Introdução

A aliança terapêutica é um dos construtos mais pesquisados em psicoterapia (Flückiger et al., 2018; Norcross e Lambert, 2018). Em diferentes modelos de tratamento, uma aliança terapêutica forte está associada a desfechos positivos (Doran, 2016; Flückiger et al., 2018; Wampold e Imel, 2015). Essa associação também foi encontrada na terapia de casal (Friedlander et al., 2018; Knobloch-Fedders et al., 2007; Tilden et al., 2021), embora a pesquisa nessa área seja muito menor.

Bordin (1994) definiu a aliança terapêutica como composta por três elementos: o vínculo emocional entre a pessoa atendida e a pessoa terapeuta, o acordo sobre as tarefas da terapia e o acordo sobre seus objetivos. Para levar em conta a complexidade da terapia de casal, Pinsof e Catherall (1986) ampliaram a conceituação de Bordin, caracterizando a aliança como um sistema de relações. Na terapia de casal, a aliança envolve (1) a relação entre uma das pessoas do casal e a pessoa terapeuta, (2) a relação entre a outra pessoa do casal e a pessoa terapeuta e (3) a relação de trabalho entre as duas pessoas do casal (a “aliança intrassistema”). Symonds e Horvath (2004) adaptaram esse referencial sistêmico à terapia de casal e verificaram que a associação entre aliança e satisfação conjugal pós-tratamento era significativamente maior (isto é, mais positiva) quando o casal concordava sobre a força da aliança, quando a aliança do parceiro homem era mais alta que a da parceira mulher e quando a aliança de ambos aumentava ao longo da terapia.

Um dos desenvolvimentos recentes mais importantes da pesquisa sobre aliança na terapia individual é o foco na ruptura e no reparo da aliança. As rupturas de aliança refletem uma tensão no vínculo emocional entre as pessoas atendidas e a pessoa terapeuta ou uma discordância sobre as tarefas e os objetivos da terapia (Eubanks et al., 2018; Safran et al., 2011). Safran e Muran (2000) identificaram duas grandes categorias de ruptura da aliança terapêutica, denominadas “retraimento” e “confronto”. As rupturas de retraimento ocorrem quando a pessoa atendida se afasta da pessoa terapeuta e do trabalho terapêutico (por exemplo, evitação, respostas mínimas). Já as rupturas de confronto ocorrem quando a pessoa atendida se volta contra a pessoa terapeuta e o trabalho terapêutico (por exemplo, criticando quem a atende ou reclamando da terapia).

Safran et al. (2011) sugeriram que, na terapia individual, terapeutas podem tentar reparar uma ruptura com estratégias como reconhecer a própria contribuição para a ruptura, explorar a ruptura com a pessoa atendida e relacionar a ruptura a um padrão mais amplo da vida dela. Em uma metanálise de 11 estudos, Eubanks et al. (2018) encontraram uma relação moderada entre a resolução de rupturas e o desfecho da terapia (r = 0,29), o que ressalta a importância de reconhecer e abordar essas rupturas na terapia.

Infelizmente, há pouca pesquisa sobre rupturas de aliança na terapia de casal (ver Friedlander et al., 2018). Terapeutas de casal enfrentam a tarefa complexa e delicada de formar, ao mesmo tempo, uma aliança forte com duas pessoas que muitas vezes chegam à terapia com narrativas, estilos de enfrentamento e medos díspares (Carlson e Dermer, 2016). Assim, na terapia de casal, as rupturas podem ocorrer em todas as facetas da aliança, isto é, entre a pessoa terapeuta e cada membro do casal, e também dentro do próprio casal. Uma ruptura pode assumir a forma de confronto ou de retraimento. As rupturas de confronto intersistema ocorrem, por exemplo, quando uma das pessoas do casal reclama com a pessoa terapeuta da falta de progresso no tratamento, se recusa a colaborar com uma intervenção proposta ou rejeita as formulações terapêuticas. As rupturas de retraimento intersistema podem ocorrer quando uma das pessoas do casal não responde às perguntas da pessoa terapeuta, responde de modo distante e abstrato ou expressa desesperança em relação ao tratamento. Do mesmo modo, as rupturas de confronto intrassistema ocorrem, por exemplo, quando uma das pessoas reclama do (pouco) envolvimento da outra no processo terapêutico, ou critica duramente os objetivos dela na terapia ou discute sobre eles. Exemplos de rupturas de retraimento intrassistema incluem situações em que a pessoa não responde a uma pergunta da outra, responde de forma defensiva ou apaziguadora, ou expressa desesperança quanto à capacidade da outra de algum dia mudar. Um tipo de ruptura específico da terapia de casal é a “aliança dividida”, que ocorre quando uma das pessoas do casal tem um vínculo emocional mais forte com a pessoa terapeuta do que a outra. Constatou-se que a aliança dividida contribui de modo significativo para desfechos ruins (Friedlander et al., 2018) e para o abandono do tratamento (Bartle-Haring et al., 2012).

A ausência de instrumentos de medida específicos para avaliar a ruptura de aliança na terapia de casal talvez seja a principal razão da escassez de pesquisas nessa área. A maioria dos estudos avaliou a aliança por meio de autorrelatos. Nos questionários de autorrelato, as rupturas podem ser captadas acompanhando as variações da aliança: uma queda nos escores de aliança indica uma ruptura, e o retorno aos escores anteriores indica um reparo (Eubanks-Carter et al., 2012). Goldsmith (2012; tese não publicada) constatou que diversos tipos de ruptura são frequentes na terapia de casal e que os episódios de ruptura e reparo estão associados a melhores desfechos para as pessoas atendidas. No entanto, as avaliações de rupturas de aliança por autorrelato têm várias desvantagens. Costumam ser aplicadas depois da sessão e, por isso, não conseguem captar os episódios de ruptura e reparo que ocorrem durante a sessão. Além disso, as pessoas atendidas tendem a se concentrar nas rupturas terapêuticas maiores e a ignorar ou suprimir rupturas e tensões menores. E as medidas de autorrelato só levam em conta as rupturas de que a pessoa tem consciência (ver Colli e Lingiardi, 2009; Johnson e Wright, 2002). Coutinho et al. (2014) encontraram discrepâncias significativas entre métodos de autorrelato e de observação na avaliação de rupturas, em particular das rupturas de retraimento.

