1. Introdução

O trauma intergeracional se refere a sintomas traumáticos, como uma resposta de estresse hiperativada, sintomatologia ou diagnóstico em saúde mental e dificuldades relacionais e interpessoais, que se manifestam na descendência de pessoas que sobreviveram a um trauma, na ausência de uma experiência traumática direta [1,2]. A violência ou os maus-tratos intergeracionais, conceito associado, referem-se à repetição, ao longo das gerações, da experiência de abuso ou negligência (frequentemente interpessoal e intrafamiliar) [3,4]. O trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais foram pesquisados em diversos grupos, entre eles as famílias de pessoas afetadas por genocídio [5,6], colonização [7,8], guerra [9], escravidão [10], deslocamento geográfico [11,12] e por abusos e negligências interpessoais, como a violência doméstica e os maus-tratos infantis [13,14]. Além disso, estudos com animais e pesquisas biocientíficas contribuíram para esse campo de conhecimento com estudos controlados e evidências biológicas e epigenéticas [15,16].

A literatura propõe diversas perspectivas teóricas para explicar por que a descendência de pessoas traumatizadas pode vivenciar sintomas e acontecimentos emocionais e comportamentais angustiantes. Algumas sustentam que o trauma provoca mudanças diretas na descendência de uma pessoa, em nível celular e biológico, predispondo-a a vulnerabilidades ou a respostas adaptativas específicas [17,18]. Outras sugerem que o trauma prejudica diversas áreas do funcionamento de uma pessoa, inclusive sua capacidade parental, expondo assim seus filhos ao risco de adversidade relacional ou ambiental direta durante a criação [19,20]. Outras ainda enfatizam os fatores comunitários e sistêmicos que perpetuam o dano e a adversidade, argumentando que são a desvantagem sistêmica, a pobreza ou a opressão que afetam as gerações seguintes ou impedem a cura, e não o trauma em si (ou além dele) [21,22]. Os referenciais teóricos estão inextricavelmente ligados às abordagens terapêuticas: eles orientam a elaboração e a priorização do tipo de intervenção clínica e profissional aplicada a diferentes situações. Esta discussão resume as perspectivas teóricas que aparecem na literatura para explicar o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais, incluindo perspectivas integradas, e uma série de modelos ou abordagens de intervenção associados, incentivando uma postura reflexiva que torne visíveis as correspondências entre teoria e intervenção terapêutica.

A flexibilidade de uma revisão narrativa para explorar as implicações clínicas da teoria permite sintetizar um amplo corpo de conhecimento sobre o tema e produzir interpretações e análises que o iluminam. Embora, como é próprio das revisões narrativas, não tenham sido definidos de antemão critérios de inclusão e exclusão das fontes [23], a equipe procurou responder às perguntas de pesquisa “quais teorias a literatura utiliza para explicar o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais” e “quais abordagens de intervenção estão associadas a essas teorias”. O conhecimento citado provém de fontes acadêmicas revisadas por pares e abrange uma ampla gama (não exaustiva, o que extrapolaria o escopo do artigo) de períodos, bases de dados e periódicos. Foram usados termos de busca centrados no trauma, na violência e nos maus-tratos intergeracionais, em teorias ou conceituações, e em intervenções, terapias e abordagens, muitas vezes distribuídos em três linhas da função de busca avançada. Além disso, a consulta a citações e listas de referências relevantes em artigos pertinentes e a busca manual em periódicos e coletâneas sobre o tema complementaram o conhecimento apresentado nesta revisão. Leituras amplas, a contribuição de toda a equipe de pesquisa e a reflexividade na escolha das fontes e na elaboração da revisão permitiram reconhecer e manejar o viés e a subjetividade implícitos nas revisões narrativas.

2. Perspectivas teóricas e suas implicações para a intervenção

As abordagens de prática costumam ser bem formuladas e conceituadas por terapeutas e outras profissões de ajuda, assim como por organizações e sistemas que promovem, utilizam ou financiam modalidades específicas de tratamento. Já as filiações teóricas que sustentam essas abordagens são enunciadas, ou mesmo reconhecidas, com menos frequência. Ainda assim, elas exercem considerável influência por meio de seus pressupostos sobre os canais pelos quais o trauma, a violência e os maus-tratos podem se transmitir ou se manifestar ao longo das gerações: condicionam as intervenções terapêuticas ou de apoio oferecidas e orientam os objetivos e as abordagens do trabalho clínico. Por isso, as posições teóricas, tanto das equipes clínicas quanto das forças estruturais em que elas atuam, precisam ser iluminadas e examinadas, para uma escolha mais reflexiva e deliberada da modalidade de tratamento no trabalho com o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais.

Vários referenciais teóricos ou conceituais consolidados, inclusive teorias integradas, tentam explicar por que a descendência de pessoas que sobreviveram a traumas e maus-tratos pode enfrentar dificuldades experienciais, psicológicas, sociais ou comportamentais (ver Tabela 1). Segundo essas interpretações, o trauma se transmite às gerações seguintes por diversos canais: processos inconscientes ou subconscientes resultantes de um trauma não reconhecido, rupturas nas narrativas familiares, comportamentos aprendidos, perturbações nas relações intrafamiliares, formação de crenças centrais, características do desenvolvimento, alterações epigenéticas, fatores sistêmicos, elementos derivados de visões de mundo e experiências indígenas e (o que é importante e frequente) perspectivas integradas.

As filiações teóricas, é claro, raramente são fixas. Ao contrário, elas se moldam aos valores, às necessidades e às prioridades axiológicas sempre cambiantes de terapeutas, da sociedade e de quem usa os serviços [24,25]. Reconhecer essa plasticidade teórica e apoiar-se nela, com disposição para combinar várias perspectivas teóricas ou recorrer a elas simultaneamente, favorece abordagens de tratamento sob medida e gera compreensões novas da experiência intergeracional, assim como abordagens de prática originais. A atenção às teorias que explicam o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais também ressalta o contexto político e estrutural do tratamento terapêutico, podendo suscitar ou ampliar uma prática de nível macro, que defende uma mudança sistêmica na forma como as terapias são escolhidas, financiadas e priorizadas [26].

2.1. Perspectivas dos processos inconscientes

Para as perspectivas dos processos inconscientes, “erguer barreiras contra o saber” [50] é uma resposta comum, porém nociva, ao trauma, que faz o sofrimento recalcado emergir sob a forma de sintomas. Pessoas cujo trauma não foi reconhecido podem ter dificuldade em desenvolver um senso de si integrado [51], vivenciar esse trauma não reconhecido como sintomas somáticos, psicológicos ou comportamentais [52], reencenar instintivamente o trauma [29,53] ou projetar inconscientemente sobre a criança o sofrimento que desconhecem em si mesmas [51,54].

2.1.1. Teorias psicanalíticas e psicodinâmicas

As teorias psicodinâmicas partem da premissa de que a transmissão intergeracional ocorre por um deslocamento inconsciente, sobre a criança, de memórias intoleráveis e não reconhecidas, o que dificulta seu desenvolvimento psicológico autônomo e produz, ao longo da vida, manifestações inexplicáveis de memória, sofrimento e sintomas [55,56]. Talvez tenha sido aí que nasceu o interesse inicial pelo trauma intergeracional [57], antes mesmo das pesquisas sobre a descendência de pessoas sobreviventes do Holocausto, com as quais se costuma considerar que esse campo de investigação começou [6,58]. Já em 1932, o psicanalista Sándor Ferenczi escrevia sobre um transplante inconsciente do trauma, da paixão e da culpa da figura parental para o psiquismo da criança [57,59]. Trabalhos posteriores se referiram ao trauma não elaborado como um “fantasma” (ghost) [60] ou um “fantasma” (phantom) [55,61] que ecoa através das gerações, e à transferência do sofrimento parental não resolvido para a criança, interrompendo o desenvolvimento de sua personalidade e de seu self [54,62].

Uma leitura psicanalítica também formula hipóteses sobre a transmissão de traumas coletivos, sugerindo que o trauma compartilhado se condensa em memória social ou consciência coletiva. Quando não reconhecida, recalcada ou esquecida ao longo das gerações, ela se torna um inconsciente coletivo que se manifesta como motivos, medos, desejos e instintos inatos e subliminares, compartilhados por comunidades e sociedades [63,64].

