1 Introduction

La maltraitance et la négligence envers les jeunes enfants (MNE) relèvent d’événements traumatiques interrelationnels précoces, qui peuvent entraîner un large éventail de problèmes (développementaux) dans différents domaines : problèmes de santé physique, symptômes de stress post-traumatique (SSPT), problèmes de comportement, problèmes d’attachement, problèmes anxieux et dépression (Carr et al., 2020). Ces problèmes peuvent entraver le développement futur sur les plans social, scolaire et sociétal, et menacer la continuité du milieu dans lequel l’enfant grandit et, en cas de placement en famille d’accueil, la stabilité du placement (Konijn et al., 2019 ; Rostill-Brookes et al., 2011). Des soins et des traitements efficaces et adaptés, destinés à réduire les problèmes psychosociaux apparus après une MNE, revêtent donc une importance capitale. Des traitements efficaces centrés sur le trauma, centrés sur l’attachement ou orientés vers la famille ont été mis au point pour différents types de problèmes de comportement. Ces traitements peuvent toutefois être trop étroits pour ce groupe particulier d’enfants, en raison de la variété complexe des problèmes qui le caractérise. Un évitement extrême, une dysrégulation comportementale et émotionnelle et une réactivité interpersonnelle chez l’enfant peuvent créer, dans le contexte du traitement, des difficultés difficiles à surmonter (Struik et al., 2017 ; Wesselmann et al., 2017 ; Wesselmann & Shapiro, 2013).

Pour ce groupe d’enfants vulnérables, un modèle de traitement intégré a été élaboré ; il réunit différentes techniques afin de mieux répondre à leurs besoins de traitement (van der Hoeven et al., 2023). L’Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (IATP-C, protocole intégratif attachement-trauma pour enfants ; Wesselmann et al., 2014) et son adaptation néerlandaise (Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen ; IGT-K ; Schlattmann et al., 2023) combinent l’EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing, désensibilisation et retraitement par les mouvements oculaires ; Shapiro, 2017) et la thérapie familiale. Le traitement vise à réduire les obstacles pour que le traitement du trauma puisse avoir lieu. Ces obstacles peuvent être une faible tolérance émotionnelle, des comportements perturbateurs ou évitants de l’enfant et des difficultés dans la relation parent-enfant. L’équipe à l’origine de l’IATP-C a mené une recherche par séries de cas, dont les résultats indiquaient une diminution des problèmes d’attachement, des problèmes de comportement et des symptômes de stress traumatique (Wesselmann et al., 2018). Récemment, la première étude expérimentale sur l’IGT-K a été réalisée. Ses résultats indiquaient que ce modèle de traitement intégratif peut réussir à réduire les problèmes de cette population, pour laquelle les options thérapeutiques sont limitées en raison de la difficulté à l’engager dans des traitements fondés sur les preuves et du manque d’autres traitements disponibles (van der Hoeven et al., 2023).

Malgré ces résultats prometteurs, des questions demeurent quant à l’influence de diverses caractéristiques de l’enfant sur les résultats du traitement dans cette population. En effet, tous les enfants n’ont pas progressé sur toutes les mesures de résultat (van der Hoeven et al., 2023). Des variations ont été constatées selon les cas et selon les mesures de résultat. Deux enfants ont montré une amélioration clinique sur les quatre résultats, deux sur trois résultats, trois sur un seul résultat (qui différait toutefois d’un cas à l’autre), et un enfant n’a montré d’amélioration clinique sur aucun résultat. Ces constats ont soulevé d’autres questions : quels mécanismes modèrent les résultats du traitement, et pour qui ce traitement fonctionne-t-il le mieux (Kraemer, 2016) ? Nous nous sommes demandé si des variables antérieures au traitement pouvaient elles aussi jouer le rôle de modérateurs des résultats. Notre intérêt s’est porté en particulier sur le rôle modérateur possible du style d’attachement et des SSPT, car ces dimensions peuvent s’exprimer différemment d’une personne à l’autre.

