Introdução

Disfunção sexual e sintomas de transtornos alimentares

A comorbidade entre disfunção sexual e sintomas de transtornos alimentares (STA) é observada na clínica há muito tempo. A coocorrência empírica dessas duas condições também foi investigada e estabelecida empiricamente (Castellini et al., 2016; Dunkley et al., 2020). O foco do presente estudo são as mulheres em particular, já que tanto a disfunção sexual (Laumann et al., 1999) quanto os STA (Galmiche et al., 2019) são mais prevalentes entre mulheres do que entre homens. Nas mulheres, a disfunção sexual corresponde a três diagnósticos principais do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM): transtorno do interesse/excitação sexual feminino, transtorno do orgasmo feminino e transtorno da dor gênito-pélvica/penetração (American Psychiatric Publishing, 2013). Os sintomas de transtornos alimentares referem-se a preocupações com peso, corpo e comida (Sharpe et al., 2018) e diferem claramente dos transtornos alimentares plenamente constituídos segundo os critérios do DSM (American Psychiatric Publishing, 2013).

A disfunção sexual também foi constatada em diversas amostras de mulheres que lutam com STA (Castellini et al., 2012, 2016; Dunkley et al., 2016, 2020). A literatura que examinou a coocorrência de disfunção sexual e STA sugere que mulheres com STA também vivem disfunções sexuais em todas as áreas do ciclo de resposta sexual, incluindo desejo baixo, problemas de excitação e de lubrificação vaginal, dificuldade para atingir o orgasmo e dor (Castellini et al., 2016; Dunkley et al., 2020). A comorbidade entre disfunção sexual e STA é complexa, em parte por causa das múltiplas causas possíveis dessa comorbidade. A pesquisa sobre os mecanismos que explicam a coocorrência de disfunção sexual e STA é escassa e especulativa. Os mecanismos possíveis incluem fatores psicológicos, fisiológicos, etiológicos e socioculturais, como características de personalidade, história de abuso sexual na infância, dinâmicas familiares disfuncionais, interações sociais e fatores culturais (Dunkley et al., 2020; Ghizzani & Montomoli, 2000; Wiederman, 1996; Wiederman & Pryor, 1997). A fisiologia é discutida como um fator principal, que provavelmente atua como fator de risco e de manutenção da coocorrência de disfunção sexual e STA. Diversas condições fisiológicas ligadas aos STA, como a função hormonal e endócrina, a amenorreia, a desnutrição, alterações nos esteroides ovarianos e nos neurotransmissores do sistema nervoso central e outras condições físicas (Dunkley et al., 2020; Ghizzani & Montomoli, 2000; Pinheiro et al., 2010), podem levar à diminuição do desejo sexual, ao estreitamento vaginal e a níveis mais baixos de lubrificação, o que, por sua vez, pode levar a relações dolorosas e a dificuldades para atingir o orgasmo (Castellini et al., 2012; Pinheiro et al., 2010). Outros mecanismos possíveis, porém, foram estudados apenas de forma limitada. Embora as evidências empíricas da coocorrência dessas duas condições estejam crescendo, ainda não houve tentativa de explicar teoricamente essa comorbidade. Até onde sabemos, a diferenciação do self nunca foi usada como possível referencial teórico para explicar a associação ou a comorbidade entre disfunção sexual e STA. O objetivo deste estudo exploratório foi examinar a comorbidade entre disfunção sexual e STA pela lente teórica da diferenciação do self.

