Introdução

A psicose designa um estado mental marcado por percepções distorcidas da realidade, incluindo alucinações, delírios e pensamento desorganizado. Historicamente, essas experiências foram consideradas incompatíveis com uma psicoterapia orientada para o insight, o que levou a uma dependência das intervenções farmacológicas (Alanen, 2009; Maj et al., 2021). Embora os neurolépticos possam reduzir a intensidade de experiências diagnosticáveis como psicóticas, os resultados de longo prazo muitas vezes continuam insatisfatórios, com sofrimento persistente, retraimento social e engajamento limitado no tratamento (Maj et al., 2021).

Nas últimas décadas, a crença de que a psicose não pode ser tratada por abordagens psicoterapêuticas vem sendo questionada a partir de várias direções. Uma dessas trajetórias envolve o volume expressivo de pesquisas sobre a terapia cognitivo-comportamental para psicose (TCCp) (Bighelli et al., 2018), centrada na conceituação colaborativa do problema, no exame de padrões mentais e comportamentais pouco úteis e no desenvolvimento de estratégias de enfrentamento mais adaptativas (Bighelli et al., 2018; Morrison & Wood, 2023). Outro desenvolvimento vem da terapia familiar (Heatherington & Johnson, 2019) e das abordagens humanistas (Alanen, 2009), que defendem um cuidado relacional e sensível ao contexto.

A abordagem do Diálogo Aberto (DA) é um exemplo desta segunda trajetória. Desenvolvido gradualmente no hospital de Keropudas, na Lapônia Ocidental finlandesa, durante as décadas de 1980 e 1990, o DA surgiu como uma abordagem orientada para a rede social, que prioriza a resposta imediata, uma triagem diagnóstica mínima e a continuidade do cuidado (Seikkula et al., 2011). No DA, as equipes terapêuticas adotam uma postura de não especialista, prestando muita atenção à linguagem e aos significados de quem utiliza os serviços, por meio de perguntas abertas ou circulares que exploram como cada pessoa percebe os pensamentos, sentimentos e comportamentos das outras e se relaciona com eles. Também recorrem a respostas reflexivas que espelham ou parafraseiam o que foi dito. Em vez de buscar corrigir ou reenquadrar as experiências, o DA enfatiza a coconstrução de uma compreensão compartilhada, que pode ser usada para ajustar o tratamento caso a caso.

Apesar de alguns traços em comum com a TCCp, como uma postura normalizadora, o engajamento colaborativo e a curiosidade diante de experiências incomuns (Menon et al., 2017), o DA diverge dela em sua filosofia e em sua prática terapêuticas. Ao contrário da TCCp, o DA evita técnicas estruturadas e interpretações guiadas pela teoria, incluindo o foco educativo na conceituação dos mecanismos psicológicos da psicose. Em vez disso, o próprio diálogo se torna a principal ferramenta terapêutica, com as equipes terapêuticas se sintonizando com o que trazem a pessoa atendida e os membros de sua rede social (Seikkula, 2011). Qualquer que seja a composição da sessão, a tarefa central de quem conduz a terapia é engajar-se nos temas trazidos pelas pessoas presentes, escutar ativamente, refletir abertamente e ajudar a cocriar um espaço dialógico para que algo novo possa surgir (Arnkil, 2019).

O DA está associado a um melhor funcionamento social e a uma menor utilização de serviços em comparação com o cuidado padrão (Bergström et al., 2018; Bouchery et al., 2019). Inicialmente compreendido pela lente do construcionismo social, em que a mudança surge de significados cocriados (Seikkula & Olson, 2003), o DA se apoia cada vez mais em uma compreensão corporificada e intersubjetiva da mudança. Nesse quadro, pode-se entender que a mudança terapêutica emerge da experiência de uma escuta genuína e de uma resposta recebida no diálogo, o que permite restabelecer relações dialógicas e restaurar o senso de agência de quem participa (Seikkula, 2011).

Apesar de formulações teóricas convincentes, ainda não está claro se, e como, o próprio dialogismo funciona como um mecanismo de mudança terapêutica no tratamento da psicose, sobretudo em encontros individuais, frequentes na prática clínica, já que pessoas diagnosticadas com psicose podem recusar o envolvimento de suas redes sociais. Este estudo aborda essa lacuna ao analisar como experiências interpretadas como psicose são discutidas em uma sessão de psicoterapia com um jovem adulto que tem baixo engajamento no tratamento padrão e que recusou a participação de seus familiares. O estudo explora a dinâmica em tempo real da interação terapêutica, com foco em como os momentos dialógicos são iniciados, sustentados ou interrompidos. Dá-se atenção especial ao uso, pelo terapeuta, de perguntas abertas, escuta reflexiva e uma postura de não saber, e a como essas práticas contribuem para a narração, pela pessoa, de experiências comumente enquadradas como psicóticas.

