A pandemia global de COVID-19, com sua mortalidade, as ordens de isolamento e os novos estressores externos, gerou uma demanda significativa por terapia on-line junto às profissões das relações e da saúde mental. Embora terapeutas de casal e de família (TCF) tenham uma posição especialmente favorável para ajudar pessoas com dificuldades relacionais em períodos de alto estresse (Hardy et al., 2021; Lebow, 2020; Stanley e Markman, 2020), Blumer et al. (2015) relataram uma falta de preparo dos TCF para a teleterapia. Allan et al. (2021), Brenner (2021), Hogan (2022), O’Reilly Treter et al. (2021) e Geller (2021) ofereceram discussões conceituais e recomendações para a teleterapia; porém, a pesquisa sobre como terapeutas oferecem terapia de casal e de família por teleterapia é limitada. Embora Blackhaus et al. (2012) tenham feito uma revisão sistemática sobre a eficácia da teleterapia individual, não há revisões sistemáticas e há poucos estudos sobre a teleterapia para casais. A pesquisa sobre teleterapia de casal se concentrou sobretudo na experiência de terapeutas que migraram para a teleterapia (Hardy et al., 2021), na construção da aliança teleterapêutica (Aviram e Nadan, 2023; Glass e Bickler, 2021) e nas atitudes de terapeutas em relação à teleterapia (Machluf et al., 2021).

Doss et al. (2013) e Doss e Hatch (2022) oferecem uma descrição singular da transposição da terapia de casal comportamental integrativa (IBCT; Jacobson e Christensen, 1996), um modelo comportamental de terapia de casal baseado em evidências, para um formato psicoeducativo on-line. Como a IBCT e a EFT são os únicos modelos bem estabelecidos para tratar o sofrimento em relações amorosas, a transposição da IBCT para o programa on-line OurRelationship é especialmente pertinente. Esse programa (Doss et al., 2013) consiste em 7 a 10 horas de conteúdo on-line para identificar problemas da relação, compreendê-los mais a fundo e desenvolver soluções, complementadas por um breve coaching por telefone com uma pessoa terapeuta (Doss et al., 2013). Embora o OurRelationship melhore o funcionamento da relação (Doss et al., 2016, 2020; Hatch et al., 2022; Roddy et al., 2018), ele visa sobretudo mudanças de comportamento, e não mudanças enraizadas na experiência emocional, na coerência emocional e na segurança do apego (Doss et al., 2013). Doss e Hatch (2022) relatam que é difícil fazer emergir emoções mais vulneráveis on-line e que o programa compensa isso com chamadas de coaching roteirizadas. Isso levanta a questão de quão bem tratamentos com apoio empírico baseados no afeto e na experiência, como a terapia focada nas emoções (EFT), podem ser transpostos para o formato on-line. Assim, este estudo buscou explorar a experiência de terapeutas EFT que ofereceram EFT por teleterapia após as ordens de isolamento da pandemia de COVID-19.

Terapia focada nas emoções

A EFT é um tratamento experiencial, focado no presente e com apoio empírico para o sofrimento relacional. Na EFT, os parceiros são guiados em sua experiência momento a momento por uma pessoa terapeuta finamente sintonizada, com o propósito de promover um vínculo de apego seguro. Quem conduz a terapia acompanha e reflete a experiência emocional dos parceiros, cria um engajamento emocional profundo e, assim, possibilita a mudança por meio de encenações vulneráveis e experiências de corregulação. A EFT se organiza em três estágios, os dois primeiros delimitados pelo nível de engajamento emocional entre os parceiros. O primeiro envolve a desescalada dos padrões de interação negativos, levando a uma compreensão vivida do ciclo negativo e dos medos de apego de cada parceiro. O segundo inclui dois eventos de mudança significativos, o reengajamento de quem se retrai e o abrandamento de quem persegue, em que cada parceiro encontra vivencialmente seus medos e necessidades de apego e os compartilha com o outro. O objetivo é aumentar a segurança do apego por meio de uma experiência emocional que permita ao casal pedir e receber contato, cuidado e conforto em momentos de sofrimento (Johnson, 2004; 2019). O terceiro estágio envolve a consolidação da mudança.

A EFT on-line

Pela natureza altamente experiencial da EFT, pergunta-se se e como ela se ajusta à oferta por teleterapia. Especificamente, a literatura ainda não examinou o uso da EFT por teleterapia para construir e manter a aliança terapêutica, acompanhar e refletir as microexpressões dos parceiros, intensificar e aprofundar sua experiência emocional e conduzir as encenações. Quanto à aliança terapêutica, embora a clientela a avalie de modo semelhante na teleterapia e no presencial, terapeutas costumam avaliá-la mais alto no presencial (Lopez et al., 2019). A escassa literatura sobre terapia de casal e de família por teleterapia sugere que a construção de uma aliança teleterapêutica é facilitada por uma sintonia fina com as respostas auditivas, visuais, verbais e não verbais, assim como com o tom das pessoas atendidas (Glass e Bickler, 2021; Springer et al., 2020).

A necessidade de uma sintonia fina com pistas mínimas corresponde à ênfase da EFT nas microexpressões (Johnson, 2019). Microexpressões são sinais fugazes de emoções ocultas (Ekman, 2003), muitas vezes fora da consciência, que a EFT valoriza como caminho para maior coerência e engajamento emocionais (Johnson, 2019). Elas envolvem o rosto e o corpo (Ekman, 2003). Como trabalhar on-line implica por natureza um estreitamento do espaço físico, terapeutas podem não conseguir ver o corpo inteiro ou a expressão facial completa da pessoa atendida e ter mais chance de perder momentos emocionais relevantes. Glass e Bickler (2021) discutem a necessidade de maior explicitação verbal na teleterapia, pela falta de presença física e de sintonia.

