Introduction

L’exposition, directe ou indirecte, à des événements potentiellement traumatiques comme les violences conjugales, la maltraitance ou d’autres facteurs de stress graves dans la petite enfance peut affecter profondément le développement et le bien-être, immédiats et à long terme. On suppose qu’une interaction complexe entre les expériences, l’environnement et les différences individuelles sous-tend le développement psychologique après un trauma dans l’enfance (McCrory et al., 2012). L’exposition à un trauma dans l’enfance est associée à plusieurs conséquences psychologiques négatives, dont le trouble de stress post-traumatique (TSPT) et d’autres symptômes liés au trauma, comme les problèmes de comportement, l’anxiété et la dépression (Hunt et al., 2017).

Pour qu’un enfant développe des symptômes post-traumatiques, l’exposition à un événement potentiellement traumatique est nécessaire mais pas suffisante. Le rôle d’autres facteurs dans l’apparition des symptômes a donc été étudié, par exemple l’âge. Il a été avancé que les jeunes enfants sont plus vulnérables à l’exposition traumatique et présentent des liens plus forts avec le développement d’une psychopathologie qu’en cas d’exposition à un âge plus avancé (Lippard et Nemeroff, 2020 ; Woolgar et al., 2021). Les études sur la relation entre exposition au trauma et effets ultérieurs chez les enfants d’âge préscolaire ont toutefois donné des résultats incohérents. On ne sait toujours pas si les facteurs développementaux et liés à l’âge jouent un rôle de risque ou de protection (Salmon et Bryant, 2002). Un fonctionnement familial altéré et la détresse parentale liée au trauma se sont révélés être des facteurs de risque du développement de symptômes traumatiques chez l’enfant (Fong et al., 2019 ; Trickey et al., 2012). Les recherches sur les liens entre comportements parentaux et réactions de stress post-traumatique de l’enfant aboutissent cependant à des résultats contrastés. Les symptômes de l’enfant peuvent susciter une parentalité dysfonctionnelle, et inversement (Williamson et al., 2017). Du point de vue de l’attachement, les études sur les nourrissons et les tout-petits ont contribué à comprendre comment un trauma dans l’enfance impliquant les figures parentales peut affecter négativement le jeune enfant. L’attachement désorganisé est associé à un développement moins favorable, à un risque accru de problèmes de comportement (Fearon et al., 2010 ; Thompson, 2016) et à un risque accru de symptômes post-traumatiques en cas d’exposition (McDonald et al., 2008). L’attachement désorganisé s’est révélé plus fréquent chez les enfants exposés à des traumas potentiels comme les violences conjugales, la maltraitance et la négligence (Forslund et al., 2021).

Les enfants placés en famille d’accueil courent un risque accru de troubles de l’attachement, du fait d’expériences fréquentes de soins inadéquats et d’exposition à plusieurs événements potentiellement traumatiques. Leur possibilité de nouer tôt dans la vie un attachement stable à des figures parentales bienveillantes a été fortement limitée. Même en famille d’accueil, ces enfants doivent souvent faire face à l’insécurité liée au placement, comme l’imprévisibilité et les visites manquées avec les parents de naissance. Une forte prévalence de problèmes de santé mentale et physique a été rapportée chez les enfants placés, ce qui pose de sérieuses difficultés aux familles d’accueil et à la stabilité du placement. L’importance d’un accompagnement détaillé des familles d’accueil, informé par l’attachement et par le trauma, a été soulignée (Szilagyi et al., 2015).

La recherche sur les interventions psychothérapeutiques destinées aux enfants placés est insuffisante. Plusieurs obstacles à une recherche de qualité auprès de ce public ont été relevés, par exemple la complexité de la définition du bien-être des enfants placés et les difficultés pratiques pour accéder aux personnes participantes et obtenir, des parents biologiques et/ou des services sociaux, le consentement à la participation à la recherche, si bien que ces enfants sont rarement inclus dans les études (Heptinstall, 2000 ; Mezey et al., 2015). Leurs besoins étant hétérogènes, l’adaptation des interventions psychothérapeutiques est essentielle, par exemple au regard des questions d’attachement liées aux fréquents changements de placement et du fait que beaucoup de ces enfants ont moins de cinq ans (Midgley et al., 2019). Il a été proposé que les interventions thérapeutiques soient souples, spécifiques au trauma et intègrent les besoins développementaux. Des adaptations concernant l’implication des parents de naissance et/ou des familles d’accueil, au regard d’éventuels objectifs de réunification, pourraient en outre être nécessaires (Weiner et al., 2009).

L’importance de la participation parentale au traitement du trauma chez les enfants d’âge préscolaire a été soulignée, compte tenu de la dépendance de l’enfant envers les figures parentales pour sa protection et sa régulation émotionnelle, et de l’importance du contexte relationnel après des événements traumatiques (Gutermann et al., 2016 ; Landolt et al., 2017).

La psychothérapie centrée sur le trauma pour les enfants d’âge préscolaire

Près de la moitié des enfants victimes de maltraitance ont moins de six ans, et pourtant les équipes de santé mentale sont rarement formées aux méthodes de traitement du trauma fondées sur les données probantes pour ces jeunes enfants (Smith et al., 2020). Les enfants maltraités ayant un attachement insécure courent un risque élevé de développer des problèmes de comportement (Fearon et al., 2010). Il a donc été affirmé que les interventions destinées aux jeunes enfants maltraités devraient évaluer à la fois l’attachement et le fonctionnement comportemental (Stronach et al., 2013). Par conséquent, les familles d’accueil devraient elles aussi être étroitement associées au traitement de l’enfant.

