Introduction

Le trouble d’anxiété sociale (TAS) est l’un des troubles psychiques les plus fréquents (prévalence sur la vie : 7 à 16 %) ; il se caractérise par la peur du rejet, accompagnée de comportements d’évitement, de handicaps psychosociaux importants et d’un risque accru de troubles associés et de suicidalité (Ruscio et al. 2008 ; Stein et Kean 2000). Les taux de rémission sont faibles (par exemple 20 % dans les deux premières années) comparés à ceux des troubles de l’humeur et des autres troubles anxieux (Bruce et al. 2005). Les traitements efficaces sont donc très demandés.

Le trouble d’anxiété sociale peut être compris comme un trouble intrapersonnel, interpersonnel et du système social, qui se manifeste par une altération de l’interaction et de la communication réciproques (défaut de cohésion, rejet social), par des sensations émotionnelles et physiques (nervosité, transpiration), par des comportements (évitement des situations redoutées) et par des pensées (croyances dysfonctionnelles, attention centrée sur soi) dans les situations de face-à-face ou quand on imagine des situations sociales (Hunger 2018a). Il entrave la capacité des personnes et du système social à réguler la proximité et la distance, en offrant la meilleure solution au sentiment d’autonomie reliée du système social tout en protégeant ses membres du rejet social (Anderson et Goolishian 1988 ; Fry 1962). Les recommandations du NICE (National Institute for Health and Care Excellence 2013) préconisent la psychothérapie et la pharmacothérapie comme traitements de premier choix, fondés sur des données probantes, du TAS. La thérapie cognitivo-comportementale (TCC) est jugée l’approche psychothérapeutique la plus efficace, le modèle cognitivo-comportemental individuel de Clark et Wells (1995) s’étant révélé l’un des plus efficaces (Mayo-Wilson et al. 2014). Du côté de la thérapie systémique et familiale, la recherche est maigre : deux études seulement portent sur le TAS. Un essai contrôlé randomisé (ECR) a montré la supériorité significative d’une thérapie stratégique brève manualisée (TSB) sur une thérapie de soutien minimale (TSM) pour réduire l’anxiété sociale (Rakowska 2011). L’autre ECR a montré qu’une combinaison manualisée d’orientation vers les ressources (l’approche orientée solutions de Steve de Shazer) et de TCC (ROCBT) était supérieure à la TCC seule (Willutzki, Neumann, Haas, Koban et Schulte 2004 ; Willutzki, Teismann et Schulte 2012). Les deux ECR appliquaient des interventions systémiques en séances individuelles. Rakowska (2011) utilisait un comparateur non spécifique (TSM) plutôt qu’un traitement validé, et Willutzki et al. (2012) une approche combinant systémique et cognitivo-comportemental (ROCBT) plutôt qu’une thérapie systémique (TS) « pure ». Pour dépasser ces deux études, nous avons choisi une approche de TS, et non un ajout à la TCC comme dans la ROCBT. Nous l’avons en outre comparée à une condition spécifique, plutôt qu’à un traitement non spécifique comme la TSM, en utilisant la TCC de Clark et Wells (1995), sans doute l’approche la mieux évaluée de l’anxiété sociale dans la recherche en psychothérapie.

Notre TS repose surtout sur les travaux de Helm Stierlin et de ses collègues au début des années 1980, affinés depuis et décrits en détail dans von Schlippe et Schweitzer (2012) et Hunger, Hilzinger et Schweitzer (2016). Elle intègre des concepts et des pratiques de l’entretien et du questionnement circulaires post-Milan pour fluidifier les symptômes présentés (Boscolo, Cecchin, Hoffman et Penn 1987 ; Penn 1982), un langage orienté solutions et la restauration d’un récit dominant saturé par le problème, l’externalisation des symptômes selon l’approche narrative-solutions (de Shazer et al. 1986 ; Lund, Eron et Dagirmanjian 2016), l’entretien autour du génogramme (Petry et McGoldrick 2013) et des méthodes d’action symbolique comme la sculpture (Duhl, Kantor et Duhl 1973), une variante des constellations systémiques dont l’efficacité a été montrée dans un autre ECR (Hunger, Weinhold, et al. 2015 ; Hunger, Bornhäuser, Link, Schweitzer, et al. 2014 ; Weinhold et al. 2013). Sur le plan théorique, elle s’ancre dans la théorie de la communication (Watzlawick, Weakland et Fisch 1969) et dans la théorie des systèmes sociaux (Luhmann 2017), avec de forts liens avec le concept d’autopoïèse (Maturana et Varela 1987).

