Rumo a um hospital de agudos

Em novembro de 1993 (quando o Dr. Pellegrini foi nomeado diretor pelo ministério da Saúde da província), o hospital psiquiátrico de San Luis tinha entre 100 e 120 leitos, ocupados a 100 %, com um tempo médio de internação de sete anos e meio. Em 1998, havia onze leitos, ocupados a 65 %, com um tempo médio de internação de oito dias. O hospital era um asilo clássico, referência do centro do país. Ao número indefinido de internos, típico das instituições asilares, somava-se a internação como noção ambígua, sem finalidade clara, por um tempo incerto e arbitrário, deixada à mercê do abuso de poder dos profissionais que dela se encarregavam.

Nesta Argentina — em que as palavras esvaziadas de seu conteúdo estão na moda — Pellegrini é um exemplo de coerência. Sempre teve claramente em mente a diferença entre dizer “vamos transformar” e atravessar essa transformação. Por isso foi morar no hospital: sabia, por sua experiência anterior no Chubut, que era preciso ir depressa; antes que aparecesse a resistência dos setores atingidos, era preciso dispor de uma base de resultados que permitisse defender o processo de mudança.

Começou-se por declarar o hospital em assembleia durante uma semana. Num lugar em que os prontuários só muito raramente eram atualizados, os profissionais diziam não poder comparecer à assembleia porque tinham justamente esses prontuários a atualizar. Ao fim desses cinco dias, decidiu-se por unanimidade (com exceção do antigo diretor, que renunciou) transformar o hospital em hospital de agudos. Não era esse o projeto inicial, mas a decisão das pessoas reunidas em assembleia não foi além. Para Pellegrini, era de importância fundamental gerar um processo de participação democrática que permitisse um movimento de opinião.

Duas decisões concretas foram tomadas: não internar mais pacientes cronificados e levar o hospital para a rua. Mas o principal desafio foi transformar essa instituição com as mesmas pessoas que haviam sustentado o asilo durante vinte e cinco anos: os profissionais, os trabalhadores, os doentes e as famílias.

Pellegrini diz:

Todos concordavam em fechar a entrada aos pacientes cronificados, mas eles continuavam a chegar, e com recomendações que era recomendável não recusar. Voltou-se ao elementar: diagnóstico, prognóstico e tratamento. Assim foi restituída a dimensão sanitária do hospital e recuperada a tarefa específica.

O argumento “coitado, ele não tem para onde ir” também pesava enormemente — como se ele não viesse de algum lugar. Começou-se a convocar as famílias. Acabou-se com aquele grande mito da família má, abandonadora. Havia famílias que abandonavam, mas outras não. A instituição nunca havia ajudado os familiares a ajudar, porque os havia deixado do outro lado da porta.

Os asilos vão despojando pouco a pouco as pessoas de tudo o que elas podem decidir livremente: os internos não decidem a hora em que se levantam ou se deitam, nem as roupas que vestem, nem o comprimento de seus cabelos; não decidem nada. Tornam-se dependentes, institucionalizam-se, de modo que cada dia que passa acrescenta dificuldades à reinserção social.

A saúde dos trabalhadores da saúde

No início, o pessoal acreditava que as assembleias de todas as segundas-feiras serviam para falar dos pacientes e, como os pacientes não estavam ali… falar dos ausentes era fantástico. Seguindo Pichon-Rivière, as intervenções em assembleia deviam versar sobre os presentes e ser feitas na primeira pessoa do singular.

Era comum ouvir intervenções que depositavam fora a responsabilidade pelo problema: “Não posso trabalhar no hospital porque não me dão uma secretária, porque não me dão um consultório decente, porque não tenho medicamentos.” A assembleia, como um grupo operativo, centrava-se na tarefa e nas ações que cada membro podia concretizar para materializar a transformação decidida.

Havia quatro celas de castigo de três paredes, fechadas por uma chapa de metal, como na prisão, e portanto escuras. Um paciente permaneceu um ano e meio nessas condições. Em janeiro de 1994, Pellegrini propôs fechá-las. Estava em minoria absoluta. Os enfermeiros as defendiam e, sob outro ângulo, muitos profissionais diziam ser necessário estabelecer um sistema de recompensas e punições.

