Introdução

Famílias multiproblemáticas

Famílias multiproblemáticas (FMP) são famílias que vivem uma multiplicidade de problemas complexos em diversas áreas da vida. Suas dificuldades costumam surgir tanto no nível do sistema familiar (fatores psicossociais) quanto no ambiente (baixo nível socioeconômico) (Tausendfreund et al., 2016; Bachler et al., 2018). Vão de questões de parentalidade, problemas psiquiátricos e relações conturbadas a dívidas, problemas de saúde e de moradia, além de contatos repetidos com os serviços sociais ou com a justiça criminal (Tausendfreund et al., 2016). Já se destacou que as dificuldades dessas famílias para lidar com o dia a dia nascem da interação entre problemas socioeconômicos e psicossociais (Tausendfreund et al., 2016). Quanto à saúde mental de crianças e adolescentes dessas famílias, vários problemas são comumente relatados (Egle et al., 2004; McLaughlin et al., 2012; Coore Desai et al., 2017): funcionamento inadequado dos pais, comportamentos parentais e de apego perturbados, condições de privação associadas, métodos educativos inadequados e apoio deficiente ao desenvolvimento cognitivo, social ou emocional; às vezes, até negligência, abuso e maus-tratos. Segundo Kessler et al. (2010), a doença mental parental, o abuso infantil, a negligência e o funcionamento inadequado dos pais são os preditores mais fortes de transtornos mentais, respondendo pela ocorrência de 29,8% de todos os transtornos em 21 países. Nas FMP, essas adversidades da infância são muito prevalentes, inter-relacionadas e associadas a um funcionamento familiar prejudicado (Bachler et al., 2018).

O tratamento das FMP

Terapeutas e equipes de serviço social que buscam ajudar as FMP se deparam com um sistema complexo, com vários níveis de disfunção, que abrangem questões psicológicas, neurobiológicas, sociais e econômicas. Isso representa um sério desafio para o desenvolvimento de princípios terapêuticos eficazes no tratamento das FMP (Bachler et al., 2017). Por muito tempo, supôs-se que pais, mães e adolescentes das FMP eram incapazes de colaborar ou não estavam dispostos a colaborar de forma orientada por objetivos; falava-se em “clientes relutantes, involuntários ou encaminhados compulsoriamente” (Bachler et al., 2016). Na categorização de Friedlander et al. (2011), que identificou quatro grupos de pessoas ou famílias em psicoterapia (“clientes”, “queixosos”, “visitantes” e “reféns”), as FMP se encontram nas categorias “queixosos”, “visitantes” e “reféns”. Esses grupos se caracterizam por baixa percepção dos problemas e tendem a vivê-los como externos, o que afeta muito o grau de colaboração orientada por objetivos. A colaboração e a aliança terapêutica, no entanto, são o preditor mais forte de resultado em psicoterapia (Polaschek e Ross, 2010). A aliança terapêutica e a expectativa em relação ao tratamento são afetadas negativamente (Hamilton et al., 2011) pelas principais características de figuras parentais e adolescentes das FMP, incluindo déficits gerais de habilidades sociais, relações objetais pobres, histórico de relações familiares difíceis, fortes atitudes defensivas, postura de desesperança, baixa capacidade de reflexão psicológica, alto nível de resistência, negativismo e hostilidade (Castonguay e Beutler, 2006). Além disso, características anteriores ao tratamento, como baixo nível socioeconômico, transtornos do eixo II e ausência de resposta a tratamentos anteriores, costumam predizer a conclusão do tratamento psicoterapêutico sem melhoras clínicas significativas (Reuter et al., 2016).

Antes da década de 1990, as famílias multiproblemáticas receberam relativamente pouca atenção da pesquisa em psicoterapia ou da pesquisa sobre a saúde da criança e do adolescente. Isso foi mostrado em um levantamento bibliográfico de Ensminger e Fothergill (2003), segundo o qual apenas 1% dos 11.505 artigos publicados entre 1990 e 2000 na revista Child Development tratava de famílias de baixo nível socioeconômico. Nos últimos 15 anos, diferentes estudos empíricos sobre diversas formas de tratamento domiciliar nos campos da proteção à juventude e da psiquiatria da infância e da adolescência mostraram tamanhos de efeito médios a altos no tratamento das FMP, apesar de múltiplos problemas psicossociais cronificados (Curtis et al., 2004; Liddle et al., 2009; Bachler et al., 2016; Tausendfreund et al., 2016). Supondo um tamanho de efeito médio de (d) = 0,51 para a terapia familiar (Sydow et al., 2007), um tamanho de efeito de 0,55, como o encontrado para a terapia multissistêmica (Curtis et al., 2004), mostra o potencial de alcançar essas famílias com sucesso. Ainda assim, a amplitude dos tamanhos de efeito (0,27–0,77) relatada por Liddle et al. (2009) para a terapia familiar multidimensional sugere diferenças consideráveis na resposta ao tratamento. De preferência, o trabalho terapêutico é feito na casa das famílias (tratamento “no domicílio” ou “domiciliar”). Esse contexto ajuda a reduzir as altas taxas de abandono, de 40% nas duas primeiras semanas, dos serviços comunitários de saúde mental (Principe et al., 2006).