O Rupture Resolution Rating System (3RS; Eubanks et al., 2015, 2019) é um sistema de avaliação observacional criado para avaliar rupturas e reparos entre terapeutas e pessoas atendidas na terapia individual. Quem codifica usa o 3RS para avaliar a presença de marcadores específicos (no nível do segmento) e a importância global (no nível da sessão inteira) das rupturas de retraimento e de confronto (Eubanks et al., 2015). Esse instrumento tem sido amplamente usado para examinar rupturas e reparos na terapia individual. O principal objetivo do presente estudo foi importar e adaptar essa escala para o campo da terapia de casal, a fim de compreender melhor a aliança nesse contexto. Em última instância, isso pode ajudar terapeutas de casal a lidar melhor com a complexidade de cultivar alianças e reparar rupturas ao trabalhar com casais em conflito.

Para isso, ampliamos o sistema 3RS para incluir os três protagonistas (isto é, a pessoa terapeuta e as duas pessoas do casal), de modo a captar tanto as alianças intersistema (terapeuta - P1, terapeuta - P2) quanto as intrassistema (P1 - P2, P2 - P1). Incorporamos exemplos de rupturas extraídos de sessões reais de terapia de casal e acrescentamos códigos específicos da terapia de casal (por exemplo, a aliança dividida). Para testar de forma preliminar a aplicabilidade dessa ferramenta à terapia de casal, aplicamos esse sistema adaptado (3RS para casais; 3RS-C) à codificação de sessões de dois casais. Mais especificamente, o 3RS-C foi usado para identificar episódios de ruptura e reparo em sessões de terapia de casal focada nas emoções (EFT-C; Greenberg e Goldman, 2008; Greenberg e Johnson, 1988) coletadas com dois casais. Um desses casais teve progresso relacional após o tratamento, e o outro não. Esse delineamento foi usado para examinar como esses códigos se manifestavam ao longo das sessões desses dois casais, com a expectativa geral de observar menos rupturas no casal com bom desfecho do que no casal com desfecho ruim.

Método

Participantes e procedimentos

Dois casos foram selecionados de um conjunto de dados de 33 casais que participaram do Emotion-Focused Therapy Emotional Injury Project (Greenberg et al., 2010). Nesse projeto, os casais receberam de 10 a 12 sessões de EFT-C na York University Psychotherapy Research Clinic para resolver uma ferida emocional (por exemplo, casos extraconjugais, engano relacionado a finanças e/ou uso de drogas, insistência em um aborto ou falta de apoio em um momento crítico). Os critérios de inclusão do estudo original eram casais adultos (idade > 18), em que pelo menos uma das pessoas vivia havia pelo menos dois anos raiva ou mágoa não resolvida na relação atual e em que ambas desejavam continuar juntas. Os casais eram excluídos se houvesse qualquer um dos seguintes critérios: indícios de violência na relação, ideação suicida, abuso de substâncias e/ou psicose. As pessoas participantes deram seu consentimento informado. Todos os casais do projeto se identificaram como heterossexuais. Mais detalhes sobre o procedimento e os dados demográficos da amostra original podem ser encontrados em Greenberg et al. (2010).

Para o presente estudo, dois casos foram selecionados com base na disponibilidade dos vídeos das sessões e em uma ferida emocional comum (isto é, um caso extraconjugal passado do parceiro homem). Além disso, nos dois casais, a parceira mulher ferida relatava níveis clínicos de sofrimento relacional (na Escala de Ajustamento Diádico [DAS]; Spanier, 1976) e experiências persistentes de ferida não resolvida (na Unfinished Business Resolution Scale [UFB-RS]; Singh, 1994). No casal com bom desfecho, a parceira mulher mostrou uma melhora clinicamente significativa, do pré ao pós-tratamento, na resolução da ferida emocional, ao passo que no casal com desfecho ruim não houve melhora desse tipo (informações detalhadas são apresentadas adiante). O casal com bom desfecho recebeu 11 sessões, e o casal com desfecho ruim, 10 sessões. No total, 19 sessões gravadas em vídeo estavam disponíveis para codificação.

Os casais deste estudo foram atendidos por duas terapeutas mulheres diferentes. As terapeutas receberam 30 horas de formação especializada em EFT-C voltada para a resolução de feridas emocionais. Mais detalhes sobre as terapeutas da amostra original podem ser encontrados em Greenberg et al. (2010).

Medidas

3RS-C

O 3RS (Eubanks et al., 2015, 2019) é uma escala observacional consolidada, usada para codificar rupturas da aliança terapêutica e estratégias de resolução usadas pela pessoa terapeuta em sessões de psicoterapia individual. Marcadores de rupturas de retraimento, de rupturas de confronto e de estratégias de resolução são codificados como presentes ou ausentes a cada 5 minutos. Depois de assistir à sessão inteira e codificá-la, a importância dos marcadores de retraimento e de confronto é avaliada em uma escala de 1 (nenhum marcador de ruptura, ou apenas marcadores muito menores que não pareceram afetar a aliança) a 5 (os marcadores de ruptura têm um impacto notável sobre a aliança). A resolução global é avaliada em uma escala de 1 (resolução ruim) a 5 (resolução muito boa), com o ponto médio 3 indicando resolução mediana ou ausência de ruptura.