Um dia, às duas da tarde, uma mulher que se encontrava numa dessas celas ateou fogo ao colchão. Felizmente, como a cela era hermética, a fumaça começou a sair por baixo da porta. As enfermeiras não queriam abrir, com medo de que a paciente as matasse. Acabaram abrindo a porta e levaram a mulher para a terapia intensiva. Pellegrini recolocou a questão na mesa em assembleia e foi preciso votar. O argumento da resistência era: “agora os pacientes vão se vingar”; Pellegrini respondia: “preparem-se, porque talvez haja vinganças justas”. Não houve vingança, não houve violência, e começou-se a ver que outro caminho era possível.

A necessidade de ampliar os espaços de participação democrática e de abrir um novo programa tornou-se evidente; ele começou em fevereiro de 1994: “Cuidar da saúde dos trabalhadores da saúde”. Começava-se bem cedo, com massagens, relaxamento e técnicas psicodramáticas. Deram-se conta pouco a pouco de que cada um “tinha o seu jardinzinho”; falava-se das dores nos corpos das que lavavam, das panelas pesadas das cozinheiras, das cicatrizes — devidas aos golpes — das enfermeiras. Começaram a reconhecer os medos e os obstáculos de cada um; o pessoal tomava consciência da crueldade e do dano que havia produzido com as celas de castigo. Algo semelhante aconteceu quando aqueles que haviam aplicado eletrochoques perceberam que, conversando com o paciente, obtinham-se melhores resultados. Podiam contar que se apegavam aos pacientes, que sofriam quando eles saíam e que se perguntavam o que seria deles. Muitos tinham vergonha de trabalhar no hospital, aonde por nada no mundo teriam levado os próprios filhos. Depois, aprenderam a conter uma crise pelo contato, sem medicação, e os pacientes começavam a falar do que sentiam. A instituição também foi paciente: teve de se pôr diante do espelho com a sua história.

O hospital na rua

Simultaneamente, o hospital na rua começou no primeiro dia. Pellegrini propôs sair com os pacientes. Eram pacientes supermedicados, que dormiam vinte horas por dia, pálidos, com a massa muscular derretida. Caminhavam cem ou duzentos metros e caíam.

Os psiquiatras tiveram de rever as doses de medicamentos que prescreviam, já que com elas não se podia caminhar. Em sessenta dias, reduziram a medicação em 90 %: de dez medicamentos, passou-se a dar apenas um. Os pacientes começaram a sair cada vez mais longe. Atravessar a rodovia foi uma discussão que exigiu duas assembleias: “não se pode atravessar a rodovia, eles vão ser atropelados…”. Para Pellegrini, eram argumentos superprotetores que visavam a que o asilo não mudasse.

Pellegrini saía com alguns profissionais que pouco a pouco se juntaram — os jovens sobretudo — e alguns enfermeiros. Ficou demonstrado que se podia atravessar a rodovia, e que se podia atravessá-la para voltar. Desde então, uma quantidade de argumentos que depois se discutiam em assembleia — e na visita obrigatória às enfermarias, todos os dias — começaram a cair, até que foi preciso discutir os alicerces sobre os quais a instituição repousava; e a partir de dezembro começou um plano de reinserção social, que foi o que suscitou a primeira grande resistência.

Era clássico, no asilo, pensar que no Natal e nos aniversários todo mundo é bom. Festejava-se o aniversário de um sujeito trancado havia anos (um deles estava ali havia trinta e cinco anos). Pellegrini diz:

No primeiro semestre de 1994, já pegavam o ônibus. O hospital tinha um ônibus, mas eles queriam usar o transporte público. No início, os pacientes subiam no ônibus e o motorista olhava mais para o retrovisor do que para a frente, enquanto as pessoas olhavam para fora pelas janelas. Iam à sorveteria, à catedral, às rádios, ao centro da cidade. Queriam instalar o problema no centro da cidade, para que ninguém pudesse dizer que não via o que não queria ver.

