Introdução

À medida que a pesquisa e a prática em saúde mental vão além do foco em modelos de redução de sintomas no nível de grupos, uma ênfase crescente tem sido dada às experiências pessoais de recuperação das pessoas atendidas e a outros valores existenciais (por exemplo, Frost et al., 2017; van Os et al., 2019). O Diálogo Aberto (DA) é um exemplo de abordagem cujo objetivo principal abrange a participação das pessoas atendidas nas decisões compartilhadas e nos processos de construção de sentido. No DA, reuniões terapêuticas de rede conjuntas acontecem em resposta a crises psicológicas agudas (Seikkula et al., 2011). Essas reuniões costumam ser organizadas na casa da pessoa atendida ou em outro ambiente seguro de sua escolha. O objetivo é reunir imediatamente todas as pessoas relevantes para criar uma compreensão compartilhada de cada situação, em diálogos recíprocos. Assim, nas reuniões, toda perspectiva é aceita incondicionalmente, e todas as interpretações e decisões de tratamento são tomadas em conjunto com as pessoas atendidas e suas redes próximas. A principal tarefa das equipes profissionais não é determinar o diagnóstico e o tratamento específicos, mas criar um espaço seguro onde todas as pessoas possam ser ouvidas (Seikkula et al., 2006). Entende-se que a promoção do diálogo aumenta o senso de agência na vida das pessoas atendidas e de suas famílias, ao mesmo tempo que permite uma integração mais flexível e individualizada dos serviços e métodos existentes no esforço de lidar, de modo adaptado às necessidades, com uma situação de vida difícil (Bergström, 2020).

O DA se baseia em um trabalho de pesquisa naturalística realizado na Finlândia desde os anos 1970, cujo objetivo principal era desenvolver práticas adaptadas às necessidades nos serviços públicos de saúde mental (Alanen, 2009). Em uma região em particular, formada pela parte ocidental da Lapônia finlandesa, todo o sistema de cuidado em saúde mental foi gradualmente reorganizado de modo que uma resposta dialógica e orientada para a rede diante da crise fosse possível para todas as pessoas atendidas em psiquiatria na região (Seikkula et al., 2011). Paralelamente ao desenvolvimento regional dos serviços na Lapônia Ocidental, vários projetos de pesquisa naturalística avaliaram a eficácia da abordagem no tratamento do primeiro episódio psicótico (PEP) (Seikkula et al., 2003, 2006, 2011). Os projetos incluíram todas as pessoas com PEP na região da Lapônia Ocidental no período em que a prática foi implementada (Seikkula et al., 2011). Comparações históricas mostraram resultados promissores quanto ao funcionamento das pessoas atendidas (Seikkula et al., 2003, 2006, 2011). Estudos mais recentes baseados em registros confirmaram a estabilidade a longo prazo desses bons resultados (Bergström et al., 2018) e também sua superioridade em relação ao tratamento padrão do PEP (Bergström, 2020; Bergström et al., 2018). Posteriormente, resultados promissores foram relatados em diversos projetos de implementação realizados fora da região da Lapônia Ocidental (Bouchery et al., 2018; Buus et al., 2017, 2019; Gordon et al., 2016; Grano et al., 2016), embora ainda sejam necessárias evidências mais robustas sobre a generalização e a transferibilidade da abordagem (Freeman et al., 2019).

Também há relatos sobre como pessoas atendidas e seus familiares vivenciaram o DA nas fases iniciais de sua implementação. Segundo esses relatos, as pessoas atendidas sentiram que, no DA, foram mais bem ouvidas e compreendidas (Florence et al., 2021; Gidugu et al., 2021; Hendy et al., 2020; Tribe et al., 2019; Twamley et al., 2020), sobretudo em comparação com suas experiências anteriores de cuidado, embora uma minoria também tenha achado as reuniões terapêuticas de rede emocionalmente avassaladoras e estranhas (Tribe et al., 2019). Em nosso estudo anterior (Bergström et al., 2019), verificou-se que, entre as pessoas que participaram dos projetos originais de DA na Lapônia Ocidental, o tratamento de saúde mental em si não era visto como o elemento mais central de sua recuperação gradual da psicose. Na verdade, outras áreas da vida eram consideradas mais importantes, o que refletia uma tendência geral a associar a crise psicótica a adversidades acumuladas ao longo da vida (Bergström, 2020).

