Introdução

Tem-se sugerido que crianças com menos de seis anos estão desproporcionalmente expostas a experiências interpessoais potencialmente traumáticas, como violência por parceiro íntimo (VPI), maus-tratos e perda de um dos pais (United States Department of Health & Human Services, 2022; Woolgar et al., 2021). Por dependerem das figuras parentais para ter segurança e regulação emocional, pelo rápido desenvolvimento cerebral em curso e pelas capacidades cognitivas limitadas, sugere-se que as crianças pequenas possam ser especialmente vulneráveis a essas experiências (Dunn et al., 2017; McCrory et al., 2012). A maioria das crianças demonstra resiliência e volta ao funcionamento normal após eventos traumáticos. Ainda assim, estima-se que até 20% das crianças com menos de seis anos expostas a trauma preencham os critérios de TEPT (De Young & Landolt, 2018). A prevalência desse diagnóstico nessa faixa etária parece ser maior após eventos interpessoais e repetidos do que após eventos não interpessoais ou únicos (Woolgar et al., 2021). Além disso, adversidades não interpessoais graves, como acidentes e traumas médicos, também podem levar a consequências psiquiátricas e comportamentais negativas consideráveis nas crianças (Copeland et al., 2007).

Eventos potencialmente traumáticos muitas vezes afetam tanto as crianças quanto as figuras parentais, e o impacto do trauma na primeira infância deve ser considerado no contexto da relação entre pais e filhos (De Young & Landolt, 2018). Estudos do contexto relacional, na perspectiva do apego, após eventos traumáticos contribuíram para entender como um trauma infantil que envolve as figuras parentais pode prejudicar a criança pequena (Sroufe et al., 2005). Sugere-se que a qualidade do apego é um fator importante na capacidade das crianças de elaborar experiências traumáticas, e destacou-se a necessidade de reconhecer que eventos traumáticos podem danificar um apego já existente (Chu & Lieberman, 2010). Um estresse traumático duradouro na figura parental pode comprometer sua capacidade de cuidado (Fong et al., 2019). Além disso, a traumatização da figura parental pode gerar limitações no cuidado que perturbam o desenvolvimento da criança pequena não exposta (van Ee et al., 2016).

O cuidado parental foi descrito como um processo complexo, que reflete experiências relacionais anteriores e experiências passadas e atuais com uma criança. Assim, o cuidado parental e o apego da criança estão ligados e se transmitem entre gerações (Solomon & George, 1996, 2011). Cuidados que incluem, por exemplo, comportamentos assustadores e/ou assustados, intrusivos, retraídos ou de confusão de papéis foram associados à desorganização do apego (Sleed et al., 2021). Um estilo de apego desorganizado ou medroso/evitativo, em relação a um ou aos dois pais, é mais frequente em crianças expostas a eventos potencialmente traumáticos, como VPI, maus-tratos e negligência (Forslund et al., 2021). Além disso, o apego desorganizado parece aumentar o risco de sintomas pós-traumáticos em crianças expostas (McDonald et al., 2008) e está associado a desfechos menos positivos no desenvolvimento infantil em geral (Fearon et al., 2010).

A pesquisa indica que cerca de 50% das crianças pequenas com sintomas de trauma não se recuperam e terão prejuízos duradouros (Scheeringa et al., 2005). No entanto, a maioria dos métodos terapêuticos focados no trauma foi concebida para crianças em idade escolar e adolescentes, e faltam dados substanciais sobre crianças com menos de cinco anos (Gutermann et al., 2016; Sleed et al., 2022). Além disso, a qualidade da pesquisa disponível sobre o tratamento do trauma em crianças pequenas apresenta várias fragilidades, sobretudo por causa de amostras pequenas e da falta de dados de seguimento (Dorsey et al., 2017; Mavranezouli et al., 2020, Sleed et al., 2022). Na Suécia, os serviços que oferecem tratamento especializado para crianças pequenas são poucos e têm capacidade limitada em termos de competência terapêutica (Furmark & Neander, 2018). Dados o risco aumentado de exposição, a vulnerabilidade, as amplas consequências negativas e o acesso limitado a tratamento focado no trauma, os efeitos de longo prazo do tratamento em crianças pequenas são de grande interesse, sobretudo em um contexto clínico naturalístico.

Psicoterapia focada no trauma para crianças pequenas

Apesar das fragilidades da pesquisa sobre intervenções psicoterapêuticas para crianças pequenas, incluindo os tratamentos focados no trauma, de suas limitações e da falta de dados de seguimento (Dorsey et al., 2017; Mavranezouli et al., 2020), as intervenções precoces parecem importantes para prevenir sequelas negativas no desenvolvimento, pois promovem mudanças nas trajetórias relacionais, físicas e de saúde mental das crianças expostas ao trauma (Sleed et al., 2022).

Revisões recentes trazem resultados promissores para alguns métodos de tratamento eficazes com crianças pequenas traumatizadas, entre os quais a psicoterapia criança-pais (CPP) (Mavranezouli et al., 2020; Sleed et al., 2022). Embora vários estudos mostrem resultados positivos, é preciso avaliar melhor a aplicabilidade da CPP a eventos traumáticos diversos, explorar preditores individuais e ligados ao tratamento, as associações entre a melhora dos sintomas pós-traumáticos nas crianças e nas figuras parentais, e os resultados de longo prazo (Alto et al., 2021; Hagan et al., 2017).

