas mostram que as adaptadas são mais eficazes (Nagayama-Hall et al., 2016; Soto et al., 2018). A adaptação cultural envolve a modificação sistemática de uma intervenção guiada por um quadro de adaptação cultural (por exemplo, Bernal e Sáez-Santiago, 2006) e o ajuste individual à trajetória e às necessidades das pessoas atendidas (Collado et al., 2013). Modificar sistematicamente as intervenções para ajustá-las melhor aos valores, crenças, objetivos e necessidades da população-alvo melhora o engajamento e os resultados clínicos (Rathod et al., 2018; Steinka-Fry et al., 2017). Por isso, uma terapia ajustada às experiências e circunstâncias próprias das relações MS/MG pode ser mais eficaz e mais bem recebida do que uma terapia criada para relações heterossexuais e cisgênero (isto é, de sexo e gênero diferentes) (Pepping et al., 2017; Scott e Rhoades, 2014).

A EFT foi aplicada a uma grande variedade de problemas (ver Wiebe e Johnson, 2016). Também foi aplicada conceitualmente a várias populações, entre elas clientes com questões espirituais (Furrow et al., 2011), casais lésbicos (Hardtke et al., 2010) e casais afro-americanos heterossexuais (Nightingale et al., 2019). Mas, até hoje, apenas uma adaptação empírica da EFT foi feita, para casais japoneses (Hattori, 2014), o que deixa uma lacuna importante. É necessária, portanto, pesquisa sistemática que adapte a EFT às experiências vividas próprias das relações MS/MG.

O presente estudo

Guiado por um quadro de adaptação cultural (por exemplo, Bernal e Sáez-Santiago, 2006), este estudo buscou criar diretrizes iniciais para adaptar a EFT às relações MS/MG com base em consenso de especialistas. Usamos o método Delphi para consultar terapeutas EFT com competência especializada no trabalho com essas relações, a fim de obter consenso sobre como modificar a EFT para considerar suas necessidades e experiências vividas próprias. O método Delphi é comumente usado quando há poucos ou nenhum dado sobre um tema (Keeney et al., 2011) e busca reunir recomendações de especialistas para identificar consenso sobre temas ainda não estudados (Keeney et al., 2011). Especificamente, o estudo buscou responder à pergunta: qual é o consenso de especialistas sobre diretrizes para adaptar a EFT às necessidades e preferências terapêuticas próprias das relações MS/MG?

Método

Este estudo (n^o 7442) foi aprovado pelo Comitê de Ética Institucional da Universidade Estadual de Michigan.

Posicionamento da equipe de pesquisa

Na época do estudo, a pessoa que assina o artigo em primeiro lugar, Caitlin Edwards, fazia doutorado com orientação das outras duas pessoas signatárias. Seus interesses de pesquisa incluem adaptação cultural, relações LGBTQ+ e EFT. Caitlin Edwards se identifica como pessoa branca, agênero, pansexual, poliamorosa, de apresentação feminina. A segunda signatária, pesquisadora da EFT, identifica-se como mulher branca, cisgênero e heterossexual. O terceiro signatário é um homem gay/queer, cisgênero, branco, de origem operária e imigrante; seus interesses de pesquisa incluem o impacto do estresse de minoria nas relações queer.

A pessoa que assina em primeiro lugar e o terceiro signatário usam hoje a EFT com membros das comunidades LGBTQ+ em suas práticas. Como membros dessas comunidades, essas duas pessoas observaram que as diretrizes sugeridas pelo painel coincidiam com suas próprias experiências vividas e maneiras de praticar. Além disso, a segunda e o terceiro signatários incentivaram rotineira e abertamente a pessoa que assina em primeiro lugar, ao longo de toda a pesquisa, a aproveitar a competência de cada membro da equipe. As habilidades, experiências e contribuições de cada pessoa signatária foram rotineiramente consideradas, valorizando a experiência vivida como forma de conhecimento. O consenso foi obtido rotineiramente em reuniões e discussões em grupo.

Delineamento

Este estudo seguiu o método Delphi (Keeney et al., 2011). Criado originalmente pela RAND Corporation, é uma abordagem pragmática amplamente usada em várias disciplinas para orientar a prática clínica, a tomada de decisões e a formulação de políticas (ver Keeney et al., 2011). É usado em estudos quantitativos e qualitativos (Brady, 2015) e é útil para temas com informação empírica limitada ou inexistente. Também é útil quando outros métodos, como grupos focais, podem levar uma ou mais pessoas a dominar o processo de consenso, ou quando especialistas estão espalhados por uma área geográfica ampla (Keeney et al., 2011). Além disso, é útil para captar as experiências vividas de grupos marginalizados (Christie e Barela, 2005).