Efeitos a longo prazo do tratamento de famílias multiproblemáticas

Os transtornos e problemas psicológicos das FMP têm grande importância sociopolítica, pois implicam custos consideráveis para a sociedade. Esses custos incluem a “carga indefinida”, como a perda de produtividade ou a incapacidade de trabalhar, e a “carga oculta”, por exemplo o atraso do tratamento e da cura por efeitos de porta giratória e redes sociais mais pobres (OMS, 2001). No entanto, Bachler et al. (2018) mostraram que as adversidades da infância não condenam as crianças a um destino irreversível: o resultado da terapia é mais forte que a influência dos fatores adversos sobre o desenvolvimento de sintomas psiquiátricos infantojuvenis. Efeitos duradouros do tratamento são muito relevantes tanto para a pessoa quanto para a sociedade.

Embora a viabilidade de um tratamento eficaz das FMP tenha sido exposta nos parágrafos anteriores, o efeito a longo prazo desses tratamentos quase não esteve no foco da pesquisa. O acompanhamento de tratamentos psiquiátricos infantojuvenis foi examinado apenas para alguns grupos clínicos de adolescentes, como adolescentes com transtornos bipolares (Inder et al., 2017), jovens com histórico de autolesão na adolescência (Groschwitz et al., 2015) ou casos de anorexia nervosa (Amianto et al., 2017). Amianto et al. (2017) mostraram que, 8 anos após o tratamento, a taxa de remissão completa era de 42%, 67,8% tinham melhorado e 18,6% tinham piorado. Os efeitos a longo prazo do tratamento domiciliar foram examinados em relação ao abuso de drogas e à delinquência. Van der Pol et al. (2018) constataram que, 3 anos após o tratamento, a delinquência e o abuso de cannabis tinham diminuído significativamente, embora não houvesse diferença entre a terapia familiar multidimensional e a terapia cognitivo-comportamental. Em outro estudo, sobre jovens autores de ofensas sexuais, os efeitos da terapia multissistêmica foram mais duradouros que os da terapia cognitivo-comportamental em grupo (Letourneau et al., 2013). Johnides et al. (2017) examinaram o efeito a longo prazo da terapia multissistêmica sobre as figuras parentais de jovens autores de infrações graves em um acompanhamento de 20 anos. As figuras parentais em terapia multissistêmica apresentaram 94% menos crimes graves e 70% menos contravenções que as do contexto de terapia individual.

Objetivos e hipóteses

Este estudo faz parte de um projeto de pesquisa sobre princípios empiricamente fundamentados no tratamento das FMP (“O que funciona, para quem e por quê?”). Aqui, avaliamos os efeitos da Terapia Familiar Ambulatorial (TFA) domiciliar sobre diversos fatores psicossociais, incluindo uma análise de acompanhamento para examinar a estabilidade dos efeitos do tratamento após 3 anos. As perguntas de pesquisa foram: (1) A TFA melhora o funcionamento, a saúde mental e as habilidades sociais das pessoas atendidas? (2) Esses efeitos se mantêm 3 anos após o tratamento? O plano de análise diferencia medidas de autoavaliação (avaliação comportamental e psiquiátrica da criança ou adolescente) e avaliações externas (outras variáveis).

• (1) Variáveis autoavaliadas
  • (a) A TFA diminuirá o comportamento problemático da criança ou adolescente.
  • (b) A TFA diminuirá os sintomas psiquiátricos da criança ou adolescente.
• (2) Variáveis avaliadas externamente
  • (a) A TFA aumentará o funcionamento global da criança ou adolescente, da figura parental e da família.
  • (b) A TFA aumentará as habilidades sociais e de trabalho da criança ou adolescente e a autossustentação social da família.
  • (c) A TFA diminuirá os riscos gerais (adversidades) da família.
  • (d) A TFA aumentará o alcance dos objetivos terapêuticos individuais.

Materiais e métodos

Delineamento do estudo

Trata-se de um estudo longitudinal com delineamento naturalístico. O estudo foi conduzido por um grupo de pesquisa de dois institutos: o Instituto de Psicanálise e Terapia Familiar (IPT) de Salzburgo, Áustria, que atua em dois estados federados austríacos e na Alta Baviera, Alemanha, e o Instituto de Sinergética e Pesquisa em Psicoterapia da Universidade Médica Paracelsus, Salzburgo, Áustria. O estudo fazia parte de um projeto de pesquisa mais amplo sobre o tratamento das FMP, financiado pela União Europeia.

O Escritório de Proteção à Juventude encaminha regularmente famílias ao Instituto de Psicanálise e Terapia Familiar para tratamento quando outros tratamentos fracassaram ou foram recusados, quando uma criança ou adolescente corre risco de acolhimento em instituição terapêutica ou quando o tribunal determinou uma intervenção terapêutica. De modo geral, as famílias apresentam uma ampla gama de problemas psicossociais e risco iminente de diversas formas de ameaça à criança. A terapia foi oferecida, por distribuição aleatória, por 34 terapeutas (21 mulheres, 13 homens) de um total de 170 psicoterapeutas do Instituto de Psicanálise e Terapia Familiar, que atende 650 famílias a cada momento. As 34 pessoas terapeutas que atenderam as famílias deste estudo eram responsáveis, em média, por 2,4 famílias (DP = 1,3). Essas pessoas sabiam que o caso fazia parte de um estudo empírico, mas não conheciam as hipóteses do estudo.