Os marcadores das rupturas de retraimento da pessoa atendida incluem negação, resposta mínima, comunicação abstrata, narrativa evitativa ou mudança de assunto, comportamento deferente e apaziguador, dissociação entre conteúdo e afeto, e autocrítica ou desesperança. Os marcadores das rupturas de confronto incluem queixas e preocupações sobre a pessoa terapeuta, rejeição das intervenções terapêuticas, queixas e preocupações sobre as atividades da terapia, queixas e preocupações sobre os parâmetros (o enquadre) da terapia, queixas ou preocupações sobre o progresso na terapia, defender-se contra a terapia e esforços para controlar ou pressionar a pessoa terapeuta. As estratégias de resolução incluem esclarecer mal-entendidos, mudar tarefas ou objetivos, ilustrar tarefas ou apresentar uma justificativa para o tratamento, convidar a expressar pensamentos ou sentimentos sobre a pessoa terapeuta ou algum aspecto da terapia, reconhecer a própria contribuição para uma ruptura, revelar a experiência interna da interação, relacionar a ruptura a um padrão interpessoal mais amplo, validar a defensividade (aqui chamada de validar a reação protetora da pessoa atendida) e redirecionar.

Recentemente, Eubanks et al. (2019) relataram boa confiabilidade entre avaliadores, validade preditiva (por exemplo, associação com taxas de abandono) e validade incremental (por exemplo, com a Structural Analysis of Social Behavior; Benjamin, 1974) no contexto da psicoterapia individual.

No presente estudo, adaptamos esse sistema para medir rupturas e reparos na terapia de casal. Mais especificamente, para refletir a natureza sistêmica da terapia de casal, cada código foi atribuído às transações (a) da primeira pessoa do casal em relação à terapeuta (P1-T) e (b) da segunda em relação à terapeuta (P2-T). Esses códigos refletiam as rupturas da aliança intersistema. Além disso, cada código foi atribuído às transações (c) da primeira pessoa em relação à segunda (P1-P2) e (d) da segunda em relação à primeira (P2-P1). Esses códigos refletiam as rupturas da aliança intrassistema. Os marcadores de ruptura foram reformulados para refletir o código do casal (por exemplo, o marcador de retraimento “resposta mínima” passou a ser “resposta mínima em relação à outra pessoa do casal”, para refletir uma ruptura intrassistema). Também revisamos a literatura sobre aliança na terapia de casal (por exemplo, Friedlander et al., 2011; Symonds e Horvath, 2004) e outros sistemas observacionais usados para avaliar a aliança na terapia sistêmica (Friedlander et al., 2006). Com base nessa revisão, foi acrescentado um código de retraimento intrassistema (“Não dá atenção às expressões explícitas de vulnerabilidade da outra pessoa do casal”) e um código de confronto intrassistema (“Aliança dividida/Alia-se à pessoa terapeuta contra a outra pessoa do casal”). Por fim, codificamos também as estratégias de resolução das terapeutas em relação aos casais, usando os códigos originais do 3RS. O 3RS-C adaptado é apresentado na Tabela 1.

Os marcadores foram codificados a cada 5 minutos da sessão. Depois da codificação de uma sessão inteira, quatro escores globais foram atribuídos a cada pessoa do casal: confronto intersistema, retraimento intersistema, confronto intrassistema e retraimento intrassistema. Além disso, foi atribuído um escore global à resolução pelas terapeutas. Todas as sessões foram codificadas por duas pessoas estudantes de graduação em psicologia. A dupla de codificação recebeu cerca de 30 horas de formação no 3RS-C, ministrada por duas pessoas da psicologia clínica com amplo conhecimento da literatura sobre aliança e sobre terapia de casal. A dupla de codificação não tinha nenhuma informação sobre as medidas de desfecho dos casais, nem antes nem depois do tratamento. Na codificação inicial, a confiabilidade ficou na faixa moderada (CCI(2,k) = 0,638). Usou-se a média dos escores das duas avaliações. Para melhorar a confiabilidade e a validade, sempre que a diferença entre as duas avaliações ultrapassava 1 ponto (17% dos escores), chegou-se a um consenso pedindo à dupla que assistisse de novo à sessão em conjunto e entrasse em acordo sobre a codificação.

DAS

A DAS (Spanier, 1976) é um instrumento consolidado de avaliação da qualidade do ajustamento entre casais casados ou em coabitação. Esse questionário de autorrelato de 32 itens é respondido individualmente por cada pessoa do casal. Todos os itens são avaliados em uma escala Likert de 5 ou 6 pontos. Os escores totais podem variar de 0 a 151, e escores mais altos indicam menos sofrimento e melhor ajustamento. Escores abaixo de 92 indicam “sofrimento” e escores acima de 107 indicam “ajustamento” (Graham et al., 2006). Um aumento de 10 pontos indica mudança clinicamente significativa (Jacobson e Truax, 1991). A confiabilidade interna no presente estudo foi alta (α = 0,89).

UFB-RS

A UFB-RS (Singh, 1994) foi desenvolvida para avaliar a resolução de assuntos inacabados com pessoas significativas. É composta por 11 itens, como “Meus sentimentos não resolvidos que persistem em relação ao meu parceiro ou à minha parceira me perturbam”, “Sinto-me incapaz de abrir mão dos meus sentimentos não resolvidos em relação ao meu parceiro ou à minha parceira”, “Perdoo meu parceiro ou minha parceira pelo que ele ou ela me fez”. Os itens são avaliados em uma escala Likert de 1 (nada) a 5 (extremamente). Escores baixos indicam sofrimento relacional não resolvido persistente. Neste estudo, o α de Cronbach da versão para casais da Unfinished Business Scale foi de 0,80 no pré-tratamento e de 0,88 no pós-tratamento.

Resultados

Ilustração clínica descritiva

Antes de apresentar os resultados quantitativos, ilustramos como o 3RS-C pode ser usado para avaliar sessões de casal. Observe-se que as falas transcritas foram modificadas para garantir o anonimato e ocultar informações pessoais.

