Resumo. Cerca de uma em cada três pessoas adultas nos EUA sofre hoje de dor crônica. Por isso, o governo americano publicou recentemente uma Estratégia Nacional da Dor que preconiza, entre outras coisas, a educação em saúde para técnicas de autogestão proativa. Para avaliar a eficácia da Gestão da Dor Crônica Focada nas Soluções (SFCPM), novo programa psicoeducativo ambulatorial baseado na terapia breve focada nas soluções (TBFS), um estudo piloto foi conduzido em Longmont, Colorado. Cinco questionários de autorrelato foram aplicados. Devido ao pequeno tamanho da amostra (n = 12), só foram calculadas as porcentagens de mudança entre a linha de base e o acompanhamento. Foram observadas melhorias na qualidade de vida (41,4%), na autoeficácia diante da dor (22%), na esperança (16%), no bem-estar mental (9,3%) e no desengajamento do problema (12,3%). Os resultados iniciais sugerem que uma pesquisa mais rigorosa pode ser justificada. O modelo focado nas soluções oferece uma alternativa personalizada e fortalecedora às abordagens centradas no problema. Em vez de se fixar no que está errado, as pessoas participantes se concentram no que está certo nos seus corpos, mentes e vidas, apesar da dor crônica.

Palavras-chave: dor crônica, biopsicossocial, focado nas soluções, psicoeducação, autogestão

Introdução

Segundo o Institute of Medicine, a dor crônica aflige cerca de 100 milhões de pessoas nos EUA (Institute of Medicine, 2011), ou seja, uma em cada três pessoas adultas nos EUA hoje. A dor é geralmente considerada crônica se dura mais de três a seis meses, o tempo esperado para uma cura normal (Mersky & Bogduk, 1994). Quanto mais a dor persiste, mais ela domina a vida e a consciência da pessoa. Ela mina não só o funcionamento físico, mas também o bem-estar emocional, social e, muitas vezes, econômico (Foreman, 2014).

A extensão desse sofrimento reflete-se na consciência crescente, na comunidade médica, de que o tratamento da dor crônica exige abordagens mais holísticas, “biopsicossociais” (Gatchel et al., 2014; Moseley & Butler, 2015a; U.S. Department of Health & Human Services [HHS], 2016). Por quê? Porque, segundo a ciência moderna da dor, ao contrário da dor aguda, a dor crônica nunca tem uma única causa (Moseley & Butler, 2015b). É, na verdade, um fenômeno muito complexo, com causas e componentes múltiplos. A dor nunca é simplesmente um problema fisiológico. Fatores biológicos, psicológicos, sociais, interpessoais, financeiros, até existenciais, podem exacerbar a dor como aliviá-la, e o fazem. As soluções mais eficazes devem, portanto, ser multimodais ou interdisciplinares. Devem transcender a mera medicação, e até o tratamento médico, levando em conta um leque mais amplo de fatores e comportamentos biopsicossociais (ver figura 1). O objetivo último é tratar a pessoa inteira.

Apoiando essa consciência crescente, o governo americano publicou recentemente a sua primeira Estratégia Nacional da Dor (HHS, 2016). Essa nova estratégia centrada na pessoa procura enfrentar a epidemia de dor crônica, considerada por algumas fontes uma doença em si, propondo, entre outras coisas, a adoção de modelos de cuidado interdisciplinares ou biopsicossociais. O cuidado interdisciplinar integra geralmente alguma forma de tratamento biológico (exercício ou fisioterapia e, em geral, medicação) com tratamento psicológico (meditação ou psicoterapia), muitas vezes em grupo, num contexto socialmente apoiador que envolve vários profissionais de saúde e outras pessoas com dor ou participantes, até familiares ou pessoas amigas. Por fim, esses programas biopsicossociais visam formar as pessoas com dor em técnicas de autogestão proativa. O objetivo principal da autogestão da dor não é tanto eliminar a dor, mas cultivar a capacidade de cada um de viver a melhor vida possível, mesmo que a dor nunca desapareça (Simm et al., 2014; LeFort et al., 2015). As abordagens de autogestão concentram-se no que as pessoas com dor crônica podem fazer por si mesmas (De Silva, 2011), entre as consultas. Nesse sentido, qualquer forma de autogestão é complementar, e não alternativa, ao cuidado médico convencional.