La plupart des méthodes de traitement centrées sur le trauma sont conçues pour des enfants d’âge scolaire. Les études d’efficacité de ces méthodes manquent de données suffisantes sur les enfants de moins de cinq ans, et davantage de recherches sur le traitement des plus jeunes sont recommandées, car cette population semble moins bénéficier des interventions existantes (Gutermann et al., 2016). Certaines lignes directrices sur les composantes essentielles d’un traitement efficace pour les enfants d’âge préscolaire ont toutefois été présentées (Landolt et al., 2017). Les traitements efficaces pour ces enfants doivent être relationnels, souples et sensibles aux enjeux du développement. L’inclusion des figures parentales est en outre centrale pour comprendre les symptômes de l’enfant et améliorer la qualité relationnelle (Gutermann et al., 2016 ; Toth et Manly, 2019). Des modèles d’implication parentale dans le traitement du trauma de l’enfant se sont développés à partir de différentes bases théoriques. La recherche dans une perspective d’attachement souligne que les interventions doivent viser de multiples facteurs, chez les parents comme chez l’enfant, ainsi que la relation (Fong et al., 2019). Des séances conjointes pour élaborer les expériences traumatiques sont proposées afin de restaurer chez l’enfant l’expérience d’une sécurité relationnelle (Chu et al., 2021). Aider les figures parentales à développer des stratégies parentales plus sensibles s’est révélé réduire les symptômes d’attachement désorganisé chez l’enfant (Bakermans-Kranenburg et al., 2005 ; Facompré et al., 2018).

Les méthodes de thérapie centrée sur le trauma pour enfants et parents d’orientation cognitivo-comportementale (TCC) proposent en général de la psychoéducation et des compétences de communication et de gestion du stress, tandis que les séances conjointes parent-enfant consacrées à l’élaboration des expériences traumatiques sont rares (McGuire et al., 2021). L’efficacité des méthodes d’orientation TCC chez les enfants d’âge préscolaire est incertaine, mais les résultats disponibles semblent montrer que ces traitements réduisent surtout les symptômes de TSPT et, dans une certaine mesure, les problèmes internalisés et externalisés (Cohen et Mannarino, 1996 ; De Roos et al., 2017 ; Deblinger et al., 2001 ; Eslinger et al., 2014 ; Jouriles et al., 2009 ; Salloum et al., 2016 ; Scheeringa et al., 2011). Ces méthodes ne ciblent pas la relation d’attachement entre la figure parentale et l’enfant, qui n’a donc pas été évaluée.

La psychothérapie parent-enfant (CPP ; A. Lieberman et Van Horn, 2005 ; A. Lieberman et al., 2015) est une méthode fondée sur l’attachement et centrée sur le trauma, qui fait de la relation parent-enfant un levier efficace pour favoriser un développement sain chez les enfants touchés par un trauma potentiel ; elle est étayée par plusieurs essais contrôlés randomisés (ECR) (Chu et al., 2021).

La psychothérapie parent-enfant (CPP)

La CPP est l’une des rares méthodes de traitement élaborées et évaluées pour les enfants traumatisés de moins de 6 ans. Elle repose théoriquement sur la théorie de l’attachement et la théorie psychodynamique, et intègre des éléments de la psychologie du développement, de la théorie du trauma et des théories cognitivo-comportementales et de l’apprentissage social. Les interventions thérapeutiques visent à favoriser la régulation affective mutuelle dans la relation entre l’enfant et la figure parentale et à modifier les comportements et les interactions inadaptés. Le traitement cible les représentations inadaptées de soi et de la relation chez les figures parentales et les enfants, ainsi que les facteurs contextuels.

La CPP a été initialement conçue pour les enfants exposés aux violences conjugales et comprenait 50 séances hebdomadaires d’une heure (A. Lieberman et Van Horn, 2005). La méthode a été transformée en un dispositif souple, organisé en phases et ajusté aux besoins individuels. Des traitements d’au moins 20 semaines sont proposés ; le traitement peut cependant aussi être plus bref (A. Lieberman et al., 2015). Le nombre moyen de séances hebdomadaires d’une heure dans les études antérieures était de 32,09 (Ghosh Ippen et al., 2011 ; A. F. Lieberman et al., 2005, 2006), 21,56 (Cicchetti et al., 2006) et 45,24 (Toth et al., 2006). Les principaux outils thérapeutiques sont des activités de jeu dyadiques, centrées sur le trauma et régulatrices. Pour une description complète de la méthode, voir A. Lieberman et al. (2015).

Des revues et une méta-analyse récentes ont relevé des effets positifs de la CPP : amélioration de la sécurité de l’attachement, diminution de l’insécurité et de la désorganisation de l’attachement, réduction des symptômes de TSPT et changements positifs du bien-être de l’enfant. De nouvelles recherches étaient recommandées en raison du nombre limité d’études, des petits effectifs et de l’absence de suivis à long terme (Mavranezouli et al., 2020 ; Sleed et al., 2023).

A. F. Lieberman et al. (2005) ont constaté que les enfants bénéficiant de la CPP présentaient une réduction plus importante des symptômes de stress post-traumatique qu’un groupe de comparaison (d = 0,63), et que la proportion d’enfants ayant un diagnostic de TSPT passait de 50 % à 6 % à la fin de l’intervention. Des réductions significatives des problèmes de comportement généraux ont aussi été observées (d = 0,24). Les mères biologiques qui prenaient part au traitement présentaient une réduction significative des symptômes d’évitement du TSPT (d = 0,50). Un suivi à six mois a montré la persistance de la réduction des problèmes de comportement généraux de l’enfant (d = 0,41) et des symptômes de détresse générale des mères (d = 0,38, A. F. Lieberman et al., 2006). Les enfants exposés à quatre événements traumatiques ou plus en bénéficiaient le plus, avec une baisse significative des diagnostics de TSPT (de 60,9 % à 0 % après l’intervention, d = 1,79) (Ghosh Ippen et al., 2011).

Cicchetti et al. (2006) ont mené une étude auprès d’enfants maltraités bénéficiant de la CPP avec leur mère biologique : le taux d’attachement sécure des enfants passait de 3,1 % avant le traitement à 60,7 % après l’intervention. Les signes d’attachement désorganisé diminuaient de 85,5 % à 32,1 %. Un suivi à un an a montré que les améliorations de l’attachement se maintenaient chez les enfants ayant bénéficié de la CPP, ce qui n’était pas le cas dans les groupes de comparaison (Stronach et al., 2013). Une étude portant sur des enfants de mères déprimées a montré une amélioration significative de la sécurité de l’attachement (de 16,7 % à 67,4 % après le traitement) et une diminution de l’attachement désorganisé (de 37,9 à 10,9 % après le traitement) (Toth et al., 2006).