Dans la vaste littérature consacrée aux soins de santé mentale des jeunes, nous avons trouvé peu de recherches sur la contribution des représentations d’attachement aux différences de résultats thérapeutiques (Hornstra et al., 2022 ; Stefini et al., 2013). L’attachement peut être conceptualisé comme la tendance de l’enfant à rechercher la proximité et le contact avec une figure d’attachement (souvent un parent), en particulier dans les situations anxiogènes et stressantes (Ainsworth & Wittig, 1969 ; Bowlby, 1988). Le concept recouvre la confiance d’une personne dans la disponibilité d’une figure d’attachement pour servir de base de sécurité et de havre de sécurité. Trois styles d’attachement organisés ont été décrits (sécure, anxieux-évitant et anxieux-ambivalent), ainsi qu’un style désorganisé (Ainsworth et al., 1978 ; Main & Solomon, 1990). Les enfants dont l’attachement est sécure ont confiance dans la disponibilité physique et émotionnelle de leur figure d’attachement. Leurs pensées, leurs comportements et leurs émotions sont organisés, ce qui leur permet d’exprimer leurs besoins d’attachement de façon adéquate et juste et d’attendre une réponse positive de la figure de soin (Schore, 2001). L’attachement insécure traduit un manque de confiance dans la disponibilité de la figure de soin lorsque l’enfant a besoin d’être consolé ou protégé. Les schémas anxieux-évitant et anxieux-ambivalent apparaissent lorsque les figures de soin sont émotionnellement disponibles ou sensibles aux besoins de l’enfant de manière inconstante. Pour préserver la relation avec la figure d’attachement, l’enfant peut minimiser ses besoins d’attachement après avoir connu de la part de cette figure une sensibilité constamment faible ou un rejet (anxieux-évitant), ou les maximiser après avoir connu une sensibilité inconstante (anxieux-ambivalent) (Ainsworth et al., 1978). Les enfants qui ne peuvent être classés dans aucune des trois catégories d’attachement organisé perçoivent leur figure d’attachement à la fois comme une source de réconfort et une source de peur. Cela constitue un paradoxe insoluble qui empêche l’enfant de développer une stratégie organisée pour recourir à l’aide de la figure d’attachement. Il en résulte une combinaison de différents types de comportements insécures, accompagnés de réactions effrayantes envers la figure d’attachement (Main & Hesse, 1990). Les styles d’attachement ambivalent et évitant sont considérés comme des facteurs de risque d’inadaptation, et le style désorganisé comme le plus corrélé à la psychopathologie (Main, 1996 ; Zeanah & Gleason, 2015). Ce schéma de ce que l’on peut attendre de l’interaction et de la relation avec autrui peut aussi influencer les interactions et les relations avec d’autres personnes que les figures de soin (Bowlby, 1980). Il est donc concevable que les styles d’attachement se transposent dans le contexte thérapeutique et dans la façon dont l’enfant se positionne dans la thérapie ou dans ses interactions avec la personne thérapeute. Le style d’attachement désorganisé étant considéré comme le plus corrélé à la psychopathologie et le plus résistant au traitement (de Wolff & Wildeman, 2020), on peut faire l’hypothèse que les enfants dont les scores les plus élevés portent sur le style désorganisé progressent moins sur les mesures de résultat que les enfants dont les scores les plus élevés portent sur un style d’attachement non désorganisé (ambivalent ou évitant).

Par ailleurs, nous avons trouvé peu de recherches disponibles sur le rôle modérateur de variables liées aux SSPT dans les résultats du traitement chez les jeunes. Des études ont montré que les enfants présentant des SSPT plus sévères au départ répondaient moins bien aux traitements directs centrés sur le trauma (de Roos et al., 2021 ; Lindebø Knutsen et al., 2020 ; Wamser-Nanney et al., 2016). Le rôle modérateur potentiel des cognitions post-traumatiques dysfonctionnelles sur les résultats du traitement a été examiné, sans que les études trouvent d’élément en faveur d’un tel rôle (de Roos et al., 2021 ; Lindebø Knutsen et al., 2020). Le type de trauma comme modérateur a aussi été étudié, avec des résultats divergents. Certaines études n’ont trouvé aucun élément en ce sens (Danzi & La Greca, 2021 ; Goldbeck et al., 2016), tandis que d’autres ont constaté que les tailles d’effet du traitement sur les SSPT, les problèmes internalisés et le fonctionnement étaient plus importantes pour les enfants ayant subi des violences sexuelles (Kane et al., 2016 ; Silverman et al., 2008). Les symptômes diminuaient moins, au cours du traitement, chez les enfants présentant des niveaux plus élevés de dysrégulation émotionnelle (Sharma-Patel & Brown, 2016). Les enfants qui entrent dans l’IGT-K se caractérisent par des niveaux relativement élevés de dysrégulation et/ou d’évitement. Ces symptômes peuvent compliquer le déroulement du traitement (Struik et al., 2017 ; Wesselmann et al., 2017 ; Wesselmann & Shapiro, 2013). On peut donc imaginer que les enfants dont les scores les plus élevés portent sur les groupes de symptômes d’évitement et/ou d’hyperactivation progressent moins sur les mesures de résultat que les enfants dont le score le plus élevé porte sur le groupe de la reviviscence.

En outre, il est possible que différentes combinaisons de style d’attachement et de groupe de symptômes dominant du TSPT conduisent ensemble à des résultats thérapeutiques différents au sein de la population. Le style d’attachement désorganisé et l’évitement ou l’hyperactivation comme groupe de symptômes dominant du TSPT compliquant le déroulement du traitement, on fait l’hypothèse que les enfants qui présentent cette combinaison de symptômes progressent moins sur toutes les mesures de résultat que les enfants qui présentent les autres combinaisons. On fait ensuite l’hypothèse que les enfants qui associent un style d’attachement non désorganisé et la reviviscence comme groupe de symptômes dominant du TSPT progressent davantage que les enfants qui présentent les autres combinaisons de style d’attachement et de groupe de symptômes dominant.

Cette étude avait pour but de repérer les modérateurs possibles des résultats du traitement chez les enfants suivis dans le modèle de traitement intégratif du trauma et de l’attachement. Nous cherchions en particulier à savoir si le style d’attachement (désorganisé ou non désorganisé) et le groupe de symptômes dominant du TSPT (évitement ou hyperactivation, ou reviviscence) agissaient comme modérateurs des résultats du traitement en ce qui concerne le niveau des problèmes d’attachement, des SSPT, des problèmes de comportement et des problèmes de régulation émotionnelle.

2 Méthodes

2.1 Devis de l’étude

Cet article s’inscrit dans une première étude de l’efficacité du modèle de traitement intégratif du trauma et de l’attachement chez l’enfant, décrite en détail ailleurs (van der Hoeven et al., 2023). Le comité d’éthique médicale de l’Amsterdam UMC, site AMC, a approuvé ce projet sous le numéro W17_169.

