Nota de tradução. PBE designa a prática baseada em evidências (evidence-based practice, EBP). Outras siglas inglesas usuais na literatura de pesquisa são mantidas: EBT (evidence-based treatment, tratamento baseado em evidências), EST (empirically supported treatment, tratamento com apoio empírico), RCT (ensaio clínico randomizado), ROM (routine outcome monitoring, monitoramento rotineiro de resultados) e POR (practice-oriented research, pesquisa orientada para a prática). TCF designa a terapia de casal e família.

Introdução

A teoria dos sistemas foi introduzida na pesquisa e na prática da terapia de casal e família nos anos 1950 por Bateson, Jackson, Watzlawick e Bowen e, mais tarde, por Minuchin, Patterson e outros (Carr, 2012). A principal percepção que unia esses trabalhos pioneiros era a de que os problemas humanos são essencialmente interpessoais, e não intrapessoais. Essa compreensão exige uma abordagem de intervenção que trate diretamente das relações entre as pessoas. A teoria dos sistemas representava, assim, uma antítese do modelo dominante da época, centrado na causalidade linear (por exemplo, no desenvolvimento infantil) (Tilden et al., 2022).

As primeiras figuras do campo enfatizaram a importância da pesquisa como ponto de partida para melhorar a prática. O exemplo mais conhecido é provavelmente o Mental Research Institute (MRI), de Palo Alto, e seus estudos sobre a comunicação esquizofrênica. Por meio de seus estudos, o MRI, e outros, buscava estabelecer uma teoria geral “nomotética” do funcionamento familiar (Anderson, 2003). Isso foi depois contestado por correntes sistêmicas pós-modernas da terapia familiar, que construíram sua identidade por oposição a essas primeiras figuras da teoria e da pesquisa sobre sistemas familiares. A terapia sistêmica de casal e família (TCF) pós-moderna defendia uma abordagem idiográfica e em grande parte ateórica (por exemplo, a rejeição, por White e Epston em 1990, da teoria tradicional dos sistemas familiares e das teorias normativas de padrões de interação saudáveis ou não). Essa posição é sustentada por vozes pós-modernas e construcionistas sociais como Anderson e Goolishian (1992) e De Shazer (1993), para quem deveríamos nos ocupar não das características dos fenômenos com que lidamos, mas de como nós, terapeutas, interpretamos e construímos semanticamente esses fenômenos. Nessa perspectiva, as queixas das pessoas atendidas não deveriam ser entendidas como manifestação de uma condição subjacente, mas acolhidas com abertura e sem preconceitos. Sabemos que o construcionismo social é um termo amplo e variado, que abrange diferentes posições sobre a relação entre construções e realidade (Burr, 2003; Flaskas, 2002; Smith, 2010); assim, qualquer comentário geral sobre o construcionismo corre o risco de deturpar posições mais matizadas (Pocock, 2015). Buscamos, no entanto, contrapor-nos sobretudo ao construcionismo social forte, do tipo que tem influência considerável em nosso campo, como o de Anderson (2016, 2019) e o de De Shazer (1993). Sua forma mais extrema foi defendida por De Shazer (1993), que afirmava que nada fora da sala de terapia pode nos ajudar a entender o que acontece na terapia. Em consequência, os seguidores dessa corrente rejeitaram em grande parte, ou ignoraram, o conhecimento baseado em pesquisa sobre os fenômenos que encontramos na terapia, fossem eles relacionados a transtornos mentais, abuso de substâncias ou desenvolvimento anormal e dificuldades de comportamento de crianças e jovens. Seu ceticismo dizia respeito sobretudo ao conhecimento obtido em pesquisas conduzidas no nível de grupos (conhecimento nomotético), que, em seu raciocínio, era inválido e inútil quando aplicado a pessoas atendidas individualmente (no nível idiográfico).

Assim, neste ponto do desenvolvimento do campo, há um conflito entre as correntes de teoria, pesquisa e prática dos sistemas familiares que endossam e utilizam teorias e resultados nomotéticos, de padrões gerais, e a TCF sistêmica pós-moderna, que rejeita as perspectivas nomotéticas. Embora reconheçamos que a TCF sistêmica pós-moderna atende a uma necessidade ao considerar essas características singulares, também pensamos que, ao cultivar tais diferenças, corremos o risco de cair na mesma ortodoxia das correntes a que originalmente nos opusemos. Não adotar uma atitude de respeito e humildade para com os campos profissionais vizinhos, ao cultivar nossa própria abordagem preferida, poderia resultar numa dicotomia improdutiva. Isso poderia significar ficar confortável demais em nosso próprio campo e, na pior das hipóteses, acreditar em nossa própria superioridade. Correríamos o risco de descartar o conhecimento de campos profissionais vizinhos e/ou o conhecimento obtido por métodos de pesquisa diferentes dos que conhecemos ou preferimos. Constatamos que setores do campo da TCF sistêmica acabaram adotando uma perspectiva estreita e purista sobre o que significa “sistêmico” e sobre como o conhecimento deve ser produzido. Isso pode criar uma barreira entre esse campo e os campos vizinhos da psicoterapia e, assim, restringir o intercâmbio e a discussão profissionais mútuos. Isso nos preocupa. Como consequência, a TCF sistêmica como um todo poderia ser vista como um ponto fora da curva, que não deve ser levado a sério (Tilden et al., 2022). Um efeito de a TCF sistêmica, como ramo distinto da psicoterapia, ser vista assim é o risco de perder terreno em vários contextos influentes (Bertrando, 2009; Lorås, 2016, 2021; Tilden et al., 2022). Nossa preocupação não é nova. Outras vozes já expressaram a necessidade de deixar de definir a TCF sistêmica por oposição a outras modalidades e de valorizar, em vez disso, a inclusão, a integração coerente, o respeito e a hospitalidade em relação a todos os modelos e discursos terapêuticos (Larner, 2003; McNamee, 2005; Pinsof et al., 2018).