Pour ce projet, nous avons manualisé l’approche de TS en quatre phases (tableau S1). Dans la première, les patients et leurs proches significatifs (famille, partenaire, cercle amical, collègues) sont invités à la thérapie. Les proches peuvent participer à tout moment, sans obligation. Les thérapeutes adoptent une posture valorisante, neutre, sensible et curieuse pour s’affilier au système, explorer la nature et l’intensité des symptômes, leur histoire et leurs contextes, ainsi que les schémas transgénérationnels et réciproques. La première phase se clôt sur une compréhension commune, orientée ressources, de la fonction des symptômes (par exemple des sentiments partagés d’appartenance et de communion, et donc la stabilisation du système social). La deuxième phase combine séances individuelles et à plusieurs. Avec l’aide des thérapeutes, patients et proches planifient des interventions concrètes dans différents cadres (en séance, à la maison et/ou au travail) et mènent des expériences liées aux symptômes (discussion de conflits de couple, familiaux ou professionnels, simulation d’un examen ou d’une prise de parole en public). Thérapeutes, patients et proches évaluent ces expériences en termes de réduction des symptômes et d’amélioration du fonctionnement global et social, et répètent celles qui ont aidé. La troisième phase porte sur la prévention de la rechute et la préparation à la vie sans thérapie : patients, thérapeutes et proches évaluent le parcours, repèrent les moments de réussite et d’échec, félicitent et accomplissent un rituel de clôture (par exemple la remise d’un certificat de réussite). La quatrième phase sert à rafraîchir et consolider les acquis communs aux patients et à leurs proches, surtout par l’évaluation et le repérage des réussites dans des interactions qui provoquaient autrefois une forte anxiété sociale.

La thérapie comprend surtout des séances individuelles et quelques séances avec des proches importants, le plus souvent partenaires, parents ou personnes amies proches, ainsi qu’une séance de groupe de trois heures, animée par la personne qui supervise, avec quatre à sept patients et leurs thérapeutes. Le manuel est décrit en détail dans le tableau S1.

L’objectif de cet ECR pilote était d’étudier l’efficacité de notre TS manualisée, autour des questions suivantes : (a) Observera-t-on chez les patients une réduction des symptômes d’anxiété sociale entre le début et la fin de la psychothérapie ? (question 1) (b) Leur fonctionnement psychologique, interpersonnel, systémique et global s’améliorera-t-il ? (question 2) (c) L’évolution des symptômes différera-t-elle entre TCC et TS ? (question 3)

Méthode

Plan de l’étude

Il s’agit d’un ECR prospectif, multicentrique, avec évaluation en aveugle (TCC : Centre de psychothérapie psychologique ; TS : Institut de psychologie médicale). L’essai a été approuvé par le comité d’éthique de la faculté de médecine de Heidelberg (S-190/2014) et enregistré auprès de la National Library of Medicine américaine (ClinicalTrials.gov : NCT02360033). La répartition au hasard des patients en TCC ou en TS a été faite par une équipe d’allocation indépendante (Schulz et Grimes 2007). Aucune modification importante de méthode n’a eu lieu après le début de l’essai. Le protocole et la procédure étant publiés ailleurs (Hunger, Hilzinger, Koch, et al. 2016), ils sont résumés ici.

Patients

Le recrutement des patients ambulatoires s’est fait par la diffusion de prospectus et d’informations auprès de spécialistes de différents horizons, ainsi que par des annonces publiques. Critères d’inclusion : avoir entre 18 et 65 ans ; un diagnostic de TAS (SCID ; CIM F40.1) (Wittchen, Zaudig et Fydrich 1997) ; un score > 30 à l’échelle d’anxiété sociale de Liebowitz (Rytwinski et al. 2009) ; et, en cas de traitement médicamenteux, une médication stable depuis au moins quatre semaines avant le début de la thérapie. Nous avons admis les traitements médicamenteux concomitants, fréquents dans les essais pragmatiques (Zwarenstein et al. 2008). Du fait des exigences de l’assurance maladie allemande, nous devions inclure des patients sans psychothérapie au cours des deux dernières années. Critères d’exclusion : dépendance à une substance, psychose, trouble alimentaire (IMC < 14), maladie physique grave et suicidalité.