Entre a população, houve gente que os via chegar e mudava de calçada, que olhava para outro lado; mas outros olhavam à distância, diziam “coitado”, “faz tanto tempo que não o vejo!”; um sorveteiro lhes oferecia sorvetes. A posição da comunidade não era unívoca. Apareceram desejos de negar o problema, nojo, rejeição, mas também gente que queria reparar o que havia acontecido, ajudar. No mês de abril começou uma campanha contra a experiência, conduzida pelos setores mais reacionários de San Luis. Essa campanha dizia: “o que está acontecendo, os loucos passeiam em liberdade? os loucos são perigosos, maus, sujos, não têm nenhuma possibilidade de transformar coisa alguma”. Esses loucos circulavam na rua e, durante cinco meses, nenhum fez nada de perigoso. A campanha começou a esvaziar, mas não a resistência à mudança. Pellegrini diz:

Instalou-se um sistema de atendimento domiciliar que percorre 45.000 km por ano — numa província no entanto muito pequena —, o que gerou em contrapartida uma demanda maior. Havia pessoas que haviam perdido o seu lugar, outras que ainda o tinham. Famílias que diziam: “temos chapas, vamos juntar tijolos”. Durante todo aquele ano de 1994, houve muita discussão, mas discussões de uma hora, e depois à prática: a realidade se muda por atos, não por palavras.

Era muito difícil para os psiquiatras e os psicólogos, em particular os de formação psicanalítica, compreender que o problema de uma pessoa que está no asilo há trinta anos não se resolve por uma interpretação: para poder sair, essa pessoa precisava ter um lugar. Os assistentes sociais eram essenciais, mas eram pouquíssimos. Foi preciso formar o pessoal do hospital no trabalho social. Treiná-los para ajudar — com a família e os vizinhos — a levantar um muro, a fazer um telhado.

Reinserção social era uma coisa; jogar os doentes para fora do hospital e depois desinteressar-se deles era outra.

Para Pellegrini:

A resistência dos psiquiatras e dos psicólogos às visitas domiciliares foi muito dura. Hoje, é o que mais se faz. Quando se entra numa casa, percebe-se se há medo ou abandono, conhecem-se formas de vida, a vizinhança, e pode-se fazer um diagnóstico que inclui o que se vê, e não apenas o que nos contam. Ficar no hospital à espera do produto acabado e fazer o diagnóstico com base no que nos contam é ingenuidade profissional.

Em fevereiro de 1994, tornou-se evidente que era preciso estudar paciente por paciente — cento e trinta pessoas naquele momento — e diagnosticá-los. Os diagnósticos datavam de sua entrada, alguns de 1982. Pellegrini diz:

O diagnóstico absolutamente predominante era “abandono social e familiar, institucionalização”. Era sobre isso que era preciso operar, e não sobre a esquizofrenia paranoide diagnosticada em 1982 que, àquela altura — se persistisse — era uma situação residual. Se a instituição se move, tudo se move; e é preciso começar por fazer mover as cabeças dos que nela trabalham.

Construir redes

Não existe ser humano que não tenha ninguém; o que acontece é que não se procura. Para reinserir socialmente, é preciso construir pouco a pouco um sistema de pontos de apoio sociais: a visita periódica da equipe do hospital deve articular-se com alguma forma de continência social.

A questão dos sindicatos foi muito difícil, porque os papéis profissionais e as prerrogativas de cada um foram postos em causa. Os profissionais discutiam em torno da guarda de privilégios setoriais, ao passo que as prerrogativas devem ser discutidas em função da tarefa. Ninguém sabia fazer trabalho social comunitário, a começar pelos assistentes sociais, habituados ao escritório e ao telefone. Era preciso ir trabalhar na rua. Os psicólogos não estavam preparados para isso, mas tiveram de ir. Hoje, fazem-se vinte visitas domiciliares por dia. Muitos pacientes em crise têm uma família continente e são internados em casa. Outros saem, mas precisam de um apoio domiciliar. O setor é composto por duas enfermeiras, dois psicólogos, um terapeuta ocupacional e — se necessário — um psiquiatra.

25 % dos pacientes de longa permanência precisaram de reinternação. Foram reinternados por oito ou dez dias, e depois voltaram a sair. Mas os períodos entre uma e outra se alongaram, porque começaram a dispor de apoios na comunidade. Em agosto de 1997, restavam dez pacientes para os quais não se encontrava nenhum apoio, nenhum referente familiar, institucional ou de bairro. Gerou-se então o sistema das famílias acolhedoras subvencionadas, e não de casas de passagem. Foi assinado um decreto, em cujos considerandos o Estado provincial reconheceu ter gerado esse dano e ter a obrigação ética e institucional de repará-lo em relação a essas dez pessoas. Não se criava um programa com número variável de beneficiários, que acabasse depois por ser maior que o hospital: a resolução valia para aqueles dez, que faziam parte do “serviço dos crônicos” de um hospital que, esse sim, havia se transformado.