Os estudos realizados até agora não avaliaram qualitativamente como o tratamento de saúde mental do PEP em serviços baseados no DA foi vivido em retrospecto, a longo prazo, nem de modo geral nem, em particular, na coorte original de pesquisa da Lapônia Ocidental. Este estudo procurou suprir essa lacuna de conhecimento perguntando a 20 participantes da coorte de pesquisa da Lapônia Ocidental sobre sua experiência do tratamento do PEP, iniciado em serviços baseados no DA de 10 a 23 anos antes.

Métodos

Desenho do estudo

As pessoas participantes desta pesquisa qualitativa foram recrutadas nas coortes de pesquisa da Lapônia Ocidental, que incluíam todas as pessoas (N = 108) cujo primeiro contato de tratamento por psicose não afetiva (códigos CID-10 F20-F29) ocorreu na região da Lapônia Ocidental durante as três fases de pesquisa sobre o DA (1992-1993, 1994-1997 e 2003-2005). Um dos objetivos do projeto era estudar como uma crise de saúde mental diagnosticável como psicose era narrada como parte de uma história de vida (Bergström et al., 2019). O outro objetivo era explorar as experiências das pessoas participantes com o tratamento de saúde mental aplicado em sua crise. Este segundo objetivo foi o foco principal do estudo aqui relatado.

A oportunidade de participar foi oferecida por carta a todas as pessoas da coorte que moravam a uma distância razoável (500 km) da área de abrangência (N = 77). A carta convidava as pessoas a falar sobre sua trajetória de vida e a dar um retorno sobre o tratamento de saúde mental orientado para a rede que haviam recebido. Além da carta, pediu-se às equipes de saúde locais dos distritos sanitários da Lapônia Ocidental que convidassem diretamente as pessoas da coorte que ainda recebiam alguma forma de cuidado em saúde mental na região da Lapônia Ocidental (N = 18; 23% de todas as pessoas da coorte convidadas) no ano de 2016. Das 77 pessoas convidadas, 14 (18%) recusaram, enquanto 21 (27%) manifestaram disposição para participar. As demais (55%) não responderam, e uma pessoa desistiu da participação.

Informações mais detalhadas sobre a coorte e sobre a coleta de dados são apresentadas em outro trabalho (Bergström, 2020).

Entrevistas

Todas as entrevistas foram conduzidas pelo primeiro autor, em geral acompanhado de uma segunda pessoa entrevistadora da equipe do hospital ou do grupo de pesquisa. As entrevistas ocorreram na casa da pessoa participante ou no ambulatório mais próximo, conforme sua própria decisão.

Durante as entrevistas, usou-se um roteiro semiestruturado de entrevista de história de vida (Bergström et al., 2019). O roteiro foi complementado por perguntas abertas sobre crises de saúde mental e experiências de tratamento em saúde mental.

No início da entrevista, todas as pessoas participantes foram incentivadas a contar sua história de vida com a maior precisão possível. Em seguida, pediu-se que falassem mais sobre as experiências que levaram ao primeiro contato de tratamento na região da Lapônia Ocidental. Ao final de cada entrevista, todas as pessoas participantes foram incentivadas a dar informações mais detalhadas sobre seu tratamento de saúde mental, indicando os aspectos que consideraram úteis e/ou pouco úteis no tratamento inicial na Lapônia Ocidental e o que poderia ter sido feito de outra forma.

Todas as pessoas participantes sabiam que o primeiro autor não fazia parte de sua equipe de tratamento, e todas tiveram a oportunidade de dar retorno sobre o tratamento sem a presença de membros atuais e/ou antigos da equipe de tratamento.

As entrevistas foram transcritas literalmente pelo primeiro autor. A duração média das entrevistas foi de 97 minutos (mín. = 52, máx. = 157).

Análises

Usou-se uma análise temática indutiva de base semântica (Braun & Clarke, 2006) para explorar como o tratamento foi vivenciado. Na primeira fase da análise, geram-se códigos iniciais identificando características centrais dos dados em todo o conjunto de dados. Na etapa seguinte, os códigos são reunidos em temas potenciais, agrupando todos os dados e conteúdos relevantes para cada tema potencial. Depois, os temas são verificados em relação aos trechos codificados e a todo o conjunto de dados. Nas etapas finais, as especificidades de cada tema são refinadas e os temas são nomeados.