Métodos

O caso

Os dados deste estudo vêm de uma única sessão de psicoterapia, no início do tratamento de uma pessoa chamada de Jack. Jack é um homem com menos de 30 anos que viveu um primeiro episódio psicótico cerca de um ano antes da sessão. Ele desenvolveu a crença fixa de que um ex-amigo pretendia lhe fazer mal, apesar de não ver essa pessoa havia anos. Começou a ouvir a voz dessa pessoa fazendo comentários depreciativos e passou a acreditar que ela podia observá-lo a distância.

Pouco antes da hospitalização, Jack acreditou ter sido drogado por essa pessoa, o que o levou a pensar que tinha machucado uma conhecida, um acontecimento que a suposta vítima negou com firmeza. Jack tinha histórico de uso de substâncias, e o incidente, junto com as lembranças associadas a ele, foi interpretado como uma psicose induzida por drogas. Com o tempo, ele desenvolveu outras ideias paranoides, acreditando que seus amigos e sua família conspiravam contra ele e que as negações deles tinham o objetivo de confundi-lo ou manipulá-lo por causa do que ele acreditava ter feito.

Jack vem recebendo acompanhamento ambulatorial contínuo e internações periódicas, com um diagnóstico provisório de psicose não afetiva não especificada. Seu “insight da doença” tem sido avaliado sistematicamente como pobre, e ele não acredita ter uma psicose. Embora vários neurolépticos tenham sido prescritos, sua resposta foi mínima. Durante a internação mais recente, surgiu a suspeita de um transtorno do espectro da esquizofrenia, e decidiu-se reavaliá-la durante um acompanhamento mais longo.

Apesar da psicoeducação regular sobre psicose e uso de substâncias, concluiu-se que o insight e o engajamento de Jack não haviam melhorado. Por isso, ele foi encaminhado a um psicólogo para terapia e avaliação complementar. O psicólogo (o autor) já havia encontrado Jack algumas vezes, individualmente e com a equipe de tratamento, mas o processo formal de psicoterapia não havia começado por causa da internação recente de Jack. A sessão analisada aqui é a primeira depois da alta e se concentrou em explorar a visão de Jack sobre como o tratamento deveria continuar.

A psicoterapia de Jack era uma das psicoterapias de formação integrativa do psicólogo. Na época da sessão, o terapeuta havia concluído mais de três anos de formação formal em psicoterapia integrativa, que enfatiza os fatores terapêuticos comuns e adapta elementos de diferentes modelos. Além disso, ele havia acumulado anteriormente mais de uma década de experiência clínica no tratamento da psicose em serviços baseados no DA, trabalhando como psicólogo clínico licenciado no hospital de Keropudas.

Análise

A sessão analisada foi um encontro de psicoterapia individual de 45 minutos, gravado em vídeo e transcrito literalmente. Para fins de publicação, os trechos relevantes da transcrição foram traduzidos do finlandês para o inglês. Os trechos seguiram convenções simplificadas, para maior clareza, incluindo a identificação de quem fala (T para o terapeuta, P para o paciente) e descrições narrativas de traços paralinguísticos marcantes, quando pertinente.

Como o estudo se baseia em uma única sessão com um único participante, a abordagem analítica foi sobretudo descritiva e exploratória, com o objetivo de permanecer próxima do material empírico e acompanhar como as sequências interacionais se desenrolaram ao longo do encontro.

Primeiro, os segmentos dialógicos e monológicos foram identificados com base em critérios adaptados da Escala de Adesão ao DA (OD Adherence Scale; Lotmore et al., 2023). As sequências dialógicas referiam-se aos momentos em que o terapeuta se engajava nos temas de Jack por meio da escuta reflexiva, da repetição e de perguntas abertas ou circulares, mantendo uma postura colaborativa sem impor novos temas. Os segmentos monológicos envolviam mudanças conduzidas pelo terapeuta, como perguntas em busca de informação, a introdução de novos temas ou interpretações e o direcionamento da interação em um sentido mais diretivo.

A análise das sequências foi então informada pela Análise da Conversa (AC), um método qualitativo centrado na estrutura da interação falada (Peräkylä, 2019). A análise se concentrou no desenho dos turnos, na organização sequencial, no desenvolvimento dos tópicos e no posicionamento epistêmico (isto é, quem é tratado como sabendo o quê), a fim de examinar como o engajamento dialógico foi realizado, interrompido e restabelecido na interação ao longo da sessão.

Vale observar que, dada a natureza exploratória e descritiva do delineamento de caso único, a análise não seguiu uma abordagem de AC estritamente indutiva. Os conceitos dialógicos foram usados de modo heurístico, como ferramentas sensibilizadoras que orientavam a atenção analítica para as passagens entre modos interacionais mais dialógicos e mais monológicos. Esses conceitos não funcionaram como um esquema de codificação à parte, mas como um vocabulário descritivo para organizar os resultados.

