Contexto

O aumento do sofrimento nos relacionamentos em meio à pandemia do novo coronavírus (covid-19) tem sido objeto de especulação na mídia, que aponta que os casais estão vivendo níveis elevados de tensão, ansiedade e luto (Bader, 2020). Os desafios interpessoais que surgem dessa crise global não têm precedentes nesta geração (Lebow, 2020). Casais e famílias que trabalham em casa e mantêm o distanciamento social lidam com a ansiedade diante de uma pandemia, conciliam trabalho, tarefas domésticas e, muitas vezes, o ensino em casa, e enfrentam um sistema de saúde agora menos acessível e mais arriscado. O estresse adicional no trabalho, em especial entre as pessoas que exercem atividades essenciais, 87% das quais relataram aumento do estresse desde o início da pandemia (Hammonds et al., 2020), provavelmente aumenta o sofrimento relacional em casa, segundo o modelo de transbordamento e cruzamento (Spillover-Crossover) entre os domínios do trabalho e da casa (Bakker e Demerouti, 2013). O efeito do confinamento também levou alguns casais e famílias a viver níveis de estresse mais altos do que antes da pandemia, embora a quarentena e o distanciamento social também tenham permitido a outros desacelerar e se dedicar ao cuidado necessário com o relacionamento (Perel, 2020). De um jeito ou de outro, parece ser um momento oportuno para que alguns casais e famílias se engajem em terapia relacional, agora conduzida a distância por meio de tecnologias de telecomunicação e chamada de “teleterapia”.

Nos últimos anos, cresceu a atenção acadêmica à teleterapia, sobretudo em torno de questões de formação de terapeutas, como acessibilidade, conveniência e competência na oferta de serviços de teleterapia (Benson et al., 2018; Bischoff, 2004; Blumer et al., 2015; Cravens Pickens et al., 2019). Embora até pouco tempo atrás a teleterapia fosse considerada um serviço especializado para terapeutas de casal e família (MFT, na sigla em inglês de marriage and family therapists), a formação e a prática nessa modalidade agora são indispensáveis para MFT que querem ou precisam continuar atendendo sua clientela em razão do distanciamento social. Embora muitos programas de pós-graduação em terapia de casal e família tenham apoiado a integração da teleterapia na formação, a maioria não oferecia essas oportunidades de formação antes da pandemia de covid-19 (Cravens Pickens et al., 2019). Além disso, a pandemia obrigou pessoas em formação clínica e em função de supervisão a fazer a transição para a teleterapia em um tempo relativamente curto, o que provavelmente afetou também a forma como a clientela vem recebendo os serviços.

A pandemia e as ordens de permanência em casa também afetaram a forma como MFT oferecem os serviços clínicos e a forma como casais e famílias recebem a terapia. A experiência inédita e o afluxo de novas pessoas em teleterapia também se devem, em parte, ao simples fato de que uma parcela maior da clientela dispõe da tecnologia necessária para se conectar a distância com terapeutas. Entre 2000 e 2019, a proporção de adultos nos Estados Unidos que usam a internet saltou de 50% para 90%, e a proporção de adultos com banda larga em casa passou de 1% para cerca de 75%, com variações entre grupos segundo idade, raça, renda, gênero, escolaridade e comunidade (Pew Research Center, 2019). De modo geral, a população estadunidense está cada vez mais conectada, e é grande a probabilidade de que serviços como a telessaúde e a teleterapia se ampliem no futuro.

Diante da situação atual da pandemia de covid-19 e da exigência de que casais e famílias passem para o atendimento por telessaúde, é essencial explorar as experiências vividas por pessoas que fizeram teleterapia em casal ou com um membro da família nesse período. Compreender as experiências dessas pessoas pode melhorar a oferta desses serviços e nossa compreensão das boas práticas de teleterapia em terapia de casal e família. Assim, o objetivo deste estudo foi explorar as experiências vividas de pessoas em teleterapia, especificamente daquelas que fazem teleterapia em casal ou com um membro da família.

Revisão da literatura

A possibilidade de oferecer serviços de saúde por meio de tecnologias de telecomunicação ajuda a superar barreiras de acesso aos serviços de saúde mental, especialmente para populações mal atendidas (Goss et al., 2017) e para quem tem dificuldade de comparecer a sessões clínicas tradicionais, presenciais (Hilty et al., 2013). Embora a teleterapia traga benefícios tanto de conveniência quanto econômicos (O’Reilly et al., 2007), casais e famílias estão recorrendo à terapia relacional mais do que nunca desde o início da pandemia de covid-19 (Greenfield, 2020). Além do maior acesso à tecnologia, a pandemia está aproximando emocionalmente muitas pessoas; o sofrimento adicional exige apoio, e muita gente se volta para o próprio casal ou para membros da família na ausência de outras pessoas que normalmente fariam parte de seu círculo social e de sua comunidade (Perel, 2020), como colegas de trabalho e pares.

Eficácia da teleterapia

Um conjunto crescente de evidências empíricas mostra que a teleterapia é uma forma eficaz de oferecer serviços terapêuticos individuais (Godleski et al., 2012; Hilty et al., 2013; King et al., 2014; Rees e Maclaine, 2015; Spence et al., 2011); sabe-se menos, porém, sobre as experiências da clientela e a eficácia da teleterapia relacional. Os estudos de eficácia da teleterapia mostram de forma consistente resultados favoráveis em termos de satisfação da clientela e de aliança terapêutica (Duncan et al., 2003). A eficácia da teleterapia para várias queixas, entre elas depressão, ansiedade e transtornos por uso de substâncias, também foi documentada (Rees e Maclaine, 2015). A maioria desses estudos, no entanto, foi quantitativa (Backhaus et al., 2012; Wrape e McGinn, 2018) e se concentrou na teleterapia individual, não relacional.

