1. Introdução

As interações precoces entre pais e criança exercem grande influência sobre o desenvolvimento cognitivo, emocional e social da criança [1,2,3]. Sua natureza bidirecional está bem documentada (os pais influenciam as crianças e vice-versa) [4,5]. Historicamente, a literatura destacou várias dimensões das interações entre adulto e criança que afetam o ajustamento socioemocional infantil, assim como o desenvolvimento da linguagem e de outras capacidades cognitivas [6,7]. Entre elas, um conjunto crescente de evidências indica que a disponibilidade emocional (DE) é um determinante-chave de interações positivas entre pais e criança [8,9,10,11,12,13,14,15,16,17]. Baseada na teoria do apego [18] integrada à perspectiva de Emde [19] sobre as emoções, a DE designa a qualidade das trocas emocionais entre os pais e as crianças, com foco em sua acessibilidade recíproca e em sua capacidade de ler as comunicações um do outro e de responder a elas de forma adequada [20,21,22,23].

1.1. Interações pais-criança e psicopatologia infantil

As evidências empíricas mostram que problemas nas interações entre pais e criança estão estreitamente associados ao desenvolvimento de psicopatologia infantil [21,22,23,24,25]. Na idade pré-escolar, as tarefas de desenvolvimento da criança giram em torno da conquista da independência e da autonomia físicas e emocionais [26]. Nesse contexto, os pais precisam equilibrar condutas de proteção e de “deixar ir” para estimular o desenvolvimento das capacidades de autorregulação da criança nas diferentes áreas do seu desenvolvimento [25,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39]. As dificuldades que podem surgir nessa fase do desenvolvimento muitas vezes levam a problemas comportamentais, sociais e emocionais na criança, que por sua vez se tornam motivos frequentes de preocupação para os pais de crianças de 2 a 5 anos [24,40]. Entre eles estão os comportamentos opositores e agressivos da criança, as dificuldades de alimentação e/ou de eliminação etc. Em particular, os transtornos alimentares incluem o transtorno alimentar restritivo/evitativo, a ingestão de substâncias não nutritivas e a regurgitação e remastigação repetidas dos alimentos, enquanto os transtornos da eliminação compreendem a constipação, a enurese e a encoprese [41]. Sem intervenções precoces, esses problemas tendem a persistir na idade escolar, com consequências negativas para a saúde física e mental da criança e com sobrecarga para a família [42,43]. De fato, na maioria desses casos, os pais sofrem com angústia e prejuízos psicológicos [44,45,46,47].

1.2. A terapia focal pelo brincar com crianças e pais

Para prevenir a psicopatologia na idade adulta, a maioria das abordagens clínicas atuais se concentra na identificação e no tratamento precoces de problemas nas relações entre pais e criança [48,49,50,51]. A terapia focal pelo brincar com crianças e pais (FPT-CP) [25,36,37,38,39,52,53] é um modelo de intervenção psicodinâmico desenvolvido originalmente para transtornos alimentares e da eliminação e depois adaptado a uma ampla gama de problemas geralmente ligados a dificuldades na relação entre pais e criança na idade pré-escolar. Baseia-se tanto no engajamento ativo dos pais no processo diagnóstico e terapêutico quanto no uso do brincar como dimensão narrativa da história familiar [54,55,56,57].

