Introdução

A pesquisa de Wittenberg, Kwekkeboom Staaks, Verhoeff e De Boer (2017) mostrou que os papéis de quem cuida informalmente, como família e amigos, nem sempre são levados em conta e discutidos no cuidado de pessoas com problemas psiquiátricos, e que a divisão das diferentes responsabilidades de cuidado às vezes não é clara. Segundo essa equipe, uma discussão explícita sobre a atribuição das responsabilidades de cuidado é necessária para uma boa colaboração: as equipes profissionais deveriam construir com quem cuida informalmente uma relação na qual a divisão do cuidado seja discutida de forma explícita. A conferência de grupo familiar (Family Group Conferencing, FGC) oferece um novo modelo de decisão para discutir as responsabilidades de cuidado com as pessoas atendidas.

A conferência de grupo familiar ajuda as pessoas e suas redes sociais a lidar com os problemas de maneira coerente com sua própria cultura e seu modo de vida (Jackson e Morris, 1999). Trata-se de uma abordagem orientada para a família, originada na tradição maori da Nova Zelândia, que reconhece a importância da responsabilidade coletiva das famílias e da comunidade próxima (Doolan, 2012). Estudos mostraram que a conferência de grupo familiar pode aproximar famílias e redes sociais, fortalecer os laços familiares e de rede e ampliar o círculo de apoio de quem enfrenta uma situação problemática (Frost, Abram e Burgess, 2012; Skaale Havnen e Christiansen, 2014). Compartilhar histórias e perspectivas diferentes sobre uma situação problemática (aquela que motivou a organização da conferência) pode levar a uma compreensão maior e gerar ideias para lidar com a situação.

Numa conferência de grupo familiar, a pessoa que enfrenta uma situação problemática (no caso deste estudo, uma pessoa atendida em psiquiatria) é chamada de protagonista (usaremos tanto “protagonista” quanto “pessoa atendida”). A pessoa protagonista define a pauta da conferência e decide quem convidar (por exemplo, família, amizades, vizinhança, profissionais). A pessoa coordenadora da conferência tem um papel de facilitação nesse processo e apoia a pessoa protagonista na preparação da conferência. Em nosso contexto (os Países Baixos), a função de coordenação se caracteriza por uma posição independente: a pessoa coordenadora não está na folha de pagamento de nenhuma organização de assistência social ou de saúde. As pessoas coordenadoras não interferem no conteúdo da situação; ampliam o círculo de apoio visitando quem pode vir a participar da conferência e não têm nenhum interesse no resultado da conferência (Skaale Havnen e Christiansen, 2014).

O processo de uma conferência de grupo familiar tem quatro etapas. Na primeira, é preciso haver um encaminhamento para a conferência, que pode ser feito pela pessoa protagonista, por um membro da família ou por alguém da equipe profissional. Em seguida, uma pessoa coordenadora é designada para a situação e encarregada de apoiar a preparação da conferência e de facilitá-la nas etapas seguintes (segunda etapa). Na terceira etapa, a conferência acontece, em geral um ou dois meses depois do encaminhamento. A conferência em si tem três fases. Na primeira, as pessoas participantes compartilham informações. As equipes profissionais presentes podem compartilhar informações úteis para elaborar o plano de ação feito na fase seguinte. Na segunda fase, a pessoa coordenadora e as equipes profissionais se retiram, e a pessoa protagonista e as demais pessoas participantes (a rede social) discutem as informações e elaboram um plano para lidar com a situação problemática da pessoa protagonista. Esse plano descreve as atividades para lidar com a situação e os papéis das diferentes pessoas participantes. No fim da conferência, a pessoa coordenadora e as equipes profissionais voltam, e o plano é finalizado; uma das pessoas participantes é designada para acompanhá-lo. O acompanhamento e o ajuste do plano constituem a quarta etapa da conferência de grupo familiar (Skaale Havnen e Christiansen, 2014). Para mais informações sobre a conferência de grupo familiar e seus princípios, remetemos a nosso outro artigo nesta revista (Schout, Meijer e De Jong, 2017).