Un protocole expérimental à cas unique (SCED) de type ABC à lignes de base multiples a été mené. La durée de la ligne de base (trois, quatre ou cinq semaines) a été attribuée à chaque enfant par tirage au sort (Kratochwill et al., 2010). L’intervention durait 33 semaines et se divisait en deux phases : une phase de techniques préparatoires et une phase d’interventions de traitement du trauma.

2.2 Cadre et participants

L’étude a été menée dans deux centres universitaires de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent aux Pays-Bas, où le recrutement s’est déroulé entre mai 2018 et décembre 2020. Le consentement éclairé écrit des titulaires de l’autorité parentale et le consentement éclairé oral des enfants ont été demandés. Les critères d’éligibilité étaient les suivants : (1) enfant de quatre à 12 ans vivant dans une situation stable (avec des parents biologiques, des parents d’accueil, des parents adoptifs ou d’autres figures parentales avec qui il devait être possible de construire une relation d’attachement) ; si le parent qui participait au traitement était responsable de la maltraitance passée, il fallait que ce parent ait suivi un traitement et que la maltraitance ait cessé ; (2) enfant adressé à des soins spécialisés de santé mentale pour jeunes pour l’évaluation et le traitement de SSPT, de problèmes d’attachement, de problèmes de comportement et/ou de problèmes d’autorégulation, avec des scores au-dessus du seuil clinique sur au moins trois de ces quatre mesures de résultat ; (3) antécédents de maltraitance au sein des relations d’attachement primaires ; et (4) échec d’une tentative de traitement direct centré sur le trauma fondé sur les preuves, ou jugement clinique selon lequel l’enfant n’était pas en mesure de participer à un traitement direct centré sur le trauma, en raison de comportements fortement évitants ou dysrégulés. Les critères d’exclusion étaient la présence d’un syndrome d’alcoolisation fœtale ou d’un trouble du spectre de l’autisme, un QI de l’enfant égal ou inférieur à 70, ou un jugement clinique selon lequel les problèmes psychiatriques de la figure de soin actuelle nuiraient à sa disponibilité (émotionnelle) pour l’enfant pendant le traitement.

Quinze enfants remplissaient les critères pour participer à l’étude. Dans un cas, le consentement a été retiré peu avant le début du traitement, en raison de changements inattendus dans le système de prise en charge de l’enfant. Un autre suivi s’est interrompu après six séances de traitement, les figures de soin ne pouvant pas consacrer au traitement le temps qu’il exige. Pour un enfant, seules sept mesures ont été remplies ; ses données n’ont donc pas pu entrer dans les analyses, bien que le traitement ait été mené à son terme. Pour quatre enfants, la majorité des mesures a été remplie, mais la participation à l’étude s’est arrêtée pendant la dernière phase du traitement. Les raisons de ces arrêts n’étaient pas directement liées au traitement ni aux problèmes de ces enfants : il s’agissait de décisions de justice inattendues concernant le placement ou de modifications des droits de visite des parents biologiques. Nous avons donc décidé d’intégrer aux analyses de la présente étude ces quatre enfants et les huit enfants qui avaient mené à bien l’étude et le traitement dans leur intégralité. Sur les 12 enfants de l’échantillon, sept étaient des garçons. L’âge moyen de ces 12 enfants au moment de l’inclusion était de 9,72 ans (ET = 1,85 ; étendue = 6-12 ans). Les variables de contexte et les scores avant traitement figurent dans le tableau 1.

2.3 Procédure

Une fois le consentement obtenu, un binôme de thérapeutes a été attribué à l’enfant et aux figures de soin, et la durée de la ligne de base a été tirée au sort. Pendant les phases de ligne de base et d’intervention, les figures de soin remplissaient chaque semaine, par téléphone et à date fixe, quatre questionnaires (CRIES, AISI, SDQ et l’échelle de contrôle émotionnel du BRIEF).

2.4 Traitement et fidélité au traitement

Le traitement examiné dans l’étude était l’« Integratieve Gehechtheidsbevorderende Traumabehandeling voor Kinderen » (IGT-K), adaptation néerlandaise de l’Integrative Attachment Trauma Protocol for Children (Wesselmann et al., 2014 ; Wesselmann et al., 2018). L’IGT-K combinait la thérapie familiale et la thérapie EMDR. Le protocole ciblait les obstacles qui compliquent le recours de l’enfant aux traitements centrés sur le trauma, comme l’évitement extrême et les comportements dysrégulés. Le traitement commençait par une phase de préparation de 17 semaines, dont les premières séances réunissaient seulement les figures de soin, pour de la psychoéducation. Il se poursuivait par dix séances figures de soin-enfant, consacrées à renforcer l’attachement et à améliorer l’autorégulation (phase B). Venait ensuite une phase de traitement du trauma par l’EMDR, de 16 semaines. Pour une description détaillée du protocole de traitement, nous renvoyons aux publications antérieures et au manuel destiné aux thérapeutes (Schlattmann et al., 2023 ; van der Hoeven et al., 2023 ; Wesselmann et al., 2014 ; Wesselmann et al., 2018). On y trouvera aussi la description de la formation des thérapeutes et de la manière dont la fidélité au traitement a été assurée.

2.5 Mesures

Pour mesurer les problèmes d’attachement, les SSPT, les difficultés de régulation émotionnelle et les problèmes de comportement, des mesures ont été prises avant et après le traitement, ainsi que chaque semaine pendant le traitement. Tous les questionnaires ont été remplis par la principale figure de soin. Les mesures suivantes ont été utilisées.