A FPT-CP se estrutura em sessões semanais que alternam sessões de brincar com crianças e pais juntos e sessões apenas com os pais. Mais precisamente, organizam-se assim: primeira sessão com os pais; segunda sessão com a criança e os pais; terceira sessão com a criança e a mãe; quarta sessão com os pais; quinta sessão com a criança e o pai; sexta sessão com os pais; sétima sessão com a criança e os pais. Basicamente, nas sessões conjuntas da FPT-CP, a pessoa terapeuta apresenta à criança uma sequência temporal de brincadeira cujo personagem principal é um boneco de massinha que realiza as funções fisiológicas humanas básicas. Ele parece gostar de comer e, depois, expressa a necessidade de ir ao banheiro, num penico feito de massinha. O foco está nas qualidades fenomênicas da alimentação e da evacuação como funções naturais. Nesse contexto, a pessoa terapeuta permite que a criança projete na brincadeira seus conteúdos psicológicos, desejos, medos e conflitos internos. Os pais são convidados a participar da brincadeira e, depois, discutem a sós com a pessoa terapeuta (sem a criança) o que surgiu nas sessões de brincar, os significados psicológicos da brincadeira e as atitudes parentais que podem sustentar (por exemplo, modos intrusivos e coercitivos) ou não sustentar (por exemplo, tolerância, colaboração) os sintomas da criança. As habilidades parentais positivas são promovidas junto com a conquista, pela criança, de comportamentos autogeridos e autorregulados numa vida familiar harmoniosa [36].

Mais especificamente, a primeira fase da FPT-CP (sete sessões) busca compreender os sintomas da criança dentro da dinâmica familiar e promover e manter uma relação terapêutica positiva com os pais [25,36,37,38,39,52]. Esse aspecto é crucial, pois a aliança entre pais e terapeuta permite que os pais compreendam os problemas da criança e cheguem a um acordo sobre os principais objetivos e tarefas do tratamento [42,43,58,59,60,61,62,63,64].

Nas últimas décadas, desenvolveu-se uma vasta literatura sobre a aliança na psicoterapia individual, enquanto as pesquisas semelhantes em terapia familiar, inclusive sobre a FPT-CP, são recentes [65,66] e precisam de mais evidências empíricas. Os poucos estudos disponíveis com crianças em idade escolar e seus pais atendidos em sessões separadas mostraram que uma aliança positiva entre pais e terapeuta está associada a menos abandonos, a uma redução da sintomatologia de crianças e adolescentes e à melhora das práticas parentais e do funcionamento familiar [67,68,69,70].

1.3. O presente estudo

À luz das questões discutidas, é necessário coletar dados para orientar melhor a prática clínica e melhorar a qualidade do cuidado oferecido às crianças e a suas famílias. Especificamente, por meio de uma abordagem longitudinal multimétodo, o presente estudo pretende investigar os resultados da primeira fase da FPT-CP em termos de aliança entre pais e terapeuta, estresse parental e interações pais-criança. De fato, até onde a equipe sabe, embora existam algumas evidências sobre os benefícios de uma aliança positiva com pais atendidos separadamente das crianças em idade escolar, há escassez de dados sobre a aliança com pais envolvidos nas sessões de terapia com as crianças em idade pré-escolar.

Os dados foram coletados em dois momentos (T1: primeira sessão; T2: sétima sessão) que marcam a primeira fase da FPT-CP, com uma amostra clínica de crianças em idade pré-escolar e seus pais. Nesse contexto, buscou-se investigar as diferenças entre T1 e T2 quanto a: (a) a aliança entre pais e terapeuta, da perspectiva de cada participante; (b) os níveis de sofrimento parental; (c) a qualidade das interações mãe-criança e pai-criança, de ambos os lados. As hipóteses foram: (a) a aliança entre pais e terapeuta seria positiva e estável ao longo do tempo; (b) o sofrimento parental diminuiria significativamente; (c) as interações pais-criança melhorariam significativamente.

2. Materiais e métodos

2.1. Participantes

As famílias foram recrutadas consecutivamente entre novembro de 2015 e dezembro de 2017 no “Centro de Consulta Psicológica para Crianças e Pais” (Departamento de Psicologia, Universidade de Bolonha, Itália; direção: Elena Trombini). O centro oferece avaliação psicológica, tratamento e apoio a crianças e famílias. Os pais procuraram o centro por iniciativa própria por causa de problemas de comportamento (por exemplo, comportamentos opositores e agressivos), de alimentação (por exemplo, recusa alimentar e seletividade alimentar) ou de eliminação (por exemplo, constipação, enurese e encoprese) da criança.