La diffusion de la CPP hors des États-Unis

Transposer des méthodes thérapeutiques d’un contexte culturel à un autre soulève des difficultés organisationnelles et structurelles. C’est particulièrement vrai des traitements portant sur la parentalité, étroitement liée à la culture, aux valeurs et à la législation (Bowen et al., 2009 ; Hasson et al., 2014). De petites études de faisabilité sont recommandées avant une mise en œuvre élargie, car une adaptation peut être nécessaire pour préserver l’efficacité des méthodes (Hasson et al., 2014). La diffusion de la CPP hors des États-Unis reste à ce jour limitée, quelques études de faisabilité donnant des résultats prometteurs (David et Schiff, 2015 ; Hooker et al., 2019, 2022). En Suède, une étude de faisabilité a montré une bonne acceptation de la CPP par les thérapeutes et les figures parentales, ainsi que des tendances positives pour le bien-être et le fonctionnement psychologiques des enfants (Almqvist et al., 2018 ; Broberg et al., 2015). Les figures parentales disaient apprécier l’approche dyadique de la CPP et constataient des évolutions positives du bien-être de l’enfant, de leurs propres capacités parentales et de la relation avec l’enfant (Norlén et al., 2021). Les résultats ne montraient aucun besoin d’adaptation culturelle et proposaient d’explorer ensuite l’efficacité de la CPP en pratique clinique naturaliste.

Lorsqu’on diffuse une méthode de traitement dans un nouveau contexte, il est en outre recommandé d’étudier la pérennité de son efficacité dans le cadre clinique visé, car on a fait valoir que les méthodes fondées sur les données probantes perdent souvent de leur effet une fois adoptées. Il peut être nécessaire d’ajuster les interventions à des contextes cliniques complexes, où les personnes soignées forment souvent un échantillon hétérogène aux problèmes multiples (Weisz et al., 2011). On considère qu’un plan naturaliste renforce la contribution de la pratique clinique au développement de la méthode (Beidas et Kendall, 2014).

Objectif et questions de recherche

La présente étude visait à évaluer l’efficacité de l’intervention dans un échantillon d’enfants d’âge préscolaire suivant une CPP avec leur figure parentale en contexte clinique naturaliste, et à compléter ainsi la recherche existante sur la diffusion de la CPP en Suède.

Les questions de recherche étaient les suivantes :

• Quelle est l’efficacité de la CPP sur la santé psychologique générale et les symptômes de stress post-traumatique des enfants de 0 à 6 ans lorsque la CPP est mise en œuvre dans le contexte clinique naturaliste suédois ?
• Quelle est l’efficacité de la CPP sur la santé psychologique générale, les symptômes de stress post-traumatique et la perception de la relation avec l’enfant chez les figures parentales qui participent au traitement ?

Méthode

Plan de l’étude

Il s’agit d’une étude à groupe unique, avec mesures avant et après, menée dans un contexte naturaliste multisite. Elle explore les résultats et l’efficacité de la CPP lorsqu’elle est proposée par le personnel habituel de douze services généraux de santé mentale de l’enfant et de l’adolescent (CAMHS) et d’une organisation non gouvernementale (ONG) qui proposent, entre autres interventions, des traitements aux enfants exposés à un trauma. Les services participants ont suivi leurs procédures habituelles d’orientation et d’évaluation des enfants. Ces procédures locales variaient mais comprenaient toujours l’anamnèse, l’histoire développementale et traumatique et un inventaire des symptômes. L’échantillon d’enfants inclus est donc diversifié, avec des orientations venant des figures parentales, des services de protection de l’enfance, des centres de santé de l’enfant ou d’autres organismes. Une fois l’évaluation initiale ayant conclu à la pertinence d’une CPP, une évaluation détaillée de l’exposition au trauma et des symptômes liés au trauma était menée pour préciser les besoins de l’enfant (c’est-à-dire la phase fondatrice, composante de la CPP).

Les critères d’inclusion des enfants étaient : i) un âge de 1 à 6 ans au début de la thérapie ; ii) l’exposition à au moins un événement potentiellement traumatique (équivalent du critère A du trouble de stress post-traumatique selon la Classification diagnostique des troubles de la santé mentale et du développement de la petite enfance, DC 0-5 ; Zero to Three, 2016) et la présence de symptômes psychiatriques jugés liés à ces expériences ; et iii) la recommandation d’un traitement psychothérapeutique spécialisé à l’issue de l’évaluation clinique. Pour les figures parentales, parents biologiques et familles d’accueil compris, les critères d’inclusion étaient d’être le parent qui n’avait pas commis les violences, d’assurer les soins quotidiens de l’enfant, d’être en mesure de participer au traitement et de pouvoir remplir les questionnaires sans recourir à une interprétation professionnelle. Les critères d’exclusion étaient l’absence de besoin clinique d’un traitement centré sur le trauma chez l’enfant, ou l’absence de consentement au traitement de la part de la personne détenant la garde juridique.

Personnes participantes

L’échantillon comprenait 57 enfants, dont 46 vivaient avec au moins un parent biologique et 11 en famille d’accueil. Les enfants (20 filles et 36 garçons, le genre d’un enfant n’étant pas indiqué) avaient de 2 à 6 ans au début de la CPP (M = 4,7, ET = 1,2) ; la majorité avait 4 ou 5 ans (n = 34), 14 enfants avaient 2 ou 3 ans et neuf avaient 6 ans. Les figures parentales (n = 57) comprenaient 43 mères biologiques, 3 pères biologiques et 11 parents d’accueil (des mères).

Procédure

L’équipe de recherche a contacté des services disposant de thérapeutes ayant la certification CPP ou en cours de formation à la CPP, pour leur proposer de participer à l’étude. Au total, 33 thérapeutes de 12 services ordinaires de zones urbaines et rurales de Suède ont participé. Chaque thérapeute a recueilli les données de 1 à 3 thérapies CPP. Tous les traitements étaient pris en charge par le système suédois de santé et de protection sociale. Des contrôles réguliers de fidélité à la CPP étaient utilisés par les thérapeutes pour favoriser l’adhésion à la méthode. Le dossier de contrôle de fidélité de la CPP est un supplément du manuel de traitement (A. Lieberman et al., 2015). Les thérapeutes devaient remplir après chaque séance des formulaires de fidélité portant sur les 14 objectifs du traitement CPP, par exemple favoriser la réciprocité émotionnelle et renforcer les capacités de régulation affective de la dyade. Le degré auquel chacun des objectifs de la CPP avait été travaillé pendant la séance était évalué sur une échelle en quatre degrés (de pas du tout à dans une large mesure). Le degré auquel la dyade semblait capable de recevoir les interventions était en outre évalué sur une échelle en six degrés (de pas du tout à complètement). Toutes les deux semaines, les thérapeutes bénéficiaient d’une supervision lors de consultations méthodologiques en ligne, assurée par les personnes à l’origine de la CPP ou par des personnes certifiées pour la formation à la CPP en Suède.

