Contexto

Pais e mães que preenchem os critérios diagnósticos de um “transtorno da personalidade” enfrentam dificuldades persistentes para lidar com emoções e relacionamentos. Como cresce o consenso de que esse rótulo diagnóstico muitas vezes é pouco útil, sem que uma conceituação alternativa tenha sido acordada (Consensus Statement Group, 2018; Hartley et al., 2022), colocaremos essa terminologia entre aspas. Esse grupo de pais e mães, sobretudo quando as dificuldades são compatíveis com um “transtorno da personalidade borderline”, tem mais probabilidade do que outros de sentir falta de confiança na parentalidade, de viver estresse parental (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020; Zalewski et al., 2015) e de ter dificuldade para compreender a comunicação da criança e responder a ela de forma adequada (a “sensibilidade parental”; Ainsworth et al., 1974; Petfield et al., 2015; Steele et al., 2019). Seus filhos têm mais dificuldade de formar um apego seguro com o genitor e correm maior risco de desenvolver dificuldades emocionais, comportamentais e de saúde mental (Petfield et al., 2015). Por isso, as intervenções voltadas a melhorar a relação pais-bebê quando as dificuldades parentais são compatíveis com um “transtorno da personalidade” foram apontadas como prioridade nas políticas de saúde do Reino Unido (Department of Health, 2012; National Health Service, 2019; UK Parliament et al., 2013).

Esse grupo muitas vezes viveu, na própria história, traumas relacionais e de apego (Porter et al., 2020; Zanarini et al., 1997). Tornar-se mãe ou pai pode então ser um ponto de virada, tamanha a motivação para construir relações positivas com os próprios filhos (Bartsch et al., 2016; Dunn et al., 2020). O período perinatal, do nascimento aos primeiros passos, é também uma janela importante para intervenções que apoiem um desenvolvimento infantil positivo, com a neurogênese em regiões cerebrais críticas atingindo o pico aos três anos (Shonkoff & Philips, 2000; Siegel, 2015).

Várias intervenções promissoras foram desenvolvidas para mães com dificuldades compatíveis com um “transtorno da personalidade borderline”, entre elas a intervenção em grupo “habilidades parentais para mães com transtorno da personalidade borderline” (Renneberg & Rosenbach, 2016; Rosenbach et al., 2020) e a terapia comportamental dialética mãe-bebê (Sved Williams et al., 2021). Elas, porém, ainda não foram testadas em um ensaio clínico randomizado (ECR). Concluímos recentemente um ECR de viabilidade da intervenção por videofeedback para a parentalidade positiva (VIPP; Juffer et al., 2015), adaptada a pais e mães com dificuldades compatíveis com um “transtorno da personalidade” no período perinatal (VIPP-PMH) e a seus filhos de 6 a 36 meses (Barnicot et al., 2022). Até onde sabemos, este é o primeiro ECR publicado de uma intervenção perinatal pais-bebê com essa população. As taxas de adesão e de conclusão indicaram alta viabilidade e aceitabilidade da intervenção, e os dados de desfecho mostraram possíveis efeitos positivos sobre a sensibilidade parental na interação pais-criança (Barnicot et al., 2022). Compreender como pais, mães e equipe clínica viveram o ensaio e a intervenção é essencial para aprimorar ainda mais a aceitabilidade e a viabilidade.

Realizamos uma análise temática de entrevistas qualitativas com mães e com pessoas da equipe clínica que participaram do estudo. Nossos objetivos eram:

1. compreender como mães, pais e equipe clínica viveram a participação na intervenção e no ensaio;
2. sintetizar seus retornos para determinar a viabilidade e a aceitabilidade da intervenção e do desenho do ensaio e orientar seu aperfeiçoamento.

Desenho

Foram realizadas entrevistas qualitativas com uma subamostra de participantes e de pessoas da equipe clínica do ensaio BOOST, um estudo de viabilidade em duas fases no qual a VIPP-PMH foi testada em caráter piloto e modificada (fase 1) e depois avaliada por um ECR piloto de dois braços paralelos (fase 2). As entrevistas foram examinadas por análise temática reflexiva, com uma abordagem interpretativista que considera o papel de quem pesquisa e as dinâmicas entre quem pesquisa e quem participa na produção e na interpretação dos dados de entrevista (Braun & Clarke, 2019; Ormston et al., 2014).

Declaração de ética

O estudo foi aprovado pela Health Research Authority do NHS britânico e recebeu parecer favorável do comitê de ética em pesquisa do NHS de Londres – Camden and Kings Cross em junho de 2017.

Critérios de inclusão e de exclusão

Os critérios de inclusão e de exclusão do ensaio constam da tabela 1. Todas as mães participantes, todas as pessoas da equipe clínica que aplicavam a VIPP-PMH ou recrutavam para o ensaio e as pessoas da equipe de pesquisa envolvidas no ensaio foram convidadas a participar das entrevistas.

