Introdução

Na medicina, recebemos frequentemente em consulta pessoas que apresentam sintomas físicos que, uma vez descartada uma patologia “orgânica”, suspeitamos estarem ligados aos estados psicológicos mais frequentes na consulta habitual: as diversas formas de reação a um estresse grave — reação aguda ao estresse e transtorno de adaptação, segundo a CID-11 —, as patologias ditas “funcionais”, a síndrome de esgotamento profissional e os transtornos de ansiedade, em particular o transtorno de ansiedade generalizada, com ou sem depressão associada.

Costuma-se dar-lhes uma breve explicação sobre esses problemas e sobre como afetam sua saúde, entregar-lhes um folheto ou indicar-lhes um site com informações. E então essas pessoas são encorajadas a procurar atendimento em saúde mental. Mas esse cenário aparentemente simples levanta algumas dificuldades.

A confusão dos pacientes

Nem todas as pessoas atendidas estão prontas ou dispostas a ouvir que seu problema de saúde pode estar ligado à sua vida ou às suas emoções. Muitas são fortemente marcadas pelo dualismo corpo-mente. Outras intuem que tal relação existe, mas trazê-la à consciência não é um processo fácil, pois pode despertar emoções difíceis de suportar.

Isso é bastante frequente em pessoas que sofrem de ansiedade crônica — o transtorno de ansiedade generalizada do DSM-5 —, que preferem consultar médicos em vez de psicólogos (Wittchen et al., 2002), porque não consideram que sua preocupação constante e excessiva tenha relação com seu mal-estar. Em sua preocupação, esperam uma solução direta. Muitas vezes essas pessoas pedem à medicina “soluções” para seus sintomas sob a forma de tratamentos médicos, e se sentem desconfortáveis se alguém sugere uma ligação com suas emoções.

A confusão dos médicos

Na medicina, sabemos que escutar as pessoas que atendemos quando estão estressadas, abaladas ou deprimidas é uma tarefa nobre e humana. Mas não temos a convicção de que essa escuta tenha um efeito real e comprovado sobre sua saúde. Em um sistema que mede a “eficiência” do trabalho médico por outros parâmetros, e que toma uma parte cada vez maior de nosso tempo de consulta, a escuta tende a ser deixada de lado. Costuma-se fazer perguntas gerais — oralmente ou por questionário — sobre o nível de estresse, ansiedade e depressão, e depois se fornece uma informação geral sobre esses temas. Mas não sabemos se seria preciso perguntar mais especificamente o que se passa na vida dessas pessoas, passando assim do interrogatório ao diálogo. Concretamente, alguns dilemas persistem.

• Por que, e por quais meios, uma conversa ajuda a pessoa atendida?
• Isso é competência da medicina ou da psicologia?
• Existe uma fronteira, um limite que não deveria ser ultrapassado?
• O que devemos “fazer” com todas essas “informações” que nos dão?
• De que a pessoa atendida realmente precisa de nós quando nos confia algo pessoal?

Fora do mundo médico, essas perguntas podem parecer estranhas. Mas na medicina recebemos ao longo de nossa formação respostas diferentes a elas. Às vezes o corpo docente aderia à tese de que a escuta é algo tão complexo, a mente humana um “mecanismo de pulsões” tão intrincado e inconsciente, que seria melhor não entrar em terreno tão perigoso e deixar a tarefa aos especialistas. No outro extremo estavam as vozes que propunham humanizar a medicina, revalorizar a relação médico-paciente, ter empatia pela pessoa atendida… mas essas declarações caíam na vagueza e na idealização, sem qualquer maneira concreta de colocá-las em prática, nem de verificar sua eficácia.

Pacientes tomados por uma espiral de consequências graves

As pessoas chegam muitas vezes à consulta em um estado emocional intenso em que predominam a confusão, o medo e o desânimo. Podem não compreender o que lhes acontece, e seus pensamentos estão carregados de antecipações catastróficas. Sofrem múltiplos desconfortos devidos à ativação neuro-humoral do estresse: sintomas cardiovasculares (crises hipertensivas, taquicardia, falta de ar, desmaios), digestivos (dispepsia, gastrite, síndrome do intestino irritável, etc.), dermatológicos e musculares, entre outros.