Pour des raisons de financement, les données ont été recueillies sur deux périodes. La première (2013-2015) a porté sur 20 enfants et leurs figures parentales. La seconde (2017-2021) a permis de recueillir les données de 37 enfants et de leurs figures parentales. Toutes les données ont été recueillies au moyen de questionnaires (voir les instruments ci-dessous) et, compte tenu de l’âge des enfants, renseignées par les figures parentales. Du fait de ces deux périodes distinctes, des instruments différents ont été utilisés pour certaines variables, même si des informations similaires étaient recueillies. Lors de la première période, seuls des enfants exposés aux violences conjugales ont été inclus ; la Young Child PTSD Checklist (YCPC) servait à évaluer les symptômes post-traumatiques des enfants, et le Life Incident of Traumatic Event (LITE) l’exposition des figures parentales à des événements potentiellement traumatiques. Lors de la seconde période, des instruments plus complets ont été utilisés pour recueillir ces informations. Il a donc été possible d’analyser la YCPC et le LITE pour les deux sous-échantillons, les données des instruments plus complets de la seconde période permettant de compléter ces mesures.

Orientation et évaluation

Les thérapeutes des structures ont informé les figures parentales éligibles et leur ont demandé leur consentement. Il leur a été garanti que la participation à l’étude était volontaire et pouvait être interrompue à tout moment sans incidence sur le traitement. Après une information orale et écrite sur l’étude, un consentement écrit a été obtenu des personnes détenant la garde. Lorsque les parents étaient séparés mais exerçaient conjointement l’autorité parentale, les deux parents étaient informés et leur consentement sollicité. Pour les enfants placés, le consentement à la participation de l’enfant a été demandé aux personnes détenant la garde juridique, et un consentement écrit a été obtenu du parent d’accueil participant. Lorsque c’était possible, l’enfant était informé oralement de l’étude et son accord oral était sollicité. La figure parentale remplissait les questionnaires au début de la thérapie (T1) et après 20 séances dyadiques, ou moins si la thérapie s’achevait plus tôt (T2). Le seuil de séances retenu pour T2 reposait sur le nombre moyen de séances des études antérieures sur la CPP et sur un échange personnel avec les personnes à l’origine de la CPP. Le nombre de séances dyadiques à T2 allait de 7 à 20. Le traitement prenait fin lorsque, selon l’appréciation thérapeutique, l’enfant avait reçu un traitement suffisant, conformément à ses besoins cliniques et aux lignes directrices de la CPP.

Attrition et données manquantes

Un maximum de 20 % d’items manquants était toléré, par item ou par personne répondante (Downey et King, 1998). Lorsque moins de 20 % des items manquaient, les valeurs à T2 étaient complétées par la valeur précédemment déclarée, selon la méthode du report de la dernière observation (last-observation-carried-forward, LOCF). Les données manquantes dues à des non-réponses ont été considérées comme distribuées au hasard. Le taux d’abandon entre l’évaluation initiale et l’évaluation finale était de 16 %. Les analyses ont été menées à la fois sur les personnes ayant terminé et en intention de traiter avec LOCF. Aucune différence significative n’a été trouvée entre les deux jeux de données (p ≤ 0,05), et seules les analyses fondées sur la LOCF sont présentées, afin de conserver la taille de l’échantillon et la puissance tout au long de l’étude.

Instruments

L’étude a utilisé plusieurs instruments pour évaluer l’exposition à des événements potentiellement traumatiques chez l’enfant et chez la figure parentale (un pour l’enfant, deux pour la figure parentale), les symptômes psychologiques de l’enfant et de la figure parentale (deux pour chaque groupe) et les capacités parentales (deux).

Exposition des enfants et des figures parentales à des événements potentiellement traumatiques

The Violence against the Child (VMB) évalue l’exposition de l’enfant à la violence (Almqvist et Broberg, 2004 ; Broberg et al., 2015). Le questionnaire comprend 14 items portant sur la violence physique (huit items, par exemple coup au visage, coup de pied, bousculade ou contention), la violence psychologique (quatre items, par exemple menace verbale, insulte ou atteinte), les violences sexuelles (un item) et d’autres violences ou atteintes (un item). Tous les items sont cotés sur une échelle de Likert en 7 points allant de 0 (« jamais arrivé ») à 6 (« arrivé chaque semaine »). Le VMB fournit un score total allant de 0 à 84.

The Violence within the Family (VIF) repère l’exposition aux violences conjugales et à d’autres formes de violence entre adultes (Broberg et al., 2015). Le questionnaire comprend quatre items : un sur l’exposition à la violence physique, deux sur la violence psychologique et un sur une personne d’une relation antérieure qui continue à susciter de l’insécurité. Deux items sont cotés sur une échelle de Likert en 4 points allant de 0 (« non, jamais arrivé ») à 3 (« oui, arrivé cette année »), et deux items sont cotés 0 (oui) ou 1 (non). Les scores élevés indiquent une violence plus récente. Le VIF fournit un score total allant de 0 à 7.

The Life Incident of Traumatic Event (LITE), instrument de repérage de l’exposition aux événements traumatiques au cours de la vie, a été utilisé pour les figures parentales (Greenwald et Rubin, 1999). Le questionnaire comprend 16 items repérant divers types d’événements potentiellement traumatiques, cotés présents (1) ou absents (0). Le LITE se divise en deux sous-échelles : événements non interpersonnels (huit items, par exemple exposition à des accidents, à un incendie, à des catastrophes naturelles) et événements interpersonnels (sept items, par exemple exposition à des coups, à des menaces, à des violences sexuelles). Un item supplémentaire, ouvert, porte sur « d’autres événements traumatiques ». Le LITE fournit un score total allant de 0 à 16.