O método Delphi consiste em formar um painel de especialistas e coletar e analisar os dados num processo iterativo até obter consenso no painel (Diamond et al., 2014). O consenso é definido como a concordância que atinge um ponto de corte predeterminado (Keeney et al., 2011). Seguimos a recomendação de Diamond et al. (2014) de um ponto de corte de 75% (75% do painel avalia uma diretriz como importante ou muito importante). Assim, todas as afirmações avaliadas como importantes ou muito importantes por 75% ou mais do painel foram aceitas como recomendações. As avaliadas assim por 70% a 74% foram separadas para nova avaliação pelo painel. As avaliadas assim por 69% ou menos foram excluídas das análises seguintes (Diamond et al., 2014).

Para quem participa de estudos Delphi, o termo especialista é necessariamente amplo (Niederberger e Spranger, 2020). Usamos as recomendações de Keeney et al. (2011) para definir a competência especializada em EFT com relações MS/MG. Keeney et al. (2011) indicam que a noção de especialista foi definida de várias formas: McKenna et al. (1994) falam de pessoas informadas, enquanto Lemmer (1998) e Green et al. (1999) definem especialista como alguém que conhece um tema específico. Keeney et al. (2011) observam que especialistas (a) conhecem o tema, (b) têm relativa imparcialidade e (c) têm compromisso com o avanço do conhecimento sobre ele. Assim, definimos a competência especializada em EFT pelos seguintes critérios: (a) ter concluído o Externship e as formações Core Skills em EFT do International Centre for Excellence in Emotionally Focused Therapy (ICEEFT), isto é, no mínimo 78 horas de formação; (b) usar a EFT com relações MS/MG há pelo menos dois anos; (c) usá-la com essas relações na época do estudo (ao menos nos seis meses anteriores à triagem); e (d) usá-la, na época do estudo, com mais de uma relação MS/MG. Isso garantia que essas pessoas tivessem se engajado na prática deliberada necessária para desenvolver a competência buscada (Chow et al., 2015; Harwell e Southwick, 2021).

Ao escolher o método Delphi, recorremos a muitos artigos que ofereciam excelentes exemplos de seu uso. Como o método é pouco usado na literatura de terapia de casal e família, tivemos de recorrer a uma literatura mais ampla, na qual o termo “especialista” parece ser interpretado de forma ampla: muitos artigos (por exemplo, Meibos et al., 2019; Meredith et al., 2021; Mittnacht e Bulik, 2015; Taylor et al., 2020; Turner et al., 2020) usam diplomas e filiações a associações para defini-lo. Por exemplo, Clark et al. (2022) formaram seu painel com membros da Association of Child and Adolescent Counseling (ACAC) com pelo menos dois anos de experiência no atendimento de crianças, e Neuer Colburn et al. (2016) recrutaram profissionais de supervisão em aconselhamento com acreditação do CACREP por meio de listas de e-mail.

No campo da terapia de casal e família, Dawson e Brucker (2001) defendem o uso do método Delphi e indicam que os anos de experiência clínica são um critério principal de seleção do painel (sem especificar quantos). Também nos apoiamos na descrição do método por Blow e Sprenkle (2001), que escolheram seu painel com base na exposição a uma ampla variedade de teorias da terapia familiar, na profundidade da experiência clínica, na experiência em terapia de casal e família e num diploma avançado na área. Esses critérios se assemelham aos de nosso painel: o painel inteiro tem exposição aprofundada à EFT, experiência clínica mediana de 13,5 anos com a EFT e no mínimo mestrado em psicoterapia.

Seguindo as recomendações de Diamond et al. (2014), os membros do painel avaliaram sua competência em EFT numa escala Likert de 1 (experiência mínima) a 5 (especialista), bem como sua competência no trabalho com relações MS/MG na mesma escala. Atribuir-se 1 em uma ou outra levava à exclusão automática.

Procedimentos

O recrutamento ocorreu de meados de abril a meados de maio de 2022 por técnicas de amostragem recomendadas para estudos Delphi: amostragem intencional (escolha deliberada das pessoas com base em qualidades específicas) e bola de neve (as pessoas já recrutadas indicam outras) (Fowler, 2014). A carta de recrutamento foi divulgada a quem tem certificação do ICEEFT (formação, terapia, supervisão), na lista geral do ICEEFT, em grupos de Facebook de EFT LGBTQ+, na lista Queer EFT e em contatos profissionais. Também pedimos às pessoas responsáveis por formação e supervisão no ICEEFT que a divulgassem em listas locais de EFT. Além disso, buscamos livros, capítulos, artigos com revisão por pares, dissertações e apresentações em congressos sobre EFT com relações MS/MG e convidamos as pessoas que os assinavam a participar. Por fim, convidamos quem recebeu a carta a indicar especialistas e contatamos as pessoas recomendadas.

