A cura como conquista conjunta

As culturas coletivas de psicoterapia seguem o princípio da “cura como conquista conjunta” (Schweitzer, 2014). Elas carregam uma compreensão da psicoterapia que as sociedades individualizadas deixaram de lado em favor do diagnóstico e da intervenção individuais (a “terapia de uma pessoa”). No entanto, as culturas coletivas de psicoterapia podem fazer uma diferença significativa no discurso da psicoterapia quando, além das “pessoas índice” e de terapeutas, a terapia inclui igualmente familiares, amizades, colegas, vizinhança, equipes de trabalho e chefias (a “terapia de várias pessoas”). Todas essas pessoas podem contribuir para o surgimento, a manutenção e a mudança de transtornos mentais e doenças físicas. Terapeutas que valorizam o envolvimento de todos esses membros do sistema social e acreditam nele, mesmo quando essas pessoas se contradizem por completo, encarnam princípios fundamentais do pensamento sistêmico: por exemplo, o construtivismo radical e a “ciber-ética” (von Förster e Ollrogge, 2008; McNamee e Hosking, 2012), a parcialidade multidirecional e a neutralidade (Boszormenyi-Nagy e Sparks, 1973; Cecchin, 1987) e uma atitude de “tanto/quanto” diante da alternativa entre uma terapia sistêmica específica para o transtorno e uma não específica (Lieb, 2009). Esse habitus se caracteriza por agir, ensaiar e brincar, em vez de simplesmente se sentar e escutar. Uma composição flexível do formato terapêutico é a norma, permitindo conversas com uma ou várias pessoas, assim como mudanças de formato.

As conversas terapêuticas podem incluir uma pessoa ou um casal, a família, colegas, chefias e profissionais de diversas instituições (por exemplo, a escola, o serviço de proteção à infância e à juventude), serviço social e medicina. A psicoterapia como prática cultural acontece não só em espaços sagrados, como o consultório, mas também em lugares profanos, como a casa, a escola, o escritório ou os parquinhos. O local, a frequência, a duração e o número de sessões variam muito conforme a demanda de quem consulta e o contexto da terapia. Em nosso grupo de pesquisa-ação de Heidelberg, desenvolvemos uma terapia sistêmica e familiar integrativa (TSFI; Schweitzer et al., 2020). A TSFI incorpora a postura terapêutica e a lógica do transtorno e da intervenção próprias das culturas coletivas de psicoterapia e as aplica aos transtornos de ansiedade social. Ela foi examinada em um estudo de viabilidade e mostrou tendências de mudança terapêutica positiva em comparação com a terapia cognitivo-comportamental (TCC; Hunger et al., 2020; Hunger, 2021).

A postura terapêutica

Construtivismo radical e ciber-ética

A TSFI se fundamenta no construtivismo radical (Gadenne, 2008): o conhecimento emerge de um processo criativo de construção de várias realidades (o “multiverso”; Tjersland, 1990). A existência de fatos objetivos não é negada, mas a relevância epistemológica das representações ontológicas do mundo é questionada (McNamee e Hosking, 2012). O construtivismo radical, e com ele a ideia de que toda observação depende essencialmente de quem observa e é influenciada por essa pessoa, constitui a contrapartida epistemológica da cibernética de segunda ordem (Maturana, 1987; Bateson, 2000). Já a cibernética de primeira ordem se limita à reciprocidade entre as diferentes partes, isto é, os membros, de um sistema social afetado (Selvini Palazzoli et al., 1977).

Toda comunicação e toda interação estão sujeitas a processos de observação que reduzem a complexidade (a “tomada de verdade”, em alemão Wahr-Nehmung). Por um lado, nosso cérebro seleciona algumas explicações dentre uma infinidade de explicações possíveis: percebemos algo. Um exemplo: embora o espectro conscientemente visível (a luz) fique entre 380 e 780 nm, por nossa condição biológica não percebemos conscientemente a radiação ultravioleta ou infravermelha. Do mesmo modo, marcas culturais, sociais, familiares e até individuais e (epi)genéticas determinam quais informações selecionamos como significativas. Por outro lado, trata-se de construir sentido em reação recíproca, (in)consciente, ao que é percebido (a “doação de verdade”, em alemão Wahr-Gebung). Outro exemplo: quem responde “sim” a um pedido de casamento dá a um sistema social, por exemplo à pessoa com quem vai se casar, à futura família por afinidade, aos próprios pais e às amizades do casal, uma informação fundamentalmente diferente da que dá quem responde “não”. Se seguirmos a reciprocidade entre “tomada de verdade” e “doação de verdade”, a base de nossas possíveis crenças em fatos objetivos começa a vacilar. Os pontos de vista éticos já não se apoiam no ser-assim do mundo. O que resta é uma crescente tomada de responsabilidade sobre a forma como encontramos o mundo à nossa volta e podemos influenciá-lo (a “ciber-ética”) (Tabela 1; von Förster e Ollrogge, 2008).

Parcialidade multidirecional (neutralidade)

Na TSFI, a postura terapêutica central encarna a parcialidade multidirecional (neutralidade), isto é, o respeito incondicional (1) ao sentido dos sintomas, (2) à ambivalência diante da (não) mudança e (3) à autonomia, considerando a questão de quem atribui importância a quais ofertas terapêuticas. As perspectivas com várias pessoas se apoiam no fenômeno de que os membros de um sistema social seguem antes de tudo a própria construção de sentido, que não gera necessariamente realidades sociais compatíveis com as dos outros membros. A neutralidade de construção diz respeito à coexistência de diferentes modelos explicativos sobre o surgimento, a manutenção e a mudança de problemas e soluções. A questão central é o propósito de preferir uma realidade a outra. A perda da neutralidade de construção se reflete no favorecimento unidirecional de um modelo explicativo específico. Na pior das hipóteses, trata-se apenas do modelo explicativo de quem faz a terapia, em detrimento do ponto de vista de quem consulta. A neutralidade relacional ocorre quando as ofertas de relação são feitas igualmente a cada membro do sistema social e ninguém é mais solicitado que os demais, de preferência concedendo a cada membro um tempo de fala semelhante. A neutralidade entre problema e solução se baseia na validação igual da mudança e da não mudança. Considera-se que ela foi perdida quando se insiste no imperativo de que o sistema social afetado precisa mudar, embora ainda precise de tempo no espaço do problema, e vice-versa. A (perda de) neutralidade não é um evento estático, mas um processo dinâmico e interativo que oscila no tempo e exige uma comunicação recíproca entre cliente(s) e terapeuta(s). Por isso, a TSFI recorre a breves supervisões em que se pergunta, por exemplo, a quem consulta: “Como membros da família, vocês sentem que nós, terapeutas, enxergamos e valorizamos cada pessoa por igual, ou existe algum favoritismo?” (Cecchin, 1987; Schweitzer et al., 2020; Hunger, 2021).

Orientação (ou não) para o transtorno

No desenvolvimento e na testagem piloto da TSFI, discutimos muitas vezes o quanto precisávamos de uma orientação para o transtorno, e se ela era mesmo necessária. Lieb (2013) discute quatro posições e defende uma atitude de “tanto/quanto”, que também preferimos para a TSFI. Ela inclui reunir os aspectos positivos de outras posições terapêuticas e o diálogo com especialistas dessas posições. Mantemos a neutralidade em relação aos sintomas, sem classificá-los como bons ou ruins, mas antes de tudo como portadores de sentido (Emlein, 2010). Entendemos os transtornos como a busca da melhor solução em um momento específico, no contexto de uma transição importante (Schweitzer et al., 2020). Segundo a ciber-ética (Tabela 1), os diagnósticos são entendidos como resultado de uma negociação social e estão sujeitos, antes de tudo, à questão de sua utilidade para o sistema social afetado (princípio de utilização; Hammel, 2011). Eles encarnam atribuições, e não verdades intrassistêmicas ou intrapessoais (Hacking, 1999, 2006). Os diagnósticos são o elo com as instâncias que trabalham com códigos clínicos (por exemplo, a medicina, a psiquiatria, a psicoterapia e os planos de saúde). Na TSFI, eles são usados se quem consulta os pede (por exemplo, “Agora esse ‘algo’ tem nome!”) e se servem ao sistema social (por exemplo, “Os sintomas, ou seja, este transtorno, são meu escudo contra a sobrecarga!”). Ainda assim, o foco principal da TSFI continua sendo a exploração e a experimentação de outras formas de criar sentido (Schweitzer et al., 2020).