Symptômes psychologiques des enfants et des figures parentales

The Strength and Difficulties Questionnaire Parent (SDQ-P) évalue les problèmes psychologiques généraux de l’enfant ; il existe une version destinée aux figures parentales d’enfants de 2 à 17 ans (Goodman, 1997, 2001). Le SDQ comprend 25 items cotés sur une échelle de Likert en 3 points allant de 0 (« pas vrai ») à 2 (« tout à fait vrai »). Les items se répartissent en quatre échelles, évaluant les symptômes émotionnels, les problèmes de conduite, l’hyperactivité et l’inattention, et les problèmes avec les pairs, ainsi qu’en une échelle de comportement prosocial. Un supplément d’impact cote la détresse globale et le retentissement sur la vie quotidienne de l’enfant de 0 (« pas du tout ou seulement un peu ») à 2 (« beaucoup »), pour un score d’impact allant de 0 à 10. Des seuils ont été proposés par Malmberg et al. (2003) et confirmés par Dahlberg et al. (2019). Pour les enfants de 3 à 5 ans, un score total de difficultés ≥ 11 et un score d’impact ≥ 1 ont été retenus. L’alpha de Cronbach de l’échelle totale était de 0,67.

The Hopkins Symptom Check List-25 (HSCL-25) est une forme courte de la Symptom Checklist-90 (Derogatis et al., 1974 ; Reshvanloo et Shamir, 2016) ; elle évalue les symptômes actuels d’anxiété, de dépression et de troubles somatiques déclarés par les figures parentales. Les 25 énoncés sont additionnés puis divisés par le nombre d’items, ce qui donne un indice global de sévérité (GSI) des problèmes psychologiques généraux. Des normes suédoises existent pour le GSI : des scores supérieurs au seuil, ≥ 0,49 pour les femmes et ≥ 0,32 pour les hommes, signalent des problèmes psychologiques (Fridell et al., 2002 ; Lundin et al., 2015). L’alpha de Cronbach de l’échelle totale était de 0,95.

Symptômes de stress post-traumatique des enfants et des figures parentales

The Young Child PTSD Checklist (YCPC) est une liste de contrôle qui évalue l’exposition traumatique et les symptômes de TSPT chez les enfants de 1 à 6 ans (Scheeringa, 2013). La YCPC est conçue pour la recherche et l’évaluation en cours de traitement, non pour poser un diagnostic clinique de TSPT. Elle comporte deux parties ; seule la seconde a été utilisée ici, soit 30 items mesurant les symptômes de TSPT du jeune enfant et leur fréquence sur une échelle de Likert allant de 0 (« pas du tout ») à 4 (« tous les jours »). La YCPC fournit une échelle totale de symptômes, allant de 0 à 120, et trois sous-échelles : reviviscences, évitement et hyperactivation. Un supplément de six items sur le retentissement fonctionnel cote la capacité de l’enfant à fonctionner dans divers domaines de 0 (« presque jamais ») à 4 (« tous les jours »), pour un score total allant de 0 à 24. Les échelles ont deux seuils proposés, l’un pour une attention clinique (AC) et l’autre pour un diagnostic probable de TSPT (TSPT). Le seuil du score total est de 12 pour l’AC et de 26 pour le TSPT. Pour les sous-échelles, les seuils proposés sont : reviviscences, AC = 4 et TSPT = 8 ; évitement, AC = 2 et TSPT = 4 ; hyperactivation, AC = 4 et TSPT = 10 ; et pour le supplément de retentissement fonctionnel, AC = 2 et TSPT = 4. L’alpha de Cronbach de l’échelle totale était de 0,89.

The Impact of Event Scale-Revised (IES-R) est un inventaire de symptômes traumatiques évaluant la détresse subjective des adultes (Creamer et al., 2003 ; Weiss, 2004). Ses 22 items sont cotés sur une échelle de Likert en 5 points allant de 0 à 4. Le score total va de 0 à 88. Un score moyen est calculé pour trois sous-échelles : intrusion, évitement et hyperactivation. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un instrument diagnostique, on considère qu’une moyenne ≥ 1,89 à une sous-échelle signale des problèmes et qu’une moyenne ≥ 1,80 au score total indique un TSPT (Weiss, 2007). Les analyses reposent sur les scores moyens comme critères principaux et sur les seuils cliniques (catégoriels). L’alpha de Cronbach de l’échelle totale était de 0,95.

Perception par les figures parentales de leur relation avec l’enfant

The Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ) est un questionnaire de repérage de la désorganisation des soins parentaux pour les enfants de 3 à 11 ans (Solomon et George, 2011). Il comprend 25 énoncés portant sur l’impuissance ressentie (six items, par exemple « J’ai le sentiment d’être un échec en tant que mère »), la peur (six items, par exemple « Mon enfant me fait peur ») et l’inversion des rôles entre l’enfant et la figure parentale, c’est-à-dire le soin prodigué par l’enfant (six items, par exemple « Mon enfant est très sensible aux sentiments et aux besoins des autres »). Les réponses sont données sur une échelle de Likert en 5 points, de 1 à 5, et fournissent des scores moyens pour les trois sous-échelles (mère impuissante, mère et enfant effrayés, enfant qui prend soin) et un score total de 25 à 125. Les scores élevés indiquent des soins désorganisés. Les analyses reposent sur les scores moyens comme critères principaux. L’alpha de Cronbach de l’échelle totale était de 0,38.

The Parental Locus of Control (PLOC) est un questionnaire d’évaluation du lieu de contrôle parental, composé de cinq sous-échelles (Campis et al., 1986). Seule la sous-échelle de contrôle parental du PLOC a été utilisée dans cette étude. Elle comprend 10 items évaluant la capacité ressentie des parents à maîtriser le comportement de leur enfant. Les items sont cotés sur une échelle de Likert en 5 degrés allant de 1 (« pas du tout d’accord ») à 5 (« tout à fait d’accord »). Les parents qui ont du mal à maîtriser le comportement de leur enfant obtiennent des scores plus élevés à cette sous-échelle. L’alpha de Cronbach de l’échelle était de 0,60.