O casal com bom desfecho

Rachel e Jacob estão na casa dos 40 anos e são pais de três filhos pequenos. São protestantes brancos, com formação universitária e renda acima da média. Ambos sofreram feridas traumáticas nas relações da infância (por exemplo, violência), que foram abordadas ocasionalmente no tratamento. O pano de fundo do pedido de tratamento era o envolvimento de Jacob em uma série de casos on-line. Durante o tratamento, Rachel se queixava com frequência de que sua dor não recebia a atenção que merecia. Ela insistia que não conseguiria oferecer empatia e confiança ao parceiro enquanto ele não reconhecesse a dor que lhe tinha causado e não lhe pedisse desculpas sinceras. Jacob buscava mais emoção na relação, enquanto Rachel buscava estabilidade e segurança na vida conjugal. Rachel era emocionalmente mais instável, enquanto Jacob tendia a ser mais distante e retraído. Ao longo do tratamento, o casal tomou consciência de seu “ciclo” (Greenberg e Goldman, 2008; Greenberg e Johnson, 1988) e melhorou sua capacidade de discutir os conflitos de uma forma que permitia que as emoções de ambos fossem ouvidas e aceitas. Ao fim da terapia, o escore de assuntos inacabados de Rachel passou de 1,75 para 4, o que indica uma melhora significativa na resolução da ferida emocional que ela relatava. Ela também mostrou uma melhora na satisfação conjugal (a DAS passou de 52 para 68), mas o escore continuou na faixa clínica (Graham et al., 2006), refletindo baixa satisfação conjugal. Os relatos de Jacob permaneceram quase inalterados (UFB de 2,5 para 3, DAS de 79 para 76). A seguir, alguns exemplos de rupturas e reparos das sessões desse casal:

Exemplo n.º 1: confronto intersistema. Na sessão 3, a terapeuta tentou discutir com Rachel formas de incentivar Jacob a escutá-la:

Terapeuta: Então, você consegue pensar em algo que ele poderia dizer ou fazer de outro jeito? Como seria o tom de voz dele?

Rachel: (…) Mais suave.

Terapeuta: Mais suave. Que tipo de palavras você poderia usar para despertar… a escuta dele, para que ele tivesse que segurar os, os foguetes dele… tem alguma coisa que você poderia dizer para convidar isso, o tempo de escuta?

Rachel: Eu pararia de ouvir porque já tentei… (Terapeuta: certo) ou escutar ou me ouvir, só…

Terapeuta: Você poderia pedir isso a ele?

Rachel: Mas eu já tentei isso, e nada!

Nesse segmento, a terapeuta pediu a Rachel que convidasse Jacob a escutar sua dor, mas ela se recusou. Segundo o 3RS-C, dúvidas sobre a eficácia de uma tarefa específica representam uma ruptura de confronto intersistema (isto é, 1.2.3. Queixas/preocupações sobre as atividades da terapia; ver a Tabela 1). Essa ruptura exige que a terapeuta preste atenção à aliança intersistema. A terapeuta validou a recusa de Rachel (3.9. Validar a postura de reação da pessoa atendida) e tentou negociar e reajustar as tarefas (3.2. Mudar tarefas ou objetivos):

Terapeuta: É, isso mesmo. Então, eu tenho muito medo de pedir o que preciso porque “se eu não conseguir, é como se a gente voltasse (suspiro), a gente fica preso, volta para aquele lugar”.

Rachel: Sinto que tem que ser diferente… porque o que eu venho pedindo não está funcionando.

Terapeuta: Então talvez pedir algo diferente…

(Rachel continua a explorar suas necessidades e o que quer pedir a Jacob.)

Nesse exemplo, a resolução ajudou a restaurar a aliança, pois Rachel voltou a trabalhar em colaboração com a terapeuta nas tarefas do tratamento.

Exemplo n.º 2: retraimento intersistema. No início da sessão 4, a terapeuta perguntou a Rachel e Jacob sobre a infância de cada um. A terapeuta explicou que essa história poderia ajudá-los a entender melhor suas sensibilidades. Ambos ficaram em silêncio por mais de 15 segundos, sem fazer contato visual com a terapeuta.

Terapeuta: … Não sei quem gostaria de começar, mas minha pergunta seria: “como foi, para cada um de vocês, crescer?” Um pouco mais a fundo nisso. Algum de vocês quer, começar?

Rachel: Mm-hm.

(Um longo silêncio)

Segundo o 3RS-C, essa resposta mínima pode refletir uma ruptura de retraimento intersistema (isto é, 1.1.2. Resposta mínima em relação à terapeuta). A terapeuta provavelmente percebeu que o casal tinha vivido alguma tensão e que, portanto, a tarefa não se ajustava à situação do momento. Ela reagiu, então, mudando a tarefa (3.2. Mudar tarefas ou objetivos) e permitiu que falassem do que realmente os preocupava.

Terapeuta: Acho que também estou me perguntando, é disso que vocês precisam falar… de como as coisas estão difíceis agora?

Rachel: Quero esclarecer uma coisa da semana passada…

Rachel respondeu e se engajou, e a ruptura pareceu reparada.

Exemplo n.º 3: confronto intrassistema. Na sessão 2, o casal discutiu as traições de Jacob, e o clima na sala se acirrou. Jacob ficou na defensiva e contestou os fatos, como o que exatamente tinha acontecido e quantas vezes.

Jacob: Tem uma parte de mim… que se sente… um pouco na defensiva… eu fui uma vez! (Rachel balança a cabeça) Mas isso é apresentado, sabe, como “é um hábito”.

Rachel: Você foi a (um lugar) e foi lá mais de uma vez, você me disse, e…

Jacob: Rachel!

Rachel: Ainda é! (a voz se eleva) Desculpa, ainda faz parte de quem você é!

Jacob: A gente pode conversar? Posso… posso responder à minha…?

Rachel: E o que você manteve nas sombras!

Jacob: Eu não estou negando isso! Estou tentando responder à sua pergunta!

Nesse caso, a aliança dentro do casal se deteriorou à medida que os dois passaram a se culpar e a rejeitar as afirmações um do outro (2.2.2. A pessoa atendida rejeita as palavras da outra). Na mesma linha, Rachel cortou as tentativas de Jacob de explicar seu ponto de vista e criticou o caráter dele (2.2.1. Queixas/preocupações sobre a outra pessoa).