Esta pesquisa adotou um desenho longitudinal. No total, 30 casais (N = 60; 30 mães e 30 pais) e as crianças em idade pré-escolar (N = 30; 21 meninos e 9 meninas) participaram do estudo. Os critérios de exclusão do presente estudo foram: (a) doenças orgânicas da criança, (b) transtornos do neurodesenvolvimento da criança, (c) transtornos psiquiátricos passados ou atuais dos pais, (d) falta de domínio da língua italiana pelos pais, (e) recusa de um dos pais em participar do estudo. Nenhuma das famílias participantes atendia a algum critério de exclusão.

Sete psicoterapeutas conduziram a FPT-CP com as crianças e suas famílias. Todas eram mulheres, especialistas em psicoterapia psicanalítica com crianças e famílias, e tinham sido previamente formadas na metodologia da FPT-CP.

2.2. Procedimento

O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética da Universidade de Bolonha (Itália). A participação foi voluntária e baseada no consentimento informado por escrito da família, que incluía a confidencialidade e o direito de se retirar a qualquer momento. Cada família foi designada aleatoriamente a uma clínica conforme a disponibilidade dela, e cada psicoterapeuta atendia em média cerca de quatro famílias, cada uma recebida uma vez por semana.

Ao final da primeira e da sexta sessões, os pais preenchiam um questionário demográfico e dois instrumentos de autorrelato, sobre a aliança terapêutica e sobre o estresse parental, respectivamente. Os dados sobre a aliança foram triangulados com os escores obtidos pelas terapeutas no mesmo instrumento, que elas preenchiam tanto para as mães quanto para os pais em T1 e T2. As mudanças na qualidade das interações pais-criança foram avaliadas no início da segunda sessão (antes do tratamento) e durante a sétima sessão (dedicada apenas à coleta de dados). Para isso, foram gravadas duas sequências consecutivas de 10 minutos de interação em brincadeira livre, primeiro com a mãe e depois com o pai.

2.3. Medidas

A aliança terapêutica refere-se à qualidade da relação entre a pessoa atendida e a pessoa terapeuta. Especificamente, compõe-se de três dimensões: o acordo sobre (1) os objetivos do tratamento; (2) as tarefas, métodos e atividades usados para alcançar esses objetivos; (3) o desenvolvimento de um vínculo pessoal entre a pessoa atendida e a pessoa terapeuta [71]. A aliança terapêutica foi avaliada com o Working Alliance Inventory-Short Form (WAI-SF) [72,73]. O WAI-SF é composto de 12 itens avaliados numa escala Likert de sete pontos. O escore total (amplitude 12–84) baseia-se na soma de três subescalas: objetivos, tarefas e vínculo (amplitude 4–28). Escores mais altos indicam uma aliança mais positiva [74].

O sofrimento parental surge quando as demandas associadas ao papel parental excedem os recursos de que a mãe ou o pai dispõe para enfrentá-las [75]. No presente estudo, o sofrimento parental foi medido com o Parenting Stress Index—Short Form (PSI-SF) [76,77]. O PSI-SF é composto de 36 afirmações que avaliam domínios específicos do sofrimento parental, avaliadas numa escala Likert de 5 pontos. O escore total (amplitude 36–180) combina as três subescalas (amplitude 12–60): sofrimento parental, interação disfuncional pais-criança e criança difícil. Segundo a validação italiana [77], escores entre os percentis 15 e 84 estão dentro da faixa normal de estresse; escores entre os percentis 85 e 89 representam um nível elevado de estresse; escores ≥ percentil 90 indicam estresse parental clinicamente significativo ou grave.