Les interventions

La répartition entre TCC et TS s’est faite au hasard. Le manuel de TCC (Stangier, Clark, Ginzburg et Ehlers 2016) travaille avec la personne seule pour (r)établir une perception réaliste de soi, en cinq phases : (a) élaboration d’une version personnelle du trouble et repérage des comportements de sécurité ; (b) manipulation de l’attention centrée sur soi et des comportements de sécurité, avec jeux de rôle et rétroaction vidéo ; (c) entraînement à la réorientation de l’attention et réduction des comportements de sécurité par des expériences comportementales (expositions), restructuration cognitive et modification des convictions dysfonctionnelles ; (d) prévention de la rechute ; et (e) rappel et consolidation. Les séances étaient hebdomadaires, et toutes les deux ou trois semaines dans la phase de prévention de la rechute. Elles duraient surtout 50 minutes, avec la possibilité d’en prolonger jusqu’à six jusqu’à 100 minutes pour les expériences comportementales.

Le manuel de TS (Hunger, et al. 2016) travaille avec les systèmes sociaux, incluant la personne suivie et ses proches significatifs (famille, partenaire, cercle amical, collègues), pour (r)établir une compréhension orientée solutions et ressources des processus d’interaction dans les systèmes sociaux concernés, en quatre phases : (a) élaboration d’une compréhension commune de la fonction des symptômes et des schémas de communication qui favorisent leur apparition et leur maintien ; (b) expérimentation de changements : prescription du symptôme, intention paradoxale, exploration des systèmes de peur sociale, externalisation, déconstruction des systèmes de croyances partagés, mise en acte d’interactions socialement anxiogènes ; (c) prévention de la rechute ; et (d) rappel et consolidation. Les séances étaient hebdomadaires ou bimensuelles, et toutes les deux ou trois semaines en phase de prévention de la rechute. Elles duraient surtout de 60 à 120 minutes, plus courtes quand la personne venait seule, plus longues pour les séances à plusieurs et les expériences de changement hors du cabinet. La séance de groupe durait 180 minutes. Le manuel de TS est décrit en détail dans le tableau S1.

Les thérapeutes

L’équipe de thérapeutes a été recrutée dans des instituts de formation (TCC : Centre de psychothérapie psychologique ; TS : Institut Helm Stierlin de Heidelberg, Société mannheimoise de thérapie systémique, Institut de Wiesloch pour les solutions systémiques). Ces thérapeutes en formation avaient au moins 300 heures de formation, 100 heures de travail sur soi en individuel ou en groupe et au moins 600 heures de stage de psychothérapie. Personne n’avait pratiqué le manuel de TCC ou de TS avant l’essai ; l’équipe a donc suivi trois formations de trois jours au manuel correspondant. Chaque thérapeute a ensuite traité deux patients en phase d’entraînement, dont les données ne figurent pas dans les analyses. Pendant l’essai, chaque thérapeute a suivi environ deux à trois patients. Des spécialistes de la TCC et de la TS assuraient une supervision toutes les quatre heures de thérapie.

Sur la CTAS-SP (von Consbruch, Heinrich, Engelhardt, Clark et Stangier 2008), deux personnes indépendantes ont jugé l’adhésion globale des thérapeutes TCC bonne, avec de faibles écarts (M = 2,18 ; ET = 0,29 ; 0 = aucune adhésion, 3 = très bonne adhésion) ; les thérapeutes TCC adhéraient un peu à la TS (M = 1,1 ; ET = 0,23) ; l’accord inter-juges en TCC était de 96 % (86 à 100 % ; κ = 0,60, de 0,35 à 1 ; CCI = 0,85). Sur la STAS (Hilzinger, Schweitzer et Hunger 2016), deux personnes indépendantes ont jugé l’adhésion globale des thérapeutes TS fréquente (M = 2,51 ; ET = 0,66 ; 0 = jamais, 3 = très souvent) ; les thérapeutes TS n’adhéraient pas à la TCC (M = 0,06 ; ET = 0,24) ; l’accord inter-juges en TS était de 47 % (26 à 72 % ; κ = 0,20, de 0,00 à 0,40 ; CCI = 0,77). En plus de cette évaluation externe, les thérapeutes ont auto-évalué leur adhésion (0 = pas du tout ; 100 = tout à fait) et rapporté une adhésion égale dans les deux groupes (TCC : M = 72,39, ET = 14,98 ; TS : M = 73,86, ET = 14,98).