Tendem a dissociar seus sintomas físicos de seu estado emocional, o que pode gerar um benefício passageiro, mas acaba aumentando seu desconforto. Passam a acreditar que têm uma patologia incerta e caprichosa, que a medicina já não consegue decifrar. Se a consulta se limita a prescrever medicamentos para cada um desses sintomas, a pessoa pode sair do consultório com uma lista interminável de remédios que terão pouco efeito. Mas o mais danoso é que se terá reforçado nela a convicção de sofrer de uma “doença” no sentido mais orgânico da palavra.

Sem uma conversa apropriada com essas pessoas, acaba-se instalando um círculo vicioso: quanto pior o estado emocional, mais sintomas físicos se produzem, criando uma espiral descendente. Muitas vezes aparece uma depressão secundária ao estresse, ou condições preexistentes se agravam.

Uma tarefa que não se delega

Não cabe à psicologia fornecer a informação médica e o esclarecimento: cabe a nós explicar a relação entre a ativação autonômica da resposta ao estresse e o estado emocional. Cabe a nós confirmar que os sintomas são uma reação adaptativa do corpo ao estresse, e não uma “doença” em si. No caso dessas pessoas, a figura médica pesa muito, tem muito poder. Trabalho junto com psicólogos e psiquiatras, e muitas das pessoas que atendo acabam consultando-os. Mas essa primeira aproximação é responsabilidade minha. A consulta médica é a ponte entre o mundo biológico e o mundo psíquico, o lugar onde cabe romper essa circularidade nociva. Ninguém pode fazê-lo por nós se não o fizermos. E fazê-lo não deveria ser opcional, mas parte do ato médico, pois as consequências podem ser graves.

Discussão

É também possível conceber o estado dessas pessoas a partir de uma perspectiva dialógica (Hermans et al., 1992; Hermans, 2001; Seikkula, 2005; Antoni, 2022), na qual a dialogicidade interna e externa está interrompida e uma voz monológica tomou o controle de suas vidas, sufocando as outras vozes. Assim, uma mãe que sofre crises hipertensivas graves e frequentes tem dificuldade em relacionar isso à preocupação gerada por um filho tornado dependente, ou por uma relação de casal violenta. São temas que desencadeiam emoções fortes e sobre os quais é difícil falar com os outros — mas sobretudo consigo mesma.

O medo, a raiva ou o esgotamento dessa mulher estão presentes, mas dificilmente virão à sua consciência se a voz da mãe que se sacrifica ou da esposa devotada domina a cena e se torna monológica. A negação ou o desconhecimento podem funcionar como refúgio diante de emoções difíceis de manejar, mas essa dialogicidade interrompida se paga com uma grande tensão interior, que acaba emergindo sob a forma de sintomas físicos.

Uma escuta dialógica estimula a emergência de uma polifonia de vozes (Bakhtin, 2013) e de emoções. A fala externa ativa simultaneamente a fala interna (Vygotsky, 1977; Riviere, 2005), aquela que usamos desde a infância para ordenar nossa consciência e regular nossas ações. Isso permite, escreve Seikkula, que quem fala informe as outras pessoas sobre suas experiências, ao mesmo tempo em que lhes dá forma e delas toma mais consciência (Seikkula, 2006, p. 102). Nesse sentido, falar é uma ação pela qual quem fala se permite compreender o que suas próprias palavras significam para si. Novos sentidos aparecem, conceitualizações alternativas à narrativa dominante (Bruner, 1986, 1990; Charon, 2006).

Quem escuta procura responder a cada palavra dita, seguindo o princípio de que o sentido pleno de uma frase só se alcança com a resposta de quem escuta (Bakhtin, 2010; Seikkula e Arnkil, 2014). E assim como os sintomas habitam as emoções em sentido amplo, em emoções encarnadas, também a nova linguagem surge em experiências em sentido amplo, em experiências encarnadas, e não em explicações racionais (Seikkula, 2006, p. 103).

Concretizar o dialogismo na prática médica. Primeiro momento

Nossa primeira intenção é também escutar a pessoa de tal maneira que ela comece a escutar a si mesma, dando assim forma a seu pensamento. Junto com isso aparecem novas vozes e novas emoções, mais consciência e novos significados.