Na tentativa de reparar essa ruptura, a terapeuta validou a frustração de Jacob e o convidou a falar de seus pensamentos e sentimentos (3.9. Validar a reação protetora da pessoa atendida).

Terapeuta: Você está sentindo alguma frustração agora.

Jacob: Isso, isso, exatamente.

A terapeuta validou de novo como era importante para Jacob esclarecer os fatos e continuou a trabalhar com ele na exploração de seus sentimentos. No entanto, a discussão continuou a se acirrar, provavelmente porque as necessidades de Rachel nessa situação não estavam sendo atendidas (talvez a necessidade de obter reconhecimento e validação para sua raiva). Esse segmento ilustra a necessidade de intervenções de resolução que contemplem as preocupações das duas pessoas do casal.

O casal com desfecho ruim

Olivia e David estão na casa dos 40 anos, ambos têm graduação e declararam renda média. Olivia é do Oriente Médio, e David, asiático. Para ambos, era o segundo casamento. Na infância, David sofreu negligência e privações. O pano de fundo da terapia era o envolvimento de David em casos on-line.

No início, David não compreendia o mal que Olivia tinha sofrido. Durante o tratamento, ele expressou com sinceridade remorso e dor e chegou a buscar terapia individual. Ainda assim, permaneceu distante e desligado. Olivia atacava David com frequência, com raiva e sarcasmo, rejeitando suas desculpas repetidas vezes. O clima na sala tendia a se acirrar rapidamente. Ao fim do tratamento, a relação não tinha melhorado, como mostrava a satisfação conjugal relatada por Olivia (sua DAS passou de 80 para 79). David avaliou sua satisfação como alta no início da terapia, e ela permaneceu quase inalterada no fim (DAS de 109 para 113). Quanto à resolução da ferida emocional, houve uma leve melhora na escala UFB para ambos (de 1,25 para 2,25 para Olivia; de 3,33 para 4,33 para David).

David tendia a ficar em silêncio durante as sessões. Às vezes era difícil dizer se seu silêncio representava rupturas na aliança com a terapeuta ou com a parceira, ou se era sua forma de elaborar e expressar suas experiências. Já o estilo de comunicação de Olivia era mais direto e confrontador.

A seguir, alguns exemplos de rupturas e reparos das sessões desse casal:

Exemplo n.º 4: confronto e retraimento intersistema. No início da sessão 3, a terapeuta perguntou se podia contar a David sobre uma conversa telefônica que tinha tido com Olivia.

Terapeuta: Então, a Olivia ligou para hum… acho que só para pensar comigo se este programa é útil, se ajuda neste momento, ou se seria mais viável vocês dois fazerem terapia individual… (O.: isso) É isso mesmo?

Olivia: Sim, se essa coisa serve neste momento.

Terapeuta: Ahã, ahã… e… então… acho que… quanto disso tem a ver com o David e quanto tem a ver com vocês como casal?

Olivia: Isso… Quero esclarecer, quer dizer… na verdade, sinto que a nossa relação está muito pior desde que começamos esta terapia (T.: hum) e o motivo é que, até começarmos esse processo, eu tinha guardado todas essas coisas na caixa… é como ir a um médico que não sabe, de novo e de novo… e o outro ponto é que, se vamos falar de comunicação, do nosso estilo de comunicação, e na verdade… eu só estou disposta a investigar isso no contexto de, lidar com, a traição, e toda essa história sexual…

Nesse segmento, Olivia se queixou de que o tratamento não estava ajudando e tinha agravado as dificuldades do casal. Pediu à terapeuta que se concentrasse apenas na traição. Esse segmento parece representar uma ruptura de confronto intersistema, em que Olivia tinha preocupações com o enquadre do tratamento (os “parâmetros”, isto é, quem deveria participar da terapia; 1.2.4. Queixas/preocupações sobre os parâmetros da terapia), com as tarefas (1.2.3. Queixas/preocupações sobre as atividades da terapia) e com o progresso (1.2.5. Queixas/preocupações sobre o progresso na terapia). Naquele momento, a terapeuta não abordou essas rupturas e passou a perguntar a David o que ele tinha a dizer.

Terapeuta: E a sua resposta? O que está acontecendo com você?

David: Não tenho resposta… quer dizer… faz sentido…

Essa resposta pode representar uma ruptura de retraimento intersistema (1.1.2. Resposta mínima em relação à terapeuta), já que David não se engajou com a terapeuta, talvez porque se sentisse atacado e sem voz diante da parceira. Isso ilustra como a tensão em um sistema (entre Olivia e a terapeuta) muitas vezes afeta a aliança no outro sistema (entre David e a terapeuta). Nos minutos seguintes, a terapeuta tentou conversar com o casal sobre seus objetivos no tratamento e as formas de alcançá-los, enquanto procurava explicar a justificativa do tratamento (3.3. Ilustrar tarefas ou apresentar uma justificativa para o tratamento), mas o clima continuou turbulento.

Exemplo n.º 5: retraimento intersistema e confronto intrassistema. Na quarta sessão, a terapeuta conversou com David sobre sua necessidade de se sentir respeitado. Em seguida, Olivia falou de sua inclinação a cuidar das pessoas e de sua tendência a acolher “pessoas quebradas”, referindo-se a David. A terapeuta não abordou essa afirmação potencialmente ofensiva e, em vez disso, perguntou a David:

Terapeuta: Como é para você não ser respeitado pela Olivia? [Silêncio de 7 s]

Terapeuta: Quer dizer, vocês dois estão lutando… para atender às próprias necessidades… [Silêncio de 12 s]

David: Quer dizer [silêncio de 8 s] Dói.

Terapeuta: Hum…

David: [silêncio de 6 s] É frustrante que… eu não consiga…

Terapeuta: Hum, hum… [silêncio de 5 s] Fale um pouco mais sobre isso.

As respostas de David continuaram curtas, acompanhadas de silêncios.