Lacunas preocupantes em nosso campo

Como vimos, há percepções diferentes e conflitantes sobre como o campo sistêmico deveria ser definido. Algumas tentativas foram feitas para definir a terapia sistêmica, como as de Lorås et al. (2017) e Sydow et al. (2010). Mas, como escrevem Friedlander et al. (2021): “Dito de forma simples, não há consenso sobre o que é e o que não é terapia sistêmica” (p. 540). Consequentemente, pode haver lacunas em termos de ontologia e epistemologia, como ilustra, por exemplo, o já mencionado debate nomotético-idiográfico (Fraenkel, 1995). Essa lacuna tem relação parcial com outra, de décadas, entre o trabalho clínico e a condução da pesquisa, reconhecida na psicoterapia em geral e na TCF sistêmica em particular (Drabick e Goldfried, 2000; Kazdin, 2009; Pinsof e Wynne, 2000; Teachman et al., 2012). Assim, argumentamos que, na TCF sistêmica pós-moderna, essa lacuna se tornou mais complexa porque segmentos do campo acolhem ideologias que limitam o reconhecimento de tipos específicos de pesquisa (Tilden et al., 2022). Na verdade, a posição desses segmentos é de desconfiança em relação ao conhecimento nomotético (Fraenkel, 1995). Em certas correntes teóricas e terapêuticas, esse conhecimento é visto como prejudicial aos indivíduos, confinando-os a descrições genéricas que restringem a criatividade, subjugam o orgulho e tiram do indivíduo o poder em suas tentativas de resolver problemas (Fraenkel, 1995). Essa lacuna, entre a TCF sistêmica pós-moderna de um lado e abordagens mais moderadas de outro, é lamentável, em parte porque o intercâmbio limitado entre os campos divergentes sugere falta de unidade dentro da TCF sistêmica, em parte porque reduz o contato e a colaboração entre clínica e pesquisa. Essa falta de comunicação e interação bilaterais pode, por exemplo, frustrar equipes de pesquisa quando resultados clinicamente relevantes, capazes de melhorar o tratamento, não são implementados na terapia. As equipes clínicas, por sua vez, podem se frustrar por não participarem na elaboração de perguntas de pesquisa clinicamente relevantes, que poderiam influenciar os objetivos e os delineamentos da pesquisa. Por isso, os resultados podem não ser percebidos como clinicamente utilizáveis. Mesmo quando o objetivo da pesquisa é criar novo conhecimento que melhore a qualidade do tratamento e beneficie a clientela, essa lacuna restringe a tradução de resultados clinicamente úteis para a prática clínica cotidiana. Por exemplo, se uma pesquisa nomotética conclui de maneira convincente que determinada abordagem terapêutica deve ser recomendada para determinado grupo de pessoas atendidas, esses resultados precisam ser divulgados às equipes clínicas, o que deve ser seguido da formação e do apoio necessários para implementar o tratamento baseado em evidências na unidade terapêutica (Tilden et al., 2022). Caso contrário, as pessoas atendidas não se beneficiarão da melhor abordagem de tratamento disponível, com sofrimento individual desnecessário e custos públicos maiores.

A lacuna entre prática clínica e pesquisa se caracteriza por uma distância contextual, profissional e hierárquica: contextual, porque a pesquisa raramente acontece dentro das unidades clínicas; profissional, porque a maioria das equipes clínicas não conhece bem a natureza da pesquisa, sobretudo dos delineamentos quantitativos, e pode percebê-la como invasiva em seu trabalho clínico diário; e hierárquica, porque as equipes de pesquisa e a direção da clínica muitas vezes tomam decisões de cima para baixo e iniciam pesquisas numa unidade clínica sem um processo cuidadoso que inclua a equipe, com o risco de a equipe clínica não se sentir parte do projeto, nem comprometida ou entusiasmada em facilitá-lo e apoiá-lo (Håland e Tilden, 2017). Uma forma de superar essa lacuna é confiar a pesquisa a alguém vindo da clínica, que estabeleça uma ligação mais estreita entre o conhecimento da prática clínica e a familiaridade com o projeto de pesquisa.

Como já apontara Fraenkel (1995), o campo da TCF sistêmica pós-moderna contém elementos que dificultam a superação dessa lacuna. Por exemplo, trabalhos teóricos sistêmicos que favorecem uma posição construcionista social forte e/ou a prática colaborativo-dialógica expressaram ceticismo quanto à aplicação do conhecimento nomotético à prática clínica (Anderson, 2016, 2019; Anderson e Goolishian, 1992; Lock e Strong, 2014). Como escreve Anderson (2016): “Os discursos de autoridade, nessa perspectiva, dão lugar a um conhecimento construído no nível local, que tem relevância prática para os participantes envolvidos” (p. 185). Ela enfatiza, assim, a utilidade do conhecimento idiográfico, que vem do conhecimento interno que a pessoa tem da própria experiência vivida, de suas opiniões e interpretações. Esse conhecimento é considerado gerado linguisticamente e obtido principalmente perguntando a quem é atendido o quanto considera a terapia útil. Em consequência, delineamentos qualitativos são preferidos e abordagens quantitativas são vistas como menos úteis para a disciplina. A influência do construcionismo social pode, portanto, contribuir para manter a lacuna entre prática clínica e pesquisa, já que clínica e pesquisa têm visões diferentes sobre o que é conhecimento útil e relevante e sobre como ele é gerado. Na verdade, isso também pode criar lacunas dentro da clínica e dentro da pesquisa, devido a ideologias e filosofias da ciência divergentes, lacunas ainda mais preocupantes por poderem dividir o campo da TCF sistêmica como um todo.

