Uma limitação importante da pesquisa quantitativa realizada no campo da terapia de casal é que ela tem sido feita quase exclusivamente no nível individual de análise. O nível individual se refere a mudanças no funcionamento intrapsíquico ou interpsíquico percebido pela própria pessoa, analisadas sem levar em conta a natureza recíproca das relações (Kenny et al., 2020). O que interessa especialmente à pesquisa e à prática em terapia de casal são os efeitos de reciprocidade no nível diádico (por exemplo, maior satisfação relacional) ou no nível familiar (por exemplo, melhor funcionamento familiar; Gurman e Kniskern, 1978). Considerar apenas o nível individual ignora os efeitos recíprocos (isto é, como os comportamentos dos membros da díade se influenciam mutuamente), o que constitui uma restrição, pois revela apenas como uma pessoa respondente muda de um momento de avaliação para outro. Embora essa limitação seja conhecida na pesquisa sobre terapia de casal, ela é enfrentada ou com um tratamento insuficiente dos dados quantitativos ou com o simples abandono desses métodos (Ochs et al., 2020). Exemplos do primeiro caso são calcular a média dos escores de resultado dos dois membros da díade ou fazer análises separadas para maridos e esposas. Em ambos os exemplos, não se leva em conta a interdependência entre os escores (isto é, dados aninhados), e assim o fenômeno de interesse, a natureza recíproca das relações, fica de fora do objeto de pesquisa (Kenny et al., 2020).

Neste artigo, pretendemos apresentar uma alternativa à análise de dados no nível individual, investigando as associações entre a aliança terapêutica (isto é, o vínculo emocional entre a pessoa terapeuta e a pessoa atendida, e o acordo entre ambas sobre as tarefas e o objetivo da terapia; Bordin, 1979) e a satisfação na relação de casal. Embora uma ampla literatura tenha se dedicado a esse tema, mostrando que a força da aliança entre terapeuta e cliente prediz o resultado do tratamento (Del Re et al., 2021; Flückiger et al., 2018; Friedlander et al., 2018), o objetivo do nosso estudo é matizar ainda mais esses achados, mostrando como a análise diádica (Kenny et al., 2020) pode ser aplicada para identificar efeitos recíprocos ao longo do tempo.

As análises diádicas (Kenny et al., 2020) são uma adaptação metodológica de abordagens estatísticas já existentes, como a modelagem mista (MM; Curran e Bauer, 2011) ou a modelagem de equações estruturais (SEM; Weston e Gore, 2006). Como o nome indica, os métodos conhecidos em conjunto como análise diádica deslocam o nível de análise do individual para o diádico. As análises diádicas se aplicam a dados coletados em um ou vários momentos para investigar uma suposta covariação entre os membros de uma díade. O uso das análises diádicas como ferramenta para analisar dados longitudinais é de grande interesse. Esses estudos longitudinais podem identificar moderadores e mediadores (isto é, processos) dos resultados do tratamento ao longo do tempo (Kazdin, 2007). Como a implementação do monitoramento rotineiro de resultados (ROM; Tilden e Wampold, 2017) está se tornando prática padrão em muitas clínicas, a produção de dados coletados com frequência disparou. Esses dados podem ser usados em desenhos de pesquisa longitudinais para ampliar nossa compreensão de como os sistemas mudam ao longo do tempo. No presente estudo, examinamos como os efeitos recíprocos evoluem ao longo do tempo e, por isso, escolhemos conceituar a natureza aninhada dos dados diádicos no quadro do modelo de interdependência ator-parceiro (actor-partner interdependence model, APIM; Cook e Kenny, 2005). No APIM, os efeitos recíprocos são chamados de efeitos ator-parceiro (Cook e Kenny, 2005). A Figura 1 apresenta uma representação visual do APIM. Se, em vez disso, se supõe que a mudança ocorre de forma determinística, um modelo diádico de curva de crescimento pode ser adequado. Remetemos a Kenny et al. (2020) para uma discussão aprofundada sobre como escolher o modelo com melhor ajuste para conjuntos de dados diádicos longitudinais.

Ao contrário do pressuposto central dos métodos quantitativos lineares, de que as observações (isto é, os dados) são independentes umas das outras (Kenny et al., 2020), o pressuposto fundamental do APIM é a não independência dos dados. A não independência propõe que pessoas que estão na mesma condição, como um casal que faz terapia junto, terão escores de resultado interdependentes. Assim, seus comportamentos durante a terapia (por exemplo, suas alianças com a pessoa terapeuta de casal) podem predizer não apenas o próprio resultado (por exemplo, a satisfação relacional), mas também o resultado da outra pessoa do casal. A análise diádica permite testar esses supostos efeitos recíprocos, isto é, testar a não independência.