A codificação inicial das transcrições foi realizada como parte de um estudo anterior (Bergström et al., 2019). Para atender ao objetivo principal deste estudo, os códigos relativos ao tratamento do PEP foram identificados nas transcrições. Os temas foram construídos revisando os códigos e identificando semelhanças e sobreposições entre eles. Ao longo de todo o processo, a validade dos temas foi revista em relação aos dados brutos. A credibilidade dos temas foi discutida com todo o grupo de pesquisa. A análise prosseguiu até que nenhum tema novo emergisse.

Considerações éticas

O protocolo de pesquisa foi analisado e aprovado pelo Comitê de Ética do Distrito Hospitalar da Ostrobótnia do Norte. Todas as pessoas participantes preencheram termos de consentimento informado por escrito, nos quais autorizaram o uso das informações obtidas nas entrevistas. Todas tiveram a oportunidade de continuar a conversa depois com profissionais experientes da equipe clínica.

Resultados

Participantes

As informações clínicas e demográficas sobre as pessoas participantes são apresentadas na Tabela 1. Em comparação com o restante da coorte, havia indícios de que as pessoas participantes tinham, de modo geral, apresentado uma sintomatologia mais grave, provavelmente devido ao recrutamento mais direto de quem ainda estava em tratamento na região da Lapônia Ocidental.

Visão geral dos achados

Com base nas análises, identificamos nove subtemas (ver Tabela 2). Eles foram depois organizados em três domínios principais, de acordo com seu conteúdo temático: (1) a importância das relações no contexto do cuidado em saúde mental, (2) a ambivalência relacionada à resposta imediata e ao trabalho em equipe, (3) a ambivalência relacionada à internação e à medicação. Observe-se que nenhum dos temas foi apresentado de forma exclusiva.

Importância das relações no contexto do cuidado em saúde mental

Em conformidade com o DA, todas as pessoas participantes tiveram pelo menos uma reunião terapêutica de rede familiar logo no primeiro contato de tratamento. No total, 12 (60%) indicaram que as próprias reuniões terapêuticas de rede haviam sido um elemento importante de seu tratamento de saúde mental.

Quando aquele tratamento começou e as pessoas vinham me visitar uma vez por semana ou até mais, logo percebi que começava a esperar ansiosamente pela sessão seguinte e pela oportunidade de falar sobre essas questões. Pouco a pouco, as coisas começaram a se desenrolar, e acabei conseguindo seguir em frente na vida. [Paul, mais de 40 anos no momento da entrevista]

Quatro participantes (20%) destacaram a importância de simplesmente haver alguém que vinha e mostrava interesse. Outras pessoas enfatizaram a possibilidade de falar livremente sobre suas experiências difíceis.

Era importante para mim simplesmente perceber que havia pelo menos algumas pessoas interessadas em mim, e eu sentia que elas estavam sinceramente preocupadas com a minha situação. [Robert, 20-40 anos]

A melhor parte do tratamento foi justamente a oportunidade de atravessar aquelas dificuldades naquelas reuniões. [Audrey, mais de 40 anos]

Ajudava quando as pessoas simplesmente estavam presentes e não julgavam você nem nada do tipo. Acho que foi a parte mais importante daquele tratamento. [Peter, 20-40 anos]

Algumas pessoas participantes indicaram que o importante no tratamento não foi nenhum método em si, mas sim a oportunidade de convívio com outras pessoas.

Aqueles grupos me davam a chance de simplesmente estar com outras pessoas. Na época, parecia uma coisa boa. [Thomas, mais de 40 anos]

Na verdade, eu até gostaria de estar no hospital. Se tivessem me perguntado, aquilo (a internação) poderia ter durado ainda mais. Pelo menos lá eu não estava na solidão. [Laura, mais de 40 anos]

Ambivalência relacionada à resposta imediata e ao trabalho em equipe

Uma minoria das pessoas participantes teve experiências ambivalentes em relação a aspectos do cuidado em saúde mental que podem ser interpretados como característicos do DA. Três (15%) indicaram que, no início do tratamento, tiveram a surpresa de ver pessoas chegando de repente à sua casa, mas que acabaram por ver esse aspecto de forma positiva.