2.1.2. Implicações para a intervenção das teorias psicanalíticas ou psicodinâmicas

Do ponto de vista da psicanálise e das teorias psicodinâmicas, os objetivos da terapia com pessoas que vivenciaram trauma, violência e maus-tratos intergeracionais incluem facilitar o acesso aos traumas não metabolizados do psiquismo, para que sejam elaborados e resolvidos [65]. Isso pode ocorrer por meio da terapia pela fala, que envolve apoiar o enriquecimento do funcionamento reflexivo em relação ao trauma (desenvolver uma compreensão da relação entre traumas passados e emoções, crenças e comportamentos atuais [66,67]) e ampliar a consciência de quem é atendido sobre a influência de seu passado. Da mesma forma, podem ser usadas abordagens não verbais baseadas no símbolo e na reencenação, como a terapia com caixa de areia [68] e a análise de sonhos [69], que recorrem a metodologias menos diretas para tornar visível a história do trauma e reescrevê-la. As abordagens psicodinâmicas e psicanalíticas envolvem um trabalho terapêutico de prazo mais longo (e mais caro), que trata a pessoa de modo integral em vez de apenas manejar sintomas, e às vezes são criticadas pela falta de evidências empíricas, o que as torna menos atraentes diante das prioridades positivistas, de custo-benefício e neoliberais de muitos modelos de saúde pública [70,71].

2.1.3. Reencenação traumática

O conceito freudiano de “compulsão à repetição” [30,72], e suas aplicações posteriores, frequentemente chamadas de reencenação (reenactment) [29,73], sugerem que o trauma não reconhecido pode ser revivido na forma de pesadelos, flashbacks e encenações comportamentais ou situacionais (no papel de vítima ou de quem comete a agressão). A pessoa sobrevivente pode se expor inconscientemente a circunstâncias que reproduzem o trauma original, seja na tentativa de alterar a experiência e dominar o trauma, seja como consequência não intencional de suas defesas psicológicas [29,53]. Os filhos de pais envolvidos em reencenação traumática vivenciam então o trauma, seja indiretamente (por meio dos comportamentos e estados emocionais dos pais), seja diretamente (na encenação comportamental e situacional). A literatura também sugere que a reencenação traumática pode ocorrer de forma intergeracional, com a descendência repetindo inconscientemente as situações e experiências de seus antepassados [53].

2.1.4. Implicações para a intervenção da teoria da reencenação traumática

Uma abordagem derivada da teoria da reencenação traumática consiste em recriar, de modo deliberado e consciente, a experiência do trauma ou suas sequelas na segurança da relação terapêutica, com o objetivo de construir novas interpretações ou desfechos. Com crianças, pode-se usar a ludoterapia, que envolve oferecer a elas a linguagem do brincar e testemunhar e conduzir a passagem da reencenação ao empoderamento e à reescrita da própria história [74,75]. Há também ênfase no uso da relação terapêutica para tornar visíveis os padrões relacionais inconscientes e oferecer a quem é atendido uma experiência relacional diferente [76,77], o que pode envolver o uso deliberado da transferência, na qual os padrões de interação da pessoa e suas emoções em relação aos outros são reencenados e possivelmente resolvidos na relação terapêutica [78].

2.1.5. Dissociação

A dissociação [31], e os conceitos associados de desrealização e despersonalização, envolve uma desconexão de si, das memórias, das emoções e do ambiente como defesa psicológica contra um trauma avassalador [79,80]. Uma aplicação intergeracional dessa teoria sugere que a dissociação afeta o estado afetivo dos pais traumatizados na relação com os filhos [81,82]. Vários estudos apontaram a dissociação em pais que vivenciaram trauma como fator de risco para trauma e maus-tratos de seus próprios filhos [80,83]. Embora tradicionalmente ligada às teorias psicodinâmicas [59,81], a dissociação como resposta ao trauma, e até como aspecto não patológico e comum da personalidade [84], ganhou espaço nas teorias e terapias de referência. A literatura reconhece, sem dúvida, tendências dissociativas em pessoas sobreviventes de trauma [85], incluindo o distanciamento emocional ou psicológico das memórias do evento traumático [53,83], memórias traumáticas fragmentadas, incompletas e difíceis de recordar e expressar [73,86] e emoções embotadas ou não sentidas [87].

Diversas conceituações relacionam a dissociação a uma cisão do self, ou a “múltiplos estados do self” [88]. A dissociação estrutural envolve a separação entre partes “aparentemente normais” do self, que permitem à pessoa funcionar em sociedade, e partes que revivem de alguma forma as memórias traumáticas [89,90]. O modelo dos estados comportamentais discretos sustenta que as pessoas passam de um estado comportamental a outro para atender às expectativas de quem está em relação com elas naquele momento, e que a dissociação ocorre quando os estados ligados ao trauma estão separados demais (em memória, sintomas somáticos e estímulos ambientais) dos outros estados [91]. A dissociação estrutural relacionada ao trauma se refere à separação entre a “personalidade ou partes aparentemente normais” (entorpecimento, amnésia e distanciamento) e a “personalidade ou partes emocionais” (revivência traumática de memórias traumáticas não integradas) [89,90]. O modelo dos estados comportamentais discretos de Putnam [91] postula que as pessoas passam de um estado comportamental a outro para atender às expectativas das pessoas com quem estão em relação naquele momento ou para obter delas a resposta desejada. O modelo sugere que essas transições entre estados comportamentais induzem um “estado semelhante ao transe” [91] e que a dissociação patológica ocorre quando as pessoas passam para estados comportamentais específicos do trauma, muito distantes (em memória, sintomas somáticos associados e estímulos ambientais) dos estados normais [91]. Aplicar essas perspectivas de partes ao conceito de trauma intergeracional coloca a ênfase nas partes parentais flutuantes e não integradas (às vezes emocionalmente intensas, às vezes ausentes) observadas pela criança, bem como na propensão do comportamento parental a evocar certas partes na criança, talvez à custa do desenvolvimento de outras partes, mais úteis.

2.1.6. Implicações para a intervenção das teorias da dissociação

As teorias da dissociação contribuíram para o desenvolvimento de terapias centradas em partes, que normalizam a natureza dissociativa da personalidade, sobretudo em contextos de trauma, e promovem a aceitação das próprias partes e de sua origem para reduzir a tensão interna. A terapia dos sistemas familiares internos (IFS) [84], a terapia do diálogo de vozes (voice dialogue) [92] e a terapia de estabilização informada pelo trauma [93] são exemplos de modelos terapêuticos baseados no trabalho com partes.

2.2. Perspectivas narrativas

Os estilos de comunicação parental, em particular o silêncio ou, ao contrário, a revelação excessiva das narrativas de trauma, também foram propostos como explicação para o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais [5,34]. Essa perspectiva sugere que as narrativas familiares são “mensagens codificadas” [94] sobre noções como segurança, valor pessoal e identidade, transmitidas de geração em geração.

2.2.1. Narrativas restritas

Uma perspectiva que se sobrepõe às teorias psicodinâmicas e dissociativas, e que em parte deriva delas, sugere que silenciar as narrativas de trauma em uma geração contribui para sua manifestação na seguinte [95]. A diferença sutil entre as perspectivas do trauma não elaborado e as das narrativas restritas é que, nestas últimas, o trauma é conhecido, mas não é expresso nem explicado no discurso familiar. Supõe-se que esse silêncio se enraíze em emoções como a culpa e a vergonha, ou na crença de que ocultar o trauma protege as crianças [73,96]. Vários trabalhos comentam a fragmentação e a evitação da história do trauma em pessoas sobreviventes, falando de narrativas “empobrecidas” [97,98], “estéreis” [99] e “dissociadas” [100] e da “morte da linguagem” [86]. Intergeracionalmente, essas narrativas ausentes são “vividas como uma ausência profunda” [50], o que produz identidades familiares confusas e incompletas e intensifica assim os impactos do trauma nas gerações seguintes [34,101]. Pais que permanecem em silêncio sobre as experiências traumáticas também podem evitar falar de outros aspectos da identidade familiar, de modo que os filhos crescem sem as histórias familiares que contribuem para a identidade e sem os contextos que explicam as reações dos pais a gatilhos e estímulos [102,103].

2.2.2. Implicações para a intervenção da teoria das narrativas restritas

As teorias das narrativas restritas implicam a necessidade de tratar a vergonha, fortemente associada às dificuldades de comunicação e aos obstáculos para estabelecer relações próximas e acolhedoras [104,105]. Permitir a emergência das lembranças do trauma (um processo muitas vezes longo em si, já que a segurança psicológica é frequentemente considerada pré-requisito para a recordação [73]) e a aceitação e o reenquadramento dos eventos em novos significados é central nesse trabalho terapêutico.