A conceituação dos transtornos de ansiedade social

Sintomatologia

Os transtornos de ansiedade social (TAS) estão entre os transtornos mentais mais prevalentes (prevalência ao longo da vida: 7–16%), com grande impacto sobre as pessoas que compõem um sistema social em que há TAS. O sintoma central do TAS é o medo da rejeição, que persiste há pelo menos 6 meses em uma ou mais situações de interação social ou de desempenho diante de pessoas desconhecidas. As situações sociais são evitadas ou suportadas com medo ou ansiedade intensos. O TAS está associado a prejuízos psicossociais consideráveis e a um risco aumentado de transtornos comórbidos e de suicidalidade (Ruscio et al., 2008). As taxas de remissão são baixas (por exemplo, 20% nos primeiros 2 anos) em comparação com os transtornos afetivos e os demais transtornos de ansiedade (Yonkers et al., 2003).

O modelo explicativo sistêmico

No contexto da TSFI, não entendemos a ansiedade social como uma travessura ou uma desmancha-prazeres, mas, em certa medida, como razoável ou até útil. Ela desencadeia uma auto-organização adaptativa (por exemplo, jovens que saem da casa dos pais; pais e mães que se voltam para o tempo que voltou a ficar disponível), o uso de programas comportamentais inatos (por exemplo, a liberação de endorfinas em tempos de crise) e uma modificação adaptativa, assim como uma reorganização das redes neurais (por exemplo, a aprendizagem pela experiência). A ansiedade social aparece como uma experiência existencial e um componente da vida cotidiana (Hüther, 2008), que inclui vários aspectos do funcionamento inter e intrapessoal, tal como representados no modelo explicativo sociopsicobiológico adaptado à ansiedade social (Luhmann, 2017; Hunger et al., 2018; Figura 1).

Em termos de funcionamento interpessoal, entendemos a ansiedade social como um indicador, isto é, o sintoma, de interações sociais insatisfatórias entre pelo menos dois membros de um sistema social, que muitas vezes surgem de um processo de desenvolvimento não resolvido que afeta todo o sistema social. Ela pode surgir como um descompasso entre, por exemplo, o senso de pertencimento de uma pessoa e, por outro lado, seu impulso de explorar o mundo, sua necessidade de individuação ou de autonomia. Crianças ou jovens com TAS podem, assim, perguntar a si e aos outros, por exemplo: “Como posso conquistar minha independência sem perder o contato com meus pais?” (autonomia relacionada); “Como quero enfrentar o mundo, e como quem?” (autoimagem); e “Que amizades quero manter, e como quero lidar com minhas chefias em comparação com meus pais?” (contato social). Os pais podem igualmente perguntar a si e aos outros, por exemplo: “Como posso ganhar (de novo) mais autonomia, aproveitar (novas) liberdades e ainda manter contato com minha descendência?” (autonomia relacionada); “O que eu (ainda) quero viver no mundo, e como quem?” (autoimagem); e “Que amizades quero (re)intensificar, e que partes da minha vida pessoal e/ou profissional quero expandir?” (contatos sociais). São justamente essas perguntas, entre outras, que ocupam a terapia e que são abordadas na TSFI. O conceito de individuação relacionada (Stierlin, 1976) segue essa ideia. O vínculo, ou pertencimento, descreve a experiência de ser um membro reconhecido de um sistema social. Isso se manifesta pelo respeito e pelo acolhimento recebidos, e pela construção e manutenção de relações significativas com outros membros do sistema social. O pertencimento é essencial para proteger as fronteiras do sistema social. A individuação descreve o ato de defender as próprias necessidades e implica entender que direitos, responsabilidades, dívidas apropriadas, proximidade e distância podem ser negociados. Vínculo e individuação podem ser entendidos como dois lados de uma mesma moeda, ambos essenciais para o crescimento de cada membro do sistema social e do sistema social como um todo. Uma individuação relacionada bem equilibrada permite fundar um novo sistema social, por exemplo uma família conjugal, sem ter de abandonar os laços, por exemplo com a própria família de origem. No TAS, os sintomas servem para impedir a comunicação aberta de desejos de liberdade, associada a uma ameaça à existência do sistema social. Em vez disso, eles soldam todos os membros do sistema social uns aos outros. No entanto, o desejo de uma distância adequada persiste, como se vê na comunicação e na interação (não) verbais (por exemplo, rompimento da relação, agressividade). A resolução bem-sucedida de relações sociais emaranhadas exige, portanto, um processo coevolutivo do sistema social como um todo, no qual todos os membros do sistema estão significativamente envolvidos.

Em termos de funcionamento intrapessoal, vemos a ansiedade social como uma espécie de ganho intrapsíquico, por exemplo quando serve para prevenir emoções negativas (como medo e raiva) e como pseudocompensação de déficits de desenvolvimento do sistema social na passagem de uma fase centrípeta, com laços familiares estreitos (por exemplo, na chegada de um recém-nascido), para uma fase centrífuga, com laços familiares mais frouxos (por exemplo, a saída de jovens de casa). As mudanças do sistema social podem assustar quando o fracasso parece iminente, e com ele a ameaça à existência do sistema social (por exemplo, a ruptura da família de origem). Evitar as consequências negativas antecipadas, porém, reforça a ideia de ameaças existenciais e, assim, produz reciprocamente aquilo que se tenta evitar. Os efeitos de transbordamento de padrões negativos de comunicação e interação, de emoções e de pensamentos acabam causando um prejuízo sociopsicobiológico, por vezes muito acentuado, nos diversos membros do sistema social (Priest, 2009).

Do ponto de vista transgeracional, padrões importantes do sistema social influenciam a percepção inter e intrapessoal da ansiedade social. A contenção social, por exemplo “manter a cabeça baixa”, pode ter sido vital em tempos de guerra. As delegações parentais, por exemplo um “faça como eu, seu pai/sua mãe”, podem funcionar como lealdades (in)visíveis (Boszormenyi-Nagy e Sparks, 1973; Stierlin, 1976) que favorecem a coesão familiar. Cada detalhe de uma biografia familiar se torna parte de um padrão de várias camadas que codetermina a identidade dos membros do sistema social aqui e agora. O passado se torna o prólogo (Petry e McGoldrick, 2013). No entanto, uma vez terminada a guerra e/ou a delegação, e quando se sai do grupo, a ansiedade social impede que o desafio de desenvolvimento seja vencido com sucesso. Ela surge como um jogo de poder profilático, desadaptativo e repetitivo, que se desenrola em torno da questão de quem define a relação e como (Selvini Palazzoli et al., 1977; Hand, 2002). Podem ser as pessoas com TAS que levam a parceria a protegê-las, até que a outra pessoa assume todas as atividades, sobretudo as de fora de casa. Também podem ser as parcerias que põem fim ao comportamento menos confiante da pessoa em terapia, por exemplo interrompendo a preparação excessiva de um discurso e convidando-a para uma caminhada a dois. A construção de sentido se torna o fenômeno central. Para haver sentido, uma pessoa precisa comunicar, e outra precisa perceber o que é comunicado como significativo (por exemplo, ao compreender o enunciado “Por favor, me acompanhe na psicoterapia!”). Essa pessoa precisa se conectar (por exemplo, pelo acordo ou pelo desacordo: “Eu nunca deixaria você sair de casa sem mim!” ou “Acho que você consegue se virar muito bem sem mim!”; Emlein, 2010). Se esse sentido de referência (o foco) se perde, os sintomas específicos do transtorno podem se tornar o princípio organizador das relações inter e intrapessoais dos sistemas sociais (Luhmann, 2017).

O tratamento da ansiedade social

Uma descrição detalhada da TSFI pode ser encontrada em seu manual (Schweitzer et al., 2020). Para este artigo, escolhemos os aspectos que consideramos componentes centrais da TSFI, mas cuja coreografia específica para o transtorno é menos conhecida na comunidade sistêmica.

Estrutura e flexibilidade do manual

Na TSFI, distinguimos quatro fases de terapia, com cerca de 25 horas de terapia, que incluem objetivos diferentes e intervenções obrigatórias e opcionais (ver a Tabela 2 para uma visão geral da composição das intervenções e a Tabela 3 para uma visão geral da estrutura da terapia). A prática da TSFI permite certa flexibilidade, que nos parece essencial quando se fala de uma orientação do processo terapêutico centrada em quem consulta. A fase inicial compreende idealmente quatro sessões, com cinco horas de terapia; mas, quando há mais conversas com várias pessoas, pode ser produtivo estender essa fase e usar horas previstas para outras fases, como a fase intermediária, que será então conduzida de forma mais enxuta. O mesmo vale quando, por exemplo, a fase inicial parece concluída após três horas de terapia, de modo que a fase intermediária começa na quarta hora. Idealmente, a TSFI deve ser concluída em cerca de 22 horas de terapia, com três sessões de consolidação cerca de 6, 9 e 12 meses após seu início.

As conversas com várias pessoas e as intervenções externas na realidade social do cotidiano de quem consulta podem ser feitas em sessões simples de 50 min ou duplas de 100 min. O coro falado é realizado como sessão de grupo de 150 min. Outras variações são possíveis: por exemplo, as horas de terapia podem ser subdivididas e completar uma semana com um debriefing de 25 min após uma intervenção externa de 125 min feita alguns dias antes; ou várias sessões de 25 min cada podem servir como uma espécie de “pausa terapêutica” depois que os objetivos da terapia foram (em parte) alcançados, e para estabilizar mudanças significativas.