A equipe terapêutica avaliava a colaboração e a expectativa das famílias em relação ao tratamento como parte da avaliação de rotina (ver detalhes em Medidas). Dados adicionais foram coletados na casa das famílias por profissionais de psicologia clínica de fora dos institutos antes e depois do tratamento e 3 anos após o tratamento (acompanhamento). Essas pessoas tinham recebido formação em coleta de dados e não pertenciam ao quadro de nenhum dos dois institutos.

A confidencialidade foi garantida, e todas as pessoas participantes (ou quem as representava legalmente) deram consentimento informado por escrito, de acordo com a Declaração de Helsinque.

Medidas

A seguir, apresentamos informações básicas sobre os questionários e as avaliações usados no estudo; os detalhes estão no material suplementar. Seis medidas foram aplicadas antes e depois do tratamento: colaboração, expectativa em relação ao tratamento, três objetivos terapêuticos individuais (OTI) e saúde mental da criança ou adolescente. Sete medidas também foram avaliadas três anos após o tratamento (acompanhamento): comportamento da criança ou adolescente, adversidades familiares, funcionamento relacional na família, funcionamento global da criança ou adolescente, funcionamento global da figura parental, autossustentação social da família e habilidades sociais e de trabalho da criança ou adolescente.

Medidas de autoavaliação

CBCL

Os sintomas e o comportamento de crianças e adolescentes foram avaliados pela Child Behavior Checklist (CBCL) e pela Entrevista Parental de Mannheim (MPI). A CBCL (Achenbach, 1991) é uma escala internacional amplamente usada que informa sobre três domínios de competência (atividades, competência social, escola). Além de um escore total, inclui oito subescalas (queixas somáticas, problemas sociais, retraimento social, ansiedade/depressão, atenção, esquizoide/obsessivo, comportamento dissocial, comportamento agressivo) e permite avaliar comportamentos externalizantes e internalizantes.

MPI

A MPI (Esser et al., 1989) é uma entrevista clínica estruturada e padronizada que indica transtornos psicológicos e sua gravidade. As 37 perguntas sobre sintomas psiquiátricos da infância e da adolescência combinam um escore cumulativo de sintomas psiquiátricos infantojuvenis e diferentes diagnósticos da CID.

Medidas de avaliação externa

CP e VH

A avaliação da colaboração (Escala de Colaboração, CP, Bachler, 2013) e da expectativa em relação ao tratamento (Expectativa de Resultado do Tratamento, VH, Bachler, 2013) faz parte das avaliações de rotina. A colaboração é avaliada por uma entrevista narrativa que a pessoa terapeuta conduz com a família. Em seguida, a pessoa terapeuta estima o grau de colaboração da família, de 1 (excelente) a 5 (impossível). A Expectativa de Resultado do Tratamento é avaliada pela pessoa terapeuta junto com a figura parental e a pessoa adolescente, de 1 (expectativas altas) a 5 (expectativas baixas).

OTI

A avaliação dos OTI segue o módulo correspondente da Documentação Básica em Psicoterapia (PSYBADO, Heuft e Senf, 1998). Ela fornece uma definição individual de três objetivos terapêuticos importantes tanto para a família quanto para o Escritório de Proteção à Infância, avaliados de forma independente pela família, pela psicologia externa e pelo Escritório. O escore final é a média das avaliações.

FAI

O Índice de Adversidade Familiar (Family Adversity Index, FAI) (Rutter e Quinton, 1977) mede o estresse psicossocial familiar. Com base em cinco itens (desarmonia crônica na família, baixo nível socioeconômico, moradia apertada, criminalidade parental e transtorno mental da figura parental principal), o valor total vai de zero a no máximo cinco. Valores ≥2 refletem uma carga sociofamiliar considerável. O FAI é avaliado pela psicologia externa com base nas informações anamnésicas recebidas.

SSF/SSAMJ

A Escala de Habilidades de Autossustentação Social (SSF) registra a capacidade de autossustentação social, de 1 (muito boa) a 5 (muito restrita). A SSF descreve, independentemente dos sistemas de apoio social, fatores como assistência social, capacidade de trabalho e renda familiar obtida com esse trabalho. A SSAMJ registra a capacidade escolar e de trabalho de crianças e adolescentes e define em que medida um comportamento social e um desempenho adequados à idade podem ser alcançados (Bachler, 2013). SSF e SSAMJ são avaliadas pela psicologia externa.

GAF/CGAF/GARF

A escala de Avaliação Global de Funcionamento, baseada no DSM-IV, é frequentemente empregada em estudos de psicoterapia como medida de incapacidade e de disfunção psicossocial (Saß et al., 2003). O questionário tem uma versão para adultos (GAF) e uma versão para crianças a partir de 4 anos e adolescentes (CGAF). A escala de Avaliação Global do Funcionamento Relacional (GARF) avalia o nível psicossocial do funcionamento familiar por meio de uma entrevista clínica. Abrange três dimensões: resolução de problemas, organização e clima emocional (Stasch e Cierpka, 2006). Os três questionários são avaliados pela psicologia externa.

