Introduction

Beaucoup de personnes viennent consulter en se plaignant de peurs irrationnelles ou de phobies. Celles-ci parcourent tout l’alphabet, de l’arachnophobie (peur des araignées) à la zoophobie (peur des animaux). Comme leurs noms l’indiquent, ces peurs sont liées à certains objets, à certains lieux ou à certains événements. La peur est jugée irrationnelle si la personne craint quelque chose que la plupart des gens ne craignent pas, ou si l’intensité de sa peur est plus élevée que chez la plupart des gens. Un exemple du premier cas serait la peur du papier (papyrophobie), que la plupart des gens n’éprouvent pas ; un exemple du second serait la peur des serpents (ophidiophobie), que la plupart des gens éprouvent, mais pas au point d’être constamment à l’affût des serpents.

L’explication conventionnelle ou profane de l’existence des phobies, à savoir que la personne a dû être effrayée plus tôt dans sa vie par l’objet nocif, a été légitimée et formalisée par l’essor de la théorie de l’apprentissage et de la thérapie cognitivo-comportementale (TCC) qui en est issue. Les notions de généralisation et de renforcement permettaient désormais d’expliquer pourquoi une personne mordue par un gros chien dans son enfance pouvait, une fois adulte, avoir peur de tous les chiens, grands ou petits. L’effet de renforcement de l’évitement devenait lui aussi évident.

Fondé sur la théorie de l’apprentissage, le traitement des phobies est devenu assez simple et efficace (Nolen-Hoeksema, 2004, p. 178-202). Une possibilité consiste à exposer la personne qui souffre au stimulus nocif, sans possibilité de fuite, jusqu’à ce que la peur disparaisse (comme dans l’immersion). Une autre manière, plus douce, consiste à l’exposer pas à pas à des doses croissantes du stimulus nocif jusqu’à ce que celui-ci ne provoque plus aucune peur. Cette dernière méthode est la désensibilisation systématique (DS), devenue en quelque sorte le traitement standard des phobies.

La DS repose sur l’observation selon laquelle on ne peut pas éprouver simultanément deux émotions opposées : en amenant la personne qui souffre à être calme et détendue en présence du stimulus nocif, on éteint la réponse de peur (Barlow et Durand, 2005, p. 23-24). En répétant l’expérience, la personne désapprend l’anxiété en présence du stimulus qui la provoquait auparavant. Cette procédure a été utilisée pour la première fois par Wolpe (1958, p. 1-239) à l’université du Witwatersrand, il y a bien des années.

La DS peut se pratiquer in vivo, en laissant la personne se détendre tout en se rapprochant de plus en plus d’un chien, par exemple, jusqu’à pouvoir le toucher sans appréhension. La DS peut aussi se faire par l’imagerie mentale (in vitro), le chien étant alors remplacé par une image mentale de chien. Le degré auquel le stimulus nocif est perçu comme « réel » est généralement considéré comme très important pour le succès d’une procédure de DS. En ce sens, certaines personnes estiment la DS in vivo intrinsèquement supérieure à la DS par l’imagerie, bien que cette dernière présente certains avantages, comme la possibilité d’utiliser une plus grande variété de stimuli nocifs. Souvent, la DS par l’imagerie est suivie d’une DS in vivo afin d’en maximiser l’efficacité.

Comme l’hypnose peut être un excellent vecteur de relaxation et de travail avec l’imagerie mentale, la DS est souvent pratiquée sous hypnose (par exemple Bourgeois, 1982, p. 509-517). Puisque la supériorité supposée de la DS in vivo tient à la différence entre un stimulus nocif réel et un stimulus imaginé (par exemple un vrai chien par opposition à l’image d’un chien), la « réalité » du stimulus est devenue très importante pour le succès d’une procédure de DS. C’est l’une des raisons qui sous-tendent l’association de la DS et de l’hypnose : les images peuvent parfois être bien plus nettes et plus « réelles » sous hypnose que lors d’une DS sans hypnose.