Intervenção

Seis sessões de 90 minutos da intervenção por videofeedback para promover a parentalidade positiva com disciplina sensível (Video-feedback Intervention to promote Positive Parenting with Sensitive Discipline; Juffer et al., 2015), adaptada à saúde mental perinatal (VIPP-PMH). A equipe clínica filmava interações pais-criança e depois reapresentava os vídeos ao genitor, dando retornos sobre o comportamento interativo e de brincadeira da criança, destacando seus comportamentos de apego e reforçando as respostas sensíveis do genitor. Se a criança tinha entre 6 e 10 meses no início da intervenção, eram usadas tarefas de filmagem modificadas, adequadas ao desenvolvimento, e o conteúdo sobre disciplina sensível era omitido (VIPP Training and Research Centre, 2015). A intervenção foi adaptada a pais e mães com “transtorno da personalidade” pelo acréscimo de material sobre como lidar com sentimentos de autocrítica e com o medo de julgamento (Barnicot et al., 2022). As pessoas da equipe clínica que aplicavam a intervenção fizeram uma formação credenciada de 5 dias no programa VIPP-SD adaptado e receberam supervisão credenciada antes de cada sessão.

Condição controle

As participantes da condição controle não receberam a VIPP-PMH. Nas duas condições, as participantes tinham acesso aos cuidados habituais dos serviços de saúde mental, da atenção primária e/ou dos serviços sociais, e recebiam folhetos informativos sobre o desenvolvimento infantil e a parentalidade (Department of Education, 2013; National Society for the Prevention of Cruelty to Children, 2013a, 2013b).

Local do estudo

As participantes foram recrutadas em serviços comunitários de saúde mental perinatal e de transtornos da personalidade de quatro Trusts do NHS em Londres, no Reino Unido.

Entrevistas qualitativas

As mães foram entrevistadas por JP, pesquisadora com experiência vivida de um diagnóstico de “transtorno da personalidade”, enquanto as entrevistas com a equipe clínica foram conduzidas por KB, com contribuição de SK. As entrevistas foram feitas por telefone, com exceção de cinco entrevistas com pessoas da equipe clínica, presenciais. Seguiam um roteiro temático semiestruturado, com algumas perguntas predefinidas, mas aberto e flexível, para permitir aprofundar e explorar outros temas. Com base nas perguntas de pesquisa e nas orientações sobre os domínios-chave a explorar na pesquisa qualitativa em ensaios de viabilidade (O’Cathain et al., 2015), as mães foram questionadas sobre suas expectativas e experiências com a intervenção, sua pertinência para as próprias necessidades e para a criança, o que acharam útil ou menos útil, eventuais sentimentos de julgamento ou de autocrítica e mudanças que poderiam melhorar a experiência como um todo. As participantes do grupo controle também foram questionadas sobre o que sentiam ao receber os cuidados habituais no contexto de um ECR, e todas as participantes, sobre o que achavam da randomização e como tinham vivido as visitas de pesquisa. A equipe clínica foi questionada sobre a experiência de encaminhar pacientes para a pesquisa e de aplicar a intervenção. Os roteiros temáticos estão no apêndice S1. As entrevistas duraram de 10 a 60 minutos, 27 minutos em média, e foram gravadas em áudio para posterior transcrição.

Análise qualitativa

KB e JP conduziram juntas uma análise temática reflexiva dos dados de entrevista (Braun & Clarke, 2006, 2019), com um único esquema de codificação para analisar os relatos das mães, da equipe clínica e da pessoa da equipe de pesquisa. A coleta e a análise dos dados ocorreram em paralelo, para que as primeiras análises orientassem a condução das entrevistas seguintes (Corbin & Strauss, 2008). Com base nas perguntas de pesquisa e nas orientações sobre os domínios-chave a explorar na pesquisa qualitativa em ensaios de viabilidade (O’Cathain et al., 2015), os retornos das participantes foram analisados de forma dedutiva em três domínios: participar da pesquisa, experiência da condição controle e experiência da VIPP-PMH. Após a codificação linha a linha de todos os dados no software MAXQDA (versão 12, VERBI Software, 2015), temas e subtemas foram criados de forma indutiva para captar os dados aprofundados sobre a experiência da VIPP-PMH. Como os dados dos dois primeiros domínios eram menos ricos, foram restituídos por uma narrativa analítica, sem temas nem subtemas.

Reflexividade

A equipe de análise manteve um diálogo reflexivo ao longo de toda a pesquisa (Olmos-Vega et al., 2022). Consideramos os possíveis benefícios da relação já estabelecida entre KB e as pessoas da equipe clínica que ela entrevistou, que podia favorecer uma maior abertura no relato das experiências, em contraste com a ausência de relação prévia entre JP e as mães que ela entrevistou. Por outro lado, refletimos que a equipe clínica podia ter se sentido menos livre para criticar os procedimentos do estudo ou da intervenção, dado o papel de KB na concepção deles, ao passo que a independência de JP em relação aos demais membros da equipe de pesquisa e a partilha de sua experiência vivida podiam ter encorajado as mães a relatar experiências negativas. Refletimos que os relatos das participantes foram interpretados pela lente das experiências pessoais, positivas e negativas, de KB na aplicação da VIPP-PMH, enquanto JP os interpretava pela lente de suas próprias experiências, positivas e negativas, como usuária de serviços de saúde mental. Isso levou cada pessoa responsável pela análise a privilegiar aspectos diferentes dos relatos, o que possibilitou percepções colaborativas que talvez não fossem acessíveis de outro modo (Gillard et al., 2012).