Pour les problèmes d’attachement, nous avons utilisé l’Attachment Insecurity Screening Inventory (AISI ; Polderman & Kellaert-Knol, 2012). Ce questionnaire évalue la perception, par les principales figures de soin, de relations d’attachement insécure-évitant, insécure-ambivalent/résistant et insécure-désorganisé avec leur enfant. Il comprend 20 items cotés sur une échelle de Likert en 6 points : jamais, parfois, régulièrement, souvent, très souvent et toujours. Les trois sous-échelles forment ensemble un score total d’attachement insécure qui peut aller de 20 à 120. Un score de 50 ou plus indique un attachement insécure. La version néerlandaise de l’AISI présente des qualités psychométriques acceptables, avec un α de Cronbach compris entre 0,65 et 0,80 (Spruit et al., 2018).

Nous avons utilisé la version remplie par la figure de soin de la Child Revised Impact of Events Scale pour mesurer les SSPT (CRIES-13 ; Perrin et al., 2005 ; Verlinden et al., 2014), qui comprend 13 items. Ces items peuvent être cotés jamais (0), rarement (1), parfois (3) ou souvent (5). Ils se regroupent en trois échelles : évitement, reviviscence et activation. Le score total peut aller de zéro à 65. Un score de 30 ou plus indique un risque plus élevé de développer un TSPT. La version néerlandaise de la CRIES-13 présente de bonnes qualités psychométriques, avec un α de Cronbach de 0,87 (Verlinden et al., 2014).

Nous avons mesuré les difficultés émotionnelles et comportementales avec le Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ, questionnaire des forces et des difficultés ; Goodman, 1997 ; van Widenfelt et al., 2003). Ce questionnaire de 25 items décrit des attributs positifs et négatifs des enfants et des adolescents. Il comprend 5 sous-échelles : symptômes émotionnels, troubles des conduites, hyperactivité-inattention, problèmes avec les pairs et comportement prosocial. Les quatre premières échelles forment ensemble un score total de difficultés, des scores plus élevés traduisant davantage de difficultés. Le score total peut aller de zéro à 40. Dans notre étude, nous avons utilisé le score total de difficultés. La version néerlandaise du SDQ présente de bonnes qualités psychométriques, avec un α de Cronbach de 0,70 (Muris et al., 2003).

Nous avons utilisé la sous-échelle Contrôle émotionnel du Behavior Rating Inventory of Executive Function pour mesurer les problèmes d’autorégulation (BRIEF ; Gioia et al., 2000a ; Huizinga & Smidts, 2009). Les scores de cette échelle vont de 10 à 30. Des scores plus élevés indiquent davantage de difficultés de contrôle émotionnel. Le BRIEF dans son ensemble présente de bonnes qualités psychométriques, avec un α de Cronbach compris entre 0,78 et 0,90 (Gioia et al., 2000b ; Huizinga & Smidts, 2009, 2010).

2.6 Analyse des données

Notre analyse a porté sur les effets modérateurs potentiels du style d’attachement (désorganisé ou non désorganisé) et du groupe de symptômes dominant du TSPT (évitement/hyperactivation ou reviviscence) sur la réponse au traitement. Les mesures de résultat étaient le niveau des problèmes d’attachement, des SSPT, des problèmes de comportement et des problèmes de régulation émotionnelle. Pour les scores d’attachement, nous avons examiné quel style d’attachement (anxieux-évitant, anxieux-ambivalent, désorganisé) obtenait, pour chaque enfant, le score relatif le plus élevé à l’AISI. Les groupes anxieux-évitant et anxieux-ambivalent ont ensuite été fusionnés en un seul groupe « non désorganisé ». Pour les symptômes de TSPT, nous avons examiné lequel des trois groupes de symptômes (reviviscence, évitement, hyperactivation) obtenait, pour chaque enfant, le score le plus élevé à la CRIES. Les groupes évitement et hyperactivation ont ensuite été fusionnés en un seul groupe « évitement/hyperactivation ». La répartition des enfants en quatre groupes, pour les variables d’attachement et de groupe de symptômes dominant du TSPT, s’est faite à partir de la sous-échelle de l’AISI ou de la CRIES présentant le score relatif le plus élevé avant le traitement. Les quatre groupes étaient les suivants : (1) non désorganisé et reviviscence ; (2) non désorganisé et évitement/hyperactivation ; (3) désorganisé et reviviscence ; et (4) désorganisé et évitement/hyperactivation.

Nous avons calculé les tailles d’effet en d de Cohen pour évaluer l’intérêt de l’intervention pour chaque mesure de résultat et chaque groupe. Nous avons comparé les quatre groupes, les trois phases (ligne de base, préparation et traitement) et l’interaction entre les groupes et l’effet dans le temps. D’abord, pour chacun des quatre groupes, nous avons agrégé toutes les observations d’une même phase pour chaque mesure de résultat et calculé la moyenne. Pour l’effet principal du groupe, nous avons évalué si les moyennes des groupes différaient, en agrégeant toutes les observations des trois phases. Pour l’effet principal du temps, nous avons agrégé les observations des différents groupes au sein d’une phase et comparé les moyennes des trois phases. Pour l’effet d’interaction, nous avons évalué si les différences entre les phases variaient selon les quatre groupes.