Embora se possa afirmar que a pesquisa no campo da TCF sistêmica cresceu a partir de uma tradição epistemológica diferente da maior parte da pesquisa em psiquiatria e psicoterapia (Lorås e Sundelin, 2018), isso não explica totalmente a situação atual. E, com referência a Friedlander et al. (2021), segundo os quais a “terapia sistêmica” não adquiriu uma definição unificadora, defendemos que ela abarca amplitude. Isso nos parece lógico, já que nosso campo de interesse é complexo e abrangente. Assim, é preciso acolher e utilizar a variedade de abordagens metodológicas sofisticadas e de ponta disponíveis. A pesquisa em TCF sistêmica do futuro deveria, portanto, abranger uma multiplicidade de delineamentos, acolhendo todas as contribuições e considerando-as valiosas para um campo de conhecimento em crescimento.

Como as evidências empíricas baseadas em pesquisa costumam ser incluídas na base de conhecimento de uma disciplina da mesma forma que a prática (evidências empíricas baseadas na experiência) e a teoria, a incorporação limitada de evidências de pesquisa na base de conhecimento da TCF sistêmica pode parecer estranha (Tilden et al., 2022). No entanto, a exigência de um trabalho baseado em pesquisa cresceu nos últimos anos e provavelmente continuará crescendo. Espera-se agora que o conhecimento seja avaliado, verificado e considerado adequado à situação à qual será aplicado. A base de conhecimento ajudará, assim, a justificar a prática de nossa profissão. Por isso, o tipo de conhecimento em que se baseia nosso campo profissional é uma questão essencial, quase existencial.

A prática baseada em evidências como ferramenta para superar lacunas profissionais

Como mencionado, nossas preocupações dizem respeito à lacuna entre ciência e clínica, bem como a uma divisão entre grupos clínicos e científicos na TCF sistêmica. Em nossa busca de meios para superar essas lacunas, destacamos a palavra-chave integração, que consideramos aplicável em vários níveis. Uma premissa-chave para a integração está na declaração da European Family Therapy Association (EFTA, 2011), segundo a qual o conhecimento científico e o clínico são considerados cruciais para o desenvolvimento profissional e para o reconhecimento da TCF como campo da psicoterapia:

O objetivo da EFTA é obter o reconhecimento da terapia familiar e sistêmica como forma distinta e cientificamente fundamentada de prática psicoterapêutica e assegurar padrões rigorosos de formação e de prática profissional em toda a Europa. (EFTA Training Standards, 2.1)

Consideramos particularmente importante que essa declaração da EFTA integre a terapia sistêmica como um ramo da psicoterapia. Assim, a terapia sistêmica não pode ser considerada essencialmente diferente de outras abordagens psicoterapêuticas. Isso deveria inspirar a consideração de sua integração com outras abordagens terapêuticas, em vez de sua separação. Embora a TCF sistêmica tenha sido desenvolvida para ser diferente de outros ramos da psicoterapia, e tenha formado sua identidade assim, sobretudo em relação aos que aplicam um modelo médico, uma perspectiva integrativa significa que também precisamos aprender com outras áreas da psicoterapia e dialogar com elas. O que pode continuar sendo próprio da terapia sistêmica é que o corpo de pesquisa que a clínica deveria conhecer vai além da pesquisa em psicoterapia. Exemplos são a pesquisa em psicologia cognitiva, social, do desenvolvimento, em neurociências e em psicopatologia, todas relevantes para a prática clínica (Priest, 2021).

