Grandes pesquisas epidemiológicas fornecem evidências convincentes de que a maioria dos transtornos mentais surge na infância ou na adolescência (Solmi et al., 2022), o que justifica a preocupação com a carga atual e futura associada ao aumento dos problemas de saúde mental infantil nos Estados Unidos (Lebrun-Harris et al., 2022). Paralelamente à crise de saúde mental infantil (Office of the U.S. Surgeon General, 2021), as pessoas adultas responsáveis pelo cuidado (daqui em diante chamadas de “pais”) relatam altas taxas de estresse parental e dificuldades de saúde mental próprias (Lebrun-Harris et al., 2022). É fundamental notar que os problemas de saúde mental de pais e filhos muitas vezes coocorrem (Patrick et al., 2020), de modo que os problemas de um membro da família podem transbordar e aumentar o risco para os demais (por exemplo, Curci et al., 2023; Roubinov et al., 2021). Dado esse alto grau de interdependência, é imperativo prevenir problemas de saúde mental tanto nas crianças quanto em seus pais², sobretudo porque muitas crianças e muitos pais não conseguem acessar os serviços de saúde mental existentes ou não respondem a eles (Merikangas, Nakamura e Kessler, 2009; Whitney e Peterson, 2019). Os esforços de prevenção que aproveitam o contexto interpessoal da psicopatologia infantil, especialmente durante períodos sensíveis para a incorporação biológica das relações próximas (por exemplo, de 0 a 5 anos; Gee e Cohodes, 2021; Luby, 2022), trazem potenciais benefícios em cascata não só para a longevidade e a produtividade desta geração, mas também para as de seus pais e das gerações futuras (Masten et al., 1999; McLuckie et al., 2019; Roubinov et al., 2021). Neste artigo, sustentamos que uma abordagem de prevenção universal que situe o desenvolvimento da psicopatologia no contexto da díade pais-criança pode promover a resiliência aos problemas de saúde mental, em todas as categorias diagnósticas, em crianças pequenas e em seus pais. Oferecemos um referencial embasado empiricamente, com metas específicas para apoiar a saúde relacional no início do desenvolvimento infantil e prevenir problemas de saúde mental em pais e crianças, seguido de recomendações específicas de políticas públicas para os Estados Unidos.

1 Uma abordagem de saúde relacional para a saúde mental e a prevenção

No cerne do referencial da saúde relacional está o potencial das relações próximas para amortecer o custo fisiológico da exposição à adversidade e para servir de andaime à aquisição de recursos de resiliência, como as habilidades socioemocionais (Garner e Yogman, 2021). Ampliando essa abordagem de cima para baixo, segundo a qual as relações próximas com os pais podem “amortecer” o estresse (Gunnar e Hostinar, 2015; Vila, 2021), os modelos transacionais do desenvolvimento (por exemplo, Sameroff, 1983, 2009) destacam a interconexão entre as crianças e seus pais. Nessa perspectiva transacional, os desfechos do desenvolvimento infantil não resultam apenas de fatores individuais nem apenas de fatores experienciais, mas são produto de transações dentro das relações entre pais e filhos (Sameroff 1983, 2009). Sob esse guarda-chuva da saúde relacional e dos modelos transacionais do desenvolvimento, nossa abordagem integra várias perspectivas teóricas bem estabelecidas, entre elas as teorias da transmissão intergeracional, do apego e do temperamento e da autorregulação, que ressaltam a interdependência entre a saúde mental da criança e a dos pais.

As origens da psicopatologia remontam a muito antes do nascimento (Monk, Lugo-Candelas e Trumpff, 2019) e envolvem processos biocomportamentais em que os pais influenciam os filhos e são influenciados por eles ao longo do desenvolvimento (Roubinov et al., 2021). Está bem estabelecido que os efeitos psicológicos do trauma e dos problemas de saúde mental dos pais aumentam o risco de problemas de humor e de comportamento nos filhos, processo chamado de “transmissão intergeracional” (Bowers e Yehuda, 2016; Goodman et al., 2011; Masten e Cicchetti, 2016). Até o sofrimento parental anterior à concepção pode ter consequências negativas para a fisiologia do estresse e o neurodesenvolvimento do feto e do bebê (Keenan et al., 2018; Moog et al., 2016; Swales et al., 2018; van den Bergh, 2020; Yehuda et al., 2009; Yehuda e Lehrner, 2018; Yehuda e Meaney, 2018). Da mesma forma, as experiências de infância dos pais moldam seus esquemas mentais sobre como as pessoas aprendem, veem as pessoas próximas e interagem com elas (Main et al., 1985; Raby e Dozier, 2019), os quais, por sua vez, predizem sua responsividade, sensibilidade e apoio à autonomia dos próprios filhos (Jones et al., 2015; Koehn e Kerns, 2018). Os pais servem de modelo e de andaime para a aquisição, pelas crianças, de habilidades socioemocionais e estratégias de regulação para uma autorregulação bem-sucedida (Eisenberg et al., 2005), além de recursos potentes de resiliência (Holodynski, 2013), como comportamentos reguladores positivos (por exemplo, um estilo de avaliação positiva) e funções executivas (Fay-Stammbach, Hawes e Meredith, 2014).