A diferenciação do self como possível referencial teórico

A diferenciação do self é um construto complexo, proposto originalmente por Bowen (Bowen, 1985). Reflete a capacidade de estar em uma relação íntima sem perder o senso de um self estável e íntegro, seja por dependência extrema, seja por distanciamento das pessoas significativas, e inclui duas dimensões inter-relacionadas: a intrapsíquica, que reflete a capacidade de regular emoções e intelecto (Bowen, 1985), e a interpessoal, que reflete a capacidade de regular proximidade e autonomia (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). A baixa diferenciação do self se expressa por alta fusão com os outros, rompimento emocional e reatividade emocional, enquanto uma diferenciação do self equilibrada ocorre quando a pessoa desenvolve uma posição do eu, uma identidade autodefinida e separada das pessoas próximas e significativas. Pessoas com diferenciação do self equilibrada têm fronteiras interpessoais flexíveis e conseguem viver a intimidade sem medo de perder o self (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). A diferenciação do self desequilibrada se manifesta em agradar os outros à custa de si (“fusão com os outros”), no retraimento emocional (“rompimento”) ou na reatividade emocional (a inundação pelas emoções). Enquanto quem vive em “fusão” sente a separação como avassaladora e a evita ativamente, quem está em “rompimento” percebe a proximidade como ameaçadora e procura limitá-la.

No contexto da diferenciação do self, as formulações teóricas de Blatt e colegas oferecem contribuições valiosas sobre os processos precoces de articulação das fronteiras e o estabelecimento de níveis maduros de relacionamento interpessoal. A Escala de Diferenciação-Relacionamento (Differentiation-Relatedness Scale) operacionaliza esses conceitos teóricos, permitindo uma exploração matizada das dimensões da diferenciação nas pessoas (Blatt & Auerbach, 2003). Blatt e colegas enfatizam a importância das dimensões intrapsíquica e interpessoal da diferenciação (Blatt et al., 1996), em sintonia com a conceituação de Bowen (Bowen, 1985; Kerr & Bowen, 1988). Isso inclui a capacidade de regular emoções e intelecto no plano intrapessoal e a capacidade de regular proximidade e autonomia no plano interpessoal (Blatt et al., 1997). Além disso, o Manual Diagnóstico Psicodinâmico (PDM-2) reconhece a importância da diferenciação e da integração como domínio central do funcionamento mental. Essa inclusão no PDM-2 ressalta o reconhecimento mais amplo da diferenciação como aspecto fundamental da saúde psicológica (Lingiardi & McWilliams, 2015; Mirabella et al., 2023).

A conexão entre uma diferenciação do self equilibrada e, de um lado, a satisfação e a função sexuais e, de outro, os STA é destacada por vários estudos, que contribuem para uma compreensão abrangente desses fenômenos complexos. No campo da satisfação e da função sexuais, a diferenciação do self equilibrada é um componente importante da satisfação e da função sexuais (Burri et al., 2014; Ferreira et al., 2016; Timm & Keiley, 2011). O sexo envolve altos níveis de intimidade física e/ou emocional entre duas pessoas. No entanto, Perel (2006) observou que, para viver o prazer sexual, é preciso um senso de liberdade, autonomia e separação. Sem esse senso de separação, a intimidade desmorona em fusão, o que prejudica a função sexual. Quando as pessoas têm uma diferenciação do self equilibrada, é mais provável que consigam comunicar suas necessidades sexuais e emocionais, seus desejos e suas fantasias sem ansiedade de perder o senso de self no contato físico próximo. Já pessoas com baixos níveis de diferenciação do self podem se preocupar mais em perder o senso de self durante a atividade sexual e ser emocionalmente inundadas pelo sexo. Em consequência, podem usar diferentes estratégias (rompimento, fusão) para manter a estabilidade emocional em uma relação íntima.

Quanto aos STA e à diferenciação do self, baixos níveis de diferenciação do self também têm papel nos STA (Doba et al., 2018; Levy & Hadley, 1998; Rothschild-Yakar et al., 2016). Do ponto de vista psicológico, os STA podem ser conceituados como uma luta identitária no contexto do conflito entre dependência e autonomia, transferida para os domínios da comida e do corpo (Fowler et al., 2002; Sands, 2003). Restringir a comida pode servir como regulador emocional ou como meio de ganhar controle e defender o self da difusão ou de uma invasão percebida. Sands (Sands, 2003) sugeriu que todos os subtipos de transtornos alimentares se caracterizam pelo uso e pelo controle do corpo como defesa contra qualquer experiência de necessidades ligadas à dependência.