Cada pessoa convidada recebeu uma descrição do objetivo do estudo, do processo, dos critérios de inclusão e do que se esperava dela. Em seguida (n = 56), responderam a um questionário de triagem on-line no Qualtrics, que determinava automaticamente a elegibilidade e comunicava o resultado. Todas as pessoas que atendiam aos critérios foram incluídas (n = 40). Os critérios eram: (a) ter concluído o Externship e as formações Core Skills (ou avançadas) do ICEEFT, isto é, no mínimo 78 horas de formação; (b) ter pelo menos dois anos de experiência com EFT em relações MS/MG após o Externship; (c) usar atualmente a EFT com essas relações (ao menos nos seis meses anteriores à triagem); (d) aceitar participar de cada rodada de coleta; (e) ter mais de 18 anos; e (f) saber ler e escrever em inglês.

É importante minimizar a perda de participantes em estudos Delphi, pois ela pode reduzir a confiabilidade dos achados. Por isso, buscamos uma taxa de resposta de pelo menos 70% em cada fase (Keeney et al., 2011), incentivada por lembretes e compensação. Dois lembretes foram enviados com duas semanas de intervalo em cada fase. Um lembrete adicional foi enviado uma semana antes do encerramento da fase dois, por causa da participação abaixo do esperado. Cada pessoa participante recebeu um cartão-presente de 100 dólares.

Participantes

Quarenta pessoas foram incluídas. A idade média era de 48,72 anos (DP = 8,76). O painel era principalmente branco (90%) e não hispânico (92,5%) e vivia nos Estados Unidos (76,1%), na Austrália (15,2%), no Canadá (8,7%) ou em outros lugares (2,2%). Exatamente 70% receberam designação feminina ao nascer, e 30%, designação masculina. Cada pessoa podia escolher todas as identidades de gênero e sexuais que se aplicavam. As identidades de gênero incluíam: mulher (49%), cisgênero (36,7%), homem (14,3%), homem trans (4,0%), não binário (4,0%), queer (2,0%), de gênero fluido (2,0%), prefere não dizer (2,0%), e uma pessoa escreveu “homem trans/genderqueer”. As orientações sexuais declaradas foram: heterossexual/de gênero diferente (45%), gay (20%), bissexual (12,5%), queer (7,5%), demissexual (2,5%), lésbica (5%), pansexual (2,5%), same gender loving (2,5%) e prefere não dizer (2,5%).

A maioria dos membros do painel (53,2%) tinha mestrado, 42,6% doutorado, e 4,3% preferiram se autodescrever (por exemplo, mestrado em teologia). Tinham de 3 a 39 anos de trabalho como psicoterapeutas (mediana: 13,5 anos), e, com exceção de quatro pessoas, atendiam em tempo integral. As áreas do diploma mais alto foram: psicologia (32,5%), terapia de casal e família (20%), serviço social (17,5%), aconselhamento (15%), psicologia social (2,5%), psicologia clínica (2,5%), psicoterapia (2,5%), saúde mental clínica (2,5%), linguística aplicada (2,5%) e interdisciplinar (2,5%).

Na escala Likert de cinco pontos (1 = experiência mínima; 5 = especialista), os membros do painel avaliaram sua competência em EFT como três (30%), quatro (50%) ou cinco (20%). Na mesma escala, avaliaram sua competência com relações MS/MG como dois (2,5%), três (50%), quatro (37,5%) e cinco (7,5%). Além disso, 39 dos 40 membros do painel informaram a porcentagem de relações MS/MG em sua carga de casos na época do estudo (tabela 1).

Coleta de dados

Em estudos Delphi, os dados são coletados em várias fases de questionários, cada uma baseada principalmente nas respostas à anterior. Neste estudo, três fases ocorreram em 2022: a primeira de 14 de abril a 25 de maio, a segunda de 3 de agosto a 23 de setembro e a terceira de 11 de novembro a 13 de dezembro. Na primeira (n = 40), o painel deu respostas detalhadas a 13 perguntas sobre como cada passo e tarefa da EFT deveria ser alterado, ampliado ou adaptado no trabalho com relações MS/MG. Por exemplo: (a) Que diretrizes são importantes para terapeutas EFT ao avaliar e identificar padrões de interação negativos com relações MS/MG? e (b) Que diretrizes são importantes ao facilitar a expressão de necessidades e desejos (isto é, ao criar engajamento emocional) com essas relações? O painel formulou 215 recomendações.