Teleterapia relacional

A teleterapia de base familiar foi explorada por Anderson et al. (2017) em seu estudo de viabilidade do tratamento de base familiar para adolescentes (n = 10) com anorexia nervosa (AN). O estudo mostrou não só que as questões que surgiam durante o tratamento eram manejadas de forma idêntica ao tratamento presencial de base familiar da AN, mas também que pais e mães tinham altos índices de satisfação com o tratamento oferecido (Anderson et al., 2017). Os achados desse estudo sugerem ainda que as intervenções de telessaúde de base familiar são especialmente adequadas para atender às demandas de tratamento de adolescentes sem opções de tratamento adequadas (Anderson et al., 2017). Além disso, as experiências de casais em teleterapia foram exploradas, e esses casais relataram uma mudança positiva nas expectativas e observaram, em particular, que a teleterapia lhes permitiu mergulhar por completo no processo terapêutico (Kysely et al., 2020).

Yang et al. (2020), em seu estudo com grupos focais sobre serviços de intervenção precoce (IP) de base familiar por telessaúde, constataram que as famílias que usam a telessaúde para IP preferem pensá-la como um complemento, e não como uma substituição, dos serviços tradicionais de IP de base familiar. Conceber a teleterapia como complemento da terapia tradicional, e não necessariamente como alternativa, pode ser útil quando as pessoas voltarem à terapia tradicional depois que o distanciamento social diminuir.

Em seu estudo sobre considerações clínicas e éticas da teleterapia familiar, Wrape e McGinn (2018) detalham várias facetas do processo terapêutico e das experiências da clientela que MFT devem considerar. Segundo esse estudo, o manejo de várias pessoas na sessão e as barreiras ao processo de acolhimento inicial (joining) ou à construção do vínculo são áreas que MFT precisam considerar e buscar compreender melhor (Wrape e McGinn, 2018). O estudo convoca a pesquisa em terapia de casal e família a compreender especificamente a desistência e o engajamento nos serviços e na psicoterapia familiar por telessaúde. Além disso, Wrape e McGinn (2018) sugerem que MFT identifiquem diferenças de vínculo ou de aliança entre casais e famílias e terapeutas e explorem o processo de acolhimento inicial.

Embora ainda não tenham sido publicadas pesquisas sobre a experiência da clientela com a teleterapia durante a covid-19, Stanley e Markman (2020) oferecem sugestões para que terapeutas ajudem os casais a cuidar do relacionamento e protegê-lo nesse período, entre elas: (1) agir de forma intencional (“decidir, não deslizar”) para trabalhar em frente única durante os períodos de transição, em especial na coparentalidade; (2) aumentar a segurança e a proteção dentro e em torno do relacionamento (“tornar seguro o vínculo”); e (3) reconhecer padrões de culpabilização, de retraimento e ciclos negativos de escalada no relacionamento (“fazer a sua parte”). Embora sejam dados anedóticos valiosos, nenhum estudo empírico examinou as experiências de pessoas que passaram para a teleterapia relacional durante a pandemia, nem se concentrou nos aspectos relacionais dessas experiências. Este estudo buscou preencher essa lacuna explorando as experiências de pessoas em terapia em casal ou com um membro da família e captar os elementos relacionais dessas experiências em meio à pandemia de covid-19.

Método

Para conhecer melhor as experiências vividas de pessoas que participam de teleterapia relacional, usamos uma lente hermenêutica e um referencial fenomenológico (Heidegger, 1982; Saldaña, 2015). A fenomenologia hermenêutica é um método de pesquisa qualitativa que toma quem pesquisa como o principal instrumento de coleta e de análise dos dados (Saldaña, 2015) e se concentra em compreender a experiência vivida de um fenômeno específico (van Manen, 1990). Os estudos fenomenológicos procuram explorar os significados relevantes inerentes à experiência vivida de uma pessoa (Merriam, 2009).

As perguntas de pesquisa que orientaram este estudo foram: (1) Como tem sido, para casais e famílias, o processo de transição da terapia tradicional presencial para a terapia on-line ou por telessaúde? (2) Há benefícios específicos em fazer teleterapia em vez de terapia presencial? (3) Há desafios específicos em fazer terapia por telessaúde em casal ou com membros da família, e como eles são manejados? (4) Que conselhos a clientela daria a casais ou famílias que estão considerando a teleterapia? e (5) Que conselhos ou retornos a clientela daria a terapeutas para melhorar o processo de oferta da teleterapia?

Procedimento

Após a aprovação do comitê de ética institucional (IRB n.º 20200417) da universidade da pessoa que assina em primeiro lugar, os dados deste estudo foram coletados por meio de diversos métodos de recrutamento: e-mails a MFT que atendiam clientela em teleterapia relacional, listas de discussão profissionais, como as da Seção de Terapia Familiar do National Council on Family Relations e da American Association of Marriage and Family Therapy, publicações em redes sociais com probabilidade de serem frequentadas por casais e famílias, e o Amazon Mechanical Turk (MTurk). Das 214 pessoas que clicaram no link e consentiram em participar, apenas 25 eram elegíveis e responderam ao questionário completo. Ao iniciar o questionário, as pessoas participantes viam o termo de consentimento livre e esclarecido, seguido de uma descrição do estudo. Se concordassem com os termos e atendessem aos critérios, recebiam então cinco perguntas abertas e uma série de perguntas demográficas. As pessoas participantes foram informadas de que a participação era inteiramente voluntária e de que podiam interromper o questionário a qualquer momento. Também foram informadas de que não haveria como identificar suas respostas anônimas depois do envio do questionário. As pessoas participantes tiveram a oportunidade de concorrer, em sorteio, a um de quatro vales-presente da Amazon de 25 dólares.