Embora a pesquisa tenha adotado muitas vezes um modelo de desenvolvimento infantil conduzido pelos pais, o desenvolvimento dos sistemas regulatórios da criança envolve trocas mutuamente recíprocas e sincrônicas entre pais e filhos. Essa sincronia biocomportamental diádica, em que a figura parental e a criança respondem, cada qual, aos sinais emocionais e fisiológicos cambiantes da outra (Feldman, 2017), e as interações corregulatórias lançam as bases do apego (Feldman, 2012) e moldam o desenvolvimento dos sistemas biocomportamentais de regulação e da autorregulação voluntária da criança (Calkins e Marcovitch, 2010; Feldman, 2007). No entanto, fatores de risco tanto dos pais quanto da criança podem comprometer o funcionamento diádico corregulatório. Mães estressadas (por exemplo, mães deprimidas e as expostas à adversidade no início da vida) podem ser menos responsivas aos sinais da criança e oferecer modelos menos adaptativos de corregulação e autorregulação (Bernard-Bonnin, 2004; Goodman et al., 2011; Roubinov et al., 2021). Da mesma forma, crianças expostas ao estresse podem apresentar volatilidade emocional negativa elevada (Somers e Luecken, 2022) e emocionalidade negativa temperamental, e aprender estratégias desadaptativas de autorregulação (Bernard-Bonnin, 2004), o que pode evocar comportamentos parentais ineficazes, comprometer o funcionamento diádico e colocar tanto quem cuida quanto a criança em maior risco de desenvolver dificuldades de saúde mental posteriores (Belsky, 1984; Bornstein, 2019; Luecken et al., 2019; Troutman et al., 2012; Winstone et al., 2021). Em conjunto, promover a saúde relacional e prevenir problemas de saúde mental em crianças pequenas e em seus pais exige intervir sobre as relações transacionais com a saúde mental dos pais, que começam antes do nascimento e se estendem por todo o desenvolvimento (Roubinov et al., 2021).

2 Saúde relacional: metas para a prevenção

A partir do nosso referencial transacional de saúde relacional, apresentamos o apoio empírico às seguintes metas, da preconcepção aos cinco anos de idade, que promovem a resiliência familiar e previnem transtornos mentais: (1) rastreamento de fatores de risco e de resiliência atuais e passados dos pais; (2) fortalecimento de vínculos sociais saudáveis e recíprocos; e (3) apoio à aquisição de habilidades socioemocionais das crianças. A Tabela 1 resume a força das evidências que ligam essas metas recomendadas aos desfechos de saúde mental de pais e filhos e oferece estratégias embasadas empiricamente para produzir mudanças nessas metas. Atentar para o contexto diádico da psicopatologia infantil não só traz o potencial de prevenir transtornos de forma transdiagnóstica, mas também de melhorar a vida de várias gerações.

2.1 Rastrear fatores de risco passados e atuais dos pais e seus recursos de resiliência

2.1.1 Rastrear o risco

Nos períodos pré-natal, da gestação e do pós-parto (isto é, no período perinatal), as mães passam por uma série de mudanças biológicas, psicológicas e sociais que aumentam sua vulnerabilidade ao estresse e a problemas de saúde mental; a U.S. Preventive Services Task Force recomenda o rastreamento de depressão e ansiedade em gestantes e em mulheres em idade reprodutiva (O’Connor et al., 2023). A depressão pós-parto não só está associada a conflitos conjugais, disfunção familiar, maior uso de substâncias e custos de saúde mais altos, como também representa um risco para o funcionamento diádico e para o desenvolvimento cognitivo, o funcionamento socioemocional e o comportamento das crianças (Earls, 2010; Essex et al., 2002). Direta ou indiretamente, por seus efeitos sobre o sofrimento perinatal, os impactos biológicos e comportamentais das experiências adversas na infância (adverse childhood experiences, ACE) também podem ser particularmente salientes na transição para a parentalidade (Hays-Grudo et al., 2021; Roubinov et al., 2021).

2.1.2 Rastrear a resiliência

Enquanto uma extensa pesquisa se concentrou em identificar o risco (especialmente sintomas elevados de depressão e ansiedade perinatais) de problemas de saúde para a mãe e o bebê, trabalhos mais recentes destacam a importância de identificar influências benéficas (Davis e Narayan, 2020), que podem incluir experiências benevolentes na infância das próprias mães (benevolent childhood experiences, BCE; Davis e Narayan, 2020) e recursos atuais de resiliência (experiências protetivas e compensatórias, protective and compensatory experiences, PACE; Hays-Grudo et al., 2021), que atenuam o risco e promovem o bem-estar. Níveis mais altos de BCE (por exemplo, relações de apoio, uma autoimagem favorável e uma qualidade de vida previsível) predizem menos problemas de saúde mental e menor exposição ao estresse na vida adulta (Narayan et al., 2018, 2020), mesmo levando em conta as ACE (Merrick e Narayan, 2020). As PACE atuais que podem interromper cascatas desenvolvimentais negativas (Hays-Grudo et al., 2021) consistem em fatores relacionais (por exemplo, amor incondicional de quem cuida, pertencimento a um grupo social, ter uma amizade mais próxima, voluntariado na comunidade, mentoria) e fatores de recursos ambientais (por exemplo, segurança e limpeza da casa, ter um hobby, qualidade da educação, rotinas familiares e atividade física).