A confiabilidade da análise foi apoiada pela consulta a um grupo de supervisão, composto por três psicoterapeutas em formação e pela pessoa que os supervisionava. Depois de ser informado sobre os objetivos do estudo, o grupo assistiu à gravação da sessão e compartilhou reflexões abertas, independentemente das interpretações do autor.

Considerações éticas

Antes da sessão, Jack deu consentimento informado, por escrito, para que as sessões de psicoterapia fossem gravadas para fins de supervisão da formação. Ele também consentiu com o uso de material das gravações em uma monografia de formação em psicoterapia integrativa do autor e em publicações científicas. Antes da sessão, a presidência e a secretaria do Comitê de Ética da Universidade de Jyväskylä examinaram o plano do estudo e concluíram que ele não exigia revisão ética segundo as diretrizes do Conselho Consultivo Finlandês de Integridade na Pesquisa (TENK) (parecer sobre a necessidade de revisão ética: 583/13.00.04.00/2025). Jack leu o manuscrito e teve a oportunidade de comentá-lo, pedir alterações ou recusar sua publicação. Depois da leitura e dos comentários sobre o manuscrito, obteve-se de Jack o consentimento informado, por escrito, para a publicação.

Resultados

No início da sessão, Jack afirma que decidiu interromper seu tratamento psiquiátrico. Ele explica que essa era sua intenção havia algum tempo e acrescenta que sua família também expressou decepção, por achar que o tratamento não trouxe o apoio esperado. O terapeuta responde com uma pergunta circular, convidando Jack a refletir sobre o tipo de ajuda que, na opinião dele, a família esperava (Trecho 1, linha 1).

Trecho 1

1 T: O que era… Ou com o que eles esperavam que isso ajudasse? Como você entende isso?

2 P: Tipo… Tem um pouco de diferença entre o que eu acho que eles pensam de verdade e o que eles dizem…

3 T: Hum… Certo… E que tipo de diferença é essa?

4 P: Não sei exatamente o que é… Tipo… Por que eles iam querer que eu estivesse aqui. Tipo… Não consigo explicar direito…

5 T: Hum… Você não tem muita certeza de por que eles iam querer que você estivesse aqui.

6 P: É… Ou tipo… Sei lá…

7 T: Você disse que eles já tinham dito que era importante você vir aqui… Como eles justificavam isso?

8 P: Bom… tipo que eu meio que… Meio que me afastei da realidade… Mas tem muitas opiniões…

9 T: E qual é a sua opinião sobre isso agora?

10 P: Não mudei de ideia…

12 T: Hum… O que você acha do fato de eles terem pensado que você se afastou da realidade de algum modo?

13 P: Bom… Não acredito que eles pensem isso de verdade… Ou talvez em algum nível, mas eles não foram sinceros sobre isso.

A pergunta circular inicia a primeira sequência dialógica da sessão. A resposta inicial de Jack pode ser vista como reflexo de um padrão de pensamento interpretado como psicótico: ele expressa dúvidas sobre os verdadeiros motivos e a sinceridade de sua família, o que também torna a pergunta difícil de responder diretamente (Trecho 1, linhas 2 e 13).

O terapeuta responde a essa hesitação repetindo as palavras de Jack (Trecho 1, linha 5) e prosseguindo com perguntas abertas e circulares (Trecho 1, linha 7). Essa estratégia interacional começa a encorajar Jack a contar mais sobre suas experiências. Ele relata, por exemplo, que tem sido emocionalmente angustiante não conseguir confiar nas pessoas que ama e explica como isso afeta seu dia a dia. Além disso, diz que as próprias ações também contribuíram para seu sofrimento.

O terapeuta então pede que ele esclareça o que quer dizer com isso, e Jack começa a falar mais explicitamente sobre suas experiências pessoais, como mostra o Trecho 2.

Trecho 2

1 T: Se a gente abrir um pouco isso… O que você quer dizer com as suas próprias ações?

2 P: O jeito como eu comecei a evitar a questão… E… Em algum momento eu tentei justificar isso para mim mesmo, como se fosse de algum jeito aceitável.