Reconhecer e respeitar o papel do silêncio também é considerado útil em algumas situações. As pessoas sobreviventes podem sentir que o silêncio é uma marca de respeito, achar a experiência de descrever o trauma avassaladora e mobilizadora demais para ser terapêutica em certos momentos, ou viver as expectativas ocidentais de revelação como incompatíveis com seus valores culturais [106,107]. Alguns trabalhos sugerem que demonstrar disposição para escutar sem impelir a falar [107] e a metacomunicação, isto é, o foco no processo e nas barreiras à comunicação do trauma, e não na narrativa do trauma em si [108,109], podem ser curativos. Além disso, reconhecendo o impacto nocivo do trauma sobre a linguagem e a fala [86], uma conceituação em termos de narrativas restritas poderia favorecer a expressão não verbal do trauma, por meio do trabalho somático [110], da arteterapia [111] ou do movimento [112].

2.2.3. Narrativas excessivas

No outro extremo do contínuo, vários trabalhos sugerem que o trauma intergeracional pode ocorrer pela exposição a uma revelação excessiva das narrativas de trauma. Essa teoria deriva dos modelos do estresse traumático secundário ou do trauma vicário [32,33] e aparece com frequência na literatura sobre a transmissão intergeracional do trauma de guerra [113,114]. Sugere-se que pessoas sobreviventes de trauma podem sentir uma compulsão a testemunhar e a repetir a história para honrar quem não voltou [102], muitas vezes associada a uma incapacidade de modular seu sofrimento e seus afetos [114]. As crianças, emocional e psicologicamente ligadas aos adultos de sua vida [115], vivenciam de forma vicária esse sofrimento emocional verbalizado, junto com a sensação de impotência de não conseguir aliviá-lo [9,116]. As narrativas familiares do trauma foram consideradas uma possível fonte dos pesadelos relacionados ao trauma relatados pela descendência [117] e correlacionadas a níveis mais altos de culpa na segunda geração [118].

2.2.4. Implicações para a intervenção da teoria das narrativas excessivas

As implicações terapêuticas das narrativas excessivas não diferem muito das das narrativas restritas: trata-se de oferecer um espaço para elaborar, reenquadrar e viver o luto de forma eficaz. Assim, esses processos intensos não ficam confinados ao ambiente doméstico e podem ser levados a uma resolução, atenuando o transbordamento descontrolado de emoção e de narrativa que caracteriza a teoria das narrativas excessivas. Dependendo de variáveis como a idade da criança, suas próprias experiências traumáticas diretas e as crenças culturais sobre a revelação [101,119], abordagens de terapia familiar podem ser mais adequadas, por sua ênfase na construção compartilhada de sentido [104,105]. As intervenções podem incluir o trabalho terapêutico com a história de vida [120], a conexão narrativa [121] e abordagens de terapia narrativa que reenquadram a experiência e desenvolvem perspectivas alternativas e mais fortalecedoras [122,123].

2.3. Perspectivas da aprendizagem

Para as perspectivas da aprendizagem, o trauma, a violência e o dano intergeracionais ocorrem por modelagem, imitação e reforço de comportamentos [35,124]. Elas invocam a natureza intrinsecamente social da humanidade e situam o contexto familiar e comunitário como fonte primária de conhecimento sobre a aceitabilidade de práticas e ações.

2.3.1. Teoria da aprendizagem social

Aplicada ao trauma intergeracional, a teoria da aprendizagem social [35] sugere que os comportamentos de cuidado parentais, inclusive reações emocionais derivadas do trauma, como raiva, medo e retraimento, se repetem na parentalidade posterior da criança, perpetuando assim a transmissão intergeracional [125]. Esse construto teórico é aplicado sobretudo na literatura sobre a repetição da violência doméstica e familiar ao longo das gerações [4,126], mas também em relação a filhos de pessoas sobreviventes de trauma que internalizam e reproduzem as ansiedades dos pais diante de um mundo exterior visto como ameaçador e inseguro [127,128]. Além das conceituações relativas à imitação, esse referencial teórico implica que a aceitabilidade social ou cultural de determinadas práticas ou comportamentos reforça e normaliza os comportamentos aprendidos no ambiente familiar inicial [129,130].

A aprendizagem social se aplica tanto à prática da violência após a exposição a ela [124,129] quanto a uma conceituação da teoria em termos de “desamparo aprendido”, segundo a qual pessoas e comunidades podem aceitar ou acreditar que nenhuma ação sua conseguirá alterar sua situação; por isso, aceitam e suportam a violência ou a opressão em vez de escapar dela ou questioná-la [127,131]. A literatura também sugere que mecanismos de enfrentamento desadaptativos adotados para lidar com o trauma em uma geração, como a dependência química, a autolesão e o isolamento social, podem ser normalizados nas famílias e comunidades e se repetir ao longo das gerações [132,133].

2.3.2. Implicações para a intervenção da teoria da aprendizagem social

A teoria da aprendizagem social está, essencialmente, na base das terapias comportamentais e dos programas de parentalidade, respostas comuns a preocupações de proteção à infância, que buscam introduzir, modelar e reforçar comportamentos parentais alternativos [134,135]. Entre os muitos modelos que as teorias da aprendizagem podem promover estão a terapia de interação pais-criança (PCIT) [136], o Triple P [137] e cursos de manejo da raiva [138]. O modelo também pode propor intervenções voltadas a toda a população, como a legislação e a psicoeducação pelos meios de comunicação, para mudar crenças sobre a aceitação ou a rejeição pública de certos comportamentos [139,140]. As abordagens baseadas na teoria da aprendizagem dependem menos da comunicação recíproca e do trabalho em profundidade e se concentram mais em métodos diretivos e educativos e na modelagem e no treino de comportamentos, muitas vezes ligados à parentalidade ou à regulação emocional [135,141]. A abordagem é compatível com um trabalho de curto prazo estruturado e manualizado, frequentemente em grupo ou em nível populacional [141]. Isso, somado a uma sólida base de evidências [142,143], faz da teoria da aprendizagem social um referencial preferido nos modelos de saúde pública, como intervenção terapêutica de bom custo-efetividade [141,144].

2.4. Perspectivas relacionais

Para as perspectivas relacionais, a base de um desenvolvimento psicossocial saudável está nas relações familiares, sobretudo nos anos de desenvolvimento. Essa posição sugere que as experiências traumáticas de uma geração perturbam essas dinâmicas familiares, prejudicando o desenvolvimento e a capacidade relacional da criança e perpetuando assim o trauma e os maus-tratos ao longo das gerações [145,146].

2.4.1. Teoria do apego

A teoria do apego sustenta que o tipo, a constância e a qualidade da interação entre pais e filhos resultam em estilos de apego seguros ou inseguros (evitativo, ansioso ou desorganizado) que depois se repetem em relações posteriores, inclusive com os próprios filhos [36,37,147]. Essa teoria é frequentemente usada na literatura como explicação da continuidade intergeracional do trauma e dos maus-tratos [148,149]. As culturas coletivistas aplicam à teoria do apego uma lente mais ampla, que considera as interações entre a criança e sua comunidade mais extensa, incluindo os pares e a terra [150,151]. Quando os pais ou as figuras de apego mais amplas, tal como definidas por uma lente coletivista, vivenciaram um trauma, essas interações podem ser prejudicadas pelo luto, pelo medo ou pelo sofrimento.

Uma perspectiva intergeracional do apego vê a parentalidade como um estressor potencial, que reativa os traumas de apego não resolvidos do adulto e desperta novos sofrimentos psicológicos [152,153]. A relação entre pais e filhos pode, portanto, ser afetada pelo entorpecimento emocional parental [9,154], por depressão ou ansiedade [155] ou por interações hostis e amedrontadoras [153], o que Main e Hesse [156,157] chamaram de comportamento parental “amedrontado, amedrontador e dissociativo”. Esses comportamentos colocam a criança em um dilema de apego insolúvel, um “medo sem solução” [156], no qual ela é instintivamente impelida tanto em direção à figura parental, fonte de sua sobrevivência, quanto para longe dela, fonte de medo, dano e incerteza. Além de as perturbações do apego serem, em si mesmas, uma experiência relacionalmente traumática para a criança [149,158], esses comportamentos formam uma planta de apego, ou “modelo operativo interno” [159], que orienta a compreensão que a criança tem de si e das relações ao longo de toda a vida, inclusive com os próprios filhos.