A teoria da diferenciação do self oferece um terreno teórico comum para a função sexual e os STA. Ambas as condições podem se desenvolver a partir do medo de perder o senso de self e de uma tentativa de conquistar autonomia e senso de diferenciação. No plano psicológico, a disfunção sexual pode refletir o medo de se fundir com outra pessoa, e a restrição alimentar ou a compulsão alimentar e os comportamentos compensatórios podem ser vistos como estratégias que refletem uma luta entre dependência e independência (Fowler et al., 2002). Embora a diferenciação do self tenha sido usada como referencial teórico para estudar separadamente a função sexual e os STA, até onde sabemos, os dois nunca foram examinados um em relação ao outro.

O presente estudo

À luz das evidências clínicas e empíricas discutidas na introdução, nosso estudo propõe várias hipóteses para explorar a relação entre disfunção sexual, STA e diferenciação do self entre mulheres. Nossa exploração se estende à compreensão da diferenciação do self em diferentes perfis de STA e de funcionamento sexual. Esperamos padrões matizados, antecipando que diferentes perfis de comorbidade possam apresentar desafios distintos de diferenciação do self. Levantamos a hipótese de que o impacto de subtipos específicos de STA e de disfunção sexual nos perfis identificados contribuirá para variações nos níveis de diferenciação do self. Mais especificamente, levantamos a hipótese de que as pessoas do grupo de alta comorbidade, com taxas elevadas tanto de disfunção sexual quanto de STA, apresentarão níveis mais baixos de diferenciação do self. Essa expectativa está de acordo com a ideia de que dificuldades em equilibrar proximidade e autonomia podem contribuir para uma diferenciação do self mais baixa nesse subgrupo. Por outro lado, levantamos a hipótese de que os grupos de menor comorbidade, caracterizados por níveis baixos tanto de disfunção sexual quanto de STA, apresentarão níveis mais altos de diferenciação do self. Essa hipótese decorre do pressuposto, indicado pela literatura anterior, de que um funcionamento psicológico mais saudável está associado a uma diferenciação do self mais equilibrada.

Método

Participantes e procedimento

Realizamos uma pesquisa on-line com uma amostra de conveniência de mulheres em Israel. A amostra foi recrutada por meio de anúncios publicados em redes sociais (Facebook e Instagram). Para serem incluídas no estudo, as participantes precisavam ter mais do que a idade mínima de consentimento, 18 anos, e ser capazes de ler e responder a um questionário em hebraico. Eram convidadas a participar de um estudo sobre tendências alimentares e sexualidade. O anúncio trazia um link para um questionário on-line hospedado no Qualtrics (um sistema seguro de coleta de dados de pesquisa pela web). O preenchimento levava em média 25 minutos, e o questionário ficou aberto de dezembro de 2019 a fevereiro de 2020. Era anônimo, e não foram coletados dados que ligassem as participantes às fontes de recrutamento. O comitê de ética institucional do Max Stern Yezreel Valley College aprovou todos os procedimentos e instrumentos. Ao clicar no link, as possíveis respondentes chegavam a uma página com informações sobre o objetivo do estudo, a natureza das perguntas e um termo de consentimento (explicando que a participação era voluntária, que era possível parar a qualquer momento e que as respostas seriam anônimas). A primeira página também trazia o contato da equipe de pesquisa. Cada participante teve a oportunidade de concorrer a um sorteio de cinco vales-presente de 85 dólares.

No total, 985 mulheres participaram. As idades variavam de 18 a 56 anos (M = 27,8, DP = 9,1). A maioria da amostra se definiu como heterossexual (82%) e secular (79,9%). Cerca de metade (48,3%) relatou ter ensino médio completo ou menos, outras 13% haviam continuado os estudos em alguma medida (por exemplo, cursos técnicos) e 38,7% tinham graduação ou mais. Mais da metade (66,2%) trabalhava em tempo integral ou parcial, com renda abaixo da média (48,4%) ou na média (20,8%). Entre as respondentes, 61,9% relataram estar em um relacionamento amoroso, 32% eram solteiras e 6,1% eram divorciadas, separadas ou viúvas. As que estavam em um relacionamento relataram estar na relação atual havia de 1 a 37 anos (M = 5,4, DP = 6,9). Por fim, 23,2% relataram ter filhos.