Le développement de l’informatique a fait naître un moyen encore meilleur d’accroître la « réalité » des images de la DS. Il s’agit de la réalité virtuelle (RV), qui, dans sa forme perfectionnée, est souvent considérée comme ce qui se rapproche le plus de l’objet « réel » de la peur. La RV associe des images de synthèse en temps réel, des dispositifs de suivi des mouvements du corps, des écrans et d’autres dispositifs d’entrée sensorielle pour plonger les personnes traitées dans un environnement virtuel généré par ordinateur. Le chien, par exemple, n’a plus besoin d’être imaginé ; on peut désormais le voir presque aussi nettement que s’il s’agissait réellement d’un vrai chien. Plus encore, on peut l’entendre, le toucher, voire le sentir, selon le degré de sophistication de la technologie (Rothbaum, Hodges, Kooper, Opdyke, Williford et North, 1995, p. 626-628 ; Vincelli, 1999, p. 241-248).

Une autre modalité de traitement des phobies, assez controversée et non fondée sur la TCC, est l’EMDR, ou désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires. Cette procédure, « découverte » plus ou moins par hasard par Francine Shapiro à la fin des années 1980, a d’abord été appliquée surtout au trouble de stress post-traumatique, mais on s’en est bientôt servi aussi pour traiter bien d’autres problèmes, dont les phobies. Contrairement à la DS, elle ne repose pas sur la théorie de l’apprentissage. Elle théorise plutôt la manière dont l’information est traitée dans le cerveau : selon elle, le système humain de traitement de l’information conduit généralement les multiples éléments d’une expérience jusqu’à un état adaptatif, mais si l’information liée à une expérience traumatique n’est pas entièrement traitée, les perceptions initiales, les pensées déformées et les émotions seront stockées telles qu’elles ont été vécues au moment de l’événement. Ces expériences non traitées sont à l’origine de troubles et de comportements dysfonctionnels actuels. L’EMDR les atténue en retraitant les composantes du souvenir pénible. Des mouvements oculaires latéraux rythmiques servent à attirer l’attention de la personne suivie vers un stimulus externe, tandis qu’on lui demande simultanément de se concentrer sur le matériel interne pénible.

Toutes ces modalités de traitement semblent donner de bons résultats, même si les données sont moins nettes pour l’EMDR. La DS et les variantes des traitements fondés sur l’exposition ont une longue histoire de succès (Barlow et Durand, 2005, p. 141-148 ; Nolen-Hoeksema, 2004, p. 178-202 ; Zinbarg, Barlow, Brown et Hertz, 1992, p. 235-267), qu’il n’est pas nécessaire de rappeler ici.

La RV étant un développement relativement récent, son efficacité est encore à l’étude. Dans une étude menée aux Pays-Bas par une équipe de l’université de technologie de Delft et de l’université d’Amsterdam, aucune différence d’efficacité n’a été constatée entre la DS in vivo et une procédure de RV à petit budget (Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, De Vries, Schuemie et Van der Mast, 2002, p. 509-516). Les deux modalités de traitement ont conduit à une amélioration significative et équivalente de la peur du vide, et cette amélioration se maintenait au suivi à six mois. Dans une autre étude sur l’acrophobie, l’équipe de Rothbaum (Rothbaum et al., 1995, p. 626-628) a constaté qu’un traitement par exposition graduée en RV réduisait avec succès la peur du vide. Dans un article de synthèse, Krijn, Emmelkamp, Olafsson et Biemond (2004, p. 259-281) concluaient que, si l’efficacité de la RV a jusqu’ici été démontrée pour la peur du vide et pour la peur de l’avion, la recherche menée jusqu’à présent n’est pas concluante pour les autres phobies.