Várias intervenções da EFT, como a intensificação e as encenações, podem trazer desafios on-line por limitações espaciais e tecnológicas. Por exemplo, a intensificação na EFT serve para chamar a atenção para a experiência emocional da pessoa atendida e amplificá-la (Johnson, 2019). Allan et al. (2020) discutem a intensificação pelo uso das palavras e expressões da pessoa atendida para engajá-la on-line numa experiência emocional vívida. No presencial, a intensificação muitas vezes envolve imagens evocativas e a repetição de palavras simples, um ritmo lento e uma voz suave (Johnson, 2019). É possível que ela seja afetada pelas restrições da tecnologia e pela necessidade de falar mais alto e explicitar mais o propósito das intervenções.

As encenações (isto é, os encontros engajados) na EFT envolvem compartilhar uma realidade emocional aprofundada, concreta e coerente (Johnson, 2019). Na EFT, a pessoa terapeuta muitas vezes pede a um parceiro que se volte para o outro e compartilhe, de modo vulnerável, sua experiência emocional recém-organizada (Johnson, 2019). É um ingrediente essencial da EFT, pois os casais aprendem a se corregular e a se comunicar de forma mais autêntica por meio desses encontros engajados (Johnson, 2019). No entanto, as limitações do espaço terapêutico, o risco de escalada entre os parceiros e as barreiras tecnológicas podem tornar essas encenações menos viáveis. Allan et al. (2020) sugerem garantir que essa revelação seja direta e possa ser recebida sem distração nem escalada. Se houver risco de escalada, a pessoa terapeuta deve atuar como figura de apego temporária e convidar a compartilhar com ela, e não com a outra pessoa do casal (Allan et al., 2020). Outras sugestões incluem demonstrar empatia, usar um tom consistentemente tranquilizador e fazer o parceiro compartilhar um aspecto mais seguro de sua experiência emocional (Allan et al., 2020).

O presente estudo

Apesar do apoio empírico à EFT, falta pesquisa sobre sua implementação por teleterapia. Essa lacuna não é exclusiva da EFT, mas comum às abordagens de terapia de casal. Houve recentemente um aumento das publicações sobre teleterapia no campo da terapia de casal; porém, eram sobretudo artigos de reflexão (Brenner, 2021; Burgoyne e Cohn, 2020) ou estudos qualitativos sobre a formação em terapia de casal (por exemplo, Heiden-Rootes et al., 2021; Pickens et al., 2020) ou sobre a experiência clínica geral com a teleterapia (Eppler, 2021; Hardy et al., 2021). Mesmo nessa literatura mais ampla, há uma lacuna de conhecimento sobre como oferecer tratamentos baseados em evidências a casais por teleterapia.

Dada a transição para a teleterapia durante a pandemia de COVID-19, é importante compreender a experiência de terapeutas EFT ao implementar a EFT por teleterapia. Embora Allan et al. (2020) tenham compartilhado valiosas recomendações clínicas, são necessários estudos empíricos para compreender melhor essa prática. Neste estudo, usamos a análise temática reflexiva para compreender melhor a experiência de terapeutas EFT que ofereceram EFT por teleterapia após as ordens de isolamento. Especificamente, buscamos explorar a pergunta: Como foi, para terapeutas EFT, a experiência de oferecer EFT por teleterapia durante as ordens de isolamento da pandemia de COVID-19? Captar a transição do presencial para a telessaúde permitiria a quem participou fazer um contraste em tempo real e descrever habilidades ou competências que talvez precisem ser trabalhadas na formação em EFT e, de modo mais geral, na telessaúde de casal.

Método

Todos os procedimentos do estudo foram aprovados pelo Comitê de Ética Institucional da Universidade Saint Louis (n^o 31185). O estudo foi considerado isento pela natureza do levantamento e dos dados coletados. O consentimento escrito e verbal foi dispensado.

Procedimento

Usamos amostragem por critérios (Palinkas et al., 2015) para identificar e recrutar terapeutas com expertise em EFT. O contato com possíveis participantes foi feito por listas de e-mail ou redes sociais, junto a colegas e organizações com quem a equipe de pesquisa tinha relação. Os critérios de inclusão eram: (1) ter pelo menos 18 anos; (2) ter certificação em EFT; (3) ter atividade clínica de pelo menos 5 horas semanais de prática com casais; e (4) ter passado da terapia presencial à teleterapia por causa da pandemia de COVID-19 em 2020. A certificação em EFT exige ao menos uma licença provisória como profissional de saúde mental no estado ou província onde se exerce a prática clínica. Todas as pessoas participantes foram informadas dos procedimentos e receberam um texto de recrutamento antes de participar. Cada participante respondeu a um levantamento on-line com perguntas demográficas e abertas. Ao fim do estudo, era possível concorrer a um sorteio de um cartão-presente da Amazon de 25 dólares. Os dados foram coletados de fevereiro a junho de 2021.

Participantes

Neste estudo, 69 terapeutas participaram dos levantamentos qualitativos. Cinquenta e oito se identificaram como mulheres e 11 como homens. A maioria (88%) era branca e tinha mestrado (n = 40); 15 tinham doutorado e 14 outros títulos de pós-graduação (por exemplo, mestrado em serviço social, Psy.D., Ed.D. etc.). As licenças eram as seguintes: terapia de casal e família (n = 26), serviço social (n = 19), psicologia (n = 16), aconselhamento profissional (n = 13) e outras (n = 3). A maioria vivia nos Estados Unidos (n = 63), e seis no Canadá. Todas as pessoas relataram fazer sessões por vídeo; sete faziam sessões por vídeo e por telefone.