A não independência pode ter origens diferentes, como efeitos de composição (por exemplo, semelhança de personalidade; Klohnen e Luo, 2003), destino comum (por exemplo, fatores contextuais compartilhados; Ledermann et al., 2010) e efeitos ator-parceiro (por exemplo, o efeito da depressão do marido sobre a satisfação conjugal da esposa; Kenny, 1996; Kenny et al., 2020). Os efeitos de composição não são de interesse particular para a pesquisa em terapia de casal, pois provavelmente representam traços menos maleáveis, que portanto pouco influem na forma como esses sistemas mudam ao longo da terapia (Kenny, 1996). A seguir, trataremos apenas dos efeitos ator-parceiro como fonte de não independência no APIM. Para uma discussão detalhada sobre quando escolher o modelo de destino comum em vez do APIM, remetemos a Galovan et al. (2017).

Como se pode inferir de várias metanálises da literatura de pesquisa em terapia de casal (Rathgeber et al., 2019; Roddy et al., 2020; Shadish e Baldwin, 2003; Shadish e Baldwin, 2005), a grande maioria dos estudos aplicou desenhos de pesquisa que deixam de investigar os efeitos recíprocos. Na melhor das hipóteses, esses estudos mostram como os indivíduos mudam de um ponto a outro (em geral, apenas dois momentos), de acordo com a abordagem nomotética (isto é, com o objetivo de fazer previsões gerais sobre a população; Beltz et al., 2016). Eles não revelam como as díades mudam ao longo do tempo e, por isso, têm interesse limitado além de ilustrar a eficácia geral dos tratamentos. Embora exista um corpo crescente de pesquisas que aplicam análises diádicas ao estudo de efeitos recíprocos, a maioria delas está nos campos da psicologia social e dos estudos sobre família e desenvolvimento (Kenny et al., 2020). Apesar das vantagens evidentes das análises diádicas, sua aplicação na pesquisa em terapia de casal tem sido, até onde sabemos, escassa.

O artigo seminal de Anderson e Johnson (2010) sobre alianças terapêuticas foi muito provavelmente a primeira publicação científica a introduzir o APIM no campo da terapia de casal. Uma desvantagem comum dos estudos realizados (por exemplo, Anderson e Johnson, 2010; Anderson et al., 2020; Bergeron et al., 2020) é que incluem um número limitado de momentos de avaliação. Na prática, isso significa que revelam influências recíprocas, mas não ao longo do tempo. No presente estudo, queremos mostrar como as análises diádicas podem ser usadas em um desenho longitudinal para tratar as alianças terapêuticas e a satisfação relacional como objetos medidos com frequência ao longo de todo o tratamento. Assim, examinamos como, em cada díade, os dois membros se influenciavam mutuamente durante uma terapia de casal intensiva em regime de internação feita em conjunto. A alta frequência dos momentos de avaliação e a justaposição da variável de resultado com a variável de processo tiveram a intenção de aprofundar a investigação do vínculo entre as alianças e a satisfação relacional. O objetivo deste estudo é, portanto, duplo: ecoa o propósito do trabalho pioneiro de Anderson e Johnson (2010) e amplia suas perguntas de pesquisa. Primeiro, vamos familiarizar o público leitor com as análises diádicas e com a forma de aplicá-las por meio da MM, conceituadas no quadro do APIM, para estudar processos e resultados em terapia de casal. A MM foi escolhida por ser considerada a abordagem mais flexível para estimar o APIM (Kenny et al., 2020). Segundo, vamos avançar o conhecimento sobre como as alianças entre terapeutas e pessoas atendidas se associam à satisfação relacional ao longo do tempo, no contexto de uma terapia de casal em regime de internação. De acordo com este segundo objetivo, investigaremos as seguintes perguntas de pesquisa:

• A aliança terapêutica de uma pessoa prediz sua própria satisfação na relação de casal ao longo do tempo? (Efeito ator.)
• A aliança terapêutica de uma pessoa prediz a satisfação da outra pessoa do casal na relação ao longo do tempo? (Efeito parceiro.)
• A satisfação de uma pessoa na relação de casal prediz sua própria aliança terapêutica ao longo do tempo? (Efeito ator.)
• A satisfação de uma pessoa na relação de casal prediz a aliança terapêutica da outra pessoa do casal ao longo do tempo? (Efeito parceiro.)
• Os eventuais efeitos ator e parceiro são influenciados pelo gênero? (Efeitos de gênero.)

Método

Aprovação ética

A equipe de pesquisa solicitou aprovação ética para este estudo. A aprovação foi concedida pelo Comitê Regional de Ética (REFNUM 2018/148).