Amostra

Cálculo do tamanho da amostra

Antes do início do estudo, calculou-se o tamanho de amostra necessário. O menor tamanho de efeito em pesquisas anteriores (Bachler et al., 2016) era d = 0,35. Para alcançar um poder de 0,8, eram necessárias 66 pessoas para obter um resultado significativo em um teste t pareado bicaudal (α = 0,05). Decidimos coletar dados de 90 famílias por causa da taxa de abandono desconhecida no período de acompanhamento.

Definição da amostra

A amostra foi definida de forma consecutiva, ou seja, todas as famílias encaminhadas com uma determinação de tratamento pelo Escritório de Proteção à Juventude a partir de abril de 2008 foram incluídas no estudo, a menos que preenchessem um critério de exclusão (ver abaixo). A probabilidade de inclusão na amostra aleatória representativa era, portanto, a mesma para cada família, como exige o Método de Seleção com Probabilidade Igual.

Das 131 famílias contatadas durante o período do estudo (Figura 1), 36 casos foram excluídos porque eram casos puramente de esclarecimento diagnóstico, porque as figuras parentais não tinham competência linguística suficiente ou porque a criança tinha menos de 4 anos no início do tratamento. Outras três famílias se recusaram a dar consentimento informado por escrito por razões de proteção de dados ligadas ao Escritório de Proteção à Juventude. O tratamento de 8 famílias foi interrompido prematuramente nas primeiras 24 semanas de terapia. Com isso, o tamanho final da amostra para as avaliações pré vs. pós-tratamento foi de 84. Dessas 84 famílias, 48 também participaram do acompanhamento (28 famílias não puderam mais ser contatadas por mudança de endereço e 8 se recusaram a continuar colaborando). De acordo com o princípio da intenção de tratar, as famílias que interromperam o tratamento após 6 meses (de longo prazo) foram, ainda assim, incluídas na avaliação.

Todo o grupo de adolescentes era do tipo chamado de “não respondente”, isto é, tinha recusado tratamento ou recebido diferentes formas de tratamento com abandono precoce (nos dois primeiros meses). Nenhum tratamento anterior tinha sido concluído voluntariamente.

Características da amostra

A idade média do grupo de crianças e adolescentes contatado para as medidas de acompanhamento era de 10,65 anos (amplitude = 4–17; mediana = 10,5; DP = 3,52), sendo 29 meninas e 56 meninos, com duração média de tratamento de 28,8 meses (DP = 19,2). A idade média no acompanhamento era de 14,0 anos (amplitude = 7–20). Todas as crianças tinham diagnóstico de transtorno mental (Tabela 1), em sua maioria transtornos comportamentais e emocionais com início habitualmente na infância e na adolescência (F90-98; CID-10, 2006). Os diagnósticos foram codificados segundo a Entrevista Parental de Mannheim (MPI) (Esser et al., 1989) em quatro espectros (porcentagens arredondadas): 34% tinham diagnóstico de transtorno dissocial, 26% de transtorno emocional, 27% de hiperatividade, 6% de abuso ou dependência de álcool e drogas e 6% de outros diagnósticos da CID-10 (F84, F95 e F98). Mais da metade das crianças (N = 58) apresentava comorbidades; 31 adolescentes tinham dois diagnósticos, e 27, mais de dois. A média do escore total da Child Behavior Checklist (CBCL, ver Medidas e Tabela 2) foi de 48,5 (DP = 23,7). O valor T transformado (T ≥ 67) da nossa amostra está no percentil 95–98, ou seja, apenas 2% das crianças da população geral apresentam valores tão altos. O valor T está quase dois desvios-padrão acima da média da amostra normativa (valor T 50, 1 DP = 10), sendo um valor T acima de 1 desvio-padrão o ponto de corte entre saúde e doença (Achenbach, 1991).

As figuras parentais principais tinham entre 32 e 55 anos (M = 43,6; DP = 6,1). Delas, 93,6% eram mulheres. A taxa de famílias monoparentais (por divórcio, viuvez, separação ou vida sozinha) era de 53,2%. A proporção de figuras parentais principais com doença mental era de 63% (29–35% eram transtornos de personalidade com nível estrutural de moderado a desintegrado).

As famílias mostravam alta vulnerabilidade a cargas sociofamiliares: problemas sociais como pobreza e desemprego, medidos pelo FAI (ver Medidas e Tabela 2), tinham média M = 2,24 no início do atendimento. Segundo Rutter e Quinton (1977), o ponto de corte para uma “carga sociofamiliar significativa” é ≥2. Da mesma forma, o funcionamento social da família era baixo, como indicava a GARF (Stasch e Cierpka, 2006).