L’EMDR suscite beaucoup de controverses, et son rôle dans le traitement des phobies n’est pas moins controversé que pour d’autres troubles. Dans une revue, De Jongh, Ten Broeke et Renssen (1999, p. 69-85) concluaient que les études sur l’application de l’EMDR aux phobies spécifiques montrent que l’EMDR peut produire des améliorations significatives en un nombre limité de séances. Par exemple, dans le traitement de la phobie des araignées chez l’enfant, l’EMDR s’est révélé plus efficace qu’une condition témoin placebo, mais moins efficace que l’exposition in vivo. Cette équipe mettait donc en garde : le soutien empirique de l’EMDR pour les phobies spécifiques reste maigre, et il convient donc de rester prudent. Plus tard, cependant, l’équipe de De Jongh (De Jongh, Van den Oord et Ten Broeke, 2002, p. 1489-1503) a présenté quatre études de cas dans lesquelles deux à trois séances d’EMDR semblaient chaque fois produire des résultats cliniquement significatifs : toutes les personnes traitées ont subi, dans les trois semaines suivant le traitement, les soins dentaires qu’elles redoutaient le plus. À l’inverse, dans une revue de 34 études, Davidson et Parker (2001, p. 305-316) concluaient que l’EMDR ne semblait pas plus efficace que les techniques d’exposition, et les données suggéraient que les mouvements oculaires, partie intégrante du traitement et de son nom, étaient superflus. En cherchant à contrôler les effets de l’attention, Goldstein, De Beurs, Chambless et Wilson (2000, p. 947-956) ont constaté que les différences entre l’EMDR et une condition témoin de placebo attentionnel dans le traitement du trouble panique avec agoraphobie n’étaient statistiquement significatives sur aucune des nombreuses mesures utilisées.

On peut donc sans grand risque conclure qu’à ce jour toutes les méthodes de traitement désignées par les acronymes mentionnés peuvent être efficaces dans le traitement d’au moins certaines phobies. Les traitements fondés sur l’exposition, qu’elle soit in vitro, in vivo ou virtuelle, semblent capables de soulager les symptômes phobiques. Si l’on attend encore le verdict pour l’EMDR, certains indices laissent penser que cette modalité pourrait elle aussi produire des résultats acceptables. Si la philosophie de la TCC qui sous-tend les traitements fondés sur l’exposition s’en trouve confirmée, on ne peut pas encore en dire autant de la conception du traitement mnésique sur laquelle repose l’EMDR.

Ces deux conceptions, toutefois, se concentrent de manières différentes sur ce qui est censé se produire à l’intérieur de l’esprit individuel, sans prêter une attention soutenue à la matrice sociale dans laquelle vit la personne concernée et dans laquelle le comportement phobique se manifeste. Ce sont des théories intrapsychiques plutôt que systémiques ; leur foyer principal se situe à l’intérieur de l’individu et non entre les personnes. Même si la TCC comme la conception du traitement mnésique reconnaissent que les phobies se produisent dans le monde social (il y a déjà trente ans, Hallam [1976, p. 97-119] montrait que des facteurs sociaux influencent le comportement phobique), la nature même de ces théories fait que les aspects sociaux du comportement phobique ne reçoivent guère plus qu’une attention passagère et peuvent facilement être écartés, soit comme « simple » bénéfice secondaire, soit comme « simples » facteurs contributifs. Il ne s’agit pas d’une critique des thérapeutes qui adhèrent à ces conceptions, dont la plupart savent certainement que les phobies n’existent pas dans un vide social. Le propos porte plutôt sur la TCC et sur la conception du traitement mnésique qui, en tant que théories, sous-estiment les éléments interpersonnels du comportement phobique, comme le font la plupart des comptes rendus de recherche portant sur la DS, la RV et l’EMDR (par exemple De Jongh et al., 1999, p. 69-85 ; Emmelkamp, Krijn, Hulsbosch, De Vries, Schuemie et Van der Mast, 2002, p. 509-517 ; Rothbaum et al., 1995, p. 626-628). La question n’est pas de savoir si ces approches prennent en compte les facteurs sociaux, mais comment elles les prennent en compte.