2.2 Fortalecer vínculos sociais saudáveis e recíprocos

2.2.1 O apoio no casal

Desde o período perinatal, o apoio de parcerias amorosas e coparentais e de membros da família extensa pode ter um papel singular na promoção do bem-estar dos pais e das crianças (Coburn et al., 2016; Smith e Howard, 2008; Sufredini et al., 2022). É importante notar que, embora as experiências dos pais com as próprias figuras parentais e com os adultos de sua infância possam afetar seus esquemas de apego e sua adaptação no pós-parto (Narayan et al., 2017, 2019), experiências posteriores de apego em relações amorosas podem alterar o status de apego estabelecido na primeira infância, oferecendo oportunidades de transformar um apego inseguro num estilo mais seguro (Booth-LaForce et al., 2014; Taylor et al., 2015; Thompson, 2000; Weinfield, Sroufe e Egeland, 2000). O apoio na coparentalidade, inclusive o engajamento nos cuidados com as crianças, pode promover um funcionamento positivo dos pais e das crianças nos primeiros anos de vida (Coburn et al., 2016; Roubinov et al., 2021) e amortecer os efeitos da adversidade precoce vivida pela mãe e dos estressores contextuais atuais sobre a saúde mental materna no pós-parto, a parentalidade, a saúde do bebê e os problemas de comportamento na infância (Atzl et al., 2019; Luecken et al., 2013; Sarkadi et al., 2008; Stapleton et al., 2012). Esses efeitos podem operar por meio de benefícios para a aquisição de habilidades de regulação emocional pela criança; notadamente, essas influências provavelmente são bidirecionais, já que uma coparentalidade bem coordenada aumenta a regulação emocional da criança e também é facilitada quando os pais criam uma criança bem regulada (Paley e Hajal, 2022).

2.2.2 O apoio social em geral

De modo mais geral, há evidências bem replicadas de que receber apoio social de amizades e da família no primeiro ano após o parto está associado a um cuidado materno mais sensível, preditor bem estabelecido das habilidades de regulação emocional da criança (Paley e Hajal, 2022), e a menos estresse, depressão, ansiedade e autolesão maternos (Bedaso et al., 2021; Ni e Siew Lien, 2024; Razurel et al., 2013). Um apoio social frequente e de qualidade aos pais durante o período perinatal pode favorecer interações diádicas adaptativas entre quem cuida e a criança, e o subsequente desenvolvimento do bebê, de forma indireta, pela redução dos sintomas de transtornos de humor e de ansiedade do pós-parto (Feinberg et al., 2022; Luecken et al., 2015; Racine et al., 2020; Takacs et al., 2021; Thomas et al., 2017). Nas populações perinatais, o apoio informal, como o do casal, da família e de membros da comunidade, mostrou-se preferível ao apoio formal, como o de profissionais de saúde e instituições (por exemplo, intervenção e tratamento em saúde mental) (Callister, Beckstrand e Corbett, 2011; Fonseca e Canavarro, 2017; Rice, Ingram, O’Mahen, 2022). Merece consideração empírica futura o papel dos avós no apoio ao bem-estar de pais e filhos, sobretudo no contexto do aumento, nos Estados Unidos, de lares em que os dois pais trabalham e de lares com três gerações, por efeito de múltiplas forças, entre elas o envelhecimento da população, a pandemia de covid-19, o aumento das dificuldades financeiras e a epidemia de opioides (Dolbin-MacNab e O’Connell, 2021). Os trabalhos existentes destacam os efeitos promotores do apoio dos avós sobre a saúde mental perinatal e, depois, sobre a saúde e o desenvolvimento da criança (Riem et al., 2023; Sadruddin et al., 2019).

2.3 Aquisição de habilidades socioemocionais das crianças

2.3.1 Apoiar a corregulação entre pais e criança

Desde a primeira infância, intervenções preventivas voltadas a promover interações responsivas entre pais e criança durante atividades compartilhadas (por exemplo, brincadeira paralela, leitura de livros) mostraram efeitos positivos no desenvolvimento inicial das habilidades socioemocionais, incluindo mais atenção durante a brincadeira e menos angústia de separação, hiperatividade e problemas de comportamento externalizantes (Weisleder et al., 2016). Os pais também ajudam a dar suporte às capacidades autorregulatórias emergentes (por exemplo, a modulação das emoções) ao mostrar a expressão de suas próprias experiências emocionais, nomear sentimentos (por exemplo, a conversa sobre emoções) e orientar intencionalmente as questões emocionais (isto é, a socialização emocional; Eisenberg et al. 1998; Silkenbeumer et al., 2016). O uso da conversa sobre emoções (por exemplo, nomear sentimentos, relacionar os sentimentos à sua expressão emocional) e do coaching emocional (por exemplo, escuta empática, validação, habilidades de resolução de problemas) tem importância especial para crianças em idade pré-escolar, e aumentar a conversa sobre emoções pode ajudar a romper os elos entre o risco familiar e a regulação emocional precária da criança (Ellis et al., 2014), que é um fator transdiagnóstico no desenvolvimento da psicopatologia (Aldao et al., 2016; Eisenberg et al., 2010).