As interações entre os pais e as crianças foram codificadas com a quarta edição das Emotional Availability Scales: Infancy to Early Childhood Version (EAS) [78]. As EAS têm sido amplamente usadas em pesquisas em mais de 20 países para avaliar a qualidade das relações entre pais e criança com foco na disponibilidade emocional, que se refere à qualidade das trocas emocionais entre pais e crianças [79]. Essas escalas descrevem e avaliam seis dimensões, quatro do lado do adulto (sensibilidade, estruturação, não intrusividade e não hostilidade) e duas do lado da criança (responsividade ao adulto e envolvimento do adulto). Os escores são atribuídos com base na frequência e na qualidade do comportamento observado. Para cada dimensão, é possível obter um escore total e um escore direto. Os escores diretos de cada dimensão são avaliados numa escala Likert de 1 a 7 pontos, em que os escores mais baixos (1–2–3) indicam problemas clínicos graves, os escores intermediários (4–5) se referem a problemas leves a moderados e os escores mais altos (5,5–6–7) representam níveis bons a ótimos. No presente estudo, foram usados os escores diretos, como é comum para fins de pesquisa, a fim de oferecer uma indicação imediata do nível de disponibilidade emocional apresentado pela díade [80,81]. Todos os vídeos foram pontuados às cegas por duas pessoas previamente treinadas no uso das EAS. O grau de concordância entre as duas codificações foi medido com coeficientes de correlação intraclasse (ICC) de concordância absoluta média [82] numa seleção aleatória de 30% dos vídeos. Os ICC tiveram média de 80.

2.4. Análise estatística

Os dados demográficos foram analisados com o teste χ² de Pearson e o teste t de Student para amostras independentes, respectivamente para variáveis nominais e contínuas. Todas as hipóteses foram testadas por meio de análises de variância (ANOVA) de medidas repetidas ou de ANOVA multivariadas (MANOVA). Cada modelo incluía o papel (isto é, mãe vs. pai, e pais vs. terapeuta no caso da análise sobre a aliança terapêutica) e o tempo (isto é, T1 vs. T2) como variáveis intrassujeitos. Todas as análises estatísticas foram realizadas com o SPSS (versão 25) para Windows (IBM, Armonk, NY, EUA). Um valor de p inferior a 0,05 foi considerado significativo.

3. Resultados

3.1. Características demográficas e clínicas

Todos os casais eram italianos, com emprego, casados (83,3%) ou em união estável (13,3%). Não foram encontradas diferenças significativas entre os pais quanto ao nível de escolaridade, já que tanto a maioria das mães (77%) quanto a dos pais (67%) tinha diploma universitário. As diferenças de idade atingiram significância, com os pais ligeiramente mais velhos do que as mães (t = −2,53, p < 0,05; M = 39,9, DP = 4,9, e M = 42,1, DP = 5,1, para mães e pais, respectivamente). A idade das crianças variava entre 2,1 e 5,8 anos (M = 4,1, DP = 1,1), e os motivos de encaminhamento eram problemas de comportamento (43,3%), de eliminação (36,7%) ou de alimentação (20%).

3.2. Aliança terapêutica

A tabela 1 apresenta as estatísticas dos escores totais do WAI-SF em T1 e T2. Os escores de aliança dos pais e da terapeuta eram altos e indicavam uma aliança positiva em cada momento de avaliação. Os resultados das ANOVA não mostraram efeitos principais significativos do papel, do tempo, nem de sua interação sobre os escores globais do WAI (todos os p > 0,05). Quanto à ANOVA referente às avaliações da terapeuta, detectou-se um efeito principal do papel, pois a aliança com as mães foi, no geral, mais alta do que a aliança com os pais (F (1, 29) = 12,8, p < 0,001). Além disso, as avaliações da aliança pela terapeuta foram significativamente mais baixas do que a aliança autoavaliada tanto pelas mães (F (1, 29) = 32,1, p < 0,001) quanto pelos pais (F (1, 29) = 26,3, p < 0,001). Não foi detectado efeito principal significativo do tempo nem efeito de interação (todos os p > 0,05).

3.3. Sofrimento parental

A tabela 2 apresenta as estatísticas descritivas das escalas e dos escores globais do PSI em T1 e T2. Os resultados das ANOVA não mostraram diferença significativa nos níveis de estresse parental entre pais e mães (todos os p > 0,05). Esses achados parecem atestar que o estresse parental permaneceu essencialmente inalterado da sessão 1 à sessão 6. À luz desses resultados, os escores do PSI obtidos em T1 e T2 foram promediados para obter um indicador global mais preciso do sofrimento parental. Esse novo escore foi usado para verificar a porcentagem de pais acima dos pontos de corte sugeridos pelo manual do PSI. Na presente amostra, 11 mães (36,7%) e 7 pais (23,3%) relataram níveis de sofrimento clinicamente relevantes, 3 mães (10%) e 4 pais (13,3%) se situavam num nível de risco, e 16 mães (53,3%) e 19 pais (63,3%) pontuaram abaixo do limiar.