Os programas de autogestão da dor

Na América do Norte, várias formações psicoeducativas em autogestão da dor surgiram nas últimas décadas, ao lado das intervenções puramente médicas. Entre elas, o Chronic Pain Self-Management Program (CPSMP) da Universidade Stanford (LeFort et al., 1998), o curso de redução do estresse baseado em atenção plena (MBSR) da faculdade de medicina da Universidade de Massachusetts (Kabat-Zinn, 1990) e um programa reforçado de gestão da dor crônica baseado em atenção plena (MBCPM) desenvolvido num hospital de Ontário, Canadá (Gardner-Nix & Costin-Hall, 2009). Há quase 15 anos, o National Health Service (NHS) britânico começou a desenvolver os seus próprios programas, baseados em intervenções psicológicas conhecidas como a terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia de aceitação e compromisso (ACT) (Simm et al., 2014). O Ministério da Saúde britânico publicara uma nova visão do “paciente especialista” para o século XXI, que preconizava difundir no NHS programas de autogestão mais centrados na pessoa, levando em conta “o conhecimento e a experiência detidos pelos pacientes, por tempo demais um recurso inexplorado” (UK Department of Health, 2001, p. 5). A Estratégia Nacional americana ecoa essa abordagem.

No entanto, poucos programas psicoeducativos de autogestão reconhecem realmente nas pessoas com dor crônica uma “expertise” por direito próprio. Elas são antes vistas como recipientes a encher por especialistas, médicos, de saúde mental ou de meditação, que acreditam saber o que as pessoas deveriam fazer, pensar ou aprender. Como resultado, a maioria dos programas dispensa conselhos de especialistas e ensina competências, informações e conhecimentos que consideram faltar às pessoas com dor. Essas abordagens representam em grande parte modelos de mudança baseados no déficit, semelhantes ao modelo médico padrão (Simm et al., 2014).

Como alternativa, equipes clínicas do NHS decidiram avaliar uma abordagem significativamente diferente da autogestão da dor, que leva a sério a sabedoria duramente adquirida da pessoa, os seus recursos existentes e a sua competência implícita (Simm et al., 2014; Dargan et al., 2014). Desenvolveram um programa pioneiro de gestão da dor “focado nas soluções”, baseado principalmente nos princípios e práticas da terapia breve focada nas soluções (TBFS).

A TBFS é um modelo de mudança baseado em evidências, desenvolvido nos anos 1980 por Steve de Shazer, Insoo Kim Berg e colegas no Brief Family Therapy Center de Milwaukee (Franklin et al., 2012). Em parte devido à sua simplicidade e aplicabilidade a uma ampla gama de problemas (De Jong & Berg, 2008), as ferramentas e técnicas focadas nas soluções espalharam-se para além do aconselhamento e da psicoterapia, para o coaching empresarial (Berg & Szabo, 2005; Szabo & Meier, 2009; Iveson et al., 2012), a gestão e a consultoria organizacional (Jackson & McKergow, 2007), a educação (Ajmal, 2018) e, mais recentemente, a saúde (Franklin et al., 2012; Carr et al., 2014; Burns, 2016; Zhang et al., 2018). O termo “focado nas soluções” distingue essa abordagem dos modelos tradicionais “centrados no problema” e conduzidos pela expertise profissional, que continuam a dominar a psicologia, a medicina e as empresas.

Em vez de ensinar às pessoas com dor o que os “especialistas” julgam necessário saber ou fazer, a abordagem focada nas soluções da autogestão da dor lhes permite, por um processo dinâmico e iterativo, descobrir (com uma ajuda especializada) as suas próprias soluções, muitas vezes singulares, para os desafios biopsicossociais complexos de viver com dor crônica (ver figura 2). É, portanto, um modelo de mudança baseado nas forças.