Tratamento

Trata-se de um estudo naturalístico de terapia de casal realizado em uma clínica residencial do sistema público de saúde norueguês, a Unidade de Família (Family Unit, FU) do Centro Psiquiátrico Modum Bad, em Vikersund, na Noruega. Graças ao seguro público de saúde, o tratamento é gratuito. Os casais permaneciam na FU por cerca de 6 a 12 semanas. Eram encaminhados à FU pela atenção primária, muitas vezes em colaboração com os serviços locais de saúde mental. Embora crianças de 1 a 16 anos também acompanhem os pais durante a internação, elas não participam ativamente da terapia e, por isso, não são mais discutidas. Os critérios de internação eram que pelo menos um membro do casal tivesse diagnóstico de transtorno mental segundo a Classificação Internacional de Doenças, 10ª edição (CID-10; Organização Mundial da Saúde, 1992) e que o casal sofresse de sofrimento relacional concomitante (por exemplo, abuso verbal intenso, problemas de intimidade, estresse parental ou relações extraconjugais). Todas as pessoas que pediam internação na FU passavam por uma entrevista com a equipe sobre sua história psiquiátrica e relacional, para avaliar se o programa de tratamento era adequado. Antes de se considerar a internação na FU, avaliava-se que o tratamento anterior oferecido pelos serviços locais de saúde mental não tinha dado resultado. Todas as internações na FU eram planejadas. Pessoas com risco ativo de suicídio, em estado psicótico ou com abuso de substâncias em curso não eram admitidas na FU, assim como casais com violência física interpessoal em curso.

A FU conta ao todo com 12 terapeutas (dos quais 66,67% são mulheres, com idade média de 44,58 anos e duração média de 7,16 anos de formação básica e continuada na área de saúde mental), que atendem os nove casais internados a cada momento. Todos os casais eram atendidos por pelo menos duas pessoas terapeutas (uma pessoa psicóloga clínica, psiquiatra ou terapeuta familiar, em dupla com uma pessoa enfermeira especializada e/ou terapeuta familiar). Todas as pessoas passavam por exame médico na admissão. A terapia de casal, tal como aplicada nessa unidade, deve ser entendida como parte integrante de um programa de tratamento abrangente, que inclui, portanto, uma variedade de componentes maior do que o habitual nos serviços ambulatoriais comuns de terapia de casal. Esses componentes incluem sessões de terapia de casal duas vezes por semana (por exemplo, focada nas emoções, psicodinâmica e colaborativa), uma sessão semanal de arteterapia, uma sessão semanal de psicoeducação e sessões de exercício físico duas vezes por semana. O programa de tratamento oferecido na FU, embora tenha como alvo a relação de casal, não segue um modelo terapêutico específico e é mais bem compreendido como a integração das perspectivas sistêmica e individual. Assim, as estratégias de intervenção aplicadas foram tiradas de modelos de terapia individual, de casal e de família. Para uma descrição detalhada do programa de tratamento, remetemos a Tilden (2008). Toda a equipe terapêutica participava quinzenalmente de uma intervisão com uma pessoa supervisora externa e semanalmente de uma supervisão interna que usava as informações dos retornos estruturados das pessoas internadas. Como o projeto era naturalístico e plural, foram aplicadas abordagens terapêuticas não manualizadas, e por isso não se monitorou a adesão a nenhum modelo específico de terapia de casal.

Participantes

Todas as pessoas internadas na FU entre janeiro de 2018 e abril de 2021 podiam ser incluídas. Das 196 pessoas convidadas a participar do presente estudo, 169 deram consentimento informado. Outras 23 foram excluídas por não atenderem aos critérios de inclusão, seja por não estarem internadas com a outra pessoa do casal, seja por não estarem em uma relação heterossexual. Assim, 146 pessoas, formando 73 casais heterossexuais, compõem a presente amostra. A idade média era de 40,99 anos (DP 7,56, amplitude 24–61). Ao todo, 74,7% das pessoas participantes tinham recebido, antes ou durante a internação, diagnóstico de transtorno psiquiátrico; 23,7% preenchiam critérios para dois diagnósticos, e 4,8%, para três. As categorias diagnósticas mais comuns eram os transtornos afetivos (34,2%) e os transtornos de adaptação (33,5%), incluindo o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT). Uma proporção significativamente maior de mulheres (83,5%) do que de homens (65,7%, χ², p = 0,014) tinha esse tipo de diagnóstico.

Das 146 pessoas participantes, 82,1% (n = 120) tinham preenchido um formulário sobre o uso de medicamentos durante o tratamento. Dessas pessoas, 34,9% relataram uso de medicamento na admissão (18,3% antidepressivos, 8,3% analgésicos, 5% ansiolíticos e 3,3% hipnóticos). Outros 12,5% relataram usar um segundo medicamento (7,5% hipnóticos, 3,3% ansiolíticos e 1,7% analgésicos), e 5,8% usavam três ou mais medicamentos (3,3% hipnóticos e 2,5% analgésicos) no momento da internação. Ao final do tratamento, 32,5% relataram usar um medicamento. O uso de um segundo medicamento tinha caído para 9,2%, e o de três ou mais medicamentos, para 5%. No entanto, essas reduções do pré ao pós-tratamento, tanto no uso de medicamentos em geral quanto no uso de um segundo medicamento (de 34,9% para 32,5% e de 12,5% para 9,2%, respectivamente), não foram significativas (χ² 0,15, p = 0,69 e χ² 0,67, p = 0,41, respectivamente).