3 T: Você está se referindo a quê, exatamente?

4 P: Ao fato de que eu machuquei ela.

5 T: Ah, entendi… O que você quer dizer quando diz que tentou justificar isso?

6 P: Bom… Em algum momento… Tipo, provavelmente uns meses depois que aconteceu, eu escrevi umas das coisas mais horríveis sobre isso no meu celular porque eu estava muito destruído… Eu estava tentando de algum jeito ter controle da situação, ou só uma porcaria patética…

7 T: Então você escreveu isso no seu celular para… Tipo, para você mesmo?

8 P: É… E o problema é que as pessoas conseguem acessar esse celular… É por isso que eu vou morrer.

9 T: … Então você tem medo de morrer?

10 P: É. Só vem com um atraso.

11 T: … Ah… Você disse que eles tiveram acesso ao seu celular… Mas… Então por que isso significaria que você vai morrer?

12 P: … As pessoas que eu amo não suportam olhar para mim. (abaixa a cabeça, fica emocionado)

13 T: … As pessoas que você ama não suportam olhar para você?

14 P: … Porque foi horrível demais o que eu escrevi naquele celular…

15 T: Hum… Então você está pensando que as pessoas que você ama também viram isso… Alguém próximo disse isso para você?

16 P: Não diretamente.

O terapeuta continua a repetir e a refletir as falas de Jack enquanto tenta esclarecer melhor suas experiências. Ao longo dessa troca, mantém uma postura de não saber, que permite a Jack definir o sentido de suas experiências em seus próprios termos. Quando a fala de Jack traz conteúdos que poderiam ser interpretados clinicamente como delirantes, o terapeuta não patologiza nem impõe um enquadramento diagnóstico. Em vez disso, formula perguntas que convidam à elaboração (Trecho 2, linha 5).

Essa abordagem permite que Jack desenvolva seu relato (Trecho 2, linha 6). Ele começa a descrever como sente que as pessoas que ama não suportam olhar para ele por causa do que escreveu no celular. Nesse ponto da conversa, surgem temas que podem ter importância terapêutica, especialmente os relacionados ao sentimento de vergonha e à autoestima de Jack. O terapeuta tenta aprofundar a exploração desses temas. No entanto, esse esforço resulta momentaneamente em uma quebra do fluxo dialógico, pois o terapeuta introduz a suposição de que Jack está preocupado com a possibilidade de outras pessoas terem lido o que ele escreveu no celular (Trecho 3, linha 1).

Trecho 3

1 T: Então você disse que escreveu algo terrível e que está preocupado que outras pessoas tenham visto?

2 P: Tenho certeza.

3 T: Então você não está só preocupado, você tem certeza… Tem alguma coisa que você queira dizer sobre o que escreveu?

4 P: Não quero dizer.

5 T: Ah, tá… Mas você disse que era algo horrível e contou que queria assumir o controle da situação porque estava muito destruído.

6 P: É… Eu estava de algum jeito tentando. Tipo… Ancorar o acontecimento na minha identidade ou algo assim. Nem sei que porra deu em mim… Quer dizer… Essas pessoas (amigos e família) têm todos os motivos para achar que eu sou só um merda ambulante.

7 T: … Eles acham que você é um merda ambulante?

8 P: Acham.

9 T: … E você mesmo, o que pensa sobre isso?

10 P: Eu tenho uns traços bem ruins, mas não acho que eu seja uma pessoa má no fundo.

Essa suposição, aparentemente pequena, desloca a interação de uma postura de não saber e de abertura para uma posição mais interpretativa e diretiva, o que também se vê quando Jack corrige o terapeuta dizendo que tem certeza (Trecho 3, linha 2). Embora reaja rapidamente, o terapeuta prossegue com uma pergunta orientada para os fatos (Trecho 3, linha 3), o que prolonga o momento não dialógico. Durante essa breve sequência, a interação passa a ser mais conduzida pelo terapeuta, e a voz de Jack recua temporariamente.

O terapeuta então se esforça para restabelecer o engajamento dialógico, retornando a uma postura reflexiva e validadora (Trecho 3, linha 5). Ao resumir o que Jack havia dito antes e verificar sua compreensão, ajuda a restaurar as condições para a construção mútua de sentido. Essa formulação, em vez de apresentar uma nova interpretação, espelha as próprias palavras de Jack e o convida a desenvolver.

Jack responde esclarecendo e aprofundando seu relato (Trecho 3, linha 6). Ele descreve como tentou integrar um acontecimento difícil à sua identidade, expressando um julgamento severo sobre si mesmo: provavelmente os outros o veem como “um merda ambulante”. O terapeuta devolve isso em tom neutro e pergunta o que o próprio Jack pensa a respeito. Esse turno abre espaço para um autoposicionamento mais reflexivo. Jack reconhece ter “traços bem ruins”, mas também afirma que não se vê como alguém fundamentalmente mau. O terapeuta tenta aprofundar a conversa perguntando de quais aspectos de si mesmo Jack não gosta. Em resposta, Jack diz que gostaria de ser mais corajoso, algo que ficou evidente em uma situação em que ouviu, em seu apartamento, vozes depreciativas comentando suas ações. O terapeuta prossegue perguntando o que Jack teria desejado fazer naquele momento, e Jack responde que teria querido enfrentá-las, mas não ousou. O terapeuta faz então uma pergunta aberta sobre o que exatamente ele temia (Trecho 4, linha 1), e Jack responde que temia uma violência física com o ex-amigo, porque as vozes pareciam muito ameaçadoras (Trecho 4, linha 2).