Foram para duas casas, com pessoas formadas pelo pessoal do hospital. Eram seres humanos autônomos nos gestos do cotidiano, em situação de abandono social e familiar. O resultado foi excelente. Numa casa, pode-se escolher, e recuperam-se pouco a pouco habilidades sociais. Um se inscreveu no clube, outro começou a trabalhar numa padaria; entraram pouco a pouco no bairro.

Hoje, o tempo médio de internação é de sete dias e meio. Estabeleceu-se que, para San Luis, a demanda de leitos que se revelou eficaz é de cinco leitos para os homens, cinco leitos para as mulheres e um leito individual para as pessoas em crise.

No antigo modelo, o hospital era um funil: todo paciente que adoecesse na província era enviado para lá. Com a transformação, desenvolveram-se o trabalho com a comunidade, as oficinas sobre a aids e os Grupos Institucionais de Alcoolismo, tanto no hospital quanto nas escolas; e o número de consultas aumentou. O modelo de trabalho reproduziu-se na província: leitos de internação psiquiátrica breve apareceram em outras instituições e os municípios começaram a considerar soluções específicas para cada caso, gerando na província uma rede de saúde mental de atendimento domiciliar da qual o hospital é a referência.

O poder judiciário

A queixa e a paralisia também tinham relação com outras instituições. Em assembleia, era habitual ouvir: “essa paciente, não podemos dar alta porque foi o juiz fulano que a internou”, “os juízes não vêm ver”, “por que viriam? você não vê que eles se acham deuses?”. De novo, falava-se de alguém que não estava ali: o obstáculo era depositado fora. Os presentes não tinham nenhuma responsabilidade. A ordem judicial dizia “internar”.

O princípio de não dizer nem bem nem mal dos ausentes, de esperar que eles estejam presentes e respondam, pôs fim à rádio-corredor e às fofocas. Os profissionais da saúde também se achavam deuses: eles tampouco iam ao tribunal.

Decidiram ir aos tribunais, mas antes precisavam saber quem era a pessoa de quem iriam falar. Não se tratava de ir dizer: “temos sessenta internos, queremos sessenta altas”. Colocar as coisas caso a caso obrigou-os a estudar, a saber quem era essa pessoa — e começaram a personalizar os tratamentos. Já não bastava distribuir maciçamente haloperidol e Artane.

Apareceu um paciente cujo motivo de consulta, oito anos antes, havia sido uma cefaleia. Ele não sabia por que estava no hospital. Indo até onde ele vivia, descobriram que havia sido proprietário de um terreno, desde então atravessado por uma estrada, cujo valor havia aumentado enormemente. As terras já haviam sido vendidas. Havia uma família… um delegado, um advogado e um juiz.

Outro paciente — que, doze anos antes, tivera um surto esquizoparanoide — havia matado o irmão e apertado o gatilho contra a cabeça da mãe, mas a arma havia falhado. Não era simples: o caso tivera muita repercussão na mídia. Não se podia falar dele sem uma argumentação séria.

A questão do poder judiciário foi um grande aprendizado. Iam lá em delegações de vinte pessoas, mas não para ofender nem para ameaçar: faziam questão de que o juiz ouvisse o que a enfermeira de cada uma das equipes dizia do paciente. Levavam os pacientes — ver um prontuário é uma coisa, ver a pessoa é outra —, depois explicavam, depois procuravam alternativas. No início foi muito duro, porque havia muitos rancores, orgulhos profissionais estúpidos demais — tanto entre os advogados quanto entre os profissionais da saúde. Depois, quando as duas partes viram que as coisas podiam ser modificadas, começaram a manter outra relação. Em 1999, o último paciente colocado pela justiça deixou o hospital.