Uma primeira avaliação dos resultados dessa abordagem inovadora no Reino Unido (Simm et al., 2014), o primeiro programa psicoeducativo desse tipo no mundo, incluiu 85 pessoas de 28 a 83 anos, com diversas condições de dor crônica. Do pré-teste ao pós-teste, as pessoas que fizeram esse programa de oito semanas tiveram um aumento médio de 22% no bem-estar mental e emocional e de 47% na autoeficácia diante da dor, ou seja, a crença na capacidade de viver, trabalhar e funcionar eficazmente apesar da dor crônica. O programa do NHS era um verdadeiro serviço interdisciplinar, facilitado por equipes de medicina, psicologia, fisioterapia e terapia ocupacional, exigindo mais de 125 horas clínicas por curso, a um custo de cerca de 500 dólares por pessoa (Simm & Barker, 2018).

Infelizmente, o desenho e o conteúdo do programa britânico são propriedade do National Health Service (R. Simm, comunicação pessoal, 29 de janeiro de 2016). A única forma de oferecer um programa semelhante seria, portanto, reinventar a roda a partir do mesmo modelo TBFS subjacente. Após troca de correspondência com a pessoa responsável, na área de psicologia, pelo programa britânico e procurar na literatura as pesquisas e aplicações da TBFS à dor crônica (Cockburn et al., 1997; Berg & Dolan, 2001; Johnson & Webster, 2002; Nichols et al., 2011; Carr et al., 2014; Franklin et al., 2012; Simm et al., 2014; Dargan et al., 2014; Bray et al., 2015), foi exatamente isso que se fez para conceber o estudo piloto de cinco semanas aqui descrito. É o primeiro programa de educação e formação de adultos em autogestão da dor crônica especificamente focado nas soluções na América do Norte.

Objetivos do estudo

O objetivo do estudo era testar um novo programa psicoeducativo ambulatorial chamado Gestão da Dor Crônica Focada nas Soluções (SFCPM), destinado a permitir que adultos melhorem a qualidade global das suas vidas, fisiológica, psicológica e social, apesar da dor crônica. Como observado acima, ao contrário das abordagens médicas, o objetivo não era necessariamente reduzir a gravidade, a frequência ou a duração das sensações dolorosas em si (embora a porta ficasse aberta a essa possibilidade).

Como o desenho do programa era novo e tentava integrar o modelo de mudança focado nas soluções ao modelo biopsicossocial da dor, a intenção geral do estudo era simplesmente reunir dados quantitativos preliminares sobre a sua eficácia, para demonstrar a validade do conceito. Cinco objetivos mensuráveis foram definidos: (1) melhorar a qualidade de vida, (2) aumentar o bem-estar mental e emocional, (3) reforçar a esperança no futuro, (4) melhorar a autoeficácia diante da dor e (5) deslocar o foco das pessoas participantes do que está errado (“pensamento centrado no problema”) para o que está certo nos seus corpos, mentes e vidas (“pensamento focado nas soluções”).

A hipótese era que as pessoas participantes começariam a ter pelo menos pequenas melhorias em cada uma dessas áreas em cinco semanas. A esperança era que ganhassem nesse tempo impulso suficiente para sustentar a jornada rumo a um maior bem-estar biopsicossocial a longo prazo.

Métodos

Desenho do estudo

Um desenho pré-teste/pós-teste serviu para quantificar os resultados do programa de cinco semanas. No início da primeira sessão, cinco medidas de autorrelato de base foram aplicadas. As medidas pós-intervenção foram recolhidas no fim da quinta sessão. Também no fim, as pessoas participantes responderam anonimamente por escrito a duas perguntas abertas de avaliação: (1) O que você achou mais útil ou benéfico neste programa? e (2) O que você achou mais difícil ou desafiador? Não havia grupo controle.

Os outros cursos de autogestão da dor costumam reunir-se semanalmente por seis, oito ou até treze semanas, com até três horas por sessão. Essa quantidade de tempo e energia parecia um compromisso bastante pesado para pessoas às voltas com dor crônica. Assim, o programa piloto SFCPM reuniu-se por apenas cinco semanas, duas horas por sessão, exceto a primeira, que durou 2h30.