Adoptant une perspective systémique et constructionniste sociale (Hoffman, 1990, p. 1-12 ; Loos et Epstein, 1988, p. 149-167), cet article a pour but de montrer comment le comportement phobique est souvent inscrit dans un réseau de relations sociales, un ancrage qui n’est pas suffisamment pris en compte dans l’application de chacune des méthodes à acronyme, alors même que la TCC comme la conception du traitement mnésique reconnaissent que le comportement (phobies comprises) est façonné par le social (par exemple Barlow et Durand, 2005, p. 141-148). Considérons les deux illustrations cliniques suivantes :

Illustrations cliniques

Les exemples présentés ici ne sont pas des études de cas dans lesquelles seraient décrits, par exemple, le déroulement du traitement et son issue. Ce sont des cas réels, venus en consultation, mais ils ne servent ici que d’illustrations de la manière dont le comportement phobique est souvent inscrit dans un contexte social.

Cas 1 : Jane

Jane (pseudonyme) était une femme de 38 ans, célibataire, exerçant une profession qualifiée, qui avait partagé son temps entre son travail et les soins à sa mère veuve, âgée et malade. Environ un an avant que Jane ne soit reçue en psychothérapie, sa mère était décédée. Si Jane regrettait évidemment sa mère, elle rapportait avoir décidé à ce moment-là qu’elle était désormais « libre » et qu’elle vivrait à l’avenir une vie « pleine ».

Pour mettre cela en pratique, elle s’est offert des vacances au bord de la mer. Sur le vol du retour, pourtant, elle a commencé à ressentir un « malaise » : de l’appréhension à se trouver dans l’avion et un essoufflement. De retour au travail, un sentiment semblable a commencé à apparaître. Elle travaillait au cinquième étage d’un immeuble de bureaux et devait emprunter une passerelle qui faisait le tour de l’intérieur d’un atrium fermé. En regardant par-dessus la rambarde, elle voyait le hall d’entrée tout en bas. Elle travaillait dans le même bureau depuis plus de cinq ans sans éprouver la moindre gêne, mais désormais elle redoutait de marcher jusqu’à la porte de son bureau. Et la situation s’est aggravée régulièrement. Elle a fini par ne plus pouvoir aller à son bureau et en revenir qu’en étant guidée par la main par quelqu’un de son équipe, collée au mur et les yeux fermement clos. Une fois dans le bureau, il fallait garder la porte fermée autant que possible. Elle ne pouvait plus sortir pendant la pause de midi comme elle en avait l’habitude. Elle passait ses soirées et ses week-ends chez elle, trop appréhensive pour avoir une vie sociale. Et le temps passé à la maison devenait un temps de détresse, car elle ne pouvait s’empêcher de penser au fait de devoir aller travailler le lendemain. Évidemment, son travail s’est dégradé. Et elle pouvait oublier sa nouvelle résolution de vivre une vie « pleine ». Tout cela lui causait un grand embarras. Son entourage professionnel et amical la connaissait comme une personne forte et attentionnée, et voilà qu’elle était faible et dépendante des autres pour chacun de ses déplacements.

Alors que la mort de sa mère devait faire passer Jane d’une vie de vieille fille confinée au foyer à celle d’une femme exerçant une profession et vivant pleinement, la phobie apparue a agi comme une rétroaction qui contrecarre l’écart, gardant Jane prisonnière, mais la protégeant aussi contre les incertitudes qui l’attendaient dans le vaste monde où elle pensait entrer. Tant qu’elle avait la phobie à affronter, elle était protégée, par exemple, du fait d’avoir affaire aux hommes et à sa propre sexualité, maintenue en sommeil jusque-là. C’était comme si la phobie remplaçait la mère absente, gardant Jane « à l’abri » du monde extérieur.

Dans cette situation, il était peu probable qu’un traitement de la phobie fondé sur la seule exposition ait résolu le problème. Il fallait davantage que la DS, la RV ou l’EMDR.