Efeitos de longo prazo das intervenções focadas no trauma para crianças pequenas

As evidências sobre a eficácia de longo prazo dos diversos tratamentos de TEPT para crianças pequenas são insuficientes (Mavranezouli et al., 2020). Seguimentos de 6 e 12 meses de crianças de 4 a 13 anos que receberam diversos tratamentos focados no trauma mostraram resultados positivos duradouros: diminuição da ansiedade (Mannarino et al., 2012; Salloum et al., 2022), melhora da conduta, redução de problemas externalizantes e internalizantes (McDonald et al., 2006) e diminuição dos sintomas de TEPT (Lempertz et al., 2023; Pernebo et al., 2019). Também se constatou redução do estresse das figuras parentais (Mannarino et al., 2012; McDonald et al., 2006; Salloum et al., 2022). Um estudo de seguimento, porém, relatou resultados contraditórios, mostrando que a diminuição dos problemas de comportamento da criança após a intervenção não se mantinha no seguimento de 12 meses (Grip et al., 2012). Assim, os efeitos de longo prazo dos tratamentos do trauma continuam incertos.

Também não se sabe ao certo quais crianças se beneficiam mais dos tratamentos no seguimento. Um estudo verificou que crianças com níveis mais altos de sintomas internalizantes e depressivos antes do tratamento pareciam se beneficiar menos no seguimento (Mannarino et al., 2012), enquanto outro verificou que as crianças com os sintomas de trauma mais graves se beneficiavam mais (Pernebo et al., 2019). Além disso, a maioria dos estudos de seguimento trata de crianças em idade escolar e inclui poucas crianças com menos de cinco anos. Poucos estudos avaliaram perspectivas relacionais ou de apego.

Efeitos de longo prazo da psicoterapia criança-pais

A CPP é uma das poucas intervenções concebidas para bebês, crianças bem pequenas e crianças em idade pré-escolar traumatizadas, junto com suas figuras parentais. Esse método de tratamento diádico é focado no trauma e busca melhorar as relações entre pais e filhos, favorecer o apego seguro e atuar sobre fatores contextuais, como os valores familiares e culturais. A intervenção trabalha as reações de estresse traumático tanto nas figuras parentais quanto nas crianças, promove a regulação dos afetos e modifica representações mentais e comportamentos desadaptativos da criança, da figura parental e da relação entre elas. A criação conjunta de uma narrativa do trauma é central para a elaboração emocional das experiências adversas e para o trabalho com as dificuldades da interação diádica. Recomendam-se sessões semanais, em número de 20 ou mais; a duração do tratamento, porém, pode ser menor conforme as necessidades da criança e da figura parental. Para uma descrição completa do método, ver Lieberman e colaboradores (2015). Diversos resultados positivos em crianças e figuras parentais após a CPP foram demonstrados depois de adversidades como VPI, maus-tratos e luto traumático (Lieberman et al., 2015; Rizo et al., 2011).

Os efeitos de longo prazo da CPP foram avaliados em ensaios clínicos randomizados (ECR) (Cicchetti et al., 2011; Ghosh Ippen et al., 2011; Guild et al., 2017, 2021; Lieberman et al., 2006; Stronach et al., 2013; Toth et al., 2015). Análises de dados de seguimento de 6 meses de crianças expostas à VPI e de suas mães indicaram que as melhoras nos problemas de comportamento da criança e nos sintomas psiquiátricos maternos se mantinham no grupo CPP, em comparação com um grupo controle que recebeu gestão de caso e psicoterapia individual para adultos (Lieberman et al., 2006). Um estudo de Ghosh Ippen e colaboradores (2011) revelou que as melhoras dos sintomas de TEPT e de depressão, dos diagnósticos coexistentes e dos problemas de comportamento nas crianças, bem como dos sintomas de TEPT e de depressão nas mães participantes, foram significativamente maiores e se mantiveram em um grupo de alto risco (crianças expostas a quatro ou mais eventos traumáticos), em comparação com um grupo que recebeu serviços comunitários. Seguimentos de um ano de crianças maltratadas e de suas mães que receberam CPP mostraram diminuição significativa do estresse tanto da criança quanto da mãe em comparação com o grupo controle sem intervenção (Cicchetti et al., 2011; Toth et al., 2015).

Outro estudo mostrou que crianças maltratadas que receberam CPP tinham mais probabilidade de apresentar apego seguro no seguimento de um ano do que crianças cujas figuras parentais receberam intervenção psicoeducativa sobre parentalidade ou os serviços comunitários habituais (Stronach et al., 2013). Um seguimento de longo prazo revelou que crianças que receberam CPP bem pequenas, com suas mães deprimidas, apresentaram aos nove anos taxas mais altas de mudança para o apego seguro, associada a níveis mais altos de afeto materno, em comparação com um grupo controle sem tratamento (Guild et al., 2021). O apego seguro também se associou a níveis mais baixos de raiva e de problemas de comportamento na criança, o que se refletiu inclusive nas avaliações do corpo docente sobre a competência em sala de aula, e a relações positivas com os pares, em comparação com o grupo controle sem tratamento (Guild et al., 2017). Assim, os efeitos de longo prazo da CPP são promissores, com redução dos problemas de comportamento, do estresse, da depressão e dos sintomas de TEPT na criança e manutenção do apego seguro. Além disso, a CPP parece sustentar as melhoras no estresse, nos sintomas de TEPT e nos sintomas psiquiátricos das figuras parentais tratadas.