Analyses statistiques

Les effets du traitement ont été analysés au moyen de tests t pour échantillons appariés (différences intragroupe) entre T1 et T2 (p ≤ 0,05). Les tailles d’effet ont été calculées avec le d de Cohen propre aux échantillons appariés, 0,2 indiquant un effet faible, 0,5 un effet moyen et 0,8 un effet fort. Pour explorer d’éventuelles différences entre les enfants vivant avec leurs parents biologiques et les enfants placés en famille d’accueil, le test non paramétrique U de Mann-Whitney a été utilisé en raison de la petite taille de l’échantillon. Le coefficient de corrélation de Pearson (r) a servi à tester d’éventuelles associations entre les changements rapportés chez l’enfant et chez la figure parentale, à partir des valeurs standardisées (scores z) des différences entre T1 et T2. Les associations (r) sont considérées comme faibles à 0,10, modérées à 0,30 et fortes à 0,50. Une analyse de régression hiérarchique (modèle Backward) a été testée pour approfondir l’analyse des corrélations des différences. Les seuils cliniques du SDQ-P et de la YCPC et les données normatives de la HSCL-25 ont servi à apprécier la significativité clinique. Des statistiques descriptives ont résumé l’exposition rapportée à des événements potentiellement traumatiques au VMB, au VIF et au LITE. Tous les calculs statistiques ont été effectués avec SPSS Statistics 28.0.1.1.

Résultats

Exposition des enfants à des événements potentiellement traumatiques

Près de la moitié des enfants, soit 25, avaient subi des violences physiques, et 26 des violences psychologiques. La plupart des enfants (n = 38) avaient été témoins de violences conjugales, et cinq avaient été témoins de violences sexuelles (deux de ces enfants en avaient aussi été victimes). Cinq enfants avaient subi des violences sexuelles, selon le VMB (n = 54). Le test U de Mann-Whitney n’a montré aucune différence significative d’exposition traumatique potentielle au VMB entre les enfants vivant avec leurs parents biologiques et les enfants placés en famille d’accueil (ns).

Exposition des figures parentales à des événements potentiellement traumatiques

Le nombre moyen d’événements potentiellement traumatiques vécus au cours de la vie par les figures parentales était de 8,58 (ET = 2,49 ; n = 53), selon le LITE. La moyenne était de 4,13 (ET = 1,47) pour les événements non interpersonnels et de 3,75 (ET = 1,45) pour les événements interpersonnels. Près de la moitié des figures parentales avaient subi des violences physiques (49 %) et des menaces physiques (45 %). Les situations de contention ou d’enfermement étaient moins fréquentes (23 %). Près d’un tiers déclaraient avoir subi des violences sexuelles (28 %). Environ un quart des figures parentales déclaraient avoir été exposées à des violences conjugales dans leur enfance (23 %). Selon le VIF, environ deux tiers des 56 figures parentales déclaraient avoir subi à l’âge adulte des violences physiques (66 %) et psychologiques (64 %).

Résultats de l’intervention

Les résultats sont présentés sous forme de différences entre les données déclarées avant la CPP (T1) et après au plus 20 séances de thérapie dyadique (T2).

Symptômes psychologiques des enfants

Les problèmes comportementaux et émotionnels des enfants ont diminué entre T1 et T2, d’après le score total de difficultés au SDQ-P, t(55) = 4,28, IC à 95 % (1,67 à 4,61), p < 0,001, avec une taille d’effet moyenne (d = 0,57). Les statistiques descriptives du SDQ-P et de ses sous-échelles figurent dans le tableau 1. L’amélioration semble due aux changements dans les sous-échelles symptômes émotionnels, t(55) = 3,23, IC à 95 % (0,41 à 1,74), p = 0,002, et problèmes de conduite, t(55) = 3,28, IC à 95 % (0,29 à 1,20), p = 0,002, avec des tailles d’effet (d de Cohen) de 0,43 et 0,44 respectivement. Des réductions ont aussi été observées pour le score d’impact du supplément, t(55) = 2,47, IC à 95 % (0,13 à 1,29), p = 0,02, d = 0,33. À T2, près de la moitié des enfants obtenaient des scores inférieurs au seuil clinique pour le total des difficultés (46 %) et pour le score d’impact (48 %). La proportion d’enfants dont le score total de difficultés dépassait le seuil clinique est ainsi passée de 71 % à 54 % entre T1 et T2. Un test U de Mann-Whitney n’a montré aucune différence significative d’évolution entre T1 et T2 au SDQ-P entre les enfants vivant avec leurs parents biologiques et les enfants placés en famille d’accueil (ns).

Symptômes de stress post-traumatique des enfants

Les symptômes de stress post-traumatique des enfants à la YCPC ont diminué, t(55) = 4,48, IC à 95 % (4,02 à 10,55), p < 0,001, d = 0,60. Les statistiques descriptives de la YCPC et de ses sous-échelles figurent dans le tableau 1. Les améliorations portent sur deux sous-échelles : hyperactivation, t(55) = 3,81, IC à 95 % (0,83 à 2,67), p < 0,001, d = 0,51, et reviviscences, t(55) = 3,35, IC à 95 % (0,42 à 1,68), p = 0,001, d = 0,45 ; ainsi que sur le supplément de retentissement fonctionnel, t(54) = 3,81, IC à 95 % (0,90 à 2,91), p < 0,001, d = 0,51. Aucun changement n’a été observé pour la sous-échelle d’évitement (ns). À T1, des symptômes évoquant un TSPT probable étaient rapportés pour plus de la moitié des enfants (59 %). À T2, cette proportion était tombée à environ un tiers (36 %). Des symptômes justifiant une attention clinique étaient néanmoins rapportés pour environ un tiers des enfants à T1 (34 %, n = 19) et à T2 (30 %, n = 17). Un test U de Mann-Whitney sur la YCPC n’a montré aucune différence significative de symptômes de TSPT entre les enfants vivant avec leurs parents biologiques et les enfants placés en famille d’accueil (ns).

Symptômes psychologiques des figures parentales

Les symptômes psychologiques généraux des figures parentales ont diminué, t(53) = 2,15, IC à 95 % (0,01 à 0,36), p < 0,001, d = 0,29, selon la HSCL-25. À T1, le score moyen de symptômes des figures parentales (M = 1,32, ET = 0,80) dépassait le seuil clinique (0,49). L’échantillon comprenant au total 54 femmes et 3 hommes, ce sont les normes féminines qui ont été utilisées. Malgré la réduction observée à T2, le score moyen de symptômes restait supérieur au seuil clinique (M = 1,13, ET = 0,95).

