Introdução

As famílias em que o pai ou a mãe recebe metadona em programas de tratamento de opioides (OTP, Opioid Treatment Program) se caracterizam por numerosos fatores de risco para o uso de substâncias.^1,2 Essas famílias costumam enfrentar circunstâncias de vida difíceis, como envolvimento com a justiça criminal, instabilidade habitacional, desemprego e saúde física e mental precárias.^3–5 Esses fatores colocam os pais em tratamento com metadona em alto risco de recaída e os filhos em risco elevado de uso futuro de substâncias.^6,7 Como as famílias em que o pai ou a mãe está em tratamento com metadona correm um risco tão alto de uso de substâncias e de outros problemas psicossociais, são necessárias intervenções familiares voltadas para prevenir essas questões.⁸ Infelizmente, intervenções de prevenção concebidas especificamente para pessoas em tratamento com metadona e suas famílias são raras.⁹

Existe, porém, um programa desse tipo: o Families Facing the Future (FFF).¹⁰ O FFF é uma intervenção familiar consolidada, reconhecida pelo Departamento de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos como prática apoiada por pesquisa.¹¹ O programa é destinado a homens e mulheres que são pais de crianças pequenas e estão em tratamento com metadona para transtorno por uso de opioides (TUO). O FFF aborda de forma integral as experiências adversas de ter um pai ou uma mãe com TUO. O FFF é único por ter sido concebido especificamente para famílias em que o pai ou a mãe recebe metadona para TUO e por abordar a prevenção para as crianças e a recuperação para os pais no contexto de uma única intervenção. Os objetivos gerais da intervenção são prevenir a recaída dos pais, ajudá-los a lidar com ela caso ocorra e ensinar habilidades parentais para reduzir a probabilidade de uso de substâncias pelos filhos. O FFF usa sessões de treinamento parental em grupo combinadas com serviços individuais de gestão de caso para reduzir fatores de risco familiares (por exemplo, disfunção familiar) e reforçar fatores de proteção (por exemplo, vínculo familiar) relacionados ao uso de drogas. O FFF foi implementado como complemento do tratamento em vários OTP,¹² mas não foi amplamente adotado, presumivelmente devido a barreiras de implementação.

O FFF é um programa intensivo de 9 meses. Primeiro, as famílias participam, no início do FFF, de um retiro em grupo único de 5 horas para definir metas e estabelecer confiança e vínculo no grupo.¹³ Em seguida, o pai, a mãe ou ambos frequentam, em um OTP, sessões ambulatoriais em grupo de 90 minutos duas vezes por semana durante 16 semanas (meses 1 a 4). As sessões de treinamento parental são concebidas para ensinar habilidades de prevenção de recaída e de enfrentamento e formas de administrar melhor a família.¹³ O tamanho ideal dos grupos é de 6 a 8 famílias. As crianças participam de 11 das 32 sessões de grupo, bem como do retiro de 5 horas. As famílias também recebem cerca de 2 horas semanais de gestão de caso em domicílio, para conectá-las aos serviços disponíveis e identificar formas de reforçar o uso das novas habilidades parentais trabalhadas nas sessões de grupo (meses 1 a 9).¹⁰ O programa costuma ser conduzido por pessoas facilitadoras que fizeram uma formação de 3 dias e têm experiência com dependência química e com o trabalho com famílias. A estrutura geral do FFF e a sequência dos serviços estão resumidas na Figura 1.