2.4.2. Implicações para a intervenção da teoria do apego

As intervenções baseadas no apego buscam aumentar a sintonia e a sensibilidade parentais em relação à criança [146] e podem incluir psicoeducação sobre o processo de apego e chamar a atenção para as conexões entre as experiências do início da vida e a parentalidade atual. A teoria do apego visa desenvolver a capacidade parental de mentalização e o funcionamento reflexivo na parentalidade, isto é, manter simultaneamente presente a própria experiência psicológica e a da criança ao interpretar comportamentos [160,161]. Visa também desenvolver, na vida adulta, uma “segurança conquistada” ou uma “reorganização do apego” (a reparação de apegos antes inseguros) [19,162]. A teoria do apego é muitas vezes combinada à teoria da aprendizagem social e, da mesma forma, oferecida em grupo em programas de parentalidade estruturados, manualizados e baseados em evidências [135,143], dos quais o Círculo de Segurança (Circle of Security) [163] e o programa Mothers and Toddlers [164] são exemplos conhecidos. Por isso, as abordagens baseadas na teoria do apego são amplamente financiadas e oferecidas em muitos contextos e países do mundo [165].

2.4.3. Teorias dos sistemas familiares

As teorias dos sistemas familiares, que enfatizam a interdependência psicológica e a inter-relação dos membros da família, também são muito presentes na literatura sobre trauma intergeracional [145,166]. Elas consideram os papéis, as energias e as responsabilidades sociais de cada membro da família uns em relação aos outros, e sustentam que esses elementos se deslocam e se reorganizam constantemente à medida que as famílias mudam e se desenvolvem [146,167]. A teoria dos sistemas familiares de Bowen [38] dá especial ênfase aos padrões intergeracionais: as ansiedades e o sofrimento, tanto nas pessoas quanto nas unidades familiares, decorrem de um desequilíbrio entre as duas necessidades de autonomia e de vínculo, e da consequente tendência a uma proximidade excessiva (“fusão”) ou a uma distância excessiva (“rompimento”, cut-off) nas relações familiares [168]. A teoria descreve ainda o “processo de transmissão multigeracional” [169], pelo qual as ansiedades e as dificuldades relacionais repercutem ao longo das gerações.

A literatura sobre trauma intergeracional, em particular a que trata de pessoas sobreviventes do Holocausto e de outros genocídios, observa que pais que vivenciaram trauma costumam ser superprotetores e hipervigilantes quanto à segurança dos filhos, mantendo o sistema familiar física e emocionalmente coeso e protegido de perigos externos percebidos [5,170]. Essas características tornam o sistema familiar mais suscetível a um desequilíbrio entre proximidade e distância relacionais, e dificuldades de individuação e separação nos filhos de pessoas sobreviventes de trauma têm sido, de fato, frequentemente identificadas nas pesquisas sobre essas famílias [171,172].

2.4.4. Implicações para a intervenção da teoria dos sistemas familiares

A teoria dos sistemas familiares implica, por natureza, intervenções baseadas na família, que envolvem vários membros da família simultaneamente e se ocupam das relações e da comunicação dentro da unidade familiar. A teoria dos sistemas familiares de Bowen situa a “diferenciação do self” (a capacidade de equilibrar o vínculo com a família e o desenvolvimento de um self autônomo) como aquilo que alivia o sofrimento individual e familiar [168,173], buscando tornar conscientes e transformar os padrões familiares de proximidade excessiva (fusão) ou de distância excessiva (rompimento) [174]. O questionamento reflexivo, a psicoeducação sobre o modelo e os genogramas e outros diagramas familiares são abordagens comuns em terapia familiar [174,175].

2.5. Perspectivas das crenças centrais

Para as perspectivas das crenças centrais, os comportamentos são guiados por crenças centrais, muitas vezes subliminares, que resultam tanto do temperamento quanto das mensagens explícitas e implícitas que uma pessoa recebeu e internalizou [40]. Uma lente intergeracional sugere que essas crenças centrais se manifestam na comunicação familiar e podem então se reproduzir nas gerações futuras.

2.5.1. Teoria dos esquemas

A teoria dos esquemas se concentra nas crenças centrais de uma pessoa sobre o mundo (visto, por exemplo, como seguro ou inseguro) e sobre si (vista, por exemplo, como digna ou indigna de valor) [39,40]. Essas percepções se tornam universais e generalizáveis, organizam as interpretações, as compreensões e as ações da pessoa e se concretizam em todos os domínios de sua vida, inclusive a parentalidade [176].

Foram descritos vários esquemas iniciais desadaptativos (EIDs), ou “padrões emocionais e cognitivos autoderrotistas” [177], entre eles (entre outros) a expectativa de que os outros causarão dano (esquema de desconfiança/abuso), a crença na própria imperfeição ou inferioridade (esquema de defectividade/vergonha) e uma atenção e um alerta excessivos aos aspectos negativos da vida (esquema de negatividade/pessimismo) [177]. Aplicada à transmissão intergeracional, a teoria sugere que os EIDs dos pais afetam as interações entre pais e filhos, com estudos encontrando correlações entre os EIDs parentais e o posterior desenvolvimento de EIDs semelhantes ou compensatórios nos filhos [178,179].

2.5.2. Implicações para a intervenção da teoria dos esquemas

A noção de esquema foi concebida no desenvolvimento da terapia cognitivo-comportamental (TCC) [180], um modelo segundo o qual os significados que uma pessoa atribui a um evento influenciam mais o comportamento do que a própria situação [181]. O modelo busca tornar conscientes e modificar as interações entre pensamentos, emoções e comportamentos, com atenção às crenças centrais, ou esquemas, que comandam as reações automáticas [182]. A terapia do esquema é um modelo específico de tratamento que identifica EIDs específicos e busca substituí-los por crenças centrais mais úteis [177,183]. Igualmente, outras terapias cognitivas que exploram as ligações entre pensamentos, emoções e comportamentos podem ser aplicadas para reavaliar as crenças centrais, como a terapia cognitivo-comportamental focada no trauma, que envolve exposição gradual e uma abordagem por fases [184], e a terapia de aceitação e compromisso, que procura aumentar a flexibilidade psicológica (a capacidade de escolher respostas emocionais, cognitivas e comportamentais em vez de ficar à mercê de reações automáticas) e se volta ao momento presente por meio da atenção plena e da aceitação [185,186]. As abordagens baseadas em TCC envolvem intervenções breves e estruturadas, com princípios e processos claros e uma sólida base de evidências, o que as torna uma escolha de tratamento popular nas políticas de saúde pública [187,188].

2.5.3. Teorias do processamento de informação

Os modelos de processamento de informação colocam no centro as visões que uma pessoa desenvolve sobre situações sociais e interpessoais [41,189]. A pesquisa sugere que pessoas que vivenciaram trauma ou adversidade têm mais probabilidade de interpretar mal sinais sociais, atribuindo hostilidade a atitudes na verdade neutras ou ambíguas [190,191], fenômeno chamado de “viés de atribuição hostil” (hostile attrition bias) [192]. Uma aplicação intergeracional da teoria sugere que pais que sofreram alguma forma de maus-tratos ou trauma correm o risco de desenvolver cognições ou atribuições negativas sobre a criança, o que pode resultar em respostas parentais desproporcionais ao comportamento da criança [126,193].

2.5.4. Implicações para a intervenção das teorias do processamento de informação

Assim como nas intervenções implicadas pela teoria dos esquemas, as terapias cognitivas são frequentemente aplicadas à teoria do processamento de informação. A terapia comportamental dialética (DBT), que dá ênfase às interpretações e competências sociais e relacionais (além da regulação emocional, da atenção plena e do desenvolvimento de outras habilidades) [194], talvez seja um derivado da TCC mais pertinente para as teorias do processamento de informação. Além disso, oferecer aos pais informações sobre comportamentos adequados ao estágio de desenvolvimento de bebês e crianças pode atenuar crenças parentais sobre uma intenção negativa ou hostil por trás das ações da criança, favorecendo respostas parentais mais sensíveis e acolhedoras [195,196].

2.6. Perspectivas do desenvolvimento

A propensão do trauma a perturbar um desenvolvimento biológico, social, cognitivo e psicológico saudável é o princípio central da perspectiva da traumatologia do desenvolvimento. Esse modelo é frequentemente aplicado aos maus-tratos e ao trauma durante a gestação, a primeira infância e a infância, quando o processo de desenvolvimento é mais rápido, decisivo e adaptável ao ambiente [197,198]. Uma perspectiva intergeracional sugere que essas experiências traumáticas têm impactos ao longo de toda a vida, afetando a parentalidade posterior e expondo assim a descendência a riscos.