Nesse caso, David se retirou da aliança terapêutica (1.1.2. Resposta mínima em relação à terapeuta). Em geral, era difícil para ele falar de seus sentimentos, mas a ruptura intrassistema anterior (Olivia se referindo a David como uma dessas “pessoas quebradas” — 2.2.1. Queixas/preocupações sobre a outra pessoa), que a terapeuta não abordou, pode ter levado David a se retirar da relação com a terapeuta.

Exemplo n.º 6: retraimento intrassistema. Na sessão 4, a terapeuta perguntou a David quanto ele se sentia no controle de suas emoções e de suas reações a Olivia:

Terapeuta: … sente que está no controle agora?

David: [silêncio de 10 s] Sim. (Terapeuta: sim) Porque, quer dizer, acho que, sabe… eu… (olha para Olivia:) Não sei se você percebeu, mas ultimamente, sabe, até em casa… tenho me esforçado muito para até… para manter sob controle, sabe, todas as minhas emoções, em termos da dinâmica familiar e de tudo… o que era antes…

(David olha para Olivia, mas ela não assente nem mostra que está ouvindo, e evita o contato visual.)

Nesse segmento, Olivia estava evitando o parceiro (2.1.2. Resposta mínima em relação à outra pessoa), e a terapeuta tentou chamar a atenção de Olivia para isso (3.10. Responder a uma ruptura redirecionando ou refocalizando as pessoas atendidas):

Terapeuta: Você percebeu?

Olivia: Percebi… (ainda sem olhar para ele)

A terapeuta continuou a conversar com o casal sobre a disposição de assumir a responsabilidade pelas próprias reações, sem falar da ruptura entre os dois. David ficou calado e distante.

Resultados quantitativos

As Figuras 1 a 4 mostram os códigos do 3RS-C em cada sessão para os dois casais. No casal com bom desfecho (Figura 1), a parceira mulher teve mais rupturas de confronto com a terapeuta (intersistema) e com o parceiro (intrassistema). Já o parceiro homem teve sobretudo rupturas de retraimento com a parceira (intrassistema). Na maioria das sessões, a resolução global (Figura 2) ficou em torno de 3, o que sugere que as rupturas foram ao menos em parte abordadas e resolvidas, ou que houve apenas rupturas menores durante a sessão. No casal com desfecho ruim (Figura 3), as duas pessoas do casal tiveram rupturas de aliança com a terapeuta (intersistema); a parceira mulher teve mais rupturas de confronto do que de retraimento. Na aliança intrassistema, ambos tiveram rupturas de confronto e de retraimento. A resolução global (Figura 4) ficou em torno de 3 no início da terapia, mas diminuiu à medida que o tratamento avançava.

As frequências dos marcadores de ruptura e das estratégias de resolução são apresentadas na Tabela 2. Essas avaliações foram feitas para cada segmento de 5 minutos. As avaliações do impacto clínico global das rupturas e das resoluções aparecem na Tabela 3; elas foram feitas de forma global, no nível da sessão. Foram identificados marcadores de ruptura em todas as sessões (N = 19), e estratégias de resolução em 78% das sessões (N = 15). Como mostram as Tabelas 2 e 3, no nível descritivo, as rupturas de confronto intrassistema foram mais comuns e tiveram maior impacto clínico do que as intersistema, tanto para homens quanto para mulheres. As rupturas de confronto foram mais comuns e tiveram maior impacto clínico nas mulheres do que nos homens. Os homens (ou quem causou a ferida) tenderam a apresentar mais rupturas de retraimento do que de confronto na aliança intersistema. As mulheres (ou a parte ferida) tenderam a apresentar mais rupturas de confronto do que de retraimento, tanto na aliança intersistema quanto na intrassistema. As estratégias de resolução foram usadas com mais frequência no caso ruim do que no caso bom. No entanto, sua qualidade (impacto clínico) foi menor no casal com desfecho ruim do que no casal com bom desfecho.

Com o pacote coin do R (Hothorn et al., 2006), realizamos uma série de testes de permutação não paramétricos para examinar as diferenças de rupturas entre os casais e entre as mulheres (parceiras feridas) e os homens. Esses testes são adequados quando a amostra é pequena e os pressupostos paramétricos não são atendidos. Nesse teste, a diferença entre grupos nos dados observados é comparada com uma distribuição de pseudodiferenças construída pela atribuição aleatória das observações a pseudogrupos. No presente estudo, usamos 10.000 atribuições aleatórias. Usamos os escores globais de significância clínica para testar as diferenças entre grupos. As rupturas intersistema foram significativamente maiores no casal com desfecho ruim do que no casal com bom desfecho (Z = −2,267, p = 0,025). As diferenças entre grupos não foram significativas para as rupturas intrassistema (Z = −1,087, p = 0,281) nem para a resolução (Z = 1,626, p = 0,133). As mulheres (parceiras feridas) apresentaram mais rupturas intrassistema do que os homens (que causaram a ferida; Z = 2,308, p = 0,021). A diferença não foi significativa para as rupturas intersistema (Z = −1,087, p = 0,281).

Discussão

Uma aliança terapêutica forte é o preditor mais consistente de sucesso terapêutico em todas as modalidades de terapia (Flückiger et al., 2018; Friedlander et al., 2018; Norcross e Lambert, 2018). Embora as rupturas de aliança sejam comuns na psicoterapia e possam levar ao abandono e a desfechos ruins (Eubanks et al., 2019), esses momentos de tensão, discordância ou desengajamento também podem abrir oportunidades valiosas de crescimento e compreensão. Estudos sobre psicoterapia individual constataram que os reparos de ruptura estão associados a melhores desfechos (Eubanks et al., 2018). Na terapia de casal, estabelecer uma aliança costuma ser mais complexo, pois é preciso construir uma aliança com duas pessoas em conflito entre si. Assim, a aliança com uma das pessoas do casal pode provocar uma ruptura com a outra (Friedlander et al., 2018). Além disso, as rupturas podem ocorrer não só entre terapeutas e pessoas atendidas (“rupturas intersistema”), mas também entre as pessoas do casal (“rupturas intrassistema”). Até hoje, há pouca pesquisa sobre ruptura e reparo da aliança na terapia de casal que possa esclarecer esse processo. Isso se deve sobretudo à ausência de instrumentos de avaliação criados especificamente para captar esse processo de forma sistêmica. O presente estudo adaptou o 3RS (Eubanks et al., 2015), uma escala amplamente usada para codificar rupturas e reparos na terapia individual, ao contexto da terapia de casal.