Outra premissa central para a integração, dada a definição da terapia sistêmica como ramo da psicoterapia, é a maneira como a psicoterapia, enquanto campo, se empenhou em superar a lacuna entre ciência e clínica. Talvez o esforço mais concertado nesse sentido tenha sido a Declaração sobre a Prática Baseada em Evidências (PBE) da American Psychological Association (APA, 2006). A PBE foi desenvolvida em resposta ao que se via como ausente nos paradigmas anteriores do tratamento baseado em evidências (EBT) e do tratamento com apoio empírico (EST) (Duncan e Reese, 2013). Segundo esses paradigmas, os ensaios clínicos randomizados (RCT) eram considerados os que produziam os resultados mais confiáveis e úteis para aplicação no trabalho clínico. Esses delineamentos servem, por exemplo, para recomendar abordagens de tratamento baseadas em evidências para pessoas com transtornos específicos. Mas, como os resultados desses estudos eram produzidos em contextos muito diferentes dos contextos clínicos naturais, as equipes clínicas tinham dificuldade de traduzi-los e aplicá-los nesses contextos. Em outras palavras, tinham dificuldade de aplicar diretamente resultados de nível grupal (conhecimento nomotético) a situações individuais (casais e famílias) na prática clínica (conhecimento idiográfico). Sem formação para entender as precauções e ressalvas necessárias ao aplicar resultados de grupo à prática clínica, as equipes clínicas frequentemente constatavam que o método recomendado não servia para toda a sua clientela e concluíam, então, que aqueles resultados tinham pouca ou nenhuma relevância para a prática clínica. Os paradigmas EBT e EST eram, além disso, entendidos como prescrevendo o uso dessas abordagens aprovadas por meio de manuais, o que incomodou muitos terapeutas. A sensação era de que os manuais lhes diziam o que fazer sem reconhecer o exercício de seu julgamento profissional para ajustar e adaptar os modelos de tratamento a cada pessoa atendida; assim, os manuais eram percebidos como uma ameaça à sua autonomia profissional. Quando novos estudos comparando a eficácia dos modelos de tratamento encontraram quase nenhuma diferença nos resultados da clientela entre os modelos, mas diferenças maiores entre terapeutas dentro de cada modelo (Wampold e Imel, 2015), os pressupostos básicos do EBT e do EST foram questionados. O foco da pesquisa em psicoterapia deslocou-se, então, gradualmente para o estudo dos fatores comuns, das características e das habilidades dos terapeutas. Enfatizou-se, em particular, a necessidade de fortalecer a voz de quem é atendido, em parte como obrigação ética, em parte porque o conhecimento vindo dessa pessoa é necessário para que ela se beneficie do tratamento (Tilden e Wampold, 2017). Os princípios da PBE representaram, assim, um claro afastamento dos paradigmas dominantes do EBT e do EST.

Por definição, a PBE integra o conhecimento da melhor pesquisa disponível à expertise clínica, no contexto das características, da cultura e das preferências da pessoa atendida (Nordtvedt et al., 2012). Integração significa que, idealmente, os três tipos de conhecimento deveriam ser aplicados no trabalho clínico, sem hierarquia que sugira que um tipo de conhecimento é mais importante que outro. Para aumentar a participação da clientela e, assim, melhorar os resultados do tratamento, a declaração sobre a PBE recomenda explicitamente o uso de feedback sistemático, como o monitoramento rotineiro de resultados (ROM) (Tilden e Wampold, 2017). Os princípios da PBE oferecem, assim, uma nova maneira de considerar a relação entre prática clínica e pesquisa, em especial por sua atenção maior a fenômenos mais próximos da prática clínica cotidiana, o que ajuda a superar a lacuna entre ciência e prática. Os princípios da PBE sugerem, portanto, que a psicoterapia é um empreendimento colaborativo entre terapeuta e pessoa atendida. Essa colaboração não é apenas um imperativo ético e humanista; há também apoio empírico para a relação entre o envolvimento ativo da pessoa atendida em seu tratamento e melhores resultados (Wampold e Imel, 2015). Supõe-se que essa participação esteja fortemente associada à forma como a aliança de trabalho entre terapeuta e pessoa atendida se estabelece e se mantém (Tilden e Wampold, 2017), isto é, o acordo entre as duas partes sobre objetivos e tarefas, junto com um vínculo emocional suficiente (Bordin, 1979). E, como há fortes evidências de que essa aliança está associada a resultados positivos na psicoterapia em geral (Norcross e Lambert, 2018) e na TCF sistêmica em particular (Friedlander et al., 2018; Glebova et al., 2011; Knobloch-Fedders et al., 2007; Pinsof, 1994; Whittaker et al., 2022), levanta-se a hipótese de uma associação entre maior participação da clientela e os resultados. Por exemplo, aumentar essa participação abordando o processo e o progresso por meio do feedback do ROM, aplicado em tempo real na terapia, informaria o tratamento sobre as questões da aliança (Tilden e Wampold, 2017). Assim, compartilhar e discutir esse feedback pode permitir avaliar em conjunto e implementar os ajustes necessários ao tratamento para otimizar seus resultados. Isso ilustra o impacto potencial dos princípios da PBE na prática clínica.

As consequências práticas de aplicar o paradigma da PBE para superar a lacuna entre ciência e prática podem ser agrupadas em quatro categorias, discutidas a seguir:

Diálogo aprimorado

As equipes de pesquisa precisam dialogar com as equipes clínicas, perguntando-lhes quais áreas clinicamente relevantes consideram pouco pesquisadas. Além disso, essas equipes clínicas deveriam participar da definição de como uma pesquisa futura voltada a suprir essa lacuna poderia ser conduzida em seu local de trabalho sem atrapalhar o trabalho clínico. Assim, a clínica deveria se envolver ativamente no planejamento, na implementação e na condução da pesquisa, participando dela em pé de igualdade. A clientela também deveria ser incluída na pesquisa; por exemplo, pessoas atendidas no passado poderiam contribuir com sua experiência enquanto os estudos são delineados e o impacto potencial da pesquisa é considerado.

Incorporação de avaliações frequentes pela clientela

A prática clínica deveria utilizar um ROM capaz de tratar de temas relevantes para a terapia, com um feedback frequente de quem é atendido sobre o processo e o progresso do tratamento. Esse feedback entre sessões permite examinar, avaliar e ajustar em conjunto a terapia em tempo real. Assim, o feedback tem o potencial de otimizar os resultados ao melhorar o envolvimento e o empoderamento da pessoa atendida. Como a PBE recomenda explicitamente que a pesquisa seja conduzida em maior medida em contexto clínico natural (isto é, a pesquisa orientada para a prática, POR) (Castonguay e Muran, 2015), da qual o ROM é parte integrante, os dados coletados pelo ROM também poderiam servir à pesquisa. A melhoria pretendida da qualidade do tratamento, no nível individual e no nível dos serviços, e a condução da pesquisa podem, assim, ser consideradas dois lados da mesma moeda. Portanto, clínica e pesquisa deveriam estabelecer uma colaboração estreita e, assim, superar a lacuna entre prática clínica e pesquisa.