Do nosso ponto de vista, todo manual é uma proposta ideal da qual há boas razões para se afastar em casos individuais. Parece-nos ideal levar o manual da TSFI suficientemente a sério, mas não a sério demais. É por isso que usamos marcadores, e não numeração, na descrição das intervenções obrigatórias e opcionais (Tabela 2). Todas as intervenções são intercambiáveis em sua ordem. Até o planejamento da terapia, previsto na fase 1, pode começar na primeira hora. É especialmente importante definir com quem consulta que duração e que intensidade, tanto da sessão quanto da intervenção, parecem mais úteis, e em quais circunstâncias.

A conversa com várias pessoas

Na TSFI, as conversas com várias pessoas buscam construir uma ideia compartilhada de quem está envolvido no surgimento, na manutenção e na mudança dos problemas e sintomas apresentados, e de quem pode participar do processo terapêutico. Trata-se de explorar quem tem o poder de oferecer o melhor apoio, mas também de agravar a situação. Sobretudo na fase inicial, parece favorável que os membros do sistema social estejam ancorados em uma atmosfera terapêutica segura e protegida, que lhes dê força para se darem mutuamente sua “bênção” para experimentar mudanças. As mudanças podem dizer respeito a movimentos de afastamento (por exemplo, sair da casa dos pais; os dois genitores aceitarem empregos em tempo integral) e a movimentos de aproximação (por exemplo, confiar na coesão familiar ao anunciar um compromisso profissional; tornar-se artista, algo que ainda não fazia parte da história familiar, por exemplo em uma família de engenheiros). Os membros do sistema social muitas vezes apoiam melhor as intervenções quando essas pessoas se sentem integradas, e o processo de mudança começa a se sustentar mais por si mesmo. Também fica mais claro quem carrega uma sobrecarga, e de que tipo: isso interessa sobretudo quando a(s) chamada(s) “pessoa(s) índice” parece(m) ser a última unidade estável de um sistema social afetado. Essas pessoas ainda podem ter a força de recorrer à psicoterapia, ao contrário de outros membros do sistema social que já não têm força para cuidar de si. Chamamos esse tipo de fenômeno de “demanda de psicoterapia em nome de outras pessoas”. As conversas com várias pessoas permitem envolver na psicoterapia, mesmo assim, quem está sob proteção e não aparece no centro da ação psicoterapêutica. O primeiro passo, portanto, é explorar quem convidar (Tabela 4). Na TSFI, usamos o diagnóstico de redes sociais (Hunger et al., 2019; Braus et al., 2022) e o trabalho com o genograma (Petry e McGoldrick, 2013) para compreender melhor a composição dos sistemas sociais afetados e suas relações sociais atuais e transgeracionais.

Equipe reflexiva

Para dar transparência aos processos terapêuticos e fortalecer quem consulta como entidade autônoma, equipes reflexivas podem ser instaladas em cada sessão da TSFI. O pano de fundo epistemológico remete ao construtivismo radical e à suposição de que há tantas verdades quantas são as pessoas que participam da terapia, terapeutas incluídos (Andersen, 1991). Produzir uma diferença significativa exige, então, perguntas que nem quem consulta nem quem faz a terapia abordou. As equipes reflexivas procuram considerar o que constitui a comunicação e a interação (dis)funcionais de quem consulta, no sentido da cibernética de primeira ordem, e oferecer uma conotação positiva de como se comunicar e interagir, no sentido da cibernética de segunda ordem.

Na tradição da abordagem de Milão (Selvini Palazzoli et al., 1975), instalamos as equipes reflexivas diretamente no consultório. Como subsistema que observa o processo terapêutico, a equipe reflexiva ocupa uma posição marcada pela distância, mas voltada ao mesmo tempo para quem consulta e para quem faz a terapia (Figura 2). A equipe reflexiva escuta atentamente e formula perguntas, primeiro internamente e depois em voz alta, sobre como a sintomatologia poderia ser explicada de outra maneira. Depois de certo tempo, e em acordo com quem consulta, a pessoa terapeuta pede à equipe reflexiva que compartilhe suas percepções, incluindo ideias e perguntas sobre o que percebeu até ali. Na equipe reflexiva, a conversa é interna: não se dirige nem a quem consulta nem à pessoa terapeuta. Fala-se de percepções (“Eu percebo...!”), e não de verdades. Do mesmo modo, a equipe se faz perguntas que supõe capazes de introduzir uma diferença significativa nos padrões de comunicação e interação de quem consulta (“...e eu me pergunto...?”). Em seguida, a pessoa terapeuta volta a se dirigir a quem consulta e pede, por sua vez, suas ideias e perguntas em resposta ao que percebeu da equipe reflexiva. Assim, quem consulta recebe o convite a cocriar uma conversa sobre a conversa da equipe reflexiva acerca da conversa do sistema terapêutico. Surge um diálogo autorreferencial e auto-organizado (autopoiese) sobre o que serve para controlar a autopreservação de quem consulta e a preservação do seu sistema social (cibernética de primeira ordem) e sobre como esse controle pode mudar (cibernética de segunda ordem). A polifonia percebida tanto por quem consulta quanto por quem faz a terapia, e o exemplo dado pela equipe reflexiva de que essa polifonia pode ser ouvida e negociada com benevolência, são considerados um mecanismo central de mudança na terapia sistêmica (Andersen, 1991).

Fase inicial: acoplamento, redes sociais e construção do caso

Consideramos que quem consulta, sobretudo no início da terapia e apesar da aparente orientação para o problema, não está no ponto mais baixo da crise. Se estivesse, não pegaria o telefone para ligar para uma pessoa totalmente desconhecida, mas tentaria evitar qualquer contato com pessoas desconhecidas! Quem entra em psicoterapia geralmente passou por um longo processo de decisão e tem certas ideias do que espera alcançar, muitas vezes com expectativas menos informadas sobre o que vai encontrar (Prior, 2010).

O primeiro contato telefônico e a primeira conversa presencial

Procuramos ir ao encontro, o mais cedo possível, da motivação de quem consulta, de sua acentuada sugestionabilidade e de sua abertura a novas informações e influências. O primeiro contato telefônico (cerca de 20 min) é um primeiro encontro entre quem consulta e quem faz a terapia, e com a postura construtivista radical e focada em soluções da TSFI. O primeiro objetivo é formar uma ideia do contexto do sintoma. Pedimos um título para a demanda: por exemplo, “Que nosso filho termine o curso profissionalizante, mesmo que isso custe a nossa vida familiar!”. A pessoa é convidada a esboçar seu objetivo terapêutico, que ajudamos a formular de modo positivo: por exemplo, “Seria uma alegria para vocês ver seu filho com um diploma profissional que combine bem com as competências e os desejos íntimos dele, e com todo mundo vivo nesse processo familiar?”. Quando a equipe terapêutica considera a demanda adequada à terapia proposta e quem consulta concorda, marca-se uma consulta. A segunda parte desse primeiro telefonema serve para aculturar a pessoa à primeira conversa presencial, em torno de três temas principais. Perguntamos se ela gostaria de saber o que nos interessará na primeira sessão, e a resposta é quase sempre: “Sim, adoraria.” (1) Reafirmamos nosso interesse por possíveis cenários de solução, introduzindo a pergunta milagre: “A primeira coisa que vai me interessar especialmente, como terapeuta, são os seus objetivos. É importante para mim que construamos em conjunto uma imagem clara de onde você quer estar ao final do nosso tempo em comum. Se supusermos que tudo corra da melhor forma e que você finalmente se despeça com as palavras ‘Agora estou onde eu queria estar!’, eu teria interesse em saber: ‘Onde você está, então? Como vai se sentir consigo e com os outros? O que vai fazer de diferente?’ Vou levar muitas perguntas como essas para a nossa primeira conversa presencial, porque quero ter certeza de que estamos remando na mesma direção.” (2) Também nos interessamos pelas estratégias de resolução já tentadas: “Na nossa primeira conversa presencial, vou perguntar: ‘O que você já tentou para se aproximar do seu objetivo?’. Certamente houve ações que diminuíram o problema e ações que tenderam a piorá-lo. As duas me interessam: as bem-sucedidas, porque talvez possamos fazer mais delas, e as malsucedidas, porque podem nos poupar de seguir na direção errada. Isso faz sentido para você?” (3) Por fim, chamamos a atenção para possíveis mudanças até o primeiro encontro presencial: “Por fim, vou me interessar pelas coisas boas que possam ter acontecido entre o nosso contato de hoje e o nosso encontro. A pesquisa mostrou que mais de 70% das pessoas que marcam uma consulta de terapia percebem uma melhora entre esses dois momentos. Pode ser uma pequena melhora ou uma melhora muito significativa, até o caso raro em que a terapia já não é necessária. Então, eu pediria que você simplesmente prestasse atenção às possíveis mudanças.” Quem consulta recebe essas perguntas pelo correio, junto com a confirmação da consulta. Se vários membros de um sistema social afetado estiverem envolvidos, o primeiro contato telefônico é feito com cada membro (Prior, 2010). A primeira conversa presencial segue a coreografia do primeiro contato telefônico.