2.6.1 Tests de randomisation

Pour les tests de randomisation, nous avons suivi Ernst (2004) et conduit des tests de permutation non paramétriques au moyen d’une application Shiny, Single Case Designs, fonctionnant sous R version 4.3.2 et utilisant notamment le paquet « shiny » (Bouwmeester, 2021). Pour les comparaisons de groupes, les différences de moyennes observées ont d’abord été calculées en agrégeant les scores au sein d’un groupe pour chacune des trois comparaisons de phases. Ensuite, les scores des deux phases comparées ont été mélangés, puis attribués au hasard à l’une des phases. Cette opération a été faite pour chacun des quatre groupes et répétée 1 000 fois. Nous avons ensuite calculé les carrés des différences de moyennes pour ces phases formées au hasard et nous les avons additionnés. La valeur de p a alors été calculée comme la proportion de valeurs de t obtenues au hasard plus extrêmes que les valeurs de t observées. Lorsque la valeur de p globale était significative, nous avons conduit des analyses post hoc pour déterminer lesquels des quatre groupes différaient. Nous avons estimé des valeurs de q pour contrôler le taux de fausses découvertes (Storey, 2002, 2003). De nombreux tests statistiques étant réalisés, les valeurs de q sont rapportées en plus des valeurs de p. La valeur de q est un équivalent de la valeur de p qui intègre une correction pour tests multiples. Elle se définit comme le taux minimal de fausses découvertes auquel un score observé est jugé significatif.

3 Résultats

Le tableau 2 présente la répartition des 12 enfants dans les quatre groupes. Nous renvoyons au tableau 3 pour les valeurs descriptives. Le tableau 4 présente les tailles d’effet (d de Cohen) des comparaisons entre phases, par mesure de résultat, pour chacun des quatre groupes. Le tableau 5 présente les valeurs de p et de q de l’effet principal du groupe, de l’effet principal du temps (les trois phases : ligne de base, préparation et intervention) et de l’effet d’interaction (temps × groupe) pour les quatre mesures de résultat. Les tableaux 6 à 8 présentent ensuite les résultats des tests post hoc pour le groupe, le temps et l’interaction temps × groupe. Les figures 1 à 4 montrent l’évolution des symptômes de chacun des quatre groupes pour chaque mesure de résultat.

3.1 Problèmes d’attachement

Une petite taille d’effet a été trouvée pour le groupe non désorganisé × évitement/hyperactivation. Il y avait un effet principal du groupe, p < 0,001. Les tests post hoc ont montré que, en moyenne sur l’ensemble des phases, tous les groupes différaient les uns des autres, à l’exception du groupe non désorganisé × reviviscence et du groupe non désorganisé × évitement/hyperactivation, p = 0,910. Le groupe désorganisé × reviviscence avait la moyenne la plus élevée, suivi du groupe désorganisé × évitement/hyperactivation. Les deux groupes d’enfants au style d’attachement non désorganisé avaient les moyennes les plus basses. L’effet du temps n’était pas significatif, p = 0,926, ce qui indique que les moyennes de la ligne de base, de la préparation et du traitement ne différaient pas lorsque tous les groupes étaient réunis. Les résultats ont montré un effet d’interaction temps × groupe significatif, p < 0,001. Les tests post hoc ont toutefois indiqué qu’aucune des comparaisons par paires n’avait une valeur de p inférieure à 0,05.

3.2 SSPT

Une taille d’effet moyenne a été trouvée pour le groupe non désorganisé × reviviscence. Il y avait un effet principal du groupe, p < 0,001. Les tests post hoc ont montré que, en moyenne sur l’ensemble des phases, les groupes différaient les uns des autres, à l’exception du groupe non désorganisé × reviviscence et du groupe désorganisé × évitement/hyperactivation, p = 0,074, et du groupe désorganisé × reviviscence et du groupe désorganisé × évitement/hyperactivation, p = 0,078. Le groupe non désorganisé × évitement/hyperactivation avait la moyenne la plus élevée, suivi du groupe non désorganisé × reviviscence, du groupe désorganisé × évitement/hyperactivation et du groupe désorganisé × reviviscence. L’effet du temps n’était pas significatif, p = 0,458, ce qui indique que les moyennes de la ligne de base, de la préparation et du traitement ne différaient pas lorsque tous les groupes étaient réunis. Les résultats ont montré un effet d’interaction temps × groupe significatif, p = 0,001. Les tests post hoc ont indiqué quatre comparaisons significatives. La baisse des scores entre la ligne de base et la phase de traitement dans le groupe non désorganisé × reviviscence différait significativement de la hausse des scores dans le groupe désorganisé × reviviscence, p = 0,043, et dans le groupe désorganisé × évitement/hyperactivation, p < 0,001. Le même résultat a été trouvé pour la différence entre la phase de préparation et la phase de traitement : la baisse des scores dans le groupe non désorganisé × reviviscence différait significativement de la hausse des scores dans le groupe désorganisé × reviviscence, p = 0,029, et dans le groupe désorganisé × évitement/hyperactivation, p = 0,001.