A inseparabilidade entre trabalho clínico e pesquisa na formação

As equipes docentes precisam conhecer a riqueza e a variedade de todo o campo da TCF, no qual se aplicou uma grande amplitude de delineamentos. É preciso ajudar quem está em formação a interpretar a pesquisa e a aplicá-la na clínica. Essas pessoas deveriam se familiarizar com a POR incorporando o ROM em sua formação clínica e, assim, se acostumar a participar de projetos de pesquisa. Uma forma de ensinar isso é por meio de exercícios, por exemplo propondo a realização de role-plays sobre diversas queixas de casais e famílias (infidelidade, uma família em que uma criança foi diagnosticada com TDAH, um casal em que um dos parceiros está deprimido, uma família imigrante de primeira geração em que pais e jovens estão em conflito sobre o quanto a pessoa jovem pode adotar comportamentos típicos do país para onde a família imigrou, um casal de família recomposta, etc.). O grupo em formação lê um artigo ou capítulo de pesquisa relacionado ao role-play ou à queixa em questão, redige um breve resumo da pesquisa e dos pontos-chave a lembrar ao trabalhar com uma família ou casal assim e, depois, realiza o role-play. Esse exercício treina a sempre buscar a pesquisa disponível antes de começar com um novo casal ou família, para se preparar para o trabalho clínico. Em essência, o objetivo é gerar na formação a compreensão e a experiência de que trabalho clínico e pesquisa dependem um do outro.

Otimizar a tradução dos resultados de pesquisa para a prática clínica

Deslocar o peso da pesquisa da eficácia para a efetividade implica enfatizar a pesquisa de processo e resultado e a pesquisa sobre mecanismos de mudança. Assim, os alvos e os resultados da pesquisa deveriam ser percebidos, aos poucos, como mais relevantes clinicamente. Um obstáculo para que a clínica se familiarize com a pesquisa é a linguagem tribal que caracteriza a literatura publicada, sobretudo os artigos quantitativos. Isso não é exclusivo da prática sistêmica, pois traduzir e aplicar resultados quantitativos ao trabalho clínico é frustrante para a maioria das equipes clínicas. Mas, devido à já mencionada preferência qualitativa em certos setores da TCF sistêmica, nosso campo pode sofrer restrições adicionais: se quem atua em TCF sistêmica conhece a visão de Anderson (2016) sobre as metodologias de pesquisa preferidas, sua frustração pode se dever a uma justificativa ideológica e filosófica segundo a qual o conhecimento derivado de delineamentos quantitativos é considerado irrelevante e menos útil na prática clínica, com a consequência de que essa pessoa não faz nenhum esforço para entender a difícil linguagem tribal. Por isso, uma tarefa importante das equipes de pesquisa, capazes, espera-se, de entender essa linguagem acadêmica, inclusive os termos estatísticos e outros jargões, é traduzir o que a pesquisa busca comunicar em termos clínicos familiares. Por essa razão, recomendamos fortemente que a pesquisa seja conduzida a partir da clínica, pois essa tradução poderia então ser feita numa linguagem compreensível, considerada relevante para a prática clínica. Além disso, oferecer às equipes clínicas uma formação melhor para aplicar esses resultados de pesquisa reduziria a frustração e reconheceria o valor da pesquisa para a prática clínica. Por exemplo, todas as equipes clínicas deveriam conhecer as precauções e ressalvas necessárias ao aplicar conhecimento nomotético num contexto clínico idiográfico. Da mesma forma, o ensino de modelos terapêuticos baseados em evidências por meio de manuais deveria enfatizar que eles devem ser considerados diretrizes dentro de um referencial teórico que sugere como os resultados de pesquisa podem ser aplicados de modo adaptado ao contexto clínico singular. A forma como isso é comunicado é crucial, pois a resistência histórica da terapia familiar sistêmica aos manuais foi significativa (Sundelin, 2013), já que as recomendações dos manuais foram percebidas como “interações instrutivas”. Parte das críticas se dirigiu à tendência dos manuais de privilegiar aspectos da terapia mais fáceis de especificar e medir (Pote et al., 2003). No entanto, na maioria das vezes, os manuais enfatizam a flexibilidade, incentivando a fazer os ajustes necessários e a adaptar-se às necessidades e aos objetivos da pessoa atendida e ao contexto singular do tratamento (Sundelin, 2013). Consideramos o grau de “interação instrutiva” de importância crucial para saber quais princípios epistemológicos centrais da TCF sistêmica são preservados (Lorås, 2016, 2021).