Diagnóstico de redes sociais e genograma

Outra parte significativa da fase inicial é compreender melhor a estrutura e as características do sistema social afetado. Usamos entrevistas de genograma (Petry e McGoldrick, 2013) para favorecer uma perspectiva sistêmica claramente transgeracional da ansiedade social. Na TSFI, o trabalho com o genograma inclui a identificação e a delimitação da ansiedade social na família e em sua história, as constelações sociais que desencadeiam a ansiedade social e os ciclos de interação social que a modificam, a tarefa de desenvolvimento por vir, que a família não enfrenta mas que a ansiedade social sinaliza, os cenários de solução e a motivação para a mudança. Equipes reflexivas podem ser usadas a qualquer momento para ampliar a perspectiva de quem consulta e de quem faz a terapia (Tabela 5).

Os genogramas, porém, se limitam às relações biológicas e jurídicas. Eles não incluem bem as pessoas significativas, como amizades, vizinhança, colegas e equipes de trabalho. Por isso, desenvolvemos o diagnóstico de redes sociais (Hunger et al., 2019), para compreender melhor a estrutura do sistema social afetado, incluindo todos os seus membros importantes, tendo em mente que um número adequado (quantidade) e um caráter pró-social (qualidade) das relações sociais caracterizam redes sociais bem integradas (Eaker et al., 2007). O diagnóstico de redes sociais usa uma entrevista semiestruturada para avaliar a estrutura do sistema social com base em três círculos concêntricos. Distinguimos redes sociais específicas de recursos e redes sociais específicas do transtorno (Figura 3). O sistema social afetado (por exemplo, “eu” ou “minha família”) é colocado no centro dos círculos. As redes sociais específicas de recursos, por exemplo as redes sociais de apoio, perguntam por pessoas (ou grupos de pessoas) que oferecem apoio para lidar com as situações cotidianas de forma confiável e segura. A(s) pessoa(s) em terapia coloca(m) pedras de madeira no primeiro, no segundo ou no terceiro círculo, representando as pessoas (ou grupos de pessoas) que lhe(s) dão muito, pouco ou algum apoio. As pessoas (ou grupos de pessoas) que não dão apoio algum, embora isso seja desejado, ficam em volta dos círculos. Para todas essas pessoas (ou grupos), perguntam-se aspectos estruturais, como o tamanho da rede, a demografia, o tipo e a duração da relação e a frequência de contato, e aspectos funcionais, como o apoio social positivo, a negatividade social e a experiência do sistema (Tabela 6). O mesmo procedimento é usado nas redes específicas do transtorno, com uma disposição invertida dos círculos concêntricos, por exemplo nas redes sociais da ansiedade (Figura 3).

Construção compartilhada do caso e planejamento da terapia

A fase inicial termina com uma formulação circular do foco, que está no coração da terapia sistêmica. A formulação circular do foco se baseia em uma descrição tão precisa quanto possível de como a ansiedade social está ligada aos padrões perturbados de comunicação e interação. Ela deve explicar bem o surgimento, a manutenção e as possibilidades de mudança da ansiedade social no sistema social afetado. O objetivo é oferecer um caminho para alterar a sintomatologia, estabilizando as relações orientadas para recursos já identificadas e modificando os padrões de comunicação e interação orientados para o problema.

Um exemplo pode servir de ilustração: um cliente vê a geladeira se esvaziar e desconfia que logo terá de fazer compras. Ele pede à outra pessoa do casal que faça as compras, o que provoca irritação. A postura corporal do cliente fica mais tensa a cada recusa. A outra pessoa do casal mostra uma distância crescente a cada novo pedido. Por fim, a briga estoura: a pessoa parceira sai do cômodo, muito irritada, enquanto o cliente, também muito irritado, fica em casa. A oportunidade de uma solução conjunta parece ter sido perdida. Segundo Rotthaus (2015), as seguintes perguntas podem então orientar a elaboração de uma formulação circular do foco:

1. “Qual é a função da ansiedade social em relação ao desenvolvimento posterior do sistema social afetado (ou ao seu impedimento)? Que mensagem ela envia, e a qual membro do sistema?”
2. “Que papel desempenham as lealdades (invisíveis)? Que padrões de comunicação e interação familiares, individuais e ligados ao contexto (por exemplo, (in)segurança do apego, desvalorização e exclusão) fazem parte do pano de fundo da ansiedade social?”
3. “Como desafios semelhantes foram enfrentados, com ou sem sucesso?”
4. “Supondo que a ansiedade social tenha se tornado dispensável: como a(s) pessoa(s) em terapia vai/vão viver, amar e trabalhar?”

Os reenquadramentos servem à reinterpretação positiva na construção compartilhada do caso. Eles permitem inversões para o oposto, assim como inversões de papéis, quando terapeutas ocupam a posição cética, que valoriza os sintomas e questionam a mudança. De forma complementar, permitem a quem consulta ocupar uma posição mais ativa, a de “quem convence de que a solução é possível”. Em uma variação de Schwing e Fryszer (2006), a formulação de um bom reenquadramento segue uma sequência estreita de cinco passos:

1. “O que exatamente está incomodando você? Por favor, descreva de forma específica o comportamento e a vivência de ansiedade social.”
2. “Em que contextos o comportamento e a vivência de ansiedade social se encaixam bem, isto é, parecem apropriados? Em que situações eles tinham, e ainda têm, sentido?”
3. “Que habilidades se evidenciam no contexto da ansiedade social? O que você aprendeu ou pode aprender com ela?”
4. “Que boa intenção você atribui à ansiedade social? O que você, e outras pessoas, querem alcançar (in)conscientemente (com a ansiedade social)?”
5. “Que comportamentos e vivências alternativos aparecem quando se constrói sentido e se preservam as boas intenções da ansiedade social, tirando proveito dela? Como você pode desenhar a solução de modo que ela ainda contenha os elementos positivos do problema?”

Uma formulação circular do foco, incluindo um reenquadramento, pode explicar a função da ansiedade social no casal descrito acima: a ansiedade social de um dos parceiros mantém o sistema social unido ao envolver a responsabilidade da outra pessoa. Quanto menos um entra em contato com o mundo externo, mais a outra pessoa assume. Lealdades transgeracionais (invisíveis) podem atuar no pano de fundo e motivar um dos parceiros, mais do que o outro, a se manter discreto e a não ousar arriscar o encontro com os outros. A história familiar mostrou que evitar chamar a atenção havia sido vital para sobreviver em tempos de guerra. Isso era ainda mais verdadeiro para uma família judia, como a família de origem do parceiro que apresentava sintomas de ansiedade social. Agora, porém, a guerra acabou, e a educação recebida dos pais continua a agir sobre esse parceiro e impede o desenvolvimento posterior do casal como sistema social afetado. Se a ansiedade social se tornar dispensável, o parceiro até então socialmente ansioso explica que gostaria de desfrutar intensamente a nova liberdade. Isso, por sua vez, provoca ansiedade na outra pessoa do casal, que até agora representava o casal perante o mundo externo e se contentava em não dar um salto grande demais. O que é preciso não é simplesmente uma solução para os sintomas de ansiedade social, mas uma construção compartilhada de como a vida poderia ser sem a ansiedade social até então compartilhada. Isso incluiria uma comunicação e padrões de interação diferentes e mais saudáveis.

Fase intermediária: experimentação

Nesta etapa da terapia, é importante experimentar possíveis oportunidades de mudança (“experimentos”). A postura terapêutica é muito importante, sobretudo quando intervenções externas e cenários de solução inovadores são realizados no ambiente cotidiano do sistema social afetado. O que importa para a ação é um otimismo quanto à mudança, sem pressão para mudar, emoldurado por um humor cuidadoso que brinca com os sintomas e se diverte com absurdos amigáveis e experimentos incomuns. As intervenções centrais incluem o trabalho com perguntas circulares e hipóteses (Penn, 1982; Cecchin, 1987), a prescrição do sintoma segundo a abordagem de Milão (Selvini Palazzoli et al., 1975) e o coro falado (Schweitzer et al., 2020; Hilzinger et al., 2021).