Critères de jugement

Critère principal, point de vue des patients

Nous avons utilisé l’auto-questionnaire LSAS-SR en 24 items pour évaluer l’anxiété sociale et l’évitement des situations d’interaction et de performance au cours de la semaine écoulée (0 = aucune peur, jamais d’évitement ; 144 = peur intense, évitement habituel) ; il présente une excellente cohérence interne et une bonne sensibilité au changement (Rytwinski et al. 2009). Dans cette étude, l’α de Cronbach était excellent (0,939 à 0,971).

Critères secondaires, point de vue du diagnostic en aveugle

Des personnes indépendantes, chargées du diagnostic et ignorant le groupe des patients et leur évolution, ont mené des entretiens SCID pour le TAS (Wittchen et al. 1997) et coté la sévérité de la maladie sur l’échelle d’évaluation globale du fonctionnement (EGF ; 0 = pathologie sévère, 100 = santé mentale positive), dont la fiabilité et la sensibilité au changement sont bonnes (Aas 2010).

Critères secondaires, point de vue des patients

Nous avons utilisé l’échelle d’anxiété d’interaction sociale (SIAS) et l’échelle de phobie sociale (SPS) pour évaluer l’anxiété dans les interactions ou sous le regard d’autrui (0 = pas du tout ; 80 = extrêmement) ; toutes deux ont une cohérence interne bonne à excellente et une bonne sensibilité au changement (Heinrichs et al. 2002). Ici, l’α était bon à excellent (SIAS : 0,887 à 0,930 ; SPS : 0,877 à 0,949).

Pour le fonctionnement psychologique, nous avons utilisé l’inventaire de dépression de Beck (BDI-II ; 0 = pas de dépression, 63 = dépression sévère) et l’indice global de sévérité (GSI) du Brief Symptom Inventory (BSI ; 0 = pas du tout, 4 = extrêmement), tous deux de bonne cohérence interne et sensibles au changement (Kühner, Bürger, Keller et Hautzinger 2007 ; Geisheim et al. 2002). Ici, l’α était excellent (BDI-II : 0,913 à 0,958 ; BSI : 0,935 à 0,984).

Pour le fonctionnement interpersonnel et des systèmes sociaux, nous avons utilisé l’inventaire des problèmes interpersonnels (IIP-32 ; 0 = pas du tout, 16 = extrêmement) (Huber, Henrich et Klug 2007) et le questionnaire d’expérience dans les systèmes sociaux personnels (EXIS.pers ; 0 = pas du tout, 6 = entièrement) (Hunger, Bornhäuser, et al. 2017 ; Hunger et Schweitzer 2014), de cohérence interne satisfaisante à excellente et sensibles au changement. Ici, l’α était bon à excellent (IIP : 0,888 à 0,949 ; EXIS.pers : 0,939 à 0,964).

L’évaluation des patients s’est faite en ligne (UNIPARK) au départ (T1), puis après la 8^e (T2), la 15^e (T3), la 20^e (T4) et la 26^e heure de thérapie ou la fin de la thérapie (T5). Grâce à ce suivi continu, les thérapeutes disposaient des données et les discutaient avec leurs patients. En cas d’abandon, le questionnaire était rempli sept mois après la première séance, durée moyenne de traitement attendue après la fin de thérapie d’un tiers des patients.

Événements indésirables

Les effets nocifs ont été évalués par surveillance passive (Ioannidis 2005) : les patients devaient contacter leur thérapeute ou un membre de l’équipe dès la survenue d’un événement indésirable, défini comme toute évolution défavorable de leur état physique et/ou psychique entre la répartition et la fin de la thérapie.

Calcul de l’effectif

Cocks et Torgerson (2013) suggèrent qu’une étude pilote à deux bras inclue au moins 9 % de l’effectif de l’essai principal prévu. En supposant un petit effet intergroupe (puissance de 80 %, seuil de 5 %) en faveur de la TCC, traitement établi, face à la TS, traitement nouveau, nous avons calculé un effectif de 344 patients pour l’ECR de confirmation. Nous visions donc au moins 32 patients ; compte tenu d’un taux d’abandon possible de 25 %, nous avons poursuivi le recrutement jusqu’à l’inclusion et la répartition de 38 patients.