Discutimos nesta revista o valor agregado da conferência de grupo familiar na saúde mental (pública) e destacamos que ela oferece a possibilidade de construir parcerias entre as pessoas atendidas, suas redes sociais e as equipes profissionais (Schout et al., 2017). Com base num estudo quantitativo, mostramos que a conferência de grupo familiar é um caminho promissor para conter o isolamento, restaurar a apropriação da situação e fortalecer ou ampliar o círculo de apoio social no contexto da psiquiatria sob coerção (ver De Jong, 2014; De Jong e Schout, 2011; Meijer, Schout, De Jong e Abma, 2017). O objetivo deste artigo é compreender o processo da conferência de grupo familiar no contexto da psiquiatria sob coerção, para descobrir melhor suas possibilidades e seus limites na formação de uma parceria entre as pessoas atendidas, suas redes sociais e as equipes de saúde mental.

O estudo

Desenho

Este artigo se baseia em dados de um estudo sobre o processo (vertente qualitativa) e o impacto (vertente quantitativa) de conferências de grupo familiar (e de sua preparação) organizadas nos Países Baixos para pessoas atendidas sob risco de tratamento coercitivo em psiquiatria. Aqui, nos concentramos no processo da conferência, a partir dos dados qualitativos. O impacto da conferência na psiquiatria sob coerção (dados quantitativos) é relatado em Meijer et al. (2017). O estudo ocorreu entre 2013 e 2015. As conferências foram organizadas em três regiões dos Países Baixos, em colaboração com três instituições de saúde mental (Groningen, Noord-Holland Noord e Eindhoven). As 41 conferências foram facilitadas e organizadas pela “de Eigen Kracht Centrale”, uma fundação nacional responsável pela organização das conferências de grupo familiar nos Países Baixos. As pessoas coordenadoras são afiliadas à “de Eigen Kracht Centrale”, mas não são empregadas dessa organização.

Uma avaliação responsiva, no âmbito de um estudo de caso, foi utilizada para estudar o processo que leva à conferência, bem como o processo, o andamento e o impacto da própria conferência. A avaliação responsiva é uma abordagem de avaliação que busca compreender melhor a perspectiva de dentro, atenta às questões, aos valores, às experiências e aos interesses das diferentes partes interessadas e a seu contexto (ver Abma, 2006; Stake, 2004). Esse desenho foi adotado em razão do caráter deliberativo e exploratório do estudo, centrado nas experiências das pessoas participantes com o processo e o impacto da conferência (ver Abma, Nierse e Widdershoven, 2009, 2016; Stake, 2004).

Cada pessoa atendida e a conferência organizada para ela constituíam um caso do estudo, considerado único. Embora o estudo tivesse 41 casos, isso nos permitiu compreender as particularidades de cada um (Abma e Stake, 2014). Buscamos compreender os diferentes casos na tradição do Verstehen (compreensão a partir da perspectiva da primeira pessoa), o que significa que “não é tanto o mundo factual que nos interessa, mas o significado construído na interação com que o mundo é investido” (Abma e Stake, 2014, p. 1152). Redigimos para cada caso um relatório que expressa seu significado e seu contexto, para compreender suas particularidades. Neste estudo, os dados foram enriquecidos com teoria. A coleta e a análise dos dados seguiram um processo iterativo: a teoria não foi imposta a priori, mas introduzida aos poucos a partir dos resultados, para enriquecer os dados e aprofundar a compreensão.

A equipe de pesquisa não participava das conferências em si; acompanhou retrospectivamente como as conferências eram apresentadas e como as pessoas atendidas eram incluídas, e avaliou depois o significado e o valor da conferência por meio de entrevistas e grupos focais.

Participantes

Em três instituições de saúde mental das regiões mencionadas, as equipes de saúde mental apresentaram às pessoas atendidas a opção de uma conferência de grupo familiar. As pessoas atendidas eram incluídas no estudo quando havia um tratamento coercitivo iminente ou em curso, ou um histórico de tratamentos coercitivos recorrentes. Todas precisavam ter vínculo municipal com uma das três regiões. Participaram do estudo as pessoas presentes às conferências: pessoas atendidas, familiares, vizinhança, amizades, colegas, equipes profissionais (sobretudo enfermagem de saúde mental comunitária e psiquiatras) e pessoas coordenadoras das conferências.