Perguntas sistêmicas e formulação de hipóteses

As perguntas sistêmicas e a formulação de hipóteses, sobretudo quando tratam de fenômenos circulares, permitem compreender melhor os círculos viciosos comunicativos e interativos de um sistema social afetado. As perguntas circulares tratam de interações diádicas, por exemplo quando a pessoa terapeuta (A) pergunta o que uma pessoa (B) pensa sobre outra pessoa (C). Do mesmo modo, interações triádicas podem ser consideradas quando a pessoa terapeuta (A) pergunta como uma pessoa (B) vive a interação entre duas ou mais outras pessoas (C, D etc.). Esse modo de perguntar pode parecer estranho no início, mas o que se pergunta faz parte do nosso cotidiano: não reagimos apenas ao que os outros fazem, mas sobretudo ao que pensamos que os outros pensam de nós (expectativa de expectativas). Quando todos os membros do sistema social participam da sessão e descobrem o que um membro pensa do outro, todo mundo aprende algo novo (Simon e Rech-Simon, 1998). O objetivo é deixar claro que toda comunicação tem um aspecto de conteúdo e um aspecto de relação e que, nos eventos perturbadores, geralmente se trata menos do conteúdo e mais das necessidades subjacentes não atendidas no sistema social. Formas alternativas e bem informadas de comunicação podem então ser desenvolvidas e testadas para uma resolução de conflitos mais adequada. Há vários modos de perguntas sistêmicas que servem a esse propósito, entre eles perguntas de solução e perguntas milagre, contextualizações, operacionalizações, agravamentos, opcionalizações, perguntas históricas e escalas (Tabela 7).

Prescrição do sintoma: “Se você tem um sintoma, use-o!”

A abordagem de Milão (Selvini Palazzoli et al., 1975) mantinha um intercâmbio estreito com a escola de Heidelberg (Stierlin, 1976). Do ponto de vista epistemológico, os sintomas são entendidos como um elemento independente que indica a qualidade do funcionamento de um sistema social afetado. Para introduzir no contexto terapêutico uma diferença que faça uma diferença significativa (Bateson, 2000), convida-se quem consulta a fazer algo inesperado, isto é, a (não) produzir intencionalmente componentes do sintoma (por exemplo, fisiológicos, comportamentais, cognitivos e emocionais). Isso se associa à redução do sintoma (por exemplo, menos tremor e/ou rubor nos transtornos de ansiedade social) ou à escalada do sintoma (por exemplo, tremor e/ou rubor fortes). O objetivo deixa de ser a solução dos sintomas, já tentada muitas vezes em vão. Ao contrário, as prescrições do sintoma se mostraram particularmente úteis quando a mudança havia fracassado, ou quando mudanças precoces demais traziam o risco de ameaçar a sobrevivência do sistema social afetado. Por exemplo, os sintomas de ansiedade social podem ter sido reduzidos de 6 h para 3 h na véspera de um discurso; mas, se faltam objetivos alternativos atraentes, sem resposta para a pergunta sobre com quem e com o que se vão passar as 3 h de tempo livre ganhas, podem surgir tendências suicidas para preencher o vazio crescente.

Os componentes do sintoma costumam ser prescritos isoladamente. Pode-se tratar de sintomas positivos (por exemplo, “Faça [mostre, pense, sinta] o que você já faz [mostra, pensa, sente]”) (por exemplo, “Tente suar o máximo possível, e ainda mais, antes de encontrar pessoas desconhecidas!”; “Trema tanto que você derrube sua taça de vinho na festa no jardim e afogue o jantar da sua sogra!”). Do mesmo modo, pode-se tratar de sintomas negativos (por exemplo, “Não faça [mostre, pense, sinta] o que você não faz [mostra, pensa, sente]”) (por exemplo, “Não conte a ninguém que sua aspiração profissional é, na verdade, totalmente diferente das ideias do seu pai!”; “Fique de qualquer jeito no bar ao lado da pista de dança da discoteca e de modo algum dance com a sua turma, mesmo que esteja tocando a sua música preferida!”).

“Essas prescrições ritualizadas de padrões de comunicação e interação criam uma exacerbação da situação de forma bem-humorada. Elas deixam claro o que está acontecendo, respeitam-no como significativo e criam certa pressão para não continuar com esse absurdo” (Schlippe e Schweitzer, 2016, p. 334).

O objetivo da prescrição do sintoma é produzir deliberadamente determinados componentes do sintoma. O sistema social afetado decide quando certos sintomas podem entrar em cena. Essa forma de lidar com os sintomas provoca uma redução da sintomatologia e aumenta a experiência de eficácia do sistema e de autoeficácia do sistema social afetado (Figura 4).

A prescrição do sintoma pode ser enquadrada de forma tão diretiva quanto na abordagem de Milão dos anos 1970, com um comentário final confrontador (Selvini Palazzoli et al., 1975). Na TSFI, adaptamos a abordagem de Milão com base em nossa experiência da terapia sistêmica atual. Criar um arco de tensão, com espaço para o ceticismo, de um lado, e o compromisso de todos os membros do sistema social, do outro, é especialmente importante para aumentar o sucesso da intervenção (Tabela 8). Além disso, desenvolvemos uma abordagem em três passos, prescrevendo problemas, soluções e evitações. A realização efetiva da prescrição do sintoma (in vivo) vale tanto quanto sua encenação hipotética no contexto de procedimentos de reflexão sobre o sistema e sobre si (in sensu). É importante que a situação a ser abordada e o comportamento a ser testado sejam planejados com os membros do sistema social, de acordo com seus objetivos, seus recursos e os contextos sociais que despertam curiosidade (Tabela 9).

O coro falado: transformar a dúvida sobre si em ritmo e música

Crenças negativas incisivas são modelos mentais com o poder de prender uma pessoa no chamado transe do problema. Costuma-se chamar de transe do problema o estado de transe que surge quando uma pessoa em terapia entra mentalmente em um tema de alta carga emocional (Schlippe e Schweitzer, 2016). Essas crenças podem ser reconhecidas pelos seguintes fenômenos: (1) frases com as quais a pessoa se culpa ou se acusa, (2) frases emocionalmente carregadas, mas não necessariamente explícitas, e (3) frases com as quais a pessoa se desencoraja, se resigna ou fica com medo. Com o método do coro falado (Schweitzer-Rothers, 2006), essas frases podem ser externalizadas e as crenças nelas expressas podem ser questionadas. As emoções estressantes são postas em movimento, tornam-se cada vez mais flexíveis e se distanciam de quem está em terapia. O objetivo é ampliar tanto os pensamentos quanto as sensações corporais que também carregam esses sentimentos, até que surjam novas ideias orientadas para soluções, numa espécie de “transe da solução”. O coro falado é mais fácil quanto mais pessoas estiverem presentes. Quanto menor o sistema terapêutico, mais a pessoa terapeuta precisa servir ao mesmo tempo de regente e de coro.

De acordo com o manual da TSFI, uma sessão de grupo de 3 h reuniu uma vez, ao longo da terapia, a pessoa responsável pela supervisão, seis pessoas em terapia e a equipe terapêutica. A primeira parte consistiu em se conhecer, com atenção especial aos diferentes objetivos que cada pessoa queria alcançar na terapia. A segunda parte foi essencialmente o método do coro falado, em que o grupo canta os sistemas de crenças das pessoas em terapia até que elas comecem a reagir de outro modo. (1) As pessoas em terapia escrevem em um flip chart suas respostas individuais às seguintes perguntas: “O que me assusta?”, “De quem é a culpa?”, “O que eu não posso mudar?” e “O que eu teria de fazer para piorar as coisas?” (transe do problema). Do mesmo modo, anotam as respostas às seguintes perguntas: “Onde eu me sinto em segurança e em boas mãos?”, “Com quem eu vivo momentos assim?”, “O que eu posso mudar?” e “O que eu posso fazer para que as coisas fiquem mais como eu quero?” (transe da solução). (2) Segue-se uma troca em pequenos grupos de duas ou três pessoas em terapia e/ou terapeutas. (3) Com todas as pessoas em terapia e terapeutas, identificam-se as frases com mais força para derrubar alguém, assim como as frases associadas a emoções positivas intensas. (4) Formam-se dois grandes coros. O “coro do problema” entoa as frases mais concisas do transe do problema. O “coro da solução” entoa as frases mais concisas do transe da solução. Os coros cantam cada vez para uma pessoa. Ela fica diante do coro, com a supervisão na regência, e deixa que as frases cantadas façam efeito. (5) As frases do transe do problema são cantadas alto ou baixo, rápido ou devagar, pelo menos 10 vezes, com uma pequena pausa entre cada repetição, até que a reação da pessoa mude. Pode ser raiva de si mesma (por exemplo, “Por que eu me torturo tanto!”), ideias que relativizam (por exemplo, “Isso nem sempre é verdade!”), reavaliações (por exemplo, “A segunda fila dá muito mais liberdade para cuidar de si do que a posição estressante de mulher na linha de frente!”) ou ideias de nova postura (por exemplo, o riso, ou a canção “Somente o necessário”, em lembrança de Mogli). O novo impulso é introduzido no coro como uma nova frase. A maioria das vozes continua cantando a frase antiga, enquanto uma minoria canta a nova frase em alternância. Numa disputa cantada, os movimentos opostos competem entre si. A pessoa que escuta muitas vezes percebe novos movimentos, terceiro, quarto, quinto etc. Essas reações são integradas ao concerto, sendo executadas como novas vozes que diferenciam cada vez mais subsistemas do coro. O processo termina quando a pessoa que escuta sente aumentar sua força e sua energia, ou ao menos a paz e a calma. (6) As frases do transe da solução são cantadas de forma mais breve. Ouvi-las constitui uma cerimônia. Se forem malfeitas, perdem o efeito. Quando a pessoa que escuta gravou dentro de si uma trilha sonora interior do coro falado, o coro termina. (7) Um debriefing encerra o método do coro falado.