A difusão da CPP fora dos Estados Unidos da América (EUA) é limitada. Um estudo de viabilidade na Suécia (Almqvist et al., 2018; Broberg et al., 2015) mostrou boa aceitação da CPP por terapeutas e figuras parentais, além de tendências positivas para o bem-estar psicológico e o funcionamento geral das crianças. Não surgiram sinais de necessidade de adaptações culturais do método. Um estudo qualitativo com entrevistas de figuras parentais relatou uma evolução positiva do bem-estar da criança, das capacidades de cuidado e da relação entre a criança e a figura parental após a CPP (Norlén et al., 2021). Foi proposta, em seguida, a exploração da efetividade da CPP em um contexto de prática clínica naturalístico sueco (Norlén et al., 2024), assim como de seus efeitos de longo prazo (o presente estudo).

Preditores e resultados do tratamento

O conhecimento sobre as circunstâncias que influenciam os efeitos de uma psicoterapia é limitado, como as condições individuais que determinam para quem o tratamento funciona (moderadores) e os mecanismos pelos quais o tratamento produz efeitos (mediadores). Estudos sobre o tratamento do trauma infantil raramente exploraram moderadores de resultado, provavelmente porque amostras pequenas limitam as análises; as revisões relatam resultados mistos e as conclusões são provisórias (Woolgar et al., 2021). Uma revisão recente dos métodos de tratamento psicossocial para crianças expostas ao trauma, feita por Dorsey e colaboradores (2017), verificou que características demográficas, como a idade e o gênero da criança, não parecem moderar os resultados, ao passo que o funcionamento parental, a dose do tratamento, o uso de exposição explícita no tratamento e os ganhos terapêuticos súbitos moderam os efeitos sobre os sintomas de estresse traumático.

Um estudo de moderadores da mudança de sintomas durante a CPP mostrou que as melhoras nos sintomas de TEPT dos pais estavam associadas à redução dos sintomas de evitação e de hiperexcitação da criança (Hagan et al., 2017). As melhoras tanto dos pais quanto das crianças foram maiores nas díades com menos estressores ao longo da vida parental e com menos sessões de tratamento, e mais benéficas para meninas do que para meninos. Nosso estudo anterior, que explorou as correlações entre os resultados do tratamento nas crianças e nas figuras parentais, indicou que a efetividade da CPP para a criança estava ligada a seu nível de sintomas de trauma antes do tratamento e ao grau de melhora da relação com a figura parental durante o tratamento (Norlén et al., 2024).

O conhecimento sobre os preditores da mudança de sintomas no seguimento é limitado. Em um estudo, um alto grau de exposição ao trauma antes do tratamento moderou positivamente o resultado, isto é, houve maiores reduções dos sintomas de TEPT e de depressão, tanto nas crianças quanto nas mães que receberam CPP, no seguimento de 6 meses, em comparação com um grupo menos exposto (Ghosh Ippen et al., 2011). Vale notar que o grupo menos exposto também se beneficiou da CPP.

Assim, a relação entre moderadores e mediadores parece ambígua e complexa, o que dificulta interpretar se uma condição modera ou medeia o resultado, mesmo em estudos com amostras grandes e em ECR (Kraemer et al., 2002). De todo modo, identificar e compreender esses aspectos e essas diferenças de efeito é essencial para o desenvolvimento de métodos de tratamento. Por isso, propôs-se que as medidas de linha de base identificadas como capazes de afetar o resultado sejam chamadas de preditores não específicos de resultado (Kraemer et al., 2002). No presente estudo, partiremos dessa compreensão ao explorar possíveis preditores do resultado do tratamento no seguimento.

Objetivo e questões de pesquisa

Este estudo explorou os efeitos de longo prazo da CPP e possíveis preditores de resultado em uma amostra de crianças pequenas e suas figuras parentais, em um seguimento seis meses após o tratamento, em contextos clínicos naturalísticos suecos.

As seguintes questões de pesquisa foram abordadas:

• Qual é o efeito de longo prazo da CPP sobre os sintomas de estresse pós-traumático da criança?
• Quais são os efeitos de longo prazo da CPP sobre os sintomas de estresse pós-traumático da figura parental e sobre sua percepção dos sinais de desorganização dos cuidados parentais na relação com a criança?
• Quais são os possíveis efeitos preditivos do tipo de exposição da criança ao trauma (isto é, trauma interpessoal ou não interpessoal), da gravidade dos sintomas de trauma e do número de sessões de terapia sobre o resultado da CPP?

Método

Desenho do estudo

O desenho foi um estudo de grupo único, pré e pós-tratamento, com seguimento de 6 meses, em um contexto clínico multicêntrico naturalístico. As avaliações foram feitas antes da terapia (T1), após no máximo 20 sessões diádicas (T2) e em um seguimento seis meses após o fim do tratamento (T3).