A terapia familiar ambulatorial

O método de tratamento aplicado neste estudo é a Terapia Familiar Ambulatorial (TFA), desenvolvida como uma intervenção terapêutica de busca ativa, orientada aos transtornos, para famílias com múltiplos problemas. Ela combina intervenções da terapia familiar estrutural (Minuchin e Fishman, 1983), elementos psicanalíticos da psicoterapia baseada na mentalização (Fonagy et al., 2006) e a psicoterapia estrutural (Rudolf, 2006). O objetivo da TFA é melhorar, na figura parental principal e na criança ou adolescente, as capacidades intrapsíquicas e interpessoais ligadas à estrutura do ego, como a percepção de si e dos outros, a defesa e a regulação dos afetos, o apego e a comunicação (cf. OPD Arbeitskreis 2, 2006, eixo IV). Atenção especial é dada às habilidades parentais gerais das figuras parentais principais. O programa incorpora os princípios para o tratamento dos transtornos de personalidade e da psicoterapia estrutural (isto é, visando à melhora das competências ligadas à estrutura do ego) identificados pela força-tarefa da Divisão 12 da APA: uma aliança de trabalho sólida, a capacidade terapêutica de reparar rupturas da aliança, a colaboração nos objetivos e um alto nível de atividade terapêutica (Critchfield e Benjamin, 2006). A equipe terapêutica deste estudo tinha formações diferentes (36% em terapia psicodinâmica, 29% em terapia familiar, 19% em terapia cognitivo-comportamental, 16% em outras abordagens) e tinha recebido formação específica, segundo um currículo, nas características técnicas da abordagem TFA. Um manual descreve a TFA realizada no estudo. Há intervenções obrigatórias: (A) favorecer o consenso sobre os objetivos e a colaboração, fortalecendo a expectativa em relação ao tratamento e apoiando a resolução de problemas para reduzir o impacto dos fatores de adversidade; (B1) trabalho focado na organização e nos vínculos, na comunicação e no clima emocional das famílias; (B2) trabalho focado em objetivos individuais definidos com adolescentes e pais; (C) o processo de encerramento, com diminuição contínua da intensidade e da frequência do tratamento, para favorecer a autonomia de adolescentes e o funcionamento do sistema familiar. Além disso, são importantes a reparação da aliança, o manejo da contratransferência e um foco interpessoal na melhora das habilidades sociais.

O nível de diretividade e de apoio terapêuticos é inicialmente alto e multimodal; a duração e a frequência do tratamento são adaptativas. O número médio de horas de terapia, no instituto e na amostra, era de 2,5 a 3 horas por semana, em geral divididas em duas sessões. A supervisão era feita uma vez por semana por pessoas clínicas experientes que não faziam parte da equipe terapêutica.

Análise

Os dados coletados foram analisados no SPSS 21.0 e no Matlab (R2018b). Primeiro, foram realizadas duas análises multivariadas de variância de medidas repetidas (rMANOVA), com o lambda de Wilks, para avaliar a mudança combinada das medidas ao longo do tempo. Uma rMANOVA incluiu a diferença pré/pós com todas as medidas como variáveis dependentes e o tempo como fator independente com dois níveis (pré/pós). A outra incluiu apenas as sete medidas com escore de acompanhamento disponível. Como testes post hoc, foram usados testes t pareados para testar diferenças significativas entre os escores pré e pós-tratamento, entre os escores pré-tratamento e de acompanhamento e entre os escores pós-tratamento e de acompanhamento de cada medida. O nível de significância foi fixado em 0,05 para todos os testes, e o algoritmo de taxa de falsas descobertas (FDR) de Benjamini e Hochberg (1995) foi aplicado com uma caixa de ferramentas do Matlab (Fachada e Rosa, 2018).

O tamanho de efeito d de Cohen foi calculado para a diferença média entre os escores pré e pós-tratamento e depois dividido pelo desvio-padrão combinado σ_pooled, segundo d = (M_post − M_pre)/σ_pooled. Seguindo Morris e DeShon (2002), o desvio-padrão combinado foi calculado relacionando os desvios-padrão dos valores pré e pós-tratamento (σ_pre e σ_post) à sua correlação r_pre/post:

σ_pooled = [σ_pre √(2(1 − r_pre/post)) + σ_post √(2(1 − r_pre/post))] / 2.

As mudanças confiáveis foram analisadas pelo método do Índice de Mudança Confiável (RCI; Wise, 2004), segundo RCI = (M_pre − M_post) / (σ_pre √(2(1 − α))), em que α é a fidedignidade da medida (α de Cronbach). Aplicando um critério de 5%, um RCI ≥ 1,96 ou RCI ≤ −1,96 identificou, assim, os casos que mudaram de forma confiável (p < 0,05).

Todas as variáveis da Child Behavior Checklist foram expressas em normas T baseadas em normas alemãs.

Resultados

Análise preliminar

Primeiro, quisemos saber se havia diferenças entre as famílias disponíveis para o acompanhamento (N = 48) e as que não estavam disponíveis (N = 37). Os dois grupos não diferiram significativamente em idade, gênero, colaboração, comportamento da criança (escore CBCL) ou qualquer outro escore de mudança pré/pós, nem no início do tratamento nem na diferença pré/pós. Apenas a duração do tratamento diferiu significativamente: as famílias que participaram do acompanhamento tiveram uma duração de tratamento significativamente menor, de 24,9 meses, contra 34 meses das famílias não participantes [F(1,83) = 4,92; p = 0,029]. Além disso, o teste de Levene não mostrou violação da homogeneidade (exceto nos escores de diferença da SSAMJ), o que sugere ausência de diferenças estruturais entre os dois grupos. No geral, os resultados sugerem que o grupo que saiu do estudo não diferia sistematicamente do grupo de acompanhamento.