3.4. Interações pais-criança

A tabela 3 apresenta os resultados de duas MANOVA de medidas repetidas, que comparam separadamente as dimensões dos pais e as dimensões da criança das EAS. Quanto às dimensões dos pais nas EAS, os resultados mostraram efeito principal significativo do papel, do tempo e das dimensões das EAS, bem como efeito de interação significativo tempo × dimensões das EAS (todos os p < 0,05). Em particular, os escores nas EAS foram, no geral, significativamente mais altos para as mães do que para os pais. Surgiram médias significativamente diferentes entre as dimensões para ambos, sendo a não hostilidade a dimensão com os escores mais altos e a estruturação a dimensão com os mais baixos (p < 0,001). Além disso, com exceção da não hostilidade, que permaneceu quase constante, cada dimensão melhorou significativamente de T1 para T2, independentemente do papel parental (ver tabela 3). Esse resultado pode indicar um efeito positivo da FPT-CP sobre as interações dos pais com as crianças. Apesar dessa melhora, na dimensão de estruturação, mães (T1: M = 4,6; T2: M = 4,9) e pais (T1: M = 3,8; T2: M = 4,6) obtiveram escores abaixo do ponto de corte para uma interação ótima nas duas avaliações. Além disso, em T2, os escores dos pais na dimensão de sensibilidade ainda não eram ótimos (T1: M = 4,6; T2: M = 5,1).

Quanto às dimensões da criança nas EAS, os resultados da MANOVA mostraram efeitos principais significativos para todas as variáveis incluídas no modelo, isto é, tempo, papel e dimensões das EAS (todos os p < 0,05), sem efeito de interação (p > 0,05; ver tabela 3). Assim como nas dimensões dos pais, os escores nas dimensões da criança foram mais altos com as mães do que com os pais. Da mesma forma, os escores melhoraram significativamente de T1 para T2 tanto em responsividade quanto em envolvimento, o que sugere um efeito positivo da FPT-CP sobre as interações das crianças com os pais. No entanto, nas interações criança-pai, os escores das crianças em sensibilidade ainda não eram ótimos em T2 (T1: M = 4,4; T2: M = 5,1), enquanto os escores de envolvimento ficaram abaixo do limiar crítico (T1: M = 3,8; T2: M = 4,4).

As MANOVA foram refeitas controlando separadamente os efeitos da idade da criança (usada como covariável contínua), do diagnóstico da criança (isto é, problemas de comportamento, de eliminação, de alimentação) e do sofrimento parental (isto é, acima ou abaixo do limiar clinicamente relevante do percentil 85), como variáveis relevantes que poderiam ter alterado os resultados. Cada modelo incluía uma dessas variáveis junto com o papel e o tempo, e foi rodado duas vezes, uma para as dimensões dos pais e outra para as dimensões da criança das EAS. A idade e o diagnóstico da criança não contribuíram significativamente para explicar as diferenças nas interações pais-criança (todos os p = n.s.); os efeitos principais do tempo, do papel e das dimensões das EAS continuaram significativos. Quanto ao sofrimento parental, não foram detectados novos efeitos nas dimensões dos pais das EAS (todos os p = n.s.). Nas dimensões da criança, encontrou-se uma interação significativa adicional papel parental × sofrimento parental (F(1, 26) = 7,25, p < 0,05). Esse resultado indica que, durante a interação, as crianças apresentam níveis mais baixos tanto de responsividade (T1: M = 3,9; T2: M = 4,4) quanto de envolvimento (T1: M = 3,1; T2: M = 3,6) quando o pai pontua acima do limiar clinicamente significativo de sofrimento parental, em comparação com crianças cujo pai apresenta níveis normais de sofrimento (responsividade: T1: M = 4,8, T2: M = 5,5; envolvimento: T1: M = 4,2, T2: M = 4,8). Por outro lado, a interação das crianças com a mãe não foi afetada pelo nível de estresse materno (isto é, acima ou abaixo do limiar clinicamente relevante do percentil 85).