Participantes

A amostra incluiu 37 crianças (12 meninas e 25 meninos) e suas figuras parentais (n = 37): 24 mães biológicas, 2 pais biológicos e 11 mães acolhedoras. As crianças tinham de 2 a 6 anos no início da terapia (M = 4,62, DP = 1,05). A maioria tinha 4 ou 5 anos (n = 26); uma parte menor tinha 3 anos (n = 6) ou 2 anos (n = 4), e uma criança tinha seis anos. A maioria das figuras parentais (81%) estava empregada, 19% estavam em licença médica prolongada, 54% tinham concluído o ensino médio, 38% tinham formação universitária e 8% tinham o ensino fundamental.

A exposição das crianças a eventos potencialmente traumáticos em T1 foi avaliada com a Linköping Youth Lifetime Event Scale – Parent (LYLES-P) (Nilsson et al., 2012) e o instrumento The Violence against the Child (VMB) (Almqvist & Broberg, 2004; Broberg et al., 2015). A maioria das crianças, 70% (n = 26), tinha sido exposta a eventos interpessoais potencialmente traumáticos, por exemplo VPI e maus-tratos físicos e psicológicos; 62% (n = 23) tinham sido expostas a eventos não interpessoais potencialmente traumáticos, por exemplo acidentes, internações hospitalares e perdas; e 73% (n = 27) tinham vivido, segundo os relatos, em circunstâncias adversas, por exemplo doença prolongada, separação ou divórcio dos pais, ou abuso de álcool e problemas de saúde mental na família. Segundo a LYLES-P, a maioria das crianças tinha sido exposta a vários eventos potencialmente traumáticos: 73% (n = 27) a quatro eventos ou mais, 14% (n = 5) a três eventos e 11% (n = 4) a dois eventos ou menos. A proporção de crianças expostas a diferentes tipos de violência interpessoal segundo o VMB e a LYLES-P é apresentada na tabela 1.

A exposição das figuras parentais a eventos potencialmente traumáticos em T1 foi avaliada com a Linköping Youth Lifetime Event Scale (LYLES) (Nilsson et al., 2010) e o instrumento The Violence within the Family (VIF) (Broberg et al., 2015). Os relatos das figuras parentais na LYLES revelaram uma exposição média a 4,21 eventos interpessoais potencialmente traumáticos (DP = 2,17) e a 6,88 eventos não interpessoais (DP = 2,48). A média de circunstâncias adversas na infância foi de 2,79 (DP = 1,75). Segundo o VIF, cerca de metade das figuras parentais relatou ter sido exposta a VPI na vida adulta (51% violência física e 46% violência psicológica).

Procedimento

Nove serviços que oferecem, entre outras intervenções, tratamento para crianças expostas a trauma contribuíram para o estudo. Oito eram serviços regulares de saúde mental da infância e da adolescência e um era uma organização não governamental. Os tratamentos foram realizados por terapeutas com certificação em CPP e por terapeutas em formação em CPP (N = 22).

A equipe terapêutica informava sobre o estudo todas as figuras parentais e todas as pessoas com guarda legal elegíveis e recolhiam o consentimento por escrito. Informava-se que a participação era voluntária e podia ser interrompida a qualquer momento sem afetar a continuidade do tratamento. Quando possível, as crianças eram informadas verbalmente sobre o estudo e seu consentimento verbal era solicitado. Os questionários eram aplicados por quem conduzia a terapia e, dada a pouca idade das crianças, eram todos preenchidos pelas figuras parentais no início da terapia (T1), após 20 sessões diádicas ou menos se a terapia fosse mais curta (T2) e seis meses após o encerramento da terapia (T3). O número total de sessões terapêuticas diádicas recebidas pelas crianças e figuras parentais variou de 11 a 71 (M = 29,68, Mdn = 23,50, DP = 17,32). Cada terapeuta coletou dados de uma a três díades em tratamento. Os dados foram coletados entre 2017 e 2023.

Os serviços seguiram suas rotinas habituais de encaminhamento e avaliação das crianças, o que resultou em uma amostra heterogênea de crianças incluídas no estudo, encaminhadas pelas figuras parentais ou por outros serviços. Os critérios de inclusão das crianças eram: (i) exposição a pelo menos um evento potencialmente traumático (equivalente ao critério A do transtorno de estresse pós-traumático segundo a Diagnostic Classification of Mental Health and Developmental Disorders of Infancy and Early Childhood, DC:0–5 (Zero to Three, 2016)), (ii) presença de sintomas psiquiátricos avaliados como ligados a essas experiências, (iii) recomendação de tratamento psicoterapêutico especializado após a avaliação clínica e (iv) idade de 1 a 6 anos no início da terapia. Os critérios de inclusão das figuras parentais, mães e pais biológicos ou acolhedores, eram não ter sido a pessoa autora da violência, ser responsável pelos cuidados diários da criança, poder participar do tratamento e ser capaz de preencher os questionários sem apoio de intérprete profissional. Os critérios de exclusão eram a criança não apresentar necessidade de tratamento focado no trauma ou uma pessoa com guarda legal não consentir com o tratamento.

Medidas

As mesmas três medidas foram usadas de T1 a T3 para avaliar os resultados quanto aos sintomas de estresse pós-traumático da criança e da figura parental, respectivamente, e aos sinais de desorganização dos cuidados parentais. Todas as medidas foram preenchidas pelas figuras parentais.