Dos dados às descrições densas num relatório de caso

As pessoas presentes às conferências foram entrevistadas individualmente sobre o processo e o impacto da conferência, de um a seis meses depois de sua realização. Ao todo, 289 entrevistas, sobre 41 conferências, foram conduzidas pelo grupo de pesquisa. As entrevistas tinham perguntas abertas e fechadas e duravam cerca de uma hora. Seguiam um roteiro de temas sobre a situação antes da conferência, a conferência em si e a situação depois dela. As entrevistas foram gravadas, transcritas e resumidas num relatório de caso com conclusões preliminares sobre o processo e o impacto da conferência. Esse relatório foi discutido com as pessoas participantes numa checagem com participantes (member check; Lincoln e Guba, 1985). Além disso, foram feitas observações participantes para compreender o processo de organização das conferências, inclusive a comunicação e as interações entre as pessoas presentes, que geraram notas de campo. As notas de campo e as interpretações tiradas das entrevistas e das checagens com participantes foram descritas pela equipe de pesquisa, com memorandos teóricos e empíricos, e discutidas no grupo de pesquisa (Emerson, Fretz e Shaw, 2011). Disso resultaram as chamadas descrições densas (Abma e Stake, 2014).

A partir da abordagem de estudo de casos múltiplos, foram identificados temas genéricos que ligam os casos (Abma e Stake, 2014). Discutimos os dados das diferentes regiões e buscamos temas e padrões que encontramos várias vezes e que pareciam subjacentes aos casos.

Validade, confiabilidade e rigor

Foram incluídas as perspectivas de diferentes atores para obter uma compreensão rica e múltipla do processo das conferências de grupo familiar na psiquiatria sob coerção. As entrevistas de cada caso continuaram até não surgirem mais informações nem compreensões novas sobre o processo ou o impacto da conferência; isso é um indício de qualidade metodológica e remete à saturação da informação (Guba e Lincoln, 1989; Guest, Bunce e Johnson, 2006; Small, 2009). Por fim, a triangulação ocorreu de diferentes maneiras: comparando os resultados dos diferentes métodos (entrevistas, checagens com participantes e observações participantes); comparando os resultados entre casos e regiões; comparando os resultados entre os membros da equipe de pesquisa; e comparando os resultados entre as diferentes pessoas participantes de um mesmo caso.

Considerações éticas

O projeto de pesquisa foi apresentado ao comitê de pesquisa científica do VU University Medical Center e às três organizações de saúde mental que contribuíram para o estudo: Lentis, GGZ NHN e GGzE. O estudo foi aprovado sob a condição de consentimento informado, com salvaguardas relativas à privacidade, ao anonimato e à confidencialidade.

Resultados

Os resultados da conferência de grupo familiar na psiquiatria sob coerção são apresentados por meio de diferentes temas e histórias que mostram o que acontecia nos 41 casos. Os temas são apresentados em duas partes: (1) resultados da conferência na psiquiatria sob coerção e (2) condições para a formação de uma parceria.

Parte I: resultados da conferência de grupo familiar na psiquiatria sob coerção

Apropriação da situação e iniciativa depois da conferência

Várias pessoas atendidas relataram que a conferência contribuiu para seu sentimento de apropriação (a sensação de ter controle) sobre a situação. Por exemplo, combinados e acordos com família e amizades davam mais estrutura à vida das pessoas atendidas, serviam de motivação extra ou permitiam que uma pessoa se reacostumasse ao ritmo diário da “vida normal” depois de uma internação psiquiátrica. As pessoas atendidas indicaram que os acordos feitos com pessoas queridas são sérios, mais sérios do que os feitos com as equipes profissionais:

Como isso — os acordos — está escrito no papel, e eu disse “sim”, não posso mais me enganar nem tentar escapar deixando de cumpri-los. Isso não torna as coisas mais fáceis para mim, mas torna mais sério. [Pessoa atendida]