Resultados

Características da amostra

Foram realizadas 44 entrevistas: com as nove mães que receberam a VIPP-PMH na fase piloto, 14 das 20 mães alocadas ao braço VIPP-PMH e nove das 14 mães alocadas ao braço controle na fase de ECR, 11 das 12 pessoas da equipe clínica que aplicavam a VIPP-PMH ou encaminhavam mães para o estudo e uma pessoa da equipe de pesquisa.

Onze mães não participaram das entrevistas de retorno: uma recusou explicitamente, e as demais não responderam às tentativas de contato da equipe de pesquisa. As características das mães entrevistadas e não entrevistadas (ver tabela 2) eram, em linhas gerais, semelhantes às da amostra completa do ECR (Barnicot et al., 2022). Os diagnósticos principais registrados com mais frequência eram transtornos depressivos, e pouco mais de um terço tinha no prontuário um diagnóstico principal de transtorno de personalidade com instabilidade emocional (borderline). Segundo a entrevista diagnóstica SCID-PD, 78% das participantes entrevistadas ultrapassavam o limiar diagnóstico do “transtorno da personalidade” borderline, e as demais preenchiam critérios diagnósticos de “transtornos da personalidade” evitativa, obsessivo-compulsiva e/ou paranoide. Quase três quartos da amostra tinham histórico de trauma físico e/ou sexual, na maioria das vezes desde a infância. Em comparação com as mães participantes, as que não fizeram entrevista preenchiam com menos frequência os critérios diagnósticos do “transtorno da personalidade borderline” e com mais frequência os do “transtorno da personalidade paranoide”, e tinham interrompido a VIPP-PMH precocemente ou sido alocadas ao braço controle com mais frequência.

Domínio 1: participar da pesquisa

Os retornos de 32 mães, nove pessoas da equipe clínica e uma pessoa da equipe de pesquisa alimentaram este domínio. Citações ilustrativas constam da tabela 3. Algumas mães hesitaram no início em participar, por não entenderem bem o que a pesquisa envolvia e/ou por ansiedade diante da perspectiva de ser filmadas. Temiam ser julgadas como carentes de habilidades parentais, sentiam-se constrangidas em se ver em vídeo e se preocupavam com quem poderia ter acesso aos vídeos. Uma mãe se perguntou se participar significava que havia algum problema na sua forma de cuidar da criança. Explicações claras, e a confiança nas garantias dadas pela equipe clínica e pela equipe de pesquisa, ajudaram a dissipar essas preocupações. As mães se motivavam a participar pelo desejo de compreender melhor, aprender e obter benefícios para a parentalidade, para a criança e para a relação com ela, e/ou de ajudar outras pessoas. Segundo a equipe clínica e a equipe de pesquisa, o recrutamento foi prejudicado por mães que se desvinculavam do serviço clínico e/ou recebiam alta antes de a criança atingir a idade mínima de recrutamento de 6 meses.

Os retornos das mães sobre os questionários do estudo estão resumidos na tabela 4. Várias mães relataram dificuldades para preencher as medidas, ligadas à extensão, ao conteúdo e ao caráter perturbador de algumas perguntas. O apoio da equipe de pesquisa e a possibilidade de preencher os questionários no próprio ritmo, antes ou depois da visita de pesquisa, foram descritos como úteis. Várias mães disseram valorizar a relação positiva com a equipe de pesquisa, sua gentileza, empatia e flexibilidade para agendar as visitas e se adaptar às necessidades da criança.

Domínio 2. Experiência da randomização e da condição controle

Os retornos de 32 mães, duas pessoas da equipe clínica e uma pessoa da equipe de pesquisa alimentaram este domínio. Citações ilustrativas constam da tabela 3. Na fase de ECR, a maioria das mães disse preferir receber a VIPP-PMH, porque a intervenção dava a oportunidade de interagir com profissional da equipe clínica e fazer perguntas. Embora achassem úteis alguns aspectos dos folhetos informativos, como as informações sobre o desenvolvimento infantil, no geral relataram dificuldade de encontrar tempo para sentar e lê-los. A alocação à condição controle foi, portanto, uma decepção para a maioria. A maior parte das mães, porém, compreendia a razão da randomização.

Domínio 3. Experiência da VIPP-PMH

Vinte e três mães receberam a VIPP-PMH. Sua experiência foi conceituada em temas e subtemas: o primeiro tema representa os benefícios da VIPP-PMH para a interação pais-criança, e os seguintes, as dificuldades e os fatores que ajudaram, como mostra a figura 1. Quando mães e equipe clínica davam relatos semelhantes da experiência das mães, priorizaram-se as citações das mães. Citações da equipe clínica aparecem quando descreviam pontos de vista divergentes, próprios à sua experiência; outras citações da equipe clínica para cada subtema estão no apêndice S1.