Sintomas de estresse pós-traumático em crianças e figuras parentais

A Trauma Symptom Checklist for Young Children (TSCYC; Briere et al., 2001; Nilsson & Svedin, 2012) é um instrumento de amplo espectro, respondido pela figura parental, que avalia sintomas de trauma em crianças de 3 a 12 anos. A TSCYC tem 90 itens e nove escalas clínicas. A escala de estresse pós-traumático total é composta por três subescalas, a saber, intrusão, evitação e hiperexcitação; as demais escalas são ansiedade, depressão, raiva/agressividade, dissociação e preocupações sexuais. O ponto de corte clínico sugerido é um escore T de 70, indicativo de TEPT, com escores T de 65 a 69 indicando problemas moderados de estresse traumático. Há dados normativos suecos disponíveis (Nilsson et al., 2012). Neste estudo, os escores brutos da subescala de estresse pós-traumático total foram usados como desfecho principal. O alfa de Cronbach da escala total foi de 0,87.

A Impact of Event Scale-Revised (IES-R; Weiss, 2004) é um inventário de autorrelato de sintomas de trauma que avalia o sofrimento subjetivo em adultos. A IES-R tem 22 itens e se baseia em três subescalas: intrusão, evitação e hiperexcitação. Embora a IES-R não seja um instrumento diagnóstico, sugere-se que uma média ≥ 1,8 no escore total indique TEPT. As análises se baseiam nos escores médios brutos como desfechos principais. O alfa de Cronbach da escala total foi de 0,96.

Sinais de desorganização dos cuidados parentais

O Caregiving Helplessness Questionnaire (CHQ; Solomon & George, 2011) é um instrumento de triagem da desorganização dos cuidados parentais com crianças de 3 a 11 anos. A medida se baseia no conceito de cuidado desorganizado, caracterizado como uma qualidade de cuidado associada à falha na proteção da criança. O cuidado desorganizado está ligado à autoavaliação de impotência da figura parental nas interações com a criança, quando fica tomada pelo medo ou pela falta de controle (Solomon & George, 1996). O questionário é composto por 25 afirmações sobre impotência vivida, medo e inversão de papéis entre criança e figura parental, isto é, a criança que cuida. O CHQ gera um escore total de 25 a 125. Escores altos indicam cuidado desorganizado. As análises se baseiam nos escores médios brutos da escala total como desfechos principais. O alfa de Cronbach da escala total foi de 0,59.

Análise dos dados

Todos os cálculos estatísticos foram feitos no SPSS Statistics 28.0.1.1 e 29.0.0. O nível alfa foi fixado em 0,05. Os efeitos do tratamento durante o período de seguimento foram explorados com modelos lineares mistos por partes (parte 1: T1-T2; parte 2: T2-T3). Supôs-se que os resíduos de nível 1 fossem independentes e identicamente distribuídos em todos os modelos. O ajuste dos modelos foi avaliado pelo critério de informação de Akaike (AIC), com uma redução do AIC ≤ 2 indicando ajuste superior (Burnham & Anderson, 2004). Por causa do tamanho limitado da amostra, todas as análises se basearam nos escores totais dos instrumentos. Os tamanhos de efeito intragrupo foram calculados dividindo as diferenças de médias estimadas pelo modelo pelo desvio padrão antes do tratamento, como recomendado por Feingold (2009). Os possíveis preditores de resultado foram analisados acrescentando-os como covariáveis centradas nos modelos lineares mistos e fazendo-os interagir com as variáveis de tempo (parte 1 e parte 2). Os preditores foram centrados na grande média, ou seja, a grande média de todos os escores individuais no preditor foi subtraída do escore de cada indivíduo no preditor na linha de base. Para preditores e moderadores significativos, comparamos, como medida do efeito, as inclinações estimadas entre grupos (no caso de preditores/moderadores dicotômicos). Para medidas contínuas, as inclinações foram comparadas em diferentes valores do preditor/moderador (média da amostra ± 1 desvio padrão). As diferenças de inclinação estimadas foram divididas pelo desvio padrão combinado na linha de base para obter uma diferença de médias padronizada (d de Cohen; Feingold, 2009).

Perdas e dados ausentes

Duas díades abandonaram o estudo entre T1 e T2, e em T3 um total de doze díades foi perdido por diferentes motivos: oito estavam inacessíveis, uma vivia com identidade protegida e, em três casos, quem conduzia a terapia tinha deixado o emprego, o que impediu o contato para o seguimento.

Os dados ausentes foram tratados por estimação de máxima verossimilhança restrita. A proporção de dados ausentes nas variáveis do estudo variou de 3% a 38%. As análises da TSCYC se baseiam em 37 crianças e as da IES-R e do CHQ em 36 participantes, pois uma figura parental se recusou a preencher essas medidas. Uma análise das perdas com teste t para amostras pareadas mostrou que elas provavelmente foram aleatórias, pois não se observaram diferenças nas variáveis demográficas e de avaliação entre as díades que participaram do seguimento e as que não participaram.

Resultados

As análises apresentadas nesta seção incluem dados de T1, T2 e T3. Os valores observados e o número de observações da TSCYC, da IES-R e do CHQ em T1, T2 e T3 são apresentados na tabela 2. Os valores estimados são apresentados nas figuras 1, 2 e 3.