Em várias conferências, deu-se atenção explícita ao “plano de alerta de crise”, para prevenir situações de crise; isso costumava ser trazido pelas pessoas atendidas e pelas equipes envolvidas. Assim, as redes sociais tinham uma visão geral dos sinais que indicam que uma crise está se formando. Os acordos do plano da conferência também davam mais controle à família próxima, que sentia ter mais domínio da situação porque o peso do cuidado estava dividido entre vários ombros:

… Agora eu sei que minha irmã ou minha mãe vai visitá-lo e não preciso me preocupar; fico com a cabeça mais tranquila. Antes eu tinha uma sensação surda, porque sabia que ele estava sozinho em casa e infeliz, e isso me afetava, claro. Então isso me dá mais tranquilidade. [Familiar]

Houve também vários casos em que as pessoas envolvidas não sentiram ter mais controle da situação depois da conferência, porque nada mudou de fato; isso ocorria, por exemplo, quando a pessoa atendida não mostrava nenhuma iniciativa ou apropriação em relação ao plano feito. Familiares ou amizades às vezes deixavam muito claras suas expectativas:

Mas a gente sempre disse: não vamos motivá-lo nem empurrá-lo, ele tem que fazer isso sozinho… o combinado era que ele tomasse a iniciativa; se não fizer isso, tem que arcar com as consequências. [Tio]

Esses fragmentos mostram que a apropriação da situação podia ser complicada e difícil quando os diferentes atores não tomavam a iniciativa; nesse caso, a conferência tinha pouco impacto.

Pertencimento e ampliação do círculo de apoio

No processo anterior à conferência, às vezes as pessoas atendidas hesitavam em envolver familiares. Queriam protegê-los e não sobrecarregá-los sem necessidade:

Eu pensava: já tenho tanto apoio profissional, o que isso pode acrescentar? Também não queria recorrer à minha rede social. Eu sabia que queria minha namorada e minha irmã lá, mas, enfim… elas também iam carregar o peso da minha situação. [Pessoa atendida]

Os casos mostram que o simples fato de discutir o problema e pedir apoio às pessoas envolvidas durante a preparação da conferência já mudava as relações. Família e amizades passavam a compreender melhor a situação da pessoa atendida e às vezes percebiam que a situação era mais crítica do que imaginavam: os problemas ligados à saúde mental, às finanças ou à moradia eram mais graves. Isso gerava um envolvimento, um apoio e uma disposição para agir mais fortes. Em vários casos, também se mencionou que o círculo de pessoas envolvidas tinha aumentado depois da conferência:

É para isso que serve uma conferência, eu acho: para apoiar [nome da pessoa atendida] e dizer literalmente: “Estamos aqui, estamos aqui por você.” E, se precisar de apoio, é só pedir. Então dissemos literalmente a ele que o apoiamos e que estamos aqui por ele. Outras pessoas da família também se abriram para ele agora. Antes não queriam saber dele, e agora se comprometeram a apoiá-lo também. Então ela — a conferência — fez muito bem. [Familiar]

Houve, porém, redes familiares em que era difícil dividir tarefas e fazer planos, sobretudo quando a família carregava um peso grande. Essas redes muitas vezes tinham perdido a energia, não sabiam lidar com a vulnerabilidade psíquica de seu familiar e não queriam mais se envolver:

A família tentou muito nessa situação, mas a certa altura não conseguia mais alcançá-lo e tinha investido tanto — na situação — que disse: agora vamos soltar. Porque não aguentava mais. [Profissional]

Em alguns casos, a conferência sozinha não bastou para ampliar o círculo de apoio e mobilizar mais pessoas. Os fragmentos abaixo mostram que, em casos de problemas de saúde mental graves e persistentes, o papel de um apoio profissional contínuo e duradouro é crucial para formar uma parceria com famílias e amizades: essas pessoas precisam saber se há uma equipe profissional para lhes dar retaguarda, sobretudo em situações de crise, antes de se comprometerem (de novo) a apoiar a pessoa atendida. Voltaremos ao papel das equipes profissionais mais adiante nesta seção e na discussão.