Participantes

A população-alvo deste estudo eram pessoas que faziam teleterapia de casal e/ou de família durante a pandemia de covid-19. Os critérios de inclusão eram dois: ter pelo menos 18 anos e fazer teleterapia em casal ou com um membro da família. Como primeiro esforço para reunir dados diádicos, também perguntamos às pessoas participantes se a outra pessoa do casal ou o membro da família aceitaria responder ao questionário, e pedimos que gerassem um código para vincular os dados diádicos. Participaram 25 pessoas que faziam teleterapia em casal ou com um ou mais membros da família. As idades variavam de 18 a 54 anos. Sessenta por cento das pessoas participantes se identificaram com o gênero feminino (n = 15), 36% com o gênero masculino (n = 9), e uma pessoa (4%) se identificou como homem trans. A maioria se identificou como branca (72%), 16% como latinx, 4% como indígena norte-americana, 4% como do Oriente Médio e 4% como do sul da Ásia. Oitenta e oito por cento se identificaram como heterossexuais e 75% tinham ensino superior. Cinquenta e seis por cento relataram viver em área suburbana, 40% em área urbana e 4% em área rural. As pessoas participantes representavam diversas regiões dos Estados Unidos, e uma delas vivia fora do país.

Em nossa amostra, a maioria das pessoas participantes relatou fazer teleterapia de casal ou de família havia 1 a 3 meses (68%), e todas, com exceção de duas (92%), relataram ter passado para a teleterapia com a outra pessoa do casal ou com membros da família por causa do distanciamento social ligado à pandemia de covid-19. É importante observar que não foram encontradas diferenças qualitativas entre as pessoas que fizeram a transição para a teleterapia e as duas que já a faziam antes da pandemia. Mais da metade (n = 14) estava em terapia conjugal ou de casal, e as demais em terapia familiar (16% com um membro adulto da família e 8% em terapia pais-filhos). Duas pessoas (8%) não sabiam qual era o foco principal de sua teleterapia atual, e duas (8%) escolheram “outro” quando perguntadas sobre a modalidade terapêutica. A maioria relatou fazer a teleterapia com a outra pessoa do casal ou com membros da família estando fisicamente juntas em casa, no mesmo cômodo (80%), enquanto duas pessoas relataram fazer a teleterapia na mesma residência, mas em cômodos separados. Três pessoas relataram fazer teleterapia centrada no relacionamento em casas ou locais diferentes.

Das 25 pessoas participantes, 92% relataram morar com outras pessoas. Trinta e seis por cento relataram morar com apenas uma outra pessoa, 20% com duas outras pessoas, 20% com três, 12% com quatro e 4% com mais de quatro pessoas. No subgrupo das pessoas em terapia conjugal ou de casal, 24% tinham crianças com menos de 12 anos e 12% moravam com adolescentes (12 a 17 anos) ou jovens adultos (18 a 24 anos). Por fim, 40% relataram usar o Zoom como plataforma de teleterapia, 24% o Doxy-me e 8% o thera-LINK; as demais citaram Simple Practice, TheraNest, Google Teams Meeting e Better Help, e duas não sabiam. Uma pessoa relatou usar uma plataforma telefônica (isto é, terapia por telefone).

Coleta de dados

Um questionário Qualtrics com cinco perguntas abertas foi usado para explorar as experiências das pessoas participantes. Pediu-se que respondessem em caixas de texto livre, com liberdade para compartilhar tanto ou tão pouco quanto julgassem adequado. Também se pediu que informassem um contato (endereço de e-mail) caso aceitassem responder a perguntas de acompanhamento por telefone ou teleconferência, para checagem com as próprias pessoas participantes e aprofundamento das respostas ao questionário. Após a análise inicial dos resultados, 15 pessoas indicaram disponibilidade para entrevistas de acompanhamento; no entanto, apenas duas aceitaram nossos convites e foram entrevistadas pelo Zoom depois da análise inicial dos dados, para oferecer comentários mais aprofundados e matizados sobre as respostas iniciais e os temas do estudo. As entrevistas de acompanhamento duraram de 10 a 30 minutos. Foram gravadas, e notas de campo e memorandos analíticos foram elaborados a partir delas.

Análise

As três autoras participaram da análise. São todas mulheres brancas e cisgênero, professoras em início de carreira nos Estados Unidos, que praticaram terapia de casal e família a partir de uma lente pós-moderna e construcionista social. Apesar de identidades e formações semelhantes, suas trajetórias e experiências têm nuances, e perspectivas divergentes surgiram durante os processos de análise interpretativa. Quando surgiam questões e quando códigos e temas eram identificados, as autoras chegavam a um consenso por meio do diálogo e da busca de sistemas de significado compartilhados; além disso, serviram umas às outras como auditoras no processo de análise e recodificaram parte dos dados umas das outras. Optamos por analisar os dados também por uma lente construtivista social, dada a natureza intrinsecamente sistêmica das construções sociais. O construcionismo social explora a cocriação de compreensões do mundo dentro dos sistemas em que essas compreensões são criadas e parte do pressuposto de que existem realidades compartilhadas, criadas em relação com outras pessoas, e não individualmente (Burkitt, 1996). O construcionismo social compartilha com a fenomenologia hermenêutica o interesse pelo papel dinâmico da experiência humana, da compreensão compartilhada e da consciência na criação do conhecimento (Andrews, 2012). Embora a hermenêutica e o construcionismo social apoiem e incentivem o relativismo, a hermenêutica procura preservar conceitos de verdade que façam sentido para quem viveu o fenômeno em questão, mesmo diante de críticas convincentes ao pensamento ou ao significado objetivos.