Mudanças nos sintomas de estresse pós-traumático das crianças, da pré-intervenção ao seguimento de 6 meses

As mudanças nos sintomas de estresse pós-traumático das crianças, avaliados pela escala de estresse pós-traumático total da TSCYC como medida de desfecho principal, mostraram efeitos positivos duradouros de T1 a T3. O modelo de melhor ajuste foi um modelo linear com intercepto aleatório e inclinações aleatórias na parte 1. Supôs-se que os efeitos aleatórios fossem independentes, com variâncias diferentes. Os sintomas de estresse pós-traumático das crianças não mostraram mudanças significativas durante o período de seguimento (T2-T3), estimativa = −1,38 [IC 95%: −4,90, 2,13], F_1,32 = 0,645, p = 0,43, o que indica um tamanho de efeito de d = −0,11. De T1 a T3, observou-se um tamanho de efeito médio (d = 0,62). Ver a figura 1 para uma representação gráfica dos valores preditos. A conversão dos escores brutos observados em escores T mostrou que 78% das crianças tinham escore T ≥ 70 em T1, indicando possível TEPT. Esse percentual caiu para 51% em T2 e para 32% em T3.

Mudanças nos sintomas de estresse pós-traumático das figuras parentais, da pré-intervenção ao seguimento de 6 meses

As mudanças nos sintomas de estresse pós-traumático das figuras parentais, avaliados pela IES-R, revelaram efeitos positivos duradouros de T1 a T3. Para a IES-R, o modelo de melhor ajuste tinha intercepto aleatório e nenhuma inclinação aleatória. As mudanças nos sintomas de estresse pós-traumático das figuras parentais revelaram efeitos positivos duradouros durante o período de seguimento (T2-T3), estimativa: −0,16 [IC 95%: −0,53, 0,22], F_1,57 = 0,67, p = 0,42, o que indica um tamanho de efeito de d = 0,15 e resulta em um tamanho de efeito médio de T1 a T3 (d = 0,57). Ver a figura 2 para uma representação gráfica dos valores preditos.

Sugere-se que uma média ≥ 1,8 no escore total da IES-R indique transtorno de estresse pós-traumático. Em T1, quase metade das figuras parentais (47%) tinha escore ≥ 1,8, proporção que caiu para 30% em T2 e para 17% em T3.

Mudanças nos sinais de desorganização dos cuidados parentais, da pré-intervenção ao seguimento de 6 meses

As mudanças nos sinais de desorganização dos cuidados parentais percebidos pelas figuras parentais de T1 a T3, avaliados pelo CHQ, mostraram efeitos positivos persistentes em T3. Para o CHQ, o modelo de melhor ajuste tinha intercepto aleatório e nenhuma inclinação aleatória. Não se observaram mudanças significativas nos sinais percebidos de desorganização dos cuidados parentais durante o período de seguimento (T2-T3), estimativa = −1,03 [IC 95%: −4,09, 2,04], F_1,61 = 0,447, p = 0,51. A mudança durante o período de seguimento indica um tamanho de efeito de d = −0,14, com um tamanho de efeito médio para a mudança de T1 a T3 (d = −0,62).

Preditores de resultado na linha de base

Análises exploratórias de possíveis preditores de resultado investigaram o tipo de exposição ao trauma (isto é, trauma interpessoal ou não interpessoal), a gravidade inicial dos sintomas de trauma na criança e na figura parental (medida pela TSCYC e pela IES-R) e o número de sessões de terapia, nas três medidas de desfecho. As variáveis de linha de base não foram usadas como preditores porque faziam parte do modelo de crescimento no modelo linear misto, o que violaria os pressupostos do modelo. Não se encontraram preditores significativos quanto ao tipo de trauma (interpessoal ou não interpessoal) nem quanto ao número de sessões diádicas. Um preditor, porém, mostrou uma interação significativa entre a TSCYC na linha de base e a parte 1 na IES-R: sintomas de trauma mais altos na criança em T1 predisseram menor mudança nos sintomas de trauma da figura parental durante a fase de tratamento, estimativa = 0,03 [IC 95%: 0,0, 0,05], F_1,51 = 4,16, p = 0,047. Isso significa que, para cada ponto acima da média da TSCYC na linha de base, os escores da IES-R da figura parental mudaram 0,03 ponto a menos durante a fase de tratamento. A figura 4 ilustra os diferentes ritmos de mudança dos sintomas de trauma nas duas fases, para figuras parentais cujos filhos apresentam escores relativamente altos (+ 1 DP), médios e relativamente baixos (− 1 DP) na TSCYC. A diferença de médias padronizada na mudança durante o período de tratamento entre o grupo 1 DP abaixo da média e o grupo 1 DP acima da média da TSCYC na linha de base foi de d = 0,89. Vale notar que mães e pais de crianças com escores altos na TSCYC tiveram trajetórias mais positivas durante o período de seguimento (T2-T3) (d = 0,75), chegando a escores finais semelhantes. Essa diferença, porém, não foi significativa. Dado o tamanho pequeno da amostra, isso pode muito bem se dever à falta de poder estatístico.