Trecho 4

1 T: O que era que… Ou você se lembra do que tinha medo naquele momento?

2 P: Bom, eu só não queria que virasse uma briga…

3 T: Você tinha medo de que virasse uma briga… Foi o tom dos gritos que fez você se sentir assim naquele momento?

4 P: É, foi.

5 T: Certo… Então como era? Ele não morava de fato lá. Certo?

6 P: Não… Um amigo dele morava lá.

7 T: Você conhecia esse amigo… Ou a pessoa que morava lá?

8 P: Não.

9 T: Mas você sabia que era amigo dele.

10 P: Sim…

11 T: Ele gritou só uma vez. Ou mais de uma vez?

12 P: Mais de uma vez.

13 T: Certo… E você morava sozinho?

14 P: Não. Era a casa dos meus pais.

15 T: Ah, eu achei que você morava sozinho, mas era a casa dos seus pais.

16 P: É. Meus pais não estavam em casa…

17 T: Ah, eles não estavam em casa, então não ouviram?

18 P: Não.

19 T: Você contou para eles?

20 P: Não… Contei para os meus amigos.

21 T: Ah. Certo… Por que você não contou para os seus pais?

22 P: Eu estava com vergonha demais…

23 T: … Você estava com vergonha?

24 P: Sim… Por causa daquela situação, e das coisas que eles estavam gritando.

Nesse ponto, o diálogo passa mais uma vez para uma fase mais monológica, à medida que o terapeuta começa a se concentrar mais em esclarecer a situação de vida de Jack na época (Trecho 4, linha 5). Isso se evidencia no modo como as respostas de Jack ficam mais curtas (Trecho 4, linha 8) e o terapeuta começa a fazer mais perguntas fechadas (Trecho 4, linha 9).

O fluxo dialógico retorna gradualmente quando o terapeuta passa a perguntas mais abertas e adota uma postura mais curiosa e de questionamento, o que encoraja Jack a voltar a compartilhar mais, como mostra o Trecho 5.

Trecho 5

1 T: Aliás, como era a situação? Você estava sozinho em casa e?

2 P: É. Uns amigos iam chegar. E eu percebi que… Lá embaixo, quando aquilo (a voz) começou. Começou a reagir ao que estava acontecendo com o meu celular. Primeiro teve umas risadinhas e depois eu mandei uma mensagem para uma pessoa e eles começaram a rir de mim…

3 T: Ah, tá… Então você mandou uma mensagem e as risadas meio que vieram daí.

4 P: É.

5 T: Era algo depreciativo ou…

6 P: … É, era bullying.

7 T: Bullying. E você disse que os seus amigos iam chegar e.

8 P: É. Esse também foi um dos motivos para eu não querer, tipo… Me fez pensar… Tipo, se era só coisa da minha cabeça. Tipo… Será que eu tinha pirado?

11 T: Hum… Você pensou que talvez tivesse pirado?

12 P: É… Pensei nisso por muito tempo… Se eu tinha enlouquecido.

13 T: O que fez você pensar, naquela época, que tinha pirado?

14 P: Não sei… Parecia tão irreal.

15 T: Como se as vozes estivessem reagindo ao seu celular e… Você ouvia claramente?

16 P: Totalmente claro.

Depois de um longo período compartilhando experiências interpretadas como psicóticas, Jack começa a adotar uma posição mais reflexiva sobre si mesmo. Ele lembra que, na época, se perguntou se não teria “enlouquecido”, dado o quanto as experiências pareciam improváveis (Trecho 5, linha 8). O terapeuta continua a sustentar essa metaperspectiva nascente, oferecendo perguntas abertas de acompanhamento (Trecho 5, linha 13). Com isso, Jack começa a reconsiderar suposições anteriores, como a crença de que sua família ou seus amigos pretendiam lhe fazer mal, e passa a admitir a possibilidade de que simplesmente não soubessem como reagir. Ele também começa a explorar suas experiências por diferentes perspectivas, como ilustra o Trecho 6.

Trecho 6

1 P: O que eu pensei foi que eu tinha tido uma psicose induzida por substância… Era isso que eu achava que era.

2 T: Ah, certo… Então você mesmo interpretou como psicose induzida por substância?

3 P: Sim, quer dizer… Foi o que eu concluí.

4 T: Você já tinha tido experiências parecidas com drogas antes?

5 P: Nem de longe tão intensas… Claro, um certo grau de paranoia, mas isso na verdade é… Na verdade bem normal com isso.

6 T: Então não tão intensas quanto esta?

7 P: Sim, e de resto eu… Eu sempre me achei bem forte mentalmente… (suspira) Tipo, com essas drogas, por exemplo, eu… Eu nunca tinha tido nenhuma experiência assustadora antes disso…

8 T: Ah… então antes as experiências tinham sido de algum modo mais leves… E você se considerava psicologicamente forte?

9 P: É, ou melhor, eu nunca pensei tipo… Tipo que eu fosse desenvolver uma psicose… Quer dizer. De resto, o meu estilo de vida estava sob controle.