3.3 Problèmes de comportement

Une grande taille d’effet a été trouvée pour le groupe non désorganisé × reviviscence. Il y avait un effet principal du groupe, p < 0,001. Les tests post hoc ont montré que, en moyenne sur l’ensemble des phases, tous les groupes différaient les uns des autres, à l’exception du groupe non désorganisé × reviviscence et du groupe désorganisé × reviviscence, p = 0,514. Le groupe désorganisé × évitement/hyperactivation avait la moyenne la plus élevée, suivi du groupe non désorganisé × reviviscence et du groupe désorganisé × reviviscence. Le groupe non désorganisé × évitement/hyperactivation avait la moyenne la plus basse. L’effet du temps était significatif, p = 0,011. Le test post hoc a montré que les scores de la ligne de base étaient plus élevés que ceux du traitement, p = 0,005, et que les scores de la préparation étaient plus élevés que ceux du traitement, p = 0,004. Les résultats ont montré un effet d’interaction temps × groupe significatif, p = 0,002. Les tests post hoc ont indiqué trois comparaisons significatives. La baisse des scores entre la ligne de base et le traitement dans le groupe non désorganisé × reviviscence était plus forte que la baisse des scores dans le groupe désorganisé × évitement/hyperactivation, p = 0,027. Le même résultat a été trouvé pour la différence entre la phase de préparation et la phase de traitement : la baisse des scores dans le groupe non désorganisé × reviviscence était plus forte que dans le groupe désorganisé × évitement/hyperactivation, p = 0,016. La baisse des scores entre la phase de préparation et la phase de traitement différait aussi significativement entre le groupe non désorganisé × reviviscence et le groupe désorganisé × reviviscence, p = 0,016.

3.4 Problèmes de régulation émotionnelle

Une grande taille d’effet a été trouvée pour les deux groupes non désorganisés, et une taille d’effet moyenne pour le groupe désorganisé × évitement/hyperactivation. Il y avait un effet principal du groupe, p < 0,001. Les tests post hoc ont montré que, en moyenne sur l’ensemble des phases, la moyenne du groupe non désorganisé × évitement/hyperactivation était plus basse que celles des trois autres groupes, qui ne différaient pas entre elles. L’effet du temps était significatif, p = 0,001. Le test post hoc a montré que les scores de la ligne de base étaient plus élevés que ceux du traitement, p < 0,001, et que les scores de la préparation étaient plus élevés que ceux du traitement, p = 0,011, même si, pour cette dernière comparaison, la valeur de q s’est révélée non significative (q = 0,083). Les résultats ont montré un effet d’interaction temps × groupe significatif, p < 0,001. Les tests post hoc ont indiqué deux comparaisons significatives. La baisse des scores entre la ligne de base et le traitement dans le groupe non désorganisé × reviviscence était plus forte que la baisse des scores dans le groupe désorganisé × évitement/hyperactivation, p = 0,022 (même si la valeur de q s’est révélée non significative : q = 0,314), et dans le groupe désorganisé × reviviscence, p = 0,035.

4 Discussion

Cette étude visait à repérer les modérateurs possibles de la réponse au traitement chez des enfants suivis dans un nouveau modèle de traitement intégratif du trauma et de l’attachement. Nous avons examiné le style d’attachement (désorganisé ou non désorganisé) et le groupe de symptômes dominant du TSPT (évitement ou hyperactivation, ou reviviscence) comme modérateurs des résultats du traitement quant au niveau des problèmes d’attachement, des SSPT, des problèmes de comportement et des problèmes de régulation émotionnelle.

Dans l’ensemble, il semble que les enfants au style d’attachement désorganisé présentaient globalement des symptômes plus sévères. Ces résultats rejoignent des recherches antérieures selon lesquelles les enfants au style d’attachement désorganisé présentent des niveaux de problèmes de comportement externalisés plus élevés que les enfants aux autres styles insécures (Badovinac et al., 2021 ; Fearon et al., 2010 ; Groh et al., 2017 ; O’Connor et al., 2011). L’attachement désorganisé serait lié aux processus de régulation émotionnelle : les enfants qui vivent la figure de soin à la fois comme une source de sécurité et de peur peuvent percevoir le monde comme imprévisible et effrayant, et recourir moins à des stratégies d’adaptation centrées sur la résolution de problèmes, faute d’avoir eu l’occasion de développer des stratégies de régulation émotionnelle appropriées (Brumariu, 2015 ; Brumariu et al., 2012 ; Lyons-Ruth & Jacobvitz, 2008). Ces vulnérabilités sur le plan de l’attachement et de la régulation émotionnelle peuvent conduire à davantage de difficultés de contrôle comportemental ou émotionnel, l’attachement désorganisé étant associé à la fois à des comportements internalisés et externalisés (Walsh et al., 2008). Les enfants qui associaient un style d’attachement non désorganisé et la reviviscence présentaient davantage de problèmes de comportement et de problèmes de régulation émotionnelle que les enfants qui associaient un style d’attachement non désorganisé et l’évitement/hyperactivation. Les enfants relativement plus affectés par des symptômes de reviviscence pourraient être plus bouleversés par les intrusions, ce qui conduirait à une dysrégulation émotionnelle et à des problèmes de comportement (Levendosky et al., 2002 ; Miller-Graff et al., 2016).

Pour la variable de résultat SSPT, en revanche, nous avons obtenu des résultats inverses. Les deux groupes d’enfants au style d’attachement désorganisé présentaient au début du traitement des niveaux de SSPT plus bas que les deux groupes d’enfants au style d’attachement non désorganisé. De plus, le niveau de SSPT a augmenté au fil du traitement dans les deux groupes d’enfants au style d’attachement désorganisé. Ce résultat contredit une recherche antérieure selon laquelle les enfants présentant un style d’attachement désorganisé dans la petite enfance avaient, à 8 ans et demi, des niveaux de SSPT plus élevés que les enfants au style d’attachement non désorganisé (MacDonald et al., 2008). L’échantillon de cette étude différait toutefois du nôtre, puisqu’il était composé d’enfants exposés à la cocaïne in utero. On peut supposer que les SSPT sont plus difficiles à repérer chez les enfants au style d’attachement désorganisé, parce que leurs SSPT sont plus ambigus et peuvent être masqués par leurs problèmes de comportement.