Tema 1: benefícios da VIPP-PMH para a interação pais-criança

Os retornos de 22 mães e 11 pessoas da equipe clínica alimentaram este tema. O alvo principal da intervenção VIPP-PMH é aumentar a sensibilidade materna e reduzir o comportamento intrusivo. Assim, a equipe clínica destacou que a intervenção parecia especialmente adequada às mães em quem observava dificuldades na interação pais-criança, como dificuldade de perceber o que a criança comunicava, leitura negativa da frustração da criança como mau comportamento em vez de empatia com ela, e dificuldade de deixar a criança conduzir a brincadeira ou definir o ritmo da interação. A equipe clínica também notou que algumas mães já demonstravam de forma consistente altos níveis de sensibilidade e baixa intrusividade, o que tornava mais difícil ver o benefício da intervenção:

[Ela] já era muito sensível e eu sentia que ela não precisava muito ouvir o que eu dizia… Isso foi mais difícil, porque eu sentia que não estava fazendo diferença. (Profissional 5)

Ainda assim, mesmo as mães descritas pela equipe clínica como muito sensíveis relataram ter se beneficiado da VIPP-PMH, por terem seus comportamentos interativos sensíveis reforçados e incentivados. Os subtemas a seguir reúnem os benefícios da VIPP-PMH para a interação pais-criança observados pelas mães e pela equipe clínica.

Subtema 1.1: apoio para entender o que minha criança comunica

Este subtema se apoia em citações de 20 mães e 7 pessoas da equipe clínica, que concordaram que os elementos de videofeedback da intervenção ajudaram as mães a entender melhor os sinais e a comunicação da criança, e o modo como ela vivia o mundo ao seu redor.

Foi bom ela destrinchar os vídeos para mim e dizer, por exemplo: “Olha, neste momento ela estava fazendo isso, ela estava te indicando aquilo” – ajuda a perceber certos sinais que a gente meio que deixa passar… Os sinais de [minha filha], como quando ela me olhava ou me lançava um olhar de certo jeito, é como se ela quisesse minha atenção, quisesse minha interação. (P104)

Por meio desse processo, as mães passaram a perceber melhor o quanto a criança gostava até das interações de brincadeira mais simples com elas, e a importância de reservar todos os dias um tempo de conexão com a criança.

Algumas mães também descreveram uma compreensão mais matizada e positiva de comportamentos da criança que antes interpretavam negativamente. Por exemplo, entender que o comportamento exploratório independente da criança não significava que ela não precisasse ou não quisesse a mãe.

[Minha filha] é uma mocinha muito confiante e facilmente daria a impressão de que não precisa de você, que era bem como eu era… Na verdade, pequenas coisas no comportamento dela, quando ela vem conferir se estou ali ou no jeito como reage a você, mostram: “É, tudo bem, mamãe, eu consigo fazer sozinha, mas ainda preciso de você”. (P304)

Para uma mãe, o aumento da conexão e da comunicação com a criança era parte importante de seu forte desejo de romper o ciclo de abuso e de relações parentais ruins que ela própria tinha vivido.

Passei por traumas e não sentia que podia procurar meus pais e conversar abertamente… [A VIPP-PMH] fez uma diferença enorme para você se entender como mãe, entender a criança e melhorar essa relação… para que a criança se sinta segura e queira conversar com você. Para mim, isso não tem preço. (P301)

Subtema 1.2: apoio para seguir os sinais da minha criança

Este subtema se apoia em citações de 13 mães e 7 pessoas da equipe clínica, que explicaram como a intervenção ajudou as mães a dar um passo atrás na interação e a seguir os sinais da criança, deixando-a conduzir a brincadeira e desacelerando a interação para acompanhar seu ritmo.

Sinto que agora consigo entender os sinais dele… Por exemplo, na hora de comer: antes eu só forçava, tipo “Anda, vamos, come logo”, e agora eu só dou um passo atrás, e quando ele faz certas coisas, como balançar a cabeça, sei que ainda não está pronto, então eu espero. (P110)

Subtema 1.3, fator que ajudou: apoio para responder com sensibilidade a comportamentos difíceis

Onze mães receberam a VIPP-PMH com o componente de disciplina sensível. A maioria delas relatou ter aprendido estratégias úteis para compreender e lidar com comportamentos difíceis da criança, como as birras: empatia, explicações, constância e calma.

Ela só me explicava que as crianças dessa idade não entendem bem regras em si, mas que, de tanto repetir as coisas, com o tempo a compreensão vem… isso me ajudou muito a lidar com as birras de [minha filha]. (P501)

Tema 2, dificuldade: as ansiedades das mães e a visão negativa de si mesmas

Vinte e seis mães e 11 pessoas da equipe clínica relataram que as mães ficavam ansiosas com a filmagem por vários motivos: constrangimento, preocupação com a aparência física, autocrítica e visão negativa de si como mães, medo de ser julgadas por outras pessoas. Essas ansiedades às vezes vinham de interações negativas anteriores com serviços a respeito da parentalidade, sobretudo quando os serviços de proteção à criança tinham estado envolvidos.

Eu achava que talvez fosse como a polícia, que iam te vigiar! Sabe, vigiar o seu jeito de ser mãe… Acho que a gente se sente exposta… Meus filhos foram tirados de mim quando eu estava muito, muito doente, então às vezes a gente sente… é difícil. (P403)

Por trás dessas ansiedades havia às vezes uma visão negativa e generalizada de si mesmas como mães: a convicção de não serem boas o bastante, e de que isso seria revelado nas imagens de vídeo.