2.3.2 Apoiar a autorregulação da criança

A autorregulação, ou os processos intrínsecos que permitem a uma pessoa adaptar-se a novos contextos ajustando seus estados mentais e fisiológicos, é um mecanismo transdiagnóstico subjacente à psicopatologia (Nigg, 2017) e uma meta-chave da prevenção universal (Pandey et al., 2018; Traub e Boynton-Jarett, 2017). As funções executivas e o controle esforçado (effortful control) são construtos que se sobrepõem e respondem pelos aspectos de cima para baixo da autorregulação no nível cognitivo (Nigg, 2017). Para ter competência socioemocional, as crianças precisam aprender a modular respostas emocionais e comportamentais para se engajar em comportamentos intencionais e orientados a metas, o que envolve as funções executivas (por exemplo, controle inibitório, memória de trabalho e flexibilidade) (Eisenberg e Zhou, 2016) e também o controle esforçado, construto oriundo da pesquisa sobre temperamento que representa a capacidade de usar o controle cognitivo para influenciar a emoção ou o comportamento (Zhou, Chen e Main, 2012).

3 A prevenção universal na prática

A saúde relacional é um imperativo biológico universal para que as crianças sejam saudáveis e resilientes (Humphreys et al., 2022). Assim, atuar sobre os pilares da saúde relacional, incluindo o rastreamento de fatores de risco e de recursos de resiliência dos pais, a promoção de vínculos sociais recíprocos e o apoio à regulação socioemocional das crianças, justifica uma abordagem de prevenção universal. Além disso, a prevenção universal oferece benefícios singulares no nível populacional em relação às abordagens seletivas ou indicadas (Fusar-Poli et al., 2021), como ilustra o exemplo do rastreamento da depressão pós-parto. Embora os fatores de risco da depressão pós-parto estejam bem documentados (Smorti et al., 2019), limitar o rastreamento às pessoas com perfil de risco elevado segundo esses fatores alcançaria, ainda assim, apenas a minoria dos casos, já que as pessoas de menor risco compõem a maior parte da população (o chamado “paradoxo da prevenção”; Dodge e Goodman, 2019). Em contraste, uma abordagem de prevenção universal poderia ter um impacto maior na população e ser mais custo-efetiva a longo prazo, pois as economias de escala podem reduzir o custo do rastreamento por família, e os custos de não prevenir problemas de saúde mental superam em muito os da prestação de serviços (Dodge e Goodman, 2019; Johnson et al., 2023). Além do potencial de maior impacto e custo-efetividade, quando vistos como produtores de benefícios para toda a sociedade, e não como serviços especializados para um grupo de alto risco, os esforços de prevenção universal podem promover a equidade (sobretudo se, na prevenção seletiva ou indicada, as equipes dependem de julgamento subjetivo ou de instrumentos enviesados; Johnson et al., 2023), reduzir o estigma e conquistar maior adesão e financiamento sustentado (Dodge e Goodman, 2019).

Embora nossa abordagem da prevenção universal se concentre na promoção da resiliência familiar, fazemos coro a Humphreys et al. (2022), para quem é a sociedade, em última instância, a responsável por apoiar o bem-estar das crianças e de suas famílias. Pela lente do modelo bioecológico (Bronfenbrenner, 1979) e da teoria da resiliência familiar (Masten, 2018), o microssistema familiar está inserido numa ecologia social mais ampla (Bronfenbrenner, 1979), de modo que a mudança nos níveis individual e familiar é limitada ou facilitada pelos contextos socioculturais e políticos mais amplos em que esses níveis existem. Como mostra a Figura 1, e como descrevem as seções seguintes, oferecemos recomendações práticas de prevenção universal para os Estados Unidos que podem ter impactos profundos sobre as metas de saúde relacional por meio de mudanças nas políticas federais e estaduais, nos serviços de saúde comunitários e nos programas de educação e cuidado na primeira infância.

3.1 Políticas federais e estaduais

3.1.1 Fortalecer a rede de proteção social

Enfrentar as dificuldades econômicas, que podem reduzir a disponibilidade de quem cuida, gerar ambientes domésticos caóticos e estilos parentais duros, é um caminho para apoiar o sistema de interação entre pais e criança e a corregulação por quem cuida (Humphreys et al., 2022; Luby, Rogers e McLaughlin, 2022). Podemos nos animar com o fato de que os apelos do American College of Obstetricians and Gynecologists, da American Medical Association e de mais de 275 outras grandes organizações médicas pela ampliação da cobertura no pós-parto foram bem atendidos, com quase todos os estados tendo adotado ou estando em processo de implementar a ampliação do Medicaid no pós-parto (Health and Human Services, 2022), e podemos continuar a incentivar esforços coletivos para aprovar leis que apoiem a saúde relacional. Outras políticas atualmente avaliadas no contexto dos Estados Unidos incluem a paridade em saúde mental (isto é, cobertura igual de condições de saúde mental e física nos planos de seguro; So et al., 2019) e a assistência financeira direta às famílias, por meio de transferências de renda e de benefícios fiscais ampliados para o cuidado infantil (Luby et al., 2022).

3.1.2 Aumentar a disponibilidade dos pais

Vale notar que, apesar de evidências meta-analíticas de que uma licença-maternidade de pelo menos 12 semanas está correlacionada a interações mãe-criança mais positivas e a melhores desfechos de saúde mental e física para mãe e criança (Whitney et al., 2023), os Estados Unidos são o único país da Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Econômico (OCDE) sem exigência nacional de licença-maternidade. Propostas legislativas de licença parental remunerada têm potencial para reduzir o sofrimento antecipatório e pós-parto e aumentar a disponibilidade de quem cuida e a qualidade da regulação (Monk et al., 2019; Saxbe, Rossin-Slater e Goldenberg, 2018). Por exemplo, com o novo Family and Medical Insurance Leave (FAMILY) Act em tramitação no Congresso (S.1714), quem trabalha poderia tirar licença remunerada de cuidado para apoiar a formação de vínculo com filhos biológicos ou adotivos e a adaptação no pós-parto (o que apoiaria as mães e outras figuras de cuidado principais), bem como para outros desafios que possam surgir para a unidade familiar em outros momentos do desenvolvimento da criança (por exemplo, licença relacionada a mobilização militar, licença de proteção ligada a violência sexual ou doméstica).