Randomisation

Après vérification de l’éligibilité, l’équipe de diagnostic indépendante attribuait un numéro de série à chaque code patient et l’envoyait à l’équipe d’allocation indépendante, qui l’utilisait pour une randomisation par blocs (Schulz et Grimes 2007). L’équipe d’allocation avait utilisé un générateur de nombres pseudo-aléatoires avant le début du recrutement (McLeod 1985) : elle avait d’abord réparti 38 numéros en 20 blocs de deux, un pour la TCC et un pour la TS, puis attribué chaque numéro à une personne thérapeute de TCC ou de TS. À réception des deux numéros envoyés par l’équipe de diagnostic, elle les affectait à la TCC et à la TS selon le plan établi, puis répartissait les patients entre les thérapeutes. Elle transmettait ensuite l’affectation à la personne qui dirigeait l’étude (CH), qui la relayait à l’équipe, laquelle fixait la première séance.

Aveugle et allégeance

Tous les diagnostics SCID et EGF (avant et après) ont été réalisés en aveugle : l’équipe de diagnostic indépendante ignorait le groupe et l’évolution des patients. En revanche, pour des raisons éthiques, les patients connaissaient leur affectation, les objectifs généraux et les procédures de l’étude, mais pas les questions de recherche précises. Nous avons équilibré l’allégeance directe et indirecte en menant un essai multicentrique (Munder, Flückiger, Gerger, Wampold et Barth 2012). Suivant Borkovec et Nau (1972), nous avons interrogé les thérapeutes sur leur allégeance à la TCC ou à la TS (« Quel est votre enthousiasme pour la TCC ? » ou « pour la TS ? » ; 1 = pas du tout, 5 = énormément). L’allégeance ne différait pas entre les groupes (TCC : M = 3,95, ET = 0,59 ; TS : M = 4,10, ET = 0,38 ; t(31) = 0,868, p = 0,392).

Analyses statistiques

Toutes les analyses ont été bilatérales (SPSS 19.0). Le questionnaire en ligne n’admettant pas de champs vides, les valeurs manquantes ne concernaient que les versions papier des cinq patients ayant quitté la TCC ; elles ont été remplacées par la moyenne conditionnelle de l’item dans ce groupe, de même que leurs données manquantes de T2 à T4. Les données démographiques et cliniques de départ des patients et des thérapeutes ont été décrites par des distributions de fréquences et des statistiques descriptives (tests t pour les différences entre groupes). La fiabilité inter-juges des diagnostics et des cotations (SCID, EGF, adhésion) a été calculée en pourcentage d’accord, et le κ de Cohen a été calculé. Nous avons aussi calculé l’adhésion croisée des thérapeutes TCC aux interventions de TS, et inversement (Weck, Bohn, Ginzburg et Stangier 2011).

L’analyse principale en intention de traiter (ITT) a porté, pour tous les critères, sur les 38 personnes réparties ayant commencé la thérapie (Shah 2011). Aucune différence n’a été observée au départ entre les patients ayant quitté l’étude et le reste de l’échantillon, ce qui limite le risque de biais. Les analyses per protocole du critère principal (LSAS-SR) incluaient l’ensemble des patients sans écart majeur au protocole (fin de thérapie décidée d’un commun accord en thérapie, pas de changement de traitement médicamenteux, pas de recours à d’autres soins), pour vérifier la robustesse des estimations. Des ANOVA mixtes ont servi à repérer les différences entre conditions (TCC, TS) au fil du temps (T1 à T5). Des analyses d’effets simples ont été menées entre et dans les conditions à chaque temps, et entre le départ et chaque temps. L’êta carré (η²) a servi de taille d’effet pour l’interaction temps × groupe (Field 2009). Le changement clinique du critère principal a été calculé en combinant l’indice de changement fiable (RCI), à partir de la cohérence interne du LSAS-SR (Jacobson et Truax 1991), et un seuil selon la troisième méthode de Jacobson et Truax (seuil C), moyenne pondérée entre échantillons clinique et non clinique, les normes étant tirées de la publication d’origine (Bauer, Lambert et Nielsen 2004). Le RCI du LSAS-SR était de 13,77 (seuil : 30). Quatre catégories en découlaient : (a) rémission, (b) réponse, (c) absence de changement et (d) détérioration. Le d de Cohen a été calculé pour les effets dimensionnels entre et dans les groupes, et le h de Cohen pour les différences catégorielles entre groupes (Cohen 1988).