Dos 40 membros iniciais do painel, 27 participaram da fase dois. As 215 diretrizes foram analisadas pela equipe de pesquisa por análise temática (Braun e Clarke, 2006, 2019) para reduzir repetições e ganhar concisão e clareza, o que resultou em 117 diretrizes, enviadas ao painel, que avaliou a importância de cada uma numa escala Likert de cinco pontos (1 = muito importante; 5 = nada importante) e pôde propor diretrizes adicionais. Das 117, 106 alcançaram consenso de pelo menos 75% e foram mantidas. Quatro alcançaram entre 70% e 74% e foram reenviadas para nova avaliação na fase três. Sete alcançaram 69% ou menos e foram excluídas (ver tabela 2). Além disso, três novas diretrizes foram propostas.

Dos 40 membros iniciais do painel, 29 participaram da fase três. Essas pessoas receberam as quatro diretrizes logo abaixo do ponto de corte e as três novas, com a avaliação que tinham dado na fase dois e a média da amostra para cada uma, e foram convidadas a reavaliá-las na mesma escala. Quem não respondera à fase dois podia participar da fase três, mas sem suas próprias avaliações anteriores.

Eis um exemplo das instruções: “Em média, o painel avaliou esta recomendação como importante; você a avaliou como muito importante. Com base nessa informação, avalie a recomendação abaixo na escala de cinco pontos: Compreender os modelos de desenvolvimento da identidade LGBTQ+ e as ligações entre as etapas desse desenvolvimento e a teoria do apego adulto.” Quem não respondera à fase dois recebia: “Em média, o painel avaliou esta recomendação como importante; você não a avaliou. Com base nessa informação, avalie-a na escala de cinco pontos.” O consenso foi definido pelo ponto de corte de 75%, como recomendam Diamond et al. (2014).

Análise dos dados

Fase 1

A análise temática (Braun e Clarke, 2006, 2019), método qualitativo de identificação, análise e relato de padrões (temas) recomendado para estudos Delphi (Brady, 2015), foi usada para analisar os dados da primeira fase. Ela tem seis etapas: (a) familiarizar-se com os dados, (b) gerar códigos iniciais, (c) buscar temas, (d) revisá-los, (e) defini-los e nomeá-los e (f) redigir o relatório. As 215 diretrizes foram baixadas do Qualtrics e organizadas por passo da EFT numa planilha. Cada membro da equipe de pesquisa se familiarizou com elas lendo e relendo cada afirmação; depois, a equipe se reuniu e constatou muitas repetições. Cada membro revisou então as 215 diretrizes de forma independente e gerou códigos iniciais para reduzir repetições e ganhar concisão e clareza. A equipe se reuniu várias vezes ao longo de semanas para discutir os pontos e temas potenciais mais salientes, refinando-os de forma iterativa até o consenso. Esse processo reduziu as 215 diretrizes a 117, organizadas nos temas: conhecimentos de base e desenvolvimento de terapeutas, organização e orientação da prática, avaliação e adaptações a cada passo e estágio da EFT. As 117 diretrizes foram inseridas no Qualtrics e enviadas ao painel na fase dois.

Fase 2

As respostas ao segundo questionário foram importadas no IBM SPSS Statistics (versão 28.0; IBM Corporation, 2022), cada afirmação como uma variável, e foram calculadas as frequências. Todas as afirmações com consenso de pelo menos 75% foram aceitas imediatamente (Diamond et al., 2014), o que resultou em 106 diretrizes mantidas. As quatro afirmações entre 70% e 74% foram separadas para reavaliação na fase três. As com 69% ou menos foram excluídas (Diamond et al., 2014), o que removeu sete diretrizes. Como o painel propôs três novas afirmações na fase dois, a fase três envolveu reavaliar as quatro afirmações logo abaixo do ponto de corte e avaliar pela primeira vez as três novas.

Fase 3

Como na fase anterior, usou-se estatística descritiva para determinar, com o ponto de corte de 75%, quais recomendações manter. As quatro diretrizes reavaliadas e as três novas foram todas avaliadas como importantes ou muito importantes por 75% do painel. Somadas às 106 mantidas na fase dois, chegou-se a 113 diretrizes. Pelo mesmo processo de análise temática, toda a equipe de pesquisa as revisou para reduzir repetições e ganhar concisão e clareza: um processo iterativo de revisão das afirmações, reuniões de discussão, identificação de repetições, esclarecimento, organização em temas e preparação da lista final. Uma prioridade essencial era garantir que as afirmações finais refletissem plena e adequadamente as recomendações do painel. O processo resultou em 49 diretrizes finais, organizadas nas categorias: conhecimentos de base e desenvolvimento de terapeutas, organização e orientação da prática, avaliação e cada estágio e passo da EFT.