Das pessoas participantes que tinham preenchido o formulário sobre o uso de medicamentos (n = 120), 18,3% relataram na terapia ter sofrido abuso sexual na infância, 19,7% tinham sido expostas a abuso físico na infância, e outros 48,3% relataram ter vivido outros eventos traumáticos na infância. Mais da metade (54,6%) das pessoas respondentes tinha vivido traumas repetidos na infância. Dos domicílios (n = 60) representados por essas pessoas, 41,6% tinham um membro adulto da família (isto é, pai, mãe ou cônjuge) exposto a eventos traumáticos repetidos na infância. Quanto à exposição a eventos traumáticos repetidos na vida adulta, a proporção de domicílios afetados é de 36,6%. Uma parte das pessoas desses 82,1% também tinha relatado histórico de dependência química (15,8%) e/ou de autolesão (14,2%) e/ou de tentativas de suicídio (7,5%).

Procedimento

A coleta sistemática de medidas frequentes e seu uso como retorno nas sessões de terapia, na supervisão e como dados de pesquisa é uma prática antiga na FU. As medidas eram feitas toda semana durante a internação. Todos os questionários eram de autorrelato e preenchidos on-line.

Medidas semanais

A Escala de Ajustamento Diádico Revisada (Revised Dyadic Adjustment Scale, RDAS; Busby et al., 1995) é um questionário de 14 itens muito utilizado, que fornece uma medida global do consenso, da satisfação e da coesão avaliados por cada pessoa do casal em relação à outra. A pontuação vai de 0 a 69, com escores mais altos indicando melhor ajustamento e ponto de corte em 48. A RDAS apresenta propriedades psicométricas aceitáveis (Busby et al., 1995). O alfa de Cronbach foi de 0,81 na admissão e de 0,85 no final do tratamento.

O Inventário de Aliança de Trabalho (Working Alliance Inventory, WAI; Horvath e Greenberg, 1989) é um questionário muito utilizado para avaliar a aliança terapêutica entre terapeuta e cliente. Sete itens do WAI (dois sobre objetivos, dois sobre tarefas e três sobre o vínculo) foram incluídos na bateria de questionários preenchida semanalmente por quem participou. Estudos sobre versões curtas do WAI demonstraram boas propriedades psicométricas (Hatcher e Gillaspy, 2006; Munder et al., 2010). Escores mais altos no WAI indicam uma aliança de trabalho mais forte. O alfa de Cronbach foi de 0,88 na admissão e de 0,90 no final do tratamento.

Análises estatísticas

O conjunto de dados inclui avaliações frequentes do início ao fim do tratamento e foi analisado como uma estrutura de dois níveis (observações semanais das pessoas participantes aninhadas em suas respectivas díades) por meio de MM longitudinal (Curran e Bauer, 2011). Com até 12 ondas de medição, o conjunto de dados atende aos requisitos propostos por Singer et al. (2003) para a aplicação de MM. Para realizar uma análise de dados diádicos, os dados tiveram de ser organizados em uma estrutura por pares, como sugerem Kenny et al. (2020). Essa reestruturação por pares também resultou em um conjunto de dados em formato longo, pré-requisito para a análise de dados longitudinais. Um webinário elaborado por West e Thorson (2017a) oferece um guia prático de como passar de um formato individual para um formato por pares.

Ao contrário dos modelos tradicionais para medidas frequentes, os MM conseguem lidar de forma eficaz com dados ausentes, porque se baseiam na máxima verossimilhança (maximum likelihood, ML). A ML é considerada o “estado da arte” no tratamento de dados ausentes (Schafer e Graham, 2002). A ML usa todos os dados disponíveis, completos e incompletos, para identificar os valores dos parâmetros com maior probabilidade de produzir os dados da amostra. Assim, todas as 73 díades participantes do estudo foram incluídas, mesmo com dados parcialmente ausentes. A pesquisa indica que a ML é preferível às imputações múltiplas no caso de dados longitudinais (Shin et al., 2017).

Uma variável indicadora (gênero) foi construída para distinguir os dois membros de uma mesma díade. A principal razão para usar o gênero como variável de distinção, em vez de outras variáveis de interesse, como a presença de transtorno psiquiátrico, foi que ele permitia o maior tamanho de amostra possível e possibilitava interpretar os dados em um quadro de gênero. Mais importante, a inclusão de uma variável indicadora permitia avaliar a variância explicada dos escores estimados de cada membro da díade e em que medida esses escores estavam correlacionados. O coeficiente de correlação resultante é nossa medida de não independência (Kenny et al., 2020).

Todas as variáveis de processo foram centradas na média. Nas primeiras análises, o WAI constituiu a variável de processo e a RDAS foi usada como variável de resultado. Em seguida, refizemos as análises usando a RDAS como variável preditora e o WAI como variável de resultado. Isso foi feito para investigar outros padrões de influência além dos geralmente supostos na literatura sobre a aliança de trabalho (isto é, a aliança como preditora do resultado; Flückiger et al., 2018; Friedlander et al., 2018).