Instrumentos

A amostra respondeu a um levantamento on-line com perguntas demográficas e perguntas abertas sobre a oferta de EFT por teleterapia em comparação com o presencial. As perguntas abertas abordavam cada estágio da EFT. Exemplos: (a) Descreva as diferenças que você notou na formação e manutenção da aliança nas sessões presenciais em comparação com a teleterapia; (b) Descreva as diferenças que você notou na identificação e no acompanhamento do ciclo nas sessões presenciais em comparação com a teleterapia; e (c) Descreva as diferenças que você notou no acesso às emoções subjacentes e às necessidades de apego no presencial em comparação com a teleterapia. Pedia-se que cada resposta especificasse se descrevia sessões por vídeo ou por telefone.

Análise

Usamos a análise temática reflexiva (Braun e Clarke, 2006, 2021) para analisar as respostas abertas. Duas pessoas da equipe, com expertise em EFT (todos os requisitos de certificação cumpridos), seguiram o processo em seis etapas. Primeiro, nos familiarizamos com os dados lendo as respostas. Segundo, cada pessoa leu e codificou os dados, e depois nos reunimos para discutir nossos códigos e comparar interpretações. Terceiro, revisamos os dados codificados e geramos temas iniciais. Quarto, revisamos e desenvolvemos os temas. Quinto, refinamos, definimos e nomeamos os temas. Sexto, preparamos o relatório. Usamos uma abordagem indutiva para codificar os dados e desenvolver temas baseados nas respostas recebidas, combinando abordagens latente e semântica (Braun e Clarke, 2021): latente para interpretar os sentidos subjacentes ou ocultos das respostas; semântica quando o sentido superficial era mais claro, para captar o conceito explícito. A maioria das pessoas participantes usou apenas videoconferência, mas sete (10%) também fizeram algumas sessões por telefone. Todos os dados foram coletados e codificados juntos, mas os comentários foram distinguidos por tecnologia (vídeo ou telefone). Nos resultados, o termo teleterapia se refere a achados válidos para videoconferência e telefone; os achados específicos de um ou de outro estão claramente indicados.

Confiabilidade

A confiabilidade da pesquisa qualitativa depende do grau de transparência dos procedimentos do estudo (coleta e análise dos dados) e das posições da equipe de pesquisa (Adler, 2022; Hadi e Closs, 2016). Na época da coleta, todas as pessoas que assinam o artigo faziam parte de programas de pós-graduação acreditados pela COAMFTE em universidades do Meio-Oeste e se identificavam como brancas (com os privilégios que isso confere). As pessoas que assinam o artigo em primeiro e quarto lugar passaram a oferecer teleterapia ao mesmo tempo que o grupo estudado, o que espelhava muitas das experiências relatadas. Os dados foram codificados pelas duas primeiras pessoas que assinam o artigo, com expertise na prática da EFT (requisitos de certificação cumpridos) e em sua pesquisa (artigos conceituais e empíricos publicados sobre a EFT em revistas com revisão por pares). Essas duas pessoas se reuniram para discutir os dados, a codificação e os temas. Segundo as recomendações de Braun e Clarke (2021), o uso de várias pessoas na codificação visou aprofundar a compreensão dos dados, e não medir concordância. As discussões levaram rotineiramente ao consenso, mas a preparação do relatório dos achados coube, em última instância, à segunda pessoa que assina o artigo.

Resultados

A análise identificou cinco temas, que mostram as experiências mistas de terapeutas que usaram a EFT por teleterapia com casais. Enquanto parte do grupo achou a oferta semelhante, outra parte viveu exaustão e obstáculos no trabalho com certos públicos. Algumas etapas, estágios e intervenções da EFT também se revelaram mais difíceis que outras por teleterapia, o que levou a adaptações do modelo.

Oferecer EFT por teleterapia é semelhante à terapia presencial

Cerca de metade do grupo descreveu a oferta de EFT por videoconferência como semelhante à presencial. Explicaram que a formação e a manutenção da aliança terapêutica, assim como as principais tarefas do segundo estágio da EFT (abrandamento de quem persegue e reengajamento de quem se retrai), pareciam semelhantes por videoconferência e no presencial. Uma pessoa participante disse: “Consegui fazer bons reengajamentos de quem se retrai por teleterapia. Acho que foi tão eficaz quanto no presencial. Nessas sessões, eu sentia falta de estar mais presente, porque é uma experiência muito sentida, mas a emoção foi muito forte, para mim e para os casais.” Sobre os eventos de abrandamento de quem persegue, outra disse: “[Não há] diferença significativa, desde que quem persegue se sinta amparado, ouvido e compreendido pelo terapeuta.”

O grupo também percebeu um nível de sucesso clínico semelhante ao dos atendimentos presenciais. Eram comuns comentários como: “Não notei muitas diferenças” ou “Acho pouca diferença”. Outra pessoa disse: “Nas sessões por vídeo, acontece muito do mesmo jeito. É a EFT em ação.” A amostra percebia a oferta e a eficácia da EFT on-line e presencial como semelhantes na maior parte do tratamento, exceto ao construir a segurança terapêutica, desescalar o ciclo interacional e trabalhar com casais em forte escalada.

A taxa de sucesso on-line pareceu ser uma surpresa. Uma pessoa explicou: “A eficácia da EFT por vídeo foi uma surpresa para mim. Consigo ajudar os clientes das duas formas.” Outra: “Foi uma boa surpresa. Eu duvidava que conseguiria os mesmos resultados, mas deu certo.” Para muitas das pessoas ouvidas, isso valia para atendimentos antigos e novos. Uma pessoa comentou: “Até comecei com clientes novos e consegui, com pessoas que nunca encontrei pessoalmente, a mesma aliança que com as que [atendi presencialmente].” Essas visões não se estendiam às sessões por telefone: a amostra descreveu a oferta de EFT por telefone como mais difícil.