Uma hierarquia dicotômica da pesquisa como obstáculo à superação das lacunas profissionais

Um obstáculo significativo à superação das lacunas profissionais mencionadas vem da perspectiva da hierarquia de pesquisa e de conhecimento antes dominante, que caracterizava os paradigmas ultrapassados do EBT e do EST. Achamos interessante notar que, à medida que o campo da TCF sistêmica cresceu, ele parece ter usado argumentos semelhantes aos da força-tarefa da American Psychological Association que estabeleceu os princípios da PBE (APA, 2006). Assim, consideramos que a TCF sistêmica e os princípios da PBE compartilham objetivos comuns, e achamos intrigante que, até onde sabemos, pelo menos na Noruega, poucos especialistas de orientação sistêmica conheçam e reconheçam hoje os princípios da PBE. E, apesar dos esforços mencionados para superar a lacuna entre ciência e clínica por meio dos princípios da PBE, constatamos que essa lacuna persiste. Uma razão para essa relutância pode ser que parte da prática e da pesquisa perceba a PBE como semelhante ao EBT e ao EST e, consequentemente, a interprete como defensora de uma visão positivista. A difusão dessa percepção é plausível, dada a influência de vozes poderosas em partes da TCF sistêmica pós-moderna que defendem a preferência por determinados delineamentos de pesquisa e tipos de conhecimento (Tilden et al., 2022). Suas preferências se inspiram principalmente em teorias derivadas de ideologias e filosofias que se opõem ao positivismo. Assim, certos delineamentos (os quantitativos) e o conhecimento nomotético são descartados ou considerados menos úteis na prática clínica. Por exemplo, a prática colaborativo-dialógica de Anderson (2016, 2019) tornou-se uma importante fonte de inspiração para várias instituições de formação em nosso campo. Sua prioridade declarada e sua preferência pelo conhecimento idiográfico influenciaram muitas pessoas em formação ou em exercício na TCF sistêmica e respondem por sua percepção negativa de boa parte do conhecimento empírico existente produzido por métodos quantitativos. Entendemos a oposição sistêmica também como uma forma de se distanciar de campos profissionais vizinhos para estabelecer a própria identidade. Em nossa opinião, a preferência declarada de Anderson (2016, 2019) teve a consequência prejudicial de abolir um conhecimento de pesquisa valioso, “jogar fora o bebê junto com a água do banho”, à custa da TCF sistêmica e de seus beneficiários. Consideramos, portanto, problemático que certas ideologias e filosofias da ciência fundamentem abordagens da pesquisa e do conhecimento que podem, na verdade, ser consideradas anticientíficas, porque podem limitar a consciência e o reconhecimento de conhecimentos valiosos em certos meios da prática sistêmica. Em particular, se as instituições de formação comunicarem apenas o valor do conhecimento estabelecido por delineamentos qualitativos, o conhecimento produzido por outros delineamentos será ignorado e/ou desvalorizado. Isso contradiz um princípio básico da PBE, o de aplicar uma ampla gama de delineamentos e resultados de pesquisa considerados úteis na clínica para ajudar quem é atendido. Os princípios da PBE não implicam preferência por nenhum delineamento ou tipo de conhecimento; a regra prática é aplicar a metodologia de pesquisa mais adequada para responder à pergunta de pesquisa. Se essa abordagem enviesada do conhecimento dominar, quem está em formação não conhecerá a valiosa literatura de pesquisa associada a outros delineamentos e poderá carecer da competência vital ligada ao conhecimento estabelecido no nível grupal, nomotético, que poderia fazer diferença para a pessoa atendida.

Além disso, a formação só preparará para participar de delineamentos qualitativos ou conduzi-los. Essa ênfase unilateral seria vista por outras profissões e partes interessadas como estranha e até não científica. As instituições acadêmicas e a prática sistêmica poderiam acabar sendo vistas como marginais, sem ser levadas a sério nem sequer reconhecidas pelas sociedades profissionais e científicas. Diante dessas consequências, vemos nisso um problema grave para nossa profissão e para nosso campo da TCF sistêmica. Externamente, isso restringirá a comunicação e a colaboração entre clínica e pesquisa de tradições diferentes e de campos profissionais vizinhos. E, como essa lacuna também existe dentro do nosso próprio campo, uma restrição semelhante pode valer internamente. Como achamos natural e normal preferir a comunicação com quem compartilha nossas convicções em nosso próprio campo, perdemos a oportunidade de trocar com outros, e as lacunas discutidas persistirão.

Unir-se em torno dos princípios da PBE pode superar lacunas

Constatamos que a formação em TCF sistêmica enfatiza muito dois dos três requisitos dos princípios da PBE: a experiência profissional de quem atende e o conhecimento local de quem é atendido. O terceiro requisito, o conhecimento baseado em pesquisa, pode ser o calcanhar de Aquiles do campo sistêmico, e uma razão possível para isso foi expressa por Glenn Larner:

Embora os terapeutas familiares reconheçam a necessidade de que a prática clínica seja baseada em evidências, a dificuldade está em identificar uma metodologia que faça justiça ao trabalho. (2003, p. 20)