Cas 2 : Jack

Jack était un cadre supérieur de 47 ans travaillant pour un grand conglomérat bancaire, marié et père de deux adolescents. Il ne se laissait pas facilement déstabiliser et gérait assez aisément le stress de son travail. Sa vie familiale était heureuse et il avait réussi à organiser son emploi de façon à travailler souvent depuis son domicile, se rendant ainsi plus disponible pour sa famille. Quelque trois ans plus tôt, cependant, il s’était surpris à rechigner à se rendre à l’une des réunions d’affaires auxquelles il devait régulièrement assister à l’étranger. Il avait envoyé quelqu’un d’autre à sa place, mais la fois suivante il était encore plus réticent à y aller. En fait, il s’est rendu compte qu’il appréhendait franchement le long vol. Mais cette fois, il ne pouvait pas manquer la réunion, et il a réussi à y assister à l’aide d’anxiolytiques prescrits par son médecin. À son retour, il a continué à prendre le médicament pendant un certain temps, et la peur de l’avion a complètement disparu, même lors des vols suivants.

Ces derniers temps, cependant, la peur était revenue et s’était étendue à d’autres situations. Parfois désormais, lorsque les réunions d’affaires devenaient tendues, il ressentait une appréhension semblable à la peur de l’avion, ce qui n’arrivait pas auparavant. De même, circuler en voiture aux heures de pointe, ce qu’il devait faire pour se rendre au bureau, a commencé à déclencher une peur semblable. Il n’avait aucune explication sur l’origine de la phobie, mais, en parlant avec lui, le tableau suivant s’est peu à peu dessiné : si Jack réussissait bien et était en général respecté dans son travail, il atteignait rapidement un âge qui n’est pas à la mode dans les milieux bancaires. Selon lui, à 40 ans, on commence à être considéré comme ayant passé la fleur de l’âge ; ce sont les jeunes qui tiennent le haut du pavé dans l’organisation, et Jack avait parfaitement conscience que plusieurs jeunes talents attendaient en coulisse de prendre sa place. S’il n’avait aucune inquiétude financière pour l’avenir, il savait très bien que ses performances au travail étaient l’objet d’un examen constant et croissant de la part de personnes qui ne seraient que trop attentives à la moindre erreur qu’il pourrait commettre. À cette lumière, il était frappant que la phobie se manifeste dans des circonstances liées au travail, comme les vols pour se rendre à des réunions d’affaires.

C’est un bon exemple de la conservation de l’ambivalence dont on a déjà montré qu’elle sous-tend différentes formes de comportement symptomatique (Fourie, 1996, p. 53-70 ; 2003, p. 51-59). Les réunions d’affaires offraient à Jack une excellente occasion d’être vu en train de commettre des erreurs ; les éviter avait donc du sens, mais érodait sa position. En l’empêchant d’assister à ces réunions, la phobie le gardait donc (de manière inefficace, bien sûr) à l’abri de la défaite dans la compétition avec ses collègues plus jeunes. On pourrait donc dire que Jack voulait être vu comme quelqu’un qui réussit, mais redoutait aussi d’être mis à l’épreuve. La présence de la phobie traduit cette ambivalence entre le désir de faire ses preuves et le soupçon qu’on pourrait le trouver insuffisant.

Discussion

Si certaines phobies peuvent facilement s’expliquer comme le résultat d’un conditionnement antérieur, par exemple une phobie des chiens apparue après une morsure de chien dans l’enfance, beaucoup de phobies surviennent dans des situations socialement complexes et appellent des explications plus complexes que celles que la TCC et la conception du traitement mnésique sont conçues pour fournir. Les deux cas décrits ici l’illustrent. Dans les deux cas, des liens interpersonnels, réels ou imaginés, étaient au cœur de l’apparition de ces phobies. Sans une attention à ces liens, un traitement fondé uniquement sur l’exposition risque fort de ne pas suffire.

De plus, les facteurs interpersonnels sont importants non seulement dans la formation des phobies, mais aussi dans leur traitement. À la lecture de comptes rendus de DS, de RV ou d’EMDR comme ceux qui ont été cités plus haut, on serait presque excusable de penser que ces modes de traitement n’impliquent personne d’autre que la personne phobique. La plupart de ces comptes rendus se concentrent sur la technique de traitement comme si la présence de la personne thérapeute ou soignante importait peu. Ils laissent généralement entendre avec force que c’est la technique à elle seule qui conduit à la diminution des symptômes. La relation interpersonnelle entre la personne phobique et la personne thérapeute, dont la plupart des thérapeutes de ces écoles ont tout à fait conscience, semble tenue pour acquise au point d’être rarement reconnue. Examinons donc brièvement ce que recouvre cette relation.