Eu estava convencida de que era muito ruim para a minha criança e de que não estava me saindo bem como mãe… vão ver que mãe horrível eu sou, vão achar que eu sou muito negligente. (P205)

Os subtemas a seguir representam fatores que ajudaram a enfrentar essa dificuldade.

Subtema 2.1, fator que ajudou: a relação terapêutica

As 23 mães entrevistadas, e 5 pessoas da equipe clínica, explicaram a importância das relações terapêuticas calorosas, de apoio e de confiança que as mães desenvolveram com a pessoa da equipe clínica responsável pela intervenção. Isso as ajudou a relaxar e a superar a ansiedade de participar.

A filmagem me deixava insegura… para mim era um pouco angustiante. Mas depois não foi tão ruim: quando [a profissional] veio fazer, ela me deixou muito à vontade e eu gostei disso… era uma pessoa muito calorosa e acolhedora. (P104)

Equipe clínica e mães contaram, porém, que se conhecer e construir confiança levou tempo.

Eu não sentia que tínhamos uma relação muito boa no começo, mas ela com certeza cresceu. No fim, eu sentia que tínhamos uma conexão bem boa e que conseguíamos ter ótimas conversas sobre diferentes partes do programa. (Profissional 6)

Subtema 2.2, fator que ajudou: validação de sentimentos difíceis

Nove mães e 8 pessoas da equipe clínica falaram de como valorizavam a oportunidade de conversar com a pessoa da equipe clínica ao fim de cada sessão, explicando que isso ajudava as mães a se sentir cuidadas e validadas.

Acho que ter tempo para conversar antes e depois de cada sessão foi muito bom. Porque, para quem tem ansiedade, é muito importante sentir que dá para expressar qualquer preocupação, e também se sentir validada. (P208)

Algumas pessoas da equipe clínica, porém, perceberam que certas mães não compartilhavam com elas sentimentos difíceis, e algumas mães explicaram que às vezes tinham achado difícil se abrir com a pessoa da equipe clínica ou pôr em palavras o que sentiam.

Subtema 2.3, fator que ajudou: retornos sem julgamento, centrados na criança

Dezoito mães e 6 pessoas da equipe clínica falaram da importância de não se sentirem julgadas por quem aplicava a VIPP-PMH, com o apoio de garantias constantes de que ninguém estava ali para julgar.

Achei a filmagem bem difícil, porque sentia que estava quase em exibição… Achei que ela me tranquilizava com bastante regularidade, dizendo que na verdade aquilo não estava sendo julgado – era um aprendizado para todo mundo. (P208)

Mães e equipe clínica explicaram que o foco na compreensão da criança, e não no comportamento das mães, ajudava a aliviar o medo de ser julgadas.

[A profissional] nunca me criticou. Ela sempre dizia: “Ah, não, não se trata de criticar você como mãe, se trata de aprendermos sobre a comunicação de [minha criança]”… Ela me convenceu, eu disse “É, isso é ótimo!” Nunca levei para o lado pessoal. (P403)

Subtema 2.4, fator que ajudou: um olhar externalizado

Treze mães e 6 pessoas da equipe clínica falaram da força de ver a interação das mães com a criança externalizada na gravação em vídeo. Essa “externalização” permitia às mães perceber aspectos difíceis de ver quando estavam envolvidas na interação. Para algumas, isso funcionava como um poderoso contrapeso às crenças negativas que tinham sobre si mesmas.

Todos esses pensamentos realmente extremos passavam pela minha cabeça, e então, na sessão seguinte, [a profissional] pausou o vídeo e disse: “Olha toda essa felicidade entre vocês quando se olham”. Eu nem tinha percebido – mas estava ali, filmado, e eu não podia negar que estava ali… Percebi de verdade que as coisas nunca são tão sombrias quanto eu pensava. (P205)

Subtema 2.5, fator que ajudou: foco no positivo

Dezesseis mães e 6 pessoas da equipe clínica elogiaram o foco da intervenção em destacar os aspectos positivos da interação das mães com a criança. Para algumas, tratava-se de ajudá-las a ver os sinais do vínculo que a criança tinha com elas, com o apoio do “congelamento de imagem” de momentos de conexão entre mãe e criança – um olhar, um sorriso, uma risada ou um toque – ao reproduzir os vídeos.

Ela sempre congelava o vídeo e dizia: “Olha, dá para ver o quanto ela olha nos seus olhos e todo o amor que tem no olhar, só de olhar para você naquele momento, e é simplesmente… é um vínculo muito especial”. (P101)

Para outras, tratava-se de destacar e elogiar o que faziam bem como mães. Algumas mães, sobretudo as que eram ou tinham sido acompanhadas pelos serviços sociais, disseram que esse retorno positivo sobre sua parentalidade contrastava fortemente com os retornos negativos que estavam acostumadas a receber de profissionais.