E, para nós, que nosso cuidado — com a pessoa atendida — fosse assumido, porque a certa altura meu pai não dormia mais. Ele não ia mais trabalhar, ou ia só de vez em quando. Ele não aguentava mais, tanta preocupação […] Então, sim, a certa altura você mesmo sofre com isso, ou há pessoas que sofrem tanto que isso traz consequências para a própria vida. [Familiar]

As quatro últimas checagens com participantes deixam claro que os familiares se dispõem a participar de uma conferência se as equipes de saúde mental forem um fator contínuo, estiverem disponíveis para a família e forem claras quanto a seu papel e suas responsabilidades. Assim que surgem dúvidas sobre a acessibilidade ou a disponibilidade das equipes de saúde mental, os familiares relutam em participar ativamente da conferência e em assumir responsabilidades no plano feito. (Memorando empírico n.º 40.)

Parte II: condições para a formação de uma parceria

Revelar a vergonha e acolher a vulnerabilidade

A vergonha era um obstáculo na hora de convidar pessoas para a conferência. As pessoas atendidas e seus familiares próximos nem sempre ousavam ou queriam ampliar o círculo de apoio e envolver gente demais:

Eu tinha o tempo todo a sensação de que precisava mesmo atravessar a soleira e ir de novo até alguém, explicar a situação em que estou. E convidar para a conferência… [Pessoa atendida]

Os problemas psiquiátricos das pessoas atendidas costumavam vir acompanhados de vergonha e de (auto)estigma:

Ele vive se comparando com os outros e aí, hã, sim, diz: “Estou na sarjeta, o que eu fiz da minha vida”, coisas assim. E também, bom, isso talvez não tenha nada a ver com a depressão dele. O que eu percebi quando nos encontramos no nosso clube de jantar é que ele achava muito assustador, muito tenso entrar num grupo social. [Pessoa amiga]

Pedir apoio a outras pessoas exigia abertura das pessoas atendidas e de seus familiares; às vezes era preciso superar o constrangimento e enfrentar a própria vulnerabilidade. Quando as pessoas participantes tinham dificuldades nesse ponto, a situação podia acabar não sendo discutida abertamente. No limite, isso podia levar a um plano que não atendia às necessidades da pessoa atendida nem ao que a rede social precisava ou podia oferecer. Por outro lado, também aconteceu de uma conferência ser a ocasião de romper tabus e preconceitos nas redes sociais e de contribuir para fortalecer as relações.

Evitar confrontos

Vimos que as pessoas queridas às vezes evitavam o confronto por causa do que tinha acontecido no passado. Concentravam-se no futuro, evitavam o confronto e não se esforçavam para discutir acordos concretos, de modo que os planos não eram suficientemente concretos quanto a limites e expectativas.

Em alguns casos em que as pessoas participantes fizeram planos nas conferências, esses planos foram depois qualificados de “românticos” ou considerados insuficientes para prevenir novas crises. Os planos não traçavam um caminho claramente definido; havia pouca consideração pelas diferentes relações e expectativas subjacentes, e o caráter concreto do plano recebia atenção insuficiente. Algumas redes sociais não pareciam ter capacidade de chegar a um plano que atendesse às necessidades das pessoas envolvidas na situação de crise e, na conferência, evitavam discutir situações difíceis:

Não discutimos — na conferência — os problemas psiquiátricos dele, que ele enfrenta com frequência. [Familiar]

Algumas redes sociais queriam manter a paz e não se esforçavam para confrontar a pessoa atendida, por medo de perder o contato, o que levava ao isolamento social dela. Em muitas situações, as pessoas envolvidas estavam prontas para assumir responsabilidades e não evitavam “o lugar da dificuldade” ao participar da conferência, como mostra o memorando a seguir:

Durante a checagem com participantes, fica claro que a pessoa atendida (cuja situação motivou a organização da conferência) está satisfeita com sua vida calma e tranquila. Na conferência, isso não foi discutido; a atenção foi dada ao ponto de vista da família, que acha que ele deveria fazer mais da própria vida. A família, porém, não participou da checagem com participantes e evitou o “lugar da dificuldade”. Talvez por causa da ausência da família, a pessoa atendida defendeu sua própria opinião sobre sua vida. [Memorando empírico n.º 44]

O exemplo acima ilustra o que encontramos com frequência em nosso estudo: na conferência, as pessoas participantes se envolviam e faziam planos juntas. Mas, olhando para trás, ficava claro que os atores nem sempre se confrontavam e não discutiam suas expectativas divergentes.