Os momentos de medição foram centrados, e uma variável indicadora que chamamos de obs_id foi construída para dar a cada díade uma identificação única em cada momento. Defasamos no tempo as variáveis de processo centradas na média para permitir uma análise de regressões de defasagem cruzada, a fim de estimar como os escores de um momento predizem os escores estimados no momento seguinte. O procedimento de defasagem que seguimos está descrito por West e Thorson (2017b). O APIM serviu de modelo conceitual para a análise de regressões de defasagem cruzada. A equação desse modelo é:

Em nossa análise, i representa a díade, enquanto os Y representam a variável avaliada de cada membro da díade nos momentos t e t − 1 (isto é, com defasagem de 1). Os a representam os efeitos ator e os p, os efeitos parceiro, enquanto e representa os termos de erro de cada membro da díade. O intercepto de cada membro da díade é indicado por c₁ e c₂, respectivamente. Segundo nossa equação, há seis parâmetros (dois efeitos ator, dois efeitos parceiro e dois interceptos) que podem variar entre as díades e também covariar entre si. Os dois termos de erro (um para cada membro da díade) têm importância especial, pois podem estar correlacionados. Essa correlação entre os erros, ou r_ee, mede em que medida os dois membros de uma díade são semelhantes ou não de um momento para outro (isto é, a avaliação da não independência).

Seguindo os passos propostos por Kenny et al. (2020), pudemos analisar nossos dados em um quadro de defasagem cruzada no SPSS v. 27. A abordagem de Kenny et al. (2020) para a análise diádica de regressões de defasagem cruzada recomenda começar a construção do modelo com um modelo totalmente saturado e simplificá-lo se ele não rodar. No modelo do nosso estudo, os efeitos aleatórios foram retirados. Essa decisão foi tomada porque os resultados com efeitos aleatórios não eram definitivamente positivos, embora todos os critérios de convergência tivessem sido satisfeitos. Isso implicava que a validade dos resultados não podia ser assegurada. Ao examinar melhor a saída, ficou claro que os efeitos aleatórios não eram significativos ou eram redundantes. Rodar o modelo sem efeitos aleatórios não trouxe outros obstáculos. Assim, sua retirada resultou em um modelo mais parcimonioso. A estrutura de covariância aplicada, CSH (simetria composta heterogênea), produz variâncias de erro separadas para cada membro da díade, o que é central para estabelecer o grau de não independência entre os escores dos membros. Também incluímos declarações de teste (test statements), necessárias para avaliar se as diferenças entre os membros da díade eram significativas. Assim, os resultados das declarações de teste controlavam ainda o gênero, o que facilitava a interpretação dos resultados (isto é, saber se um efeito é mais forte que o outro). Remetemos a um webinário de David Kenny (2015) para um passo a passo de como construir um MM com declarações de teste e interpretar a saída.

Resultados

Estatísticas descritivas

A Tabela 1 apresenta as estatísticas descritivas das variáveis incluídas no nível individual de avaliação. A Tabela 2 apresenta as correlações de Pearson das variáveis incluídas nas avaliações pré e pós-tratamento.

Teste de não independência

As análises diádicas mostraram que as variâncias de erro das mulheres eram ligeiramente maiores que as dos homens quando o WAI foi considerado como covariável (e₁ = 67,48 e e₂ = 61,6, respectivamente). Segundo Cohen (1992), a correlação entre essas variâncias de erro pode ser considerada grande (d = 0,59, p < 0,001). Quando a RDAS foi usada como covariável, os resultados foram semelhantes, mas as variâncias de erro dos homens foram ligeiramente maiores que as de suas parceiras (e₂ = 30,08 e e₁ = 24,08, respectivamente). A correlação entre esses escores pode ser considerada média (d = 0,34, p < 0,001). Esses resultados sugerem que os escores dos membros das díades não são independentes.

A RDAS como variável de resultado e o WAI como variável de processo

Os resultados das análises diádicas mostram um efeito principal do gênero sobre o intercepto da RDAS (estimativas de 40,28, p < 0,001, e de 42,73, p < 0,001, para mulheres e homens, respectivamente). Nossas declarações de teste mostram que a diferença entre esses escores estimados no intercepto foi significativa (estimativa 2,45, p < 0,001). Houve também um efeito principal significativo e positivo do tempo sobre os escores estimados da RDAS (estimativa 0,31, p = 0,005).

Houve um efeito ator negativo significativo da influência dos escores WAI dos homens sobre seus escores RDAS de uma semana para a seguinte (estimativa −0,31, p < 0,001). Além disso, houve um efeito parceiro positivo da influência dos escores WAI dos homens sobre os escores RDAS das mulheres de uma semana para a seguinte (estimativa 0,25, p = 0,001). Esses efeitos ator e parceiro ligados ao gênero foram também confirmados pelas declarações de teste (estimativa −0,34, p = 0,002, e estimativa 0,22, p = 0,042, respectivamente). Segundo as declarações de teste, os efeitos ator e parceiro médios também diferiram significativamente entre os gêneros (estimativa −0,14, p = 0,007, e estimativa 0,14, p = 0,007, respectivamente).