Résultats

Les patients

Sur 252 personnes intéressées examinées, 38 ont été réparties, 20 en TCC et 18 en TS (figure 1). Il s’agissait, presque à parts égales, d’hommes et de femmes d’une trentaine d’années, de niveau d’études comparable. La majorité vivait en couple, avec ou sans mariage ; 42 % avaient au moins un enfant. Chaque personne avait un diagnostic principal de TAS (SCID ; CIM F40.1) ; la moitié présentait un trouble associé de l’axe I du SCID, et environ 40 % un trouble de la personnalité associé, surtout évitante. Environ 11 % recevaient un traitement médicamenteux stable. Environ 64 % avaient déjà suivi une psychothérapie (ambulatoire et/ou hospitalière), mais pas au cours des deux dernières années. Les deux groupes étaient équilibrés au départ (tableau 1).

Analyses de sous-groupes et de sensibilité

Cinq patients ont quitté la TCC (dont deux femmes ; les cinq vivant en couple, avec au moins un enfant ; une personne avec un trouble associé de l’axe I, quatre avec deux ; trois avec une personnalité évitante associée ; aucun traitement médicamenteux ; quatre avaient déjà suivi une psychothérapie ambulatoire et/ou hospitalière). Aucune différence n’a été observée entre ces cinq personnes et le reste du groupe ayant terminé la thérapie.

Les thérapeutes

L’équipe de thérapeutes se composait surtout de femmes diplômées d’une trentaine d’années ; la majorité était mariée ou en couple. L’équipe avait environ deux ans et demi d’expérience thérapeutique, formation complémentaire comprise, et pratiquait la psychothérapie environ 15 heures par semaine. Personne dans l’équipe n’avait traité de patient ambulatoire avec un diagnostic principal de TAS avant l’essai. Les deux groupes étaient équilibrés au départ (tableau S2).

Résultats du traitement

Les analyses ITT des effets simples intragroupes sur le critère principal, coté par les patients, montraient une réduction significative de l’anxiété sociale (LSAS-SR), avec de grands effets dans les deux conditions entre le départ et la fin (TCC : d = 1,04 ; TS : d = 1,67). L’ANOVA mixte en ITT comparant les deux groupes montrait un grand effet significatif en faveur de la TS (d = 0,81 ; tableau 2, figure 2). Les analyses per protocole allaient dans le même sens.

Pour les critères secondaires, l’évaluation diagnostique en aveugle a jugé que 7 patients de TCC (46,7 %) et 14 de TS (77,8 %) ne présentaient plus de symptômes de TAS cliniquement pertinents en fin de thérapie (χ²(1) = 3,422, p = 0,083 ; SCID, fiabilité inter-juges de 94 %, de 91 à 100 %). Les analyses ITT des effets simples intragroupes indiquaient d’après ces cotations une amélioration significative du fonctionnement global (EGF) dans les deux conditions, avec de grands effets (fiabilité inter-juges de 94 %, de 82 à 100 %). L’ANOVA mixte en ITT montrait un effet moyen significatif en faveur de la TS (d = 0,76) (tableau 2).

Les analyses ITT des effets simples intragroupes sur les critères secondaires cotés par les patients montraient une réduction significative de l’anxiété d’interaction sociale et de performance, et une amélioration du fonctionnement psychologique, interpersonnel et des systèmes sociaux. Les effets étaient grands en TS entre le départ et la fin ; en TCC, ils étaient grands pour l’anxiété d’interaction sociale, moyens à petits pour les autres critères. Pour l’anxiété sociale et le fonctionnement psychologique, les ANOVA mixtes en ITT montraient des effets grands à moyens en faveur de la TS ; pour le fonctionnement interpersonnel et des systèmes sociaux, elles n’étaient pas significatives (tableau 2).

Signification clinique

En TCC, la rémission (LSAS-SR) était de 15 %, la réponse de 55 %, l’absence de changement de 25 % et la détérioration de 5 %. En TS, la rémission était de 39 % (h : 0,55), la réponse de 56 % (h : 0,01), l’absence de changement de 1 % (h : 0,57) et la détérioration de 0 % (h : 0,45).