Uma mudança de atitude necessária nas equipes de saúde mental

A lógica de uma conferência de grupo familiar, com uma pessoa coordenadora independente, uma conferência realizada fora da organização de saúde mental e equipes profissionais que contribuem para um plano elaborado pelo grupo familiar, está distante da prática em saúde mental. As equipes profissionais precisaram descobrir como lidar com as situações que surgiam durante a conferência e quais eram seus papéis e responsabilidades.

Havia famílias e amizades que desconfiavam das organizações de saúde mental representadas pelas equipes, por experiências anteriores com elas. Sentiam-se abandonadas, mas queriam ser ouvidas. O fragmento a seguir ilustra isso e mostra que a família parecia, afinal, precisar de reconhecimento por parte das equipes profissionais:

A gente também se sentiu largado por todos os profissionais, eles só davam atenção a ela, quando na verdade ela era o problema. Nunca houve uma conversa com a gente, ninguém nunca falou com a gente. Então, a certa altura, cansamos deles. Liguei para todos os clínicos gerais, todo tipo de profissional de saúde mental, e alguns nem queriam falar comigo, só com ela [a pessoa atendida]. Foi o fim. [Familiar]

Família, amizades e vizinhança disseram ter gostado de conhecer as equipes profissionais e de trocar informações durante a conferência. As equipes podiam responder a isso, por exemplo, oferecendo informações sobre o problema (em acordo com a pessoa atendida). Nas poucas situações em que isso ocorreu, observamos com frequência resultados positivos: a pessoa atendida continuou a trabalhar em seus planos para o futuro, junto com família, amizades e equipe de cuidado:

… porque a gente simplesmente se conhece, cara a cara, porque a gente tem muito a ver um com o outro, a linha é curta, então fica mais fácil manter contato e se procurar. E talvez essa seja a vantagem da conferência neste caso: as barreiras sumiram no que diz respeito ao contato — com a rede social. [Profissional]

É importante observar que esse apoio das equipes profissionais levou a um controle compartilhado, e não a mais coerção. Em alguns casos, vimos também equipes considerarem importante garantir que a situação anterior à conferência fosse a mais favorável ou confortável possível para a pessoa atendida. E também, depois, garantir que o processo posterior à conferência fosse o mais positivo ou esperançoso possível:

O plano descrevia o que os profissionais da nossa organização tinham de fazer. A parte da rede estava completamente ausente. Então devolvi o plano, e eles — a pessoa atendida e a rede social — vão se reunir em breve para ajustá-lo. É a segunda vez que devolvo o plano. Quero ler o que a rede social pode fazer no momento em que a pessoa atendida enfrentar uma crise. Por exemplo, visitá-lo, pessoas que saiam com ele para passear, alguma ajuda com a casa e com a papelada, talvez. No plano, isso não está descrito. Eles precisam conversar mais sobre isso. A família me mantém bem a par desse processo. [Profissional]

Vimos também que as atitudes das equipes profissionais diante da conferência e de seu processo variavam: às vezes era difícil não interferir na situação, ou a conferência despertava a consciência da importância de envolver a família no tratamento das pessoas atendidas. Apoiar as pessoas atendidas e seus familiares, porém, era vivido como difícil e às vezes distante das rotinas de trabalho profissionais. Os fragmentos a seguir exemplificam isso:

Ele [o profissional envolvido] também me disse no fim da conferência: você tem que pensar nisso e naquilo — sobre a situação da pessoa atendida e da família. Eu respondi: não tenho que pensar em nada, deixe a família pensar. Ele mal conseguia largar isso, mas esse é o papel dele. Ele é bom no que faz e é alguém que estimula a apropriação da situação. Mesmo assim, vi que ele tinha dificuldade de soltar. [Pessoa coordenadora]

O papel facilitador da pessoa coordenadora

A pessoa coordenadora tinha um papel de facilitação no processo de formação de uma parceria. Esse papel era bem avaliado quando ela conseguia orientar a conferência como preparação de um plano que oferecesse apoio. A articulação com a pessoa atendida e a rede, mas também com as equipes profissionais (quanto às medidas coercitivas), era importante e às vezes fazia falta. Uma estrutura e um procedimento claros da conferência davam às pessoas participantes controle sobre o processo:

Então eu tinha uma tarefa muito clara, que também preparei com a senhora. Então, para mim, isso trouxe muita clareza nesse sentido: pude me preparar de forma muito focada e sabia o que podia ou não podia fazer [na conferência]. [Profissional]

Houve, porém, também situações em que as pessoas coordenadoras viam que o plano discutido não era muito concreto e às vezes tinham dificuldade com seu papel, como ilustra este fragmento:

Não havia nada — no plano — sobre ajudar com coisas ou fazer algo junto; era tudo sobre o que a pessoa atendida devia fazer. Tentei facilitar isso, na verdade não me permito interferir no conteúdo, mas fiz um pouco. Foi bom que todo mundo tenha se reunido na conferência e conversado — isso foi bom e valioso em si —, mas dava para ter feito mais. [Pessoa coordenadora]

Discussão

Meleis (2011) aponta que há muitas teorias, perspectivas e visões sobre a essência do campo da enfermagem. Seu trabalho e o de Kim (2010) destacam essa diversidade, mas visões centrais são que a enfermagem apoia o autocuidado e fortalece as pessoas atendidas para cuidar de si mesmas e para lidar com seus sintomas e suas transições de vida, utilizando os recursos disponíveis e criando novos recursos. A enfermagem busca influir na capacidade de enfrentamento, no autocuidado, no devir humano e na adaptação, não só de indivíduos mas também de comunidades. Esses conceitos centrais distinguem a orientação da enfermagem da orientação voltada para a doença (Kim, 2010, p. 4-5). Apoiar e facilitar estruturas informais, como famílias e comunidades envolvidas no cuidado, ajudando indivíduos, famílias e comunidades a enfrentar o estresse da doença e dos acontecimentos da vida, é central em muitas teorias de enfermagem (ver Meleis, 2011, p. 87-108). Ajudar a enfrentar reflete uma retórica modesta, uma retórica que se ajusta ao modo de pensar do campo da conferência de grupo familiar. Mobilizar recursos da família e das comunidades é central nas duas linhas de pensamento.

O processo da conferência de grupo familiar é, no entanto, complexo e depende da contribuição de diferentes atores: a pessoa atendida, a rede social envolvida, as equipes profissionais e a pessoa coordenadora. Uma conferência pode contribuir para o sentimento de apropriação da situação (em que a pessoa atendida se encontra) e para um envolvimento e um apoio mais fortes entre os membros da rede social. Muitos fatores determinam o sucesso ou o fracasso de uma conferência, mas o engajamento desses atores é essencial. Schout e de Jong (2018) observam, porém, que as equipes profissionais, como a enfermagem, tendem a subestimar as capacidades da pessoa atendida e da rede social e a superestimar as próprias capacidades. Segundo esses autores, isso resulta da burocratização, da judicialização e da aversão ao risco. Esses incentivos de mercado, somados à ênfase na legislação de privacidade e à “medicalização”, são um obstáculo à mobilização do apoio informal na psiquiatria. A conferência de grupo familiar exige uma mudança de atitude das equipes de saúde mental; significa mais do que envolver a família na situação da pessoa atendida. Em vez de se concentrar em cada pessoa atendida, as equipes apoiam o grupo primário para lidar com a situação presente; com sua expertise, contribuem para os planos das pessoas atendidas e de sua rede social assumindo o mínimo possível, validando o engajamento dessas pessoas e seu controle sobre a situação. Schout e de Jong (2018) descrevem essa postura profissional como um cuidado “sem ego”, em que as equipes mobilizam recursos sociais e confiam na capacidade do grupo de lidar com situações difíceis.