Melhoras durante o tratamento e no acompanhamento

A MANOVA de medidas repetidas dos escores pré/pós foi significativa [F(13,32) = 13,14, Λ = 0,16, p = 0,001, η² = 0,84], o que sugere uma diferença no conjunto das variáveis dependentes. A rMANOVA das variáveis com escores de acompanhamento também revelou uma mudança significativa ao longo do tempo [F(14,10) = 6,28, Λ = 0,10, p = 0,003, η² = 0,90]. Em consequência, foram realizados testes t pareados para determinar quais variáveis mostravam mudanças significativas e, no caso da rMANOVA com escores de acompanhamento, em que momento as mudanças significativas ocorreram.

Como mostra a Tabela 2, todas as medidas apresentaram melhoras significativas durante o tratamento (pré vs. pós), com tamanhos de efeito em geral grandes (d de Cohen, M = 1,04; amplitude = 0,34–2,18). Os maiores tamanhos de efeito foram obtidos para os três OTI (d = 2,1–2,2). Sem os OTI, o tamanho de efeito médio ainda era d = 0,70. É importante notar que as melhoras continuaram até depois do tratamento: a comparação dos escores pré-tratamento com os do acompanhamento mostra um efeito do tratamento mantido e consolidado, com o tamanho de efeito médio entre o pré e o acompanhamento subindo para d = 0,73 (sem os OTI). Ao comparar a medida de resultado após o tratamento com os escores do acompanhamento, duas variáveis, o funcionamento global da figura parental e o FAI, chegaram a mostrar uma segunda melhora significativa [GAF: t(46) = −3,6; p < 0,001; FAI: t(46) = 4,8; p < 0,001]. A Figura 2 resume os resultados das principais medidas, mostrando os escores pré, pós e de acompanhamento em escala.

Embora o escore total da CBCL (pós-tratamento vs. acompanhamento) não tenha mostrado nova melhora significativa após o tratamento, a Tabela 3 mostra que os valores das subescalas “déficits de atenção” e “comportamento agressivo” continuaram diminuindo significativamente durante os 3 anos de acompanhamento. A subescala “queixas somáticas” aumentou significativamente durante o período de acompanhamento. No entanto, as queixas somáticas não pioraram em relação ao escore pré-tratamento.

O desenvolvimento de crianças e adolescentes foi avaliado por três escalas: a CGAF, a MPI e a CBCL. Enquanto a CGAF se baseia em uma avaliação externa, as duas outras medidas são autoavaliadas (ou avaliadas pelos pais). Ao contrário de resultados de pesquisas anteriores (Minami et al., 2007), não obtivemos tamanhos de efeito maiores para os questionários de autorrelato (d = 0,67 para a MPI e d = 0,86 para a CBCL) do que para a CGAF de avaliação externa (d = 0,86).

Mudanças clinicamente relevantes

Para investigar se as mudanças mencionadas também eram clinicamente relevantes, calculou-se o Índice de Mudança Confiável (RCI) para as quatro medidas principais: CBCL, GAF, CGAF e GARF. As respectivas porcentagens de pessoas que melhoraram e se recuperaram constam da Tabela 4. Escores que mudaram mais de 1 DP foram classificados como “melhora”, mudanças maiores que −1 DP como “piora” e valores entre −1 e 1 DP como “sem mudança”.

O escore de piora foi baixo em todos os parâmetros clínicos (amplitude: 0–4,3%), e todas as variáveis mostraram novas melhoras no período de acompanhamento. O funcionamento global das figuras parentais (GAF) mostrou a maior porcentagem de “status sem mudança” no período de tratamento (91%), enquanto a taxa de crianças e adolescentes sem mudança foi consideravelmente menor (CGAF, 76%). Isso sugere um impacto maior da TFA sobre adolescentes do que sobre suas figuras parentais. A maior taxa de melhora foi alcançada no funcionamento relacional das famílias (GARF, 26% sem mudança).

O mais importante é que não houve nenhuma piora de crianças e adolescentes no período de acompanhamento. Entre adolescentes que tinham interrompido unilateralmente tratamentos anteriores (não respondentes), 45,8% mostraram melhora clinicamente significativa e duradoura do escore total da CBCL e da CGAF (pré vs. acompanhamento de 3 anos) no contexto da TFA.

Discussão

Este estudo traz evidências de mudanças estatística (p), prática (d) e clinicamente (RCI) significativas em variáveis ligadas a sintomas e competências entre adolescentes e figuras parentais de FMP, com efeitos duradouros a longo prazo no período de acompanhamento de 3 anos.

Melhora das figuras parentais, do sistema familiar e da saúde mental das crianças (avaliação externa)

No início do tratamento, o funcionamento relacional (GARF) das famílias estava em nível muito baixo (M = 24,1). O tamanho de efeito do tratamento (pré vs. pós) foi alto (d = 1,19) e bem acima do tamanho de efeito de d = 0,87 relatado por Zander et al. (2001). No entanto, o escore pós-tratamento ainda estava na faixa disfuncional. É importante notar que o funcionamento relacional na família continuou a melhorar após o tratamento, chegando a um escore de acompanhamento sem alterações dignas de nota (M = 41,0). Isso mostra uma melhora alta e sustentável do funcionamento familiar (melhoras ligadas a competências de resolução de problemas, organização familiar e clima emocional), que tem valor preventivo para o desenvolvimento futuro dos irmãos e da família como um todo.