Os temas e atividades das sessões incluíam breves apresentações do modelo de mudança focado nas soluções e do modelo biopsicossocial da dor e do bem-estar, perguntas de reflexão e discussão, exercícios escritos, definição de objetivos, planejamento de ações e revisão das tarefas de casa. Ao contrário do programa britânico, nenhum exercício físico fazia parte do piloto, além do que as pessoas participantes escolhiam fazer fora das sessões. Além disso, nenhum conselho “de especialista”, de qualquer tipo, foi dado. Isso diferia do programa britânico, onde certa quantidade de conselhos de especialistas era oferecida, sobretudo “a convite” (Simm et al., 2014, p. 52).

Fiel à metodologia focada nas soluções, a formação SFCPM era mais conversacional do que informativa. Concentrava-se em extrair a expertise inerente das pessoas participantes por uma série comprovada de perguntas “enganosamente simples” (Grant et al., 2012, p. 334) (Bannink, 2006). Os seguintes componentes centrais da TBFS (Franklin et al., 2012; Pichot & Dolan, 2003) faziam parte do desenho do programa:

• Mínimo de conversa de problema. Manter um foco dominante no “que está certo” (por exemplo: “O que ajuda, o que está funcionando, o que está melhor?”) em vez de se queixar do “que está errado” ou diagnosticá-lo.
• Exceções. Procurar as “exceções” aos problemas de viver com dor crônica, ou seja, os momentos em que os desafios físicos, psicológicos ou sociais estão ausentes, ou até um pouco menos graves.
• Futuro preferido. Usar a pergunta do “milagre” (“Se um milagre acontecesse, o que você faria de diferente?”) e outras perguntas voltadas ao futuro, para imaginar um “futuro preferido” pelo qual valha a pena lutar, um tempo em que a dor crônica não minaria mais a qualidade de vida.
• Perguntas de diferença e perguntas relacionais. Fazer perguntas de “diferença” (“Que diferença positiva faria fazer ou mudar X?”) e perguntas “relacionais” (“Quem mais está envolvido com a sua dor? Como? E o que veriam você fazer de diferente?”) para ampliar as primeiras respostas e perspectivas.
• Expertise existente. Identificar “soluções” potenciais, competências de autogestão, conhecimentos, estratégias e mecanismos de enfrentamento existentes mas negligenciados, subestimados ou esquecidos (“O que você já sabe? O que funciona, mesmo um pouco?”).
• Objetivos e pequenos passos. Definir objetivos de pequena escala, imaginar experimentos (“Se o que você está fazendo claramente não funciona, o que poderia fazer de diferente?”), atribuir-se tarefas de casa e dar pequenos passos.
• Escalas. Usar escalas de 0 a 10 (0 = o pior, 10 = o melhor) para avaliar o progresso rumo aos objetivos e aos futuros preferidos.
• Elogios. Notar, refletir e “elogiar” as forças, recursos e competências aparentes das pessoas participantes.

Participantes

As pessoas participantes foram recrutadas por cartazes em lugares públicos, envios a serviços de saúde, um comunicado no jornal local e encaminhamentos da equipe do Longmont United Hospital. Sem amostragem aleatória. Treze pessoas se inscreveram no programa de cinco semanas, uma desistiu na terceira sessão; os dados são relatados apenas para quem concluiu (n = 12).

Eram nove mulheres (75%) e três homens (25%), de 41 a 73 anos, com média de 59 anos. Sete pessoas (58%) ainda trabalhavam, em tempo integral ou parcial, e cinco (42%) estavam em aposentadoria, sem emprego ou recebiam benefícios por invalidez. As profissões: acupuntura, engenharia elétrica, trabalho temporário em tempo parcial, fisioterapia, tosa de cães (aposentadoria), enfermagem (aposentadoria), apoio de vendas, docência, estofaria.

A duração da dor crônica ia de cerca de dois anos a mais de 25, com média de cerca de onze anos. As condições: artrite, fadiga crônica, fraturas por compressão, fibromialgia, dor musculoesquelética geral, hipertensão, doença de Lyme, linfedema, mieloma, enxaquecas, neuropatias (periféricas e não especificadas), obesidade, síndrome dolorosa pós-mastectomia, hérnias de disco, escoliose, infecção viral. As pessoas participantes sentiam dor na cabeça, nos seios nasais, no pescoço, nos ombros, na parte alta e baixa das costas, na coluna, na parede torácica, no estômago, no abdômen, na pelve, nos quadris, nas mãos, nos joelhos, nas pernas e “em todo lugar”.