O WAI como variável de resultado e a RDAS como variável de processo

Os resultados das análises diádicas mostram um efeito principal do gênero sobre o intercepto do WAI (estimativa 42,48, < 0,001, e estimativa 41,97, p < 0,001, para mulheres e homens, respectivamente). Nossas declarações de teste mostram que a diferença entre esses escores no intercepto não foi significativa (p = 0,1). Houve um efeito principal positivo significativo do tempo sobre os escores estimados do WAI (estimativa 0,22, p = 0,003).

Houve um efeito ator negativo significativo da influência dos escores RDAS das mulheres sobre seus escores WAI de uma semana para a seguinte (estimativa −0,18, p < 0,001). Houve também um efeito parceiro positivo significativo dos escores RDAS dos homens sobre os escores WAI de suas parceiras de uma semana para a seguinte (estimativa 0,15, p = 0,007). A diferença de gênero no efeito ator foi confirmada pelas declarações de teste (estimativa 0,16, p = 0,018), enquanto a diferença de gênero proposta para o efeito parceiro não foi significativa (p = 0,204). Os efeitos ator e parceiro médios diferiram significativamente entre os gêneros (estimativa −0,10, p = 0,003, e 0,11, p = 0,003, respectivamente). A Tabela 3 apresenta uma visão geral dos resultados das análises diádicas de defasagem cruzada.

Discussão

O objetivo do presente estudo era duplo: em parte, apresentar e exemplificar como a análise diádica e o APIM podem ser aplicados a dados longitudinais; em parte, examinar melhor como as alianças de trabalho entre pessoas atendidas e terapeutas se associam à satisfação conjugal. Nossos resultados indicam que os escores estimados dos membros das díades não eram independentes, com tamanhos de efeito que iam de médios (o WAI como variável dependente) a grandes (a RDAS como variável dependente; Cohen, 1992). Diante desses resultados, pode-se inferir que os escores dos membros de uma mesma díade eram interdependentes, o que indica que as condições para interpretar os efeitos ator e parceiro estavam dadas.

Como mostram os resultados da análise, as díades melhoraram nas duas medidas, a aliança e a satisfação conjugal, por efeito do tempo, o que coincide com a literatura sobre a eficácia da terapia de casal (Barbato e D'Avanzo, 2020; Heatherington et al., 2015; Roddy et al., 2020; Shadish e Baldwin, 2003). Mais interessantes são os efeitos ator-parceiro: houve uma tendência significativa de os efeitos ator estarem ligados a uma influência negativa sobre a variável dependente, enquanto, inversamente, os efeitos parceiro estavam associados a uma influência positiva. Especificamente, os escores estimados de aliança dos homens tiveram influência negativa sobre a satisfação conjugal que eles relataram uma semana depois. Nas mulheres, o efeito ator significativo foi que a satisfação conjugal relatada teve impacto negativo sobre sua aliança com a pessoa terapeuta na semana seguinte. As declarações de teste confirmaram uma diferença de gênero nesses efeitos ator.

Curiosamente, os dois efeitos parceiro significativos estavam relacionados à forma como os escores estimados dos homens no WAI e na RDAS prediziam positivamente a variável dependente correspondente das mulheres (isto é, a RDAS e o WAI) uma semana depois. Uma aliança mais forte entre os homens e a pessoa terapeuta predizia positivamente a satisfação conjugal relatada pelas mulheres, e quanto mais satisfeitos os homens estavam com a relação de casal, mais forte se tornava a aliança de suas parceiras com a pessoa terapeuta. Segundo as declarações de teste, houve confirmação de diferenças de gênero na forma como o WAI predizia a RDAS, mas não no sentido inverso.

Em geral, esses resultados apoiam a literatura que associa a aliança ao resultado (Flückiger et al., 2018; Friedlander et al., 2018), mas também trazem nuances à forma como podemos entender essa interação de uma perspectiva sistêmica. Mais especificamente em relação à terapia de casal, esses resultados indicam que não existe um caminho direto de influência positiva entre a aliança de um membro da díade com a pessoa terapeuta (isto é, o efeito ator) e a satisfação relacional percebida do casal. Ao contrário, os efeitos ator parecem ter impacto negativo sobre o resultado. São os efeitos parceiro que mais influenciam positivamente a aliança percebida com a pessoa terapeuta e a satisfação do casal. Como indicam nossos achados, o fortalecimento da aliança masculina na terapia prediz um aumento da satisfação de sua esposa com a relação de casal, o que sugere que estabelecer uma aliança forte com o membro masculino da díade pode ter papel crucial para facilitar um resultado positivo da terapia de casal. Essa interpretação encontra apoio em estudos anteriores (Halford et al., 2016; Symonds e Horvath, 2004). Alternativamente, esses efeitos ligados ao gênero podem ser entendidos como expressão de padrões interacionais (por exemplo, interações de demanda-retraimento ou perseguidor-distanciador; Betchen e Ross, 2000; Heavey et al., 1995) e/ou de estilos de apego (Hazan e Shaver, 1987; Simpson, 1990).