L’un des points communs entre la DS, la RV et l’EMDR est que l’on demande à la personne phobique de penser à la situation nocive ou de se la représenter. Dans le cas de la DS et de la RV, on lui apprend ensuite, pas à pas, à se détendre face à la situation nocive imaginée, tandis que dans l’EMDR elle doit suivre des yeux les mouvements rapides du doigt de la personne thérapeute tout en pensant à la situation nocive. Ainsi, alors que dans des circonstances ordinaires la personne phobique éviterait la situation nocive, dans chacune de ces trois modalités elle est désormais conduite par une personne experte, attentive et bienveillante, à affronter le stimulus redouté. Dans ces cas, la relation est donc une relation dans laquelle la personne thérapeute, de manière empathique, amène la personne suivie à faire face à la situation redoutée plutôt qu’à l’éviter. C’est le type d’« épreuve bienveillante », de situation thérapeutique paradoxale, que Haley (1963, p. 187-188) et d’autres (par exemple Watzlawick, Weakland et Fisch, 1974, p. 110-157) ont décrit il y a bien des années.

Quelle que soit la modalité thérapeutique utilisée, elle est nécessairement précédée d’une explication donnée à la personne suivie sur la manière dont la personne thérapeute voit le problème, et sur les raisons et la façon d’appliquer une méthode particulière. C’est le type de recadrage thérapeutique, suivi d’une action jugée appropriée à cette « nouvelle » compréhension, dont on a montré précédemment (Fourie, 2000, p. 24-26) qu’il est inhérent à toutes les formes de psychothérapie et qu’il contribue au résultat thérapeutique.

Considérons les deux cas mentionnés dans un tel cadre interpersonnel. Même s’il est clair que les deux cas exigeraient davantage que la seule application de l’une de ces modalités de traitement, les aspects interpersonnels présents dans la DS, la RV ou l’EMDR constitueraient en eux-mêmes des facteurs favorables à l’amélioration des symptômes phobiques. L’autonomie ambivalente que Jane semblait conserver, d’abord à travers la présence de sa mère, puis au moyen de la phobie, pourrait se décrire comme le fait de vouloir vivre pleinement tout en ayant peur de la vie. D’abord la présence de sa mère, puis celle de la phobie l’empêchaient de vivre pleinement, la gardant « à l’abri » de la vie. En traitement, la personne thérapeute la confirmerait en tant que personne en respectant et en acceptant les deux pôles de l’ambivalence, mais, simultanément et paradoxalement, elle « accompagnerait » aussi Jane dans la confrontation avec la peur. Jane ne serait pas autorisée à éviter la peur : par exemple, la séance ne prendrait pas fin avant que la peur ne soit retombée. De cette manière, le processus ambivalent qui maintenait la phobie en vie par l’évitement des circonstances redoutées serait interrompu. C’est précisément ce qui se passe dans l’application de n’importe laquelle des méthodes examinées ici.

Des aspects semblables pourraient être relevés dans le cas de Jack. Il ne pourrait pas éviter de « performer » dans la tâche (thérapeutique) du moment en ayant peur, cette autonomie ambivalente qu’il semblait conserver de plus en plus à mesure qu’il vieillissait. Même si les actions de Jack seraient jugées par la personne thérapeute, toutes seraient acceptées et respectées. Elles ne seraient cependant pas autorisées à le conduire à fuir la situation redoutée, ce qui interromprait là encore le processus ambivalent.