Recuperando a pessoa, acabando com o rebanho, fazendo tratamentos diferentes, recuperando — ou não — a família, vendo que o bairro os aceitava, a despersonalização e a massificação chegavam ao fim. Isso levou três anos; as pessoas começaram a aparecer também para os juízes: já não eram os sessenta sujeitos enfiados no psiquiátrico. Mas era preciso argumentar cada decisão, não como um debate acadêmico, mas sob a forma de propostas práticas para cada caso. Foi um trabalho de grande constância, que zelava não apenas pelos direitos humanos dos pacientes, mas também pelos dos profissionais, que não eram carcereiros.

Fórmulas muito interessantes foram sendo experimentadas. Há pacientes que estão em seu domicílio com uma decisão judicial que obriga a instituição familiar a se encarregar das coisas. O hospital já não era o único responsável. Houve uma sentença que representou um ano de trabalho. Uma senhora internada havia muito tempo tinha uma casa que dividia com o marido, o qual havia se juntado com outra mulher. A senhora havia recebido alta. A sentença obriga o marido a lhe pagar uma pensão mensal graças à qual seu lugar numa família acolhedora está garantido.

A reação

Quando, em oito meses, esse processo começou a reinserir metade dos pacientes ali depositados, começou um bombardeio muito violento. Duas queixas-crime foram apresentadas, uma contra Pellegrini e outra contra a equipe técnica, por abandono de paciente. Parlamentares que nunca haviam pisado no hospital puseram-se a defender o direito dos pacientes a serem cuidados.

Nesse hospital, havia mulheres que, durante a internação, tiveram três filhos de três pais diferentes, desconhecidos mas suspeitados; houve homicídios entre pacientes; as condições de vida eram infra-humanas e boa parte das saídas se dava por óbito — mas naquela época não havia direitos humanos. Quando a situação começou a se transformar, a direção foi convocada à assembleia legislativa. O conjunto do hospital decidiu defender a experiência com as famílias e os pacientes.

É habitual, em Buenos Aires, que digam a Pellegrini com um sorriso: “isso dá para fazer porque é uma cidadezinha, mas aqui é extremamente difícil”. San Luis tem 150.000 habitantes; numa cidadezinha, nem uma infidelidade pode ser escondida. Lá, não se pode dissimular uma alta hospitalar: em seguida, o telefone tocava. “Lá vai o louco Pérez… como puderam deixar esse aí sair?” Na cidade de Buenos Aires, ninguém conhece o passado de quem dorme debaixo do viaduto; lá, todo mundo sabe quem é, o que faz, que passado tem aquele que dorme na praça — e por consequência o impacto de um processo de transformação é muito grande. No supermercado, o pessoal do hospital cruza com as famílias, que o xingam ou que lhe agradecem. Isso começou a quebrar o “o louco é de vocês”: “é o seu pai, o seu marido ou o seu filho; e você, o que vai fazer?” Trata-se de devolver a pressão social a aceitar o depósito, de devolvê-la com um acompanhamento.

Dentro dos muros

Houve outras modificações que mudaram definitivamente a vida do hospital. Em 1997, um hospital monovalente foi transformado em hospital polivalente. O hospital fica numa comunidade de 25.000 habitantes. Uma ala que ficou livre no curso do processo de transformação foi reformada; abriram-se ali consultórios para um dentista, um pediatra, um clínico geral, um laboratório de análises clínicas, três enfermeiras e dois agentes sanitários, e começou-se a trabalhar a demanda de saúde da população. Pellegrini lembra:

As obras livraram os corredores de suas portas de segurança; e a cozinha, que no período anterior era uma espécie de bunker inacessível ao qual só se chegava pelo lado de fora, tornou-se um lugar integrado ao hospital.

Desde 1998, os pacientes em crise são internados com sua família, para o que foi preciso transformar uma parte do hospital; mas eles comem ali, a terapia familiar começa em plena crise, os familiares sabem o que é estar internado, não deixam o problema para ir embora e permanecem implicados. Se vêm com a expectativa de um depósito, têm de se depositar eles mesmos junto com o paciente. Essa situação permite compreender dinâmicas familiares que se dão desde o primeiro dia, ouvir conversas que acontecem desde o primeiro dia.

É preciso enfim mencionar que o hospital, hoje hospital-escola, tem uma fecunda tarefa de ensino que compreende, entre outras atividades, um sistema de estágios com hospedagem e refeições. (Hospital Escuela de Salud Mental, hospimen@sanluis.gov.ar)