Eles (a equipe do hospital) vieram de repente à nossa casa e tentaram conversar comigo e com meus pais. Também perguntaram se eu precisaria de algum remédio, e eu só disse que não precisava de nada. Bom, tudo bem que eles tenham vindo, mas para mim foi só o tempo que ajudou. [Amy, mais de 40 anos]

Foi uma grande surpresa quando as pessoas de repente vieram à nossa casa, e na época eu não sabia se era uma coisa boa ou ruim. Hoje acho que foi uma coisa boa. [Laura, mais de 40 anos]

Três participantes (15%) sentiram que às vezes havia gente demais da equipe e/ou da rede participando das reuniões.

Claro que era bom alguém se interessar por mim. Mas muitas vezes havia gente demais naquelas reuniões, e lembro que ir lá era meio cansativo, mas talvez elas (as reuniões) ainda assim tenham me ajudado de alguma forma a passar pelo pior. [John, mais de 40 anos]

Eu achava difícil falar nas reuniões. Talvez houvesse gente demais. E como meu marido também estava lá, eu sentia que não podia me expressar de verdade, já que a comunicação com ele era justamente o meu principal problema. [Sarah, mais de 40 anos]

Embora todas as pessoas participantes tivessem pelo menos um familiar presente nas reuniões de tratamento, apenas três (15%) deram um retorno mais específico sobre o papel dos familiares nas reuniões. Uma delas considerava que, para ele, esse havia sido o fator mais importante do tratamento, enquanto as outras duas mencionaram esse aspecto como um fator negativo de modo geral.

Aquelas reuniões nos deram a oportunidade de discutir aquelas dificuldades, e foi realmente um ponto de virada. Sabe, a gente (os membros da família) realmente não falava dessas questões fora daquelas reuniões. Naquela época a nossa situação era tão difícil que foi bom termos essa oportunidade de atravessá-la. [Jack, mais de 40 anos]

Senti que aquilo não tinha funcionado na nossa situação. Quer dizer, o fato de um grupo de pessoas simplesmente vir à nossa casa e tentar discutir meus sentimentos junto com o meu marido. Eu só sentia que aquilo o deixava ainda mais irritado. E eu também tinha tanta vergonha; ficava pensando no que os vizinhos iam achar! [Sarah, mais de 40 anos]

Duas pessoas participantes (10%) expressaram o desejo de que alguém lhes tivesse dado conselhos mais diretos durante o tratamento.

Eu só queria que alguém da equipe me dissesse logo o que fazer e pusesse um pouco de juízo na minha cabeça. Mas, por outro lado, tenho quase certeza de que, no fim das contas, isso não teria feito diferença. [Andy, mais de 40 anos]

Teria sido mais útil se alguém tivesse me dado algum tipo de método específico para usar naquelas situações difíceis. [John, mais de 40 anos]

Ambivalência relacionada à internação e à medicação

Doze pessoas participantes (60%) foram internadas em um hospital psiquiátrico regional durante o primeiro ano de tratamento. Duas delas disseram que a enfermaria psiquiátrica era um ambiente bastante assustador, sobretudo no início do tratamento, num momento em que a psicose já lhes trazia confusão.

O hospital era um lugar bem assustador. Eu estava num estado tão caótico, e lembro que tinha muito medo dos outros pacientes também. [Andy, mais de 40 anos]

A primeira vez no hospital foi realmente uma experiência bem assustadora. Eu estava em tamanha confusão, não sabia mesmo o que estava acontecendo nem onde eu estava. Foi meio traumático. Mas, por outro lado, não sei se havia outra coisa a fazer. Eu tinha perdido tanto o controle. [Paul, mais de 40 anos]

Das sete pessoas participantes que receberam antipsicóticos no primeiro ano de tratamento, três consideraram a medicação antipsicótica útil, enquanto duas expressaram a ideia de que ela havia causado mais mal do que bem.

Claro que aqueles remédios (antipsicóticos) me ajudaram a me acalmar e eu já não fazia tanta besteira. Quer dizer, eu já não perdia tanto o controle. Mas os efeitos colaterais eram horríveis. Eu sentia que eles meio que achatavam –, não, quer dizer, que apagavam completamente todos os meus pensamentos, meus sonhos e meus objetivos. [Andy, mais de 40 anos]

As pessoas que viam a medicação como útil disseram que ela ajudou principalmente a reduzir a ansiedade e tornou o pensamento mais fácil, sobretudo na crise aguda. Uma delas considerou a medicação importante apenas na fase inicial da crise, quando ela havia possibilitado o contato com outras pessoas.