Discussão

Em uma amostra sueca, o presente estudo buscou explorar a efetividade de longo prazo da CPP em um seguimento de 6 meses em um contexto multicêntrico naturalístico. Os resultados foram examinados em uma amostra de crianças pequenas traumatizadas, de 2 a 6 anos, que receberam tratamento diádico com suas figuras parentais, incluindo mães e pais biológicos e acolhedores. Como o método foi introduzido recentemente na Suécia, considerou-se essencial examinar com cuidado seu funcionamento nesse novo contexto, e a abordagem naturalística ofereceu compreensões valiosas nesse sentido. Vale destacar que foi a primeira vez que um estudo de efetividade foi realizado fora dos Estados Unidos da América. Em consonância com um seguimento anterior da CPP (Ghosh Ippen et al., 2011), os resultados indicaram a manutenção dos ganhos do tratamento no seguimento, tanto para os sintomas de estresse pós-traumático da criança quanto para os da figura parental. Em linha com um estudo anterior que avaliou efeitos de longo prazo sobre o apego em um seguimento de 12 meses (Stronach et al., 2013), o presente estudo mostrou uma diminuição dos sinais autorrelatados de desorganização dos cuidados parentais no momento do seguimento. Realizado em um novo contexto sociocultural, nosso estudo, embora limitado, acrescenta evidências que apoiam estudos anteriores segundo os quais a CPP pode ser um tratamento eficaz para crianças pequenas e figuras parentais expostas a diversos tipos de adversidade e eventos traumáticos.

Comparações extensas com pesquisas anteriores são limitadas pela variedade de desenhos de estudo e de medidas. No entanto, os resultados do presente estudo parecem espelhar o impacto positivo de longo prazo sobre o apego entre criança e figura parental já demonstrado (Guild et al., 2017, 2021; Stronach et al., 2013). A importância do apego seguro para o desenvolvimento futuro e saudável da criança é um achado bem estabelecido. O efeito benéfico de longo prazo de apoiar a relação da criança pequena com a figura parental foi enfatizado nas diretrizes de tratamento do TEPT (Landolt et al., 2017) e em achados de pesquisas meta-analíticas (Gutermann et al., 2016). Na CPP, o fortalecimento da regulação emocional diádica e a criação de uma narrativa conjunta do trauma com crianças e figuras parentais são exemplos de como a melhora da relação de apego parece ser alcançada. Ao apoiar figuras parentais e crianças no compartilhamento de experiências traumáticas e emoções dolorosas e no desenvolvimento de uma regulação mútua na díade, a CPP pode fortalecer a sensação de segurança e de proteção das duas partes, melhorar a comunicação e reparar os conflitos, o estresse e a desregulação muitas vezes associados ao trauma.

O presente estudo confirma a estabilidade de longo prazo dos resultados positivos do tratamento indicados em um estudo de efetividade anterior no contexto clínico sueco (Norlén et al., 2024). Efeitos duradouros da CPP quando oferecida em um contexto clínico naturalístico, como indica nosso estudo, iluminam a possibilidade de oferecer intervenções eficazes, informadas pelo apego e pelo trauma, para crianças pequenas com sintomas ligados ao trauma e suas figuras parentais. As intervenções precoces são cruciais, pois as crianças pequenas parecem especialmente vulneráveis a experiências traumáticas e podem correr risco de consequências negativas significativas no desenvolvimento.

A maioria das crianças da presente amostra tinha alto grau de exposição a eventos potencialmente traumáticos e apresentava em T1 sintomas indicativos de TEPT. Considerando que até 86% (n = 32) das crianças tinham sido expostas a três ou mais eventos potencialmente traumáticos, esperava-se que o tipo de evento (interpessoal ou não interpessoal) ou a gravidade dos sintomas ligados ao trauma tivessem impacto preditivo sobre o resultado. Nossas análises, porém, não revelaram nenhuma associação desse tipo. Essas relações devem ser examinadas em estudos futuros, até porque a pesquisa existente sobre preditores produziu resultados inconclusivos. Embora a maioria das crianças tenha apresentado diminuição significativa dos sintomas durante o tratamento, uma proporção relativamente alta ainda apresentava muitos sintomas no seguimento. Isso mostra a necessidade de avaliação de longo prazo após o tratamento, bem como de mais estudos para investigar de perto os efeitos do tratamento.

As análises exploratórias de preditores no presente estudo, incluindo o tipo de exposição da criança ao trauma, o grau de sintomas de estresse pós-traumático da criança e o número de sessões de terapia, não mostraram efeito sobre o resultado. Isso pode refletir o tamanho pequeno da amostra, que limita as análises possíveis, como também se observou em pesquisas anteriores sobre preditores de resultado no tratamento do trauma infantil (Woolgar et al., 2021). Um novo estudo, com uma amostra maior, poderia ampliar a capacidade de investigar preditores.

Ainda assim, revelou-se um preditor significativo: um grau mais alto de sintomas de trauma na criança antes do tratamento parece predizer uma redução menor dos sintomas de estresse traumático da figura parental. Esse resultado deve ser interpretado com cautela, pois várias análises exploratórias foram realizadas em uma amostra pequena, sem correção para testes de significância múltiplos, e precisa ser testado em uma amostra maior. Mesmo assim, o achado pode ser interpretado com a implicação clínica de que a carga traumática da figura parental e sua recuperação são afetadas pelas da criança. Já se sugeriu que a melhora dos sintomas da criança constitui um fator positivo na redução dos sintomas maternos em um seguimento de 6 meses da CPP (Lieberman et al., 2006).