Symptômes de stress post-traumatique des figures parentales

Les symptômes post-traumatiques des figures parentales (IES-R) ont diminué entre T1 et T2, t(54) = 3,95, IC à 95 % (4,03 à 12,37), p < 0,001, d = 0,52. Des réductions ont été observées pour toutes les sous-échelles : intrusion, t(54) = 4,05, IC à 95 % (0,28 à 0,82), p < 0,001, d = 0,55 ; évitement, t(53) = 3,32, IC à 95 % (0,12 à 0,48), p < 0,001, d = 0,45 ; et hyperactivation, t(54) = 2,46, IC à 95 % (0,06 à 0,62), p = 0,009, d = 0,33. Les statistiques descriptives de l’IES-R et de ses sous-échelles figurent dans le tableau 2.

Perception par les figures parentales de leur relation avec l’enfant

L’instrument mesurant les signes d’attachement désorganisé (CHQ) a montré une réduction du score total entre T1 et T2, t(54) = 3,99, IC à 95 % (2,20 à 6,64), p < 0,001, d = 0,54. Les statistiques descriptives du CHQ et de ses sous-échelles figurent dans le tableau 2. Cette réduction semble due aux sous-échelles d’impuissance, t(54) = 4,06, IC à 95 % (1,31 à 3,86), p < 0,001, et de peur, t(54) = 4,27, IC à 95 % (1,12 à 3,10), p < 0,001, toutes deux avec des tailles d’effet moyennes (d = 0,55 et d = 0,58 respectivement). Aucune réduction n’a été observée pour la troisième sous-échelle, l’inversion des rôles parentaux (ns).

Le sentiment des figures parentales d’être capables de maîtriser le comportement de leur enfant s’est amélioré entre T1 et T2, t(3,90), 54, IC à 95 % (0,15 à 0,48), p < 0,001, d = 0,53. Les statistiques descriptives du PLOC figurent dans le tableau 2.

Associations entre l’évolution des symptômes psychologiques et des symptômes de TSPT des enfants et des figures parentales, et la perception par les figures parentales de leur relation avec l’enfant

Les corrélations (coefficient de corrélation de Pearson, r) entre les symptômes de problèmes psychologiques généraux et de TSPT des enfants et les symptômes correspondants des figures parentales, ainsi que leur perception de la relation avec l’enfant, figurent dans le tableau 3. Les associations les plus fortes concernaient la diminution des signes d’attachement désorganisé perçus par les figures parentales (CHQ) et la réduction des symptômes de TSPT de l’enfant (YCPC). De fortes associations ont aussi été observées entre la réduction des problèmes psychologiques généraux des figures parentales (HSCL-25) et celle des problèmes psychologiques généraux de l’enfant (SDQ-P).

Pour compléter l’analyse des corrélations des différences présentée dans le tableau 3, un modèle de régression hiérarchique (Backward) a été testé, avec la YCPC des enfants après traitement comme variable dépendante : YCPC et SDQ des enfants à l’inclusion dans le premier bloc ; PLOC, CHQ et SCL des figures parentales à l’inclusion dans le deuxième bloc ; PLOC, CHQ et SCL des figures parentales après traitement dans le troisième bloc. Le résumé des modèles montrait un ajustement significatif pour deux modèles. Modèle 1, avec la YCPC à l’inclusion : variation du R² = 0,536, F(1, 51) = 60,000, p < 0,001 ; modèle 2, avec la YCPC et le CHQ des parents après traitement : variation du R² = 0,088, F(1, 51) = 11,937, p < 0,001. Une analyse plus fine du modèle 2 montrait que la YCPC de l’enfant à l’inclusion, Beta = 0,721, β = 0,609, t = 6,56, p < 0,001, IC à 95 % [0,500-0,942], et le CHQ des parents après traitement, Beta = 0,613, β = 0,321, t = 3,455, p = 0,001, IC à 95 % [0,257-0,969], étaient tous deux significatifs. Autrement dit, l’efficacité du traitement pour l’enfant dépend de son niveau initial de symptômes traumatiques et du degré d’amélioration de la relation avec le parent pendant le traitement.

Discussion

La présente étude visait à évaluer l’efficacité de la CPP dans un contexte naturaliste multisite en Suède. Les résultats ont été examinés dans un échantillon d’enfants traumatisés de 2 à 6 ans et de leurs figures parentales, parents biologiques ou d’accueil. Conformément aux recherches antérieures, ils montrent une amélioration des symptômes psychologiques globaux des enfants ainsi qu’une réduction des symptômes de TSPT. La comparaison avec les ECR antérieurs sur la CPP, dont les tailles d’effet portaient sur la réduction des symptômes psychologiques généraux (d = 0,24 ; A. F. Lieberman et al., 2005 et d = 0,41 ; A. F. Lieberman et al., 2006) et des symptômes de TSPT (d = 0,63, A. F. Lieberman et al., 2005), indique que l’effet de la méthode se maintient lorsqu’elle est mise en œuvre en contexte naturaliste, dans un autre contexte culturel.

Dans la présente étude, les enfants qui participaient avec un parent d’accueil semblaient en tirer autant de bénéfice que les enfants qui participaient avec un parent biologique. Les résultats montrent une réduction des symptômes chez les enfants et les figures parentales, une diminution des signes perçus d’attachement désorganisé et un meilleur sentiment de contrôle parental. Améliorer la santé mentale des enfants placés et la qualité de la relation entre l’enfant et la famille d’accueil pourrait aider à stabiliser des conditions de vie instables. Ce résultat rejoint une étude antérieure d’enfants placés suivant une CPP (Weiner et al., 2009). La nécessité d’offrir aux enfants placés des soins de santé mentale spécialisés, répondant à leurs besoins complexes pour garantir leur bien-être présent et futur, et d’impliquer les familles d’accueil dans le traitement a été soulignée, de même que la nécessité d’élargir leur accès aux interventions (Midgley et al., 2019 ; Szilagyi et al., 2015).

Les figures parentales de la présente étude ont vu diminuer leurs symptômes de détresse psychologique générale, conformément aux ECR antérieurs utilisant la même mesure (HSCL-25) (d = 0,38, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). Elles ont aussi connu une réduction de leurs symptômes de TSPT. Il est à noter que cette réduction était générale, alors que les études antérieures montraient une diminution portant spécifiquement sur les symptômes d’évitement (d = 0,50, A. F. Lieberman et al., 2005, 2006). La CPP est conçue pour traiter les difficultés de l’adulte liées au trauma qui peuvent nuire à la relation entre l’enfant et la figure parentale, car on sait que le stress traumatique d’une figure parentale peut diminuer sa sensibilité et sa réactivité aux besoins de l’enfant. En ciblant la relation entre l’enfant et la figure parentale, la CPP permet aux figures parentales d’apprendre à gérer leurs propres difficultés (Chu et al., 2021).