Par ailleurs, dans cette étude exploratoire, nous avons trouvé plusieurs effets modérateurs sur les résultats du traitement dans trois des quatre domaines de problèmes. Dans l’ensemble, ces résultats pourraient suggérer que le traitement est plus efficace pour les enfants au style d’attachement non désorganisé. À notre connaissance, la littérature sur le rôle du style d’attachement et du type de groupe de symptômes dominant du TSPT dans l’efficacité du traitement des problèmes liés à la MNE est relativement rare ; nos résultats sont donc difficiles à interpréter avec certitude. Certaines études ont trouvé que l’évolution des cognitions post-traumatiques jouait un rôle médiateur dans les différences de résultats entre un traitement centré sur le trauma fondé sur les preuves et des groupes témoins (Jensen et al., 2018 ; Pfeiffer et al., 2017). Notre étude semble être l’une des premières à examiner le rôle du style d’attachement et du type de groupe de symptômes dominant du TSPT dans le traitement d’une population complexe. Nous formulons donc les premières hypothèses susceptibles d’éclairer nos résultats, qui doivent par conséquent être considérées comme spéculatives.

Au vu de nos résultats, une grande part des différences d’évolution des symptômes au cours du traitement entre les enfants au style d’attachement non désorganisé et les enfants au style d’attachement désorganisé semble se jouer pendant la phase de traitement du trauma. Cela nous conduit à faire l’hypothèse que les enfants au style d’attachement désorganisé pourraient avoir besoin de plus de séances figures de soin-enfant que le nombre actuellement prévu dans la phase de préparation du protocole, pour les aider à faire évoluer leur attachement désorganisé vers des schémas d’attachement non désorganisés. En outre, compte tenu du nombre d’événements traumatiques qui caractérise la population de notre étude, on peut faire l’hypothèse qu’un traitement rapide et continu des événements traumatiques risque de submerger ces enfants. Il serait donc peut-être préférable d’intégrer à la phase de traitement du trauma des séances sans retraitement du trauma à proprement parler, centrées sur l’attachement et l’autorégulation, pour permettre à l’enfant de reprendre son souffle. Enfin, le style d’attachement désorganisé est associé à la dissociation (Joubert et al., 2012 ; MacDonald et al., 2008 ; Ogawa et al., 1997). On peut donc faire l’hypothèse qu’au fil de la phase consacrée à l’attachement et à la régulation, les enfants prennent davantage conscience de leur corps et de leurs sensations. Leurs symptômes pourraient alors être perçus plus intensément et augmenter dans les comptes rendus. En outre, le travail sur ce qui s’est passé peut faire surgir de la tristesse, de la colère et du chagrin. La phase de traitement pourrait donc devoir durer plus longtemps encore. Une autre piste de réflexion s’est présentée à nous : il est possible que certains enfants aient besoin, après la phase d’attachement et de régulation, d’une autre approche centrée sur le trauma que l’EMDR, comme la thérapie cognitivo-comportementale centrée sur le trauma. Dans la littérature sur les adultes, on constate qu’au niveau individuel la réponse au traitement peut varier considérablement d’une personne à l’autre entre ces deux traitements (Deisenhofer et al., 2018). Il est possible qu’il en aille de même pour les enfants. Toutes ces pistes restent néanmoins purement spéculatives, car le sujet est très peu étudié. Certains indices suggèrent que le style d’attachement désorganisé a un lien plus fort avec la psychopathologie (Borelli et al., 2010 ; Gazzillo et al., 2020 ; Zeanah et al., 2016). Il est donc possible qu’un style d’attachement désorganisé soit plus difficile à traiter que les styles d’attachement ambivalent ou évitant.

Le traitement étant apparu plus efficace, en matière de SSPT, pour le groupe d’enfants associant un style d’attachement non désorganisé et la reviviscence, il est possible qu’au cours du traitement un enfant cesse d’éviter les stimuli liés au trauma ou d’y résister, et connaisse donc temporairement davantage de SSPT sous forme d’hyperactivation et de reviviscence, ce qui conduirait à des niveaux de SSPT rapportés temporairement plus élevés (Larsen et al., 2016). Les enfants dont le groupe de symptômes dominant du TSPT est la reviviscence pourraient donc bénéficier plus rapidement du retraitement du trauma. Ce n’est toutefois qu’une spéculation.

En somme, nos résultats contribuent à la recherche, encore limitée, sur le style d’attachement et les SSPT comme modérateurs possibles des résultats du traitement. Ils suggèrent que l’évolution des symptômes diffère entre les quatre groupes qui composaient notre échantillon, avec une modération par le style d’attachement et le groupe de symptômes dominant du TSPT. Les hypothèses préliminaires tirées des résultats de cette étude demandent toutefois d’autres recherches pour étudier et approfondir ces constats. D’après nos résultats, le protocole de traitement actuel paraît cliniquement plus pertinent pour les enfants au style d’attachement non désorganisé, et en particulier pour les enfants qui associent un style d’attachement non désorganisé et la reviviscence comme groupe de symptômes dominant du TSPT. Malgré ce résultat positif pour ce groupe, les résultats restent insatisfaisants pour le groupe des enfants au style d’attachement désorganisé. C’est préoccupant, car on sait qu’un style d’attachement désorganisé peut être lié d’une manière ou d’une autre à des formes graves de psychopathologie plus tard dans la vie (Gazzilli et al., 2020 ; Lecompte & Moss, 2014), même si la causalité n’est pas encore établie. Le manque d’efficacité des interventions sur les problèmes d’attachement est un problème bien connu, puisque les autres interventions existantes qui ciblent la désorganisation de l’attachement ne modifient ni ne préviennent significativement l’attachement désorganisé (Bakermans-Kranenburg et al., 2005). Cela montre le long chemin qui reste à parcourir, sur le plan scientifique, pour mettre au point des interventions sur les symptômes liés au trauma et à l’attachement.