4. Discussão

O objetivo deste estudo foi investigar os resultados da FPT-CP em termos de aliança entre pais e terapeuta, sofrimento parental e interações pais-criança numa amostra clínica de crianças em idade pré-escolar. Os achados confirmam as hipóteses sobre a aliança entre pais e terapeuta e sobre as interações pais-criança, mas não a referente ao sofrimento parental, que não diminuiu significativamente em T2. A FPT-CP é uma metodologia clínica baseada na necessidade de a pessoa terapeuta construir cedo uma relação terapêutica positiva com as crianças e os pais, a fim de favorecer o sucesso do tratamento. Como descrito anteriormente, os pais participam ativamente das sessões de brincar com as crianças e, depois, de sessões apenas com a pessoa terapeuta, em que se compartilham comentários e se reflete sobre os significados psicológicos do brincar da criança e da família. A literatura internacional recente nesse campo mostrou que uma relação terapêutica positiva com os pais se correlaciona significativamente com menos interrupções prematuras da terapia, melhor funcionamento de crianças e adolescentes e maior bem-estar familiar, em diferentes tipos de tratamento infantil e familiar [65,66,67,68,69,70]. No entanto, hoje faltam dados sobre intervenções centradas na criança em idade pré-escolar em que os pais participam ativamente, com o objetivo de compreender os sintomas da criança dentro da dinâmica familiar e restaurar relações familiares saudáveis.

Conforme o esperado, os resultados mostraram que uma aliança positiva entre pais e terapeuta foi construída e mantida ao longo das sete primeiras sessões da FPT-CP. A esse respeito, é importante considerar que a procura dos pais pelo centro foi voluntária, que sua motivação para o tratamento era, portanto, presumivelmente alta, que seu nível de escolaridade era bom e que se dispuseram a compartilhar os objetivos e procedimentos da intervenção desde as primeiras sessões. Em linha com estudos anteriores [83,84], não se encontraram diferenças entre os escores de aliança das mães e dos pais, que foram significativamente mais altos do que as avaliações da aliança feitas pela terapeuta. No entanto, inesperadamente, a aliança com as mães relatada pela terapeuta foi significativamente mais alta do que a aliança com os pais nas duas medições. Embora as terapeutas desta amostra fossem todas mulheres e uma maior semelhança de gênero pudesse explicar esses resultados, vários estudos não encontraram relação significativa entre a aliança avaliada pelas terapeutas e os resultados do tratamento. Assim, a capacidade das terapeutas de avaliar com precisão vários aspectos de seus tratamentos foi questionada [85,86,87].

Quanto aos níveis de estresse parental, não surgiram diferenças significativas nem entre T1 e T2, nem entre mães e pais. Em nível qualitativo, porém, mães e pais apresentaram um padrão diferente de evolução do estresse na escala Criança Difícil. Essa dimensão trata de como os pais percebem as crianças, fáceis ou difíceis de cuidar [76,77], e é muito usada em estudos com amostras clínicas de crianças cujos pais têm dificuldade em lidar com seus comportamentos. Ao final da primeira fase da FPT-CP, os escores das mães eram mais baixos e situavam-se numa faixa subclínica (T1: percentil 85; T2: percentil 80), enquanto os escores dos pais aumentaram ligeiramente e continuavam clinicamente significativos (percentil 85). É possível que, ao longo das sete sessões da FPT-CP, as mães tenham começado a compreender as razões por trás dos comportamentos desadaptativos e dos sintomas das crianças, em vez de simplesmente percebê-los como difíceis, desafiadores ou perturbadores. Resultado semelhante não ocorreu na amostra paterna, em que os pais provavelmente precisavam de um processo terapêutico mais longo para compreender plenamente os significados psicológicos por trás dos comportamentos da criança e para conseguir lidar com eles de forma eficaz. De fato, embora muito motivados e psicologicamente mobilizados, eles podem perceber as tarefas terapêuticas como difíceis, por ainda não disporem das habilidades emocionais necessárias para realizá-las.