Usamos dados de sessões de dois casais que fizeram terapia de casal EFT para lidar com uma ferida relacional passada (um caso extraconjugal; Greenberg et al., 2010). Em um dos casais, a parceira ferida relatou melhora (“bom desfecho”), enquanto no outro a parceira ferida não mostrou melhora (“desfecho ruim”). Adaptamos o 3RS para codificar as rupturas intersistema e intrassistema. Rupturas de retraimento e de confronto foram observadas nos diferentes sistemas. As estratégias de resolução das terapeutas para lidar com essas rupturas também estiveram presentes na maioria das sessões.

Embora preliminares, esses resultados indicam algumas diferenças nas rupturas de aliança entre o caso com desfecho ruim e o caso com bom desfecho. Mais especificamente, o casal com desfecho ruim apresentou níveis maiores de ruptura com a terapeuta (intersistema). Esse achado é coerente com estudos de psicoterapia individual que relatam uma associação negativa entre rupturas observadas e desfechos do tratamento (Eubanks et al., 2018). Embora poucos estudos tenham testado os efeitos das rupturas observadas na terapia de casal (por exemplo, Escudero et al., 2012), os resultados do presente estudo estão em linha com estudos anteriores que encontraram uma relação robusta entre aliança terapêutica e desfechos do tratamento na terapia de casal (Friedlander et al., 2018; Tilden et al., 2021).

A metanálise de Friedlander et al. (2018) mostrou que a aliança intrassistema era um preditor mais forte do desfecho da terapia do que a aliança intersistema (ver também Anderson e Johnson, 2010). Ao contrário de nossas expectativas, porém, não encontramos diferenças significativas entre os casos quanto à porcentagem global de rupturas intrassistema. Esses resultados nulos podem se dever ao poder estatístico insuficiente do presente estudo, que envolveu apenas dois casos, com um total de 19 sessões. Curiosamente, um estudo recente centrado na aliança no início do tratamento (isto é, relatada após a primeira sessão) verificou que a aliança intersistema, mas não a intrassistema, estava associada a melhores desfechos (Tilden et al., 2021). A equipe de Tilden sugeriu que esses resultados divergentes sobre o papel da aliança intrassistema poderiam estar ligados ao momento da medida. No início do tratamento, estabelecer uma aliança forte com a pessoa terapeuta pode dar esperança ao casal e ajudá-lo a se comprometer com a terapia; mais adiante, o vínculo entre as duas pessoas e os objetivos comuns passam a ser o ponto central e, por isso, podem prever melhor o desfecho do tratamento. Assim, estudos futuros devem examinar se o momento também importa para as rupturas intrassistema em comparação com as intersistema.

Observamos mais rupturas nas mulheres do que nos homens, sobretudo na aliança intrassistema. No presente estudo, as mulheres eram as parceiras feridas. A parte ferida costuma vivenciar raiva não resolvida em relação à parte que causou a ferida (Greenberg et al., 2010), o que tende a se refletir no comportamento em sessão (por exemplo, crítica a quem causou a ferida, retraimento em relação a essa pessoa). Estudos futuros devem examinar se uma mudança nesses comportamentos de ruptura intrassistema permite diferenciar casos bons e ruins ao longo do tratamento. Por exemplo, é possível que ajudar os casais a identificar seus ciclos relacionais desadaptativos (perseguição-retraimento) diminua suas rupturas em sessão (por exemplo, menos crítica, menos retraimento), o que, por sua vez, poderia ajudá-los a se engajar de modo mais produtivo nas atividades do tratamento para melhorar o funcionamento da relação. Os estudos também devem testar se essas diferenças estão ligadas ao papel na ferida relacional (parte ferida ou parte que causou a ferida) ou a diferenças mais relacionadas ao gênero, frequentemente observadas na terapia de casal (por exemplo, Halford et al., 2016). Na mesma linha, o casal com desfecho ruim tinha uma relação multicultural. Estudos verificaram que essas relações correm maior risco de conflito e sofrimento relacional (Bustamante et al., 2011). Além disso, a aliança terapêutica costuma ser mais fraca se esse fator não for abordado de forma adequada (Qureshi e Collazos, 2011). Estudos futuros devem examinar o papel do multiculturalismo na ruptura da aliança e explorar formas específicas de repará-la.

Contrariando nossa hipótese, não foram encontradas diferenças significativas entre os casos na frequência de reparos pelas terapeutas. No nível descritivo, observamos maior frequência de tentativas de reparo no caso ruim (0,17 contra 0,12). Em contrapartida, os escores globais no nível da sessão, que refletem o impacto das tentativas de reparo, foram ligeiramente mais baixos (2,5 contra 2,9). Embora esses resultados descritivos devam ser interpretados com cautela, eles podem sugerir que houve mais esforços para reparar as rupturas (isto é, maior frequência de tentativas) no caso ruim, mas que essas tentativas foram menos eficazes (isto é, o escore global de sucesso foi menor). Os trechos apresentados acima ilustram o papel crucial das intervenções de reparo na sustentação da aliança terapêutica. Quando as rupturas não são reparadas, o conflito muitas vezes continua, o que dificulta a colaboração em torno dos objetivos do tratamento.