Medidas

Variáveis de contexto

As participantes preencheram um breve questionário demográfico sobre idade, religiosidade, escolaridade, renda e situação conjugal.

Disfunção sexual

A disfunção sexual foi medida com a Arizona Sexual Experiences Scale (ASEX) (McGahuey et al., 2000). Esse instrumento de autorrelato de 5 itens reúne informações sobre a excitação sexual fisiológica e subjetiva. A ASEX pede às pessoas respondentes que relatem elementos centrais da função sexual, incluindo impulso sexual, excitação, lubrificação vaginal, capacidade de atingir o orgasmo e satisfação com o orgasmo, por exemplo: “Qual é a intensidade do seu impulso sexual?” e “Com que facilidade você fica sexualmente excitada?”. Com base em estudos anteriores (Brassard et al., 2015; Purcell-Lévesque et al., 2019), a equipe acrescentou uma pergunta sobre dor sexual. Cada item da ASEX é pontuado de 1 a 6 e os escores são somados, com escores mais altos indicando menos disfunção sexual. A escala tem excelente consistência interna (α = 0,91) e mostrou-se uma medida precisa da disfunção sexual, mesmo quando a pessoa não tem parceria sexual no momento (McGahuey et al., 2000). A ASEX foi traduzida pelo método de retrotradução, seguindo as diretrizes para o processo de adaptação transcultural de medidas de autorrelato (Beaton et al., 2000), e a tradução hebraica da escala foi usada em estudos anteriores (Gewirtz-Meydan & Lahav, 2020a, 2020b). O alfa de Cronbach da ASEX no presente estudo foi bom (α = 0,82).

Sintomas de transtornos alimentares

Os sintomas de transtornos alimentares foram medidos com o Eating Disorders Inventory 2 (EDI-2) (Garner, 1991). O EDI-2 é uma medida de autorrelato de atitudes e comportamentos associados à anorexia e à bulimia. Cada item é pontuado em uma escala de 6 pontos, de 6 (sempre) a 1 (nunca). O presente estudo incluiu as três subescalas a seguir, relativas à alimentação e ao peso: busca pela magreza (DT), bulimia (BUL) e insatisfação corporal (BD). DT e BUL são subescalas de 7 itens que incluem, respectivamente, itens como “Tenho pavor de ganhar peso” e “Eu me empanturro de comida”. A BD contém oito itens, incluindo “Acho minhas coxas grossas demais”. Para reduzir a carga sobre as participantes, excluímos as cinco subescalas que medem construtos de orientação psicológica, como fizeram outras equipes (Stice et al., 2000). Essa decisão se justificou porque investigações da estrutura fatorial do EDI-2 questionaram o modelo de 8 fatores originalmente proposto em amostras universitárias (Klemchuk et al., 1990). De fato, uma estrutura fatorial de ordem superior foi confirmada, na qual as três escalas relacionadas à alimentação (DT, BD, BUL) formam um fator de STA (Espelage et al., 2003; Klemchuk et al., 1990). As subescalas do EDI-2 mostraram consistência interna em amostras clínicas, variando de 0,83 para DT a 0,90 para BD (Garner, 1991). Em amostras não clínicas, os coeficientes alfa de Cronbach variaram de 0,81 a 0,91 para DT, de 0,82 a 0,83 para BUL e de 0,91 a 0,93 para BD (Raciti & Norcross, 1987; Vanderheyden et al., 1988). O EDI-2 já foi validado em hebraico (Niv et al., 1998), e sua tradução hebraica foi usada em muitos estudos (Canetti et al., 2008; Latzer et al., 2015; Weinberger-Litman et al., 2018). No presente estudo, os coeficientes alfa de Cronbach das subescalas BUL, DT e BD foram, respectivamente, 0,82, 0,89 e 0,89. O coeficiente alfa de Cronbach para o conjunto das três subescalas foi 0,93.