Em linha com a hipótese, quanto às dimensões dos pais nas EAS, as interações mãe-criança e pai-criança melhoraram significativamente de T1 para T2, exceto na escala de não hostilidade, em que os pais obtiveram os escores mais altos entre as dimensões das EAS nos dois momentos. De fato, não havia evidência de emocionalidade negativa dos pais em relação às crianças, nem em seus componentes velados nem nos manifestos. No entanto, embora tenham ocorrido melhoras significativas nas interações pais-criança, ao final da primeira fase da FPT-CP os escores dos pais na escala de sensibilidade ainda não eram ótimos, o que sugere, segundo o manual [78], a presença de algumas inconsistências nos comportamentos parentais, a falta de um senso adequado de timing e algumas dificuldades em lidar com situações de conflito. Além disso, mães e pais ainda apresentavam problemas na escala de estruturação, que mede a capacidade da figura de cuidado de apoiar as atividades da criança e de estabelecer limites adequados, respeitando sua necessidade de autonomia. Como já discutido, na idade pré-escolar as crianças buscam independência e autonomia e, nessa fase, os pais devem se adaptar de forma eficaz para compreender o desejo da criança de fazer as coisas por conta própria e apoiar sua autonomia emergente, prevenindo assim problemas comportamentais, sociais e emocionais numa fase do desenvolvimento tão delicada. Pela natureza dos problemas desta amostra, esse aspecto das relações entre pais e criança pode exigir mais sessões para alcançar níveis ótimos de interação. Além disso, os escores das mães nas escalas das EAS foram, no geral, significativamente mais altos do que os dos pais nos dois momentos, o que sugere um nível mais alto de competência relacional materna, presente desde o início da intervenção.

Quanto às dimensões da criança nas EAS, conforme o esperado, elas melhoraram significativamente com as mães e com os pais. Além disso, nas duas medições, os escores da criança foram mais altos com as mães do que com os pais, o que confirma um cenário menos problemático nas relações criança-mãe. De fato, nas interações criança-pai, em T2 os escores das crianças na escala de responsividade (isto é, a contrapartida da escala de sensibilidade do adulto) ainda não eram ótimos. Especificamente, essa dimensão mede tanto a responsividade da criança ao adulto quanto a presença de atividades e explorações autônomas [78]. Nesta amostra, as crianças mostraram uma atitude afetivamente positiva e responsiva em relação ao pai, embora os comportamentos responsivos e exploratórios estivessem de certo modo desequilibrados a favor dos primeiros. Além disso, foram relatados problemas moderados na escala de envolvimento, pois as crianças apresentaram comportamentos de superenvolvimento com o pai que, segundo o manual das EAS [78], poderiam sugerir que estavam assumindo a maior parte da responsabilidade por manter o contato e as interações com o adulto, comprometendo assim suas iniciativas autônomas.

As diferenças gerais encontradas nas escalas das EAS, tanto para as dimensões dos pais quanto para as da criança, não foram explicadas nem pela idade nem pelos problemas da criança. No entanto, enquanto as interações das crianças com a mãe não eram afetadas pelo nível de estresse materno, constatou-se que as crianças obtinham escores mais baixos nas escalas de responsividade e envolvimento quando o sofrimento relatado pelo pai era clinicamente significativo, em comparação com crianças cujo pai apresentava níveis normais de sofrimento. Parece que, diferentemente do sofrimento paterno, o sofrimento materno não prejudicava a capacidade da díade mãe-criança de compartilhar uma conexão emocional e de desfrutar de uma relação saudável e mutuamente gratificante. Pode-se especular sobre uma maior capacidade materna de lidar com o estresse de maneiras que as crianças consideravam razoáveis.