Como Larner escreveu isso em 2004, pode-se especular se ele o teria dito de outra forma depois da divulgação dos princípios da PBE (APA, 2006). A primeira parte de sua afirmação indica que a prática sistêmica de fato reconhece as abordagens baseadas em evidências. Como mencionado, nossa experiência indica que certos meios da TCF sistêmica são muito seletivos quanto ao tipo de evidência considerada válida e útil na prática clínica. Por exemplo, quando sistemas de ROM foram implementados em serviços noruegueses de TCF (Anker et al., 2009; Håland e Tilden, 2017; Tilden, 2017; Tilden et al., 2015), houve ceticismo considerável entre terapeutas. Uma amostra nacional mostrou que 70% das pessoas que atuavam em TCF nos serviços públicos de aconselhamento familiar reagiram negativamente à implementação do ROM em sua prática (Stokkebekk, 2013). Num estudo (Håland e Tilden, 2017; Tilden et al., 2015), terapeutas expressaram ceticismo considerável com base em razões ideológicas, com afirmações como “Não acreditamos no valor de questionários quantitativos”, “É desumanizante receber pessoas em sofrimento com questionários”, “Isso leva a terapia na direção errada, rumo à tecnificação e aos algoritmos matemáticos” e “Se é para fazer pesquisa, só os delineamentos qualitativos oferecem conhecimento válido e utilizável”. Quando essas atitudes eram expressas, a referência mais frequente era Anderson (2016), no que diz respeito ao ceticismo em relação ao conhecimento geral (nomotético) e à preferência pela pesquisa qualitativa para captar o conhecimento idiográfico da pessoa atendida. Constatamos que sua posição era interpretada como desqualificando o valor do conhecimento produzido por pesquisa quantitativa. Essa desqualificação era justificada pelo argumento de que o conhecimento nomotético tem valor limitado para a prática sistêmica pós-moderna. Anderson (2016) também recomenda contenção ao compartilhar conhecimento especializado com a clientela, embora o compartilhe se houver pedido. Com base nas preferências de tipo de conhecimento mencionadas, isso sugere que o que pode ser compartilhado será selecionado de uma base delimitada de conhecimento potencial e, portanto, será enviesado. Uma pergunta básica se impõe, então: a necessidade de quem vem primeiro, a da pessoa atendida de ser informada com base no conhecimento existente, ou a da pessoa terapeuta, ligada às próprias preferências teóricas e ideológicas? Consideramos antiético descartar, por razões ideológicas ou teóricas, resultados de pesquisa que podem ser diretamente úteis às famílias quando transmitidos como intervenções psicoeducativas (normalizando suas dificuldades, ajudando-as a perceber que não estão sozinhas nelas e oferecendo orientação interacional sobre como enfrentar seus desafios) ou quando são importantes para orientar o tratamento conduzido em terapia.

Como afirma outro construcionista social, Ekeland (2022), a palavra evidência é usada como instrumento de poder. Ele argumenta, além disso, que a manualização é expressão de uma manipulação monopolista. A equipe sueca de Cederblad et al. comenta essa influência no campo sistêmico da seguinte forma: “Os meios construcionistas sociais e orientados para a linguagem expressaram hostilidade em relação à pesquisa (…), o que ilustra a lacuna entre prática clínica e pesquisa no desenvolvimento da TCF. Ao contrário de outros campos, a TCF não foi influenciada pela pesquisa” (Cederblad et al., 2022, p. 161).

Em resumo, parece que a influência construcionista social no meio da TCF sistêmica afeta negativamente os esforços para superar a lacuna entre pesquisa e prática. Pode-se perguntar, então, se o construcionismo social se opõe aos princípios da PBE. Uma possibilidade, como já discutido, é que os conceitos da PBE sejam erroneamente interpretados como semelhantes aos do EBT e do EST. Esperamos ter esclarecido aqui que são muito diferentes. Como as lacunas persistem apesar dos muitos esforços, perguntamo-nos se deixamos de considerar outra razão possível para a falta de unidade em nosso campo; achamos necessário perceber que nós, profissionais, nos relacionamos com diferentes -ismos, de alcance mais amplo que a lacuna entre pesquisa e clínica. Por exemplo, se dois especialistas se referem a paradigmas diferentes como os discutidos, os princípios da PBE e a ideologia construcionista social, suas referências podem representar diferenças fundamentais e intransponíveis em termos de filosofia, teoria da ciência, ideologia e paradigma. Segundo Gilje e Grimen (1993), nesses casos as pessoas envolvidas se situam em dois paradigmas diferentes, o que causa grandes problemas de comunicação: “Eles não falam mais a mesma língua. Estão em dois mundos diferentes. Dois paradigmas, portanto, não são apenas incompatíveis; podem também ser incomensuráveis” (p. 92).

Nosso objetivo é, portanto, examinar se pode haver essa lacuna de -ismos entre os diferentes setores da TCF sistêmica. Se houver, ela é muito mais abrangente do que apenas a lacuna entre pesquisa e prática. Se não tratarmos dessa hipótese, nossos esforços para superar a lacuna profissional terão valor limitado. Se nossa hipótese se confirmar, precisaremos abordar alguns conflitos não ditos e não tratados, relacionados aos pressupostos e premissas básicos de nosso campo profissional. Isso nos traz de volta à segunda parte da afirmação de Larner (2003) sobre a dificuldade de identificar uma metodologia que faça justiça ao trabalho. Dada a natureza complexa e abrangente da TCF sistêmica, consideramos natural e necessário que nosso campo se caracterize por metodologias variadas e diversas, tanto na prática clínica quanto na pesquisa. Essa pode ser uma das razões pelas quais não há consenso sobre a definição de terapia sistêmica (Friedlander et al., 2021). Com base nessa constatação, a clínica e a pesquisa de orientação sistêmica são muito provavelmente variadas e heterogêneas, como sugerem Tilden et al. (2022, p. 318), e incluem pelo menos cinco tipos de terapeutas sistêmicos (ver Tabela 1).

Reconhecer essa variedade pode favorecer maior tolerância à diversidade e, assim, estimular a curiosidade sobre as premissas de nossas diversas posições.