Diferenciação do self

A diferenciação do self foi medida com a forma breve do Differentiation of Self Inventory (DSI-R; Sloan & van Dierendonck, 2016). O DSI-R é uma versão de 20 itens do Differentiation of Self Inventory-Revised (DSI-R; Skowron & Schmitt, 2003) e foi construído a partir de dados de duas amostras adultas (amostra 1: n = 541; amostra 2: n = 203). O DSI-R avalia a capacidade da pessoa de manter o equilíbrio entre seu bem-estar emocional e intelectual e de conduzir as relações com os outros, valorizando tanto a proximidade quanto a independência. Como o DSI original, baseia-se em uma escala do tipo Likert de 6 pontos, de nada verdadeiro para mim (1) a muito verdadeiro para mim (6). Skowron e Friedlander (Skowron & Friedlander, 1998) identificaram quatro aspectos da diferenciação do self: (a) reatividade emocional (α = 0,80), (b) posição do eu (α = 0,60), (c) rompimento emocional (α = 0,62) e (d) fusão com os outros (α = 0,68). O alfa de Cronbach no presente estudo, para o conjunto das subescalas, foi 0,83.

Análise dos dados

Antes das análises principais, o teste MCAR de Little (Missing Completely at Random) foi realizado para examinar o padrão dos dados ausentes. No total, 0,4% dos dados estavam ausentes, e o teste MCAR indicou que estavam ausentes de forma completamente aleatória, χ²₍₅₀₎ = 46,51, p = 0,61. Os dados ausentes foram então tratados por imputação múltipla (IM; Rubin, 2009), com 10 bancos de dados completos, usando o SPSS v.25. Todos os resultados subsequentes se basearam nas análises agrupadas da IM.

A análise incluiu 985 participantes com dados completos. Com base em uma análise de perfis latentes (Gewirtz-Meydan & Spivak-Lavi, 2021), examinamos as diferenças na diferenciação do self (rompimento emocional, reatividade emocional, fusão com os outros e posição do eu) por meio de uma análise de variância multivariada (MANOVA), seguida de análises post hoc de Sidak.

Resultados

Perfis de sintomas de transtornos alimentares e de funcionamento sexual

Os índices de ajuste das análises de perfis latentes são apresentados na Tabela 1. A solução de 4 classes foi escolhida porque tinha os menores valores de AIC, BIC e BIC ajustado, a maior entropia e um teste BLRT significativo. Como se vê na Figura 1, os quatro perfis foram: sem transtorno (54,6%, n = 538), STA (29,7%, n = 293), disfunção sexual (4,3%, n = 42) e comorbidade (11,4%, n = 112). Os resultados da MANOVA mostraram diferenças significativas nos STA (F(9, 2943) = 100,45, p < 0,001, ɳ2p = 0,24) e no funcionamento sexual (F(18, 2934) = 34,38, p < 0,001, ɳ2p = 0,17). Os perfis STA e comorbidade tinham tendências mais altas à busca pela magreza e à bulimia do que os perfis disfunção sexual e sem transtorno, mas não houve diferenças significativas dentro desses pares. No funcionamento sexual, os grupos disfunção sexual e comorbidade mostraram menor desejo, estimulação, excitação, orgasmo e satisfação, e maior dor, do que os grupos STA e sem transtorno, sem diferenças notáveis dentro desses pares.

Mulheres com diferentes perfis de sintomas de transtornos alimentares e de funcionamento sexual têm graus diferentes de diferenciação do self?

Médias, desvios-padrão, estatísticas univariadas e tamanhos de efeito são apresentados na Tabela 2. A diferenciação do self foi examinada em quatro perfis: sem transtorno (54,6%, n = 538), STA (29,7%, n = 293), disfunção sexual (4,3%, n = 42) e comorbidade (11,4%, n = 112). As análises indicaram diferenças significativas na diferenciação do self, F_{(12, 2940)} = 13,43, p < 0,001, ɳ²_p = 0,05 (ver Figura 2). Especificamente, constatamos que o grupo de comorbidade tinha reatividade emocional e fusão com os outros significativamente mais altas, e posição do eu mais baixa, do que todos os outros grupos (p < 0,05). O grupo de comorbidade também tinha rompimento emocional significativamente mais alto do que os grupos sem transtorno (p < 0,001) e STA (p < 0,001), mas não do que o grupo disfunção sexual (p = 0,12).