No conjunto, os resultados mostram que uma relação terapêutica positiva com ambos os pais foi construída e mantida ao longo das sete primeiras sessões, como condição necessária para o sucesso da FPT-CP. Junto com ela, ocorreram mudanças significativas nas interações pais-criança para mães, pais e filhos, em direção a relações mais positivas e saudáveis. Esses resultados são clinicamente relevantes e chamam a atenção para a importância de envolver os pais em tratamentos centrados na criança que usam uma metodologia clínica estruturada. Na presente amostra, as mães mostraram desde o início da intervenção um cenário de certo modo menos problemático e uma maior competência parental. Assim, apesar das melhoras paternas significativas, mães e pais podem seguir trajetórias diferentes de mudança individual, e os pais podem precisar de mais sessões terapêuticas para construir e manter uma relação saudável com os filhos. Nesse sentido, profissionais da clínica devem acompanhar com atenção os progressos, bem como o tempo próprio de cada mãe e de cada pai para alcançá-los. São necessários mais estudos sobre essa questão, com desenhos de pesquisa mais longos.

As limitações a seguir devem ser consideradas. Primeiro, é necessária uma amostra maior para obter resultados mais confiáveis, com maior precisão e poder. De fato, o tamanho limitado da amostra de crianças pode não ter permitido detectar diferenças específicas ligadas ao diagnóstico da criança (transtornos de comportamento, de eliminação, alimentares). Além disso, como a procura do centro foi voluntária e mães e pais tinham boa escolaridade, pode ter ocorrido um viés de amostragem. Da mesma forma, uma amostra mais equilibrada de terapeutas (não só mulheres) permitiria compreender melhor algumas discrepâncias encontradas entre os escores das terapeutas e os dos pais. Para isso, a fim de obter dados mais confiáveis sobre a aliança terapêutica, seria útil usar tanto questionários quanto medidas observacionais, como o System for Observing Family Therapy Alliances (SOFTA) [88]. Além disso, o presente estudo concentrou-se sobretudo na voz dos adultos, embora os dados sobre as interações pais-criança também tenham sido coletados do lado da criança. Para obter um quadro mais completo dos dados relativos aos adultos e às crianças [89,90,91,92], estudos futuros deveriam captar a voz das crianças de formas confiáveis e válidas. Também seria interessante coletar dados longitudinais ao longo de toda a FPT-CP para acompanhar os resultados clínicos, tanto nas variáveis parentais quanto na remissão dos sintomas da criança. Por fim, a natureza do estudo não permite inferir causalidade; por isso, pesquisas futuras deveriam comparar diferentes abordagens de tratamento baseadas em diferentes níveis de engajamento parental, para compreender como elas efetivamente funcionam, melhorando assim a qualidade do cuidado oferecido às crianças e a suas famílias.

5. Conclusões

A FPT-CP é uma metodologia psicodinâmica estruturada que busca promover e manter a aliança entre pais e terapeuta e que se baseia no uso do brincar como dimensão narrativa da dinâmica familiar. Os pais participam ativamente das sessões de brincar da criança, nas quais compreendem gradualmente os significados psicológicos por trás do brincar da criança, seus recursos e suas capacidades muito além dos sintomas. Dessa forma, os pais tomam consciência do lugar que ocupam nas dificuldades da criança, e a criança deixa de ser vista apenas como difícil ou desafiadora. Em consequência, os pais encontram motivação para mudar comportamentos parentais desadaptativos a fim de ajudar os filhos, e a dinâmica familiar pode evoluir de forma mais compatível com as necessidades de desenvolvimento da criança.

No presente estudo, foram oferecidas evidências empíricas sobre as associações entre o uso da FPT-CP e a melhora das interações pais-criança desde as primeiras sessões. Portanto, à luz do que foi discutido e das evidências empíricas reunidas em vários estudos, essa metodologia poderia representar um modelo inovador de intervenções psicodinâmicas preventivas, aplicável em contextos clínicos públicos e privados, para crianças e suas famílias.