Em estudos anteriores, o FFF mostrou reduzir o uso de drogas pelos pais, além de aumentar suas habilidades de prevenção de recaída, sua autoeficácia e suas habilidades parentais, e reduzir os conflitos domésticos.^14,15 O FFF também mostrou reduzir o risco de uso futuro de drogas pelas crianças (com significância em nível de tendência) e diversos outros comportamentos problemáticos.¹⁶ Apesar da eficácia do FFF, a adesão entre os serviços de tratamento com metadona tem sido baixa devido a várias barreiras de implementação. É possível que a intensidade do programa, tanto pela duração (9 meses) quanto pela forma de aplicação (presencial, em domicílio), dificulte a implementação do FFF nas condições reais dos OTP. Por exemplo, quem está em tratamento com metadona muitas vezes depende de transporte público ou pouco confiável, o que pode dificultar idas frequentes à clínica.¹⁷ Pessoas que recebem metadona também tendem a apresentar altas taxas de pobreza, desemprego e problemas de saúde mental, o que pode levar a uma frequência e um engajamento baixos ou irregulares.^18–20

Apesar de relatos informais sobre várias barreiras comuns que impedem uma adoção mais ampla, nenhum estudo anterior examinou empiricamente as barreiras à implementação do FFF. Por isso, a pesquisa fica reduzida a especular sobre quais barreiras mais impedem a adoção do FFF nos OTP. Uma implementação mais ampla do FFF pode responder a aspectos-chave da crescente crise de overdoses por opioides, já que o programa aborda a dependência intergeracional, um dos principais motores da dependência de opioides e das overdoses entre jovens.^21–23 Poucas intervenções abordam a prevenção ao uso de drogas em um contexto de tratamento ou aproveitam a força de pais em recuperação que atuam como agentes de prevenção para os próprios filhos. Treinar os pais, durante o próprio tratamento, para atuarem como agentes de prevenção junto aos filhos é promissor para intervir e romper o ciclo da dependência.¹⁰ Intervenções como o FFF, que ajudam as pessoas em tratamento a manter o foco na recuperação, podem ser complementos poderosos do tratamento e melhorar os resultados da recuperação.²⁴ Embora o objetivo principal do FFF seja prevenir o uso de drogas ilícitas, as famílias provavelmente também terão outros benefícios psicossociais, como redução da disfunção familiar, de estados emocionais negativos, da evasão escolar e da delinquência.^12,14,16 Dada a importância do uso de drogas pelos pais como fator de risco para as crianças, é essencial que mais pais sejam alcançados, durante o tratamento, por intervenções de prevenção como o FFF.^25,26

O presente estudo

Este estudo responde à necessidade de mais dados sobre as barreiras específicas à implementação do FFF nos OTP. Busca preencher essa lacuna apresentando dados coletados diretamente com pessoas em tratamento e profissionais dos OTP. Dar voz a esses dois grupos pode ajudar a compreender melhor as barreiras mais importantes à implementação, do ponto de vista do público potencial do FFF e de quem é responsável por aplicar a intervenção. Uma compreensão melhor dessas barreiras poderia favorecer uma adoção maior do FFF nos OTP. Os objetivos deste estudo foram (1) avaliar a viabilidade percebida da implementação do FFF e (2) identificar e descrever as barreiras percebidas à sua implementação (segundo pessoas em tratamento e profissionais). Um questionário on-line foi usado para avaliar a viabilidade da implementação, e entrevistas qualitativas individuais foram realizadas para explorar as barreiras. A justificativa para uma abordagem de métodos mistos é que as barreiras de implementação podem ser complexas e situacionais, o que se presta a um estudo qualitativo.²⁷ Assim, incluir dados de questionário e de entrevista permite uma compreensão mais completa do que seria possível com um questionário apenas.²⁸