Discussão

Os objetivos deste estudo foram identificar perfis distintos de disfunção sexual e STA entre mulheres e examinar em que esses perfis diferiam quanto à diferenciação do self. Foram identificados quatro perfis distintos. A maioria das mulheres do grupo foi classificada no perfil denominado “sem transtorno”, caracterizado por níveis baixos de disfunção sexual e de STA. O segundo perfil, “sintomas de transtornos alimentares”, correspondia a 30% da amostra: essas mulheres tinham níveis elevados de STA, mas níveis baixos de disfunção sexual. O terceiro perfil, que denominamos “disfunção sexual”, caracterizava-se por níveis elevados de disfunção sexual e níveis baixos de STA. Esse foi o perfil menos frequente entre as mulheres do estudo. O quarto perfil, “comorbidade”, refletia níveis elevados tanto de disfunção sexual quanto de STA. O perfil de comorbidade correspondia a 11% das participantes.

Esses perfis, derivados empiricamente, não sustentam uma hipótese de comorbidade plena, isto é, a de que a disfunção sexual sempre coocorre com STA. Os padrões observados sugerem que, embora mulheres com STA nem sempre vivam disfunção sexual, parece haver uma tendência mais forte de que mulheres com disfunção sexual apresentem com frequência STA. Cerca de uma em cada dez mulheres da amostra foi identificada como comórbida, vivendo tanto disfunção sexual quanto STA. Embora o grupo de comorbidade não fosse o maior, ele se diferenciava dos demais perfis quanto à diferenciação do self. As mulheres que relataram ter tanto disfunção sexual quanto STA apresentaram níveis mais baixos de diferenciação do self do que as demais.

A análise dos perfis do presente estudo revelou que o grupo de comorbidade tinha níveis de diferenciação do self significativamente mais baixos do que os outros grupos. A literatura anterior indicou que tanto os STA (Doba et al., 2018) quanto a disfunção sexual (Ferreira et al., 2014, 2016) estão associados a baixa diferenciação do self; no presente estudo, esse construto também foi encontrado no grupo de comorbidade. É possível que o domínio interpessoal da diferenciação, o equilíbrio entre conexão e autonomia nas relações (Bowen, 1978; Kerr & Bowen, 1988), torne mais difícil para mulheres com STA se engajar na intimidade emocional e física. Mas o domínio intrapessoal da diferenciação, a dificuldade de identificar, acessar e expressar emoções, também é relevante para o funcionamento sexual. Se uma mulher não consegue identificar e afirmar suas necessidades sexuais, pode se sentir sexualmente frustrada. Além disso, se uma mulher tende a perder o senso de self na intimidade, pode ceder às necessidades e aos desejos da outra pessoa, o que pode levar a frustração e insatisfação. Por fim, níveis altos de diferenciação do self entre mulheres com STA podem protegê-las contra uma imagem corporal negativa (Buser & Gibson, 2018). Quando uma mulher vive STA e tem níveis baixos de diferenciação do self, é mais provável que viva uma imagem corporal perturbada, o que também pode inibir a função sexual.

De uma perspectiva psicodinâmica, restringir a ingestão de comida e desenvolver disfunção sexual podem ser vistos como estratégias para conquistar um senso de diferenciação do self: a mulher adota fronteiras rígidas e não tolera a entrada de um “corpo estranho”. Essa perspectiva foi proposta por Williams (Williams, 1997), que descreveu como pessoas com STA estabelecem um sistema de defesas de “entrada proibida”. Em outras palavras, rejeitam qualquer aporte em seu corpo, uma rejeição que não se limita à ingestão de comida. Podem também rejeitar a “entrada” sexual ou emocional. No caso da disfunção sexual, a relação sexual pode ser percebida como penetração no próprio self, e diferentes disfunções podem se desenvolver (por exemplo, baixo desejo sexual, problemas de excitação, dor na penetração), refletindo a rejeição de uma entrada indesejada.