Oferecer EFT por teleterapia é mais difícil do que a terapia presencial

Cerca de metade da amostra descreveu o uso da EFT por videoconferência como mais difícil que o presencial, e quase todas as pessoas que ofereciam EFT por telefone a achavam mais difícil e menos eficaz. Especificamente, intervir em certas etapas da EFT ao longo da terapia e usar a EFT com certos públicos por videoconferência foram citados como mais difíceis do que nas sessões presenciais. Por exemplo, uma pessoa relatou que construir a aliança levava mais tempo por teleterapia: “Há uma barreira com a tela e o fato de estar em outro lugar.… Os [clientes] que só fazem telessaúde têm mais dificuldade de me deixar levá-los para aquele lugar novo e assustador.” Outra disse: “Acho mais difícil avaliar a aliança por vídeo. Normalmente, depois da sessão inicial, sei que criei uma aliança. No presencial, fica mais claro para mim no momento se houve dessintonia, e posso cuidar disso imediatamente. Há uma distância no vídeo que não existe no presencial.”

O movimento e a linguagem do corpo foram apontados como uma diferença marcante na EFT por teleterapia. Uma pessoa explicou:

Uso a proximidade física [no presencial]: me inclino, aproximo a cadeira, estendo a mão sobre o espaço deles, me levanto ou me sento para comunicar conexão. Parei de fazer isso on-line por não ser possível. Tive de passar a repetir mais frases como: “Eu ouço você. Entendo sua posição. Faz sentido. Deixe-me desacelerar você. O que você está dizendo importa tanto. Vamos garantir que estou entendendo.”

Houve também relatos de dificuldades para criar segurança na sessão por teleterapia. Descreveram preocupações com privacidade e confidencialidade, e dificuldades para manter um ambiente seguro, sem escalada nem críticas intensas entre os parceiros. Uma pessoa disse: “É importante para mim que o cliente se sinta seguro em seu ambiente quando está em sessão comigo. Às vezes preciso ajudá-lo a encontrar um lugar melhor ou esperar um pouco mais que ele se acomode antes de começarmos.” Algumas respostas indicavam que o abrandamento de quem persegue era especialmente mais difícil por videoconferência. Por exemplo, uma pessoa disse: “Quem persegue está mais em escalada nesse período… então leva mais tempo e mais esforço para abrandar. [Estão] mais irritados e mais agitados.… o que se manifesta na relação, e querem que o parceiro mude mais rápido.” Menos terapeutas descreveram dificuldade em engajar quem se retrai por teleterapia. Outras pessoas descreveram intervenções específicas, sobretudo as encenações, como mais difíceis por teleterapia. Uma pessoa explicou:

Pela minha experiência, é mais difícil on-line sentir a energia da sala quando não se está na mesma sala. Perdi algumas pistas e perdi mais o fio on-line do que no consultório. As encenações são igualmente eficazes, mas tenho mais chance de perder algo, e isso me deixa em desvantagem no quinto passo do TANGO, quando tento ajudá-los a consolidar e dar sentido ao que acabou de acontecer.

Além disso, houve relatos de que o prazer no trabalho clínico diminuiu com a teleterapia, pois estar on-line era mais desgastante e exaustivo do que trabalhar presencialmente. Uma pessoa disse: “Não gosto. Acho mais cansativo e menos gratificante. Minhas costas doem no fim do dia de tanto me inclinar para a frente. Meus olhos ficam cansados. Sinto falta de poder me sentar perto dos meus clientes e tocá-los nos momentos comoventes.” A falta de prazer e o esgotamento também apareciam nas palavras de outra pessoa: “O trabalho não é tão gratificante a distância. Há algo em estar na sala quando a mudança acontece que me falta como terapeuta. Por isso e por outras coisas, meu esgotamento é maior do que jamais foi em mais de 35 anos de carreira.”

Oferecer EFT por teleterapia é mais difícil com certos públicos

Quem participou descreveu dificuldades para tratar certos públicos com EFT por teleterapia. Os mais difíceis eram pessoas com transtorno de estresse pós-traumático (TEPT), histórias significativas de trauma, comportamentos de alto conflito e comportamentos de perseguição mais antagônicos. Uma pessoa explicou:

O maior desafio está mais nos meus clientes com diagnóstico duplo, clientes com trauma e clientes com TEPT. Parece-me mais fácil me conectar com os clientes cara a cara, mais fácil desacelerar o processo e criar uma experiência corretiva. Isso funcionou sobretudo com clientes com quem eu tinha uma relação terapêutica sólida, on-line e no consultório. É difícil de todo jeito quando eles voltam ao trauma, perdem a segurança em casa por algum motivo e voltam ao seu padrão. Então trazem isso para a terapia. Só acho mais difícil desacelerá-los on-line. O atraso [na videoconferência] atrapalha o processo. Eles desaceleram. Mas parece mais uma interrupção abrupta do que um verdadeiro “estou aqui, estou com você” que a voz e a presença transmitem. Eles sentem mais isso cara a cara.

Trabalhar com casais em alto conflito e com comportamentos de perseguição mais hostis era mais difícil por não haver espaço compartilhado e porque a tecnologia não permitia falar por cima dos parceiros e interrompê-los de um modo mais empático e tranquilizador. Uma pessoa explicou: “É mais difícil intervir rápido na escalada (por exemplo, aparar as balas) por causa do atraso do som [na videoconferência]. Se eles estão falando, meu microfone é cortado e eles não me ouvem falar com eles.” Outra disse:

É muito mais difícil conter a escalada nas sessões por vídeo. Quando os casais gritam um com o outro, não ouvem minhas tentativas de acalmá-los e chamar sua atenção, por causa da forma como o software de vídeo trata o áudio. No presencial, eu podia me levantar, estender a mão, aproximar a cadeira ou contê-los de muitas maneiras não verbais. Eles também teriam mais chance de me ouvir dizer seus nomes.