3.1.3 Visitas domiciliares universais

As políticas federais e estaduais poderiam apoiar as famílias da gestação à primeira infância oferecendo visitas domiciliares regulares para tratar das necessidades e das forças das famílias, com uma gama de recursos de avaliação, intervenções breves para promover a aquisição de habilidades e articulação com os serviços sociais (por exemplo, Dodge e Goodman, 2019). As visitas domiciliares se mostraram benéficas tanto para revelar fatores de risco, como a depressão materna e a exposição à violência (Health Resources and Services Administration, 2024), quanto para reduzir os maus-tratos infantis (Avellar e Supplee, 2013). Os benefícios das visitas domiciliares para a saúde são duradouros e se estendem também a nascimentos futuros (Holland et al., 2022). No entanto, pela legislação atual, os recursos do programa de visitas domiciliares a mães, bebês e crianças pequenas (MIECHV) devem ser direcionados a populações de alto risco, como comunidades de baixa renda, gestantes com menos de 21 anos, crianças com atrasos de desenvolvimento e famílias com histórico de abuso, negligência ou uso de substâncias (Condon, 2019). Por isso, defendemos a oferta universal de visitas domiciliares a novos pais, como se faz em vários países europeus (Condon, 2019). Um desses modelos é o programa Family Connect, um programa universal de visitas domiciliares pós-natais por profissionais de enfermagem, concebido para apoiar todas as famílias de uma comunidade, que levou a melhorias na parentalidade positiva e a reduções da depressão pós-parto aos seis meses após o parto, com impactos positivos de mais longo prazo sobre os maus-tratos infantis (Baziyants et al., 2023).

3.1.4 Programas de paternidade responsável e de casamento saudável

Em resposta ao número crescente de crianças criadas em lares monoparentais (US Census Bureau, 2017), os governos federal e estaduais ampliaram o financiamento de programas de subsídio e de atividades que promovem o envolvimento do genitor que não detém a guarda (muitas vezes chamadas de “iniciativas de paternidade responsável”), por meio de serviços de emprego e formação, campanhas públicas que incentivam esses genitores a se envolver emocionalmente com os filhos e aconselhamento e treinamento de habilidades relacionais. Os programas de paternidade têm benefícios modestos, mas significativos, para a coparentalidade, a parentalidade e o envolvimento paterno (Holmes et al., 2020). Embora os estudos de avaliação destaquem as dificuldades de atender genitores de baixa renda sem a guarda (por exemplo, transporte, apoio financeiro insuficiente, questões de saúde mental), os programas que se concentram na coparentalidade e nos benefícios do envolvimento paterno, que fazem divulgação por meio de fontes de encaminhamento confiáveis e em espaços comunitários frequentados pelos pais, e que convidam explicitamente os pais a participar e os envolvem desde cedo têm mais chances de engajar os pais e os casais coparentais (Lechowicz et al., 2019; Maxwell et al., 2012; Panter-Brick et al., 2014). O apoio legislativo aos subsídios Responsible Fatherhood também incluiu a ampliação do financiamento dos programas de subsídio Healthy Marriage Promotion, que devem incluir atividades para promover ou manter o casamento (por exemplo, educação conjugal baseada em habilidades, difusão de informações sobre as causas da violência doméstica e dos maus-tratos infantis), promover a parentalidade positiva (por exemplo, ensino de habilidades parentais positivas) e favorecer a estabilidade econômica. Evidências meta-analíticas de todos os programas com financiamento federal apoiados por esses subsídios mostraram, igualmente, melhorias pequenas, mas significativas, na coparentalidade, na qualidade do relacionamento conjugal, nas habilidades relacionais e na saúde mental dos pais (Hawkins et al., 2022).

3.2 Serviços de saúde comunitários

3.2.1 Consultas de pré-natal

Como as pessoas gestantes comparecem regularmente às consultas de pré-natal, as equipes de obstetrícia estão numa posição ideal para identificar famílias que possam estar em risco, rastreando nas mães ACE e problemas de saúde mental perinatal (Roubinov et al., 2021). Recomenda-se hoje implementar, como prática padrão no pré-natal, o rastreamento, a prevenção e o tratamento precoces de fatores de risco (especialmente sintomas de depressão e ansiedade) (ACOG, 2018; Kilpatrick, Papile e Macones, 2017), o que se mostrou viável e aceitável (Flanagan et al., 2018). A prevenção e a intervenção em múltiplos níveis que atuam diretamente sobre o risco e a resiliência relacionais na coparentalidade, como o rastreamento da violência interpessoal (Chisholm, Bullock e Ferguson, 2017) ou a educação e o tratamento pré-natais centrados no casal ou na pessoa parceira (Suto et al., 2017), também têm potencial para gerar impactos duradouros no bem-estar dos pais e das crianças. Além disso, o modelo de pré-natal em grupo proposto pelo American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2018) mostrou aumentar o apoio social percebido pelas mães e, em consequência, seu bem-estar psicológico (Chae et al., 2017).