4.1 Limites

Nos résultats reposent sur un petit échantillon de 12 enfants. Ils sont donc préliminaires et purement exploratoires, et doivent être interprétés avec prudence. La taille limitée de l’échantillon a aussi empêché de le répartir en plus de quatre groupes de variables modératrices. Nous n’avons donc pas pu créer de catégories distinctes pour les enfants présentant de l’évitement et pour les enfants présentant de l’hyperactivation comme groupe de symptômes dominant du TSPT. Même si ce traitement s’adressait spécifiquement à des enfants présentant un évitement et une dysrégulation sévères, il serait intéressant d’examiner si ces groupes de symptômes dominants du TSPT, pris séparément, correspondent à des évolutions différentes des symptômes. En outre, cet article portant sur une première étude expérimentale d’un nouveau modèle de traitement, le nombre de séances était fixé à l’avance. Des thérapeutes de l’étude nous ont toutefois indiqué qu’après la fin de l’étude et du recueil des données, il leur était arrivé de poursuivre le traitement de l’enfant par l’EMDR, parce que l’application de l’EMDR était possible avec cet enfant et qu’il restait des cibles à retraiter. Il est donc possible que nous ayons arrêté l’étude trop tôt et, par conséquent, manqué l’évolution complète des symptômes. Cela pourrait aussi expliquer la différence de résultats concernant les SSPT entre notre étude et celle de l’équipe à l’origine du protocole. Dans cette étude, certains enfants ont poursuivi le traitement jusqu’à 24 mois (Wesselmann et al., 2018) et ont donc pu disposer de plus de temps pour traiter efficacement leurs cibles traumatiques. Par ailleurs, nous avons utilisé la CRIES-13 pour évaluer les SSPT. La CRIES-13 repose sur les critères du TSPT du DSM-IV. Nous n’avons donc pas pu inclure le critère D du DSM-5, « altérations négatives des cognitions et de l’humeur associées aux événements traumatiques ». Dans de futures études, nous utiliserions la version néerlandaise du Child and Adolescent Trauma Screen 2 (CATS-2), qui inclut le critère D (Kooij & Lindauer, 2019 ; Sachser et al., 2017, 2022). Enfin, nous n’avons pas intégré aux variables la durée de la MNE à laquelle l’enfant avait été exposé dans le passé. Il est possible que ce facteur contribue à expliquer les différences constatées.

4.2 Recommandations pour la recherche future et la pratique clinique

Cette étude souligne l’importance de poursuivre le développement d’interventions innovantes pour les enfants auxquels les interventions fondées sur les preuves ne suffisent pas. Laisser ces enfants et leurs symptômes sans traitement n’est tout simplement pas envisageable. Nous recommandons que la recherche future étudie plus avant des modèles de traitement innovants et plus personnalisés, tout en s’attachant à déterminer quelles interventions fonctionnent pour qui. La recherche par SCED s’est révélée un devis utile pour étudier des populations complexes. Ces dernières années, la méthodologie et les analyses SCED se sont améliorées (Jamshidi et al., 2022 ; Kratochwill et al., 2021), ce qui permet de mieux comprendre l’évolution possible de différents types de symptômes. Comme les analyses de modération sont aussi possibles dans la recherche par SCED, elles peuvent nous aider à mieux comprendre pourquoi certaines personnes suivies répondent à des modules de traitement précis et d’autres non. Les facteurs contextuels, comme les changements familiaux ou les changements de lieu de vie, devraient aussi être inclus comme modérateurs potentiels. Nous appelons en particulier au développement de modèles de traitement innovants et intégrés pour les enfants au style d’attachement désorganisé. Enfin, nos travaux n’étant qu’une première tentative pour mettre au jour ce qui fonctionne pour qui dans le domaine des traitements liés à la MNE, nous encourageons d’autres équipes de recherche à inclure des analyses de modération portant sur l’attachement et le groupe de symptômes dominant du TSPT dans les études sur d’(autres) traitements centrés sur le trauma.

5 Conclusion

Dans l’ensemble, nos résultats indiquent que le modèle de traitement intégré du trauma et de l’attachement, conçu spécifiquement pour un groupe d’enfants aux symptômes sévères ayant souvent connu des tentatives de traitement infructueuses, traite avec succès les enfants au style d’attachement non désorganisé, et en particulier les enfants qui associent un style d’attachement non désorganisé et la reviviscence comme groupe de symptômes dominant du TSPT. Ce traitement ne parvient toutefois pas à atteindre et à traiter avec succès chaque enfant : certains enfants ne bénéficient pas (suffisamment) du traitement dans sa forme actuelle. Cela semble être le cas en particulier des enfants au style d’attachement désorganisé. Cela souligne la complexité du traitement des enfants qui souffrent d’une combinaison compliquée de symptômes après une MNE, et appelle à ajuster en continu les protocoles de traitement existants et à développer des interventions innovantes pour ce groupe particulier d’enfants.