É a primeira vez que alguém me diz ativamente o quanto algo foi bom no jeito como eu fiz alguma coisa… quando você sente que está fracassando em tudo, ouvir alguém dizer que você está fazendo algo bem só pode ajudar. (P308)

Várias mães e pessoas da equipe clínica ligaram isso diretamente ao fato de as mães se sentirem mais confiantes em si mesmas como mães e na relação com a criança.

Me deu confiança, a sensação de “Tá, estou fazendo direito, sou uma mãe suficientemente boa, sou uma mamãe suficientemente boa”… Depois me senti realmente fortalecida. (P403)

Tema 3, dificuldade: encontrar espaço para a VIPP-PMH

Vinte e três mães e 10 pessoas da equipe clínica alimentaram este tema. Algumas mães tiveram dificuldade de se engajar nas sessões da VIPP-PMH. A equipe clínica explicou que os cancelamentos frequentes e as faltas às consultas eram frustrantes e dificultavam, para as mães, a retenção das mensagens da intervenção, por causa dos longos intervalos entre as sessões.

Eu diria que o mais difícil era a regularidade, conseguir vê-las, porque ela cancelava literalmente em cima da hora ou simplesmente não estava lá quando a gente chegava. (Profissional 6)

Os relatos das mães sobre por que às vezes tinham dificuldade de comparecer às sessões trouxeram outra perspectiva. Podia ser muito difícil conciliar as sessões com os diversos fatores de estresse médicos e sociais que elas e suas famílias enfrentavam. Às vezes o humor deprimido as deixava sem condições de encarar a sessão, e podia ser difícil encontrar disponibilidade mental para se engajar plenamente.

[Minha criança] entrava e saía do hospital, meu marido entrava e saía do hospital, eu entrava e saía do hospital, estávamos comprando uma casa, eu estava fazendo entrevistas para um emprego novo, e além de tudo isso eu queria me jogar debaixo de um trem… Minha cabeça estava tão ocupada com outras coisas que eu não conseguia me entregar de verdade ao que acontecia nessas sessões. (P304)

Essas dificuldades se agravavam no único local do estudo que, por necessidade clínica, realizava a intervenção no ambulatório. As mães descreviam a dificuldade de superar a ansiedade de sair de casa, de ir regularmente ao ambulatório de transporte público e de encaixar isso nos horários de soneca e de alimentação do bebê. Também descreviam o espaço clínico como pouco propício a uma interação natural com a criança.

[Às vezes eu estava] para baixo, ou sentindo que simplesmente não conseguia encarar o mundo naquele dia, ou que não dava conta de ter de me deslocar naquele dia. Acho que eram nesses momentos que uma sessão em casa teria sido muito boa, porque… eu não teria de me preocupar. (P101)

Subtema 3.1, fator que ajudou: sentir-se em casa

Dezoito mães que receberam a VIPP-PMH em casa relataram sentir-se relaxadas, à vontade e mais capazes de interagir naturalmente com a criança.

Era simplesmente muito mais fácil. Eu provavelmente não teria conseguido manter se tivéssemos de ir a algum lugar… Eu sei brincar com a minha filha na nossa casa, então desse ponto de vista era muito mais natural do que se estivéssemos em outro lugar. (P306)

Subtema 3.2, fator que ajudou: flexibilidade

Dez mães disseram valorizar a paciência e a flexibilidade da equipe clínica para remarcar sessões ou, em um caso, até permitir uma pausa na intervenção durante uma crise de saúde mental.

A flexibilidade quando eu precisei me ajudou muito, porque eu não estava em condições de trabalhar em nada. (P306)

Mães e equipe clínica explicaram que eram necessários lembretes frequentes das sessões seguintes, sobretudo quando a vida das mães parecia caótica e elas tinham dificuldade de dar conta das coisas. Por outro lado, algumas pessoas da equipe clínica se sentiam pressionadas a encerrar a intervenção antes do tempo, porque os cancelamentos frequentes faziam outras pessoas usuárias do serviço esperar mais para ser atendidas.

Eu sentia certa pressão do resto da equipe para não oferecer mais consultas, em termos da minha disponibilidade clínica. Então era difícil para mim insistir em marcar consultas que não eram aproveitadas. (Profissional 3)

Tema 4, dificuldade: as restrições do método VIPP-PMH

Subtema 4.1, dificuldade: seguir o manual

Todas as pessoas da equipe clínica entrevistadas mencionaram a dificuldade de aprender o método de intervenção manualizado e de segui-lo. De início, ficavam ansiosas com a ideia de aplicar o método corretamente e não errar, mas descreveram a formação e a supervisão como muito úteis para superar isso. O tempo necessário para preparar o videofeedback foi de início um desafio, mas diminuiu com a prática. A equipe clínica também mencionou outras dificuldades inerentes à abordagem manualizada: a sensação de falta de autenticidade ao ler mensagens roteirizadas, o caráter repetitivo de algumas delas e a impressão de que o manual limitava a capacidade de ajustar a intervenção a cada díade mãe-criança. Foi preciso adaptar-se a aspectos da VIPP-PMH diferentes das formas habituais de trabalho, como dar retornos sobre a interação de modo indireto, do ponto de vista da criança, em vez de dar indicações diretas sobre o comportamento materno, e evitar aprofundar temas que fugiam ao escopo da intervenção.