2.6.1. Psicopatologia do desenvolvimento

O modelo da psicopatologia do desenvolvimento [42,199] enfatiza a correlação entre experiências de trauma e o desenvolvimento de diversas formas de transtorno mental, entre elas o TEPT, a ansiedade, a depressão, a esquizofrenia, os transtornos de personalidade e o transtorno por uso de substâncias [184,200]. Embora um transtorno mental parental não implique necessariamente trauma para a descendência, a literatura sugere de fato uma correlação, que às vezes também resulta no desenvolvimento de sintomas e condições de saúde mental na criança [201,202].

2.6.2. Implicações para a intervenção da psicopatologia do desenvolvimento

A teoria da psicopatologia do desenvolvimento propõe tratar a saúde mental dos pais por diversos meios, entre eles intervenções psicofarmacológicas [203], a integração de apoios em saúde mental e apoios à parentalidade na intervenção [204] e as várias abordagens terapêuticas descritas nas seções anteriores desta revisão. Abordagens centradas na família também são incentivadas, para ajudar os membros da família, inclusive a família extensa, a cuidar tanto da figura parental em sofrimento psíquico quanto dos filhos, e para oferecer às crianças psicoeducação sobre o transtorno mental, para uma compreensão mais profunda [205,206].

2.6.3. Teorias biológicas do desenvolvimento

As biociências ampliaram a perspectiva do desenvolvimento ao sugerir que as alterações orgânicas resultantes do trauma podem prejudicar o funcionamento e a parentalidade posterior [207,208]. A plasticidade cerebral, particularmente ativa no período pré-natal e em outros períodos sensíveis do desenvolvimento, produz uma organização cognitiva e neurológica preparada para ajudar a pessoa a sobreviver e prosperar em seus contextos ambientais próprios (essencialmente relacionais) [207,209]. Experiências estressantes e traumáticas no período pré-natal e no início da vida afetam as estruturas e a conectividade neurológicas das áreas responsáveis pela detecção da ameaça e pela resposta a ela [203,210], manifestando-se em hiperexcitação crônica e dificuldades de regulação emocional ou em hipoexcitação e afeto embotado ou congelado [207,211]. Estudos também identificaram, em pessoas sobreviventes de trauma, déficits em áreas neurológicas responsáveis pelas funções executivas, pela aprendizagem, pela memória, pela integração da experiência e pela conexão social [207,212].

Essas dificuldades orgânicas têm impactos profundos na parentalidade, fase da vida em que a autorregulação emocional e comportamental e a conexão relacional são decisivas para a segurança e o desenvolvimento da criança [207,213]. Níveis alterados de hormônios e proteínas como a ocitocina e a prolactina, associados a aspectos físicos da parentalidade (por exemplo, amamentação, parto, vínculo entre pais e bebê) [19,214,215], foram encontrados em adultos sobreviventes de trauma, afetando a parentalidade em nível biológico. Também se observou uma associação clara entre o trauma precoce e desfechos posteriores de saúde física, com as pessoas sobreviventes mais propensas a vivenciar uma série de problemas de saúde e os estressores daí resultantes para seu sistema familiar [216,217].

2.6.4. Implicações para a intervenção das teorias biológicas do desenvolvimento

O reconhecimento dos comprometimentos biológicos após o trauma levou a pesquisa a propor avaliações que incorporem o domínio neuropsicológico e o sistema de resposta ao estresse, e que ajustem os apoios às áreas do cérebro e do corpo afetadas pelo trauma [207]. Essas intervenções podem incluir psicoeducação sobre neuroplasticidade, teoria polivagal e eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA, sistema de resposta ao estresse) para ampliar a compreensão da experiência ligada ao trauma [197,218], ou abordagens como o modelo neurosequencial de terapêutica, que considera os fatores do desenvolvimento que contribuem para o funcionamento atual por uma lente informada pelo trauma e neurológica [219,220]. Essa teoria às vezes situa o período perinatal como uma oportunidade de intervenção terapêutica para interromper a traumatologia do desenvolvimento em períodos decisivos [221,222]. É também a teoria mais propensa a promover tratamentos farmacológicos, seja para tratar sintomas [199,203], seja para compensar a produção e a eficiência prejudicadas de hormônios e substâncias químicas [223,224].

2.7. Perspectivas da herdabilidade

A recorrência do trauma ao longo das gerações também foi explicada pela pesquisa genética e epigenética, que encontra correlações genéticas para comportamentos antes associados a forças sociais [225] e mudanças na metilação e desmetilação (silenciamento e ativação) de genes em decorrência de trauma direto ou intergeracional [18,226]. Grande parte dessa pesquisa se relaciona com a perspectiva do desenvolvimento discutida anteriormente, com alterações epigenéticas localizadas em genes associados à resposta à ameaça, ao desenvolvimento cognitivo e neurológico, à suscetibilidade a transtornos físicos e psicológicos e à produção e atividade de hormônios e de seus receptores [16,215,227].

2.7.1. Herança genética e epigenética

As explicações genéticas, apoiadas por estudos com membros de uma mesma família, com gêmeos e de genética molecular [228,229,230], sugerem que a suscetibilidade a sintomas traumáticos pode ser herdada e codificada nos genes. O conceito de herança epigenética leva essa explicação adiante, propondo que elementos do DNA da célula germinativa (óvulo ou espermatozoide) sejam expressos ou silenciados em função da experiência parental [231,232], afetando organicamente a descendência antes mesmo da concepção. Embora a maioria das marcas epigenéticas parentais seja apagada na descendência pelos “reinícios” da célula germinativa que ocorrem durante sua formação e entre a fecundação e a implantação do embrião, supõe-se que algumas dessas marcas sobrevivam ao processo, como um mecanismo evolutivo destinado a preparar a criança para sobreviver nas condições que a expressão gênica parental deixa prever [18,233].

2.7.2. Implicações para a intervenção das teorias da herança genética e epigenética

As teorias da herança genética e epigenética situam o problema do trauma, da violência e dos maus-tratos intergeracionais em nível celular e ontogenético, enfatizando o determinismo biológico. Alguns trabalhos descrevem essas conceituações como bastante limitadas em oportunidades de tratamento, sugerindo que, na melhor das hipóteses, a prática profissional pode ajudar a segunda geração a se preparar para enfrentar as dificuldades a que pode estar predisposta [225]. Outros observam que o modelo da herança genética e epigenética pode contribuir para o desenvolvimento de novos tratamentos farmacológicos e impulsionar pesquisas capazes de gerar abordagens terapêuticas novas e personalizadas [19,230]. A teoria da herança epigenética também enfatiza a impermanência da herança epigenética e a maleabilidade da expressão gênica em resposta a um ambiente em mudança (tema detalhado adiante, na Seção 2.7.6) [18].

2.7.3. Programação epigenética fetal

A teoria da programação epigenética fetal se concentra no período decisivo da gestação, que influencia a ativação ou o silenciamento do material genético. Uma mãe que vivenciou trauma ou maus-tratos tem mais probabilidade de sofrer angústia, hipervigilância e várias outras dificuldades ao longo da vida, inclusive durante a gravidez. O bebê em gestação existe dentro do contexto biológico da mãe e sofre seus efeitos epigenéticos, usando o ambiente intrauterino “como uma espécie de ‘previsão do tempo’ enviada pela mãe, que prepara para o tipo de mundo em que será preciso viver” [234]. Vários estudos observaram mudanças na metilação de genes associados à produção e à recepção de certos hormônios, como o cortisol, em bebês de mães que viveram altos níveis de estresse ou dificuldades de saúde mental durante a gravidez [235,236]. Outros encontraram alterações na metilação epigenética de genes associados à plasticidade e ao desenvolvimento neurológicos [237] e ao desenvolvimento posterior de condições neurológicas e de saúde mental [238].

2.7.4. Implicações para a intervenção da programação epigenética fetal

Na teoria da programação epigenética fetal, o período pré-natal ganha destaque como momento ideal para a intervenção, promovendo a possibilidade de atenuar e evitar a transmissão da vulnerabilidade orgânica ligada ao trauma, à violência e aos maus-tratos à geração seguinte [198]. Isso abrange diversas intervenções, entre elas ensinar estratégias de redução do estresse a gestantes, oferecer cuidados pré-natais adequados e intervenções sistêmicas que promovam ambientes saudáveis e livres de violência durante a gravidez [234,239].