Medidas de resultado

Cinco instrumentos de autorrelato pré-pós mediram os resultados do programa. Em coerência com o modelo focado nas soluções, que desvia de propósito a atenção do que está errado (o problema), não se tentou medir a dor em si numa escala convencional de 0 a 10. Alguns estudos sugerem que um foco repetido nas sensações dolorosas pode fazer mais mal do que bem às pessoas com dor (Bray et al., 2015), talvez porque aquilo que se mede acaba inevitavelmente dominando a consciência. Cada medida foi escolhida pela sua coerência global com a abordagem focada nas soluções, mais preocupada em cultivar o bem-estar do que em reduzir os sintomas negativos (Simm et al., 2014), e pelas suas evidências de confiabilidade e validade. As pessoas participantes preencheram as seguintes avaliações:

1. A escala única de qualidade de vida (Sloan, 2005), um único item de 0 a 10 (idêntico, de fato, a uma escala de dor convencional, mas em que 10 representa “tão bem quanto possível”), que mede a qualidade de vida global (ou média) da semana anterior. A prática focada nas soluções usa escalas semelhantes há décadas. Esta escala provém de numerosos estudos em oncologia (Frost & Sloan, 2002; Qi et al., 2009), que indicam que avaliações curtas detectam as mudanças clinicamente significativas de qualidade de vida tão bem quanto questionários longos. Como o objetivo principal da autogestão da dor é justamente a melhoria da qualidade de vida, esta escala pode ser vista como a alternativa focada nas soluções à escala de dor tradicional, centrada no problema.
2. O questionário de autoeficácia diante da dor (PSEQ) (Nicholas, 2007), 10 itens em escalas Likert de 0 a 6, que medem a crença da pessoa na sua capacidade de realizar tarefas comuns e de se envolver em atividades positivas apesar da dor. Foi escolhido porque fazia parte das ferramentas do programa britânico (Simm et al., 2014). Exemplos de itens: “Consigo aproveitar as coisas, apesar da dor”, “Consigo fazer a maioria das tarefas domésticas (limpeza, louça, roupa etc.), apesar da dor”, “Consigo fazer alguma forma de trabalho (remunerado ou não), apesar da dor”.
3. A escala de bem-estar mental de Warwick-Edimburgo (WEMWBS) (Tennant et al., 2007), 14 itens em escalas Likert de 1 a 5, que medem o bem-estar mental e emocional subjetivo por enunciados formulados positivamente. Esta ferramenta também foi escolhida porque era usada no programa britânico, e porque o público do NHS preferia esta medida positiva às ferramentas convencionais (Simm et al., 2014) centradas em humores e emoções negativos, como depressão ou ansiedade. Exemplos: “Tenho sentido tranquilidade”, “Tenho pensado com clareza”, “Tenho tido interesse por coisas novas”.
4. A escala de esperança de estado (State Hope Scale) (Snyder et al., 1996), 6 itens em escalas Likert de 1 a 8, que medem a orientação para o futuro, ou pensamento orientado a objetivos, num dado momento. Tem duas subescalas e um escore de esperança total. A subescala “agência” mede a crença da pessoa de que pode ter pelo menos alguma influência sobre os resultados futuros. A subescala “caminhos” mede a sua capacidade de gerar vias alternativas rumo a um objetivo, sobretudo diante de obstáculos ou reveses. Detectar um aumento da esperança é essencial para as pessoas com dor crônica, sem o que podem carecer de motivação para o duro trabalho da mudança de comportamento.
5. O inventário focado nas soluções (SFI) (Grant et al., 2012), 12 itens em escalas Likert de 1 a 6, concebido para acompanhar as mudanças do pensamento focado nas soluções (em oposição ao pensamento centrado no problema) durante um programa de coaching ou de formação terapêutica orientado a objetivos. Tem três subescalas: desengajamento do problema (PD), orientação para objetivos (GO) e ativação de recursos (RA). PD designa a capacidade de não se enredar no pensamento negativo e na ruminação dos problemas. GO, a capacidade de visualizar claramente objetivos, criar planos de ação para alcançá-los e acompanhar o progresso. RA, a consciência e a aplicação das próprias forças e recursos.