Os terapeutas adaptaram a EFT à teleterapia

Quem participou descreveu como adaptou sua oferta de EFT por teleterapia: avaliação mais aprofundada, novos protocolos de segurança, pedir aos parceiros que nomeassem mais verbalmente suas emoções, conter mais a emoção, desacelerar o processo e incorporar psicoeducação. Uma pessoa descreveu “falar mais do ciclo” e “educar” mais sua clientela nas sessões por vídeo, especialmente com casais em forte escalada. Outra relatou: “Preciso explicar mais por que os interrompo, que processo vou usar, obter a adesão e a permissão deles para nomear que estou assumindo o controle da sessão para parar a escalada.” Outra ainda disse: “Apoio-me mais na explicação e menos na experiência do cliente quando [pratico on-line].” Isso mostra um deslocamento em relação à natureza mais experiencial da EFT praticada presencialmente. Além disso, o grupo falou da necessidade de desacelerar para verificar com mais frequência como estavam os casais. Uma pessoa disse: “On-line, percebo mais o quanto é necessário verificar com mais frequência com meus clientes como estão reagindo ao que acontece na terapia e como o percebem.”

A teleterapia e a pandemia de COVID-19 mudaram a prática

Durante a pandemia mundial de COVID-19, terapeutas precisaram lidar com novos temas na sala de terapia. Muitas pessoas descreveram casais sobrecarregados pela política, pelas injustiças raciais, pelo medo da doença, pelas diferenças de tolerância ao risco quanto às medidas de segurança contra a COVID-19 e pelo confinamento a dois. As pessoas participantes também descreveram uma abundância de conversas sobre parentalidade, ensino em casa, isolamento, solidão, transtornos de humor, uso de substâncias e ansiedade. Por exemplo, uma pessoa observou que toda a sua clientela tinha sido afetada pela pandemia: “Todos estão lutando contra depressão, ansiedade [e] abuso de substâncias em níveis muito mais altos. Sem o apoio do tempo com amigos e familiares, e presos apenas com o parceiro, as pessoas ficam mais irritáveis… Nunca vi nada tão estressante quanto esse período.” Outra afirmou: “A maioria fala de como é difícil dar conta da escola dos filhos além de todo o resto. Também falam de como os filhos estão sofrendo psicologicamente.”

Quem participou explicou que a transição para a teleterapia mudou seus planos para a prática. Embora uma parte planejasse oferecer apenas sessões presenciais depois do fim das restrições, muitas pessoas descreveram planos de uma abordagem híbrida ou de oferecer apenas teleterapia no futuro. Uma pessoa relatou gostar de oferecer teleterapia; tinha “fechado um consultório” e “provavelmente fecharia o segundo” para atender só on-line. Outra disse: “Acho que estar no meu próprio ambiente, ter minhas próprias figuras de apego no meu dia, o amor dos meus cachorros, comer melhor, menos deslocamento, dormir mais, tudo isso me ajuda a chegar com mais energia e mais foco. Sempre vou manter a telessaúde como minha forma principal de atendimento.”

Discussão

Este estudo examinou as experiências de teleterapia de terapeutas com certificação EFT que passaram à teleterapia durante a pandemia de COVID-19. No geral, os resultados indicam que terapeutas EFT conseguem oferecer EFT on-line. Curiosamente, embora o grupo indicasse que a EFT on-line é semelhante à presencial, também relatou desafios próprios, entre eles desescalar relações de alto conflito e garantir a segurança física e emocional entre os parceiros. Também foram relatadas adaptações ao oferecer EFT por teleterapia, como uma triagem mais rigorosa de segurança e mais psicoeducação sobre uma ampla gama de temas, incluindo os ciclos relacionais e a EFT.

Os resultados convergem com os achados do levantamento de Hardy et al. (2021) e do estudo de Heiden-Rootes et al. (2021). Hardy et al. (2021) verificaram que a maioria de terapeutas de casal e de família conseguia conduzir a terapia de casal on-line; porém, era mais difícil redirecionar casais em forte escalada, criar presença terapêutica e criar segurança, e era necessário um ritmo mais lento. Embora terapeutas desses dois estudos não tenham falado em aumentar a psicoeducação, falaram em aumentar a estrutura, adotar uma condução mais diretiva e desacelerar a terapia, o que ecoa nos achados do presente estudo. O grupo deste estudo também notou fadiga aumentada, embora a maioria planejasse continuar oferecendo teleterapia depois do fim das restrições (Hardy et al., 2021; Heiden-Rootes et al., 2021).

Há terapeutas com visões negativas da teleterapia, que podem duvidar da possibilidade de gerar presença terapêutica on-line (Geller, 2021; Rees e Stone, 2005); no entanto, a teleterapia aumenta a acessibilidade (Connolly et al., 2020; Glass e Bickler, 2021), parte da clientela pode preferi-la (Maier et al., 2021), e a pesquisa indica que a aliança terapêutica pode ser criada com sucesso on-line (Maier et al., 2021; Simpson e Reid, 2014). A adoção da teleterapia foi mais lenta entre terapeutas de casal e de família a teleterapia (Hardy et al., 2021), talvez pelos desafios de criar aliança terapêutica on-line com várias pessoas (Wagnild et al., 2006). Houve, neste estudo, quem dissesse ter se surpreendido por conseguir criar on-line uma aliança tão forte quanto no presencial, apesar de achados anteriores indicarem que uma aliança teleterapêutica pode ser tão forte quanto uma construída presencialmente (Davis et al., 2023).