2.7.5. Reprogramação epigenética ao longo da vida

Uma terceira conceituação baseada no papel da epigenética reconhece que, em vez de fixos ou predeterminados, os sistemas biológicos passam constantemente por alterações epigenéticas, que modificam a expressão dos genes para otimizar a adaptabilidade da pessoa a condições ambientais e sociais em mudança [240,241]. Essas compreensões enquadram a experiência traumática como transformável em nível celular ao longo de toda a vida, em consequência de experiências ambientais tanto acolhedoras quanto adversas [242,243].

2.7.6. Implicações para a intervenção da reprogramação epigenética ao longo da vida

A reprogramação epigenética ao longo da vida enfatiza que alterar o contexto de uma pessoa ou suas formas de enfrentamento pode modificar epigeneticamente a expressão do DNA e, assim, proteger contra o trauma e os maus-tratos intergeracionais. Essa perspectiva não propõe necessariamente modelos terapêuticos ou de intervenção específicos; em vez disso, utiliza e formula o imperativo biológico de adaptação às circunstâncias como oportunidades de cura [18,244,245]. Estudos constatam, por exemplo, que a metilação relacionada ao TEPT diminuiu em pessoas submetidas à terapia de exposição [246,247] e à redução de estresse baseada em atenção plena [248], o que sugere que a mudança epigenética por meio de tratamentos estabelecidos é perfeitamente possível.

2.8. Perspectivas sistêmicas

As perspectivas sistêmicas se concentram na pessoa dentro de seu ambiente social e físico e nas interações entre as diferentes partes de um sistema [249,250]. Essa perspectiva reconhece o papel de fatores sociais, comunitários e políticos no agravamento ou na atenuação da continuidade intergeracional [127], e as circunstâncias contemporâneas, como a opressão e a desvantagem, são vistas como fatores agravantes e desencadeantes do trauma, da violência e dos maus-tratos intergeracionais [251].

2.8.1. Teoria dos sistemas ecológicos

A teoria dos sistemas ecológicos de Bronfenbrenner [48] foi aplicada e revista como teoria explicativa do trauma, do abuso e da negligência intergeracionais. Ela se concentra na interação de fatores nos níveis micro (o self e o ambiente imediato), meso (contexto comunitário mais amplo), exo (contextos organizacionais), macro (cultura, valores e sociedade) e crono (mudanças ao longo do tempo) do sistema de uma pessoa [252,253]. O modelo sugere que o estresse ou a perturbação em uma parte de um sistema repercute nas demais [254], o que torna inútil considerar qualquer elemento do sistema isoladamente.

A teoria dos sistemas ecológicos chama a atenção para a influência de determinantes sociais, como a pobreza, a discriminação e o estresse, na perpetuação dos riscos de trauma, violência e maus-tratos intergeracionais [255,256]. Vários trabalhos sugerem que a continuidade intergeracional da pobreza, da marginalização e da opressão é mais pertinente e influente do que o trauma e os maus-tratos intergeracionais [257,258]. Além disso, problemas de saúde decorrentes do trauma podem impor estresse e luto adicionais aos sistemas familiares [217,259], e “percepções preconceituosas” [132] ou a estereotipação de comunidades ou grupos podem resultar em trauma e maus-tratos impostos sistemicamente [260,261].

2.8.2. Implicações para a intervenção da teoria dos sistemas ecológicos

A teoria dos sistemas ecológicos pode priorizar intervenções em nível sistêmico e sociopolítico, muitas vezes na forma de advocacy e justiça social, ao lado das intervenções em nível interpessoal e intrapessoal [254,262]. De fato, a pesquisa sobre trauma intergeracional, em especial a relativa às famílias de pessoas que sobreviveram à colonização e ao genocídio, sugere que a descendência pode encontrar alívio e cura no ativismo, na busca por justiça e na reparação [117,263]. As intervenções terapêuticas derivadas de uma perspectiva sistêmica podem envolver a criação de um espaço terapêutico para explorar a fundo todos os elementos do sistema ecológico de uma pessoa [252], apoio prático e material [258] e o exame e a desestabilização das estruturas de poder que mantêm privilégios para alguns grupos em detrimento de outros (frequentemente outros que viveram essa adversidade de geração em geração) [264].

2.9. Perspectivas indígenas

Vale notar que a maioria das teorias mencionadas até aqui deriva de pensadores ocidentais, predominantemente homens. As perspectivas indígenas, em geral aplicadas aos traumas da colonização [7,8,265], oferecem olhares singulares sobre o trauma e o dano intergeracionais.

2.9.1. Teoria do ponto de vista indígena

A teoria do ponto de vista indígena (Indigenous standpoint theory) [49] considera a experiência indígena em nações colonizadas que contestam e oprimem as visões de mundo indígenas. Alguns pontos de contato com as perspectivas sistêmicas podem ser observados nessas interconexões e tensões entre experiências individuais e comunitárias e nas forças sistêmicas que moldam o conhecimento “legítimo”. As ontologias indígenas avaliam os traumas infligidos às terras, às águas, aos espíritos e aos ancestrais como tão prejudiciais quanto os vividos por pessoas e comunidades [7,266]. As profundas interconexões e a dependência mútua desses componentes resultam em uma retraumatização contínua que, se não for curada, se acumula ao longo das gerações, à medida que cada luto e cada trauma repercutem nos espaços físicos, espirituais e comunitários [7,267]. As narrativas orais são centrais em muitas culturas indígenas, o que leva algumas teorias a sugerir que os traumas da colonização se amplificam ao longo das gerações ao entrarem na narrativa cultural e social [127,268]. Além disso, segundo essa perspectiva, ser uma pessoa indígena em uma nação colonizada cria um efeito cumulativo de trauma intergeracional, à medida que a opressão, a discriminação e a desvantagem sistêmicas se perpetuam e as práticas culturais tradicionais de cura são negadas ou enfraquecidas pela imposição dos modelos de intervenção preferidos pela potência colonial [8,267].

2.9.2. Implicações para a intervenção da teoria do ponto de vista indígena

A reflexividade sobre a própria posição social e o quadro de conhecimento a ela associado é central na teoria do ponto de vista indígena, o que indica a necessidade de que profissionais se engajem em práticas criticamente reflexivas e, assim, prestem atenção a formas de conhecimento e práticas de cura que talvez não percebam de imediato [49]. Traduzido para a prática, isso envolve facilitar a recuperação das abordagens tradicionais indígenas de cura para reconstruir a identidade individual e coletiva e enfrentar o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais [130,269]. Uma abordagem narrativa pode ser observada em muitas abordagens de intervenção informadas pelos saberes indígenas [270,271], entre elas o dadirri, conceito do povo Ngan’gikurunggkurr do norte da Austrália que significa escuta profunda e respeitosa [7,272], os yarning circles, rodas de conversa que envolvem um diálogo seguro e sem julgamento para transmitir o conhecimento cultural na cultura indígena australiana [132,271], e os círculos de partilha (sharing circles), uma prática das Primeiras Nações do Canadá em que informações, espiritualidade e emoções são compartilhadas em um espaço não hierárquico [273]. Uma diversidade de outras práticas culturais de comunicação, como a dança, a tecelagem, a arte e a cerimônia, também é promovida como cura cultural [7,274].

As intervenções de cura indígenas também propõem uma abordagem descolonizadora, que reconhece os fundamentos essencialmente ocidentais dos sistemas (saúde, proteção à infância, justiça) e os desequilíbrios de poder que eles mantêm e perpetuam [275,276,277]. Isso envolve uma reconceituação coletiva da história (vinda tanto dos povos colonizados quanto da sociedade colonizadora), ou um trabalho de verdade (truth-telling) [127,278], e o compromisso de quem intervém com uma reflexividade honesta e introspectiva sobre sua posição social, muitas vezes privilegiada, e sobre os pressupostos e vieses implícitos que orientam sua abordagem [49,275].

2.10. Perspectivas integradas

Há um consenso geral na literatura de que as perspectivas teóricas sobre o tema se complementam em vez de competir entre si, e de que uma abordagem integrada, e não purista, enriquece a compreensão [5,20,279]. Um grande número de teorias combinadas ou mistas, das quais as seguintes são apenas uma pequena amostra, gerou olhares novos e abordagens de intervenção inovadoras.