Resultados

Fase 1

Na primeira fase, o painel gerou 215 afirmações, reduzidas a 117 pela análise temática. Elas se relacionavam aos temas: conhecimentos de base e desenvolvimento de terapeutas, organização e orientação da prática, avaliação e adaptações a cada passo e estágio da EFT. O painel indicou que terapeutas EFT que trabalham com relações MS/MG devem desenvolver conhecimentos e habilidades adicionais antes de oferecer seus serviços. Por exemplo, uma pessoa recomendou que cada terapeuta:

Examine seus próprios vieses relacionais e sexuais sobre o que faz uma “relação saudável”: que estrutura(s) você acha que uma relação deve ter, como as pessoas da relação devem se comportar, que acordos são necessários para favorecer a segurança (sobretudo quanto a monogamia, exclusividade sexual e sexo seguro), e reflita se consegue perceber seus próprios vieses aparecendo no processo terapêutico e responder com flexibilidade, para se afastar das próprias ideias e se acoplar plenamente à relação e às pessoas com quem trabalha, com respeito. Assuma a responsabilidade de aprender sobre relações e expressões de gênero diferentes das suas e fora do seu campo de experiência, para não colocar sobre a clientela o fardo de “educar” você.

O painel também sugeriu que os formulários usados na terapia fossem afirmativos e inclusivos de todas as identidades sexuais e de gênero e de todas as estruturas relacionais (por exemplo, com campos livres e opções de autodescrição). Recomendou que os sites profissionais exibam explicitamente imagens e mensagens afirmativas para pessoas LGBTQ+ (por exemplo, uma bandeira Progress). Na avaliação, muitas pessoas recomendaram explorar como cada integrante do casal entende suas identidades sexual e de gênero, conversar sobre as histórias de “saída do armário” e as “experiências de apego reparadoras”, como as vividas com a família escolhida, no quadro de uma história de apego, e explorar abertamente o impacto, sobre as pessoas atendidas, dos acontecimentos sociopolíticos atuais que afetam as comunidades LGBTQ+ (por exemplo, leis antitrans).

O painel recomendou alterações para cada passo da EFT. Sobre a construção da aliança no passo um, uma pessoa disse: “Procuro deixar explícito que respeito seus anseios de intimidade, de pertencimento e de amor como… universais.” Outra, sobre o passo dois, indicou que terapeutas devem “observar as crenças centrais sobre os papéis e sobre si, [e]… explorar o quanto a pessoa sente que precisa representar sua sexualidade ou seu gênero no confronto ou na resolução”. Para o passo três, membros do painel falaram de situar e validar plenamente as emoções não reconhecidas no contexto sociocultural das pessoas atendidas. Muitas pessoas indicaram ainda que, no passo quatro, era necessário reenquadrar o ciclo como um problema que ocorre num contexto sociocultural hostil.

Para o passo cinco, uma pessoa considerou necessário “normalizar que possam ter cindido aspectos de si e necessidades por não fazerem parte de um mundo heteronormativo; validar isso e ajudar a integrar essas partes com empatia e compreensão”. Isso refletia uma ênfase geral em dar mais tempo para reintegrar partes de si renegadas por viver numa sociedade que rejeita. Por exemplo, uma pessoa recomendou dizer: “Pessoas foram embora quando você abriu seu coração, quando se revelou a pessoas queridas no passado; então, claro, esse medo está aqui, bem vivo na sala, agora que peço que você abra mais o coração para a pessoa que ama.” Uma pessoa descreveu o passo seis, que envolve promover a aceitação da nova experiência da outra pessoa do casal, como uma

…tarefa complexa, sobretudo quando uma das pessoas do casal, ou as duas, ainda sofre os efeitos do trauma que tantas pessoas atraídas pelo mesmo gênero levam para as relações íntimas. Construir essa empatia ajudará muito a criar novos padrões de interação baseados em confiança e cuidado.

Além de aumentar a empatia mútua, vários membros do painel falaram da necessidade de avançar com cuidado, pois a outra parte do casal pode não aceitar a nova experiência que a pessoa parceira faz de si e de sua identidade, sobretudo se ela contradiz a forma como essa pessoa se entendia antes.

O passo sete, facilitar a expressão de necessidades e desejos, pode levar mais tempo com pessoas em relações MS/MG, que podem ter reprimido seus desejos e necessidades relacionais. Uma pessoa especialista recomendou:

Perceber e nomear que isso provavelmente é muito diferente, talvez a primeira vez que tentam fazê-lo, e que claro que é assustador. Ajudar a fatiar mais fino e a falar de como talvez nunca tenham conseguido fazer isso e sempre tenham passado por esses momentos sem ninguém, sem saber como.