Recomendações para a prática

Embora muitas respostas indicassem que trabalhar on-line era mais difícil do que no presencial, elas também ofereceram estratégias-chave úteis para terapeutas EFT que planejam usar a teleterapia. Integramos as recomendações da amostra e os temas resultantes às principais recomendações da literatura para oferecer recomendações de prática. Muitas podem se estender, de modo mais amplo, a toda terapia de casal baseada em evidências oferecida por teleterapia.

Preparação

Geller (2021), Bennett (2020) e Jorgensen e Gould (2020) discutem a necessidade de se preparar intencionalmente para trabalhar on-line. Por exemplo, planejar-se para falhas técnicas e receber formação específica em teleterapia pode melhorar significativamente a capacidade de terapeutas de fortalecer a relação teleterapêutica (Geller, 2021; Pierce et al., 2020). De fato, a formação em teleterapia parece aumentar a competência e a eficácia percebida de terapeutas (Dopp et al., 2021). Além disso, para garantir que as habilidades terapêuticas sejam mantidas e os códigos de ética respeitados, terapeutas devem receber supervisão sobre teleterapia (Bernhard e Camins, 2020). Essa recomendação integra o primeiro e o segundo temas desta pesquisa, pois formação e supervisão são essenciais para terapeutas de casal e de família que buscam desenvolver novas habilidades, usar novas modalidades e lidar com desafios e mudanças na prática clínica (Jordan, 2015).

Bennett (2020) sugere focar mais no planejamento das sessões, na estabilização e na privacidade de terapeutas e de quem é atendido. Isso se alinha ao terceiro e ao quarto temas, pois quem participou notou maior necessidade de planejamento, estabilização e privacidade on-line. Para isso, é preciso criar um espaço acolhedor, sem distrações e constante para a teleterapia (Geller, 2021; Jorgensen e Gould, 2020). Geller (2021) também sugere que maximizar a segurança e a presença terapêutica envolve boa iluminação, câmera na altura dos olhos e uma distância segura e confortável da tela. Se for preciso mudar de local, Bennett (2020) recomenda preparar os casais para os novos espaços.

Heiden-Rootes et al. (2021) e Geller (2021) relatam que a teleterapia gera ao mesmo tempo criatividade e exaustão em terapeutas, que talvez precisem estruturar as sessões de modo a permitir descanso. De fato, a pesquisa indica que quem usa plataformas de videoconferência por longos períodos relata fadiga, ansiedade, distração e apatia, além de dificuldade de concentração e de memória (Bennett et al., 2021; Bothra, 2020). Para lidar com essa fadiga, terapeutas EFT podem considerar marcar as sessões mais cedo no dia (Bennett et al., 2021), incluir pausas para levantar e alongar entre as sessões e cuidar da saúde ocular focando objetos mais distantes com a maior frequência possível (Ramachandran, 2021). Também convém ajustar a plataforma de telessaúde para o máximo conforto (Peper et al., 2021), reduzir os estímulos na tela (Ramachandran, 2021; Wicks, 2021), ocultar a própria imagem para reduzir o excesso de estímulos (Ramachandran, 2021; Wicks, 2021) e usar movimentos corporais para manter o engajamento (Peper, 2021; Ramachandran, 2021).

Também é preciso que terapeutas se preparem e preparem os casais para entrar e sair das sessões de forma eficaz. Geller (2021) recomenda reservar 5 a 10 minutos antes de cada sessão para uma prática de atenção plena. Uma prática focada na presença tem efeito positivo na aliança terapêutica (Dunn et al., 2013). Pelo desgaste da teleterapia, terapeutas podem precisar de mais tempo para o autocuidado entre as sessões (Geller, 2021), o que pode significar marcar menos sessões por dia ou sessões com intervalos. Geller (2021) também observa a importância de criar um ritual para sair do espaço de teleterapia no fim do dia, movendo-se, alongando-se e fechando o consultório virtual. Quanto à clientela, Brenner (2021) destaca a importância de dedicar mais tempo para abrir e encerrar a sessão, sobretudo uma sessão com mais escalada ou experiências emocionais mais intensas. Brenner (2021) recomenda dar aos casais mais tempo para se acomodar e perguntar sobre suas intenções para a sessão. Bennett (2020) e Jorgensen e Gould (2020) observam a importância de encerrar a sessão com atenção, sobretudo se as pessoas atendidas voltam a espaços emocionalmente difíceis. Por isso, pode ser útil começar a preparar o fim da sessão mais cedo do que no presencial e ajudar os casais a dizer como vão cuidar de si depois da sessão.

Avaliação

Na teleterapia, o grupo relatou modificar as estratégias de avaliação descritas por Johnson (2019) para garantir a segurança e a privacidade das pessoas atendidas, o que se reflete no terceiro e no quarto temas. A avaliação de risco e a intervenção de segurança podem ser feitas com sucesso por teleterapia (Myers et al., 2017). Recomendações anteriores incluem avaliar o risco de autolesão (Holland et al., 2021), determinar onde cada pessoa se encontra fisicamente (Holland et al., 2021), garantir privacidade suficiente (Jorgensen e Gould, 2020) e avaliar os parceiros separadamente (Wrape e McGinn, 2018). A privacidade pode ser favorecida pedindo aos parceiros que usem fones de ouvido, sobretudo se houver suspeita de violência por parceiro íntimo (VPI) (Wrape e McGinn, 2018).