Como é uma intervenção roteirizada por manual, às vezes parecia um pouco rígida e achei muito difícil me ater a ela, porque tenho bastante experiência clínica. (Profissional 7)

Por outro lado, pouquíssimas mães relataram dificuldades com esses aspectos, e algumas indicaram que achavam útil a repetição dos temas e os retornos sinceros e ajustados à sua situação.

Subtema 4.2, dificuldade: uma situação artificial

Uma dificuldade próxima, expressa por 15 mães e 3 pessoas da equipe clínica, era que ser filmada realizando tarefas predefinidas nem sempre refletia as interações naturais das mães com os filhos. Elas sentiam que o próprio comportamento e o da criança eram afetados pela presença da câmera, e sentiam pressão para fazer as atividades “corretamente”. Uma mãe disse que isso às vezes tornava mais difícil ser sensível nas interações com a criança, pois sentia que precisava se ater à tarefa mesmo que a criança estivesse descontente.

É muito difícil até pensar na sua criança e dizer “Na verdade não, ele não quer fazer isso, então vamos parar”, porque meio que estão te dizendo o que fazer e você não sabe bem o que é melhor naquele momento. (P308)

Subtema 4.3, dificuldade: eu queria mais

Nove mães disseram ter desejado mais informações, orientações por escrito ou retornos diretos sobre sua parentalidade do que a VIPP-PMH, no formato atual, havia oferecido. Cinco pessoas da equipe clínica também achavam que as mães poderiam se beneficiar de dicas parentais mais diretas, reforçadas pela entrega mais precoce de materiais escritos para guardar.

Como as mães de primeira viagem podem ser bem avoadas, ter anotações de acompanhamento depois de cada sessão poderia ajudar… para eu me lembrar e garantir que vou pôr em prática. (P201)

As áreas específicas em que as mães queriam mais orientação incluíam o impacto de sua saúde mental na parentalidade, o desenvolvimento infantil e como mudar o que sentiam em relação à criança. Algumas mães cujos filhos eram pequenos demais para receber o componente de disciplina sensível queriam mais ajuda com estratégias para lidar com comportamentos desafiadores e para estabelecer limites.

Discussão

Até onde sabemos, esta é a primeira avaliação de uma intervenção pais-bebê para pais e mães com dificuldades compatíveis com um “transtorno da personalidade”. Além disso, relatos qualitativos da experiência de mães e pais com a VIPP são raros: até onde sabemos, só duas outras avaliações qualitativas foram publicadas (Iles et al., 2017; Lawrence et al., 2013).

Viabilidade e aceitabilidade do ensaio

Os achados indicam que os procedimentos do ensaio são viáveis e aceitáveis. Embora algumas mães hesitassem de início em ser filmadas, o desejo de ajudar a criança, a relação pais-criança e outras mães as motivava a participar. Embora a maioria preferisse receber a VIPP-PMH em vez da condição controle, elas compreendiam amplamente a necessidade da randomização. Isso condiz com as altas taxas de consentimento ao ensaio que relatamos em outro trabalho (Barnicot et al., 2022). As visitas de pesquisa foram vividas de forma amplamente positiva, o que condiz com a alta taxa de seguimento pós-intervenção relatada em outro trabalho (Barnicot et al., 2022). Em um futuro ensaio, é preciso limitar o número de questionários e continuar a apoiar as participantes, emocional e praticamente, no preenchimento. Sempre que possível, convém buscar alternativas às medidas cuja formulação ou opções de resposta nossas participantes acharam pouco claras, ou que não são adequadas ao desenvolvimento das crianças menores. Para facilitar o recrutamento e ampliar o público de pais e mães que podem se beneficiar da VIPP-PMH, os futuros ensaios deveriam considerar a inclusão de mães com bebês de menos de 6 meses.

Viabilidade e aceitabilidade da intervenção

Quase todas as mães relataram uma experiência positiva com a intervenção, o que indica sua viabilidade e aceitabilidade. As mães valorizavam em especial a relação de apoio com a pessoa terapeuta, o que passaram a compreender sobre a criança e o caráter sem julgamento, positivo e centrado na criança da intervenção. Isso converge com um amplo conjunto de evidências que mostram que os ensaios com a VIPP são viáveis e aceitáveis em outras populações, como mães com bulimia nervosa, apego inseguro ou baixa sensibilidade e crianças com problemas de comportamento (Juffer et al., 2017; O’Farrelly et al., 2021). As mães descreveram um olhar novo sobre a interação com a criança, que as ajudou a compreender melhor a comunicação dela e a seguir seus sinais. Muitas ganharam confiança nas próprias capacidades parentais. Esses achados se triangulam bem com os dados quantitativos do ensaio, que mostram um aumento de tamanho médio da autoeficácia parental do início ao fim da intervenção no grupo intervenção (d_{RM, pooled} = 0,45) e um aumento, entre o início e o fim, da porcentagem de mães do grupo intervenção classificadas como sensíveis em avaliações cegas, por observação, da interação pais-criança (de 35% para 53%; Barnicot et al., 2022). Embora algumas mães tenham enfrentado dificuldades durante a intervenção, como encontrar tempo e disponibilidade mental para se engajar, ou lidar com a autoimagem negativa e o medo de ser julgadas, a equipe clínica conseguiu, na maior parte das vezes, trabalhar com elas para superar essas dificuldades. Mães e equipe clínica disseram valorizar a ênfase da intervenção VIPP em destacar os aspectos positivos da interação pais-criança e celebrar os pontos fortes dos pais (Juffer et al., 2015). Nossas adaptações para essa população, que enfatizavam o caráter sem julgamento e centrado na criança da intervenção e davam às mães a oportunidade de falar de pensamentos ou sentimentos difíceis com a pessoa da equipe clínica, também foram bem recebidas.