Devido à inclinação da cultura ocidental para o pensamento linear (Yama e Zakaria, 2019), pode ser difícil explicar por que os efeitos ator estão associados a uma influência negativa, enquanto os efeitos parceiro estão ligados a influências positivas sobre a variável dependente. A literatura estabelecida, que apresenta a aliança de trabalho como preditora do resultado (Flückiger et al., 2018; Friedlander et al., 2018), torna essa explicação especialmente difícil. De início, pode-se supor que uma aliança terapêutica forte, vivida por qualquer um dos membros da díade, teria o mesmo efeito sobre o resultado, mas, como sugerem os resultados deste estudo, não é o caso. Uma forma de dar sentido aos efeitos ator-parceiro identificados neste estudo pode ser considerá-los um padrão de contrastes. Segundo Kenny et al. (2020), efeitos de contraste ocorrem quando as respostas de uma pessoa se invertem ao longo de interações repetidas. Uma explicação possível para esse padrão é que as mulheres da nossa amostra tinham diagnósticos psiquiátricos com mais frequência do que seus maridos e, por isso, eram inicialmente vistas por eles como “a paciente identificada”. À medida que a terapia avançava e a aliança do homem com a pessoa terapeuta ganhava força, é plausível que o problema apresentado tenha sido, ao mesmo tempo, reformulado: de um problema entendido como inerente ao indivíduo, passou a um problema entendido em termos relacionais (isto é, um problema que acontece entre os dois membros do casal). Pode-se supor que esse desenrolar do processo terapêutico tenha favorecido uma maior compreensão da própria contribuição para os problemas relacionais, condição prévia para se engajar plenamente na terapia. Essa interpretação também pode explicar por que os efeitos ator das mulheres consistiram em que o ganho de satisfação conjugal exercia uma influência negativa sobre sua aliança com a pessoa terapeuta: ao verem o marido se engajar mais na terapia (isto é, o efeito parceiro da aliança dos homens predizia positivamente a satisfação conjugal das esposas), elas tinham menos necessidade imediata do apoio da pessoa terapeuta. Isso se refletiu em quedas leves, mas significativas, dos escores de aliança das mulheres ao longo do tempo, à medida que ficavam mais satisfeitas com o parceiro, isto é, recebiam dele mais apoio. Em resumo, à medida que a terapia avançava, a avaliação que as mulheres faziam da aliança terapêutica se invertia, enquanto a satisfação conjugal das díades aumentava (o que indica menor dependência da pessoa terapeuta e maior confiança no parceiro). Embora essa compreensão emergente da mudança seja uma hipótese que precisa ser testada, acreditamos que ela converge com os pressupostos sistêmicos de circularidade que fundamentam a terapia de casal (Pinsof et al., 2018; Sprenkle et al., 2009). Além disso, um apoio indireto a essa interpretação aparece nos interceptos dos membros das díades: eles indicam que as mulheres estão mais insatisfeitas no início da terapia (a queixosa), enquanto os homens têm inicialmente uma aliança mais fraca com a pessoa terapeuta (aquele que se retrai). Achados semelhantes foram documentados em outros pontos da literatura sobre terapia de casal (Friedlander et al., 2018; Jackson et al., 2014). Mais precisamente, as mulheres estão mais insatisfeitas com a relação no início da terapia e são também, de modo desproporcional em relação aos homens, as que tomam a iniciativa da terapia de casal (Boisvert et al., 2011; Doss et al., 2003). Além disso, há evidências de que muitas vezes são os homens que sofrem pressão para ir à terapia, o que de início pode dificultar a formação da aliança com a pessoa terapeuta (Halford et al., 2016). No entanto, pesquisas recentes também apontaram traumas anteriores como uma variável que influencia negativamente a aliança dos homens no início da terapia (Anderson et al., 2020).

De modo geral, a literatura parece convergir com nossa interpretação de que a aliança dos homens com a pessoa terapeuta na terapia de casal parece central para o resultado. Nosso modelo emergente de mudança não prediz a satisfação conjugal dos homens para além do tempo em terapia. Muito provavelmente, outros fatores contribuem, como trauma, funcionamento familiar, redução dos sintomas de sofrimento psíquico ou aumento do bem-estar, que não foram levados em conta no atual desenho de pesquisa. Mesmo que pesquisas futuras não confirmem nossa interpretação e revelem outras variáveis como mecanismos de mudança, os efeitos ator-parceiro apresentados neste estudo ainda indicam que a mudança pela qual passam as pessoas e os casais na terapia conjunta está fortemente associada à forma como a outra pessoa do casal responde à terapia.