Essas mudanças podem estar relacionadas à saúde psicológica das figuras parentais (GAF), que melhorou com tamanho de efeito alto (d = 0,52), de 59,9 para 68,0, e quase alcançou o ponto de corte de saúde (70,0) após o tratamento. Após três anos, os escores de competência das figuras parentais estavam na faixa de adultos saudáveis. A GAF tem uma importante função mediadora, baseada no vínculo, em relação ao funcionamento relacional (GARF) e à saúde mental das crianças (GAF). Pais e mães com baixo funcionamento da personalidade apresentam déficits de habilidades significativos e relevantes do ponto de vista da vulnerabilidade (Bornstein e Bradley, 2003). Em uma análise de pareamento por escore de propensão de 19 meses, Mötteli et al. (2018) encontraram, em adultos com doença mental em tratamento domiciliar, uma mudança da GAF de 41 para 67. A melhora da saúde mental da figura parental esteve relacionada a uma melhora moderada da autossustentação da família (SSF), ou seja, da capacidade de trabalho da figura parental. As interações complexas entre a saúde psicológica das figuras parentais, o funcionamento familiar e a saúde mental de crianças e adolescentes pedem mais pesquisas empíricas.

Em uma amostra do mesmo instituto que recebeu o mesmo tratamento (início do tratamento em 2009, fim em 2013, N = 376, Bachler et al., 2016), os tamanhos de efeito (d de Cohen) entre pré e pós-tratamento foram: CP = 0,46 (0,67); VH = 0,53 (0,51); OTI = 1,45 (1,46); FAI = 0,35 (0,45); MPI = 0,47 (0,81); GAF = 0,52 (0,52); CGAF = 0,86 (0,87); GARF = 0,70 (1,04). Os tamanhos de efeito do estudo apresentado neste artigo estão entre parênteses. A amostra do outro grupo foi definida da mesma forma: de modo aleatório e consecutivo (ou seja, todas as famílias encaminhadas com determinação de tratamento pelo Escritório de Proteção à Juventude a partir de abril de 2008 foram incluídas nesse estudo) e com os mesmos critérios de exclusão do presente estudo, mas não há dados de acompanhamento disponíveis para esse grupo.

Em conjunto, a melhora geral da família se reflete na diminuição dos fatores de risco familiares: o FAI, que abrange múltiplas adversidades psicossociais, como desarmonia crônica na família, baixo nível socioeconômico, moradia apertada, criminalidade parental e transtorno mental da figura parental principal, diminuiu significativamente. Os maiores tamanhos de efeito foram obtidos para os OTI (d = 2,1–2,2), o que confirma mais uma vez a importância de um tratamento personalizado (Schiepek et al., 2016).

Da mesma forma, a melhora das capacidades sociais, escolares e de trabalho das crianças (SSAMJ) é essencial para o trabalho terapêutico e para o sucesso na escola e no trabalho, e leva a maior mobilidade social (Lund et al., 2011).

Melhora da saúde mental das crianças (autoavaliação)

O comportamento problemático das crianças (valor da CBCL) do grupo misto do nosso estudo era clinicamente significativo antes do tratamento, enquanto o valor pós-tratamento estava quase na faixa normal. Nosso estudo mostra tamanhos de efeito moderados a altos para os transtornos externalizantes (que abrangem as subescalas problemas sociais, comportamento dissocial e comportamento agressivo). Essas mudanças são de especial importância, já que Bellani et al. (2012) demonstraram a associação entre transtornos externalizantes na infância e adolescência e transtornos dos eixos I e II na idade adulta. Até as três subescalas do Perfil de Desregulação da CBCL (CBCL-DP), que abrange ansiedade/depressão, déficits de atenção e comportamento agressivo, melhoraram com tamanho de efeito médio. Holtmann et al. (2011) mostraram que os escores do CBCL-DP não são apenas sintomas pediátricos, mas também um marcador precoce de riscos de desenvolvimento e de déficits persistentes no afeto, na autorregulação, no comportamento social, além de suicidalidade. Estudos transversais mostram fortes evidências empíricas de taxas aumentadas de crianças com CBCL-DP que, 24 anos depois, na idade adulta, sofrem de transtornos de ansiedade, de humor, de personalidade e de comportamento disruptivo, além de prejuízo acentuado, suicidalidade e múltiplos diagnósticos do DSM-IV (Reef et al., 2011). A razão de chances de que crianças com CBCL-DP alto abusem de drogas e sofram de transtornos psiquiátricos graves é de 11,6 (Althoff et al., 2010; Bellani et al., 2012).

O escore de sintomas psiquiátricos das crianças (MPI) também mostrou clara melhora, com tamanho de efeito médio (d = 0,67). Os escores da MPI e da CBCL indicam melhoras sustentadas, ligadas às competências de adolescentes. Isso é de grande importância, pois permite interromper o padrão transgeracional de parentalidade disfuncional.

Significância prática e clínica das melhoras

Revisões e metanálises de estudos sobre resultados de psicoterapia mostram que 5–10% das pessoas em psicoterapia têm piora dos sintomas e 15–25% não apresentam melhora clinicamente significativa (Stulz et al., 2007). Em um estudo com 1.776 pessoas atendidas, Jacobi et al. (2011) mostraram taxas de piora de 0,8–4,3% e um valor de conclusão com sintomatologia alta (M_pre + ≤1 DP) indicando “sem mudança” em 11,2% dos casos. Em nosso estudo, calculamos o RCI para as quatro variáveis mais importantes (CBCL, GAF, CGAF e GARF). Todas mostraram melhoras clínicas consideráveis após o tratamento entre as pessoas participantes. A taxa de piora pós-tratamento não foi maior que na psicoterapia ambulatorial (Jacobi et al., 2011), mas 29,2–61,7% ficaram sem mudança. Isso indica efeitos diferenciados da TFA em diferentes subgrupos de FMP, como mostrado em pesquisas anteriores (Bachler et al., 2017).