Resultados

Devido sobretudo ao pequeno tamanho da amostra (n = 12), e por falta de acesso ou expertise em SPSS e programas semelhantes, nenhuma análise estatística foi feita sobre os dados de resultado. Só foram calculadas as porcentagens de mudança do início ao acompanhamento. Os dados quantitativos aqui apresentados são, portanto, amplamente indicativos.

A tabela 1 dá as médias e as porcentagens de mudança do pré-teste ao pós-teste nas cinco semanas do piloto. Mudanças positivas foram encontradas na qualidade de vida, na autoeficácia diante da dor, no bem-estar mental, na esperança (agência, caminhos e escore total) e na subescala de desengajamento do problema (PD) do pensamento focado nas soluções. Mudanças negativas foram encontradas nas subescalas de orientação para objetivos e de ativação de recursos, bem como no escore total do pensamento focado nas soluções.

Discussão

O estudo piloto pretendia ser uma avaliação preliminar da eficácia de um novo programa psicoeducativo de autogestão da dor crônica baseado na terapia breve focada nas soluções e no modelo biopsicossocial emergente da dor e do bem-estar. Embora a amostra não fosse grande o bastante para estabelecer significância estatística, algumas observações se impõem. Com base nas porcentagens de mudança e nos retornos escritos das pessoas participantes (comentários anônimos do fim da quinta sessão), os cinco objetivos iniciais foram atingidos, pelo menos em princípio.

Qualidade de vida

Numa escala de 0 a 10 (10 = “tão bem quanto possível”, 0 = “tão mal quanto possível”), as respostas do pré-teste iam de 1 a 7, com média de 4,42. No pós-teste, de 3 a 9, com média de 6,25. Uma melhoria média de 41,4% na qualidade de vida, apesar da presença e persistência da dor. Os retornos das pessoas participantes confirmam:

• “Sinto-me um pouco mais como era antes, antes que o tapete da vida fosse puxado de debaixo dos meus pés.”
• “Encontrei aqui uma nova metodologia positiva para trabalhar a minha própria gestão da dor.”
• “Ajudou aprender que eu já sei surpreendentemente bem gerir a minha vida apesar da dor crônica.”

Autoeficácia diante da dor

A capacidade percebida das pessoas participantes de viver, trabalhar e funcionar bem apesar da dor crônica melhorou em média 22% do pré-teste ao pós-teste. Lembre-se de que essas melhorias não vieram de conselhos de especialistas nem de tratamento médico, mas da aplicação, pelas pessoas participantes, do processo focado nas soluções à sua própria experiência e aos seus próprios experimentos. Os retornos também confirmam:

• “Aprender a notar as ‘exceções’, os momentos sem dor ou com menos dor, e a me concentrar no que estou fazendo nesses momentos, foi benéfico.”
• “Estou aprendendo que há pequenos passos que posso dar, coisas que posso fazer para mudar a minha vida. Então sinto que tenho mais controle.”
• “Tenho um novo conjunto de ferramentas para gerir a minha dor, e um olhar totalmente novo sobre a minha vida.”

Bem-estar mental e emocional

Apesar de sofrerem de dor crônica há muitos anos, com todos os humores e emoções que a acompanham, os escores de bem-estar mental e emocional das pessoas participantes melhoraram em média 9,3%. Esse aumento pode parecer modesto, mas dado o leque de questões psicológicas trazidas ao programa, luto, raiva, decepção, ansiedade, medo, depressão, culpa, arrependimento, vergonha, baixa autoestima, desesperança e falta de sentido, pode representar um deslocamento promissor na direção certa. Os comentários:

• “Uma das maiores coisas que estou aprendendo é a paciência. Psicologicamente, levou anos para chegar onde estou, então não vai se resolver da noite para o dia, nem mesmo em algumas semanas ou meses.”
• “Cheguei à conclusão de que a mudança é boa, a aceitação é boa, e aproveitar o momento é bom.”
• “Quando comecei aqui há cinco semanas, a depressão me dominava. Parecia que eu tinha perdido o controle. Agora sinto que posso vencer qualquer problema que o mundo me jogue. Estou de pé de novo. Recuperei a minha vida.”