Manutenção do rigor

A pesquisa fenomenológica hermenêutica não especifica um tamanho de amostra necessário; no entanto, a saturação dos dados é um critério comum para determiná-lo nesse método. Segundo Miles et al. (2014), a validade interna, a pertinência dos resultados e as compreensões obtidas na pesquisa qualitativa têm mais a ver com a profundidade e a riqueza do conhecimento reunido do que com o número de participantes no estudo. Assim, nosso estudo buscou recrutar pessoas suficientes para alcançar a saturação dos dados, o ponto em que qualquer informação adicional não acrescenta nenhuma compreensão nova aos dados já coletados (Gehart et al., 2001). A codificação aberta continuou depois da saturação para garantir que os códigos estivessem presentes em todos os nossos dados. Depois da 20ª entrevista, alcançamos a saturação e nenhum código novo foi gerado.

Alcançamos a transferibilidade do estudo obtendo de duas pessoas participantes descrições detalhadas e pedindo que aprofundassem o sentido de suas falas nas entrevistas de acompanhamento. Além disso, a transferibilidade foi alcançada por meio de amostragem intencional (Saldaña, 2015). A confiabilidade (Lincoln e Guba, 1985) foi assegurada com a codificação individual dos dados pelas três autoras antes das reuniões de interlocução entre pares. Depois da codificação inicial, foram realizadas novas reuniões entre pares para dar mais credibilidade ao processo de codificação e garantir que um referencial fenomenológico hermenêutico orientasse a análise (Daly, 2007; Lincoln e Guba, 1985). Diários reflexivos, memorandos e a suspensão (bracketing) foram utilizados para registrar e examinar pensamentos, vieses, pressupostos e o posicionamento da equipe de pesquisa.

Resultados

Os achados deste estudo se organizam em cinco temas gerais que surgiram das experiências das pessoas participantes na teleterapia em casal ou com um membro da família. De modo geral, muitas pessoas participantes viveram positivamente a passagem para a teleterapia relacional e “se viraram com o que tinham”, ou seja, persistiram na teleterapia relacional diante das circunstâncias imprevistas da pandemia de covid-19. As pessoas participantes também relataram uma mudança no espaço terapêutico seguro vivido em decorrência da teleterapia relacional e muitas vezes relataram a conveniência de fazer teleterapia em casa. Além disso, destacaram os desafios logísticos da teleterapia relacional, ligados à conexão de internet e à falta de privacidade. Por fim, relataram que a eficácia da teleterapia dependia em grande parte da capacidade de terapeutas de se ajustarem às nuances da teleterapia, ou seja, do ajuste de terapeutas.

“Se virar com o que tem”

O primeiro tema refletia a convicção das pessoas participantes de que podiam persistir na terapia relacional em meio à pandemia de covid-19 e ao distanciamento social; preferiam “se virar com o que tinham” para a terapia a ficar totalmente sem ela. Uma pessoa ilustrou esse sentimento: “Na verdade, eu prefiro a terapia presencial, mas por causa da situação aqui neste momento, não tenho escolha.” Outra ecoou esse ponto de vista: “Parece um pouco menos pessoal, não estar presencialmente, estar on-line em vez de pessoalmente. A gente lida com isso da melhor forma possível, sabendo que não vai durar para sempre.” Em todas as respostas, a ideia de “se virar com o que tem” reverberava, reiterando que, embora a mudança para a teleterapia não fosse o que haviam combinado inicialmente, o benefício encontrado valia o desconforto que acompanha a mudança: “Foi uma experiência diferente. O contato mais íntimo de uma terapia faz diferença, mas, considerando as circunstâncias, foi um bom serviço.” Outra pessoa reiterou um sentimento parecido, mas também viu os benefícios de usar os serviços de telessaúde, em vez de ficar sem nenhum serviço de terapia durante a pandemia:

O processo de transição foi gradual. Foi um pouco difícil no começo. Eu tinha minhas dúvidas se seria eficaz. Mas, com o tempo, descobri que os serviços de telessaúde podiam ser eficazes. Passei a gostar dos serviços, considerando a situação atual da pandemia. Nestes tempos difíceis, é muito mais seguro e prático.

Os benefícios de “se virar com o que tem” na teleterapia relacional apareciam em todas as respostas, refletidos em falas como “É um ótimo recurso quando a situação exige” e “[dá] a possibilidade de continuar recebendo uma ajuda muito necessária numa situação em que o presencial não é uma opção”. O sentimento geral de “se virar com o que tem” se refletia na fala de uma pessoa participante: “A telessaúde com certeza é melhor do que nada!” Além disso, algumas pessoas deram conselhos sobre como “se virar com o que tem” a quem está considerando a teleterapia relacional como alternativa às sessões presenciais durante a pandemia: “Eu diria que leva um tempo para se acostumar, mas que vale a pena fazer assim em vez de simplesmente parar a terapia durante a pandemia.” E também: “Eu recomendaria encontrar terapeuta com quem você tenha afinidade, porque pode ser um pouco mais difícil criar vínculo na terapia por telessaúde.”

Espaço terapêutico seguro

O segundo tema refletia a percepção das pessoas participantes sobre o espaço terapêutico seguro da teleterapia e se ligava a elementos de conforto, autenticidade e naturalidade percebidos ao receber teleterapia relacional em casa. Esse tema foi ilustrado por uma pessoa que disse: “A gente adora estar no nosso próprio ambiente, porque ele parece seguro”; e “… rapidamente virou uma sensação muito natural e uma experiência ainda mais positiva do que a presencial.” Havia um sentimento geral de que, embora tanto a terapia presencial quanto a teleterapia fossem benéficas para atender às necessidades emocionais de casais e famílias em sofrimento, a teleterapia tinha o mérito de oferecer à clientela seu próprio espaço emocional seguro para fazer terapia em casal ou com membros da família, como disse uma pessoa: “Este ambiente de casa representa uma lente mais humana, na minha opinião. As sessões parecem mais orgânicas e com menos pressão.”