Em um primeiro momento ou fase, em que a escuta dialógica é primordial, uso recursos como os reflexos, as afirmações, as perguntas abertas e os resumos breves (Rogers, 2012; Miller, 2013). Os recursos mais importantes são, contudo, não verbais: o contato do olhar, nossa postura corporal e o fato de criar silêncios que levem a pessoa a pensar que aquilo que diz é claro, que a compreendemos e a validamos.

Entendo a dialogicidade como a situação que facilita a emergência das condições de novas compreensões, em um contexto relacional. Mais do que um meio de produzir ideias novas, é uma situação humana integral, em que intervimos com toda a nossa corporeidade e as nossas emoções. Dialogar é, antes de tudo, ajudar a criar um clima emocional em que a pessoa se sinta confiante para evocar vozes difíceis e vislumbrar novas alternativas. Se isso não ocorre, tudo permanece em um plano racional, como diz Seikkula.

Isso exige uma participação menos estruturada do que a habitual. Seikkula escreve que os membros da equipe, ao responderem como pessoas inteiras, manifestam o quanto as emoções presentes na sala as tocam; seus movimentos conversacionais, calmos e respeitosos, têm um ritmo que lhes permite experimentar e exprimir plenamente aquilo que se passa no encontro (Seikkula, 2005, p. 466).

Segundo momento

Quando as pessoas puderam falar, ser ouvidas e receber uma resposta; quando têm mais consciência das vozes interiores e da tensão entre elas — das emoções em jogo —, é então a vez da medicina dar a informação. É um segundo momento, por assim dizer. Pode-se então explicar os efeitos que as emoções em geral têm sobre a ativação da resposta neuro-humoral ao estresse e sua expressão em sintomas físicos. A intenção aqui não é fechar ou coroar a conversa, mas gerar mais diálogo a partir dessa nova informação. Pergunto-lhes: o que você acha do que acabei de lhe dizer? Gostaria de comentar? E isso sempre faz surgir novas vozes, mais diálogo.

O objetivo médico principal é que a pessoa encontre a relação entre três fatores: sua própria polifonia de vozes, a tensão entre elas — as emoções resultantes — e os sintomas físicos. Isso costuma ser vivido como um momento de consciência e clareza acrescidas, e mesmo de alívio, porque se vê uma luz de esperança no estado de estagnação e dor. Stern (2004) chama isso de “momento presente”. Esses momentos acalmam as pessoas, seu medo dos sintomas corporais diminui e, mesmo que continuem a sofrer deles, já não reagem com pânico: não os consideram uma ameaça, mas parte de uma resposta natural e adaptativa de seu corpo a uma situação estressante. O círculo vicioso — medo, mais ativação neuro-humoral, mais sintomas — é interrompido; e as antecipações catastróficas e as ruminações diminuem pouco a pouco. Seus próprios recursos se ativam, e elas tomam mais consciência da parte que podem ter em sua própria cura.

Conclusões

Nem todas as entrevistas são tão lineares quanto descrito, e cada pessoa faz seu próprio caminho na medida de suas possibilidades. Ainda assim, meus dez anos de experiência em adaptar o dialogismo do Diálogo Aberto à minha prática profissional confirmaram-me que ele é muito superior à abordagem psicodidática do cognitivismo, que pratiquei antes.

Na consulta de acompanhamento, a maioria das pessoas relatou sentir-se melhor, mais calma e mais esperançosa. Relataram também ter conseguido conversar com suas famílias e tomar menos medicamentos para seus problemas. Algumas continuam a conversa iniciada na primeira consulta, e o número das que acabaram consultando um psicólogo triplicou em cinco anos.

Quanto ao tempo de consulta, é difícil dedicar de quarenta a sessenta minutos a cada pessoa. Mas assim como dedicamos mais tempo a situações graves e complexas de patologia orgânica do que a outras, deveríamos considerar e tratar essas situações da mesma maneira. Para outras pessoas, com uma consciência mais clara da relação com os estados emocionais, uma conversa mais breve às vezes basta.

Creio que não deveríamos esperar que os sistemas de saúde deem o primeiro passo na direção da mudança, mas ser nós a iniciá-la, ainda que com um pequeno número de pessoas, para ganhar confiança no modelo e experiência.

Tenho a convicção de que a visão do dialogismo de Seikkula é uma opção útil e viável de aplicar em nossa realidade médica. E de que ela pode contribuir enormemente para gerar uma medicina mais humana, mais integral e, por consequência, mais eficiente.