Além de desacelerar e aumentar o tempo de terapia, o painel indicou que encontrar novas soluções para velhos problemas (passo oito) pode ser mais difícil, levar mais tempo e não se parecer com as soluções das relações heterossexuais e cisgênero. Além disso, encontrar essas soluções envolve destacar “as mudanças ocorridas para cada pessoa em sua visão de si e do outro como membros das comunidades LGBTQ+, e como isso pode ter tido um papel no ciclo anterior, mas agora mudou”. Por fim, para o passo nove (a consolidação), uma pessoa explicou que terapeutas devem:

Honrar a história do crescimento pelo trauma, os obstáculos que tiveram de superar, a luta para ser quem são e para amar da forma que tem mais sentido… Reenquadrar como o casal se perdeu e se reencontrou, e como agora pode ir ao mundo com mais segurança, sabendo que tem um vínculo profundo e pode enfrentar com flexibilidade os desafios da vida.

Fase 2

Das 117 afirmações avaliadas na fase dois, 106 foram mantidas com o ponto de corte de 75%, sete foram excluídas e três novas foram geradas. As diretrizes excluídas aparecem na tabela 2.

Fase 3

As quatro diretrizes reavaliadas e as três novas foram todas mantidas com o ponto de corte de 75%. Essas sete e as 106 mantidas na fase dois somaram 113 diretrizes; pela análise temática, elas foram reduzidas a 49 diretrizes finais, apresentadas na tabela 3.

Discussão

O objetivo deste estudo foi identificar diretrizes para o uso da EFT com relações MS/MG com base em consenso de especialistas pelo método Delphi. Embora a pesquisa documente que terapeutas EFT trabalham com essas relações (Allan et al., 2022), até hoje toda aplicação da EFT a elas foi conceitual (Allan e Johnson, 2017; Hardtke et al., 2010). Este artigo apresenta, portanto, a primeira documentação formal das recomendações de terapeutas para o uso da EFT com relações MS/MG.

A pesquisa continua a mostrar que a psicoterapia culturalmente adaptada é mais eficaz do que a não adaptada (Nagayama-Hall et al., 2016; Soto et al., 2018). A psicoterapia alinhada à visão de mundo e ao contexto cultural da clientela aumenta o engajamento, reduz o abandono e produz melhores resultados clínicos (Nagayama-Hall et al., 2016; Soto et al., 2018). Além disso, membros das comunidades LGBTQ+ preferem tratamentos que considerem seu contexto sociocultural, sua identidade e as questões ligadas a essas experiências (Berke et al., 2016; Goldbach e Holleran Steiker, 2011; Pentel et al., 2021; Scott e Rhoades, 2014). Cabe, portanto, a terapeutas EFT considerar essas questões no trabalho com relações MS/MG.

Os dados deste estudo identificaram diretrizes iniciais para adaptar os três estágios e nove passos do modelo EFT, reconhecendo também a preparação adicional necessária antes de iniciar a terapia: conhecimentos de base e desenvolvimento de terapeutas, organização e orientação da prática e avaliação. Quanto aos conhecimentos de base, o painel destacou a importância de compreender o estresse de minoria e seu impacto sobre pessoas e relações MS/MG. Segundo o painel, estressores distais e proximais podem afetar os modelos internos de funcionamento de si e dos outros e a forma como as pessoas atendidas abordam e vivem as relações íntimas, o que torna necessária a adaptação da EFT. O painel também apontou a importância da formação em terapia sexual e do conhecimento da diversidade das estruturas relacionais (por exemplo, não supor que a monogamia é ideal ou desejada).

Uma segunda área importante é o desenvolvimento de terapeutas. Como em toda prática terapêutica eficaz (por exemplo, Zhang et al., 2021), recomenda-se demonstrar humildade cultural e buscar consultoria sobre temas ou populações menos familiares. O painel também indicou que pode ser necessário, com relações MS/MG, compreender que a marginalização pode ser vivida como traumática e recorrer a práticas informadas pelo trauma. A terceira área é a organização e orientação da prática. O painel destacou a importância de afirmar que a clientela é bem-vinda para apresentar e explorar suas identidades e experiências. O painel também indicou que as formas tradicionais de avaliação na EFT devem ser ampliadas para explorar identidades sexuais, de gênero, raciais e étnicas, entre outras, incluindo o modo como cada pessoa explorou suas identidades e onde e com quem se sente em segurança para fazê-lo.