Métodos

Os dados do estudo foram extraídos de uma avaliação mais ampla do programa FFF, financiada pela Foundation for Opioid Response Efforts. Os dados foram coletados com 40 participantes (20 pessoas em tratamento e 20 profissionais) de agosto a outubro de 2022, em dois OTP da Flórida. Para serem elegíveis, as pessoas em tratamento (n = 20) precisavam ter pelo menos 18 anos, estar recebendo metadona para TUO e ter pelo menos 50% da guarda de uma criança entre 5 e 17 anos. Para profissionais (n = 20), os critérios eram ter pelo menos 18 anos e atuar em saúde comportamental (por exemplo, aconselhamento, serviço social ou certificação em dependência química) em um OTP. O recrutamento buscou diversidade quanto a gênero, raça/etnia e idade. Este projeto usou um desenho de métodos mistos sequencial explicativo, com um questionário seguido de entrevistas qualitativas.²⁹ Esse desenho consistiu em coletar e analisar primeiro os dados quantitativos e depois coletar e analisar dados qualitativos para contextualizar os achados quantitativos. As atividades descritas aqui foram examinadas pelo Comitê de Ética em Pesquisa (Institutional Review Board) da Universidade do Sul da Flórida, que as classificou como “pesquisa que não envolve seres humanos”. Embora o estudo tenha envolvido pessoas, foi considerado uma “avaliação de programa” (e não uma pesquisa), porque os dados foram coletados para fins de aprimoramento do programa.

Recrutamento

Foram usadas estratégias de amostragem intencional para recrutar participantes. As pessoas em tratamento foram recrutadas por meio de cartazes e da distribuição de cartões com informações sobre o estudo em dois OTP. Além disso, em parceria com uma rede de tratamento de dependência química com várias unidades, a equipe de aconselhamento de dois OTP também divulgou o estudo às pessoas em tratamento. Também se recorreu ao recrutamento em cadeia: cada pessoa em tratamento que concluía o estudo podia indicar outras pessoas potencialmente elegíveis. As indicações não eram remuneradas. A equipe profissional foi recrutada com a divulgação do estudo em várias reuniões de equipe do OTP. Os materiais de recrutamento explicavam que o estudo fazia parte de uma avaliação mais ampla de uma intervenção familiar para pessoas em tratamento com metadona, e quem tivesse interesse era orientado a ligar para um membro da equipe do estudo para a triagem de elegibilidade.

Coleta de dados

Confirmada a elegibilidade, um membro da equipe do estudo agendava um horário na clínica de tratamento para realizar a entrevista presencial. No início da entrevista, cada participante recebia um termo de consentimento informado para ler e assinar. Garantia-se que a participação era estritamente confidencial e que podia ser interrompida a qualquer momento. Depois da assinatura do termo, cada participante assistia a dois vídeos curtos de apresentação do programa FFF. O primeiro vídeo (5 minutos) dava uma visão geral dos objetivos, da estrutura, da duração e dos temas e atividades do FFF, e o segundo (6 minutos) mostrava trechos de uma família real participando do programa e relatando sua experiência no FFF. Para reforçar as informações dos vídeos, quem conduzia a entrevista dedicava cerca de 5 minutos a detalhar o programa e responder a eventuais perguntas.

Em seguida, as pessoas participantes respondiam a um breve questionário on-line de 5 minutos no Qualtrics, em um tablet fornecido pela equipe do estudo, com perguntas sociodemográficas básicas (por exemplo, idade, raça, etnia, gênero, escolaridade, estado civil, número de filhos) e uma medida de 4 itens da viabilidade do FFF. Foram usadas as medidas das subseções demográficas da National Survey on Drug Use and Health.³⁰ As propriedades psicométricas dessas medidas demográficas estão bem estabelecidas em outros estudos.^31,32 Além disso, o instrumento de 4 itens conhecido como Feasibility of Intervention Measure foi usado para avaliar a viabilidade percebida da intervenção.³³ Cada item (o FFF parece implementável, o FFF parece possível, o FFF parece factível, o FFF parece fácil de usar) foi medido em uma escala do tipo Likert de 5 pontos: 1 = discordo totalmente, 2 = discordo, 3 = nem concordo nem discordo, 4 = concordo, 5 = concordo totalmente. A Feasibility of Intervention Measure demonstrou propriedades psicométricas sólidas em estudos anteriores.³³