Além disso, as pessoas participantes muitas vezes mencionaram a facilidade e o alívio de poder se conectar virtualmente com terapeutas a partir do próprio espaço pessoal, em vez de ir até um consultório para as sessões. Por exemplo: “Adoro o fato de não precisar ir fisicamente a um prédio específico para poder ter uma conversa profunda sobre meus problemas e desafios” e “Quando você vai a um consultório é um pouco intimidante; com a telessaúde a gente fica num ambiente conhecido, o que torna a terapia um pouco menos avassaladora.” Uma pessoa participante aconselhou terapeutas em relação à maior segurança emocional no espaço terapêutico:

Meu conselho é lembrar que, quando a gente está no próprio espaço, tende a sentir e a falar de um jeito diferente de quando está no espaço de outra pessoa. Sinto que pode surgir muita honestidade e crescimento de verdade da teleterapia, desde que ela seja feita com cuidado e intenção. À medida que o mundo ao nosso redor passa para uma era digital, fica mais confortável e mais natural usar a teleterapia.

Além disso, as pessoas participantes falaram da ansiedade e da apreensão associadas às salas de espera dos consultórios. Uma pessoa disse sobre a teleterapia: “Não preciso me preocupar com o que as pessoas estão pensando de mim na sala de espera.” Embora muitas pessoas participantes tenham falado dos aspectos positivos desse tema, o espaço terapêutico seguro, algumas explicaram que o ambiente de casa contribuía para uma falta de envolvimento emocional e de naturalidade: “É mais fácil conversar com as pessoas pessoalmente”; “Foi difícil sair do modo casa e me manter na sessão de terapia. Valorizo estabelecer limites entre a minha vida em casa e o meu espaço de terapia”; e “Parece um pouco menos pessoal, não estar presencialmente, estar on-line em vez de pessoalmente.” Da mesma forma, uma pessoa contou que a teleterapia criava barreiras à expressão emocional:

Na maior parte do tempo, só sinto que não consigo me fazer entender tão bem e que me seguro de algum jeito. Por exemplo, percebo que não uso a linguagem que usaria pessoalmente. Só me sinto de outro jeito. Até agora, não encontrei uma forma de me abrir mais no ambiente on-line.

Além disso, as pessoas participantes fizeram um alerta a quem pensa em começar: “Garanta um lugar tranquilo onde você possa se envolver por completo, e mantenha a regularidade.” De modo geral, as pessoas participantes quiseram compartilhar tanto as vantagens e a maior sensação de segurança emocional no espaço terapêutico associadas à teleterapia em casal ou em família quanto as desvantagens (isto é, a falta de envolvimento e de expressão emocional ligada à teleterapia centrada no relacionamento) em comparação com a terapia presencial.

Por fim, as pessoas participantes manifestaram algumas preocupações com o espaço físico e com a falta de privacidade no próprio ambiente para se engajar de forma eficaz na teleterapia. Uma pessoa contou: “Com certeza tem o desafio de ter um lugar tranquilo para conseguir focar só na terapia…”, e também “É um pouco complicado encontrar um espaço reservado fora de casa para garantir a privacidade” e “… a gente tenta achar um espaço silencioso na nossa casa.”

Conveniência

O terceiro tema se concentrou na facilidade e nos benefícios práticos da teleterapia relacional, especificamente na conveniência. As pessoas participantes muitas vezes mencionaram a economia de dinheiro e de tempo proporcionada pela teleterapia: “… economiza tempo e é muito conveniente para as duas partes envolvidas”; “Economiza tempo e gasolina”; e “O meu horário habitual de sessão é quando o trânsito está muito ruim, então foi bom não ter que enfrentar isso nos dias de sessão.”

As pessoas participantes também destacaram o benefício da privacidade associado à teleterapia. Uma pessoa disse: “Gosto que, depois de uma sessão, eu já esteja no meu espaço seguro e possa continuar cuidando de mim, em vez de entrar no carro e ter que dirigir para algum lugar.” Essa mesma pessoa refletiu sobre a flexibilidade da teleterapia relacional: “A outra pessoa do casal fuma e se beneficiou de poder fazer uma pausa para fumar, se acalmar e processar as coisas por alguns minutos antes de retomar o diálogo.”

Desafios logísticos

O quarto tema refletia os desafios logísticos enfrentados pelas pessoas participantes na teleterapia. Elas muitas vezes mencionaram preocupações com a conexão de internet e a largura de banda exigidas pela teleterapia. Por exemplo, uma pessoa disse: “O processo tomava mais tempo, porque eu precisava garantir que minha tecnologia funcionasse, e meu Wi-Fi também.” Outra ecoou essa fala: “Às vezes pode ser difícil se comunicar com terapeuta quando tem atraso ou problema de conexão…” Assim, as pessoas participantes alertaram terapeutas sobre a importância de ter uma conexão de internet estável ao conduzir a teleterapia.

Uma pessoa falou da responsabilidade maior associada aos aspectos práticos da teleterapia: “Eu sou a mãe, e cabe a mim lembrar todo mundo de quando entrar na chamada. Eu não precisava fazer isso com tanta frequência quando a gente ia de carro para as sessões.” Outra alertou terapeutas de que as sessões “não deveriam ser tão longas nem cansativas”. Havia, portanto, um sentimento geral de que os desafios logísticos da teleterapia também implicavam atenção ao tempo da clientela e às tarefas adicionais envolvidas na teleterapia centrada no relacionamento.