Consideramos essa variedade coerente com os princípios da PBE, que constituem o contexto abrangente da metodologia ou das metodologias escolhidas na clínica e na pesquisa em TCF sistêmica. Aplicar esses princípios incentivaria clínica e pesquisa a explorar mutuamente as filosofias da ciência, as teorias da ciência, as ontologias, as ideologias, as epistemologias e os paradigmas de cada lado, muitas vezes não ditos, mas que ainda assim influenciam nossas visões e escolhas profissionais. Nossa intenção é, portanto, destacar isso como um fenômeno preocupante que merece ser mais explorado, para determinar se ele restringe o desenvolvimento e a legitimação do campo sistêmico como ramo da psicoterapia baseado na ciência.

Considerações finais

Com base em comunicações pessoais com pessoas adeptas do construcionismo social, temos a impressão de que a pesquisa quantitativa no campo sistêmico é percebida como uma ameaça à prática dessas pessoas e ao campo da terapia familiar. Isso é compreensível diante da história do campo, que lutou por reconhecimento contra o domínio do EBT e do EST na pesquisa em psicoterapia. No entanto, com base nos princípios da PBE, não consideramos a pesquisa quantitativa uma ameaça ao que foi conquistado pela pesquisa sistêmica qualitativa. A declaração da APA (2006) sobre a PBE é muito explícita ao endossar múltiplos tipos de evidência de pesquisa, como observação clínica, pesquisa qualitativa, estudos de caso sistemáticos, delineamentos experimentais de caso único, pesquisa em saúde pública e etnográfica, estudos de processo e resultado, estudos de intervenções realizadas em contextos naturais (pesquisa de efetividade), ensaios clínicos randomizados (pesquisa de eficácia), metanálises e revisões sistemáticas. Do nosso ponto de vista, nenhum tipo de delineamento é omitido. Na verdade, não deveríamos nos fixar nas questões de delineamento; o que realmente importa é a pergunta de pesquisa. O passo seguinte é escolher o delineamento que melhor se ajusta à pergunta, para respondê-la. Temos a convicção de que, quando apropriado, é benéfico combinar delineamentos, como um delineamento misto ou métodos integrados, incluindo delineamentos sequenciais que aplicam métodos qualitativos e quantitativos em sequência ao longo de um projeto de pesquisa. Talvez uma condição central para superar as lacunas mencionadas seja perceber que não há dicotomia entre os diferentes delineamentos de pesquisa. Eles deveriam ser considerados complementares, numa escala contínua. Todos os delineamentos são necessários. Dito isso, devemos acrescentar que, neste mundo em que os números frequentemente contam mais do que as palavras para as instâncias de decisão e de financiamento de nossa atividade profissional, a magnitude da pesquisa quantitativa serve para nos legitimar coletivamente, para que possamos oferecer nosso serviço.

Acreditamos que as posições nomotética e idiográfica são ambas válidas e úteis para a TCF sistêmica e se complementam facilmente. Assim, consideramos que o debate nomotético-idiográfico está polarizado demais e levou o campo a se dividir contra si mesmo. Como sugere Fraenkel (1995, p. 119), a espiral enriquecedora entre a busca de pontos comuns entre famílias que enfrentam problemas semelhantes e a descrição qualitativa cuidadosa dos aspectos singulares da resposta de cada família a esses problemas pode oferecer à TCF sistêmica a diversidade e a complexidade exigidas por uma boa teoria e uma boa prática. A diversidade da pesquisa pode oferecer aos terapeutas maior compreensão e conhecimento da família como sistema e dos fatores externos que a afetam, como os tipos de medidas eficazes e para quem (Tilden et al., 2022). Esse conhecimento pode contribuir para justificar melhor quais tipos de intervenção implementar e, assim, para um tratamento mais benéfico das pessoas envolvidas. Por isso, é necessário que terapeutas tenham acesso à literatura baseada em pesquisa (onde ela existir) que descreva quais métodos terapêuticos são mais adequados aos problemas e transtornos específicos que encontramos na prática.

Reconhecer a lacuna de -ismos implica reconhecer e tolerar crenças, filosofias e ideologias diversas como base do nosso trabalho. Isso não se restringe à lacuna entre ciência e clínica, mas se estende às comunidades científicas e clínicas em geral. Precisamos, no entanto, ter consciência de como isso afeta nossa produção e aplicação de conhecimento. Em particular, por se tratar de um campo acadêmico, certos requisitos científicos precisam ser respeitados. Por isso, precisamos considerar se a epistemologia de certas filosofias não deveria ser questionada. Por exemplo, uma preferência ideológica por uma gama estreita de conhecimentos e delineamentos de pesquisa poderia ser considerada não científica. Da mesma forma, uma abordagem positivista da pesquisa tem limitações evidentes. Precisamos, porém, de liberdade para escolher, sem julgamento prévio, o delineamento acessível que melhor responda à pergunta de pesquisa. A filosofia da ciência é uma referência essencial para nosso trabalho profissional, por exemplo para nossa visão do ser humano, nossos valores e nossos papéis de um lado e de outro da terapia. Mas, quando certas filosofias que contradizem os princípios comuns da ciência afetam a pesquisa, consideramos apropriado ver nisso uma restrição para todo o campo da TCF sistêmica. Defendemos, portanto, a aplicação dos princípios da PBE (APA, 2006) como diretriz geral da pesquisa em TCF sistêmica, pois isso reconheceria todos os tipos de delineamento e de conhecimento. Um acordo sobre essa premissa pode oferecer um terreno comum para legitimar nosso campo, criando novo conhecimento em benefício da melhor prática para nossa clientela e fortalecendo a reputação internacional da TCF sistêmica.