10 T: Então era difícil acreditar que… E você nunca tinha tido esse tipo de experiência assustadora ou confusa antes, e me parece que você tem estado bem sozinho com essas experiências, e eu sinto que essa é a tragédia.

11 P: É.

Enquanto em momentos anteriores (por exemplo, Trechos 2 a 4) Jack narrava suas experiências com grande imediatismo emocional e de uma perspectiva imersa, em primeira pessoa, aqui ele começa a situar o episódio em um quadro explicativo mais amplo (Trecho 6, linha 1).

O terapeuta não contesta nem confirma essa leitura, mas acompanha a construção de sentido de Jack oferecendo perguntas abertas, validadoras e esclarecedoras (Trecho 6, linhas 2 e 4). À medida que o diálogo avança, Jack contrasta essa experiência com reações anteriores às drogas, mais familiares e menos intensas (Trecho 6, linha 5), situando assim o episódio atual como qualitativamente diferente.

Na linha 7, Jack introduz uma narrativa de resiliência psicológica, destacando sua crença anterior de ser “forte mentalmente”, sobretudo no contexto do uso de drogas. Isso introduz uma ruptura na narrativa de si: o Jack que antes confiava em sua estabilidade mental agora se vê diante de uma experiência que contradiz essa crença. O terapeuta sustenta esse processo reflexivo repetindo as palavras de Jack na linha 8. Jack responde em tom triste que nunca pensou que desenvolveria uma psicose, ressaltando a distância entre a percepção que tem de si e a realidade atual. O terapeuta oferece então uma reflexão com ressonância emocional, destacando sua natureza subjetiva pela formulação “me parece”, que deixa espaço para Jack discordar.

A reflexão do terapeuta evidencia que a tragédia não está apenas no caráter assustador da experiência em si, mas também no isolamento em que ela se desenrolou (Trecho 6, linha 10). No entanto, essa reflexão não introduz uma nova direção temática nem aumenta a polifonia da conversa (Trecho 6, linha 11). De modo mais geral, como também ilustram os trechos anteriores, na sessão estudada a interação tende a assumir um formato de entrevista em vez de evoluir para um diálogo polifônico em que múltiplas perspectivas sejam exploradas abertamente. Isso pode ser atribuído tanto ao formato individual quanto ao uso mínimo de reflexões pelo terapeuta e à postura reservada de Jack no início do tratamento. Mesmo assim, o clima emocional da sessão ficou mais descontraído perto do fim, como mostra o Trecho 7.

Trecho 7

1 T: Antes eu perguntei o que você vê como seus lados negativos, e você também disse que não é uma pessoa má. Então, o que você vê como seus lados bons?

2 P: Eu sou muito amoroso e compassivo… Gentil… uma pessoa gentil, na maior parte do tempo. Aí tem aqueles momentos ruins.

3 T: Sim, eu também acho… ou pelo menos fiquei com a impressão de que você provavelmente é uma pessoa fácil de conviver. Tipo, mesmo que você sinta que não é próximo das pessoas ou que tem dificuldade de confiar nelas, ainda assim tem essas pessoas ao seu redor. E… Você acha que é porque, ou melhor, eu não sei o que você acha, mas talvez isso mostre que é fácil conviver com você.

4 P: Sim, é verdade.

5 T: Mas, de qualquer forma, achei importante que você também consiga ver esses lados de si mesmo… Mas… Bom… Então, o que a gente faz? No começo você disse que não queria voltar, mas o que você acha agora?

6 P: Bom… Acho que na verdade pode ser bom voltar.

(Agendamento da próxima sessão)

7 T: Então, como você está se sentindo agora que a gente conversou sobre tudo isso?

8 P: Um pouco mais leve, principalmente porque finalmente consegui falar daquela coisa que eu escrevi.

9 T: Ah, então aquilo que você escreveu estava mesmo pesando em você. Fico contente que você tenha conseguido dizer em voz alta, se isso estava na sua cabeça.

Essa sequência de encerramento ilustra um momento de reflexão compartilhada. Depois de segmentos centrados na vergonha, no medo e no isolamento, o terapeuta agora reorienta Jack para o reconhecimento de si, convidando-o explicitamente a uma autoavaliação positiva (Trecho 7, linha 1). Jack responde com qualificativos de ressonância emocional, que sinalizam uma reconexão com traços identitários valorizados, ao mesmo tempo que reconhece a existência de “momentos ruins”.