Fase final: estabilização, prevenção de recaídas e avaliação

Ao final da TSFI, refletimos com a(s) pessoa(s) em terapia sobre o caminho percorrido em conjunto na terapia. Parabenizamos os membros do sistema social afetado por seus progressos e sucessos. O foco está na estabilização das mudanças alcançadas. O objetivo é tornar as experiências da terapia úteis para lidar com possíveis e esperados “novos convites” a futuras ansiedades sociais, no sentido da prevenção de recaídas. Isso inclui explorar as consequências negativas de deixar de dar, no futuro, voltas de honra no velho padrão: “O que vai fazer falta e se tornar mais estressante ou conflituoso se os outros passarem a ver em você menos ansiedade?”. Em seguida, muitas vezes se reúnem boas razões para futuras recaídas: “Que benefícios você associa a continuar com mais ou menos ansiedade social?”

Usamos o trabalho com a linha do tempo (Suddaby e Landau, 1998) e abrimos uma janela para o futuro: “Como e com quem você vive, ama e trabalha (ou não) daqui a 3, 6 ou 12 meses? Que coisas importantes aconteceram (ou não), quando e com quem? Que desafios foram (ou não) vencidos, com quem e como? Que desafios ainda precisam (ou não) ser superados, com quem e como?” Os balanços esclarecem (1) o que mudou e quais membros do sistema social contribuíram, (2) que passos de mudança foram (ou ainda não foram) dados e (3) como a vida pode continuar mesmo com o que não mudou. O objetivo é que todos os membros do sistema social aplaudam a si mesmos e aos outros pelo que foi alcançado e se deem mutuamente a bênção para poder fazer as pazes com o que no momento (não) pôde ser mudado ou (não) será mudado no futuro. Um ritual de despedida compartilhado serve de transição para uma vida sem terapia. Um retorno também é possível. Mesmo que façamos um corte claro e não estendamos as terapias além do que é reembolsado pelo seguro de saúde nacional, continuamos disponíveis para um novo encontro após uma pausa terapêutica adequada, baseada no sucesso. A duração dessa pausa é negociada com o sistema social afetado. O retorno também não depende de os membros do sistema social estarem em crise. Ele se torna possível, antes, com a apresentação de uma nova demanda que não pôde ser bem trabalhada nas horas de terapia anteriores.

O ensaio clínico randomizado piloto

Na linha dos estudos de Willutzki et al. (2004), Rakowska (2011) e Leichsenring et al. (2009), buscamos investigar a viabilidade da TSFI para o transtorno de ansiedade social (TAS) e as tendências de mudança no funcionamento psicológico, no funcionamento do sistema social e no funcionamento global. Esta seção resume os resultados publicados no ECR piloto original (Hunger et al., 2016a, 2020). O público leitor interessado encontrará em outro lugar uma revisão detalhada dos estudos e das evidências sobre psicoterapias para o tratamento do TAS (Hilzinger et al., 2016).

Delineamento

Usamos como comparador a terapia cognitivo-comportamental (TCC), bem estabelecida (Clark e Wells, 1995; Stangier et al., 2016). Estudos anteriores de terapia sistêmica para o TAS se concentraram em terapias individuais (Willutzki et al., 2004; Rakowska, 2011). O estudo de Leichsenring et al. (2009), provavelmente o maior estudo de psicoterapia sobre o TAS, comparou exclusivamente a TCC com a psicoterapia psicodinâmica.

Realizamos um ensaio clínico randomizado prospectivo, multicêntrico e com avaliação cega (ECR; TCC: Centro de Psicoterapia Psicológica; TSFI: Instituto de Psicologia Médica; Comitê de Ética da Faculdade de Medicina da Universidade de Heidelberg: S-190/2014; registrado na Biblioteca Nacional de Medicina dos Estados Unidos, ClinicalTrials.gov: nº NCT02360033).

Métodos

Cálculo do tamanho da amostra e randomização

Segundo Cocks e Torgerson (2013), buscamos recrutar no mínimo 32 pacientes para um estudo piloto de dois braços com poder adequado. Considerando uma possível taxa de abandono de 25%, decidimos não interromper o recrutamento até que 38 pessoas tivessem sido incluídas e alocadas. Uma equipe independente de alocação fez a randomização em blocos para TCC ou TSFI e, em seguida, distribuiu aleatoriamente as pessoas entre terapeutas (Efird, 2011). Depois, essa equipe enviou as informações de alocação à direção do estudo (CHS), que as repassou à equipe (Hunger et al., 2020).

Pacientes, membros do sistema social e terapeutas

Fizemos a triagem de 252 pessoas interessadas e, dentre elas, 38 pacientes entraram na alocação para TCC e TSFI, respectivamente (TCC: 20; TSFI: 18). O fluxo de participantes está descrito em outro lugar (Hunger et al., 2020). Eram, em proporção quase igual, homens e mulheres na faixa dos 30 anos, com níveis de escolaridade semelhantes, a maioria vivendo em casal, com ou sem casamento. Entre os membros do sistema social, havia sobretudo cônjuges ou parcerias, a maioria em casal, com ou sem casamento, com boa escolaridade e emprego, além de pais, amizades (próximas), filhos ou membros da fratria. Quanto às terapeutas, eram em sua maioria mulheres com formação universitária, na faixa dos 30 anos, a maioria casada ou vivendo em casal. Os braços do estudo estavam bem equilibrados quanto aos dados de pacientes na linha de base.

Formação da equipe terapêutica, adesão e lealdade

Ninguém da equipe terapêutica havia praticado o manual da TCC ou da TSFI antes do início do ensaio; por isso, toda a equipe participou de três formações no manual de três dias, em TCC ou em TSFI. Em seguida, cada terapeuta passou por uma fase de formação que incluiu o tratamento de duas pessoas. Especialistas em TCC e em TSFI ofereceram supervisão a cada quatro horas de terapia. Ao longo do estudo, a adesão global da equipe terapêutica de TCC apresentou pequenos desvios (CTAS-SP: M = 2,18; DP = 0,29; 0 = nenhuma adesão, 3 = adesão muito boa; Consbruch et al., 2008). A adesão global na terapia sistêmica foi demonstrada com frequência (STAS: M = 2,51; DP = 0,66; 0 = nada, 3 = muito frequentemente; Hilzinger et al., 2016; Hunger et al., 2020). Seguindo Borkovec e Nau (1972), perguntamos sobre a lealdade (allegiance) da equipe terapêutica à TCC ou à TSFI (isto é, TCC: “Qual é o seu grau de entusiasmo pela TCC?”; TSFI: “Qual é o seu grau de entusiasmo pela TSFI?”; 1 = nada, 5 = muitíssimo). A lealdade não diferiu entre os braços do estudo (TCC: M = 3,95, DP = 0,59; TSFI: M = 4,10, DP = 0,38; t(31) = 0,868, p = 0,392).

Intervenção de comparação

O manual de TCC (Clark e Wells, 1995; Stangier et al., 2016) trabalha individualmente e visa (re)estabelecer uma autopercepção realista em cinco fases de terapia: (a) elaboração de uma versão idiossincrática do transtorno e identificação dos comportamentos de segurança; (b) manipulação da atenção autofocada e dos comportamentos de segurança, incluindo dramatizações e feedback em vídeo; (c) treino de redirecionamento da atenção e redução dos comportamentos de segurança por meio de experimentos comportamentais (exposições), reestruturação cognitiva e mudança de convicções disfuncionais; (d) prevenção de recaída; e (e) reforço e consolidação. As sessões eram semanais e, na fase de prevenção de recaída, a cada 2–3 semanas. As sessões duravam em geral 50 min, mas até seis delas podiam se estender a no máximo 100 min para facilitar os experimentos comportamentais.

Resultados

Resumimos os resultados do nosso ECR piloto em uma visão geral, concentrando-nos na estimativa dos efeitos com base no d de Cohen, para os efeitos dimensionais entre grupos e intragrupo, e no h de Cohen, para as diferenças categóricas entre grupos (Cohen, 1988). Uma descrição detalhada de todos os instrumentos e resultados, incluindo todas as estatísticas de teste e cálculos, pode ser encontrada na publicação original do ECR piloto (Hunger et al., 2020).