Dose et durée de la thérapie

En ITT, la dose ne différait pas entre conditions (TCC : M = 23,05 heures, ET = 7,48, de 1 à 26 ; TS : M = 22,50 heures, ET = 2,57, de 17 à 26), mais la durée différait significativement (TCC : 6,24 mois, ET = 2,88, de 3 à 11 ; TS : 8,17 mois, ET = 1,97, de 5 à 12 ; t(36) = 2,381, p = 0,023, d = 0,79). Per protocole, la dose montrait un grand effet (TCC : 26 heures, ET = 0 ; TS : 22,50 heures, ET = 2,57 ; t(31) = 42,524, p = 0,000, d = 2,48), mais pas la durée (TCC : 7,69 mois, ET = 1,33 ; TS : 8,17 mois, ET = 1,97). La dose et la durée ne prédisant pas le critère principal (LSAS-SR), elles n’ont pas été retenues dans les analyses suivantes.

Médicaments

Les traitements médicamenteux en cours au début de la thérapie avaient tous été progressivement arrêtés en fin de thérapie.

Événements indésirables

Aucun événement indésirable n’a été signalé aux thérapeutes ni à l’équipe entre la répartition et la fin de la thérapie, en particulier aucune tentative de suicide ni suicide, aucune hospitalisation ni aucun décès.

Discussion

Nous avons mené un ECR pilote multicentrique, avec évaluation en aveugle, sur l’efficacité d’une TS nouvellement conçue, manualisée et suivie (Hunger, et al. 2016), comparée à la TCC établie, manualisée et suivie (Stangier et al. 2016), pour le TAS. Les résultats statistiques sont à interpréter avec prudence, un essai pilote ayant par nature un petit effectif, insuffisant pour tester des hypothèses d’efficacité. Les deux psychothérapies ont réduit significativement l’anxiété sociale, avec de grands effets selon l’auto-évaluation des patients comme selon l’évaluation diagnostique en aveugle. Le fonctionnement global, psychologique, interpersonnel et des systèmes sociaux des patients s’est amélioré. Les effets étaient en faveur de la TS sur tous les critères. Ces résultats confirment que le TAS peut être traité efficacement par la TCC (Clark et al. 2003, 2006 ; Hoyer et al. 2017 ; Leichsenring et al. 2013 ; Stangier, Schramm, Heidenreich, Berger et Clark 2011 ; Yoshinaga et al. 2016) et par la TS (Pinquart, Oslejsek et Teubert 2016 ; Rakowska 2011 ; Conseil scientifique de la psychothérapie 2008 ; von Sydow, Beher, Schweitzer et Retzlaff 2010 ; Willutzki et al. 2004, 2012).

Le groupe TCC de notre essai montrait des tailles d’effet plus faibles que celles de la méta-analyse de Mayo-Wilson et al. (2014) pour le modèle de thérapie cognitive individuelle de Clark et Wells (1995) (d = 1,56), mais des résultats semblables à ceux des soins courants (Hoyer et al. 2017) et du réseau allemand sur la phobie sociale (SOPHO-NET ; Leichsenring et al. 2013). Ces effets ne s’expliquent ni par les caractéristiques des patients au départ ni par la sévérité de l’anxiété, comparables à celles d’autres essais de TCC. Ils pourraient tenir à la mesure du critère principal : les scores composites et les cotations d’observateurs (LSAS) donnent des effets plus grands que les auto-évaluations (LSAS-SR), utilisées ici (Clark 2013 ; Clark et al. 2003, 2006 ; Hoyer et al. 2017). Le groupe TS faisait un peu mieux, pour la réduction de l’anxiété sociale, que la ROCBT (Willutzki et al. 2004), avec des caractéristiques de départ et une sévérité semblables à celles des essais antérieurs incluant une TS (Rakowska 2011 ; Willutzki et al. 2004).

Les différences de résultats entre TCC et TS ne peuvent être attribuées ni aux caractéristiques des patients au départ ni à la sévérité de l’anxiété, les deux groupes étant bien équilibrés, ni à l’adhésion évaluée par observateurs ou auto-évaluée, ni aux caractéristiques des thérapeutes. Les thérapeutes des deux groupes avaient deux à deux ans et demi d’expérience. Si certains résultats indiquent de plus grands effets de la psychothérapie menée par des thérapeutes ayant plus d’expérience et une formation complète (Clark 2013), des revues approfondies soulignent aussi qu’il faut mieux comprendre ce qui caractérise l’expertise, les meilleurs résultats ne semblant pas découler de l’expérience (Tracey, Wampold, Lichtenberg et Goodyear 2014).