As pessoas participantes também falaram de preocupações com a impossibilidade de conectar mais de um dispositivo na teleterapia relacional; uma pessoa deu o seguinte conselho: “Seria melhor se houvesse várias (formas de se conectar); é difícil as duas pessoas aparecerem na câmera durante o atendimento de casal.” Outra pessoa ecoou: “Tentar manter as duas pessoas no enquadramento o tempo todo e ainda deixar a tela perto o bastante para ver quem está atendendo.”

Ajuste de terapeutas

O último tema que surgiu ao longo da análise se concentrou no ajuste de terapeutas à teleterapia. As pessoas participantes muitas vezes consideraram que a eficácia da teleterapia dependia da capacidade de terapeutas de reconhecer as nuances do ambiente em que a teleterapia acontecia e de se ajustar a elas. Por exemplo, uma pessoa participante alertou terapeutas a reconhecer as nuances do espaço on-line e os limites que ali se colocam:

O outro retorno que eu daria é que acho que terapeutas [sic] deveriam continuar monitorando a própria presença no espaço. Percebi que a minha terapeuta passou a contar mais histórias pessoais do que quando a gente estava no consultório dela. E também notei que ela disse “Queria tanto poder te dar um abraço agora” algumas vezes. Não acho que essas coisas sejam problemáticas em si, só acho importante pensar em como a gente se apresenta em espaços diferentes e em como isso pode afetar a pessoa atendida.

Embora muitas pessoas participantes tenham dito que quem as atendia estava fazendo uma boa transição para a teleterapia, queriam que terapeutas soubessem que elas podiam se envolver de outro jeito on-line. Por exemplo, uma pessoa disse: “(Eu) descobri que não consigo me abrir tanto falando pelo computador… Sinto que me seguro um pouco mais do que pessoalmente.” Outra compartilhou esse sentimento e disse que “quando a gente está no próprio espaço, tende a sentir e a falar de um jeito diferente de quando está no espaço de outra pessoa”.

Algumas pessoas participantes manifestaram frustração com a falta de ajuste às nuances do ambiente e sugeriram que terapeutas adotassem atividades de construção de vínculo onde a conexão pudesse ter se perdido com a distância física. Por exemplo, uma pessoa sugeriu “um exercício de respiração ou algo parecido que pudesse ajudar na conexão entre terapeuta e pessoa atendida”. Outra sugeriu que terapeutas poderiam “usar técnicas para quebrar a barreira fria da distância”.

Havia um sentimento geral de que o ajuste de terapeutas também significava prestar atenção ao próprio espaço e usar ferramentas para manter a continuidade do cuidado. Uma pessoa contou que gostaria que terapeutas “fornecessem materiais que a gente possa imprimir do nosso lado e que você também tenha, para a gente se sentir mais em conexão”; outras disseram que era importante “manter contato visual com a câmera, ter uma câmera bem iluminada e estável”. De modo geral, as pessoas participantes quiseram compartilhar as formas singulares como podem viver a teleterapia, diferentes da terapia presencial; queriam que terapeutas reconhecessem as nuances desse espaço, usassem a criatividade e desenvolvessem estratégias e atividades que levassem essas nuances em conta e compensassem eventuais lacunas na continuidade do cuidado, no vínculo e na segurança.

Discussão

Este estudo explorou as experiências de pessoas em teleterapia em casal ou com um membro da família em meio à pandemia de covid-19. Cinco temas surgiram dos dados: “se virar com o que tem”, espaço terapêutico seguro, conveniência, desafios logísticos e ajuste de terapeutas.

“Se virar com o que tem”

A expressão idiomática inglesa making do, “se virar com o que tem”, foi amplamente usada durante a Segunda Guerra Mundial e significa, em geral, usar o que se tem à disposição para seguir em frente diante de circunstâncias imprevistas. O Ministério da Informação britânico publicou o folheto Make Do and Mend (“Se vire e remende”), que buscava oferecer à população dicas úteis sobre como ser econômica e criativa com recursos limitados nos duros tempos de racionamento da guerra (Magruder-Newman et al., 2018).

Ainda não está claro se a pandemia de covid-19 produzirá uma expressão semelhante, que resuma as experiências de enfrentamento com recursos limitados durante uma crise nacional; no entanto, já se sugeriu que casais e famílias estão persistindo e reorganizando prioridades durante a pandemia para se concentrar nas relações interpessoais (Greenfield, 2020; Perel, 2020). Esses fatores da clientela e extraterapêuticos devem ser considerados em relação ao sucesso da terapia (Blow e Sprenkle, 2001). Casais e famílias tiveram de se ajustar e, como disse uma pessoa participante sobre a adaptação à teleterapia, “Leva um tempo para se acostumar, mas vale a pena”.

Espaço terapêutico seguro e conveniência

Entre as vantagens mais documentadas da teleterapia relacional na literatura estão a redução do estigma, a viabilidade e o maior acesso para casais e famílias que podem se beneficiar de tratamentos relacionais (Kruse et al., 2017; Wrape e McGinn, 2018). De fato, esses benefícios correspondem a muitas das experiências compartilhadas pelas pessoas participantes nos temas de espaço terapêutico seguro e de conveniência. Mais especificamente, a conveniência e o conforto da teleterapia relacional feita no próprio ambiente de casa ou na “zona de segurança” (Kysely et al., 2020), a redução da ansiedade da sala de espera e a economia de tempo apareceram nos dois temas deste estudo. Embora uma das principais barreiras à formação em teleterapia discutidas na literatura de terapia de casal e família envolva o tempo e o custo financeiro para os programas de pós-graduação (Cravens Pickens et al., 2019), o contraponto é que esses benefícios econômicos e de tempo são justamente o que a clientela costuma citar como vantagem da sua participação na teleterapia relacional. Do ponto de vista da motivação da clientela, no contexto dos fatores comuns (Blow e Sprenkle, 2001), a capacidade de agir da clientela e a acessibilidade são da maior importância para o sucesso da terapia.