Implicações clínicas

Os resultados deste estudo sugerem que é especialmente importante, para quem atende casais, garantir que o cliente homem esteja se engajando na terapia, pois isso pode facilitar a satisfação relacional de sua esposa. À medida que a terapia avança, cabe a quem atende continuar monitorando as alianças e os resultados e ajustar-se às necessidades de cada pessoa do casal, na medida em que isso sirva ao tratamento. O monitoramento rotineiro de resultados (ROM), em suas várias formas, mostrou-se uma ferramenta eficaz para identificar terapias que estão saindo do rumo (Lambert e Shimokawa, 2011) e pode, portanto, ser usado para monitorar o estabelecimento e a manutenção da aliança. Embora os questionários de autorrelato preenchidos pelas pessoas atendidas sejam preferíveis a perguntas feitas diretamente pela pessoa terapeuta (Tilden e Wampold, 2017), acreditamos que qualquer esforço para cuidar da aliança e mantê-la é melhor do que a negligência. A literatura traz exemplos de como esse tipo de retorno pode ser coletado verbalmente na sessão (por exemplo, “houve algum momento nesta sessão que foi mais importante para você do que qualquer outro?”; McLeod, 2017), e incentivamos que esses exemplos sejam adaptados à terapia de casal (por exemplo, por meio de perguntas circulares: “você poderia dizer à pessoa que está aqui com você qual acha que foi o momento mais importante desta sessão para ela?”).

Limitações

Embora este estudo mostre com sucesso como métodos estatísticos de ponta podem ser aplicados ao estudo de efeitos recíprocos, o desenho de pesquisa atual poderia ter sido aprimorado. Como o estudo pretendia ser orientado para a prática, as medidas usadas eram as que já estavam implementadas na clínica. Assim, a avaliação da aliança é feita apenas com o WAI (Horvath e Greenberg, 1989). O WAI não foi concebido para a terapia de casal e, por isso, não tem perguntas relativas aos diferentes subsistemas do sistema terapêutico (pessoas atendidas e terapeuta; Pinsof et al., 2008). Implementar medidas sistêmicas das alianças e analisar esses dados com análises diádicas no quadro do APIM seria uma grande vantagem em relação às medidas usadas no presente estudo.

Há também vários fatores ligados aos transtornos psiquiátricos e aos históricos de trauma que podem ter influenciado os resultados deste estudo. Mencionamos isso porque a maior parte da amostra preenche os critérios para um diagnóstico psiquiátrico segundo a CID-10 (Organização Mundial da Saúde, 1992) e pelo menos metade da amostra foi exposta a uma experiência traumática. Pela literatura, sabemos que existe uma associação negativa entre sofrimento psíquico e satisfação conjugal (Whisman e Baucom, 2012; Whisman et al., 2000), bem como um suposto vínculo entre trauma e formação da aliança em terapia de casal (Anderson et al., 2020). Por isso, generalizamos nossos achados para outras populações com cautela. Incluímos apenas casais heterossexuais porque o gênero era a variável de distinção evidente; assim, nossos achados podem não ser generalizáveis a casais com outra orientação sexual. No entanto, como há evidências da associação entre a ocorrência de sintomas psiquiátricos e o conflito relacional em diferentes culturas e etnias (McShall e Johnson, 2015), seria de esperar encontrar, em outras populações comparáveis, variações do padrão de efeitos recíprocos identificado (isto é, a suposta importância da forma como cada pessoa do casal responde à terapia) que tenham pontos em comum.

Embora reconheçamos que a singularidade do programa de tratamento oferecido na FU possa limitar a generalização dos resultados, propomos que os padrões de associação entre alianças e satisfação na relação de casal identificados seriam provavelmente semelhantes em outros contextos de tratamento (por exemplo, ambulatorial). Estudos de outros contextos sobre a aliança em terapia de casal mostram resultados semelhantes aos nossos, o que apoia essa interpretação (por exemplo, Anderson et al., 2020; Halford et al., 2016). Por fim, o desenho naturalístico deste estudo também pode limitar a generalização, porque vários efeitos indiretos não foram considerados (por exemplo, que intervenções foram implementadas por quem conduziu a terapia de casal?). Embora esse argumento seja válido, acreditamos que estudos naturalísticos que usam métodos quantitativos como os apresentados aqui têm valor, pois refletem com precisão como as díades mudam ao longo do tempo (Kenny et al., 2020).

Conclusão e pesquisas futuras

Os resultados deste estudo mostram como o método da análise diádica pode ser aplicado para examinar fenômenos como as alianças e sua interação com a satisfação conjugal. Nossos achados indicam que os escores de aliança e de satisfação conjugal dos membros das díades são altamente interdependentes. Além disso, nossa análise sugere que engajar o membro masculino da díade no processo terapêutico, tal como medido pela aliança de trabalho, parece essencial para um resultado terapêutico bem-sucedido. Até onde sabemos, esse achado detalhado, embora familiar a quem tem experiência clínica, é novo no campo da pesquisa em terapia de casal. Nossos resultados matizados foram obtidos por meio da análise diádica, uma abordagem estatística aplicável por qualquer pessoa que pesquise efeitos recíprocos, por exemplo ao estudar relações de casal, coparentalidade, transações entre pais e crianças ou a aliança de trabalho em terapia. Pesquisas futuras que apliquem a análise diádica a fenômenos já bem pesquisados (por exemplo, as alianças terapêuticas) e a populações pouco pesquisadas (por exemplo, minorias étnicas, casais do mesmo sexo e pessoas sobreviventes de trauma) provavelmente trarão novos conhecimentos importantes e contribuirão para o avanço do campo da terapia de casal e família.