Esperança: agência e caminhos

Embora as duas subescalas da escala de esperança de estado (Snyder et al., 1996) tenham melhorado, foi a agência, a crença na capacidade de ter pelo menos alguma influência sobre o futuro, que mais aumentou: 24,6% em média. Como a autoeficácia diante da dor, isso representa um deslocamento interno da crença em si mesmo, apesar da presença contínua da dor, dos obstáculos ou reveses. A esperança é essencial à motivação necessária para persistir no que pode ser uma longa e difícil jornada rumo a mais saúde e bem-estar. Os comentários:

• “Houve um único momento, na primeira semana, em que realmente notei que não estava com dor. Foi revelador. Talvez acontecesse antes, mas eu não notava. Agora tenho esperança, e tudo vem desse único momento.”
• “Gostei de procurar o meu futuro preferido.”
• “Esse processo vai me permitir encontrar e lembrar o que funciona, e aplicá-lo como uma mudança de estilo de vida, não só na semana que vem ou no mês que vem, mas para sempre.”

O pensamento focado nas soluções

As mudanças do pré-teste ao pós-teste no inventário focado nas soluções (Grant et al., 2012) mostram um aumento médio numa subescala e quedas nas outras duas. A orientação para objetivos (GO) recuou 11,6% em média e a ativação de recursos (RA) 2,7%. Por quê? Só se pode especular. Vários fatores podem ter agido. Primeiro, algumas pessoas podem ter percebido que iam muito bem no aqui e agora. Outros claramente tiveram dificuldade em imaginar ou definir objetivos pessoais e “futuros preferidos”. As pessoas que sofrem por muito tempo de dor crônica (aqui, onze anos em média) concentram-se muitas vezes menos no futuro do que em simplesmente “aguentar” dia após dia. Sem uma visão convincente do futuro, pode ser intimidante construir planos de ação concretos, reunir recursos que parecem escassos e acompanhar progressos graduais semana após semana, todos aspectos de GO e RA. Outro fator pode ter sido a brevidade do programa, mais curto, admita-se, do que os outros cursos de autogestão. Os retornos das pessoas participantes vão nesse sentido:

• “Foi difícil para mim definir objetivos e identificar pequenos passos rumo a eles.”
• “O curso foi curto demais para ver realmente uma mudança. Duas semanas em cada uma das três áreas [biopsicossociais] talvez fosse melhor.”

Em contrapartida, os escores da subescala de desengajamento do problema (PD) melhoraram 12,3%. Isso sugere que, ao longo das cinco semanas, as pessoas participantes realmente começaram a deslocar o seu foco dominante da ruminação sobre “o que está errado” (dor e problemas) para a descoberta e a observação do “que está certo” (exceções e soluções), o que era precisamente um dos objetivos do estudo. Os comentários:

• “A mudança de perspectiva foi um dos aspectos mais benéficos do programa.”
• “Ajudou passar de pensar em quantos dias ruins tenho para me concentrar em quantos dias bons, ou incríveis, estou tendo.”
• “Aprender a olhar os problemas ligados à dor crônica de um ponto de vista positivo, e não negativo, foi útil.”

Conexão e apoio social

Outro resultado positivo do piloto foi o aparente reforço da conexão, do engajamento e do apoio social. Com demasiada frequência, o isolamento e a solidão acompanham a dor crônica (LeFort et al., 2015). O modelo biopsicossocial sublinha que fatores sociais, tanto quanto físicos, psicológicos e até espirituais, contribuem para a experiência subjetiva total da dor (Bray et al., 2015). Além disso, o modelo focado nas soluções, nascido no campo da terapia familiar, interroga regularmente o impacto das relações, do contexto social e das perspectivas dos outros (Pichot & Dolan, 2003).