La présente étude a montré que l’amélioration des symptômes psychologiques généraux et traumatiques des enfants était liée à une amélioration correspondante des symptômes des figures parentales. Les associations les plus fortes concernaient la diminution de l’attachement désorganisé du côté de la figure parentale et la réduction des symptômes de TSPT de l’enfant. Ces résultats étaient étayés par les corrélations avec un sentiment accru de contrôle parental, ce dernier étant associé à une diminution des signes d’attachement désorganisé dans la relation entre l’enfant et la figure parentale. Une analyse complémentaire indiquait que l’efficacité de la CPP pour les enfants de l’étude dépendait de leur niveau de symptômes traumatiques avant traitement et de la diminution des signes d’attachement désorganisé chez la figure parentale observée après le traitement. Même si la petite taille de l’échantillon peut introduire un risque d’erreur, ces résultats concordent avec les études antérieures.

Bien que la diversité des plans d’étude et des mesures limite les comparaisons directes, les résultats de la présente étude reflètent les effets bénéfiques déjà démontrés dans des ECR, comme une réduction significative de l’attachement désorganisé (Cicchetti et al., 2006 ; Toth et al., 2002, 2006). La présente étude appuie donc l’idée que la CPP agit sur les symptômes de l’enfant et de la figure parentale pris individuellement, ainsi que sur la relation entre l’enfant et la figure parentale.

Malgré la réduction globale des symptômes, des symptômes psychologiques généraux supérieurs au seuil clinique persistaient chez la moitié des enfants, et les symptômes de TSPT, bien que réduits, restaient chez un tiers des enfants à un niveau justifiant une attention clinique, ce qui mérite d’être exploré plus avant. L’analyse des symptômes résiduels au regard des seuils cliniques est rarement rapportée dans la recherche en psychothérapie de l’enfant, mais elle pourrait se refléter dans les tailles d’effet relativement modestes présentées. Les études d’interventions centrées sur le trauma en contexte clinique naturel ont montré qu’une part importante des enfants participant aux études continue de présenter des symptômes de niveau clinique. Cela souligne l’importance de développer des méthodes de traitement efficaces et d’étudier les facteurs contextuels susceptibles d’influer sur les interventions, ainsi que la nécessité d’évaluer les symptômes pendant et après le traitement.

Des facteurs médiateurs et modérateurs, comme la variabilité de l’exposition à des événements potentiellement traumatiques et le nombre de séances de thérapie, devraient aussi être analysés plus avant, afin d’ajuster l’intervention aux différents besoins et sous-groupes d’enfants. La présente étude montre des résultats positifs avec relativement peu de séances. Une durée de traitement plus longue répond souvent à des symptômes graves chez l’enfant et à des préoccupations de sécurité (Hagan et al., 2017). Les méta-analyses des effets des interventions fondées sur l’attachement ont donné des résultats incohérents quant à la durée du traitement (Bakermans-Kranenburg et al., 2005 ; Facompré et al., 2018). Chez les figures parentales, les symptômes psychologiques généraux ont diminué, mais le score moyen restait supérieur au seuil clinique au suivi. La persistance de symptômes chez les figures parentales a déjà été montrée dans une étude antérieure sur la CPP (Guild et al., 2021). Lorsqu’une méthode de psychothérapie est mise en œuvre dans un nouveau contexte et en contexte clinique naturaliste, on s’attend à des tailles d’effet plus faibles que dans les études antérieures. Ce n’est pas le cas dans la présente étude, mais une étude de suivi dans un contexte naturaliste similaire est nécessaire pour confirmer ces effets.

Forces et limites de l’étude

L’une des principales forces de l’étude est d’avoir été menée dans un contexte naturaliste multisite représentatif des contextes cliniques suédois. Elle reflète ainsi la diversité de formation et d’expérience des thérapeutes, ainsi que des pratiques ordinaires aux charges de travail variées. Les personnes suivies dans l’étude reflètent la pratique clinique courante, avec une comorbidité vraisemblablement fréquente. Ces conditions renforcent la validité externe de l’étude, ce qui est particulièrement important pour une étude de faisabilité. Le faible taux d’attrition entre les mesures avant et après renforce en outre la validité interne. Cependant, la taille relativement réduite de l’échantillon, le recours aux seules déclarations des figures parentales et l’absence de groupe témoin invitent à ne pas tirer de conclusions trop larges. Les déclarations des figures parentales ont été associées à un risque accru de biais de réponse (Rosenman et al., 2011). Parmi les autres limites figurent l’absence de mesure directe de la qualité de l’attachement et l’usage de la LOCF, méthode prudente de gestion de l’attrition, simple mais aux limites statistiques connues. La LOCF peut toutefois être appropriée lorsque les résultats reportés proviennent de mesures relativement récentes, comme dans cette étude (Bakker et al., 2019). Un groupe témoin, par exemple le « traitement habituel », le plus souvent un accompagnement des figures parentales, ou de préférence un témoin actif, renforcerait nettement une prochaine étude. Une mesure de l’attachement plus fine, associée à une évaluation par observation et/ou par les thérapeutes et à des mesures de suivi, renforcerait aussi une étude future. Malgré ces limites, les résultats de cette étude sont prometteurs et apportent un appui supplémentaire à la diffusion de la CPP en Suède.

Perspectives

Les résultats de cette étude confortent les travaux antérieurs selon lesquels la CPP agit sur les symptômes de l’enfant et de la figure parentale pris individuellement, les réduit et améliore certains aspects de la relation entre l’enfant et la figure parentale. Les tailles d’effet observées concordent avec les résultats des ECR antérieurs et confirment la pérennité de la méthode lorsqu’elle est mise en œuvre en contexte clinique naturaliste, dans un autre contexte culturel. Nous concluons que la CPP est une méthode prometteuse pour les enfants d’âge préscolaire traumatisés, que le traitement soit suivi avec le parent biologique ou avec un parent d’accueil. D’autres études sur l’efficacité à long terme de la CPP sont nécessaires.