O painel também fez recomendações para cada estágio da EFT. No primeiro, recomendou-se integrar a consciência do impacto da discriminação, do estigma ou do estresse de minoria e explorá-lo. Isso converge com a literatura segundo a qual a flexibilidade expressiva é um recurso importante para lidar com o estigma (Wang et al., 2022). O painel indicou que o impacto do estigma, da discriminação e do estresse de minoria deve ser integrado ao ciclo de interação negativo, para explorar como essas experiências perpetuam o sofrimento relacional. Também recomendou explorar o impacto dos estressores distais e proximais e do desenvolvimento da identidade sobre os modelos internos de funcionamento de si e dos outros. Por fim, terapeutas devem reconhecer as defesas necessárias para lidar com o estigma e a discriminação como mecanismos importantes de sobrevivência para pessoas em relações MS/MG, que precisarão continuar a usá-las para se proteger ao longo da vida. Em outras palavras, não são bloqueios ou defesas terapêuticos, mas estratégias adaptativas importantes, necessárias para sobreviver.

O painel observou que o trabalho do segundo estágio na EFT é emocionalmente mais profundo e expressivo e exige cuidado contínuo para integrar os aspectos renegados da identidade e os aspectos vulneráveis do ciclo de interação negativo. Esconder a verdadeira identidade é uma estratégia de sobrevivência importante para algumas pessoas em relações MS/MG, e integrar o impacto dessa ocultação no segundo estágio faz parte das adaptações sugeridas. Isso pode envolver apoiar um desenvolvimento da identidade em que a vergonha dá lugar ao orgulho. Outra recomendação para o segundo estágio é reconhecer que pedir uma resposta afirmativa às próprias necessidades emocionais, e esperar por ela, pode ser novo para algumas pessoas, e que é importante afirmar que suas necessidades e desejos são legítimos e podem ser expressos sem medo nem vergonha.

Por fim, no terceiro estágio, o painel apontou que a relação pode ser uma fonte importante de resiliência para pessoas em relações MS/MG. Isso converge com a literatura que indica que as relações amorosas são inerentes ao bem-estar individual e à saúde geral (MacIntosh e Butters, 2014). No terceiro estágio, é necessária uma discussão adicional e mais explícita dos recursos e vínculos que sustentam as relações amorosas MS/MG, o que converge com a literatura sobre adaptação cultural (por exemplo, Nagayama-Hall et al., 2019): recursos comunitários ou família (escolhida) que reconheçam e afirmem suas relações.

Embora as diretrizes geradas tratem de forma ampla das adaptações necessárias no trabalho com relações MS/MG, cada estrutura relacional (por exemplo, casais lésbicos, casais trans ou não binários) exige adaptações próprias. Por exemplo, casais transgênero e de gênero não conforme podem precisar de uma terapia que aborde abertamente o estresse de minoria de gênero (Testa et al., 2015) e amplie a forma de situar a evitação e a supressão emocionais no essencialismo de gênero (ver Edwards, Wittenborn, et al., s.d.). A EFT com casais de homens gays pode envolver abordar abertamente a ambiguidade relacional (Green e Mitchell, 2015), enquanto a EFT com casais lésbicos pode exigir que terapeutas atentem para como e quando as clientes compartilham suas emoções, necessidades e anseios de apego (Hardtke et al., 2010; Scott e Rhoades, 2014). São necessárias mais pesquisas para explorar a adaptação da EFT a cada estrutura relacional.

Implicações

Esses resultados têm várias implicações para a prática da EFT: buscar formação adicional e supervisão ou consultoria contínuas, explorar a própria identidade sexual e de gênero e desenvolver consciência e compreensão do impacto do estresse de minoria, incluindo a capacidade de acompanhar suas implicações intrapsíquicas e interpessoais, ligar estressores proximais e distais aos modelos internos de funcionamento de si e dos outros e compreender como as experiências de estigma e discriminação afetam as estratégias de expressão e supressão emocional. Desenvolver essas habilidades pode exigir prática deliberada, à medida que terapeutas adquirem o conhecimento e a consciência necessários para oferecer a EFT de forma adequada às necessidades das relações MS/MG. Essas recomendações convergem com os achados de Chow et al. (2015) sobre prática deliberada e com as diretrizes da SAMHSA (2016) para o trabalho com grupos marginalizados.