Em linha com os achados deste estudo (tema três), Hogan (2022) relata que a diferença mais significativa na teleterapia é a capacidade de controlar a sala de terapia. Por isso, fazer a triagem de questões de segurança (por exemplo, VPI) e de tudo o que possa dificultar a comunicação (por exemplo, dificuldades auditivas) garante que os casais tenham os recursos necessários para a teleterapia (Hogan, 2022; O’Reilly Treter et al., 2021). Burgoyne e Cohn (2020) ampliam isso com uma lista de verificação para a avaliação em teleterapia que inclui o estado cognitivo da pessoa atendida, seus recursos tecnológicos e de espaço físico e possíveis riscos à segurança. As pessoas participantes também ampliaram essas recomendações ao discutir a necessidade de uma avaliação mais rigorosa, perguntando explicitamente sobre a segurança física, emocional e financeira dos casais e sobre ideação suicida. A amostra também relatou avaliar com mais frequência os recursos extraterapêuticos, incluindo relações familiares e apoios financeiros após a perda de emprego. Na teleterapia, terapeutas EFT podem precisar ir além do plano habitual de avaliação da EFT para avaliar as influências macrossistêmicas atuais sobre a saúde intrapessoal e interpessoal dos casais.

Implementar novos protocolos de segurança

Além de avaliar a segurança com mais frequência (tema quatro), as pessoas participantes notaram a necessidade de implementar novas maneiras de criar segurança com os casais, como fazer sessões em horários que garantam a privacidade, ser flexível quanto ao local da sessão e garantir que o local de onde se faz o atendimento seja familiar aos casais. Jorgensen e Gould (2020) discutem a necessidade de criar um espaço terapêutico familiar e intencional para os casais dentro da tela da teleterapia. Manter rituais e rotinas ajuda em tempos de turbulência e estresse (Jorgensen e Gould, 2020), e isso pode incluir continuar trabalhando do próprio consultório ou atender os casais no mesmo horário ao migrar para o on-line (Jorgensen e Gould, 2020). Também é preciso confirmar que se têm os contatos mais recentes das pessoas atendidas, para garantir sua segurança ou em caso de desconexão (Jorgensen e Gould, 2020). A amostra citou as interrupções de outros membros da casa, como os filhos, como principal preocupação de privacidade. Jorgensen e Gould (2020) e Wrape e McGinn (2018) recomendam o uso de fones de ouvido para aumentar a privacidade.

Embora a privacidade on-line nunca possa ser totalmente garantida (Burgoyne e Cohn, 2020), é possível tomar medidas para criar segurança num espaço privado, como uma avaliação mais rigorosa de quais casais são adequados para a teleterapia, o consentimento informado (Wrape e McGinn, 2018) e conversar diretamente sobre a natureza da terapia on-line (Jorgensen e Gould, 2020). Além disso, com casais de alto conflito, pode ser necessário trabalhar por um tempo com cada parceiro separadamente antes das sessões conjuntas (Hogan, 2022), instituir turnos de fala (Burgoyne e Cohn, 2020), incentivar cada parceiro a falar só com a pessoa terapeuta, e não com o outro (Allan et al., 2020), ou usar cômodos e telas separados (Burgoyne e Cohn, 2020).

Além disso, como recomendam Hoss et al. (2023) e Tseng et al. (2022), terapeutas EFT também devem avaliar o abuso tecnológico [isto é, o uso da tecnologia para causar dano, violência ou controle e instilar medo (Markwick et al., 2019)] como parte da avaliação da VPI. Por exemplo, convém perguntar sobre anomalias tecnológicas (como aplicativos instalados desconhecidos pela pessoa atendida), se a localização dela parece ser constantemente rastreada pelo parceiro e sobre chamadas ou mensagens incessantes do parceiro (Hoss et al., 2023).

Tornar as emoções explícitas

Geller (2021) aponta os desafios de desenvolver e manter a presença e a aliança terapêuticas on-line. Por exemplo, construir uma relação terapêutica de confiança, segura e corregulatória é difícil pelas limitações perceptivas da comunicação não verbal (Bos et al., 2002; Geller, 2021; Oshni Alvandi, 2019). De fato, a comunicação não verbal responde por até 70% do sentido social de uma conversa (Birdwhistell, 1970), e isso pode ser muito limitado on-line pelo espaço e pelo tamanho das telas. Para compensar, Geller (2021) e Glass e Bickler (2021) recomendam, na teleterapia, cuidar das expressões faciais, do ritmo e do tom de voz, do olhar mútuo, dos gestos não verbais e espelhar as expressões e a respiração das pessoas atendidas.

Quem participou destacou que emoções mais sutis e microexpressões eram mais difíceis de avaliar por teleterapia (tema dois), ecoando os achados de Burgoyne e Cohn (2020). Por isso, precisavam perguntar de forma mais direta e explícita sobre a experiência emocional dos casais. Bennett (2020) recomenda que, na teleterapia, sejam feitas sobre as emoções perguntas que pareçam “óbvias demais”, para mostrar engajamento. Mostrar-se vulnerável na sessão ensina aos casais como se engajar emocionalmente on-line (Jorgensen e Gould, 2020); chamar a atenção para emoções mais sutis e verificar com mais frequência como estão os parceiros (tema quatro) garante que terapeutas EFT acompanhem e reflitam com precisão a experiência dos casais (Jorgensen e Gould, 2020) e chamem a atenção do casal para a própria experiência emocional (Burgoyne e Cohn, 2020).