O terapeuta introduz então um reenquadramento relacional, observando que provavelmente é fácil conviver com Jack, e usa isso como validação indireta de seu valor social, apesar da desconfiança dele em relação aos outros. O terapeuta evita a superinterpretação ao reconhecer os limites da própria compreensão (Trecho 7, linha 3), ao mesmo tempo que oferece uma reflexão afirmativa sobre a fala anterior de Jack, que Jack confirma em sua resposta (Trecho 7, linha 4).

O terapeuta valida essa mudança (Trecho 7, linha 5), reforçando a importância de poder reconhecer tanto os aspectos negativos quanto os positivos de si. Também verifica o estado emocional de Jack (Trecho 7, linha 7), convidando-o a uma reflexão afetiva sobre o aqui e agora. Jack relata uma sensação de leveza, um indicador corporal de que houve alívio emocional.

O terapeuta retoma uma afirmação do início da sessão em que Jack dizia não querer voltar (Trecho 7, linha 5). A resposta de Jack (Trecho 7, linha 6) mostra uma mudança de posição, indicando abertura para continuar o diálogo.

Discussão

Este estudo explorou a sessão de psicoterapia entre um jovem adulto com experiências interpretáveis como psicose e um clínico com formação profissional e acadêmica em abordagens dialógicas da psicose. Por meio de uma análise de caso informada pela análise da conversa, aplicada a uma única sessão de psicoterapia após uma internação, os resultados destacam como mecanismos interacionais-chave que sustentam a conversa dialógica, como formulações reflexivas, perguntas abertas não diretivas e sintonia afetiva, podem favorecer o surgimento de sentido, a regulação emocional e um autoposicionamento mais reflexivo, mesmo em uma única sessão com uma pessoa até então vista como tendo compreensão limitada e dificuldades de se engajar no tratamento oferecido.

A análise revelou vários momentos em que Jack passou de narrativas carregadas de emoção e fragmentadas para reflexões mais integradas. Essas mudanças foram facilitadas não por confrontação ou reenquadramento teórico, mas pelo uso constante, por parte do terapeuta, de uma linguagem não patologizante, de humildade epistêmica e de validação relacional.

Ao longo da sessão, o ritmo dialógico foi mantido pelas perguntas abertas do terapeuta, que demonstravam interesse pelas experiências de Jack. Por outro lado, as rupturas muitas vezes se seguiam a perguntas fechadas ou interpretativas, sobretudo quando limitavam a oportunidade de Jack de desenvolver. O uso, pelo terapeuta, de perguntas abertas ligadas ao tema em curso, junto com repetição, reflexão e resumo, ajudou a restaurar o fluxo da conversa e a sustentar a construção compartilhada de sentido. Embora as abordagens dialógicas enfatizem respostas flexíveis e adaptadas às necessidades, o uso consistente dessas técnicas interacionais pode oferecer um quadro prático para favorecer o diálogo em situações clínicas diversas.

Como observado em análises da conversa anteriores sobre reuniões de rede do DA (Ong et al., 2021, 2024), as reflexões e repetições pareciam cumprir múltiplas funções. Isso refletia também o fato de que, embora a ideia de dialogismo enfatize a redução das assimetrias de poder e a aceitação incondicional da alteridade, o terapeuta desempenha, ainda assim, um papel ativo ao escolher o que destacar, refletir e repetir. Isso ficou evidente também nesta sessão, pelo uso que o terapeuta fez da repetição, da reflexão e de perguntas abertas voltadas a temas e interpretações alinhados com um posicionamento epistêmico mais neutro e com a abertura a múltiplas perspectivas.

É digno de nota que práticas interacionais semelhantes, oriundas das reuniões de rede do DA, pareceram sustentar uma interação mais igualitária e um autoposicionamento reflexivo, mesmo em um formato individual. Contudo, apesar desses esforços, faltou à sessão uma polifonia clara, e a interação frequentemente se deslocava para um formato monológico, semelhante a uma entrevista. Isso sugere que manter uma postura aberta e dialógica pode ser mais difícil na terapia individual, em que a ausência de múltiplas vozes pode levar mais facilmente a uma abordagem terapêutica diretiva. Esses resultados sublinham a importância de envolver uma rede social mais ampla para sustentar um processo verdadeiramente dialógico, o que, por sua vez, pode facilitar a compreensão compartilhada e a construção de sentido nos contextos relacionais reais.

Embora este estudo tenha se concentrado em um único caso e o formato individual tenha limitado a presença da polifonia, os resultados ajudam a compreender por que os mecanismos interacionais que sustentam o dialogismo podem ser terapeuticamente eficazes. Na sessão analisada, mesmo sinais sutis de que as crenças de Jack estavam sendo questionadas muitas vezes levavam a respostas defensivas ou rígidas, capazes de reforçar uma narrativa interpretável como psicótica. Isso evidencia o risco de uma dinâmica circular, em que Jack se sente compelido a justificar repetidamente suas experiências. Essas justificativas podem então ser percebidas pelas equipes clínicas como mais uma prova de “psicose”, o que leva a mais psicoeducação ou correção, que por sua vez aumenta a frustração da pessoa e reduz seu engajamento.