Após o questionário on-line, as pessoas participantes faziam uma entrevista qualitativa destinada a captar retornos mais detalhados sobre a viabilidade do FFF e as barreiras percebidas à implementação. Na entrevista, eram feitas perguntas abertas sobre sua visão do FFF (por exemplo: Até que ponto concluir o FFF parece factível para você? Você pode descrever dificuldades para concluir ou implementar o FFF com sucesso? Que aspectos do FFF você achou mais e menos atraentes?). Essas perguntas foram escolhidas por serem formuladas de modo neutro e claro e terem tom de conversa. O objetivo era que a entrevista se aproximasse de uma conversa informal em que a pessoa entrevistada fala a maior parte do tempo. A entrevista era semiestruturada: perguntas específicas eram feitas a cada participante, mas cada entrevista podia seguir seu próprio curso e se desenrolar naturalmente à medida que surgiam novas ideias.³⁴ As pessoas participantes recebiam um vale-presente eletrônico da Amazon de 50 dólares pela entrevista. As entrevistas duravam em geral de 30 a 40 minutos e eram realizadas no OTP, em uma sala reservada, por um membro treinado da equipe do estudo.

Análises

Para os dados do questionário, foram calculadas estatísticas descritivas: porcentagens para as variáveis categóricas e médias para as variáveis contínuas. A análise estatística foi feita com o Qualtrics, programa de questionários on-line e análise de dados.³⁵ Na parte qualitativa, cada entrevista foi gravada com um gravador de voz digital. O arquivo de áudio foi depois transcrito literalmente. A análise qualitativa foi conduzida por quatro membros da equipe do estudo, em duplas, com técnicas de análise temática aplicada.³⁶ Dois membros da equipe codificaram as 20 transcrições das pessoas em tratamento, e os outros dois codificaram as 20 transcrições de profissionais. O NVivo (versão 12) foi usado para codificar os dados das entrevistas.³⁷

Primeiro, cada membro da equipe leu cada transcrição duas vezes para se familiarizar com os dados. Na segunda leitura, ideias iniciais de codificação foram anotadas e discutidas pela equipe. Em seguida, todos os dados relevantes para cada categoria de codificação foram sistematicamente codificados e reunidos em todo o conjunto de dados. Depois, os códigos iniciais foram agrupados em temas potenciais, e todos os dados textuais relevantes para cada tema inicial foram reunidos. Em seguida, cada dupla revisou e refinou o conjunto de temas iniciais, verificando se os dados formavam um todo coerente dentro de cada tema. O conteúdo específico de cada tema foi então definido, e a história geral dos dados emergiu. Na etapa final, o relatório foi redigido e trechos expressivos das entrevistas foram selecionados para ilustrar cada tema. Após 30 entrevistas, considerou-se que a saturação havia sido atingida, pois nenhum padrão novo emergia dos dados. A análise qualitativa se concentrou nos temas relacionados às barreiras de implementação.

Resultados

Características da amostra e resultados de viabilidade

As características demográficas da amostra, estratificadas por grupo do estudo, são apresentadas na Tabela 1. A amostra foi composta por 40 participantes (20 pessoas em tratamento e 20 profissionais), das quais quase dois terços eram mulheres. A média de idade da amostra total foi de 40,1 anos, e o número médio de filhos por participante foi de 1,7. Pouco mais de dois terços das pessoas não eram casadas, e a grande maioria (92,5%) trabalhava em tempo integral. Quanto à raça, 65% se identificaram como brancas, 17,5% como negras, 5% como asiáticas ou das ilhas do Pacífico, 5% como birraciais ou multirraciais e 7,5% como “outra”. Quinze por cento se identificaram como hispânicas. Quase dois terços da amostra total tinham escolaridade acima do ensino médio completo. Além disso, os escores médios nos quatro itens da Feasibility of Intervention Measure foram os seguintes (em 5): (1) o FFF parece implementável = 4,3; (2) o FFF parece possível = 4,5; (3) o FFF parece factível = 4,6; (4) o FFF parece fácil de usar = 4,2. O escore médio da amostra inteira foi de 4,3 em 5, com média de 4,5 em 5 entre as pessoas em tratamento e de 4,2 em 5 entre profissionais.