2.10.1. Adaptações das perspectivas sistêmicas e implicações para a intervenção

Alguns trabalhos teóricos apresentam variações da teoria dos sistemas ecológicos mencionada acima como modelos integrativos para explicar o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais, e pode-se certamente classificar muitas das perspectivas teóricas já discutidas no modelo de Bronfenbrenner [48], talvez acrescentando, dentro do microssistema, um sistema ainda mais interno para representar o self orgânico e celular. Kahn e Denov [250] aplicam ao trauma intergeracional a teoria bioecológica do desenvolvimento humano culturalmente ampliada de Vélez-Agosto et al. [280] (uma adaptação da teoria dos sistemas ecológicos que enfatiza o papel da cultura no microssistema, além do macrossistema e do exossistema). A integração ecológica dos maus-tratos infantis proposta por Belsky [252] envolvia quatro dimensões de análise: o macrossistema (valores e crenças culturais sobre a criação dos filhos), o exossistema (elementos comunitários), o microssistema (aspectos familiares e parentais) e o nível ontogenético (fatores próprios da pessoa). A perspectiva ecológico-transacional [281] adota uma abordagem semelhante, mas se concentra mais nas interações, ou transações, entre cada um dos sistemas em que a pessoa existe. As implicações práticas dessas teorias convidam a ampliar a lente da avaliação e do tratamento de pessoas e famílias, incorporando as muitas facetas de sua vida e as interações entre esses sistemas.

2.10.2. Modelo diátese-estresse e implicações para a intervenção

O modelo diátese-estresse também enfatiza a teoria dos sistemas. Derivada da compreensão de que a doença física e psicológica é desencadeada por estressores ambientais [282,283,284], a teoria propõe que estressores ou adversidades da vida ativam vulnerabilidades preexistentes, definidas por outras perspectivas teóricas, predispondo assim as pessoas ao trauma ou aos maus-tratos intergeracionais [256,285]. Wolfner e Gelles [139] propõem um modelo diátese-estresse psicossocial, no qual a propensão à violência decorre de fatores socialmente aprendidos ou de outro modo “constitucionais” [139], combinados a condições socialmente estressantes. Markward et al. [256] estruturam o conceito em torno de fatores internos e externos, sugerindo que vulnerabilidades internas bioquímicas, biogenéticas e psicossociais devidas ao trauma são ativadas por ambientes culturais externos opressivos, o que faz o trauma continuar enquanto a desvantagem não for enfrentada. Esse modelo propõe políticas e práticas que favoreçam a compreensão integral da história social e cultural e enfatizem a justiça social [139,256].

2.10.3. Dissociação relacional e narrativas restritas e implicações para a intervenção

Uma combinação das teorias da dissociação, do apego e das narrativas restritas pode ser percebida nas perspectivas de vários trabalhos sobre trauma e maus-tratos intergeracionais, em particular os maus-tratos infantis intergeracionais. A abordagem entende os comportamentos parentais maltratantes ou dessintonizados como defesas dissociativas inconscientes, destinadas a evitar experiencialmente o trauma não reconhecido que é ativado pela experiência de apego da parentalidade [149,286]. A dissociação é assim enquadrada como um “processo primordialmente relacional” [81,287]. Às vezes se recorre [149] à perspectiva evolutiva dos sistemas motivacionais de sobrevivência de Liotti [82,288], segundo a qual o sistema do medo inevitavelmente aciona o sistema de apego (já que a pessoa busca segurança na relação) e, em pessoas com apego desorganizado, o sistema de apego aciona o sistema do medo (já que as relações são percebidas como fonte potencial de perigo), ativando assim uma resposta dissociativa [289].

Além disso, essa perspectiva sustenta que a dissociação é desencadeada na criança quando ela não consegue contar com um adulto sintonizado que a ajude a formular e narrar experiências dolorosas [81,290]. Reconhecendo o trauma da negligência e do não reconhecimento [291] e retomando o conceito já discutido de “medo sem solução” [156], Amos e Segal [161] e Amos et al. [292] propuseram a experiência da “vergonha aterrorizada sem solução”, resultante da incapacidade parental de reconhecer a comunicação emocional da criança e o desenvolvimento de seu self intrínseco e de responder a eles (e, portanto, validá-los e aceitá-los). O trauma relacional fica assim confinado em um “espaço indizível” [81], e a transmissão de defesas psicológicas como a vergonha, o segredo e a desconexão dos outros e dos próprios afetos é apresentada como um mecanismo do trauma e do abuso intergeracionais [51,86].

As intervenções derivadas dessa fusão de perspectivas incluem modelos de tratamento baseados na exposição e na narrativa, voltados a reorganizar o apego e desintoxicar as memórias traumáticas [81,86]. Essa perspectiva integrada também deu origem ao modelo de tratamento da terapia paralela de pais e filhos [161], que envolve facilitar uma narrativa da relação mãe-criança, explorar os estilos de apego e as experiências precoces da mãe e observar uma ludoterapia conduzida pela criança, da qual a figura parental passa depois a participar.

2.10.4. Bases científicas das teorias sociais e implicações para a intervenção

É comum que a pesquisa explore as teorias biológicas do desenvolvimento ou as explicações epigenéticas em conjunto com outras teorias, dando uma estrutura biológica a conceituações sociais ou psicológicas. A pesquisa sobre a biologia do apego mostra que experiências traumáticas podem resultar em alterações epigenéticas e neurológicas nos sistemas responsáveis pela produção e pelo funcionamento de hormônios como a ocitocina, a vasopressina e a serotonina, que, por sua vez, predizem medidas de apego como o contato visual entre mãe e criança e os comportamentos maternos acolhedores [19,215,243]. A ocitocina intranasal é às vezes sugerida como opção de tratamento [223].

Uma lente epigenética aplicada à teoria dos sistemas familiares de Bowen amplifica a relevância do sistema social (familiar) para o funcionamento individual em nível celular e favorece um foco familiar, e não individual, nas intervenções terapêuticas [293]. Belsky e Pluess [293] exploram o modelo diátese-estresse discutido anteriormente com foco na plasticidade neurológica e do desenvolvimento, encontrando uma “suscetibilidade diferencial” [294] tanto aos desfechos adversos quanto aos vantajosos de contextos, respectivamente, abusivos e acolhedores. A teoria das narrativas restritas ganha densidade com achados que sugerem que a atividade neurológica na área de Broca, responsável pela linguagem e pela fala, é inibida pelo trauma [295,296], o que se interpreta como um resíduo evolutivo destinado a garantir o silêncio em situações ameaçadoras, na esperança de escapar à detecção [297]. Alguns trabalhos também levantam a hipótese de uma herança celular ou biológica coletiva relacionada aos conceitos junguianos de inconsciente coletivo e arquétipos [28,298], combinando assim a ciência com uma perspectiva psicodinâmica [299,300].

2.10.5. Conspiração do silêncio e implicações para a intervenção

Um duplo foco nas perspectivas sistêmicas e narrativas pode ser observado na pesquisa de Danieli [301,302] sobre a “conspiração do silêncio” [303], aplicada inicialmente a pessoas sobreviventes do Holocausto e à sua descendência. A teoria sugere que a negação e a indiferença da comunidade ou da sociedade, inclusive nas profissões de ajuda, em que se pode contornar inconscientemente o tema do trauma para evitar a traumatização vicária, agravam o sentimento de vergonha da pessoa. Isso reforça a crença de que a narrativa do trauma deve ser recalcada ou deslegitimada, o que resulta em sua manifestação por meio de sintomas emocionais, comportamentais ou psicológicos [303,304]. Esse desconhecimento do trauma pelas sociedades também pode fazer do lar o único lugar onde as narrativas de trauma podem ser recebidas, de modo que elas se tornam mais intensas e proeminentes no discurso familiar, o que resulta na traumatização secundária ou vicária das crianças [1].

A literatura sobre a conspiração do silêncio pressupõe, por natureza, um reconhecimento social e sistêmico do trauma, como um pedido de desculpas e uma reparação [117,305]. Ela também coloca no centro a necessidade de que terapeutas e outras profissões de ajuda desenvolvam conforto e competência no trabalho com o trauma, para evitar descartar ou minimizar (talvez sem querer) as experiências traumáticas e, assim, perpetuar o silêncio e a vergonha tóxica [301].