Meu nível de medo era altíssimo! Quer dizer, nenhuma pessoa normal conseguiria afundar tanto. Eu me sentia no fundo de cem cânions, e tinha medo deste mundo real e também dos meus pais, e tenho quase certeza de que aqueles terapeutas não conseguiam tirar nada de mim naquela época. De algum jeito, aqueles remédios acabaram me ajudando a dizer alguma coisa a eles. Só precisei deles para passar pelo pior, e desde então tenho me virado bem sem eles. [Kate, 20-40 anos]

Das 12 pessoas participantes que receberam ansiolíticos durante a psicose aguda, duas indicaram que os ansiolíticos lhes causaram cansaço excessivo.

Discussão

Este é o primeiro estudo a explorar as experiências retrospectivas, a longo prazo, do tratamento do primeiro episódio psicótico, vividas por pessoas que participaram dos projetos de pesquisa originais sobre o Diálogo Aberto na área de abrangência da Lapônia Ocidental. Anos depois da crise inicial, a maioria das pessoas participantes indicou que o elemento importante de seu cuidado em saúde mental no primeiro episódio psicótico foi a possibilidade de discutir abertamente experiências difíceis, junto com o fato de haver alguém demonstrando interesse de forma aberta e sem julgamento. No entanto, algumas pessoas lembravam que às vezes havia gente demais participando das reuniões de tratamento e que as visitas domiciliares imediatas e a inclusão de familiares não haviam funcionado bem em sua situação. Quanto aos antipsicóticos, embora muitas das pessoas que os usaram sentissem que a medicação havia reduzido algumas experiências angustiantes durante a crise aguda, muitas também tiveram efeitos colaterais incapacitantes.

Os principais achados se assemelham aos de estudos anteriores sobre relatos em primeira pessoa do DA. Nesses estudos, a maioria das pessoas em tratamento baseado no DA indicou ter sido ouvida e compreendida, embora uma minoria tenha tido experiências ambivalentes em relação a alguns aspectos da abordagem (por exemplo, Florence et al., 2021; Tribe et al., 2019; Wusinich et al., 2020). Deve-se notar, porém, que, como já relatado em estudo anterior (Bergström et al., 2019), na maioria das histórias de vida das pessoas participantes, as narrativas relacionadas ao tratamento ficaram em segundo plano em comparação com outros temas; em vez de se concentrar no tratamento de saúde mental, as pessoas participantes destacaram o apoio de suas redes próximas e suas próprias ações no processo gradual de sobreviver à psicose. Isso pode se dever ao longo tempo de seguimento, mas também à própria abordagem de tratamento, já que o DA pode aproximar todo o processo de tratamento da “vida real”, ao borrar os papéis convencionais de pessoas atendidas, familiares e equipes de cuidado (Bergström, 2020). Isso, somado ao fato de que, na época, o DA era a abordagem de cuidado padrão na região, também pode explicar por que não houve comparações entre o DA e outros tipos de tratamento de saúde mental, como as expressas em alguns estudos anteriores (por exemplo, Piippo, 2008; Tribe et al., 2019; Wusinich et al., 2020). A real significância clínica desses achados merece mais estudos.

Em um nível mais geral, os resultados globais deste estudo estão alinhados com pesquisas anteriores na perspectiva dos fatores comuns, quanto à importância das relações terapêuticas e das abordagens de cuidado colaborativas (por exemplo, Byrne et al., 2010; Hansen et al., 2018). Além disso, as críticas das pessoas participantes ao tratamento de saúde mental recebido foram relativamente brandas, sobretudo em comparação com as expressas em alguns estudos anteriores. Por exemplo, uma metassíntese (Griffiths et al., 2019) sobre experiências de psicose em primeira pessoa mostrou como as pessoas participantes descreviam uma série de respostas pouco úteis por parte das equipes de saúde. Essas respostas aumentavam seu sofrimento, fazendo-as sentir-se descartadas e não tratadas como indivíduos. Esses elementos não apareceram nas entrevistas do presente estudo.