Limitações

A principal limitação do presente estudo é o tamanho pequeno da amostra, que limita as análises estatísticas e a inferência. Ainda assim, os resultados significativos obtidos foram consistentes entre as medidas e sustentam a conclusão de que os efeitos positivos da CPP se mantêm ao longo do tempo para as crianças, as figuras parentais e sua relação. Outras limitações foram a ausência de grupo controle e a dependência dos relatos das figuras parentais, o que aumenta o risco de viés de resposta, embora essas sejam restrições comuns em estudos naturalísticos. O desenho naturalístico exigiu uma abordagem de medida simples e viável para examinar a ligação complexa entre a representação do cuidado parental e o apego da criança. Por exemplo, a avaliação indireta da desorganização dos cuidados parentais implica riscos de viés de resposta. A importância de instrumentos de triagem para que pesquisa e prática avaliem riscos nas representações do cuidado parental já foi enfatizada (Sleed et al., 2021). O CHQ é um instrumento de triagem destinado a auxiliar a pesquisa no estudo das relações entre pais e filhos na perspectiva do apego (Solomon & George, 2011). Assim, os sinais de desorganização dos cuidados parentais são interpretações teóricas do apego desorganizado da criança, já que os dois sistemas são recíprocos (Solomon & George, 1996). O CHQ é menos custoso e demorado do que os métodos de observação padronizados. No presente estudo, porém, o CHQ mostrou fraca confiabilidade, o que pode se dever ao fato de o alfa de Cronbach ter sido calculado com o escore total, embora a medida seja multidimensional e não unidimensional. Esse achado também pode refletir problemas de aplicabilidade do instrumento no contexto sociocultural atual e reforça a necessidade de um futuro estudo de validação sueco.

Avaliar sintomas de estresse traumático em crianças pequenas é uma tarefa multifacetada e deveria idealmente abranger diversos tipos de reação, incluindo aspectos relacionais (Moner et al., 2022). A medida usada neste estudo (TSCYC) foi concebida para avaliar vários domínios de sintomas de trauma, mas se restringe a um diagnóstico provisório de TEPT. A TSCYC não é validada para crianças com menos de três anos. Em T1, no entanto, quatro crianças do presente estudo tinham menos de três anos. Uma delas não foi avaliada nesse momento, mas as avaliações foram consideradas clinicamente relevantes para as outras três. Além disso, os pontos de corte clínicos para crianças com menos de cinco anos são incertos, e escores baixos podem implicar problemas significativos em uma criança pequena (Nilsson et al., 2012). Já se mostrou que as taxas de prejuízo, por exemplo participação restrita com a família e com os pares, podem ser mais altas do que as taxas de diagnóstico de TEPT e indicar a necessidade de tratamento em crianças em idade pré-escolar (Scheeringa et al., 2005). Assim, o uso de métodos de avaliação mais amplos e independentes dos sintomas psicológicos e da qualidade do apego contribuiria para um exame e uma compreensão mais aprofundados dos efeitos de longo prazo da CPP.

Um período de seguimento mais longo poderia ter contribuído para uma compreensão mais completa dos possíveis ganhos de longo prazo. No entanto, a taxa de perdas relativamente alta deste estudo revela os desafios dos estudos clínicos longitudinais. Taxas de perdas semelhantes em estudos anteriores da CPP, de 14 a 40%, foram interpretadas como próprias dos estudos de intervenção em geral, e não do método CPP em particular (Alto et al., 2021). Apesar das limitações mencionadas, o contexto naturalístico de nosso estudo fortalece a validade externa e a generalização para contextos clínicos semelhantes e pode servir de ponto de partida para pesquisas futuras mais amplas. Os resultados também indicam que uma difusão maior da CPP no contexto clínico sueco pode ser apoiada.

Implicações clínicas

Os resultados do estudo indicam que tanto as crianças traumatizadas quanto as figuras parentais e sua relação de apego se beneficiam da CPP, e que os benefícios persistem após o término da terapia. Os efeitos positivos — redução dos sintomas de estresse pós-traumático da criança e da figura parental e dos sinais de desorganização dos cuidados parentais — se mantiveram no seguimento seis meses após a intervenção. O efeito preditivo inibidor observado da gravidade dos sintomas de trauma da criança sobre a recuperação do estresse traumático da figura parental ressalta a importância clínica de cuidar continuamente da saúde mental da figura parental ao tratar crianças pequenas, pois o estresse traumático persistente pode limitar a capacidade de cuidado. O achado também apoia a relevância de um domínio central da CPP: ajudar as figuras parentais a tomar consciência de como sua própria história pode influenciar seus comportamentos parentais e afetar sua capacidade de compreender e atender às necessidades da criança.

O desenho naturalístico espelha o contexto clínico sueco e fortalece a aplicabilidade da CPP para crianças pequenas traumatizadas nos serviços suecos que oferecem tratamento psicoterapêutico. Como muitas vezes faltam opções de tratamento eficazes para crianças pequenas, os resultados são encorajadores quanto à difusão do método. Os efeitos positivos estáveis indicados pelo estudo reforçam o valor de oferecer intervenções precoces e podem trazer compreensões valiosas para serviços que enfrentam recursos limitados.