Resultados qualitativos sobre as barreiras à implementação

Comparecer às sessões de treinamento parental

Um aspecto do FFF apontado como barreira tanto por pessoas em tratamento quanto por profissionais foi comparecer às sessões de treinamento parental no OTP. Essas sessões, realizadas duas vezes por semana com 90 minutos cada, foram amplamente vistas como onerosas, já que as pessoas em tratamento teriam de tirar 3 horas (sem contar o deslocamento de ida e volta até a clínica) de uma semana cheia para comparecer. Frequentar duas sessões semanais dessa duração obrigaria a tirar folgas do trabalho ou a reorganizar significativamente os horários. O cuidado dos filhos também foi visto como barreira: para algumas pessoas, comparecer a essas sessões significava não só o transtorno de encontrar com quem deixar as crianças duas vezes por semana, mas também arcar com o custo. Além disso, as sessões exigiam idas extras ao OTP, que as pessoas em tratamento consideravam pesadas e profissionais consideravam irrealistas. A maioria das pessoas em tratamento dependia de alguma forma de transporte público (por exemplo, ônibus) ou pouco confiável (por exemplo, pedir carona a alguém conhecido), o que tornava assustadora a perspectiva de frequentar regularmente as sessões. Esta participante descreve suas dificuldades de transporte, ao ser perguntada se poderia comparecer a duas sessões de 90 minutos por semana no OTP:

Então, agora eu não tenho nenhum (meio de transporte), teria que tentar dar um jeito de chegar lá (ao OTP). E eu realmente não teria como pagar (um Uber). Não conseguiria tirar 20 dólares do dinheiro do mercado para gastar com uma corrida. Talvez eu conseguisse transporte por um táxi do Medicaid. O Medicaid talvez pudesse cobrir isso. Não sei.

Vale notar também que, na versão atual do FFF, as crianças precisam participar de várias sessões de grupo com o pai, a mãe ou ambos. Algumas pessoas em tratamento e profissionais viam nisso uma barreira. Um dos motivos era que 90 minutos pareciam tempo demais para pedir que uma criança “preste atenção” e “mantenha o foco”, sobretudo as pequenas. A possibilidade de adolescentes mais velhos ficarem em um grupo com crianças pré-adolescentes também foi levantada como problema potencial. Por exemplo, adolescentes mais velhos podem ter mais tendência a usar linguagem ou discutir temas e problemas inadequados ao desenvolvimento das crianças menores. Além disso, a exigência de envolver as crianças em determinadas sessões de grupo significava que elas poderiam ter de faltar à escola, a não ser que as sessões fossem marcadas à noite ou nos fins de semana, o que também era visto como inconveniente. Ademais, alguns pais relutavam em levar os filhos ao OTP. Ou não queriam que o filho ou a filha soubesse que estavam em tratamento, ou relutavam em expô-los ao ambiente de tratamento da dependência. A paciente a seguir expressa sua relutância em levar os filhos ao OTP:

O que me deixaria com o pé atrás é levar meus filhos a uma clínica de metadona… Meus filhos nunca me viram chapada… Nunca viram nenhum tipo de droga. Tento protegê-los desse mundo. Já ouvi até falar de pacientes que brigam. Só não quero meus filhos perto de nada disso.