Limitações e direções para pesquisas futuras

Ao interpretar os resultados de nosso estudo, é essencial considerar certas limitações. Primeiro, nossa pesquisa foi especificamente voltada a pessoas que se identificam como mulheres e, portanto, a generalização de nossas conclusões para outras populações de gênero, como pessoas designadas homens, pessoas trans ou pessoas com outras identidades de gênero, pode ser limitada. Ao explorar de forma inclusiva as experiências de pessoas de todo o espectro de gênero, a pesquisa pode oferecer compreensões mais matizadas da interseção entre disfunções sexuais, transtornos alimentares e diferenciação do self. Segundo, o delineamento transversal de nossa investigação restringe a capacidade de estabelecer relações causais, o que reforça a necessidade de estudos futuros com abordagens longitudinais. Além disso, o uso de medidas de autorrelato para avaliar as variáveis introduz possíveis vieses, incluindo a desejabilidade social, que afetam a objetividade de nossos resultados, sobretudo em temas tão sensíveis quanto a sexualidade e os STA. Ademais, o escopo do estudo talvez não abranja pessoas com transtorno alimentar plenamente constituído ou outros subgrupos específicos, o que limita a generalização geral de nossos resultados. Por fim, nosso estudo se concentrou principalmente nas experiências individuais, deixando de lado a natureza diádica inerente à diferenciação do self. A diferenciação do self envolve dinâmicas interpessoais, e nossos resultados talvez não captem plenamente as interações matizadas dentro das relações. Pesquisas futuras devem adotar uma abordagem diádica, explorando como a diferenciação do self se manifesta no plano interpessoal e compreendendo os efeitos recíprocos entre as pessoas do casal.

Implicações clínicas

Os resultados do presente estudo sugerem que mulheres com STA e disfunção sexual frequentemente enfrentam dificuldades de diferenciação do self, e é muito provável que essa circunstância também tenha impacto sobre a parceria. No entanto, embora as disfunções sexuais sejam frequentemente tratadas em intervenções centradas no casal, o tratamento padrão dos STA continua sendo a terapia individual (Kirby et al., 2015). Apesar do uso convencional da terapia individual no tratamento dos STA, intervenções orientadas ao casal, que aproveitam a capacidade de apoio da parceria e a dinâmica terapêutica da relação, têm potencial para melhorar os resultados e as taxas de recuperação de pessoas adultas que enfrentam STA (Dimitropoulos et al., 2018; Kirby et al., 2015). Assim, sugerimos que as pessoas terapeutas que atendem mulheres com comorbidade entre STA e disfunção sexual considerem a terapia de casal. A terapia de casal apoiaria as mulheres que enfrentam STA, abordaria o sofrimento relacional em torno das dificuldades do funcionamento sexual e da intimidade e promoveria a diferenciação do self dentro da relação do casal. Uma intervenção centrada no casal também permitiria abordar as dificuldades da parceria dessas mulheres, como a frustração diante do retraimento da intimidade e a sensação de rejeição; a necessidade de provar repetidamente o próprio amor e compromisso; o equilíbrio entre as próprias necessidades emocionais, relacionais e físicas e as da outra pessoa; a culpa por expressar as próprias necessidades; e o medo de perder a outra pessoa ou de machucá-la ao fazê-lo. Por fim, envolver a parceria reflete a compreensão de que ela também pode contribuir para o desenvolvimento ou a persistência da condição (e não apenas ser afetada por ela). Uma terapia de casal ressignificaria as dificuldades das mulheres como uma questão diádica, reduzindo assim a autoculpabilização.

Conclusões

O presente estudo baseou-se em perfis de disfunção sexual e de STA estabelecidos anteriormente: sem transtorno (níveis baixos de disfunção sexual e de STA), STA (nível baixo de disfunção sexual e nível elevado de STA), disfunção sexual (nível elevado de disfunção sexual e nível baixo de STA) e comorbidade (níveis elevados tanto de disfunção sexual quanto de STA) (Gewirtz-Meydan & Spivak-Lavi, 2021). O perfil de comorbidade, que refletia níveis elevados de disfunção sexual e de STA, envolveu níveis mais baixos de diferenciação do self, o que sugere que a diferenciação do self pode ser usada como referencial teórico para compreender as associações e a comorbidade entre disfunção sexual e STA.