3.2.2 Consultas de puericultura

A American Academy of Pediatrics defendeu o rastreamento generalizado da depressão pós-parto materna nas consultas de rotina de puericultura (Earls, 2010), como oportunidade de identificar mães que vivem os efeitos de adversidades na primeira infância e/ou de sofrimento perinatal acentuado (Roubinov et al., 2021). Da mesma forma, o California Department of Healthcare Services (2020) lançou recentemente a primeira iniciativa estadual do país para avaliar ACE das crianças nas consultas de rotina da atenção pediátrica primária, e o rastreamento de ACE dos pais pode ser incluído em futuras mudanças de políticas. Vale notar que a pesquisa empírica demonstra a viabilidade de rastrear o histórico de adversidade precoce e a depressão perinatal dos pais nas consultas de rotina da atenção pediátrica primária (Earls, 2010; Earls e Hays, 2006; Gillepsie e Folger, 2017; Olson et al., 2006). A identificação precoce e o fortalecimento das PACE nas consultas pediátricas de rotina podem ser uma estratégia de prevenção eficaz para promover melhor saúde mental e física entre crianças e famílias. Além de rastrear fatores de risco em quem cuida, as equipes de saúde podem usar os instrumentos de avaliação de BCE e/ou de PACE, questionários breves confiáveis e válidos, nas consultas de rotina perinatais e/ou da atenção pediátrica primária (Hays-Grudo e Morris, 2020; Merrick e Narayan, 2020). Essa dupla ênfase na identificação de riscos e na promoção da resiliência ao longo das gerações oferece uma avaliação mais completa da ecologia familiar. Ao contrário de um foco potencialmente estigmatizante nas adversidades, a avaliação complementar das forças da família (fatores de resiliência passados ou atuais) pode identificar e fortalecer a resiliência, mitigar os riscos do rastreamento para o engajamento nos serviços, construir confiança e melhorar as relações de trabalho entre as equipes de saúde e as famílias (Hays-Grudo et al., 2021; Leitch, 2017; Narayan et al., 2021). A avaliação da implementação de iniciativas que combinem o rastreamento de risco e de resiliência, e de seus efeitos de curto e longo prazo sobre as taxas de encaminhamento, as filas de espera em saúde mental e em outras especialidades, o recebimento de serviços, os desfechos de saúde mental e a custo-efetividade, ainda precisa ser feita e deve levar em conta o contexto local, já que os resultados podem variar entre serviços de saúde (Barnett et al., 2021). Para que os programas de rastreamento sejam eficazes na promoção da saúde mental e na prevenção de problemas futuros, eles precisam levar tanto à detecção dos riscos e recursos das famílias quanto à elaboração de planos personalizados que apoiem uma saúde e um desenvolvimento positivos e, quando indicado, à articulação com recursos ou tratamento em saúde mental (Barnett et al., 2021).

3.2.3 Ampliar o acesso aos cuidados de saúde

Vários instrumentos de política mostraram ampliar o acesso aos cuidados de saúde mental, entre eles instrumentos ligados ao local (por exemplo, atenção primária integrada e, possivelmente, telessaúde ou telemedicina) e instrumentos ligados ao seguro (por exemplo, ampliar o acesso ao seguro público de saúde ou alcançar a paridade em saúde mental) (So et al., 2019). Além de ampliar o acesso aos serviços de saúde mental, é preciso haver orientação adequada sobre como lidar com rastreamentos positivos e sobre o encaminhamento aos serviços apropriados. Embora apenas uma minoria das equipes de pediatria considere que o diagnóstico e o manejo de sintomas de saúde mental maternos façam parte de sua prática, a maioria relata já ter realizado intervenções breves (Olson et al., 2002). O encaminhamento a serviços de saúde mental pode ser facilitado pela implementação de modelos de tratamento colocalizados e integrados, como os que incorporam equipes de serviço social e/ou de saúde mental às clínicas de atenção primária (os medical homes) e às educational homes (que integram equipes multidisciplinares na escola); esses modelos oferecem a oportunidade de fortalecer a díade entre quem cuida e a criança e podem reduzir barreiras adicionais para famílias que já enfrentam estressores contextuais que dificultam o acesso ao cuidado (Earls, 2010; Hostutler et al., 2023; Ma et al., 2023).