Aversão às visitas domiciliares

O componente domiciliar foi outra questão frequentemente levantada, tanto por pessoas em tratamento quanto por profissionais. As pessoas em tratamento em geral não queriam receber visitas em casa porque isso parecia “invasivo”. A maioria evitava as visitas domiciliares por vergonha da situação de moradia atual. De fato, não era raro que relatassem ter vivido recentemente em abrigo para pessoas em situação de rua, “na rua” ou “de sofá em sofá”. Expressavam reservas quanto a receber alguém em seu espaço de moradia durante esses períodos de instabilidade habitacional ou de falta de moradia. Mesmo para quem tinha uma situação de moradia mais estável (por exemplo, casa própria ou alugada), as visitas domiciliares eram vistas como um aspecto tolerado do programa, mas não bem-vindo. Esta paciente fala de seu desconforto com as visitas domiciliares:

Talvez algumas pessoas não se importassem de receber alguém da equipe em casa, mas eu, pessoalmente, não quero que ninguém entre na minha casa. Casa é sagrado. Casa é um lugar que deveria ser reservado, longe de todo mundo. Não estou dizendo que escondo alguma coisa, mas eu simplesmente não ia querer que ninguém entrasse na minha casa.

Para profissionais, as questões giravam sobretudo em torno da logística das visitas domiciliares. Por exemplo, as visitas domiciliares podem ser perigosas para a equipe, expondo-a a certos riscos de segurança (por exemplo, dirigir até lugares que algumas pessoas descreveram como “áreas de alta criminalidade”), o que constituía outra barreira percebida à implementação. Também foram expressas preocupações com o tempo que as visitas domiciliares consomem. Como a equipe costumava ter um grande número de casos, o tempo era visto como um bem valioso, que não deveria ser gasto dirigindo até várias casas. Deslocar-se todas as semanas até a casa das pessoas em tratamento também levanta questões de reembolso de quilometragem e de desgaste dos veículos pessoais da equipe. A pessoa da equipe citada a seguir expressa sua aversão geral às visitas domiciliares:

Decidimos parar com os programas domiciliares porque é preciso dirigir até lá e dirigir de volta. E é preciso pagar a equipe por esse tempo. Então tudo o que era domiciliar parou… Minha ideia para tirar isso do papel seria eliminar a parte domiciliar, porque é coisa demais para resolver.

Falta de financiamento (impossibilidade de oferecer incentivos às pessoas em tratamento e de faturar o seguro de saúde)

Algumas pessoas participantes lamentaram que as pessoas em tratamento não fossem pagas nem incentivadas a participar do programa. Acreditava-se que a falta de incentivos dificultaria o recrutamento e a permanência das pessoas no programa, sobretudo porque o FFF era visto como uma intervenção complementar ao tratamento tradicional com metadona. O sentimento predominante era de que haveria muita desistência se as pessoas em tratamento não recebessem um motivo tangível (de preferência financeiro) para participar. Uma remuneração financeira era vista como necessária porque, sem ela, a participação no programa era percebida como uma perda líquida. Ou seja, embora a recuperação e o funcionamento familiar se beneficiassem do programa, a participação tem um custo (por exemplo, grande dedicação de tempo [programa de 8 meses, 4 horas por semana], o transtorno e o custo de encontrar com quem deixar as crianças, o peso das idas extras ao OTP, a imposição das visitas domiciliares a suportar). Os incentivos às pessoas em tratamento eram vistos como uma forma de compensar os custos “ocultos” da participação, como explica esta pessoa da equipe:

Tem que ter incentivos. Sei que algumas pessoas podem pensar que não deveria ser preciso incentivo para fazer isso, mas isso é realmente uma parte enorme… Acho que incentivos financeiros seriam o ideal. O dinheiro faz o mundo girar. Mas só de ajudar as pessoas com coisas como cupons, transporte, moradia, ou ajudá-las a conseguir coisas de que precisam.

Profissionais também acreditavam que os OTP não conseguiriam faturar o seguro de saúde (a saber, Medicaid e Medicare) pela aplicação do programa. Considerando que os OTP muitas vezes sofrem com subfinanciamento, a impossibilidade de faturar o tempo que a equipe dedica ao programa era um ponto importante. O tempo gasto aplicando o programa significava menos tempo disponível para serviços faturáveis, como avaliações ou terapia individual ou em grupo. A impossibilidade de faturar a aplicação do programa era agravada pela duração do programa e tornava sua implementação menos sustentável, como afirma esta pessoa da equipe:

Quer dizer, faturar serviços é algo muito específico. A gente fatura basicamente a administração das doses e as sessões de tratamento individual que as pessoas recebem. Não faturamos ao Medicaid nenhum dos nossos serviços para famílias. É quase assim: bom, não dá para faturar, então a gente não faz. Não vejo como conseguiríamos que esses serviços fossem cobertos por seguradoras, pelo Medicaid ou pelo Medicare.