Dans ces trois modalités thérapeutiques, par conséquent, au-delà des mérites des techniques elles-mêmes, on peut identifier certains facteurs interpersonnels connus depuis de nombreuses années pour leur puissant effet thérapeutique. Ils découlent non seulement de la personne thérapeute, mais aussi de la manière dont la thérapie est habituellement organisée. Un exemple en est que, dans les trois modalités examinées, la personne thérapeute prend la direction et conduit la personne suivie à travers les diverses actions requises, ce qui dessine ce que l’on a appelé une relation complémentaire, dans laquelle une personne mène et l’autre suit (Watzlawick et al., 1974, p. 110-157). Un autre exemple de point commun est que toutes ces méthodes thérapeutiques peuvent être vues comme perturbant le processus systémique de conservation de l’ambivalence qui sous-tend le comportement phobique (Fourie, 2003, p. 51-59). On peut y voir une situation paradoxale : pour surmonter l’anxiété, la personne suivie doit éprouver de l’anxiété. Et la justification de cette procédure est présentée comme un recadrage typique (Fourie, 2000, p. 24-26).

Ainsi, alors que certains facteurs interpersonnels curatifs sont clairement à l’œuvre dans toutes ces modalités de traitement à acronyme, les comptes rendus de recherche consacrés à la DS, à la RV et à l’EMDR (comme ceux cités plus haut) sous-estiment typiquement le rôle de ces facteurs, tant dans la formation et le maintien des phobies que dans leur traitement. Par exemple, les comptes rendus de traitement par DS, RV et EMDR ne mentionnent généralement pas le recadrage comme un aspect inhérent au traitement, et n’indiquent pas davantage que le recadrage a été fait de manière stratégique afin d’atteindre un but précis. Ces comptes rendus donnent souvent l’impression que c’est la phobie que l’on traite plutôt que la personne phobique, et que la présence de la personne thérapeute est presque accessoire. C’est probablement une conséquence naturelle de l’orientation intrapsychique des paradigmes de la TCC et du traitement mnésique qui les sous-tendent.

Aborder ces techniques dans une perspective sociale ou systémique peut toutefois atténuer cet extrême réductionnisme, en mettant l’accent sur la relation thérapeutique et donc sur l’humanité et la présence des deux protagonistes (ou parfois davantage) de cette relation. Là encore, on ne prétend pas ici que les thérapeutes l’ignorent, mais simplement que cela n’est généralement pas reconnu dans leurs comptes rendus de recherche, probablement parce que la TCC et la conception du traitement mnésique ne le placent pas au centre de leur attention.

Il devient donc de plus en plus clair que le traitement psychothérapeutique des phobies (et d’autres troubles) ne devrait plus être guidé exclusivement par des théories relativement étroites, comme celles qui sous-tendent les méthodes examinées ici. Les théories centrées sur les événements intrapsychiques, si précieuses soient-elles en elles-mêmes, ne peuvent rendre pleinement compte des complexités sociales de la vie, même lorsqu’elles les reconnaissent. Ces théories sont précieuses comme sources de techniques créatives et efficaces, mais elles doivent s’inscrire dans un cadre de compréhension plus large, qui non seulement reconnaisse le monde social, mais dans lequel l’interaction sociale occupe une place centrale.

Deux conclusions liées semblent donc justifiées. La première est que le traitement des phobies ne devrait pas consister uniquement à appliquer l’une des méthodes à acronyme, même si celles-ci incarnent certains facteurs curatifs interpersonnels. Le contexte social dans lequel s’inscrit le problème particulier doit être pris en compte bien plus complètement, comme l’ont montré les deux cas examinés ici.

La seconde conclusion est que, lorsque la DS, la RV ou l’EMDR sont appliquées, cela ne devrait pas se faire de manière routinière : la méthode particulière devrait être présentée comme une action cohérente avec un recadrage du problème co-construit de manière systémique (Fourie, 2000, p. 24-26), en mobilisant ainsi, sur les plans thérapeutique et stratégique, les éléments sociaux de la situation thérapeutique de façon bien plus délibérée que ne le suggère actuellement la littérature de recherche. Cela exige une perspective plus englobante que celle qu’offrent la TCC et la conception du traitement mnésique.