3.3 Programas de educação e cuidado na primeira infância

3.3.1 Melhorar o acesso e a qualidade da educação e do cuidado na primeira infância

Evidências meta-analíticas demonstram de forma convincente a importância da educação e do cuidado de qualidade na primeira infância (0 a 5 anos) para reduzir problemas comportamentais e socioemocionais (von Suchodoletz et al., 2023); os benefícios do cuidado de qualidade são robustos e não diferem segundo a etnia das crianças nem segundo os recursos socioeconômicos do domicílio (von Suchodoletz et al., 2023). As crianças que recebem educação pré-escolar de qualidade pelo Head Start não só colhem benefícios socioemocionais e comportamentais, como também, mais tarde, adotam práticas parentais mais positivas ao criar os próprios filhos (Bauer e Schanzenbach, 2016), o que evidencia os benefícios intergeracionais da educação na primeira infância. Embora programas federais como o Head Start e o Early Head Start possam ajudar famílias de baixa renda a ter acesso a educação e cuidado de qualidade na primeira infância, esses serviços continuam fora do alcance de muitas famílias por causa dos critérios de renda ou por morarem num “deserto de creches” (Malik et al., 2018). Assim como o apoio financeiro limitado no pós-parto compromete a disponibilidade dos pais, os baixos salários de quem trabalha na educação infantil ameaçam tanto a oferta (por exemplo, por causa da alta rotatividade e de vagas não preenchidas) quanto a qualidade do cuidado. Felizmente, há amplo apoio do eleitorado (≥ 90%) (Halpin, Agne e Omero, 2018) a salários dignos para quem trabalha no cuidado infantil, e o Congresso tomou medidas recentes nesse sentido. Ao renovar o programa Child Care and Development Block Grant, por meio do qual os estados podem subsidiar os custos do cuidado infantil e aumentar a remuneração de quem atua na educação infantil, o Congresso ampliou o acesso a um cuidado de qualidade (Malik et al., 2018); no entanto, é necessário mais financiamento para atender às necessidades atuais do país em cuidado infantil sem sacrificar a qualidade, sobretudo no cuidado de bebês e crianças bem pequenas, faixa para a qual as famílias têm mais dificuldade de encontrar opções acessíveis e de qualidade (Schochet, 2018).

3.3.2 Intervenções baseadas em currículo: aprendizagem social e emocional

Para crianças com menos de 10 anos, as intervenções baseadas em currículo no ambiente escolar (por exemplo, a aprendizagem social e emocional [SEL]) são o tipo de intervenção mais comum e preferido para melhorar a autorregulação (Pandey et al., 2018), embora também existam programas preventivos voltados às habilidades de socialização emocional dos pais (England-Mason e Gonzalez, 2020). Para além do ensino de conteúdos e habilidades acadêmicas, uma ampla pesquisa meta-analítica sustenta a necessidade de que as escolas ofereçam ensino universal de SEL, para que as crianças adquiram competências em autoconsciência, autogestão, consciência social, habilidades de relacionamento e tomada de decisão responsável (CASEL, 2020). Já se demonstrou repetidamente que a SEL promove o sucesso a longo prazo e traz benefícios para desfechos comportamentais, sociais, emocionais e acadêmicos (Blewitt et al., 2018; Corcoran et al., 2018; Mahoney et al., 2018; Murano, Sawyer e Lipnevich, 2020). Embora o conteúdo possa variar para se adequar à etapa do desenvolvimento, a eficácia das intervenções socioemocionais (SEL) é semelhante para crianças em idade pré-escolar e para estudantes do K-12 (da educação infantil ao fim do ensino médio) (Murano et al., 2020). O benefício dos programas de SEL é máximo quando são implementados de forma rotineira e sistemática desde a pré-escola e mantidos até o fim do ensino médio (Berman et al., 2018; Dusenbury e Weissberg, 2018).

3.3.2.1 Intervenções de SEL na pré-escola e no jardim de infância

Durante os anos pré-escolares, as intervenções de SEL baseadas em evidências devem se concentrar no ensino das habilidades necessárias para preparar a transição para a escolarização formal. Como a capacidade de pensamento metacognitivo das crianças em idade pré-escolar muitas vezes ainda está emergindo (Dimmitt e McCormick, 2012), o currículo nessa idade deve se concentrar em habilidades sociais e de comunicação, o que se mostrou capaz de reduzir problemas de comportamento, sobretudo entre crianças em situação de risco (Murano et al., 2020), que talvez tenham recebido menos apoio precoce nas interações com os pais. Os programas devem buscar incorporar movimento, criatividade e relações sociais ao currículo de SEL para apoiar o rápido desenvolvimento das funções executivas na primeira infância (Bierman e Motamedi, 2015; Diamond e Ling, 2016). Na transição para o jardim de infância (kindergarten), as crianças enfrentam um aumento simultâneo das exigências de controle atencional, emocional e comportamental, à medida que as salas de aula se tornam mais estruturadas e os objetivos de aprendizagem acadêmica ficam mais evidentes.

3.3.2.2 Promover a competência nos currículos de SEL entre profissionais da educação infantil e os benefícios do envolvimento dos pais

As crianças em idade pré-escolar continuam muito dependentes de apoios externos (por exemplo, pais, docentes), e o acesso contínuo a uma educação infantil de qualidade apoia a evolução das habilidades interpessoais e de prontidão escolar (Archambault, Côté e Raynault, 2020; Tran, Luchters e Fisher, 2017). Com o envolvimento dos pais e do corpo docente, as oportunidades de inserir instrução direta e prática diária de habilidades específicas nas atividades cotidianas crescem exponencialmente e, por sua vez, contribuem para a eficácia das intervenções (McClelland et al., 2017). Embora o nível de envolvimento dos pais possa variar de programa para programa, há apoio geral à ideia de que esse envolvimento e as atividades em casa aumentam a eficácia das intervenções para melhorar as habilidades socioemocionais (Smith et al., 2020).