Discussão

Embora o FFF tenha sido amplamente estudado nas duas últimas décadas,^10,13–16 o programa não foi amplamente adotado e implementado pelos OTP. Acredita-se que isso se deva em grande parte a barreiras significativas de implementação. Até hoje, nenhum estudo anterior havia examinado empiricamente as barreiras à implementação do FFF, e são necessários mais dados sobre o tema. Estes achados ampliam nossa compreensão ainda limitada da viabilidade do programa e dos fatores que podem contribuir para sua baixa adesão nos OTP. Estudos capazes de orientar uma implementação mais ampla do FFF são especialmente importantes porque esse programa baseado em evidências se dirige a famílias em que o pai ou a mãe está em tratamento com metadona, um grupo de alto risco para diversos problemas psicossociais.^1–7

Os resultados do estudo indicam que o FFF foi visto tanto por pessoas em tratamento quanto por profissionais como uma intervenção útil de implementar. Como indicam os escores na Feasibility of Intervention Measure (média de 4,2 em 5), o programa foi considerado altamente implementável, possível, factível e fácil de usar. Em conjunto, esses escores mostraram um alto nível de viabilidade em toda a amostra, com achados de modo geral coerentes entre pessoas em tratamento e profissionais.

Os achados qualitativos, porém, revelaram algumas barreiras percebidas à implementação. A primeira foi comparecer a numerosas sessões de treinamento parental em grupo no OTP. Frequentar duas sessões de 90 minutos por semana ao longo de 4 meses foi visto como oneroso, por ser preciso encontrar com quem deixar as crianças, conciliar as sessões com os horários de trabalho, fazer idas presenciais extras ao OTP e lidar com o transtorno de levar o filho ou a filha a algumas sessões de grupo. Esse achado tem implicações para o recrutamento e a permanência das pessoas em tratamento, que podem ficar menos propensas a participar e mais propensas a desistir antes do fim se considerarem esses aspectos indesejáveis. Além disso, os OTP podem decidir não adotar o FFF por causa dessas questões. Algumas adaptações do programa poderiam ser consideradas à luz desse achado. Encurtar cada sessão presencial em grupo (por exemplo, de 90 para 60 minutos) e/ou reduzir a frequência de duas sessões semanais para uma só pode parecer menos assustador e ser um próximo passo lógico em qualquer adaptação planejada para tornar o FFF mais atraente para serviços ambulatoriais de tratamento com metadona. Além disso, os OTP poderiam oferecer cuidado infantil no local, para facilitar a participação de quem não consegue encontrar ou pagar alguém para ficar com as crianças. Aplicar as sessões de treinamento parental (em parte ou totalmente) em formato virtual, em vez de presencialmente no OTP, também poderia servir como estratégia de implementação para enfrentar essa barreira. Desde a pandemia de covid-19, grupos de apoio e outras consultas de tratamento por telessaúde se tornaram bastante comuns e mostraram ser tão eficazes quanto o atendimento presencial.^38–40