2.10.6. Constelações familiares e implicações para a intervenção

As constelações familiares [306] são mais frequentemente apresentadas como uma terapia do que como uma teoria. No entanto, na base teórica dessa abordagem terapêutica, podem-se detectar ressonâncias da teoria dos sistemas familiares, da teoria psicodinâmica e de saberes indígenas. Inspirada nos saberes indígenas do povo zulu [306,307], a abordagem se apoia em uma profunda reverência aos ancestrais e na crença de que, se ancestrais e espíritos forem esquecidos ou desrespeitados, pode ocorrer um emaranhamento entre vivos e mortos, que resulta em problemas psicológicos, relacionais ou físicos [308,309]. No plano da prática, a terapia de constelações familiares acontece em grupo: pessoas sem relação com a pessoa atendida representam membros de sua família e são posicionadas e deslocadas no espaço físico, relatando experiências e sensações somáticas, para revelar padrões, emaranhamentos e dinâmicas subjacentes e até então desconhecidos com os ancestrais [310,311].

2.10.7. Vergonha tóxica e fusão e implicações para a intervenção

Combinar a vergonha tóxica (esquema de defectividade/vergonha e narrativas restritas) com a fusão (sistemas familiares) produz um olhar original e fecundo. A vergonha tóxica envolve a tendência a internalizar a experiência traumática e dar-lhe sentido por meio da autoacusação e do ódio a si, levando a uma sensação crônica de desvalor [312,313]. Paradoxalmente, trata-se de uma resposta ao trauma adaptativa e aparentemente fortalecedora. A vergonha abre possibilidades de controle: aliviar o trauma parece possível culpando-se e mudando algo em si. A alternativa é atribuir a responsabilidade pelo trauma a pessoas e circunstâncias fora do controle ou da influência da pessoa sobrevivente, o que desperta uma sensação de impotência [314]. Por isso, as crianças, que dependem intrinsecamente de suas relações e de seu ambiente para sobreviver, podem estar particularmente predispostas à vergonha como resposta ao trauma [315]. Manter ao mesmo tempo presente a dimensão de fusão da teoria dos sistemas familiares de Bowen discutida anteriormente, na qual as fronteiras entre o self e o outro (figura parental e criança) são indistintas e porosas, leva à seguinte hipótese: a figura parental impregnada de vergonha e que se autodeprecia, emaranhada com a criança, pode (talvez em nível subconsciente) perceber essa criança como igualmente culpada, desprezível e indigna, e portanto merecedora de maus-tratos ou de descaso. Assim, uma sensação de vergonha e desvalor se instala na criança, que percebe o desprezo explícito ou velado dos pais [316]. As abordagens terapêuticas precisam, portanto, interromper esse “sistema preso à vergonha” [104], enfatizando a diferenciação entre si e o outro [168], o reconhecimento da onipresença da vergonha durante e após o trauma e em sua reemergência na terapia [317], e uma conexão de hemisfério direito a hemisfério direito na relação terapêutica, para uma aceitação e uma consideração implícitas que transcendam a linguagem e a lógica e abram espaço a novas percepções de si [312].

3. Discussão

Esta revisão descreve e delimita os diversos referenciais conceituais que explicam por que filhos de pessoas que vivenciaram trauma, violência e maus-tratos podem enfrentar dificuldades biopsicossociais ou suas próprias experiências diretas de trauma e maus-tratos. Apresenta-se um leque de perspectivas teóricas, junto com suas correspondências com modalidades ou abordagens terapêuticas. Sugere-se que a fusão e a síntese de diferentes teorias oferecem a possibilidade de ver o conceito a partir de quadros de referência singulares e de gerar modelos de intervenção originais. Embora os referenciais teóricos apresentados e a defesa de uma abordagem integrada não difiram muito de outras revisões comparáveis dessa literatura [5,125,318], este artigo faz avançar o diálogo sobre as teorias do trauma intergeracional ao se concentrar nas interações e inter-relações entre teorias e abordagens terapêuticas. Com isso, reforça a relevância da teoria do trauma, da violência e dos maus-tratos intergeracionais para a compreensão e as intervenções em saúde pública.

3.1. Implicações para a prática

As perspectivas teóricas sustentam e orientam as interações nos espaços terapêuticos e contextuais e, por extensão, influenciam os resultados clínicos e sociais. Oferece-se aqui às equipes de campo e a quem formula políticas uma oportunidade, talvez um estímulo, para refletir sobre os referenciais teóricos que orientam suas abordagens individuais e torná-los visíveis, assim como a influência das intervenções preferidas pelos sistemas ou pelas sociedades em que seu trabalho se exerce.

Aderir rigidamente a uma única perspectiva teórica e às abordagens terapêuticas que ela implica dificilmente atenderá à diversidade de pessoas e famílias que buscam apoio [24,319]. Cada perspectiva tem forças e limitações, e o que é eficaz em uma relação terapêutica pode ser impotente ou ineficaz em outra. Por isso, é necessária fluidez na filiação teórica, tanto por parte das equipes profissionais quanto dos sistemas que viabilizam ou financiam as intervenções.

Além disso, defende-se e exemplifica-se o pluralismo teórico, isto é, a combinação de perspectivas teóricas de maneiras inéditas para enriquecer a prática e, eventualmente, desenvolver novas abordagens de intervenção. A equipe sugere combinar uma perspectiva teórica enraizada na vergonha tóxica com outra segundo a qual os pais podem ter dificuldade em reconhecer as fronteiras entre si e a criança (como descrito acima, na Seção 2.10.7). Essa combinação teórica pode ser útil em muitas situações em que o objetivo é interromper a transmissão do trauma e do dano intergeracionais. A vergonha é uma emoção invasiva e destrutiva, comum, talvez onipresente, em quem vivencia trauma relacional, violência e maus-tratos [316,318]. Ela assume uma dimensão intergeracional quando o ódio que a figura parental sente por si se estende a uma criança com quem está fusionada. A conceituação e a formulação de caso daí decorrentes podem incluir o reconhecimento das percepções distorcidas que a figura parental pode ter da criança em razão de suas crenças autodepreciativas, e abordagens de tratamento que priorizem uma nova visão dos membros da família como ao mesmo tempo ligados e separados uns dos outros, junto com o tratamento direto da vergonha. Este é apenas um dos muitos olhares e abordagens novos que a combinação de diferentes conceituações teóricas pode produzir.

3.2. Limitações e direções para pesquisas futuras

Reconhece-se que o caminho da perspectiva à prática não é necessariamente tão linear ou simples quanto esta revisão pode sugerir; de fato, muitas das abordagens descritas podem ser defendidas ou utilizadas em práticas profissionais alinhadas a outras perspectivas teóricas. Da mesma forma, as próprias teorias não são necessariamente distintas ou disjuntas; ao contrário, sua convergência é frequentemente observada. Um exemplo, entre muitos, é a percepção de que os esquemas cognitivos estão intrinsecamente ligados ao conceito, oriundo do apego, de modelos operativos internos [320,321]. Além disso, esta discussão está longe de ser exaustiva, pois expressar a profundidade dos referenciais conceituais e a abundância de modalidades de tratamento potencialmente relacionadas, incluindo modelos mistos, é inviável no escopo limitado deste artigo.

Ainda assim, esta revisão oferece um panorama valioso das formas como o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais são explicados e enfrentados na pesquisa sobre o tema, e lança as bases para pesquisas futuras que explorem as interconexões entre teorias e intervenções nesse campo. A literatura se beneficiaria de estudos empíricos que investigassem as associações entre as conceituações teóricas que explicam o trauma, a violência e os maus-tratos intergeracionais e as estratégias de intervenção propostas ou utilizadas. Esses estudos poderiam assumir a forma de revisões de escopo, revisões sistemáticas ou metanálises, ou de pesquisas qualitativas ou de métodos mistos sobre as visões e abordagens de terapeutas e de outras profissões de ajuda.

4. Conclusões

Esta revisão narrativa da literatura examina um leque de perspectivas teóricas, incluindo perspectivas integradas, aplicadas ao conceito de trauma, violência e maus-tratos intergeracionais. Além disso, explora as abordagens terapêuticas que derivam dessas teorias e conceituações, iluminando os caminhos que levam da perspectiva à prática. A discussão revela várias implicações importantes para as políticas, a prática e a pesquisa. Os raciocínios sobre por que o trauma e a violência podem repercutir ao longo das gerações orientam implicitamente ações, estratégias e métodos, tanto em nível coletivo (social e estrutural) quanto individual (profissional). Por isso, ressalta-se a importância de uma reflexão deliberada sobre a teoria e a necessidade imperiosa de pesquisas futuras sobre as perspectivas teóricas a que aderem as equipes de campo e quem formula políticas, assim como sobre suas abordagens terapêuticas preferidas.