Jansen, Baur, De Wit, Wilbrink e Abma (2015) desenvolveram um referencial de parceria, ferramenta prática para facilitar o diálogo entre diferentes partes interessadas, composto de quatro componentes: valores, relações, ações e fatores condicionantes. Esse referencial se baseia em Hook (2006), que identificou oito facetas da parceria entre pessoas atendidas e profissionais: relação, compartilhamento de poder, decisão compartilhada, autonomia da pessoa atendida, compartilhamento de conhecimento, participação, comunicação e competência profissional. Esses elementos são relevantes para a formação de uma parceria entre os diferentes atores da conferência de grupo familiar. Mostram a importância de revelar a vergonha, acolher a vulnerabilidade, confrontar-se e discutir as expectativas divergentes entre os atores envolvidos. Além disso, o referencial ressalta que a competência profissional é importante quando se trata de decisão compartilhada.

Além disso, as pessoas que participam de uma conferência precisam ser desafiadas pelas equipes de saúde mental e pela pessoa coordenadora a discutir situações difíceis e a se confrontar sobre suas expectativas e seus papéis. O conceito de “conversas corajosas” se encaixa bem aqui. Muito usado em trabalhos sobre raça e gênero ou sobre justiça social, ele incentiva a correr riscos nas conversas, dizer a verdade e vivenciar o desconforto em vez de evitá-lo (Arao e Clemens, 2013; Singleton e Hays, 2008; Singleton e Linton, 2006). Arao e Clemens (2013) o complementam com a sugestão de cultivar “espaços corajosos” em vez de “espaços seguros”, nos quais o diálogo com os outros exige coragem. Acolher a própria vulnerabilidade exige coragem, e ela é recompensada com uma compreensão mais profunda da situação e com confiança mútua. As conversas corajosas podem abrir caminho para a formação de uma parceria, pois assim se constrói a confiança mútua e se discutem as expectativas subjacentes. Uma conferência de grupo familiar pode facilitar um diálogo sobre valores, relações, ações e fatores condicionantes na formação de uma parceria. Mais pesquisas sobre a facilitação de conversas corajosas na conferência de grupo familiar parecem necessárias.

Limitações

Nossa intenção era continuar as entrevistas de cada caso ou conferência até não surgirem mais informações nem padrões novos. Isso é um indício de qualidade metodológica e remete à saturação da informação (Guba e Lincoln, 1989; Guest et al., 2006; Small, 2009). Em um único caso, só foi possível reconstruir o processo da conferência a partir das perspectivas da pessoa coordenadora e das equipes profissionais envolvidas. À medida que o projeto avançava, diferentes padrões surgiram entre as conferências; a certa altura, examinar novos casos provavelmente traria poucas compreensões novas. A equipe de pesquisa não participou das conferências em si, mas esteve estreitamente envolvida em sua organização e discutiu com as pessoas coordenadoras a organização das conferências; por isso, era importante construir uma imagem abrangente a partir de múltiplas perspectivas.

Ao olhar de novo para os dados a partir de uma perspectiva mais nomotética, surgiram diferentes temas que atravessam os casos. Novos temas foram revelados, como o aporte da teoria das conversas corajosas, que trouxe uma compreensão nova e mais profunda, que pode ser usada para reduzir a coerção e fortalecer a parceria na psiquiatria.

Conclusão e implicações

O processo da conferência de grupo familiar no contexto do tratamento coercitivo em psiquiatria é complexo, pois depende do aporte e do engajamento de diferentes atores. Juntos, esses atores fazem acontecer uma realidade aberta e nova, possibilitada pela plataforma da conferência. Este estudo mostra que a conferência de grupo familiar tem potencial para oferecer uma plataforma de aprendizagem da parceria entre equipes profissionais, pessoas atendidas e famílias, que afirma a apropriação e o empoderamento destas últimas. Para formar essa parceria, é importante acolher a vulnerabilidade e iniciar conversas corajosas. Além disso, a conferência exige uma mudança de atitude das equipes de saúde mental: em vez de se concentrar no tratamento de cada pessoa atendida, elas precisam apoiar o grupo primário para lidar com a situação presente e contribuir, com sua expertise, para os planos das pessoas atendidas e de suas redes. As equipes de saúde mental precisam compreender hesitações e medos, ao mesmo tempo que incentivam os atores a entrar em “espaços corajosos” em vez de evitá-los. Estudando mais esse processo, com atenção explícita às armadilhas e às possibilidades de iniciar conversas corajosas e criar uma parceria, explora-se a aplicação e o potencial das conferências de grupo familiar na psiquiatria.