Os temas aprofundam estudos anteriores que mostraram a telessaúde como alternativa viável, eficaz e segura à terapia presencial (Wrape e McGinn, 2018). Embora as pessoas participantes tenham destacado a maior segurança que sentiam na teleterapia relacional, algumas descreveram a dificuldade de conversar com terapeutas por telessaúde. Sem dúvida, a segurança emocional e física, tanto com terapeutas quanto nas relações próximas, é a base para conseguir se abrir e se mostrar vulnerável em relações saudáveis, como observam Stanley e Markman (2020) em suas recomendações a terapeutas que ajudam casais a proteger e preservar seus relacionamentos durante a pandemia de covid-19. Assim, manter a atenção ao engajamento da clientela e criar um espaço físico e emocional favorável a uma terapia relacional eficaz são sugestões importantes para terapeutas (Wrape e McGinn, 2018).

Desafios logísticos

Desafios logísticos comuns da teleterapia (Kysely et al., 2020; Simpson e Reid, 2014; Wrape e McGinn, 2018) foram destacados e confirmados pelas pessoas participantes, a saber, a conexão de internet, questões de privacidade e a adaptação às limitações do espaço físico nas modalidades virtuais, o que, mais uma vez, ressalta a importância dos fatores extraterapêuticos no contexto da mudança (Blow e Sprenkle, 2001). Embora estudos tenham mostrado que a teleterapia elimina algumas barreiras mais marcantes para casais e famílias, como horários e cuidado com as crianças (Kysely et al., 2020; Wrape e McGinn, 2018), as pessoas participantes não pareceram destacar esse benefício, o que pode ser explicado pelo fato de que menos de um quarto (24%) delas relatou ter crianças com menos de 12 anos em casa. É importante observar, porém, que mães e pais de crianças podem estar enfrentando uma série de desafios por causa do impacto da covid-19 e dos efeitos da quarentena e do isolamento, especialmente em comunidades marginalizadas (por exemplo, famílias de baixa renda, pessoas em atividades essenciais, comunidades racializadas etc.).

Além disso, recomenda-se que MFT discutam desde o início da terapia eventuais problemas de tecnologia e façam um plano estratégico sobre qual membro da família ficará responsável por garantir que a tecnologia esteja carregada (em alguns casos, vários dispositivos), preparada para lidar com perda de sinal etc. (Blumer et al., 2015; Wrape e McGinn, 2018). Por exemplo, uma das pessoas participantes falou da responsabilidade maior que sentia, como mãe, de lembrar os membros da família dessas tarefas, como a hora de entrar na chamada e a confirmação da conexão virtual com terapeuta. Assim, terapeutas podem considerar abrir conversas de resolução de problemas sobre essa atribuição, fazer um plano com antecedência e até fazer rodízio da responsabilidade por essas tarefas, para eliminar o estresse de um único membro da família, levando em conta a capacidade de agir da clientela (Blow e Sprenkle, 2001; Wrape e McGinn, 2018).

Ajuste de terapeutas

Esse tema responde, antes de tudo, às sugestões de pesquisa futura apresentadas por Wrape e McGinn (2018), que convocaram MFT a compreender melhor como terapeutas manejam várias pessoas na sessão. Os dados revelaram que, para manejar várias pessoas na sessão, terapeutas precisam se ajustar às nuances das modalidades terapêuticas de cada pessoa atendida, reconhecer as barreiras singulares de atender várias pessoas e enfatizar os possíveis benefícios da teleterapia. Wrape e McGinn (2018) também convocaram a pesquisa em terapia de casal e família a compreender o engajamento na teleterapia familiar. Esse tema mostrou que o engajamento na teleterapia se centra na criação ativa de vínculo onde ele pode se perder com a distância, e não no pressuposto de que o vínculo se mantém por si só em diferentes modos de atendimento (O’Reilly et al., 2007).

Se clientela e terapeutas encontrarem formas de se ajustar às nuances da teleterapia, talvez seja possível alcançar níveis de satisfação semelhantes aos da terapia presencial, o que é coerente com os achados de Anderson et al. (2017), segundo os quais as questões que surgem no tratamento da AN podem ser manejadas por teleterapia de forma idêntica ao tratamento presencial de base familiar, e com os achados de Kysely et al. (2020), segundo os quais mudanças nas expectativas permitem um processo terapêutico mais imersivo. Quando as nuances da teleterapia são levadas em conta, ela também pode funcionar como complemento de longo prazo da terapia presencial tradicional, e não como substituição, como constatado anteriormente na amostra de famílias que usavam a teleterapia para IP no estudo de Yang et al. (2020).

Implicações clínicas

Com base nos achados deste estudo, há várias implicações clínicas para a teleterapia relacional que é importante abordar. Na prática, as pessoas participantes manifestaram o desejo de ter mais estrutura e regularidade nas sessões e ressaltaram a importância de terapeutas ajudarem a clientela a se sentir mais à vontade com as plataformas de teleterapia.

Considerando os temas do estudo, espaço terapêutico seguro, conveniência e ajuste de terapeutas, fatores comuns como os fatores da clientela e os extraterapêuticos devem ser enfatizados (Blow e Sprenkle, 2001; Sprenkle et al., 1999). Especificamente, cultivar esperança em quem está “se virando com o que tem” está em sintonia com os aspectos singulares das teorias de terapia de casal e família que promovem mudança (Davis et al., 2012). Do ponto de vista da intervenção, usar técnicas de base pós-moderna, como a terapia breve focada em soluções (TBFS), a terapia narrativa (TN) e os sistemas de linguagem colaborativos (CLS), pode ser útil em relação aos fatores de sucesso terapêutico, como os fatores relacionais, os fatores da clientela e extraterapêuticos, e a esperança e a expectativa (Bliss, 2005; Reiter, 2010). Esses modelos se fundamentam no pressuposto teórico de que o futuro é ao mesmo tempo construído e negociável, o que é especialmente valioso em tempos de incerteza (Malinen, 2004). Intervenções voltadas a identificar forças, exceções e sucessos anteriores de enfrentamento podem ajudar a clientela a sentir mais confiança no uso da teleterapia e a encontrar estrutura nas sessões relacionais por telessaúde.