As análises intragrupo de efeitos simples por intenção de tratar das avaliações do desfecho primário feitas por pacientes mostraram redução significativa da ansiedade social (Liebowitz Social Anxiety Scale, LSAS-SR; Rytwinski et al., 2009), com grandes efeitos nas duas condições, da linha de base ao fim da terapia (TCC: d = 1,04; TSFI: d = 1,67). A ANOVA de delineamento misto por intenção de tratar comparando TCC e TSFI mostrou um grande efeito significativo em favor da TSFI (d = 0,81). As análises por protocolo confirmaram esses resultados.

Quanto aos desfechos secundários, as avaliações diagnósticas cegas usaram a Entrevista Clínica Estruturada (SCID; Wittchen et al., 1997; First et al., 2016) e classificaram sete pacientes da TCC (46,7%) e 14 da TSFI (77,8%) como sem sintomas de TAS clinicamente relevantes ao fim da terapia (χ²(1) = 3,422, p = 0,083; confiabilidade entre avaliadores de 94%, intervalo: 91–100%). As análises intragrupo de efeitos simples por intenção de tratar mostraram que essas avaliações indicavam melhora significativa do funcionamento global (AGF; Aas, 2010) nas duas condições, com grandes efeitos (TCC: d = 0,92; TSFI: d = 1,50; confiabilidade entre avaliadores de 94%, intervalo: 82–100%). A ANOVA de delineamento misto por intenção de tratar mostrou um efeito médio significativo em favor da TSFI (d = 0,76).

As análises intragrupo de efeitos simples por intenção de tratar das avaliações dos desfechos secundários feitas por pacientes mostraram melhora significativa do funcionamento psicológico no Inventário de Depressão de Beck (BDI-II; Kühner et al., 2007) nas duas condições (TCC: d = 0,50; TSFI: d = 1,71). A ANOVA de delineamento misto por intenção de tratar mostrou um efeito médio significativo em favor da TSFI (d = 0,77). Também se observou melhora significativa, nas análises intragrupo de efeitos simples por intenção de tratar, no Índice Global de Gravidade (GSI) do Brief Symptom Inventory (BSI; Geisheim et al., 2002) na TSFI (d = 1,89), mas não na TCC. A ANOVA de delineamento misto por intenção de tratar mostrou um efeito médio significativo em favor da TSFI (d = 0,77). Quanto ao funcionamento do sistema social, as análises intragrupo de efeitos simples por intenção de tratar do Questionário de Experiência em Sistemas Sociais (EXIS.pers; Hunger et al., 2017) mostraram melhora significativa nas duas condições (TCC: d = 0,23; TSFI: d = 1,06). A ANOVA de delineamento misto por intenção de tratar não foi significativa.

A análise intragrupo de efeitos simples por intenção de tratar das avaliações dos desfechos secundários feitas pelos membros do sistema social mostrou redução significativa na Escala de Avaliação de Sobrecarga psicossocial (BAS; Hunger et al., 2016b) nas duas condições (TCC: d = 0,56; TSFI: d = 0,59). A ANOVA de delineamento misto por intenção de tratar não foi significativa. Também se observou melhora significativa, nas análises intragrupo de efeitos simples por intenção de tratar, no GSI na TSFI (d = 0,14), mas não na TCC. Outros desfechos podem ser encontrados em outro lugar (Hunger et al., 2018, 2020).

Quanto à significância clínica, o nível de remissão de pacientes (LSAS-SR) na TCC foi de 15%, a resposta de 55%, a ausência de mudança de 25% e a deterioração de 5%. Na TSFI, a remissão foi de 39% (h: 0,55), a resposta de 56% (h: 0,01), a ausência de mudança de 1% (h: 0,57) e a deterioração de 0% (h: 0,45; Hunger et al., 2020).

Discussão

Desenvolvemos uma TSFI manualizada e específica para o TAS, avaliamos sua viabilidade em um ECR piloto multicêntrico e com avaliação cega e a comparamos a uma TCC manualizada e monitorada (Clark e Wells, 1995; Stangier et al., 2016). A discussão se concentra em recomendações para o uso do manual da TSFI em estudos futuros e para um ECR confirmatório que teste os efeitos relatados sobre o funcionamento psicológico, o funcionamento do sistema social e o funcionamento global, incluindo tanto pacientes quanto seus sistemas sociais (por exemplo, família, casal, colegas de trabalho).

Aceitabilidade do manual e das intervenções

Estrutura do manual

No início do projeto TSFI, a estrutura do manual foi desenhada em estrito paralelo com o número de horas e a sequência de sessões do manual de TCC (Stangier et al., 2016), já que este era o comparador. No começo, as sessões se seguiam de perto, muitas vezes semanalmente, e combinavam-se mais sessões do que se mostrou útil e necessário. A equipe terapêutica relatou uma sensação de “pressão metodológica” vinda do manual, por exemplo: “Eu achava que precisava ter minha entrevista de genograma pronta depois da segunda sessão, porque ela faz parte da fase inicial. Então, se eu quisesse manter a estrutura do manual, achava que precisava me apressar.” Ao longo do nosso ECR piloto, a equipe terapêutica da TSFI foi criando cada vez mais um estilo próprio de usar o manual. Ela se permitiu omitir intervenções manualizadas, por exemplo uma terceira prescrição do sintoma depois de duas anteriores já bem-sucedidas, quando pacientes e terapeutas não esperavam que ela trouxesse uma nova diferença significativa. Ao final do projeto, a dosagem da TSFI mostrou um número de horas de terapia menor do que as 25 h previstas no manual e do que o comparador na análise por protocolo (TCC: M = 26,00 h, DP = 0,00, sem intervalo; TS: M = 22,50 h, DP = 2,57, intervalo: 17–26; t(31) = 42,524, p = 0,000, d = 2,48). Esses resultados apoiam nossa visão do manual da TSFI como uma proposta ideal da qual há boas razões para se afastar em casos individuais. Como já dissemos na apresentação da TSFI, parece-nos ideal levar o manual da TSFI suficientemente a sério, mas não a sério demais. Por isso, todas as intervenções são intercambiáveis em sua ordem, e o planejamento da terapia na TSFI pode começar já na primeira hora. Ele não precisa esperar até que todas as informações tenham sido reunidas ao final da fase inicial.

Intervenções sistêmicas

A equipe terapêutica também relatou que o manual da TSFI tinha possibilitado “abordar muitas coisas mais rapidamente”. O uso do primeiro contato telefônico (Prior, 2010) permitiu trabalhar de modo focado em soluções antes mesmo do encontro com quem consulta. Ele se revelou uma aculturação à TSFI. Quem consultava já não chegava à terapia com a expectativa de ter de apresentar o maior número possível de problemas para conseguir acesso ao tratamento (o “ingresso”; Goldberg e Bridges, 1988). Em nenhuma das díades paciente-terapeuta da TSFI percebemos o “choque cultural” frequentemente descrito na prática da terapia sistêmica. Ele aparece quando pacientes acreditam que precisam comunicar problemas, enquanto terapeutas buscam soluções. Esse fenômeno também inclui os membros do sistema social quando presentes durante a TSFI.

O diagnóstico de redes sociais (Hunger et al., 2019) foi apontado por pacientes, pela equipe de diagnóstico, pela equipe terapêutica e pela equipe de pesquisa como muito útil para identificar membros do sistema social, por exemplo parcerias, familiares e outras pessoas cuidadoras importantes. Tanto a equipe de diagnóstico quanto a terapêutica descreveram a aplicação do diagnóstico de redes sociais como equivalente à entrevista SCID e como um grande apoio para incluir pessoas significativas no processo terapêutico, seja como familiar ou amizade importante, seja como mais uma pessoa em terapia com problemas clínicos. A equipe terapêutica relatou ainda que o diagnóstico de redes sociais tornou mais fácil abordar e negociar mudanças nas relações sociais, que são pelo menos tão importantes quanto as mudanças nos sintomas de TAS detectadas pela SCID.

A equipe terapêutica também extraiu sugestões metodológicas do manual da TSFI. Isso aconteceu com mais frequência no caso da prescrição do sintoma. Pela proximidade histórica da escola de Heidelberg (Stierlin, 1976) com a abordagem de Milão (Selvini Palazzoli et al., 1975), atribuímos grande importância a esse método sistêmico clássico e ainda hoje inovador. A equipe terapêutica gostou especialmente da nossa adaptação da abordagem de Milão em três passos, prescrevendo problemas, soluções e evitações, in vivo ou in sensu. O panorama atual da terapia sistêmica alemã parece marcado por uma forte orientação para soluções. Por isso, a prescrição do sintoma, com seu caráter diretivo, é ensinada raramente e de forma menos explícita. Na TSFI, as prescrições de solução convidaram terapeutas e pacientes a um primeiro contato com a prescrição do sintoma. Daí surgiu, tanto do lado de terapeutas quanto de pacientes, a curiosidade de experimentar também prescrições de problema. As prescrições de evitação foram vividas como particularmente delicadas. Muitas vezes, elas evidenciavam o preço que pacientes pagavam para se proteger da crítica negativa, o que tornava impossível, por exemplo, receber ao mesmo tempo qualquer retorno positivo.