Na mesma linha, o sistema de codificação aplicado aqui (3RS-C) se concentra nas rupturas originadas nas pessoas atendidas e nos reparos originados na terapeuta. Mais recentemente, Eubanks e Muran (2022) sugeriram que estudos futuros deem atenção mais explícita à contribuição de terapeutas para as rupturas (por exemplo, quando a pessoa terapeuta se retrai ou se torna crítica em relação à pessoa atendida) e às tentativas de reparo por parte das pessoas atendidas. A nova versão do 3RS também avalia explicitamente a qualidade da aliança, independentemente da ocorrência de rupturas. Isso pode permitir examinar o efeito das rupturas que ocorrem no contexto de uma aliança já estabelecida, em comparação com casos em que as rupturas refletem dificuldades para estabelecer uma aliança (o que, em essência, talvez não possa ser considerado uma verdadeira “ruptura” da aliança). Além disso, não diferenciamos reparos intrassistema e intersistema, que são fatores importantes a considerar em estudos futuros. Como observado acima, a aliança (e, portanto, seu reparo) em um sistema pode ter mais peso no desfecho da terapia. Para compreender melhor os fatores que contribuem para intervenções de reparo bem-sucedidas, estudos futuros devem usar métodos como a análise de tarefas (Greenberg, 1984) para delimitar tarefas específicas e identificar intervenções-chave (ver, por exemplo, Swank e Wittenborn, 2013).

Limitações e perspectivas futuras

De modo geral, os achados sugerem que o 3RS pode ser adaptado à terapia de casal, com algumas ressalvas. Primeiro, na terapia de casal, é preciso prestar atenção ao intersistema e ao intrassistema, o que introduz um nível maior de complexidade, já que três relações distintas precisam ser observadas e abordadas. Além disso, uma mesma ruptura pode às vezes se refletir em mais de um sistema (por exemplo, quando as duas pessoas do casal se criticam mutuamente e não respondem às tentativas da pessoa terapeuta de desescalar o conflito). Pode haver também um efeito dominó, em que uma ruptura em um sistema leva a uma ruptura em outro sistema ou a agrava. Isso pode comprometer a confiabilidade, como se observou aqui. Algumas soluções possíveis incluem codificar cada díade separadamente, codificar segmentos mais curtos ou codificar turnos de fala.

Além disso, a presente análise examinou apenas dois casais que lidavam com uma ferida relacional passada para avaliar a EFT-C. Embora o 3RS tenha se mostrado adequado para uso em diversas modalidades de tratamento e populações clínicas na terapia individual (Eubanks et al., 2019), estudos futuros devem examinar a aplicabilidade do 3RS-C desenvolvido a outras condições clínicas (por exemplo, agressão relacional) ou a outros modelos de terapia de casal. Estudos futuros também devem examinar a validade incremental do instrumento. Por exemplo, ele poderia ser comparado com outras ferramentas observacionais específicas da terapia de casal (por exemplo, o System for Observing Family Therapy Alliances; Friedlander et al., 2006), com autorrelatos das pessoas atendidas sobre a aliança em geral (por exemplo, a CTAS-R; Pinsof et al., 2008) ou com escalas centradas na ruptura da aliança (por exemplo, o PSQ; Muran et al., 1992). Curiosamente, a correlação entre autorrelatos e o 3RS observado costuma ser baixa (Coutinho et al., 2014). Isso destaca a importância de usar avaliações observacionais junto com medidas de autorrelato para compreender de forma abrangente a aliança terapêutica na terapia de casal. Por fim, a associação entre rupturas e desfechos não indica necessariamente causalidade, pois pode haver um terceiro fator que afete tanto as rupturas de aliança quanto os desfechos do tratamento. Por exemplo, o apego inseguro das pessoas atendidas está associado a uma aliança mais fraca (Bernecker et al., 2014) e a mais rupturas de aliança (Eames e Roth, 2000), bem como a piores desfechos terapêuticos (Levy et al., 2018).

É importante reconhecer que, embora nosso estudo tenha buscado adaptar o 3RS-C à terapia, a conceituação da aliança nesse contexto é crucial. Mais especificamente, a adaptação atual talvez não capte plenamente a natureza sistêmica das alianças na terapia de casal. O pensamento sistêmico sustenta que um sistema é mais do que a soma de suas partes (ver Minuchin e Fishman, 1981). No entanto, nossa adaptação, influenciada pela conceituação de aliança de Pinsof (Pinsof e Catherall, 1986), pode ser vista como um exame de várias díades de forma independente, em vez de uma exploração das dinâmicas complexas e interligadas do sistema como um todo. Portanto, embora este estudo contribua para o campo, é fundamental reconhecer que o 3RS adaptado, tal como está, talvez não meça adequadamente as dinâmicas sistêmicas da aliança na terapia de casal. Essa limitação ressalta a necessidade de mais pesquisa e reflexão teórica sobre a melhor forma de desenvolver medidas capazes de captar de modo mais completo a natureza singular e intrincada das alianças nos contextos de terapia de casal (ver Friedlander et al., 2006).

Síntese e implicações clínicas

A ruptura de aliança foi identificada como uma característica fundamental da psicoterapia individual (Norcross e Lambert, 2018). Este estudo adaptou o 3RS, amplamente usado, para codificar essas rupturas na terapia de casal. Nossos achados preliminares apontam para a utilidade potencial desse instrumento na terapia de casal, por exemplo para diferenciar os casais que se beneficiam da terapia (por exemplo, com melhora no funcionamento da relação) daqueles que não se beneficiam. Mas eles também evidenciam os desafios específicos de aplicar esse instrumento na terapia de casal, em que várias alianças precisam ser consideradas simultaneamente. Este trabalho pode, assim, contribuir para aproximar o estado da arte da psicoterapia individual sobre rupturas de aliança e o contexto singular da terapia de casal. Isso pode levar a percepções clínicas sobre a natureza das rupturas na terapia de casal e à identificação de possíveis estratégias de reparo. O 3RS-C poderia servir de recurso na formação, dando a terapeutas em formação a oportunidade de codificar os próprios casos e praticar a construção de uma aliança mais forte com as duas pessoas do casal, de modo semelhante ao Alliance Focus Training na terapia individual (Eubanks-Carter et al., 2015). Em última instância, isso pode ajudar a oferecer às equipes clínicas possíveis intervenções para fortalecer a aliança terapêutica e levar a melhores desfechos de tratamento.