Terapeutas de orientação pós-moderna em geral partem do pressuposto de que existem exceções aos problemas e narrativas afirmativas e soluções ainda por descobrir na vida e nos relacionamentos da clientela, que podem ser aproveitadas. Para ajudar a clientela a se adaptar à teleterapia, terapeutas podem buscar exceções ou narrativas afirmativas no passado de casais e famílias, em momentos em que foi preciso aprender novas tecnologias ou se adaptar a circunstâncias novas e difíceis de aceitar. Terapeutas também podem explorar mecanismos de enfrentamento que casais e famílias já usaram para se ajustar a mudanças de vida. Podem ainda avaliar as expectativas da clientela em relação à teleterapia adaptando a pergunta do milagre (De Shazer e Molnar, 1984) e pedindo que imaginem sessões de teleterapia ideais, ou que considerem indicadores que sinalizariam uma teleterapia ideal em casal ou com a família. Essas perguntas poderiam incluir: “O que você vai notar de diferente nas nossas interações que vai te ajudar a se sentir mais em conexão?”; “O que precisaria acontecer para a teleterapia dar certo?”; “O que precisaria acontecer para você sentir que estou me ajustando às nuances do nosso ambiente?” e “Que forças suas poderiam aparecer neste modo de comunicação que não apareceriam pessoalmente?”.

Terapeutas podem monitorar continuamente o engajamento da clientela e sua recepção à teleterapia usando perguntas de escala (Berg e de Shazer, 1993), para criar medidas concretas e destacar a mudança, ou escalas de avaliação da sessão (Session Rating Scales; Duncan et al., 2003) que incluam o conforto com o ambiente virtual. Essas métricas também podem ajudar a clientela a avaliar o próprio nível de conforto com a teleterapia, o vínculo virtual, os limites no ambiente remoto, o quanto terapeutas estão se ajustando às nuances, a disposição física do espaço de onde fazem a videoconferência e como suas relações interpessoais vão melhorar quando a teleterapia relacional der certo.

Limitações e pesquisas futuras

Embora se tenha buscado recrutar uma amostra diversa e criar materiais de recrutamento inclusivos, há várias limitações a considerar. Primeiro, os dados foram coletados de uma amostra majoritariamente branca (72%), feminina (60%) e heterossexual (88%). Assim, é possível que dados de uma amostra mais diversa mostrassem temas divergentes ou diferentes. Equipes que busquem replicar este estudo devem procurar uma amostra mais diversa, com atenção a uma maior diversidade de gênero, raça e orientação sexual. Pesquisas futuras também devem considerar como a situação socioeconômica e, portanto, o acesso à tecnologia e a uma boa conexão de internet afetam as experiências de teleterapia relacional.

A participação no estudo também foi voluntária, e é possível que as pessoas participantes tivessem opiniões fortes (positivas ou negativas) sobre as barreiras, os desafios ou as vantagens singulares da teleterapia relacional. Também é possível que a linguagem usada nos textos de recrutamento tenha limitado a participação. Por exemplo, possíveis participantes podiam ter menos familiaridade com o termo “telessaúde” no contexto da psicoterapia. Além disso, não se pediu explicitamente às pessoas participantes que detalhassem que medidas ou estratégias quem as atendia adotou para facilitar a transição da terapia presencial para a teleterapia. Pesquisas futuras devem considerar essas lacunas e questões importantes.

Por fim, é importante considerar melhor os dados diádicos e sistêmicos e explorar as experiências de casais e famílias em teleterapia centrada no relacionamento. Embora se tenha perguntado às pessoas participantes se a outra pessoa do casal ou o membro da família aceitaria responder ao questionário, apenas um casal forneceu dados das duas pessoas; por isso, esses dados não foram analisados de forma diádica. Pesquisas futuras com dados diádicos esclareceriam como as múltiplas perspectivas sobre o processo relacional afetam a satisfação de casais e membros da família com a teleterapia, além de fatores como a permanência da clientela, os resultados de eficácia e outras variáveis dependentes.

Conclusão

Os resultados deste estudo oferecem compreensões importantes sobre as experiências da clientela com a teleterapia relacional. As pessoas participantes que fizeram teleterapia relacional relataram que a sensação de “se virar com o que tem” na teleterapia foi um componente importante do sucesso do tratamento, que espaços terapêuticos seguros foram essenciais, que a teleterapia ofereceu elementos surpreendentes de conveniência e que, ainda assim, havia desafios logísticos aos quais terapeutas precisam estar atentos. Por fim, as pessoas participantes enfatizaram que a capacidade de terapeutas de se ajustar às nuances desse novo ambiente virtual era da maior importância. De modo geral, as experiências deste estudo se refletiram na fala de uma pessoa participante: “É maravilhoso quando a gente se acostuma.” A teleterapia relacional, embora às vezes desafiadora, pode trazer benefícios surpreendentes. Cabe a MFT explorar os benefícios e desafios singulares da teleterapia e envolver a clientela em um diálogo sobre o ambiente singular em que agora se encontra. Ainda não sabemos como a pandemia de covid-19 vai afetar nossa vida a longo prazo; no entanto, dada a urgência de oferecer serviços de saúde mental a casais e famílias, a comunidade de terapia de casal e família precisa estabelecer boas práticas e diretrizes claras para garantir que as necessidades da clientela sejam atendidas.