Em conjunto, esses achados qualitativos, somados aos achados quantitativos relatados em outro trabalho (Barnicot et al., 2022), sugerem que a VIPP-PMH é uma intervenção aceitável e viável, com forte potencial para apoiar uma interação pais-bebê positiva, para essa população de pais e mães com dificuldades compatíveis com um “transtorno da personalidade” e para seus filhos pequenos. Quase 80% das pessoas entrevistadas preenchiam os critérios diagnósticos do “transtorno da personalidade borderline”, o que sustenta a aceitabilidade e a viabilidade da intervenção especificamente nessa população. É necessário um ensaio definitivo com poder estatístico adequado para estabelecer a eficácia da intervenção sobre fatores-chave de uma parentalidade positiva e da saúde socioemocional da criança, entre eles a sensibilidade parental, a não intrusividade parental e a segurança do apego do bebê (Fearon et al., 2010; Kok et al., 2013; van Ijzendoorn et al., 1999).

Os relatos da equipe clínica sobre altos níveis de sensibilidade e não intrusividade de algumas mães antes da intervenção condizem com achados relatados em outro trabalho, segundo os quais 41% da amostra apresentava antes da intervenção altos níveis de sensibilidade avaliada por observação na interação pais-criança (Barnicot et al., 2022). Embora a equipe clínica tenha dito que era mais difícil ver a pertinência da intervenção para essas mães, elas ainda assim acharam valioso o retorno positivo recebido, para fortalecer a autoconfiança e a relação diante de desafios futuros. Da mesma forma, os dados de sensibilidade avaliada por observação indicam que a VIPP-PMH pode ajudar a manter altos níveis de sensibilidade ao longo do tempo, em contraste com o declínio da sensibilidade observado ao longo do tempo no grupo controle (Barnicot et al., 2022).

Em um futuro ensaio, será importante que as pessoas da equipe clínica que aplicam a intervenção recebam apoio do serviço para ter tempo protegido de preparação e condução das sessões VIPP, e para combinar com as mães limites mutuamente aceitáveis quanto à remarcação de consultas. As mães poderiam ser ajudadas a se sentir mais naturais na interação filmada com a criança se a equipe clínica enfatizasse que as atividades sugeridas são apenas um ponto de partida para a filmagem e que, se a criança não gostar da atividade, elas podem agir como fariam normalmente: continuar ou decidir parar e fazer outra coisa. Sempre que possível, a intervenção deveria ser realizada na casa das mães e acompanhada, do início ao fim, de resumos escritos com dicas parentais.

Pontos fortes e limitações

Conseguimos entrevistar a maioria das mães que receberam a intervenção (79%) e a condição controle (64%), incluindo mães que concluíram e mães que interromperam a intervenção, em uma amostra diversificada de mães de diferentes grupos étnicos e circunstâncias sociais (situação profissional, estado civil e composição do domicílio). A interpretação colaborativa e reflexiva dos dados por uma praticante-pesquisadora da VIPP-PMH e por uma pesquisadora com experiência vivida ajudou a manter a análise ligada às preocupações de pessoas que enfrentam dificuldades de saúde mental e talvez tenha permitido percepções analíticas mais ricas (Gillard et al., 2012).

Nossa análise produziu achados novos, que provavelmente podem ser transferidos para a compreensão do que torna a VIPP uma intervenção aceitável e útil em diferentes populações de mães e bebês. Conseguimos extrair implicações úteis para melhorar a viabilidade e a aceitabilidade de futuros ensaios da VIPP-PMH. No entanto, como não conseguimos contatar mais de um terço das participantes da condição controle, nem pouco menos da metade das participantes que não concluíram as 6 sessões de VIPP-PMH oferecidas, podemos ter perdido percepções adicionais importantes sobre a aceitabilidade e a viabilidade do ensaio.

Conclusão

Nossos achados indicam que um futuro ECR definitivo da VIPP-PMH para mães com dificuldades compatíveis com um “transtorno da personalidade” seria provavelmente viável e aceitável. Quem aplica a VIPP-PMH pode aliviar a ansiedade das mães diante da filmagem enfatizando o caráter sem julgamento e centrado na criança da intervenção.

Será preciso pensar com cuidado na faixa etária dos bebês incluídos, no volume e na acessibilidade dos questionários utilizados e na utilidade de eventuais intervenções adicionais oferecidas às participantes do grupo controle.

Selos de pesquisa aberta

Este artigo recebeu o selo Preregistered Research Designs por ter um desenho de pesquisa pré-registrado, disponível em https://www.isrctn.com/ISRCTN10052006.