Embora parte da literatura (por exemplo, Gottman et al., 2003; Kurdek, 2004) trate as relações MS/MG e as relações heterossexuais e cisgênero como semelhantes, várias diretrizes (por exemplo, as da força-tarefa da American Psychological Association sobre a prática psicológica com pessoas de minorias sexuais e de gênero, 2021; Goldberg e Allen, 2013) descrevem a necessidade de intervenções ajustadas às necessidades próprias das relações MS/MG. Muitas dessas recomendações convergem com as do painel. Por exemplo, tanto Scott e Rhoades (2014) quanto Green e Mitchell (2015) discutem a necessidade de terapeutas conhecerem e abordarem diretamente o estresse de minoria e ajudarem a clientela a explorar e acessar o apoio da comunidade. Além disso, Pentel et al. (2021), no único estudo que adaptou sistematicamente um tratamento baseado em evidências (a terapia de casal cognitivo-comportamental) para casais de mulheres, definiram módulos como discriminação, visibilidade e revelação e família de origem, todos convergentes com as diretrizes deste estudo. Whitton et al. (2018) também formularam diretrizes para programas de educação relacional para casais MS/MG: remover o viés heterossexista, ajustar o conteúdo central às experiências comuns desses casais, oferecer conteúdos novos pertinentes e abordar o viés das equipes clínicas. As diretrizes da APA para o trabalho com minorias sexuais e de gênero recomendam cuidado informado pelo trauma, e Brown (2013) discute o trabalho com relações não monogâmicas e com a vergonha internalizada na terapia de relações entre homens gays.

Limitações

A literatura psicoterapêutica sobre relações MS/MG muitas vezes negligencia questões de raça, classe e gênero (Addison e Coolhart, 2015), o que se reflete em parte em nossos achados. O painel tratou do impacto do gênero sobre a expressão emocional e o ciclo de interação negativo, mas houve pouca discussão sobre raça e classe. As relações MS/MG são mais frequentemente inter-raciais e compostas por pessoas de classes diferentes (Gates, 2014). São, portanto, aspectos importantes para pesquisas futuras.

Como em outros estudos (por exemplo, Mohr et al., 2013), identidades e estruturas relacionais variadas foram reunidas sob o rótulo de relação MS/MG, o que limitou nossa capacidade de explorar a fundo como terapeutas adaptam a EFT conforme as identidades de gênero e de orientação sexual das pessoas. Além disso, a literatura sobre o método Delphi indica que uma taxa de resposta de pelo menos 70% garante a confiabilidade. Nossa taxa média em todas as fases foi de 70%, mas caiu para 67,5% na fase dois.

Além disso, embora o painel inteiro atendesse aos critérios de inclusão, muitas das pessoas (46,15%) relataram que as relações MS/MG representavam apenas 5% a 10% de sua carga de casos. Os resultados poderiam ter sido melhores se tivéssemos identificado e envolvido mais pessoas com cargas maiores de relações MS/MG e com experiência pessoal vivida nessas relações, pois a pesquisa sugere que clientes LGBTQ+ se beneficiam de terapeutas que compartilham sua identidade (Jones et al., 2003).

As autoavaliações de competência em EFT e com relações MS/MG foram mais baixas do que o esperado. É possível que, como a EFT é um modelo difícil de aprender (Allan et al., 2016), os membros do painel não sintam que o dominam plenamente. Também é possível que, mesmo com competência específica em relações MS/MG, a humildade cultural impeça essas pessoas de se dizer especialistas, ou que ainda acreditem ter muito a aprender, dada a escassez da literatura sobre essas relações. Por isso, esses resultados devem ser considerados preliminares, e são necessárias pesquisas futuras para continuar identificando as melhores práticas de adaptação da EFT às relações MS/MG, para que estereótipos e crenças nocivos não sejam perpetuados.

Conclusão e pesquisas futuras

A EFT está enraizada na ciência do apego, aplicada a várias relações e culturas. No entanto, a pesquisa indica que as experiências de apego podem diferir entre contextos socioculturais, o que torna necessária a adaptação dos modelos baseados em evidências ao aplicá-los a populações marginalizadas. Para contribuir com a literatura sobre adaptação cultural, este artigo apresentou o primeiro estudo sistemático das adaptações da EFT para relações MS/MG propostas por um painel de terapeutas EFT especialistas. Essas diretrizes indicam que o trabalho em EFT com essas relações exige passos adicionais, como formações e supervisão adicionais, e a integração de outras formas de praticar. Mostram também que quem trabalha com essas relações considera que as modificações da EFT devem ocorrer ao longo de todo o processo terapêutico, da modificação das perguntas de avaliação à integração da identidade e do contexto sociocultural de cada pessoa atendida no segundo estágio. Ao modificar a EFT para considerar a identidade e o contexto sociocultural da clientela, terapeutas EFT podem oferecer um cuidado culturalmente responsivo a clientes MS/MG que enfrentam marginalização e estresse de minoria. Pesquisas futuras devem oferecer uma análise qualitativa aprofundada do uso da EFT com relações MS/MG e, de modo mais amplo, com relações LGBTQ+, pois a compreensão contínua do tema e as novas iterações da pesquisa aprofundarão e ampliarão o entendimento da EFT com populações marginalizadas.