Ainda assim, é importante prestar atenção às experiências críticas relacionadas a alguns elementos muito básicos do DA. Por exemplo, uma participante relatou dificuldades envolvendo um familiar que ela identificava como fonte significativa de seus problemas. São necessárias mais pesquisas sobre como abordagens orientadas para a família e para a rede podem ser aplicadas de forma segura e eficaz nessas situações. Da mesma forma, embora o DA dê clara ênfase à resposta imediata, existe o risco de conduzi-la de um modo que não respeite suficientemente a situação única da pessoa em crise. O mesmo valeria para o aspecto do trabalho em equipe, que também é um dos elementos básicos do DA. Isso deixa claro o quanto é importante considerar cuidadosamente cada situação única, incluindo a forma como as pessoas em crise desejam ser recebidas.

Pontos fortes e limitações

Todas as pessoas da coorte que moravam a uma distância razoável do local da pesquisa tiveram a oportunidade de participar. Muitas não tinham contato recente com o sistema de saúde mental; houve, como esperado, perda de participantes potenciais. Além disso, como só foi possível recrutar diretamente pessoas que ainda estavam em tratamento, pode ter havido uma sobrerrepresentação de participantes com sintomatologia mais grave. Assim, as experiências das pessoas participantes não constituem necessariamente uma representação válida das experiências de todas as pessoas da coorte.

Embora a amostra fosse pequena e não aleatória, ela ainda pode ser considerada adequada para uma pesquisa qualitativa, cujo interesse está na interpretação fenomenológica e na subjetividade das experiências, e não em achados redutores baseados em análises numéricas. No futuro, a validade e a generalização dos achados poderiam ser avaliadas mais a fundo por meio da transposição caso a caso, que consistiria em aplicar achados de uma investigação com um grupo diferente de pessoas (Polit & Beck, 2010).

Além disso, houve outras limitações que podem reduzir a validade dos principais achados. Em primeiro lugar, a posição ocupada por quem entrevistava aumentava o risco de efeito de demanda (Nichols & Maner, 2008). Para minimizá-lo, todas as entrevistas foram conduzidas pelo primeiro autor, que não teve nenhum papel no tratamento passado ou presente das pessoas participantes. Para reduzir ainda mais tanto a subjetividade quanto o viés de demanda, o protocolo de entrevista foi pouco estruturado, com foco principal em perguntas abertas sobre as histórias de vida das pessoas participantes.

Outra limitação é que não se pediu sistematicamente às pessoas participantes que revisassem as transcrições ou as análises. Assim, alguns aspectos podem ter sido minimizados, ou simplesmente mal compreendidos, com as preconcepções da própria equipe de pesquisa afetando tanto o curso das entrevistas quanto a análise dos dados. No futuro, esse tipo de viés poderia ser compensado pela integração de procedimentos de verificação pelas pessoas participantes no protocolo de pesquisa inicial.

Embora as análises tenham sido discutidas em conjunto por toda a equipe de pesquisa, a análise inicial foi feita pelo primeiro autor, o que poderia aumentar ainda mais o risco de viés de subjetividade. Embora o primeiro autor não tenha tido nenhum papel na implementação ou no desenvolvimento do DA nem qualquer vínculo financeiro com programas de formação em DA, passados ou atuais, ele havia trabalhado como psicólogo clínico na região da Lapônia Ocidental; isso pode ter influenciado a interpretação dos achados. Além disso, a inclusão de membros da equipe original do DA no grupo de pesquisa poderia aumentar ainda mais o viés de fidelidade da equipe de pesquisa (ver, por exemplo, Leykin & DeRubeis, 2009). Essas questões foram reconhecidas e discutidas abertamente ao longo de todo o projeto.

Conclusões

Em sua maioria, as pessoas participantes da área de abrangência da Lapônia Ocidental haviam vivido o tratamento do primeiro episódio psicótico em serviços baseados no Diálogo Aberto como útil para lidar com uma situação de vida difícil. Ao mesmo tempo, uma minoria das pessoas entrevistadas questionou o benefício de algumas características da abordagem. De modo geral, pareceu que respostas dialógicas à crise têm, de fato, potencial para favorecer relações terapêuticas, o que pode contribuir para os melhores resultados de tratamento em saúde mental relatados em estudos anteriores (Bergström et al., 2018). São necessárias replicações em outras áreas de abrangência.