O componente domiciliar também foi apontado como barreira à implementação. O programa prevê cerca de 2 horas semanais de gestão de caso em domicílio para conectar as famílias aos serviços disponíveis e identificar formas de reforçar o uso das novas habilidades parentais.¹⁰ As pessoas em tratamento tendiam a ver as visitas domiciliares como “invasivas” e expressavam desconforto em deixar a equipe entrar em seu espaço de moradia, que às vezes era um abrigo, a rua ou o sofá de outra pessoa. As visitas domiciliares podem de fato oferecer uma visão íntima da vida familiar em seu contexto natural,^41,42 mas evidências recentes sugerem uma resistência crescente a elas entre pacientes de saúde comportamental.^43,44 Profissionais também tinham reservas quanto às visitas domiciliares por questões logísticas (por exemplo, segurança, tempo de deslocamento). Esse achado sugere que o componente de visitas domiciliares pode afastar as pessoas do FFF e desestimular os OTP a implementar o programa. Possíveis adaptações incluiriam aplicar remotamente a parte de gestão de caso, por chamadas de vídeo, telefonemas e/ou mensagens de texto. Pesquisas recentes indicam não só que a gestão de caso remota é eficaz,⁴⁵ mas também que as pessoas atendidas podem até preferi-la.⁴⁶

Outra barreira percebida foi o fato de as pessoas em tratamento não serem pagas nem incentivadas de outra forma a participar. Acreditava-se que os OTP teriam dificuldade em recrutar e manter as pessoas em tratamento sem incentivos que compensassem os custos “ocultos” ligados ao transporte e ao cuidado das crianças. Embora incentivos financeiros fossem os mais eficazes, pagar as pessoas para participar constituiria, é claro, uma barreira de implementação própria para os OTP no contexto interno. Como alternativa, incentivos não financeiros poderiam ser considerados.^47,48 Por exemplo, pessoas em tratamento medicamentoso que participam com regularidade por um período predeterminado poderiam receber o benefício das doses para levar para casa, em que várias doses de metadona são entregues de uma vez, eliminando a necessidade de idas diárias ao OTP. A concessão de doses para levar para casa tem uma longa história de uso como incentivo eficaz.^49–52 Incentivos como passes de estacionamento gratuitos, vales-transporte e cuidado infantil por tempo limitado durante as consultas na clínica também poderiam ser considerados como incentivos não monetários.¹⁰ Além disso, a impossibilidade de faturar o seguro de saúde (sobretudo Medicaid e Medicare) foi outra barreira percebida no contexto externo. Embora o programa seja em geral aplicado por quem faz a gestão de caso, os OTP poderiam confiar a condução do programa a profissional com registro para exercer. A aplicação por profissional com registro pode abrir caminho para a oferta de mais serviços faturáveis.

Algumas questões metodológicas merecem menção. Um ponto forte deste estudo foi o uso de uma abordagem de métodos mistos, que permitiu uma compreensão mais completa do que seria possível com um questionário apenas. No entanto, como se tratou de uma amostra não probabilística, nossos resultados podem não ser representativos de todos os OTP, e as generalizações devem ser feitas com prudência. Os dados foram coletados em dois OTP, o que também limita a generalização. Como a coleta de dados foi feita por entrevistas presenciais, efeitos de quem entrevistava e viés de desejabilidade social podem ter ocorrido.

Implicações para a saúde comportamental

Apesar dessas limitações, este estudo tem implicações para o campo da saúde comportamental. Os achados se somam aos poucos dados empíricos sobre as barreiras à implementação do FFF. Os dados aqui apresentados oferecem percepções importantes aos OTP que tentam implementar essa intervenção em suas unidades e orientam futuras adaptações do programa. Embora esses achados digam respeito especificamente ao FFF, provavelmente se aplicam também a outras intervenções familiares semelhantes aplicadas nos OTP. Nosso estudo mostra que, embora o FFF seja visto como implementável, existem barreiras significativas. Ele preenche diretamente uma lacuna na literatura por ser o primeiro estudo a avaliar empiricamente a viabilidade do FFF e as barreiras à sua implementação. E ressalta o quanto os “custos ocultos” das intervenções podem afastar as pessoas em tratamento da participação e desestimular os OTP de oferecer esses programas em suas unidades. Quem desenvolve intervenções familiares pode levar em conta as questões levantadas neste artigo ao criar novos programas a serem implementados nas condições reais dos OTP.