A obrigação de realizar conversas com várias pessoas pelo menos uma vez em cada fase da terapia incentivou a equipe terapêutica a organizar formatos com mais de uma pessoa representando o sistema social afetado. Além disso, o coro falado era novo para terapeutas e pacientes e se tornou uma das intervenções centrais para estimular mudanças significativas, do ponto de vista de pacientes e de terapeutas (Hilzinger et al., 2021).

Procedimentos do estudo

Recrutamento

Futuros ECR precisarão de um orçamento maior para o recrutamento de pacientes. Fizemos a triagem de 252 pessoas, das quais 189 foram ouvidas em telefonemas iniciais de triagem de cerca de 20–30 min cada. Entrevistas SCID, com duração de cerca de 60–90 min, foram realizadas com 101 pessoas. Esse procedimento caro foi necessário para, por fim, incluir 38 pacientes no ECR piloto. Embora a taxa de abandono tenha sido zero na TSFI, ela chegou a 25% na TCC. O orçamento de recrutamento deste ECR piloto foi insuficiente e comprometeu os prazos do estudo, assim como uma investigação mais aprofundada da adesão e da competência da equipe terapêutica, essencial para uma interpretação refinada dos resultados do estudo.

Dificuldades costumam ser relatadas quanto à inclusão de membros do sistema social na pesquisa em psicoterapia. Em nosso ECR piloto, porém, isso não aconteceu; ao contrário, foi muito fácil. Com base nas experiências do nosso ECR piloto, recomendamos a aplicação precoce do diagnóstico de redes sociais (Hunger et al., 2019), pois ele permite identificar os membros do sistema social que parecem ter um papel importante no surgimento, na manutenção e na mudança dos sintomas abordados.

Foi difícil recrutar terapeutas com experiência substancial em formatos com várias pessoas. Embora se considere que o trabalho com famílias, casais e redes sociais é o cerne da terapia sistêmica, é evidente que hoje os formatos com várias pessoas mal são ensinados na psicoterapia alemã. Por isso, estudos futuros deveriam dar atenção especial a isso na formação no manual da TSFI e na supervisão das terapias, como fizemos em nosso ECR piloto.

Avaliações diagnósticas

A insuficiência de financiamento dos procedimentos de recrutamento vale igualmente para o orçamento das avaliações diagnósticas cegas. Atualmente, o valor da hora das avaliações diagnósticas psicológicas externas é de cerca de 100 €, quando, por falta de financiamento, quem as realiza não tem vínculo permanente. Atendemos cerca de 100 pessoas interessadas em entrevistas SCID de 60–90 min. Mais uma vez, o financiamento foi insuficiente e deveria ser mais bem apoiado por condições estruturais de trabalho adequadas. para que a equipe de diagnóstico possa ser contratada durante o período do estudo.

Randomização

A randomização foi adequada, e a equipe independente de alocação funcionou bem ao realizar a randomização em blocos (Schulz e Grimes, 2007) com um gerador de números pseudoaleatórios (www.randomization.com; McLeod, 1985). Pacientes, membros do sistema social e terapeutas sabiam em que braço do estudo estavam, mas não conheciam as perguntas de pesquisa específicas. Não vemos nisso uma desvantagem do nosso ECR piloto, pois a transparência é um fato da “prestação de cuidados no mundo real” (Zwarenstein et al., 2008, p. 6).

Delineamento do grupo controle

A TCC como comparador ativo funcionou bem em nosso ECR piloto. No entanto, ela apresentou 25% de abandono após a entrevista clínica inicial. Os motivos foram o desejo de uma integração maior da parceria e/ou da família na terapia, a experiência de uma terapia exigente demais ou a identificação de outro diagnóstico principal que não o TAS.

Além disso, características essenciais da terapia sistêmica foram abandonadas em favor da comparabilidade entre a TSFI e a TCC como comparador ativo. A terapia sistêmica se baseia em uma cultura de intervenção coletiva que encontra o sistema social afetado em formatos com várias pessoas a cada 3–4 semanas, aproximadamente (Schweitzer, 2014). A TCC, por sua vez, pertence às culturas de intervenção individual e atende, na maioria das vezes, uma única pessoa por semana. As condições de partida eram, portanto, desiguais, em desvantagem para a TSFI. Estudos futuros deveriam investigar se as diferenças aparecem menos entre escolas de psicoterapia do que na natureza do formato adotado. Pode-se supor que, ao tratar todo um sistema social, a taxa de recaída de cada membro com transtorno mental previamente diagnosticado diminua (Morgan et al., 2013). Isso pode se dever a um melhor equilíbrio dos conflitos interpessoais, além dos intrapessoais, ao reconhecimento e à negociação multidirecional das diferenças entre as necessidades de autonomia relacionada de cada membro do sistema social (Stierlin, 1976) e a maiores possibilidades de desenvolvimento de um apoio pró-social integrado dentro do sistema social afetado (Holt-Lunstad et al., 2010).

Instrumentos e aplicação dos testes

Os instrumentos relatados são medidas validadas, fáceis de aplicar e consistentes, que servem bem como desfechos primário e secundários da TSFI no TAS. Isso é ainda mais notável porque o desfecho primário da TSFI não é a redução dos sintomas, mas a melhora do funcionamento do sistema social. O efeito primário da TSFI, avaliado com a LSAS, um instrumento que pergunta sobre sintomas de ansiedade social, foi portanto medido com um instrumento menos próximo da intenção e do modo de ação reais da TSFI. Estudos futuros deveriam se concentrar em uma avaliação mais ampla do funcionamento do sistema social, considerando suas diferentes facetas.

A coleta de dados on-line funcionou bem em uma espécie de “Café de Dados”, com bolos, biscoitos e/ou café, que montamos em uma sala confortável para os dois braços do estudo. A equipe do estudo estava sempre disponível para responder a perguntas. Como não houve críticas de fundo à avaliação on-line via a plataforma UNIPARK, recomendamos a coleta de dados on-line em estudos futuros, por razões de economia na gestão do estudo e para evitar dados faltantes ou possíveis erros de digitação no procedimento de avaliação.

Tendências dos resultados

Os resultados estatísticos precisam ser interpretados com cautela, já que um ensaio piloto se caracteriza por uma amostra pequena, sem poder suficiente para testar hipóteses de eficácia do programa. Nosso ensaio piloto, porém, usou um poder adequado para um ECR piloto de dois braços, segundo a lógica de Cocks e Torgerson (2013). A tendência obtida na LSAS, desfecho primário do funcionamento psicológico, foi positiva e animadora. Os resultados também indicaram efeitos significativos do tratamento sobre outros aspectos do funcionamento psicológico e do sistema social em favor da TSFI, incluindo as avaliações diagnósticas cegas da remissão do TAS e do funcionamento global de pacientes. Os membros do sistema social também relataram redução da sobrecarga psicossocial e melhora do funcionamento psicológico. Esse achado se encaixa bem no modelo explicativo sociopsicobiológico (Figura 1; Luhmann, 2017; Hunger et al., 2018): as mudanças em uma pessoa estão reciprocamente ligadas às mudanças na outra (“efeito de transbordamento”; Keeton et al., 2013), o que aponta os transtornos mentais como realidades interpessoalmente compartilhadas e a necessidade de incluir todos os membros importantes do sistema social na psicoterapia para favorecer mudanças sustentáveis (Morgan e Crane, 2010). As tendências globalmente positivas da TSFI em comparação com a TCC em nosso estudo são um bom sinal para um ECR maior e com poder adequado.

Conclusão

Nossa nova TSFI manualizada e específica para o TAS teve sua viabilidade avaliada em um ECR piloto multicêntrico e com avaliação cega, em comparação com uma TCC manualizada e monitorada. Tanto a criação do manual quanto sua aceitabilidade por terapeutas, pacientes e membros do sistema social, assim como as tendências de eficácia calculadas para a TSFI, são um bom sinal para um ECR confirmatório posterior. Os resultados piloto indicaram a integridade dos métodos e procedimentos do estudo e uma aceitação favorável do manual por terapeutas, pacientes e membros do sistema social. Sugerimos, porém, pequenos ajustes no recrutamento, nos instrumentos e na aplicação dos testes, além de uma ênfase maior na flexibilidade do manual da TSFI. Os resultados promissores indicam que um ECR com poder pleno, centrado no funcionamento do sistema social, além da avaliação da sintomatologia de pacientes, é viável e merece investimentos futuros de tempo, esforço e financiamento.