Desacelerar

O grupo falou muitas vezes da necessidade de desacelerar na teleterapia (tema quatro). Bennett (2020) ecoa essa necessidade, relatando que a falta de presença física impede terapeutas de usar pistas não verbais para influenciar os casais na sessão. Pode ser necessário, portanto, interromper e pedir aos parceiros que desacelerem com mais frequência (Bennett, 2020), para sustentar um momento intenso, aprofundar a consciência da experiência intrapessoal ou ouvir com mais atenção as sugestões terapêuticas (Bennett, 2020). Na telessaúde, pode ser necessário perguntar de forma mais explícita sobre as expressões faciais, a linguagem corporal ou o afeto percebido da pessoa atendida, sobretudo se houver problemas de iluminação ou de tecnologia (Wrape e McGinn, 2018).

A amostra também relatou que a EFT por teleterapia leva mais tempo (temas dois e quatro): construir o vínculo, desescalar o ciclo e acessar as emoções primárias demoravam mais on-line. A pesquisa é mista quanto à profundidade e ao tempo necessário para estabelecer uma aliança terapêutica forte por teleterapia (Greene et al., 2010; Morland et al., 2015). Na EFT, é preciso, portanto, preparar-se para focar intencionalmente a construção do vínculo com casais em teleterapia por mais tempo do que no presencial. Também é preciso preparar-se para se repetir com mais frequência (Jorgensen e Gould, 2020) e para levar mais tempo acessando as emoções primárias durante a desescalada do ciclo negativo.

Na EFT, a comunicação não verbal serve com frequência para transmitir a presença terapêutica (Johnson, 2019). Por exemplo, durante o abrandamento de quem persegue e o reengajamento de quem se retrai, costumam usar o olhar ou gestos para tranquilizar o parceiro que não está no centro da intervenção. Como mostra o segundo tema, isso pode ser bem mais difícil on-line, pois cada lado da tela pode perder as microexpressões e a comunicação não verbal do outro (Geller, 2021). Por isso, pode ser útil mudar o modo como narram a sessão. Por exemplo, Brenner (2021) descreve o aumento da transparência na relação terapêutica: nomear com mais frequência o que sente, explicar suas intenções terapêuticas, tornar o implícito mais explícito, interromper com mais frequência e obter mais retorno dos casais. No segundo estágio da EFT, isso pode significar explicar a intenção de acessar os medos e anseios centrais de apego para aumentar a coerência e a responsividade emocionais, e verificar regularmente com os dois parceiros se o apoio está sendo sentido.

Psicoeducação

Por fim, quem participou passou a oferecer mais psicoeducação na teleterapia (tema quatro), o que incluiu discutir explicitamente como se cria a segurança, a natureza da teleterapia e as próprias ações terapêuticas. Jorgensen e Gould (2020) discutem a necessidade de explicitar mais aos casais os comportamentos de quem conduz a terapia. Os casais também se beneficiam de conversas explícitas sobre a teleterapia, seus limites terapêuticos e os comportamentos adequados na sessão (Jorgensen e Gould, 2020; Wrape e McGinn, 2018). Wrape e McGinn (2018) descrevem a necessidade de fazer os casais praticarem habilidades na sessão e em casa, para garantir que compreendam as orientações. Na teleterapia, terapeutas EFT podem se ver trabalhando inicialmente de modo mais cognitivo ou comportamental enquanto estabelecem o vínculo, antes de aprofundar a experiência emocional dos casais.

Limitações e pesquisas futuras

O estudo ofereceu um amplo conjunto de compreensões sobre o uso da teleterapia na prática da EFT com casais. No entanto, uma limitação importante dos levantamentos qualitativos é a impossibilidade de a equipe de pesquisa aprofundar as respostas. Elas tendiam a ser breves, e pesquisas futuras podem usar nossos achados para desenhar uma investigação mais aprofundada e de métodos mistos sobre a EFT por teleterapia. A extensão dos levantamentos qualitativos também pode ser um problema: várias pessoas participantes observaram que o estudo era longo ou que uma pergunta repetia outra já respondida. Além disso, nossa amostra era limitada quanto às identidades raciais e de gênero, com perspectivas sobretudo brancas e femininas. O recrutamento focou profissionais de EFT que passaram à teleterapia durante as ordens de isolamento da pandemia, o que pode ter limitado os achados, já que essas pessoas podiam ter pouca experiência prévia com teleterapia. Por fim, como em toda pesquisa qualitativa, a generalização é limitada. Braun e Clarke (2006, 2021) definem a generalizabilidade como a capacidade de um estudo de se aplicar a diferentes populações; embora este estudo possa refletir (em geral) a experiência de terapeutas EFT brancas, pode não refletir plenamente a experiência do conjunto de terapeutas que oferecem EFT por teleterapia. O grupo descreveu adaptações em sua oferta de EFT por teleterapia. É necessária pesquisa sistemática que identifique essas adaptações, transponha a EFT para o on-line e teste sua eficácia e efetividade por teleterapia. Como se considera que as abordagens comportamentais se transpõem mais facilmente para o on-line do que intervenções experienciais como a EFT, pode ser útil comparar a eficácia da EFT on-line com a de uma abordagem comportamental on-line. Dada a escassa pesquisa existente sobre teleterapia para casais e o uso crescente da teleterapia, essa pesquisa deveria ser prioritária para garantir a eficácia e a segurança da EFT oferecida por teleterapia.

Conclusão

Este artigo descreve a experiência de terapeutas EFT que usaram a teleterapia e, a partir dela, gera recomendações para a prática da EFT por teleterapia. O estudo apresenta vários achados: oferecer EFT on-line pode trazer desafios, podem ser necessárias adaptações, e algumas relações podem ser mais difíceis de trabalhar on-line ou não ser adequadas à teleterapia. Pesquisas futuras devem explorar adaptações da EFT on-line, a eficácia da EFT on-line e o impacto da comunicação não verbal limitada sobre a aliança terapêutica e a profundidade da experiência emocional na EFT.