Nos ambientes de educação infantil, as equipes de educação da primeira infância têm talvez o papel mais vital na implementação eficaz de currículos baseados em SEL. Por isso, devem receber apoio ao desenvolvimento profissional e formação específica sobre as intervenções de SEL, de sua base empírica à sua aplicação, e essas informações devem ser apresentadas num formato acessível, dada a variedade de formações de quem atua na educação infantil (Gomez, Kagan e Fox, 2019). Uma formação específica em SEL (por exemplo, sessões de vários dias) melhora a eficácia do corpo docente na implementação das intervenções, apoia o desenvolvimento de suas próprias habilidades ligadas à SEL (McClelland et al., 2017) e pode proteger contra o esgotamento profissional, o que, por sua vez, melhora a qualidade das interações entre docentes e crianças (Sandilos, Goble e Schwartz, 2020). Além disso, o corpo docente se beneficiaria de maior acesso a consultas reembolsáveis com especialistas em saúde mental para apoiar as necessidades de saúde mental de uma criança específica (Burak e Rolfes-Haase, 2018).

4 Quando a prevenção universal não basta

Para algumas crianças e famílias que enfrentam risco maior por fatores individuais ou estruturais, como o racismo sistêmico e a discriminação, e barreiras adicionais de acesso ao cuidado infantil e aos serviços de saúde por causa da localização geográfica ou da condição socioeconômica, a prevenção universal pode não bastar, o que justifica combiná-la com esforços adicionais de prevenção e intervenção direcionadas (Fusar-Poli et al., 2021). Essa abordagem escalonada, universal e direcionada, é evidente nas recomendações de boas práticas para bebês hospitalizados e para quem cuida deles. A separação entre pais e bebê ao longo da internação, os cuidados médicos intensivos e a complexidade médica do bebê colocam quem cuida de bebês internados em unidades de terapia intensiva neonatal e cardiovascular em risco elevado de transtornos de humor e de ansiedade no pós-parto e de estresse traumático médico (Grunberg et al., 2022), com possíveis impactos na relação diádica em formação entre quem cuida e o bebê (Kasparian et al., 2019; Tesson et al., 2023). Os bebês hospitalizados enfrentam adversidades contextuais adicionais, como a exposição aos ruídos e às luzes de uma unidade de terapia intensiva, o isolamento ou o contato reduzido com quem cuida deles e numerosos procedimentos médicos (Givrad, Hartzell e Scala, 2021). Nessas unidades, o rastreamento universal da saúde mental dos pais e do risco para o desenvolvimento do bebê é a boa prática recomendada (Hynan et al., 2015; Kasparian et al., 2019). Em combinação com o rastreamento universal, recomenda-se acompanhamento psicossocial direcionado e intervenção diádica adicionais para pais e bebês cujo rastreamento indique risco de desfechos psicossociais ou de neurodesenvolvimento desfavoráveis (por exemplo, por sintomas elevados nos instrumentos de rastreamento de saúde mental ou pela complexidade médica do bebê; Hynan et al., 2015; Givrad et al., 2021). Uma abordagem escalonada semelhante, de rastreamento universal com prevenção e intervenção direcionadas adicionais, também pode facilitar a resposta a rastreamentos perinatais positivos para depressão e outros problemas comuns de saúde mental perinatal na atenção primária perinatal e pediátrica (por exemplo, como parte de um cuidado reforçado por sistemas; Gjerdingen e Yawn, 2007). Trabalhos meta-analíticos sugerem que abordagens universais (cuidado pós-natal redesenhado) e direcionadas (por exemplo, terapia interpessoal) podem ser integradas para melhorar a depressão e a ansiedade pós-parto (Fusar-Poli et al., 2021); os benefícios posteriores para os filhos também podem ser ampliados por intervenções de duas gerações, como programas que integram o tratamento da depressão a apoios parentais baseados em evidências (Roubinov et al., 2023).

5 Conclusão

Em consonância com uma ampla teoria do desenvolvimento sobre a bidirecionalidade da relação entre pais e filhos (Paschall e Mastergeorge, 2016), linhas distintas de pesquisa convergem para a ideia de que o bem-estar dos pais e o da criança estão inextricavelmente ligados. O apego seguro entre pais e criança e a corregulação entre eles fornecem a base da capacidade biocomportamental de regulação emergente da criança; no entanto, fatores de risco parentais, inclusive a psicopatologia, podem comprometer essas origens relacionais precoces do funcionamento psicológico infantil. Ao mesmo tempo, a negatividade temperamental de jovens e os problemas de comportamento na infância podem provocar uma parentalidade inadequada, comprometer os processos diádicos e agravar os problemas de saúde mental dos pais. Atentar para a interdependência entre a saúde mental das crianças e a de seus pais durante janelas sensíveis para a relação em formação e para a saúde mental infantil pode, portanto, ter impactos transformadores para os dois membros da díade. No entanto, reconhecer o contexto relacional do desenvolvimento infantil não significa que as influências sobre esse desenvolvimento se limitem a esse contexto; esperamos, antes, que uma maior consciência das influências recíprocas e interdependentes entre pais e filhos leve as partes interessadas a defender mais financiamento e mudanças nos níveis federal, estadual e comunitário para promover a resiliência familiar. Oferecemos recomendações específicas para políticas governamentais, serviços de saúde comunitários e educação e cuidado na primeira infância que poderiam ser implementadas nos Estados Unidos para ajudar a rastrear fatores de risco e de resiliência dos pais, fortalecer os vínculos sociais e promover a aquisição socioemocional das crianças; em conjunto, mudanças significativas nessas áreas têm o potencial de fortalecer a díade entre pais e criança e de prevenir problemas de saúde mental ao longo da vida e nas gerações futuras.