A comparação dos tamanhos de efeito do nosso estudo com diferentes estudos sobre o Tratamento Multissistêmico (MST) e a Terapia Familiar Multidimensional (MDFT) mostra o seguinte: tratamentos ambulatoriais como a TFA no campo da psiquiatria da infância e da adolescência, a exemplo do MST ou da MDFT, mostram tamanhos de efeito baixos a médios, de d = 0,55 (MST, Curtis et al., 2004) ou d = 0,27–0,77 (MDFT, Liddle et al., 2009). As comparações pré/pós do nosso estudo mostram tamanhos de efeito moderados a altos, com média de d = 1,04 e amplitude de d = 0,34–2,18, consideravelmente maiores que os relatados para o MST e a MDFT. Mesmo sem os OTI, que tiveram tamanhos de efeito consideravelmente maiores que as demais variáveis, o tamanho de efeito médio de d = 0,7 ainda estava no limite superior da amplitude relatada por Liddle et al. (2009).

Efeitos duradouros do tratamento

Em comparação com essas intervenções terapêuticas, o tratamento do nosso estudo tem menos sessões por semana, mas maior duração. Diante da média de 40 sessões no MST e na MDFT, as famílias do nosso estudo receberam em média 115 sessões (DP = 19,2) ao longo de um período médio de 28,8 meses. Isso pode indicar efeitos do tratamento ligados à maior duração e dosagem. De fato, Lindfors et al. (2015) mostraram que a terapia de longo prazo resultou em escores de resultado mais altos e mais persistentes, com mais mudanças na estrutura do ego, que a terapia de curto prazo. Knekt et al. (2017) também mostraram que a terapia de longo prazo foi mais eficaz para pessoas com baixo nível de funcionamento da personalidade. A duração da terapia importa quando se trata de efeitos estruturais: Bozzatello e Bellino (2016) mostraram que os efeitos estruturais da terapia ambulatorial para transtornos de personalidade persistiram no período de acompanhamento após o fim da terapia. Esse efeito a longo prazo também pode ser observado em todas as nossas variáveis, e, no caso da GAF, do FAI e de duas subescalas da CBCL, até com novas melhoras significativas.

Limitações

O estudo não é um ensaio clínico randomizado e controlado, mas segue um delineamento naturalístico. Em sentido estrito, isso nos impede de fazer interpretações causais sobre a eficácia do tratamento. No entanto, o objetivo principal era avaliar se o efeito do tratamento se prolongava, ou seja, se os efeitos não desapareceriam depois do fim do tratamento. Embora grupos-controle “placebo” ou “sem tratamento” não pareçam eticamente justificáveis nesse contexto, estudos futuros deveriam incluir ao menos um grupo-controle de “lista de espera” para confirmar a suposição de “nenhuma mudança” sem tratamento, implícita em nossas análises.

Embora tenhamos tentado aplicar uma análise por intenção de tratar em vez de uma análise apenas dos casos que concluíram o tratamento, isso não foi possível, porque oito famílias interromperam o tratamento unilateralmente e não estavam mais disponíveis para avaliação. Ainda assim, incluímos todas as famílias que receberam tratamento por pelo menos 24 semanas.

Além disso, pode haver viés de confirmação nos dados, embora as hipóteses do estudo não fossem conhecidas pela equipe terapêutica. Tentamos reduzir ainda mais esse viés atribuindo a coleta de dados da maioria das variáveis à psicologia externa.

Conclusão

Nosso estudo mostra que tratamentos adaptativos, orientados aos transtornos, podem alcançar mudanças sustentáveis nas FMP, consideradas “difíceis de alcançar”. Além disso, os dados mostram que até adolescentes não respondentes podem ter sucesso no tratamento, independentemente de características anteriores ao tratamento como baixo nível socioeconômico, baixo nível de funcionamento da personalidade (síndrome de desregulação da CBCL) e interrupção unilateral anterior do tratamento.

O presente estudo contribui para a pesquisa sobre “aptidão ao tratamento” ou “adequação” (Norcross, 2011) e busca melhorar a indicação adaptativa (individualização do tratamento em psicoterapia) de “tratamentos sob medida” para as FMP. Klein et al. (2003) mostraram que é difícil mudar transtornos combinados do comportamento social e comportamentos dissociais marcantes no contexto de internação dos serviços de proteção à juventude. Estudos de eficácia também apontam os baixos tamanhos de efeito no tratamento psicoterapêutico de crianças e adolescentes com sintomas externalizantes ou dissociais combinados e multimórbidos (Cincaya et al., 2011). Tratamentos multimodais integrados, com alta qualidade de estrutura e de processo, podem preencher essa lacuna de atendimento, sobretudo para pessoas atendidas, adolescentes e famílias com baixo nível de funcionamento, e alcançar tamanhos de efeito médios a altos e efeitos de acompanhamento altos e sustentáveis.