A capacidade de voltar a uma postura dialógica depois das rupturas destaca a importância de métodos sensíveis e colaborativos, sobretudo durante crises agudas, quando abordagens mais confrontadoras podem comprometer a aliança terapêutica. A sessão também ilustra como o engajamento dialógico pode abrir espaço para temas mais profundos, como a vergonha, a baixa autoestima e a vulnerabilidade. Embora esses temas possam ser abordados em modelos terapêuticos convencionais, eles podem permanecer inacessíveis se a dinâmica circular descrita acima se instalar. Nesse sentido, a prática dialógica não substitui as abordagens estruturadas, mas funciona como uma porta de entrada vital para um engajamento terapêutico significativo.

No conjunto, os resultados sugerem que as práticas interacionais centrais que promovem o diálogo no tratamento de situações diagnosticáveis como psicose, juntamente com a ênfase na relação terapêutica, uma postura de não saber e a reparação ativa das rupturas, podem não diferir substancialmente das encontradas em outras abordagens psicoterapêuticas relacionais. Reconhecer essas semelhanças pode apoiar uma implementação mais ampla de práticas de inspiração dialógica e, assim, favorecer uma forma mais integral de se engajar com as pessoas e suas redes sociais nos contextos clínicos do dia a dia.

Pontos fortes e limitações

Este estudo tem vários pontos fortes. Acima de tudo, apresenta um exemplo ecologicamente válido de uma conversa terapêutica real com uma pessoa que preenchia os critérios diagnósticos de psicose grave, inclusive com expressão e curso típicos dos sintomas. Os dados também oferecem uma compreensão valiosa de como o tratamento dialógico pode se desenrolar, ao menos em parte, em um contexto de terapia individual, para além das reuniões de rede do DA, mais comumente estudadas. Isso é particularmente relevante, pois na prática clínica cotidiana as pessoas atendidas podem recusar o envolvimento de familiares. Construir confiança e colaboração nas sessões individuais pode preparar o terreno para envolver a rede social mais adiante no tratamento, o que de fato aconteceu com Jack. Além disso, embora a literatura sobre abordagens dialógicas tenha mostrado resultados promissores, poucos estudos examinaram de perto como as experiências diagnosticadas como psicose são efetivamente discutidas e moldadas na interação dialógica em tempo real.

Ainda assim, este estudo tem várias limitações. Primeiro, baseia-se em uma única sessão de terapia com um único caso, o que afeta a possibilidade de generalizar os resultados. Outra limitação é o potencial viés do pesquisador. Como a pesquisa foi realizada no âmbito da monografia de formação formal em psicoterapia do autor, ele atuou ao mesmo tempo como terapeuta e como analista. Embora esse duplo papel tenha possibilitado, por si só, a análise rara de uma sessão de psicoterapia de rotina com um participante geralmente difícil de alcançar em pesquisa, é provável que também tenha influenciado quais aspectos da interação receberam atenção e destaque na interpretação. Para mitigar isso, a gravação da sessão foi examinada de forma independente por um grupo de supervisão, que concordou de modo geral com as principais observações e interpretações da análise.

Para mitigar o potencial viés de pesquisa, a análise priorizou evidências interacionais observáveis nos trechos, usando os conceitos dialógicos como ferramentas sensibilizadoras, e não como um esquema de codificação fixo e guiado pela teoria. Essa abordagem foi apoiada pela inclusão de trechos extensos da transcrição, que permitem ao público leitor avaliar as interpretações de forma independente. Um ponto importante: o próprio Jack revisou e concordou com os principais resultados e conclusões. Permanece, contudo, a possibilidade de viés de desejabilidade social, já que ele sabia que o terapeuta tomaria conhecimento de sua opinião.

Por fim, o duplo papel do terapeuta e sua experiência no trabalho dialógico também podem ser considerados um ponto forte, pois permitiram interpretações matizadas e clinicamente informadas durante a fase de análise.

Conclusão

Este estudo demonstra que práticas interacionais que sustentam o dialogismo podem criar oportunidades terapêuticas significativas no tratamento da psicose, mesmo em um formato individual. Em vez de provocar atitudes defensivas ou reforçar experiências comumente interpretadas como psicóticas, essas práticas interacionais favoreceram o engajamento e uma autoconsciência reflexiva. Embora as sessões individuais comportem o risco de uma polifonia reduzida e de um deslocamento para a interação monológica, o desenvolvimento de uma aliança terapêutica pode aumentar a confiança da pessoa atendida e sua abertura para envolver membros da rede social mais adiante no processo de tratamento. Assim, o diálogo pode servir não apenas como método terapêutico, mas também como fundamento para um processo de tratamento significativo e mais integral das situações diagnosticáveis como psicose.