Du côté des modérateurs possibles (Hunger 2018b ; Mander et al. 2019 ; Münch, Hunger et Schweitzer 2016), l’alliance thérapeutique ne différait pas entre TCC et TS (Sandmeir et al. 2016). La dose ne différait pas en ITT mais bien per protocole, avec davantage de séances en TCC. La présence de proches en TS a peut-être provoqué, en séance, une exposition à l’anxiété sociale, alors que la TCC n’incluait aucun proche. Il vaudrait donc la peine d’étudier en détail la dose, la durée et la composition des séances dans un ECR de pleine puissance. Nous recommandons que l’adhésion à la TS soit cotée par des thérapeutes ayant une formation systémique : les juges de la TS montraient un faible accord, sans doute par manque de familiarité avec la TS en général, bien que les juges des deux approches aient reçu la même formation.

L’allégeance des thérapeutes à leur traitement ne différait pas entre TCC et TS (Mooney, Connolly Gibbons, Gallop, Mack et Crits-Christoph 2013). Des analyses post hoc ont toutefois montré une allégeance à l’essai lui-même plus forte en TS, sans lien significatif avec la réduction de l’anxiété sociale (Sandmeir 2016). Cette plus forte allégeance des thérapeutes TS pourrait tenir au fait que l’équipe TS avait lancé l’étude (« esprit pionnier »). Une méta-analyse sur la TCC de la dépression a montré une baisse de son efficacité depuis 1977, expliquée notamment par l’effet placebo, en général plus fort pour les psychothérapies innovantes, comme l’était la TCC il y a quarante ans, au début de l’ère cognitive (Johnsen et Friborg 2015). Avec le temps et l’expérience, les attentes initiales s’émoussent, chez les thérapeutes comme chez les patients. Il sera intéressant de voir si cet effet placebo s’applique aussi à la TS dans un ECR de pleine puissance, et à l’innovation de cet essai à long terme.

Limites

Si l’effectif avait une puissance adéquate pour un ECR pilote à deux bras (Cocks et Torgerson 2013), il restait petit, ce qui limite la généralisation (Field 2009). Nous n’avions pas de liste d’attente, ce qui laisse indéterminés les facteurs de traitement non spécifiques. Les thérapies étaient menées par des thérapeutes en formation, dont on peut attendre une compétence modeste dans les deux approches. Les données des patients et des thérapeutes étaient nichées par condition, ce qui peut créer des confusions dans les analyses intergroupes. Onze pour cent des patients prenaient un traitement médicamenteux, ce qui a pu influencer les résultats par l’approche combinée psychothérapie-pharmacothérapie. Nous ne présentons pas de résultats à long terme, les suivis à neuf et douze mois après le début de la thérapie étant en cours. Nous ne présentons pas non plus le point de vue des proches (partenaire, famille, cercle amical), publié ailleurs (Hunger et al. 2018). Patients et thérapeutes connaissaient la psychothérapie attribuée ; cette transparence fait toutefois partie de la « délivrance des soins dans le monde réel » (Zwarenstein et al. 2008, p. 6). Si l’allégeance au traitement était bien équilibrée, l’allégeance à l’essai était plus forte dans le groupe TS.

L’essai SOPHO-CBT/ST est prometteur pour la suite de l’exploration de la nouvelle TS manualisée et suivie pour le TAS. Une étude pilote ne suffit pas à évaluer une nouvelle approche, mais la TS a montré des effets cliniquement significatifs sur la réduction des symptômes d’anxiété sociale et l’amélioration du fonctionnement psychologique, interpersonnel, des systèmes sociaux et global entre le début et la fin de la psychothérapie. Elle a aussi contribué à réduire la charge psychosociale des proches des patients (Hunger et al. 2018 ; Hunger, Krause et al. 2016).

Conclusion

L’essai SOPHO-CBT/ST était un ECR pilote multicentrique, avec évaluation en aveugle, comparant une TS nouvellement conçue, manualisée et suivie, à une TCC manualisée et suivie pour le TAS. Les résultats positifs de la TS sur la réduction des symptômes et l’amélioration du fonctionnement psychologique, interpersonnel, des systèmes sociaux et global sont de bon augure pour un ECR plus large, de pleine puissance, dont nous supposons qu’il contrôlera les variables de confusion que ce pilote n’a pu saisir.