Nenhum instrumento foi aplicado especificamente para medir as mudanças percebidas do bem-estar social, mas dois itens do questionário de autoeficácia (“Consigo me socializar com amigos ou família tanto quanto antes, apesar da dor” e “Consigo fazer alguma forma de trabalho (remunerado ou não), apesar da dor”) e três da escala de bem-estar mental (“Tenho tido interesse pelas outras pessoas”, “Tenho sentido proximidade com as outras pessoas”, “Tenho sentido que me amam”) tocam no impacto social da dor crônica. As respostas a essas cinco perguntas sociais revelam um aumento médio de apenas 6,4% do pré-teste ao pós-teste. Apesar dessa mudança aparentemente pequena, as pessoas participantes notaram vários benefícios sociais dos encontros e do trabalho conjunto:

• “Encontrar o que funciona para mim e trabalhar objetivos num grupo apoiador foi útil.”
• “O grupo era um lugar emocionalmente seguro onde podiam me ver e me aceitar.”
• “O tamanho pequeno da turma, o compartilhamento de histórias pessoais e a discussão em grupo me ajudaram.”
• “Foi terapêutico estar num grupo com outras pessoas diante das limitações da dor crônica. Ouvir as outras pessoas definir objetivos e vê-las cumprir pequenos passos me ajudou muito, como modelo.”
• “Os aspectos sociais do curso fazem você sentir que não está só nisso.”

Forças e limitações

Uma força particular do piloto é que, ao contrário do seu predecessor britânico, avaliou uma abordagem focada nas soluções inédita da autogestão da dor crônica, em que nenhum conselho ou ensino de especialista (além da própria metodologia) foi oferecido. Todos os ganhos pós-intervenção relatados refletem, portanto, a expertise e a iniciativa das próprias pessoas participantes, e não a ação ou a expertise de quem facilitou ou de qualquer outra pessoa. Este parece ser, portanto, o primeiro programa psicoeducativo de gestão da dor focado nas soluções no mundo que não tentou preencher lacunas nos conhecimentos, competências ou experiência das pessoas participantes. Isso exigiu de quem facilitou uma confiança radical no modelo subjacente e na capacidade inerente das pessoas de descobrir as próprias soluções.

Outra força: o programa foi facilitado por uma única pessoa bem formada, e não por uma equipe multidisciplinar, oferecendo uma verdadeira abordagem biopsicossocial por uma fração do investimento clínico.

Mas o estudo sofre, claramente, de várias limitações metodológicas: pequeno tamanho da amostra, ausência de amostragem aleatória e de grupo controle, ausência de acompanhamento longitudinal, falta de expertise e análise estatísticas. Além disso, todos os dados foram recolhidos e relatados pela mesma pessoa que conduziu a formação. Um viés de desejabilidade social nas pessoas participantes não pode, portanto, ser excluído.

A razão principal dessas limitações é a ausência total de financiamento e os poucos recursos e apoio institucionais disponíveis. Quem assina o artigo, e também idealizou e facilitou o projeto, atuava em consultório particular com uma prática focada nas soluções e um orçamento mínimo. O copatrocínio do Longmont United Hospital consistiu em apoio moral, autorização para usar o nome do hospital, distribuição de cartazes, encaminhamentos e uso de uma sala de reunião para algumas sessões.

Conclusões

Com base nas observações e lições tiradas da facilitação deste piloto, muitos ajustes sutis foram feitos ao desenho e à aplicação do programa de formação em Gestão da Dor Crônica Focada nas Soluções. Apesar das limitações do estudo, as melhorias nos cinco objetivos mensuráveis iniciais, bem como o reforço do apoio social, parecem promissoras, ou no mínimo indicativas. Os resultados preliminares, incluindo os retornos abertos das pessoas participantes sobre os benefícios recebidos, sugerem que essa nova abordagem pode justificar uma pesquisa mais rigorosa no futuro.

Enquanto isso, os serviços de saúde e os estabelecimentos que atendem pessoas com dor crônica poderiam considerar explorar o SFCPM como componente complementar de uma abordagem integrativa ou interdisciplinar da gestão da dor. Combinado ao modelo biopsicossocial da dor e do bem-estar, o modelo focado nas soluções oferece uma alternativa atraente, altamente personalizada, proativa e potencialmente fortalecedora às abordagens familiares, centradas no problema e conduzidas pela expertise profissional, da autogestão da dor crônica. Em vez de se fixar no que está errado ou tentar consertá-lo, o SFCPM permite às pessoas participantes concentrar-se no que ainda está certo nos seus corpos, mentes e vidas, e amplificá-lo, apesar da dor crônica.